стеноз сонной артерии код по мкб 10 у взрослых
Атеросклероз (стеноз и окклюзия) сонных артерий
Основной причиной нарушений мозгового кровообращения является атеросклероз сонных артерий. Атеросклеротические бляшки вызывают сужение сонных артерий, которое является препятствием для нормального кровообращения в головном мозге. Постепенно развивается полная закупорка сонной артерии, которая называется окклюзией. Нарушение проходимости сонной артерии является основной причиной ишемического инсульта в современном мире. Вероятность развития инсульта при симптомном сужении сонной артерии на 70% и более составляет около 15% в год.
От инсульта ежегодно погибают или становятся инвалидами множество людей, хотя современная сосудистая хирургия позволяет предотвратить его у большинства пациентов. Только регулярная диагностика и доверие врачам позволит значительно снизить риск инсульта. Значительно проще лечить атеросклероз сонной артерии, чем ишемический инсульт и его последствия.
Причины и факторы риска
Сонные артерии парные крупные артериальные сосуды, которые кровоснабжают головной мозг в тех отделах, где расположены центры мышления, речи, личности, чувствительной и двигательной функции. Сонные артерии проходят по шее и через отверстия в черепе проникают в головной мозг.
При накоплении жировых веществ и холестерина образуется атеросклеротическая бляшка, которая сужает сонные артерии. Это уменьшает поток крови к мозгу и увеличивает риск ишемического инсульта. Инсульт происходит, когда поток крови не поступает в какие-либо отделы головного мозга. При инсульте внезапно выпадают некоторые функции мозга. Если отсутствие кровотока длится более трех-шести часов, то эти нарушения становятся необратимыми.
Почему при сужении сонной артерии развивается инсульт?
Факторы риска атеросклероза сонных артерий
Факторы риска для заболевания сонной артерии сходны с таковыми при других видах сердечно-сосудистых заболеваний. Они включают в себя:
Клинические формы
Клинические формыАтеросклеротические поражения сонных артерий чаще всего различаются по локализации основного процесса:
По УЗИ выделяется два основных типа атеросклеротических бляшек:
По степени сужения сонной артерии выделяют:
Жалобы и симптомы
Атеросклероз сонных артерий может протекать бессимптомно или вызывать жалобы, связанные с нарушением мозгового кровотока. Чаще всего пациенты могут жаловаться на временные нарушения функций мозга (транзиторная ишемическая атака) или стойкое их выпадение (ишемический инсульт).
Транзиторная ишемическая атака (ТИА)
При ТИА необходима неотложная медицинская помощь, поскольку невозможно предугадать, будет ли она прогрессировать в инсульт. Немедленное лечение может спасти жизнь и увеличить шансы на полное выздоровление.
Современные исследования показали, что пациенты, перенесшие ТИА имеют в 10 раз больше вероятность пострадать от обширного инсульта, чем человек, который не имел ТИА.
Ишемический инсульт имеет следующие признаки:
Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака начинаются одинаково, поэтому любой ишемический инсульт можно назвать ишемической атакой, если симптомы полностью регрессируют в течение 24 часов от начала заболевания. Наличие временного промежутка между появлением симптомов инсульта и гибелью участков мозга позволяет выполнять срочную операцию по восстановлению мозгового кровотока.
Течение заболевания
Появившись, атеросклеротические бляшки уже не смогут рассосаться, но только постепенно прогрессируют. Скорость роста атерсклеротической бляшки зависит от многих факторов риска, от уровня холестерина. Всем людям старше 50 лет рекомендуется ежегодно выполнять УЗИ сонных артерий, для того, чтобы исключить развитие атеросклеротических бляшек и возникновение риска ишемического инсульта.
При развитии осложнений атеросклероза сонных артерий быстро прогрессирует дисциркуляторная энцефалопатия. Частые ТИА, а тем более ишемический инсульт, способствуют гибели части мозговой ткани и нарушению функций головного мозга. У пациентов с атеросклерозом сонных артерий нередко развивается сосудистая деменция (слабоумие).
После восстановления проходимости сонной артерии явления сосудисто-мозговой недостаточности купируются, вероятность повторных нарушений мозгового кровообращения значительно уменьшается.
Прогноз
Атеросклероз сонных артерий имеет значительный риск ишемического инсульта. При бессимптомном сужении внутренней сонной артерии более 70% риск ишемического инсульта превышает 5% в год. Если у пациента отмечались эпизоды нарушений мозгового кровообращения, то такой риск составляет уже 25% в год.
Риск ишемического инсульта при асимптомных атеросклеротических бляшках с сужением менее 70% не превышает такового у пациентов без атеросклероза.
После адекватного восстановления кровообращения по сонным артериям риск ишемического инсульта снижается более чем в 3 раза.
Преимущества лечения в клинике
Диагностика
Диагностика атеросклеротического поражения сонных артерий очень важна для профилактики ишемического инсульта. Своевременное выявление гемодинамически значимых стенозов позволяет снизить риск ишемического инсульта в 3 раза.
При осмотре сосудистым хирургом обязательно проводится выслушивание (аускультация) с обеих сторон шеи. Если при этом выслушивается грубый шум, то это свидетельствует о значимом поражении внутренних сонных артерий и требует дополнительных методов диагностики.
В обязательном порядке всем больным с подозрением на атеросклероз сонных артерий должен проводиться неврологический осмотр, чтобы исключить предшествующие поражения головного мозга.
Цели диагностики сужений сонных артерий:
Ультразвуковое исследование сонной артерии
Это неинвазивное, безболезненное исследование использует ультразвуковые волны для просмотра сонных артерий. Оно позволяет выявить атеросклеротические бляшки и тромбы и определяет степень их сужения. Доплеровское УЗИ показывает скорость потока крови по кровеносным сосудам.
Магнитно-резонансная ангиография (МРА)
Этот метод визуализации использует мощный магнит, чтобы собрать точную информацию о работе мозга и артерий. Затем компьютер использует эту информацию для создания изображения с высоким разрешением. МРА часто можно обнаружить даже небольшие бляшки в сосудах головного мозга и постинсультные очаги.
Компьютерная томография в ангиорежиме (КТА)
Компьютерная томография в ангиорежиме (КТА)Компьютерное томография с использованием контрастного вещества позволяет получить отчетливое изображение просвета сонных и мозговых артерий в трехмерном режиме. На компьютерной ангиографии хорошо видны атеросклеротические бляшки, тромбозы артерий, участки повреждения головного мозга. Доза рентгеновского излучения значительно меньше, чем при обычной рентгенографии.
Церебральная ангиография (каротидная ангиография)
Эта процедура считается «золотым стандартом» для визуализации сонных артерий. Эта процедура проводится через прокол в артерии, с подведением к интересующим сосудам специального катетера и введением контрастного вещества, которое хорошо видно при рентгеновском просвечивании. Ангиография позволяет точно определить показания к вмешательству на сонных артериях и выбрать необходимый метод лечения.
Подробнее о методах диагностики:
Лечение
Инновационный сосудистый центр применяет современные подходы к лечению атеросклероза сонных артерий. Мы внедрили в рутинную клиническую практику новые технологии лечения, делая профилактику инсульта максимально безопасной. В настоящее время мы отдаем предпочтение малоинвазивным методикам лечения, таким как стентирование сонных артерий и отходим от открытых операций.
Основной целью лечения при неосложненном атеросклерозе сонных артерий является профилактика дальнейшего прогрессирования атеросклеротической бляшки и сужения артерии. Для этого применяются медикаментозные препараты, снижающие уровень холестерина. Кроме того, назначаются препараты препятствующие образованию тромбов. Дозировка подбирается сосудистым хирургом, с учетом данных лабораторного обследования.
Для предупреждения развития ишемического инсульта пациент со стенозом сонных артерий должен выполнять несложные правила:
Какие препараты могут снизить риск инсульта?
Ваш врач может порекомендовать антиагрегантные препараты, такие как аспирин и клопидогрель (Плавикс), чтобы уменьшить риск инсульта, вызванного образованием тромбов. Ваш врач также может прописать лекарства для снижения уровня холестерина и артериального давления. При мерцательной аритмии может быть рекомендован препарат варфарин, чтобы уменьшить вероятность образования сгустков крови.
Хирургические вмешательства при стенозе сонных артерий
Закупорка и стеноз прецеребральных артерий, не приводящие к инфаркту мозга (I65)
Исключены: состояния, вызывающие инфаркт мозга (I63.-)
Прецеребральной артерии БДУ
Алфавитные указатели МКБ-10
Внешние причины травм — термины в этом разделе представляют собой не медицинские диагнозы, а описание обстоятельств, при которых произошло событие (Класс XX. Внешние причины заболеваемости и смертности. Коды рубрик V01-Y98).
Лекарственные средства и химические вещества — таблица лекарственных средств и химических веществ, вызвавших отравление или другие неблагоприятные реакции.
В России Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) принята как единый нормативный документ для учета заболеваемости, причин обращений населения в медицинские учреждения всех ведомств, причин смерти.
МКБ-10 внедрена в практику здравоохранения на всей территории РФ в 1999 году приказом Минздрава России от 27.05.97 г. №170
Выход в свет нового пересмотра (МКБ-11) планируется ВОЗ в 2022 году.
Сокращения и условные обозначения в Международой классификации болезней 10-го пересмотра
БДУ — без дополнительных уточнений.
НКДР — не классифицированный(ая)(ое) в других рубриках.
† — код основной болезни. Главный код в системе двойного кодирования, содержит информацию основной генерализованной болезни.
* — факультативный код. Дополнительный код в системе двойного кодирования, содержит информацию о проявлении основной генерализованной болезни в отдельном органе или области тела.
Закупорка и стеноз сонной артерии
Рубрика МКБ-10: I65.2
Содержание
Определение и общие сведения [ править ]
Этиология и патогенез [ править ]
Клинические проявления [ править ]
Закупорка и стеноз сонной артерии: Диагностика [ править ]
Дифференциальный диагноз [ править ]
Закупорка и стеноз сонной артерии: Лечение [ править ]
Внутренняя сонная артерия
1) Окклюзия. Короткий курс гепарина (поддерживать АЧТВ в 1,5—2 раза выше исходного), затем варфарин (поддерживать МНО на уровне 2,0—3,0) в течение 6 нед. Следить за АД и ОЦК. Антикоагулянтная терапия предотвращает нарастание тромбоза и снижает риск эмболий, вызванных распадом свежего тромба.
2) Тяжелый стеноз (70—99%). Каротидная эндартерэктомия; при невозможности — длительная терапия варфарином или баллонная ангиопластика. При нарастании неврологического дефекта — срочная каротидная эндартерэктомия. Если дефект стабилен, операцию можно отложить на 3—6 нед; это снижает риск внутримозгового кровоизлияния. Каротидная эндартерэктомия уменьшает риск инсульта и снижает летальность (см. гл. 19, п. VIII.В.1).
3) Умеренный стеноз ( 1. Лечение тяжелого стеноза (і 70%)
а. Общие мероприятия: лечение артериальной гипертонии и гиперлипопротеидемии. Сравнительная эффективность каротидной эндартерэктомии и антиагрегантной терапии находится в стадии изучения.
б. Каротидная эндартерэктомия и коронарное шунтирование: в отсутствие неврологической симптоматики и при слабой ее выраженности проводят коронарное шунтирование без каротидной эндартерэктомии. При повторной преходящей ишемии мозга или перенесенном инсульте (без инвалидизации) одновременно с коронарным шунтированием проводят каротидную эндартерэктомию.
в. Каротидная эндартерэктомия и баллонная коронарная ангиопластика: в отсутствие неврологической симптоматики и при слабой ее выраженности проводят баллонную коронарную ангиопластику без каротидной эндартерэктомии. При наличии неврологической симптоматики и стабильном течении ИБС сначала проводят каротидную эндартерэктомию, затем баллонную коронарную ангиопластику, а при нестабильном течении ИБС эти вмешательства выполняют в обратной последовательности.
2. Лечение умеренного стеноза ( Профилактика [ править ]
Закупорка и стеноз сонной артерии. Клинические рекомендации.
Закупорка и стеноз сонной артерии
Оглавление
Ключевые слова
Список сокращений
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АКШ – аортокоронарное шунтирование
БА – базилярная артерия
БАП – баллонная ангиопластика
БЦА – брахиоцефальные артерии
БЦС – брахиоцефальный ствол
ВББ – вертебробазилярный бассейн
ВБН – вертебробазилярная недостаточность
ВНОК – Всероссийское научное общество кардиологов
ВСА – внутренняя сонная артерия
ВСУЗИ – внутрисосудистое ультразвуковое исследование
ВЯВ – внутренние яремные вены
ДС – дуплексное сканирование
ИМ – инфаркт миокарда
КАС – каротидная ангиопластика со стентированием
КС – каротидный стеноз
КТ – компьютерная томография
КТА – компьютерно-томографическая ангиография
КЭА – каротидная эндартерэктомия
ЛПВП – липопротеины высокой плотности
ЛПИ – лодыжечно-плечевой индекс
ЛПНП – липопротеины низкой плотности
ЛСК – линейная скорость кровотока
МКБ-10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра
МНО – международное нормализованное отношение
МРА – магнитно-резонансная ангиография
МРТ – магнитно-резонансная томография
МСКТАГ – мультиспиральнаякомпьютернотомографическая ангиография
НМК – нарушение мозгового кровообращения
НСА – наружная сонная артерия
ОМТ – оптимальная медикаментозная терапия
ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения
ОСА – общая сонная артерия
ПА – позвоночная артерия
ПВА – поверхностная височная артерия
ПИ ВСА – патологическая извитость внутренней сонной артерии
ПКА – подключичная артерия
ПНМК – преходящее нарушение мозгового кровообращения
ПСТ – подключично-сонная транспозиция
ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография
РКИ – рандомизированное клиническое исследование
СА – сонная артерия
СМА – средняя мозговая артерия
СМН – сосудисто-мозговая недостаточность
СПШ – сонно-подключичное шунтирование
СРБ – С-реактивный белок
ССВП – соматосенсорный вызванный потенциал
ТИА – транзиторная ишемическая атака
ТКДГ – транскраниальная допплерография
ТЛБАП – транслюминальная баллонная ангиопластика
УЗДГ – ультразвуковая допплерография
УЗИ – ультразвуковое исследование
УС – ультразвуковое сканирование
ФЭК – фракция экстракции кислорода
ЦВБ – цереброваскулярные болезни
ЦДС – цветовое дуплексное сканирование
ЦПД – церебральное перфузионное давление
ЦПР – церебральный перфузионный резерв
AHA – Американская ассоциация кардиологов
CI (con?denceinterval) – доверительный интервал
OR – коэффициент вероятности
PI – пульсаторный индекс (индекс Гослинга)
S/D – отношение систолической линейной скорости кровотока к диастолической линейной скорости кровотока (индекс Стюарта)
Термины и определения
Ишемический инсульт – острое нарушение мозгового кровообращения, возникающее в результате внезапного нарушения кровоснабжения участка мозга.
Рестеноз – повторное сужение в зоне устраненного стеноза.
Хроническая сосудисто-мозговая недостаточность – совокупность симптомов ишемии головного мозга, возникшая или способная возникнуть при нарушении проходимости магистральных артерий головного мозга.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Стеноз сонной артерии – распространенное заболевание сердечно-сосудистой системы, при котором отмечают частичное сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзию) сонной артерии. Достаточно частым осложнением этого недуга является ишемический инсульт, который представляет собой серьезную угрозу для здоровья и является ведущей причиной длительной недееспособности населения в развитых странах. Летальность от инсульта колеблется от 25 до 30%, а у выживших остается высокий риск развития повторного ишемического эпизода, такого как инфаркт миокарда и повторный инсульт, и смерти. Риск инсульта увеличивается с каждым десятилетием жизни, и в пожилой популяции недееспособность населения будет возрастать [1].
1.2 Этиология и патогенез
Атеросклероз является причиной около трети всех инсультов. Атеросклероз сосудов дуги аорты, особенно бифуркации общей сонной артерии, является главной причиной ишемических инсультов, составляя примерно 20% всех инсультов; в то же время 80% этих событий могут происходить без предшествующей симптоматики, подчеркивая необходимость превентивного обследования пациентов групп риска. Скорость прогрессирования стенозов сонных артерий непредсказуема. Болезнь может развиваться стремительно, медленно или оставаться стабильной в течение многих лет. Современные методы лечения имеют целью замедлить прогрессирование болезни и защитить пациента от развития инсульта. Применение антиагрегантов уменьшает вероятность инсульта, а статины оказывают стабилизирующее действие на атероматозную бляшку [2].
1.3 Эпидемиология
В Российской Федерации, несмотря на выраженную тенденцию к снижению смертности населения от цереброваскулярных болезней (ЦВБ), они остаются одной из главных ее причин. Заболеваемость ЦВБ в нашей стране в 2010 г. составила 6058,9 случаев на 100 тыс. взрослого населения, из них 734,2 впервые выявленных. Количество инфарктов мозга в 2010 г. составило 198 случаев на 100 тыс. взрослого населения. Инфаркт мозга в структуре первичной заболеваемости составляет в среднем 27% и является одной из главных причин инвалидизации. Количество оперативных вмешательств на артериях, кровоснабжающих головной мозг, неуклонно увеличивается, и к 2010 г. достигло в Российской Федерации почти 18 тыс. Наметились тенденции к сближению взглядов неврологов, сердечно-сосудистых хирургов и специалистов по рентгенэндоваскулярным методам диагностики и лечения этой категории пациентов. Таким образом, выбор наилучшего метода лечения как симптомных, так и бессимптомных пациентов – это задача первостепенной важности. Воздействие новых лекарств и эндоваскулярных процедур требует осторожной переоценки существующих подходов, с тем, чтобы выработать рекомендации для институтов и практикующих врачей, занимающихся лечением заболеваний экстракраниальных артерий [3].
1.4 Кодирование по МКБ 10
I65.2 – Закупорка и стеноз сонной артерии
1.5. Классификация
В России общепринятой является классификация сосудистой мозговой недостаточности А.В. Покровского (1976 г.):
Следует различать инвалидизирующий (полный) и неинвалидизирующий (малый) инсульт в зависимости от степени выпадения неврологических функций после перенесенного инсульта.
К пациентам с инвалидизирующим (полным) инсультом следует относить тех, у кого остаточные неврологические проявления сохраняются в виде пареза конечностей высоких степеней или плегии, грубые речевые, зрительные и интеллектуально-мнестические нарушения (более трех баллов по шкале Рэнкина)
Модифицированная шкала Рэнкин включает пять степеней функциональной недееспособности после инсульта:
2. Диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.1. Жалобы и анамнез
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Несмотря на зачастую асимптомное течение, стеноз внутренней сонной артерии может сопровождаться следующими симптомами: головная боль, шум в ушах, головокружение, слабость или онемение какой-либо части тела: языка, лица, руки или ноги, чаще с одной стороны, нарушение зрения, расстройство речи.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
2.2 Физикальное обследование
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Следует обращать внимание на присутствие гемипарезов, нарушений речи и т.д. при наличии в анамнезе ОНМК, ТИА.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии:Аускультация артерий шеи является стандартной частью физикального обследования взрослых, но обнаружение шума более тесно коррелирует с системным атеросклерозом, чем со значимым стенозом сонных артерий. В самом крупном исследовании, сообщающем о скрининге среди бессимптомных больных, распространенность стеноза сонных артерий на 35% у пациентов без шумовой симптоматики составила 6,6%, а распространенность 75% стеноза сонных артерий составила 1,2%. Несмотря на то, что чувствительность обнаружения шума на сонных артериях и положительная прогностическая ценность для гемодинамически значимого стеноза сонных артерий являются относительно низкими, однако, УЗИ может быть оправданным в некоторых группах бессимптомных пациентов с высоким риском, независимо от результатов, полученных при аускультации.
2.3 Лабораторная диагностика
Комментарии:При выявлении гиперхолестеринемии, нарушений свертываемости крови рекомендуется назначать соответствующую консервативную терапию (см. раздел «Консервативное лечение»).
2.4. Инструментальная диагностика
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии: Стеноз сонной артерии считается симптомным (в соответствии с рандомизированными клиническими исследованиями), если если пациент перенес ТИА или ишемический инсульт в бассейне стенозированной сонной артерии (СА) в течение последних 6 мес [5, 6].
УЗИ сонных артерий является широко доступным и связанно с незначительным риском и дискомфортом. Медико-экономические исследования не показали целесообразности массового скрининга взрослого населения с помощью ультразвукового дуплексного сканирования. Однако имеются доказательства целесообразности скрининга в группах риска для проведения профилактического хирургического лечения с целью уменьшения частоты развития инсультов.
Американская кардиологическая ассоциация в своих рекомендациях по первичной профилактике ишемического инсульта выступает против тотального скрининга населения для выявления бессимптомного стеноза сонных артерий в связи с отсутствием экономической эффективности, а также потенциально вредном воздействии ложно-положительных и ложноотрицательных результатов в общей популяции, и небольшой абсолютной пользы различного рода инвазивных вмешательств. В дополнение, AmericanSocietyofNeuroimaging рекомендовало проводить не тотальный скрининг, а лишь скрининг среди взрослых старше 65 лет, которые имеют три и более факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.Рекомендуется проводить скрининг среди бессимптомных пациентов с шумом над сонными артериями, которые являются потенциальными кандидатами на каротидную реваскуляризацию, и скрининг тех, кому планируется коронарное шунтирование.
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии:Магнитно-резонансная ангиография (МРА) и компьютерная томография артерий (КТА) дают перспективные результаты в диагностике поражений каротидной бифуркации. Однако на достоверность неинвазивных методов диагностики в определении показаний к хирургическому и эндоваскулярному лечению стенозов сонных артерий могут влиять многие факторы. Данные литературы подтверждают, что совместное использование двух неинвазивных методик (обычно сочетания ЦДС с МРА или КТА) позволяет избежать использования рентгеноконтрастной ангиографии. Однако даже при использовании двух методик недостаточно точное определение степени и протяженности стеноза наблюдалось почти у 20% больных. В любом случае диагностика стенозов сонных артерий должна начинаться с ЦДС. Далее может выполняться либо МРА, либо КТА. В случае качественного выполнения этих исследований и совпадения их данных решение о хирургическом лечении может приниматься без рентгеноконтрастной ангиографии[7].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии:Препятствиями для ангиографии, как метода скрининга, являются расходы и риски. Инсульт – самое опасное осложнение, частота которого менее 1%, когда исследование выполняется опытным специалистом. По данным ACAS71, в нескольких центрах с необычно частыми осложнениями отмечались существенно более высокие показатели инсульта (1,2%) при диагностической ангиографии. Частота осложнений в других исследованиях была существенно ниже, и большинство авторов считают уровень инсульта более 1% неприемлемым при диагностической ангиографии
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 2a)
Комментарии. NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)
3. Лечение
3.1 Консервативное лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Комментарии. Не было доказано эффективности такого лечения для профилактики инсульта у бессимптомных больных.
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1)
Комментарии. В соответствии с последним кохрейновским обзором антиагреганты уменьшают риск развития инсульта у пациентов, подвергшихся КЭА. Существует мнение, что антиагреганты могут увеличивать количество случаев кровотечений, но в настоящее время недостаточно данных, чтобы подтвердить это их действие. Таким образом, нет необходимости отменять антиагреганты у пациентов, подвергшихся КЭА [10].
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Комментарии. Сочетание клопидогреля и аспирина не снижали риск инсульта по сравнению с монотерапией по результатам исследований MATCH и CHARISMA. Тем не менее, в исследовании ESPS-2 комбинированная терапия аспирином (25 мг) и дипиридамолом пролонгированного действия (200 мг) дважды в день была более эффективной, чем монотерапия аспирином (50 мг) ежедневно у пациентов с ТИА или инсультом в анамнезе. Результаты по подгруппе с экстракарадиальным поражением сосудов неизвестны[11, 12]
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 3)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
3.2 Хирургическое лечение
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Комментарии:Общая летальность не должна превышать 2%. Каротидная эндартерэктомия противопоказана симптомным пациентам со стенозами менее 50% [20].
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 2a)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Комментарии: Имеющийся уровень доказательности А показывает, что для симптомных пациентов со стенозами СА КЭА в настоящее время рекомендована как метод выбора. Результаты исследовании? EVA- 3S и SPACE свидетельствуют в пользу преимущества КЭА в сравнении с КАС. Так, исследование EVA-3S было остановлено досрочно, по-скольку частота инсультов и смертеи? была в 2,5 раза выше в группе больных, которым была выполнена КАС в сравнении с больными, которым была выполнена КЭА. В ходе исследования SPACE также не удалось доказать, что эффективность КАС не уступает эффективности хирургического лечения. В большинстве конечных точек значительно более высокие результаты получены при использовании КЭА.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 1b)
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Комментарии:Использование первичного шва в такой ситуации повышает частоту рестенозов и окклюзий оперированной ВСА и связанные с ними частоту инсультов и летальности от инсультов в отдаленном периоде.Для интраоперационного определения показаний к использованию временного шунта рекомендуется измерение ретроградного давления в ВСА, измерение скорости кровотока по средней мозговой артерии (СМА) с помощью ТКДГ-мониторинга, церебральная оксиметрия.
Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств– 2a)
Комментарии:Выбор материала для заплаты определяется опытом и предпочтениями оперирующего хирурга, а также традициями и опытом учреждения
Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств– 1a)
Комментарии:Наиболее эффективным следует считать выбор техники в зависимости от характера поражения ВСА (длина атеросклеротической бляшки, степень выраженности кальциноза, диаметр внутренней сонной артерии) и анатомических взаимоотношений в операционной ране (уровень бифуркации общей сонной артерии, взаимоотношение с подъязычным нервом, ветвями лицевого нерва, и др.).
Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств– 2a)
Комментарии:Однако, до тех пор, пока не будут доступны данные рандомизированных клинических исследований, хирургический подход к пациентам с сочетанным серьезным поражением коронарного и каротидного русла будет индивидуальным, основывающимся на специфическом уровне риска каждого пациента и опыте учреждения.
Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций B(уровень достоверности доказательств– 4)
3.3 Эндоваскулярное лечение
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Комментарии. КАС связана с высоким риском эмболизации у пожилых больных старческого возраст
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
4. Реабилитация
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств– 4)
6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С(уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств– 4)
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерии качества
Уровень достоверности доказательств
Уровень убедительности рекомендаций
Этап постановки диагноза
Выполнены анализ крови биохимический развернутый(содержание общего холестерина, липопротеидов низкой плотности)и исследование свертывающей системы крови
Выполнено комплексное ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий
Выполнено определение степени стеноза внутренней сонной артерии по методике NASCET
Этап консервативного и хирургического лечения
Назначен аспирин в дозе от 75 до 325 мг ежедневно
Назначена двойная антитромбоцитарная терапия при мультифокальном атеросклерозе
Назначена коррекция образа жизни (диета, лечебная физкультура)
Назначена гипотензивная терапия (пациенту с артериальной гипертензией)
Выполнена каротидная эндартерэктомия(симптомному пациенту со стенозом внутренней сонной артерии более 60% в случае невысокого операционного риска/асимптомных пациентов со стенозом внутренней сонной артерии более 70%)
Выполнена каротидная ангиопластика со стентированием(пациенту высокого операционного риска в случае имеющегося опыта учреждения)
Этап послеоперационного контроля
Выполнен осмотр/консультация невролога не реже одного раза в год
Выполнено ультразвуковое исследование брахиоцефальных артерий не реже … (при необходимости – мультиспиральная компьютернотомографическая ангиография, ангиография)
Список литературы
1. RobinsonRW, DemirelM, LeBeauRJ. Naturalhistoryofcerebralthrombosis: 9–19 yearsfollow-up. J Chronic. Dis 1968; 21: 221
2. Bogousslavsky J, Van MG, Regli F. The Lausanne Stroke Registry: analysis of 1,000 consecutive patients with firststroke. Stroke. 1988; 19: 1083–1092.
3. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. 2010; Болезни и врожденные аномалии системы кровообращения. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН. 2011; 192.
4. Клиническая ангиология. Руководство для врачей/Под. ред. А.В. Покровского. М.: Медицина, 2004; 1: 808.
5. BlakeleyDD, OddoneEZ, HasselbladV, etal. Noninvasive carotid artery testing: a meta-analytic review. Ann Intern Med. 1995; 122: 360–7.
6. AbuRahma AF, Robinson PA, Strickler DL, et al. Proposed new duplex classification for threshold stenoses used in various symptomatic and asymptomatic carotid endarterectomy trials. Ann Vasc Surg. 1998; 12: 349–58.
7. Сarotid Artery Stenosis. Current and Emerging Treatments/ Ed. Chatuverdi S., Rothwell P. Boca Raton: Taylor& Francis Group, LLC. 2005; 359.
8. Leonardi M, Cenni P, Simonetti L, et al. Retrospectivestudy of complications arising during cerebral and spinal diagnostic angiography from 1998 to 2003. IntervNeuroradiol. 2005; 11: 213–21.
9. Fayed AM, White CJ, Ramee SR, et al. Carotid and cerebral angiography performed by cardiologists: cerebrovascularcomplications. Catheter CardiovascInterv. 2002; 55: 277–80.
10. Engelter S, Lyrer P. Antiplatelet therapy for preventing stroke and other vas- cular events after carotid endarterectomy. Cochrane Database of Systematic Reviews 2003, Issue 3. Art. No.: CD001458. DOI: 10. 1002/14651858. CD001458.
11. Diener HC, Cunha L, Forbes C, et al. European Stroke Prevention Study. 2. Dipyridamole and acetylsalicylic acid in the secondary prevention of stroke. J Neurol Sci. 1996; 143: 1–13.
12. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med. 2006; 354: 1706–17.
13. Palareti G, Legnani C. Warfarin withdrawal. Pharmacokinetic-pharmacodynamic considerations. ClinPharmacokinet. 1996; 30: 300–313.
14. Payne DA, Jones CI, Hayes PD, et al. Beneficial effects of clopidogrel combined with aspirin in reducing cerebral emboli in patients undergoing carotid endarterectomy. Circulation. 2004; 109: 1476–1481.
15. Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT, et al. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: arandomized trial. J Vasc Surg. 2004; 39: 967–976.
16. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D Jr., et al. Serum cholesterol levels and six-year mortality from stroke in 350,977 men screened for the multiple risk factor intervention trial. N Engl J Med. 1989; 320: 904–10.
17. Briel M, Studer M, Glass TR, et al. Effects of statins on stroke prevention in patients with and without coronary heart disease: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Med. 2004; 117: 596–606.
18. Blankenhorn DH, Selzer RH, Crawford DW, et al. Beneficial effects of colestipol-niacin therapy on the common carotid artery: two- and four-year reduction of intima-media thickness measured by ultrasound. Circulation. 1993; 88: 20–8.
19. Taylor AJ, Sullenberger LE, Lee HJ, et al. Arterial Biology for the Investigation of the Treatment Effects of Reducing Cholesterol (ARBITER) 2: a double-blind, placebo-controlled study of extended-release niacin on atherosclerosis progression in secondary prevention patients treated with statins. Circulation. 2004; 110: 3512–7.
20. Moore WS, Barnett HJ, Beebe HG, et al. Guidelines for carotid endarterectomy. A multidisciplinary consensus statement from the ad hoc committee. Stroke. 1995; 26: 188–201
21. AbuRahma A, Hannay S, Khan JH, et al. Prospective randomised study of carotid endarterectomy with polytetrafluoroethylene versus collagen-impregnated Dacron (Hemashield) patching: perioperative (30-day) results. J VascSurg. 2002; 35: 125–130.
22. Gonzalez-Fajardo JA, Perez JL, Mateo AM. Saphenous vein patch versus polytetrafluoroethylene patch after carotid endarterectomy. Journal of Cardiovasc Surg. 1994; 35: 523–528.
23. Katz SG, Kohl RD. Does the choice of material influence early morbidity in patients undergoing carotid patch angioplasty? Surgery. 1996; 119: 297–301.
24. Hayes PD, Allroggen H, Steel S, et al. Randomized trial of vein versus Dacron patching during carotid endarterectomy: influence of patch type on postoperative embolization. J Vasc Surg. 2001; 33: 994–1000.
25. Kinney EV, Seabrooke G, Kinney LY, et al. The importance of intra-operative detection of residual flow abnormalities after carotid endarterectomy. J Vasc Surg. 1993; 17: 912– 922.
26. Veith FJ, Amor M, Ohki T, et al. Current status of carotid bifurcation angioplasty and stenting based on a consensus ofopinion leaders. J Vasc Surg. 2001; 33(2Suppl): S111–116.
27. Brooks WH, McClure RR, Jones MR, et al. Carotid angioplasty and stenting vesus carotid endarterectomy: randomised trial in a community hospital. J Am CollCardiol. 2001; 38: 1589–1595.
28. De Donato G, Setacci C, Deloose K, et al. Long-term resultsof carotid artery stenting. J Vasc Surg. 2008: in press.
29. Gray WA, Hopkins LN, Yadav S, et al. Protected carotid stenting in high-surgical-risk patients: the ARCHeR results. J Vasc Surg. 2006; 44: 258–68.
30. Yadav JS, Wholey MH, Kuntz RE, et al. Protected carotid-artery stenting versus endarterectomy in high-risk patients. N Engl J Med. 2004; 351: 1493–501.
31. Gray WA, Yadav JS, Verta P, et al. The CAPTURE registry: results of carotid stenting with embolic protection in the post approval setting. CatheterCardiovascInterv. 2007; 69: 341–8.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Председатель Профильнои? комисии по сердечно-сосудистои? хирургии Экспертного совета Минздрава РФ: Бокерия Л.А., академик РАН
Экспертная группа по подготовке рекомендации?:
Председатель экспертнои? группы: Покровскии? А.В., академик РАМН
Ответственныи? исполнитель: Аракелян В.С. (Москва), проф.
Ответственныи? секретарь: Гидаспов Н.А. (Москва), к.м.н.
Члены экспертнои? группы:
Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория разработанных клинических рекомендаций:
1. Врач- сердечно-сосудистый хирург;
4. Врач ультразвуковой диагностики;
5. Врач – рентгенолог.
Уровень убедительности
Основание рекомендации
Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ
Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации
Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации
Уровень достоверности
Тип данных
Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)
Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации
Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование
Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»
Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета
Порядок обновления клинических рекомендаций
Клинические рекомендации обновляются каждые 5 лет.
Приложение А3. Связанные документы
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Приложение В. Информация для пациентов
Стенотическое поражение сонной артерии – это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее (справа и слева). Эти кровеносные сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет.
Симптомы стенозов сонных артерий
Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом.
Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные ишемические атаки.
Факторы риска возникновения инсульта:
Диагностика стенозов сонных артерий
Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями, вызванный током крови через стенозированный участок. В случае необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость.
Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации, как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.
Ангиография сонных артерий
Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие артерии шеи под рентгеновскими лучами.
Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность. Во время исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и кровяное давление (АД). Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого врач произведет пункцию Вашей артерии, через которую проведет катетер к Вашей шее. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе.
Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове. Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии сонных артерий – они будут обнаружены.
В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний срок.
Лечение стенозов сонных артерий
Каротидная эндартерэктомия— хирургическая операция, направленная на удаление внутренней стенки сонной артерии, пораженной атеросклеротической бляшкой. Техника операции заключается в следующем: под наркозом, на шее выполняется разрез в проекции сонной артерии. Артерия выделяется и вскрывается в месте сужения. Удаляется внутренняя часть стенки артерии, вместе с атеросклеротической бляшкой. Затем выполняется пластика артерии и рана послойно ушивается.
Стентированием называется установка в суженную часть артерии стента, который представляет собой металлическую трубочку, состоящую из ячеек. Раскрываясь, стент изнутри раздвигает суженные стенки артерии и постоянно поддерживает их в расправленном состоянии. Благодаря этому восстанавливается внутренний просвет артерии и тем самым улучшается кровоснабжение головного мозга.Пристентировании преследуются следующие цели: устранение хронической ишемии головного мозга и профилактика возникновения ишемического инсульта (или предупреждение его повторения).
Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание, пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.
Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. На сегодняшний момент многие ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам. Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы. В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии.
После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.
В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. Врач прижмет место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.
Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно проходить осмотры невропатолога. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.Для послеоперационного динамического контроля очень информативна ультразвуковая допплерография сонных артерий.
Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.
Профилактика
Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.
Показания к вмешательству:
Как уже было подробно описано выше, кандидатами для выполнения стентирования сонных артерий являются пациенты с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Если пациент уже перенёс ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в бассейне стенозированной артерии, то последняя считается симптомной (то есть, с высокой долей вероятности, является причиной случившейся мозговой катастрофы). В таких случаях оперативному лечению подлежат стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) более 50% по диаметру. Если ишемический инсульт или ТИА пациент не переносил, но при УЗИ обследовании обнаруживаются стенозы ВСА более 70% по диаметру, пациент также подлежит оперативному лечению. Доказано, что в случаях, когда пациенты соответствуют описанным выше показаниям, оперативное лечение целевых стенозов ВСА снижает риск ишемического инсульта.