стеноз сонных артерий прогноз для жизни лечение
Стеноз (окклюзия) сонной артерии
Тел.: 8-800-25-03-03-2
(бесплатно для звонков из регионов России)
Санкт-Петербург, наб. реки Фонтанки, д. 154
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, В.О., Кадетская линия, д. 13-15
Тел.: +7 (812) 676-25-25
Санкт-Петербург, ул. Циолковского, д.3
Тел.: +7 (812) 676-25-10
Чаще всего заболевание задевает внечерепные сосуды, однако патология интракраниальных артерий также встречается. Это состояние является причиной половины клинических случаев ишемии мозгового вещества и около 30% инсультов. Различают полную и неполную обтурацию (закупорку) сосудистого просвета, которые приводят к нарушению кровоснабжения.
Почему развивается стеноз сонных артерий?
Заболевание не имеет единственной причины. Чаще всего, это совокупность факторов риска. При их длительном действии, достаточной интенсивности и склонности организма развивается болезнь. Это осложняет ситуацию, так как нет единственного фактора, который нужно устранить, чтобы скорректировать ситуацию. Нередко бывают ситуации, когда на организм действует несколько причин, по которым развивается патология. Рассмотрим возможные причины.
Тромб, прикрепленный к стенке, приводит к тромбозу. Стоит отличать это состояние от тромбоэмболии, при которой тромб смещается со своего места, продвигается дальше по сосудистому руслу и в месте сужения диаметра закупоривает его. В роли эмбола может выступить и сама бляшка.
Что еще вызывает стеноз?
Какими проявлениями сопровождается патология?
Неспецифическая симптоматика требуют от пациента и врача высокого уровня ответственности, так как необходима качественная диагностика. От постановки диагноза зависит то, насколько правильным будет лечение патологии и результат.
Диагностическая программа при заболевании
Прежде всего, необходимо своевременное начало диагностического поиска. Лучше исключить заболевание и спокойно продолжать жить, чем откладывать визит к врачу “на потом”. При симптомах, которые вызывают настороженность, необходима профессиональная медицинская помощь. Врач начинает постановку диагноза с опроса пациента и общих клинических исследований. Если есть неврологическая симптоматика, оцениваются рефлексы, чувствительность, двигательная активность, работа мышц и анализаторов. Из инструментальных методик применяются:
Функциональные пробы во время ультразвукового исследования;
Магнитно-резонансная томография головного мозга.
Современные методы лечения
Выбор метода лечения зависит от места стеноза, его протяженности, размера пораженного участка головного мозга и характера сопутствующей патологии.
Рассмотрим показания к хирургическому лечению:
перенесенные ишемические эпизоды при стенозе внутренней сонной артерии 60% и более;
отсутствие симптомов и стеноз артерии более 70%;
(ишемический инсульт с ограниченным участком поражения,)
(окклюзия, которая не имеет симптомов и подтверждена инструментально);
(высокий риск эмболии);
признаки недостатка кровотока в тканях головного мозга.
 |  |
Выбор методики происходит после полноценного обследования пациента, с учетом сопутствующих заболеваний, возможных противопоказаний. Весь период лечения пациент находится под контролем медицинского персонала, проводятся исследования в динамике, которые отражают реакцию организма на примененные методы.
Для того, чтобы получить лечение, необходимо обратиться на консультацию к врачу. После проведенных методов диагностики и постановки точного диагноза, врач назначит дату вмешательства. В клинике есть все условия для диагностики, лечения и послеоперационного восстановления. Имеется возможность длительного наблюдения у лечащего врача. Документация и результаты исследований пациента хранятся в специальной программе и могут быть использованы в любой момент лечения.
Уважаемые пациенты!
В связи с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой в регионе, запись и прием платных пациентов с
ПРИЗНАКАМИ ОРВИ
(повышением температуры, кашель, недомогание)
НЕ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ!
Просьба обращаться по месту прикрепления по полису ОМС
График работы рентгеновского кабинета
Уважаемые пациенты с 9 августа изменился график работы рентгеновского кабинета в стоматологическом отделении!
Вы здесь
Стенозы сонных артерий и современные методы их лечения
Стенотическое поражение сонной артерии – это состояние, при котором происходит сужение (стеноз) или полное закрытие (окклюзия) сонной артерии. У человека имеются две сонные артерии, располагающиеся на шее (справа и слева). Эти кровеносные сосуды приносят кровь к головному мозгу и лицу. Чаще всего проходимость артерий страдает в следствие развития в их стенках атеросклеротических бляшек, суживающих просвет.
Симптомы стенозов сонных артерий
Большинство людей с поражениями сонных артерий не имеют никаких симптомов. При наличии симптомов риск возникновения ишемического инсульта повышается в несколько раз. Наиболее частыми симптомами являются транзиторные (т.е. преходящие) ишемические атаки, которые иногда называются малым инсультом.
Во время ишемической атаки снижается кровоснабжение определенных участков головного мозга. Это может вызвать временные головокружения, нарушения зрения, онемение и покалывание кожи конечностей, слабость в руке или ноге, которые обычно длятся не более 30 минут. Риск возникновения инсульта очень высок у людей, перенесших транзиторные ишемические атаки.
Факторы риска возникновения инсульта:
Диагностика стенозов сонных артерий
Для того чтобы определить есть ли у Вас стенотические поражения сонных артерий или нет, Ваш врач осмотрит Вас. Даже при отсутствии у Вас симптомов болезни, врач может выслушать шум над сонными артериями, вызванный током крови через стенозированный участок. В случае необходимости в первую очередь будет назначена ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы (УЗДГ МАГ). Она позволяет определить локализацию сужения, его степень и значимость.
Для более детальной оценки состояния сонных артерий врач может порекомендовать сделать ангиографию (рентгенологическое исследование кровеносных сосудов). Это исследование проводится путем катетеризации, как правило, бедренной артерии, либо артерии на запястье, под местной анестезией в специальной операционной, оснащенной ангиографической установкой.
Ангиография сонных артерий
Во время этого исследования очень тонкий катетер вводится в артерию на ноге или запястье и продвигается к шее. После этого через катетер вводится контрастное вещество, делающее видимыми сонные артерии и другие артерии шеи под рентгеновскими лучами.
Накануне исследования следует побрить кожу в паховой области. также следует с вечера воздержаться от приема пищи и жидкости (кроме лекарств). В операционной Вас укроют стерильными простынями, до которых нельзя дотрагиваться, чтобы не нарушить стерильность. Во время исследования врач будет контролировать Вашу электрокардиограмму (ЭКГ) и кровяное давление (АД). Место введения катетера будет обработано антисептиком и обезболено. После этого врач произведет пункцию Вашей артерии, через которую проведет катетер к Вашей шее. Вы не почувствуете этого, но сможете видеть катетер на мониторе.
Вы должны выполнять все указания врача. Иногда нужно будет задерживать дыхание и не шевелиться. Периодически, от введения контрастного вещества, Вы можете ощущать тепло или прилив жара в голове. Врач произведет съемку артерии. Если у Вас имеются стенозы или окклюзии сонных артерий – они будут обнаружены.
В зависимости от полученных результатов Вам может быть рекомендована лечебная процедура или назначено повторное обследование на более поздний срок.
Лечение стенозов сонных артерий
Первые этапы стентирования сонной артерии осуществляются также, как и ангиографическое исследование: подготовка, местное обезболивание, пункция артерии, проведение катетера и введение контрастного вещества. Перед проведением операции больной подключается к специальной следящей аппаратуре, контролирующей такие параметры, как артериальное давление и частоту сердечных сокращений. Продолжительность всей операции занимает не больше часа. Периодически можно ощущать приливы жара в голове.
Стентирование сонных артерий выполняется с защитой от микроэмболии сосудов головного мозга во время операции. На сегодняшний момент многие ведущие мировые специалисты отдают предпочтение так называемым фильтрам. Фильтр представляет собой металлический каркас, на котором расположена мембрана (отдаленно напоминающая зонтик). Фильтр задерживает микроэмболы не препятствуя при этом току крови по сосуду: кровь протекает через микропоры в мембране, не пропускающие эмболы. В некоторых ситуациях, по показаниям, используются и другие устройства защиты от микроэмболии.
После пункции артерии, установив проводниковый катетер в пораженную атеросклерозом сонную артерию, врач проводит проводник с фильтром выше места сужения артерии. Затем по проводнику в область стеноза устанавливается стент. На мониторе врач может увидеть и оценить полученный результат. В некоторых случаях может потребоваться раздуть установленный стент специальным баллонным катетером. В этот момент может ощущаться некоторый дискомфорт в области шеи и изменение частоты сердечных сокращений. Это нормально и не должно беспокоить. Контроль всех манипуляций осуществляется с помощью рентгеновского излучения на специальном высокотехнологичном ангиографическом аппарате. Доза излучения при этом, минимальна и абсолютно безопасна. Ежегодно в мире выполняется множество таких операций.
В конце вмешательства удаляется фильтр, баллон (если его использовали) и проводниковый катетер. Стент остается в артерии постоянно, поддерживая ее в раскрытом состоянии. Врач прижмет место пункции бедренной артерии на несколько минут до полной остановки кровотечения. Пациент может быть переведён на несколько часов в отделение реанимации для наблюдения за жизненными показателями. В течение суток после стентирования следует соблюдать строгий постельный режим. После возвращения в палату можно есть и пить в обычном режиме.
Продолжительность пребывания в больнице зависит, главным образом, от самочувствия пациента. После возвращения домой важно строго соблюдать все предписания врача и регулярно принимать назначенные лекарства. От этого зависит дальнейший успех выполненной операции. Следует регулярно проходить осмотры невропатолога. При появлении новых жалоб следует сразу обратиться к врачу.Для послеоперационного динамического контроля очень информативна ультразвуковая допплерография сонных артерий.
Соблюдение рекомендаций врача после операции улучшает результаты лечения и прогноз заболевания.
Профилактика
Чем раньше выявлен стеноз артерии, несущей кровь к мозгу, тем легче предупредить развитие ишемического инсульта и не допустить инвалидизации больного. Поэтому при первых симптомах следует немедленно обратиться к врачу.
Показания к вмешательству:
Как уже было подробно описано выше, кандидатами для выполнения стентирования сонных артерий являются пациенты с гемодинамически значимыми стенозами внутренних сонных артерий. Если пациент уже перенёс ишемический инсульт или транзиторную ишемическую атаку (ТИА) в бассейне стенозированной артерии, то последняя считается симптомной (то есть, с высокой долей вероятности, является причиной случившейся мозговой катастрофы). В таких случаях оперативному лечению подлежат стенозы внутренних сонных артерий (ВСА) более 50% по диаметру. Если ишемический инсульт или ТИА пациент не переносил, но при УЗИ обследовании обнаруживаются стенозы ВСА более 70% по диаметру, пациент также подлежит оперативному лечению. Доказано, что в случаях, когда пациенты соответствуют описанным выше показаниям, оперативное лечение целевых стенозов ВСА снижает риск ишемического инсульта.
Для иллюстрации клинических примеров выполненных стентирований сонных артерий отсутствует необходимость подробного описания состояния пациентов до и после проведенного вмешательства, т.к. самочувствие пациента может значимо не меняться. Основной целью вмешательства является профилактика инсульта.
Ниже – несколько наглядных примеров выполнения стентирования:
Теперь пациенты имеют возможность пройти обследование и лечение в ООО Медсервис у специалистов с большим опытом работы по этому направлению на самом современном ангиографическом комплексе Philips Allura Xper FD20 (Нидерланды). Этот аппарат с новой цифровой системой обработки изображений имеет уникальную технологию подавления шумов и артефактов, что дает возможность значительно повысить четкость изображения без увеличения лучевой нагрузки и увидеть самые тонкие сосудистые структуры и стенты. Рентгеновская трубка последнего поколения сводит к минимуму лучевую нагрузку на пациента.
Вопросы, связанные с проведением ангиографических и рентгенэндоваскулярных вмешательств в ООО «Медсервис», вы можете задать:
Иванов Андрей Геннадьевич (заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения, врач высшей категории по специальности “рентгенэндоваскулярная диагностика и лечение”)
Стеноз сонной артерии: причины, симптомы, диагностика
Стеноз сонной артерии представляет собой сужение сонной артерии, которое обычно вызывается атеросклерозом.
Сонная артерия снабжает кровью и кислородом мозг, а также голову и шею. Есть две общие сонные артерии — по одной с двух сторон шеи, которые разделяются на две артерии: внутреннюю и внешнюю. Внутренняя сонная артерия снабжает мозг кровью и кислородом, а внешняя сонная артерия — кровью и кислородом лицо, шею и кожу головы.
У многих людей стеноз сонной артерии не вызывает симптомов. Однако когда происходит эмболия (закупорка), приток крови к области мозга блокируется и случается инсульт. От 30% до 50% инсультов вызваны заболеванием сонной артерии. Поскольку инсульт является третьей по значимости причиной смерти в Европе, диагностика и лечение этого состояния имеет решающее значение.
Люди, которые курят, имеют избыточный вес, неактивны или имеют высокий уровень холестерина, гипертонию или высокий уровень сахара в крови (например, при диабете), подвергаются повышенному риску стеноза.
Причины
Стеноз сонной артерии вызван сужением сонной артерии, обычно из-за атеросклероза. Атеросклероз представляет собой накопление налета и бляшек на артерии.
Бляшки, которые состоят из холестерина и другого материала, начинают накапливаться, когда внутри артерий происходит повреждение. Когда бляшки на артериях разрываются или трескаются, тромбоциты прилипают к трещине и образуют сгусток крови. Это может частично или полностью заблокировать сонную артерию. У некоторых людей маленький кусочек этого налета может отломиться и попасть в мозг, перекрыв кровоснабжение определенной области мозга и вызвав инсульт.
Симптомы и осложнения
У большинства людей нет симптомов на ранних стадиях закупорки сонной артерии, но по мере блокирования большей части сонной артерии могут возникнуть симптомы, связанные с преходящей ишемической атакой (ТИА) или инсультом. Для некоторых людей первые симптомы заболевания сонной артерии — это инсульт или ТИА.
Симптомы инсульта:
TИА также упоминается как мини-инсульт. ТИА имеет те же симптомы, что и инсульт, но симптомы исчезают в течение дня. Если вы испытываете симптомы инсульта или ТИА, немедленно обратитесь к врачу.
Инсульт является наиболее серьезным осложнением закупорки сонной артерии.
Постановка диагноза
В рамках обследования ваш доктор прослушает ваши сонные артерии с помощью стетоскопа. Если у вас есть стеноз сонной артерии, сердечно-сосудистый хирург может услышать кровоподтеки, которые сопровождаются изменением кровотока.
Если ваш врач подозревает, что у вас закупорка сонной артерии, он назначит исследование, которое называется ультразвуковым доплером, которое оценивает кровоток через сонные артерии с помощью звуковых волн.
Некоторым людям могут потребоваться дополнительные тесты, такие как ангиограмма, КТ или МРТ. Ангиограммы включают введение контрастного вещества («красителя») в вену для оценки сонных артерий.
Лечение
Лечение стеноза сонной артерии направлено на снижение риска возникновения инсульта и может включать медикаментозное лечение, ведение особого образа жизни и хирургическое вмешательство.
Лекарства, которые могут быть использованы для лечения заболеваний сонной артерии, включают в себя:
Ваш врач также может порекомендовать вам соблюдать здоровую диету, бросить курить, заниматься спортом или похудеть, чтобы снизить риск инсульта. Ваш врач и другие медицинские работники могут помочь вам безопасно осуществить изменения образа жизни.
Некоторым людям с высоким риском инсульта или тем, у кого есть симптомы стеноза сонной артерии, врач может порекомендовать хирургическую процедуру, такую как:
После хирургического вмешательства в артерию помещают стент (сетчатую трубку), чтобы держать сонную артерию открытой.
Профилактика
Лучший способ предотвратить стеноз сонной артерии — это управлять факторами риска. Здоровая диета, физические упражнения и отказ от курения — все это поможет уменьшить вероятность стеноза сонной артерии, а также уменьшить риск инсульта и сердечных заболеваний.
Стеноз (сужение) сонной артерии
Что такое
Причины и профилактика
Причины сужения сосудов активно изучаются, но четкого понимания нет до сих пор. Выделяют наследственную причину, а всё остальное можно отнести к факторам риска. Среди них:
Профилактика стеноза сонных артерий, как и любых других артерий заключается в поддержании здорового подвижного образа жизни и сбалансированной диеты, чтобы не допустить дисбаланса в соотношении липопротеинов низкой и высокой плотности, а значит, и развития атеросклероза.
Симптомы стеноза сонной артерии
Заболевание опасно тем, что симптомы практически не заметны, и только когда стеноз становится причиной других патологических состояний, человек обращается к врачу. Среди таких состояний выделяют в первую очередь ишемические атаки (мини-инсульт, малый инсульт), когда на короткий период времени нарушается кровоснабжение головного мозга. Это состояние проявляются следующим образом:
И более общие симптомы
Стеноз сонных артерий развивается медленно, зачастую бессимптомно, а общую усталость, повышенную утомляемость человек списывает на чрезмерные нагрузки или погоду. Поэтому врачи рекомендуют внимательно отслеживать свое состояние, и, при проявлении затянувшейся общей слабости без явных причин, обращаться к специалисту. Некоторые заболевания настолько опасны при несвоевременной диагностике, что риск их наличия оправдывает незапланированный поход к врачу, который успокоит вас, если причин для беспокойства нет, или проведет необходимую диагностику при появлении подозрений.
Диагностика
Для диагностики сужения сосудов может потребоваться один или несколько видов обследований, поскольку место сужения не всегда легко найти. Для этого в нашем центре используется:
Для диагностики атеросклероза (являющимся причиной сужения) также используется лабораторный метод – анализ крови.
Лечение стеноза сонной артерии
Наиболее распространенным методом лечения стеноза является стентирование артерии. Стентирование относится к хирургическим методам лечения, поэтому, как и любое другое хирургическое вмешательство, требует высокой квалификации врача в диагностике, принятии решения о необходимости/возможности операции и непосредственно введении стента. Стент – это металлический каркас, вводимый напрямую в артерию. В месте сужения он разворачивается и расширяет стенки сосуда, насколько это необходимо. Стент остается в артерии. Только первые дни его наличие может доставлять неудобство ввиду изменения кровотока, но со временем пациент перестает его ощущать и возвращается к нормальной жизни без риска возникновения инсульта. Но конечно же врач выдаст определенные рекомендации по дальнейшему образу жизни, чтобы не допустить повторного стеноза.
Наши врачи понимают всю важность качественного ведения пациента и послеоперационного наблюдения, поэтому обращаясь к нам, вы можете рассчитывать на комплексный подход в диагностике, лечении и послеоперационном периоде. Для реализации такого подхода отделение неврологии ФНКЦ располагает мощной диагностической базой и сильным составом специалистов с богатым опытом лечения стенозов, дополнительно проходящих курсы повышения квалификации на регулярной основе. Отделение плотно сотрудничает с кардиохирургической службой и выделенным в отдельное подразделение отделением сосудистой хирургии.
Преимуществом нашего центра является предоставление всего комплекса услуг нашим пациентам в одном месте, начиная с первичной консультации, записаться на которую вы можете по телефону или через специальную форму на сайте.
Что такое стеноз сонной артерии? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Галкин П. В., нейрохирурга со стажем в 20 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Стеноз сонной артерии — это заболевание, при котором холестерин или, другими словами, жир, откладывается в толще стенки артерии, приводя к образованию бляшки, вызывающей сужение (стеноз) артерии. Основной причиной, приводящей к развитию стеноза сонной артерии, является атеросклероз.
Кровоснабжение головного мозга
Кровоснабжение головного мозга осуществляется по 4 артериальным сосудам: по двум сонным (правой и левой) и, соответственно, двум позвоночным артериям. Основной объем крови (до 80%) поступает к головному мозгу по сонным артериям, поэтому их сужение (стеноз) значительно повышает риск развития инсульта.
Сонные артерии отходят от аорты в полости грудной клетки, идут в толще мышц шеи и, пройдя через кости основания черепа, подходят к головному мозгу. Если приложить пальцы к передне-боковой поверхности шеи с двух сторон, то можно ощутить их пульсацию. Рядом с гортанью общая сонная артерия делится на наружную и внутреннюю сонную артерию. Наружная сонная артерия кровоснабжает мышцы, мягкие ткани головы и лица, а внутренняя сонная — головной мозг. Наиболее часто атеросклеротическая бляшка образуется в области деления (бифуркации) общей сонной артерии на внутреннюю и наружную.
Наиболее часто, стеноз сонной артерии развивается у пациентов старшей возрастной группы — более 60 лет.
Повреждающее воздействие на внутреннюю выстилку артерии оказывают:
Факторами риска, способствующими развитию стеноза сонной артерии являются:
Риск развития стеноза сонной артерии у курильщиков с повышенным содержанием холестерина в крови и высоким артериальным давлением в восемь раз выше, чем у людей, не курящих, с нормальными показателями холестерина и артериального давления.
Под метаболическим синдромом понимается совокупность факторов риска, повышающих риск развития инсульта и других заболеваний, таких как диабет и ишемическая болезнь сердца. Пять составляющих метаболического синдрома: 1. широкая талия (свидетельствует об абдоминальном ожирении — отложении жира в брюшной полости);
2. повышенный уровень триглицеридов (одна из фракций холестерина) в крови;
3. низкий уровень липопротеидов высокой плотности (“хорошая” фракция холестерина) в крови;
4. повышенное артериальное давление;
5. повышенный уровень глюкозы в крови.
Диагноз метаболического синдрома ставится при наличии трех и более вышеуказанных составляющих у пациента.
Кроме того, фиброзно-мышечная дисплазия и аневризматическая болезнь могут стать причиной развития стеноза сонной артерии, однако эти состояния встречаются нечасто.
Атеросклероз — системная болезнь, поэтому бляшки образуются не только в сонных, но и в других артериях. Пациенты со стенозами сонных артерий имеют повышенный риск поражения коронарных и артерий ног, что может проявляться стенокардией и перемежающейся хромотой.
Симптомы стеноза сонной артерии
Большинство пациентов со стенозом сонной артерии не испытывают каких-либо жалоб, пока не разовьется выраженное сужение артерии или образуется тромб в ее просвете. Как правило, первичным проявлением стеноза сонной артерии являются обратимые неврологические расстройства, по-научному называемые транзиторной ишемической атакой (ТИА). ТИА развивается на фоне временного прекращения притока крови к головному мозгу, при этом неврологические расстройства сохраняются не более 24 часов. К ТИА нельзя относиться пренебрежительно, поскольку она является предвестником надвигающегося инсульта. Своевременно оказанная медицинская помощь может предупредить развитие инсульта, а проведенное обследование позволяет выявить факторы риска, на которые можно воздействовать хирургическим путем, медикаментозно либо изменением образа жизни.
Проявлениями ТИА и ишемического инсульта могут быть:
При появлении таких жалоб следует срочно звонить “03” и вызывать “скорую”.
Транзиторная ишемическая атака и инсульт манифестируют схожим образом, но отличаются исходами. Если после ТИА происходит полное восстановление, то после инсульта развиваются необратимые неврологические расстройства, обусловленные гибелью мозговой ткани и проявляющиеся зрительными, речевыми нарушениями, парализацией, а при обширном инсульте нередко заканчивающиеся гибелью пациента. Статистика свидетельствует: у большинства больных, перенесших инсульт, отсутствовали предвестники его развития. Для выздоровления пациента крайне важно своевременно начатое лечение. Максимальные шансы полного восстановления имеют те пациенты, которым удалось восстановить проходимость по закупоренной артерии в течение 4 часов с появления первых симптомов заболевания. То есть чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление.
Патогенез стеноза сонной артерии
Сонная артерия у молодых и здоровых людей имеет эластичную структуру. Ее внутренняя выстилка, называемая интимой, представляет из себя гладкую поверхность, что предупреждает образование тромбов в просвете артерии. Старение, повышенное артериальное давление, вызывающие микроразрывы интимы, способствуют отложению холестерина в толще артериальной стенки и образованию бляшки. Атеросклеротическая бляшка представляет из себя субстанцию неоднородной структуры, имеющую консистенцию от творожистой до плотности хряща. Это обусловлено постепенным отложением холестерина, его обызвествления, и, со временем, разрастания в толще бляшки соединительной ткани. Все это приводит к сужению просвета артерии. По мере прогрессирования атеросклероза стенка внутренней сонной артерии из эластичной и податливой становится плотной и ригидной.
Механизм развития инсульта при стенозе сонной артерии может развиваться по нескольким путям:
Осложнения стеноза сонной артерии
Инсультом называется гибель клеток (нейронов) головного мозга. Как причина смерти инсульт занимает второе место после инфаркта миокарда. По данным Всемирной организации здравоохранения, во всем мире, в 2015 году от инсульта умерло 6.24 миллиона человек. [1]
Около 85% инсультов развиваются из-за прекращения кровотока по артериям, кровоснабжающим головной мозг, они называются ишемическими. 15% инсультов являются следствием разрыва сосуда, что приводит к внутричерепному кровоизлиянию, они называются геморрагическими. [2]
Половина всех ишемических инсультов развивается по причине сужения (стеноза) артерий, кровоснабжающих головной мозг, 20% — вследствие образования тромбов в полостях сердца, обычно на фоне нарушения сердечного ритма и перемещения их с током крови в артерии мозга, 25% — так называемые лакунарные инсульты, их основная причина — гипертоническая болезнь, 5% являются следствием расслоения (диссекции) артерий либо врождённого дефекта межпредсердной перегородки. [3]
Показатели смертности от инсульта в России крайне высоки. Из перенесших инсульт каждый третий пациент умирает в течение 30 дней, и этот показатель увеличивается до 50% (каждый второй больной) к концу 1 года. [4]
Головной мозг находится в постоянной зависимости от стабильного и адекватного кровоснабжения в связи с высокой активностью метаболических процессов, происходящих в нём, и отсутствием других источников энергии. Вес головного мозга человека составляет лишь 2% от всей массы тела, но при этом он потребляет 20% кислорода, переносимого эритроцитами, циркулирующими в крови. [5] Поэтому даже при кратковременном снижении поступления крови в головной мозг, развивается его кислородное голодание (ишемия), способное привести к развитию инсульта.
Диагностика стеноза сонной артерии
Для установления диагноза врач должен выяснить жалобы, собрать анамнез (уточнить, не было ли симптомов, характерных для ТИА), провести общий осмотр, оценить неврологический статус. При осмотре врач проведет аускультацию сонных артерий с помощью стетоскопа, ее цель — исключить “систолический” шум. Возникновение “систолического” шума обусловлено турбуленцией (завихрением) кровотока в области стеноза артерии, вызванного атеросклеротической бляшкой.
Самым распространенным и доступным методом диагностики, позволяющим выявить стеноз сонной артерии, является ультразвуковое исследование, иначе называемое дуплексным сканированием. Это безопасное, безболезненное, неинвазивное исследование, основанное на регистрации отраженных ультразвуковых волн с помощью датчика, устанавливаемого на передне-боковую поверхность шеи. Дуплексное сканирование позволяет оценить, насколько сужен просвет сонной артерии, определить объем крови, протекающей через сонную артерию. Кроме того, с помощью ультразвука можно определить состояние бляшки, ее внутреннюю структуру, что немаловажно в предсказании ее распада, изъязвления. Ультразвуковое исследование является первичным или, другими словами, скрининговым методом диагностики стенозов сонных артерий, дополняющимся ангиографией (от ангио — сосуд, графия — окрашивать), если принимается решение в пользу оперативного лечения.
Для более точной оценки степени стеноза сонной артерии, состояния других артерий, кровоснабжающих головной мозг, выполняется компьютерно-томографическая (КТ) ангиография. При этом исследовании после введения рентген-контрастного лекарственного препарата в подкожную вену (обычно на руке), с помощью рентгеновских лучей “просвечивается” голова и шея под разными углами, а компьютерная программа совмещает полученные картинки в двух- и трехмерные изображения.
В ряде случаев может быть назначена магнитно-резонансная (МР) ангиография. Ее отличие от КТ заключается в том, что используется оборудование другого типа, в основе которого лежит магнитное поле высокой мощности. Под его воздействием в организме пациента происходит перемещение протонов (ядер атома водорода). Поскольку ткани и органы человеческого организма имеют различную структуру с отличающимся содержанием жидкости (включающую протоны), то и сигнал, полученный от них, регистрируется по-разному. Эта особенность позволяет врачу увидеть отличия полученных изображений при наличии патологии от нормы. Для получения более четкого изображения артерий шеи, как правило, используется дополнительное контрастирование.
При невозможности выполнения КТ, МР-ангиографии либо сомнительности результатов, полученных при их проведении, применяется прямая ангиография. При этом исследовании специальный катетер подводится через прокол артерии на бедре либо предплечье к артериям, отходящим от дуги аорты и кровоснабжающих головной мозг, к коим относятся и сонные артерии. Положение катетера контролируется с помощью специальной рентгеновской установки — ангиографа. Для оценки выраженности и протяженности сужения сонных артерий в установленный катетер вводится специальное рентгенконтрастное вещество. Данное исследование является наиболее информативным и точным, или, другими словами, “золотым стандартом” в диагностике стеноза сонной артерии.
Лечение стеноза сонной артерии
Целью лечения стеноза сонной артерии является предупреждение прогрессирования атеросклероза и, как следствие, фатальных и необратимых неврологических расстройств — инсульта. Метод лечения, который будет рекомендован врачом, во многом зависит от степени сужения артерии, наличия симптомов транзиторной ишемии либо свершившегося инсульта, возраста и общего состояния пациента.
При подтверждении стеноза сонной артерии врач предложит воздействовать на модифицируемые факторы риска, а именно:
Медикаментозное лечение
При инсульте, развившемся вследствие закупорки тромбом сонной артерии, при поступлении в стационар, возможно, будет начато лечение, направленное на растворение тромба. Использование такого лечения допустимо в течение первых 4 часов от начала заболевания, пока не развились необратимые изменения в головном мозге. То есть чем раньше начато лечение, тем больше шансов на полное выздоровление.
Назначение лекарственных препаратов, препятствующих образованию тромбов (дезагрегантные средства), является основным методом лечения больных со стенозами сонных артерий. Они предупреждают склеивание тромбоцитов в сосудистом русле и образование тромбов в сонных артериях, что может стать причиной развития инсульта. Наиболее часто используются аспирин и клопидогрель.
Для нормализации холестеринового обмена, как правило, бывает недостаточным только лишь изменения образ жизни. С этой целью назначаются лекарственные средства, называемые статинами. Нормализация показателей холестерина в крови снижает риски развития инфаркта и инсульта. Статины обычно назначаются больным с диабетом, страдающим ишемической болезнью сердца, имеющим повышенное содержание “плохого” холестерина в крови — липопротеидов низкой плотности. Назначение статинов и диета позволяют снизить содержание липопротеидов низкой плотности в крови на 25-30%.
Для лечения заболеваний и состояний, оказывающих повреждающее воздействие на сонные артерии, могут быть назначены препараты, нормализующие артериальное давление, поскольку повышенное артериальное давление — основной фактор риска развития инсульта. Установлено, что поддержание нормальных цифр артериального давления снижает риск развития инсульта в 6 раз. При наличии сахарного диабета обязательно поддержание нормальных показателей сахара в крови с помощью приема сахароснижающих средств либо инъекциями инсулина. Соответствующее лечение назначает врач-эндокринолог.
Хирургическое лечение
Хирургическое вмешательство рекомендовано больным, перенесшим транзиторную ишемическую атаку или инсульт, и имеющим стеноз сонной артерии более 50%. [6] Цель операции — предупредить инсульт.
На сегодняшний день используется два вида операций:
1. удаление атеросклеротической бляшки из артерии через разрез;
2. расширение сужения артерии с установкой специального устройства (стента).
Оба вмешательства восстанавливают проходимость сонной артерии и улучшают приток крови к головному мозгу.
Каротидная эндартерэктомия — хирургическое вмешательство по удалению бляшки. Выполняется линейный разрез по передне-боковой поверхности шеи длиной 8-10 см. Выделяется сонная артерия. Временно накладываются сосудистые зажимы выше и ниже зоны сужения, что требуется для прекращения кровотока по сонной артерии. Во время пережатия артерии кровоснабжение головного мозга осуществляется по противоположной сонной и позвоночным артериям. Сонная артерия пересекается, и из нее удаляется атеросклеротическая бляшка путем выворачивания стенки (эверсионный способ). Далее артерия ушивается с помощью деликатного шва. После чего зажимы снимаются, и поступление крови к головному мозгу возобновляется.
Каротидная эндартерэктомия показана больным, перенесшим ТИА или инсульт и имеющим стеноз сонной артерии более 50%. Она также рекомендована асимптомным пациентам, имеющим стеноз сонной артерии более 60%. У больных с умеренно выраженными стенозами сонных артерий (от 50 до 69%) оперативное лечение снижает риск развития инсульта на 6.5% в течение пятилетнего периода. У пациентов с выраженными стенозами (более 70%) риск инсульта после операции снижается на 80%. [7] Польза эндартерэктомии у больных со стенозами 50% и менее не перевешивает риски самой процедуры.
Стентирование сонной артерии — щадящее внутрисосудистое вмешательство, при котором атеросклеротическая бляшка раздавливается, а просвет суженной артерии расширяется. Такие операции выполняются в рентген-операционной с использованием специального оборудования — ангиографической установки. Через прокол иглой артерии на бедре или предплечье к сонной артерии подводится гибкая и тонкая трубочка (катетер). Далее другой тонкий катетер с баллоном на кончике устанавливается в зону стеноза сонной артерии — на уровне бляшки. По мере раздувания баллона артерия расширяется, а бляшка раздавливается в толще ее стенки. По восстановлению просвета артерии баллон сдувается и извлекается. В завершение вмешательства, в зону имевшегося сужения артерии, поверх бляшки, устанавливается самостоятельно расширяющееся устройство — стент, выглядящее как трубочка, выполненная из сетки. Функция стента — поддержание артерии в раскрытом состоянии.
Стентирование сонной артерии показано:
1. симптомным больным с выраженными стенозами сонных артерий более 70%, при наличии у них противопоказаний к выполнению каротидной эндартерэктомии;
2. при повторно сформировавшихся стенозах, после ранее выполненного вмешательства;
3. при стенозах, развившихся на фоне проводимой ранее лучевой терапии по поводу онкологических заболеваний органов шеи. [8] [9]
Шутнирование сонной артерии — хирургическая операция, перенаправляющая кровоток в обход закупоренной бляшкой сонной артерии. В научно-медицинской терминологии такая операция называется экстра-интракраниальный микроартериальный анастомоз (ЭИКМА). Ее применение обосновано при 100% стенозе или, другими словами, окклюзии сонной артерии. В качестве шунта обычно используются своя собственная вена или артерия, как правило, большая подкожная вена с ноги или лучевая/локтевая артерия с предплечья. Шунт (сосуд, по которому будет осуществляться кровоток в обход препятствия) подшивается выше окклюзии к сонной артерии на шее, далее проводится через трепанационное отверстие к артерии головного мозга, являющейся продолжением сонной артерии, где также сшивается с нею. Целью операции ЭИКМА является создание обходного пути для дополнительного кровоснабжения головного мозга. Необходимость выполнять краниотомию (трепанацию) и накладывать анастомоз (соединение двух артерий, создаваемое с помощью микрохирургической техники) обусловлено анатомическими особенностями развития окклюзии сонной артерии. При критическом сужении сонной артерии (более 95%) в области бляшки может образоваться тромб, который, в силу сниженного кровотока по артерии, будет увеличиваться в размерах и “дорастет” до полости черепа, вызвав ее полную закупорку (окклюзию). Рост тромба останавливается ниже уровня отходящих сосудов, по которым сонная артерия заполняется кровью в обход окклюзии. Как правило, первой артерией, отходящей от сонной артерии после того места, где обычно образуется бляшка, является глазная артерия.
Прогноз. Профилактика
Пациентам со стенозом сонной артерии требуется наблюдение лечащим врачом. Необходимо регулярное измерение артериального давления, показателей холестерина, сахара (при наличии диабета) в крови. Результаты обследования покажут, требуется ли дополнительное медикаментозное лечение либо ситуация находится под контролем. Кроме того, потребуется проведение ежегодного ультразвукового обследования (дуплексного сканирования), которое продемонстрирует, насколько хорошо течет кровь по суженным сонным артериям. Дуплексное сканирование в динамике покажет, нарастает ли степень стеноза, либо, если была выполнена операция, насколько она оказалась эффективной.
Важно помнить, что стеноз сонной артерии является прогрессирующим заболеванием. При отсутствии соответствующего лечения риск инсульта составляет 13% в год для больных с симптомным стенозом сонной артерии и 2.2% для пациентов с асимптомным стенозом. Не следует пренебрежительно относиться к впервые развившимся проявлениям недостаточности кровоснабжения головного мозга! Следует незамедлительно обращаться к врачу.
После операции каротидной эдартерэктомии стеноз сонной артерии может развиться повторно, обычно в сроки до 2-х лет, как правило, он клинически не проявляется. При вновь сформировавшейся бляшке возможно проведение повторной операции с внутрисосудистым расширением просвета артерии и установкой стента. Однако степень сужения сонной артерии может уменьшиться на фоне проводимого лечения, поэтому не следует торопиться с выполнением внутрисосудистого вмешательства, пока степень стеноза не достигнет 80%. Рестенозы, развившиеся в сроки более 2-х лет, связаны в прогрессированием основного заболевания — атеросклероза. Резюмируя вышесказанное, повторная операция, либо стентирование показаны при симптомных рестенозах либо их выраженности более 80%.