сведения о болезни и условиях жизни пациента
Анамнез жизни и настоящего заболевания
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
История жизни (anamnesis vitae) включает сведения общебиографического характера: место рождения, образование, место и условия жизни в прошлом и в настоящем, материальная обеспеченность, семейное положение, представляют интерес увлечения, привычки, проведение отдыха, степень физической активности.
Характеризуется профессиональная деятельность с учетом возможных профессиональных вредностей, наличия подобных клинических проявлений у других работников данного производства.
Среди профессиональных факторов следует иметь в виду вдыхание пыли, в том числе содержащей двуокись кремния, асбест и др., вибрацию, лучевую нагрузку, воздействие свинца, ртути, паров растворителей, окиси углерода, бериллия. При этом следует уточнять наличие мер защиты, проведение профилактических мероприятий и периодических медицинских осмотров и их полноту.
Особое внимание уделяется перенесенным болезням, их течению. При этом возможно выявление хронических патологических процессов, информацию о которых следует перенести в историю настоящего заболевания. Следует особо спросить о перенесенных операциях, осложнениях в пред- и послеоперационном периоде, кровотечениях и переливаниях крови, донорстве, при которых резко увеличивается вероятность инфицирования вирусами гепатита В и С (причина многих висцеральных поражений).
Важным является вопрос о так называемых вредных привычках (курение, употребление алкоголя). Всегда следует стремиться к количественной их характеристике, так как курение и употребление алкоголя относятся к важным факторам риска ряда патологических состояний. Характеристику курения (возраст начала курения, число выкуриваемых сигарет и т. д.) больные дают достаточно объективно. Однако употребление алкоголя пациенты очень часто преуменьшают. В связи с этим следует дополнительно расспросить родственников и близких больного и обратить внимание на некоторые так называемые маркеры алкоголизации (в том числе при оценке внешнего вида больного). Следует учитывать периоды пребывания пациента в странах с непривычным для него климатом и условиями жизни (тропики), возможностью возникновения паразитарных инвазий.
Болезнь может проявляться у родственников одного пола. Так, гемофилией болеют только мужчины, но заболевание передается от деда к внуку только через внешне здоровую дочь.
Заглянуть в карту
Имеет ли право пациент узнать о назначенных анализах и исследованиях, а также их результаты, зафиксированные в медицинской карте?
Сергей Шкитин: Конечно, имеет. Каждый гражданин имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах обследования, наличии заболевания, об установленном диагнозе и о прогнозе его развития. Его обязаны проинформировать о методах лечения, связанных с ними рисках, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях, а также и результатах оказания медпомощи.
И это не просто слова. Все это зафиксировано в Федеральном законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (№ 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года), в 22-й статье.
Каким образом можно эту информацию получить: попросить, например, чтобы сделали выписку, потребовать медкарту и сфотографировать нужные страницы?
Сергей Шкитин: Пациент либо его законный представитель имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать на основании такой документации консультации у других специалистов.
Для этого нужно сделать запрос. Причем направить его в медорганизацию можно и в электронной форме. Тогда отражающие состояние здоровья пациента медицинские документы (их копии) и выписки из них тоже могут предоставить в виде электронных документов.
Кто конкретно должен предоставлять информацию?
Сергей Шкитин: Лечащий врач. Он отвечает на запрос и дает исчерпывающие ответы на все интересующие пациента или его законного представителя вопросы. Это касается и диагностики заболеваний, и установленного диагноза, и проводимого лечения, и дальнейших рекомендаций.
А если устной беседы недостаточно, если, например, пациент хочет получить медицинское заключение на руки, чтобы проконсультироваться в другом медучреждении?
Сергей Шкитин: Есть приказ Минздрава России от 29 июня 2016 года № 425н, который утвердил Порядок ознакомления пациента либо его законного представителя с медицинской документацией, отражающей состояние здоровья пациента.
К кому обратиться, если доктор или сотрудник регистратуры отказывает?
Сергей Шкитин: Можно обратиться как к должностному лицу медорганизации (например, главному врачу, его заместителю), так и в страховую медицинскую организацию, выдавшую ему полис ОМС (страховому представителю). Страховой представитель поможет урегулировать этот вопрос.
Если пациенту что-то непонятно с показателями, анализами и т.д., обязан ли лечащий доктор объяснить, что и как (многие, не добившись объяснений, лезут в интернет со всеми вытекающими)?
Сергей Шкитин: Информация о состоянии здоровья предоставляется пациенту лично лечащим врачом или другими медицинскими работниками, которые проводили его обследование и лечение. Это тоже зафиксировано в статье 22 Закона № 323-ФЗ.
Кстати, лечащий врач не только организует обследование и лечение пациента, но и предоставляет информацию о состоянии его здоровья. Он также обязан по требованию пациента или его законного представителя пригласить для консультаций врачей-специалистов, при необходимости созвать консилиум. При этом рекомендации консультантов выполняются только по согласованию с лечащим врачом, за исключением случаев оказания экстренной медицинской помощи (ст. 70 Закона № 323-ФЗ).
В случае если лечащий врач не смог ответить на все вопросы, у больного остались сомнения в качестве полученной медицинской помощи, он вправе подать жалобу в страховую медицинскую организацию. В этом случае страховой представитель организует проведение экспертных мероприятий, о результате которых гражданину сообщат в письменном виде.
Медицинские интернет-конференции
Языки
Этическая дилемма: информирование пациентов в случае смертельных заболеваний
Семенюта Н.И., Арутюнова А.А.
Научный руководитель: к.ф.н., доцент Акимова Н.А.
Резюме
Особое место в медицине занимает проблема информирования пациентов в случае смертельного заболевания. В этой статье были рассмотрены различные точки зрения врачей и ученых как в России, так и за рубежом. Обобщены результаты анкетирования, проведенного среди студентов СГМУ им. В.И. Разумовского. Подведены итоги исследования
Ключевые слова
Статья
Говорить ли больному истину о состоянии его здоровья, если состояние далеко не из лёгких? Многих врачей, да и многих других людей, сталкивающихся с данной дилеммой, ставит в тупик этот вопрос. Имеет ли врач право рассказать пациенту всё о его здоровье, если это еще более ухудшит положение дел? Имеет ли право умолчать?
Медицина в своем историческом развитии выступает таким социальным институтом, в котором родились и были освоены многие биоэтические идеи. Медицина для решения проблем, которые встают перед ней на протяжении многих веков, вынуждена обращаться к философии, к ее идеям, к ее положениям, тем самым подтверждая, что современному обществу необходимы этика и философия.Деятельность, которую выбирают будущие врачи, является сама по себе нравственной, предполагающей любовь к ближнему своему, предполагающей сострадание, желание помочь. Любые моральные проблемы, которые встают перед врачом, становятся предметом философской дискуссии.
Этическая дилемма — ситуация выбора, в которой кто-либо поставлен перед необходимостью нравственного выбора между двумя возможностями, при которой выбор любой из них связан с нарушением тех или иных предписаний.
В «Клятве Гиппократа» говорится «. при лечении, а так же без лечения, я не увидел или не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу о том, считая подобные вещи тайной. »[2]. Но со времен Гиппократа многое изменилось, сегодняшний пациент кардинально отличается от пациента времен Гиппократа. У пациента теперь есть много различных прав, прописанных в государственных документах, он теперь может отстоять свою правоту, если что-то пойдет не так. Теперь права пациента превалируют над правами врача. В то же время, информацию о заболевании пациента имеет право получить и неспециалист в данной области. Врач обязан сообщить, если заболевание социально-значимое (туберкулез, гепатит, инфекции, передающиеся половым путем и т.д.) или опасно для окружающих(ВИЧ, сибирская язва, чума, холера и т.д.). Этого требует клятва врача России.
Возникает следующий вопрос: «Насколько откровенным и правдивым должен быть врач в общении с больным?», тем более с тяжело больным. Согласно «Основам законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» «Каждый гражданин имеет право в доступной для него форме получить имеющуюся информацию о состоянии своего здоровья. »[3]
В советской медицине, когда главенствующей моделью отношений пациента и врача считалась патерналистская модель, информирование о заболевании не было обязанностью врача. Считалось, что пациент должен полностью доверять врачу, даже не имея никакой информации о состоянии своего здоровья. Были мнения, что страх смерти приближает саму смерть; что узнав о своем заболевании человек покончит жизнь самоубийством. Такая точка зрения восходит корнями к временам античности. Гиппократ наставлял своих учеников: «В случае необходимости строго и твердо отклоняй его требования (больного), но в другом случае окружи больного любовью и разумным утешением, но главное,оставь его в неведении того, что ему предстоит, и особенно того, что ему угрожает. Ибо некоторые больные вследствие этого, я имею в виду неосторожное сообщение и предсказание того, что грозит им, решаются на крайние поступки (самоубийство»).[2]
С другой стороны, имеем ли мы право лишить больного возможности знать правду о своем заболевании? Очевидно, будь у него полная информация о своем здоровье, он мог бы расставить приоритеты в такой непростой период своей жизни, решить, что для него важно именно сейчас. Вот, что говорит об этом психолог Татьяна Орлова, создатель службы «Дела семейные»: «Когда мы лишаем человека такой информации, мы лишаем его права выбора. Последние дни могут оказаться самыми важными в его жизни».[4]
За рубежом мнения тоже разделились. За информирование пациентов выступала Эмили Коллинс, консультант обучающего центра паллиативного лечения больных в США, г. Кэмбридж считает, что утаивание плохих новостей подрывает доверие между врачом и больным, нарушает автономию больного и в конечном итоге снижает качество его жизни.
Против информирования пациентов высказывалась доктор Лесли Блэкхалл из общественного исследовательского университета в штате Виргиния, США. Она утверждает, что сообщив пациентам об их терминальной болезни, мы «заставляем их сильнее страдать», при этом концепция «терминальной болезни» не имеет четкого определения, и в прогнозе никогда до конца нельзя быть уверенным.[6]
Если врач все же принял решение всё рассказать, необходимо понимать, что сам врач должен быть безоговорочно уверен в поставленном диагнозе, прежде чем сообщать о нем пациенту. Известны случаи, когда врачи сообщали о страшном диагнозе, который после проведения исследований не подтверждался.
Также, врачи акцентируют внимание на том, как новость должна быть преподнесена пациенту. Ни в коем случае то, что говорит врач, не должно звучать как приговор. Речь может идти о возможном летальном исходе, но стоит упомянуть, что есть различные методы лечения, что есть надежда. Ведь были случаи, когда несмотря на неутешительные диагнозы, больные выздоравливали. Например, ЛэнсАрмстронг, легендарный велосипедист, победил запущенный рак яичек, когда метастазы распространились в брюшную полость, головной мозг и легкие, и шансы выжить были один к десяти. Он вновь сел на велосипед и выиграл после этого «Тур дэ Франс».
Целью нашего исследования стало обобщение и сравнение полученных данных относительно проблемы информирования пациентов о смертельном заболевании.
В результате проведенного исследования выяснилось, что 84 % опрошенных уверены в том, что информировать пациента о его болезни необходимо, 12 %- считают, что врач не должен говорить пациенту о недуге, а оставшиеся 4% воздержались от ответа.(рис.1)
Оказалось, что будучи на месте человека, больного смертельным заболеванием, всего лишь 36 % хотели бы знать всю правду о состоянии здоровья, а вот оставшиеся 64% опрошенных предпочли бы узнать обо всем частично, не в полной мере (рис.2).
Также, мы предложили участникам анкетирования представить себя на месте врача и узнать, как бы они оповестили пациента о болезни. Только 12 % полностью бы рассказали больному о его заболевании, еще по 4 % выбрали либо ничего не говорить, либо сказать, но частично. А вот 80 % посчитали, что нужно сказать правду пациенту, но как можно мягче и оптимистичнее.(рис.3)
По результатам проведенного исследования можно сделать выводы, что большинство опрошенных считают, что врач должен информировать больного о его состоянии здоровья. Другой вопрос: как? Сказать жестко, прямо, не боясь непредвиденной реакции пациента, или же осторожно и аккуратно ввести в курс дел, не забывая оставить надежду на исцеление? Данный опрос и мнения, которые мы обозначили в своей работе, привели нас к выводу, что пациент должен быть проинформирован так, чтобы его психологическое состояние не стало критическим, то есть врач должен сделать так, чтобы пациент думал не о смерти, а о возможности выздоровления, думал о том, что всё возможно, врач должен оставлять пациенту надежду.
1. Теоретическое изучение этической дилеммы информирования пациентов в случае смертельных заболеваний показало, что решение данной проблемы представляется неоднозначным, как для отечественных исследователей, так и для западноевропейских: с одной стороны, существует законодательно закрепленное право пациента на информацию, с другой стороны, не каждый пациент желает обладать таким знанием, а задачей врача является сохранение здоровья, в том числе – психического.
2. Исследование, проведенное среди студентов медицинского университета, будущих врачей, подтвердило неоднозначность мнений по проблеме информирования. Так, большинство студентов полагают, что врачи должны информировать пациентов, но в то же время хотели бы знать только часть информации о состоянии своего здоровья, будучи на месте пациента.
Литература
1) Коновалова Л.В. Прикладная этика. – Вып. 1: Биоэтика и экоэтика. – М., 2004. – 100 с.
5) Кэмпбелл А. Джиллет Г. Джонс Г.Медицинская этика: пер. с англ. /под ред. Ю.М. Лопухина, Б.Г. Юдина. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. – 378 с.
6) Медицинский журнал Новой Англии. – Режим доступа: http://www.medscape.com/ (дата обращения: 15.12.2016 г.)
7) Пустовит С.В. Глобальная биоэтика: становление теории и практики (философский анализ). – К.: Арктур – А, 2009. – 324 с.