серонегативный спондилоартрит код по мкб 10 у взрослых
Анкилозирующий спондилоартрит
Анкилозирующий спондилоартрит (код по МКБ 10 – M45) – это хроническое воспалительное заболевание крестцово-подвздошных суставов и мелких суставов позвоночника, которое приводит в процессе прогрессирования к неподвижности суставов, обызвествлению спинальных связок, ограничению подвижности позвоночного столба и изменению осанки пациента. Первые проявления болезни появляются в 18-30 лет. Для диагностики анкилозирующего спондилоартрита все условия созданы в Юсуповской больнице:
Врачи Юсуповской больницы при анкилозирующем спондилоартрите соблюдают клинические рекомендации по лечению заболевания, но каждому пациенту проводят индивидуальную терапию.
Причины и механизмы развития анкилостенозирующего спондилоартрита
Анкилостенозирующий спондилоартрит развивается у людей, с отягощённой наследственностью. Чаще других болеют носители гена HLA-B27. Определённую роль в развитии заболевания играют скрытые инфекции. Его провоцируют травмы, переохлаждения и вирусные инфекции. Возникновение анкилозирующего спондилоартрита может быть спровоцировано особенностями психики и нервной системы пациента, сильным или продолжительным стрессом.
При анкилостенозирующем спондилоартрите воспалительный процесс изначально затрагивает место соединения крестца и подвздошных костей, затем распространяется на поясничный отдел позвоночника и «поднимается» вверх по всему позвоночнику. Воспаление может возникать в других суставах. Чаще всего воспаляются коленные или голеностопные суставы, а также сухожилия подпяточной области или ахилловы сухожилия. Иногда поражение ахилловых или подпяточных сухожилий и болевые ощущения в области пяток вообще являются первым проявлением анкилозирующего спондилоартрита.
Со временем происходит «окостенение; связок позвоночника, межпозвонковых суставов и дисков. Постепенно позвонки сращиваются между собой, позвоночник утрачивает гибкость и подвижность. Ели не проводить должное лечение, за несколько лет может наступить полная обездвиженность позвоночника, потому что практически все позвонки срастаются в одну негнущуюся костную структуру. Это состояние называется анкилозированием.
Симптомы, осложнения и диагностика анкилозирующего спондилоартрита
Анкилозирующий спондилоартроз дебютирует в 10% случаев признаками поясничного или шейного радикулита. Пациент ощущает резкую «простреливающую» боль или из поясницы в одну либо обе ноги, или из шеи в руку. Гораздо чаще анкилозирующий спондилоартрит начинается исподволь, постепенно.
Поначалу симптомы заболевания могут напоминать признаки остеохондроза. Пациент предъявляет жалобы на умеренные боли в пояснице, которые усиливаются после покоя и отдыха, а при перемене погоды. После согреваний, массажа и лёгких физических упражнений неприятные ощущения уменьшаются.
Вначале боль уменьшается после приёма нестероидных противовоспалительных препаратов. Спустя несколько месяцев противовоспалительной терапии болевые ощущения не только не уменьшаются, но постепенно нарастают. Они усиливаются во второй половине ночи, между тремя и пятью часами утра, и слегка утихают днём, после полудня. Пациенты жалуются на наличие ярко выраженной утренней скованности поясницы, исчезающее к обеду.
У 50% пациентов в дебюте заболевания офтальмологи определяют воспаление глазного яблока. Их беспокоит ощущение песка в глазах, покраснение. Может повышаться температура тела и снижаться вес. У 60% пациентов, страдающих анкилостенозирующим остеоартрозом, воспаление позвонков сочетается с поражением суставов.
Самым характерным признаком анкилозирующего спондилоартроза является прогрессирующая тугоподвижность позвоночника и ограничение подвижности грудной клетки при дыхании. Ограничение экскурсии грудной клетки приводит к застойным явлениям в лёгких. Это отрицательно сказывается на общем самочувствии пациента и провоцирует различные осложнения: бронхиты, пневмонию. Окостенение позвоночника приводит к тому, что спина со временем утрачивает свою гибкость. Пациент вынужден наклоняться и поворачиваться всем телом.
Характерен внешний вид больного анкилозирующим спондилоартритом. В начальной стадии заболевания исчезает нормальный поясничный изгиб позвоночника, поясница становится прямой и плоской. В более поздней стадии формируется так называемая «поза просителя» – ноги больного при ходьбе всегда остаются слегка согнутыми в коленях.
Анкилозирующий остеоартрит характерен не только тем, что со временем обездвиживает весь позвоночник и суставы, но следующими осложнениями:
Для того чтобы предотвратить осложнения, необходимо выявлять, диагностировать и лечить заболевание в наиболее ранние сроки. При подозрении на анкилозирующий спондилоартрит ревматолог направляет пациента на рентгенографию позвоночника и крестца. На рентгеновском снимке можно увидеть признаки воспаления крестцово-подвздошных сочленений, наметившееся «окостенение» позвоночника.
В клиническом и биохимическом анализе крови определяется увеличение скорости оседания эритроцитов и уровня С-реактивного белка. Если диагноз вызывает сомнение, пациента направляют на специфический анализ для выявления характерного для анкилозирующего остеоартрита антигена HLA-B27.
Лечение анкилозирующего остеоартрита
Медикаментозная терапия анкилозирующего спондилита направлена в первую очередь на снижение активности воспалительного процесса. Ревматологи Юсуповской больницы используют в составе комплексного лечения заболевания следующие группы лекарственных средств:
Помимо медикаментозного лечения, врачи Юсуповской больницы в терапии анкилозирующего спондилоартрита используют физиотерапию, регулярные занятия лечебной физкультурой. Пациентам с анкилозирующим спондилитом рекомендуется вести активный образ жизни. Им полезно заниматься теннисом, волейболом, плаванием. Хорошим эффектом обладают занятия аэробикой.
Ортопеды рекомендуют пациентам спать на твёрдой и ровной поверхности. Необходимо систематически контролировать осанку тела. В течение рабочего дня при длительном пребывании в вынужденной позе обязательно делать перерывы: несколько раз вставать и выполнять комплекс упражнений лечебной физкультуры. Даже в период обострения заболевания, когда пациенты испытывают выраженные боли и находятся на постельном режиме, они выполняют упражнения ЛФК под руководством старшего методиста.
Если кинезотерапию и лечебную гимнастику проводить ежедневно по 30 минут, заметно уменьшается тугоподвижность позвоночника и суставов. Хорошим лечебным эффектом обладает лечебная физкультура в бассейне. При занятиях в воде хорошо снимается мышечный тонус. В клинике реабилитации для лечения анкилозирующего спондилоартрита используются качественное оборудование европейского уровня:
Пациентам с анкилозирующим спондилоартритом проводят курсы массажа, который укрепляет мышцы спины. Массаж устраняет напряжение мышц, уменьшает выраженность боли в области спины.
Физиотерапевтические процедуры ускоряют процессы восстановления подвижности, уменьшает активность выраженность болевых ощущений и воспаления. Физиотерапию начинают в неактивной фазе заболевания или при минимальной интенсивности воспалительного процесса. Применяют следующие процедуры:
В неактивной стадии заболевания и при условии, что пациент сохраняет необходимый для самообслуживания уровень подвижности, пациентам рекомендуют санаторно-курортное лечение с использованием следующих бальнеологических факторов:
Санаторно-курортное лечение противопоказано при высокой активности воспалительного процесса и для пациентов с поражением внутренних органов. Терапия анкилозирующего остеоартрита эффективна в случае раннего выявления заболевания. По этой причине при появлении болей в спине, утренней скованности или иных неприятных ощущений в позвоночнике звоните по телефону Юсуповской больницы. Специалисты контакт центра предложат удобное вам время консультации опытного ревматолога. После обследования и установки окончательного диагноза врач подберёт то лечение, которое больше подходит пациенту.
Анкилозирующий спондилит. Клинические рекомендации.
Анкилозирующий спондилит
Оглавление
Список сокращений
аксСА — аксиальный спондилоартрит
АС — анкилозирующий спондилит
ВБС – воспалительная боль в спине
ВЗК – воспалительные заболевания кишечника (неспецифический язвенный колит или болезнь Крона)
КПС — крестцово-подвздошные суставы
КТ — компьютерная томография
ЛФК – лечебная физкультура
МРТ — магнитно-резонансная томография
НПВП — нестероидные противовоспалительные препараты
НЧС — нижняя часть спины
ОКМ — отек костного мозга
РА – ревматоидный артрит
С-РБ — C-реактивный белок
ФНО-а — фактор некроза опухолей-альфа
ЧРШ — числовая рейтинговая шкала
ASDAS (AS Disease Activity Score) – счет индекса активности АС
BASDAI ( Bath AS Disease Activity Index) – индекс активности АС
ФК – функциональный класс
Термины и определения
Анкилозирующий спондилит (АС) – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1].
Аксиальный спондилоартрит (аксСпА) – спондилоартрит с преимущественным поражением позвоночника и периферических суставов. Группа аксиальных спондилоартритов подразделяется на две клинические категории – неренгенологический аксиальный спондилоартрит и АС [1]. Диагноз устанавливается на основании классификационных критериев 2009 г. международной группы по изучению спондилоартритов – ASAS (Assessment of SpondyloArthritis international Society) для аксСпА [2].
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) – группа лекарственных препаратов, обладающих обезболивающим, жаропонижающим и противовоспалительным эффектами. Подразделяются на селективные (с-НПВП) и неселективные (н-НПВП) ингибиторы фермента циклооксигеназы.
Базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – иммуносупрессивные лекарственные средства, обладающие противовоспалительным и болезнь-модифицирующим действием, подразделяются на синтетические (с-БПВП), таргетные синтетические (тс-БПВП) и биологические (б-БПВП)
Генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – принятый в России синоним биологических БПВП. Группа лекарственных средств, характеризующихся селективным действием на определенные механизмы развития хронического воспаления и представляющая собой моноклональные антитела к иммунокомпетентным клеткам или провоспалительным цитокинам, гибридные белковые молекулы, ингибирующие активность цитокинов и взаимодействие иммунокомпетентных клеток [3].
Ингибиторы фактора некроза опухоли-альфа (и-ФНО-?) – искусственно синтезированные моноклональные антитела и гибридные белки, блокирующие активность провоспалительного цитокина ФНО.
1. Краткая информация
1.1 Определение
АС – хроническое воспалительное заболевание из группы спондилоартритов, характеризующееся обязательным поражением крестцово-подвздошных суставов (КПС) и/или позвоночника с потенциальным исходом их в анкилоз, с частым вовлечением в патологический процесс энтезисов и периферических суставов [1]. Прогрессирование заболевания в первую очередь связано с пролиферацией костной ткани (в противоположность эрозированию при ревматоидном артрите), что проявляется ростом синдесмофитов (и/или энтезофитов) и процессом анкилозирования позвоночника и суставов.
АС относится к группе спондилоартритов (СпА), куда включены также реактивный артрит, псориатический артрит, спондилоартрит при воспалительных заболеваниях кишечника (болезнь Крона и язвенный колит), а также недифференцированные спондилоартриты. Этим заболеваниям свойственны следующие общие черты: боль в позвоночнике воспалительного ритма, несимметричный олигоартрит (преимущественно нижних конечностей), энтезиты, сакроилиит и поражение других отделов позвоночника, а также передний увеит, псориаз, наследственная предрасположенность, частое наличие HLAВ27 и отсутствие ревматоидного фактора [4,5].
1.2 Этиология и патогенез
1.3 Эпидемиология
Распространенность АС зависит в основном от частоты HLA-B27 в конкретной популяции, и составляет среди взрослых от 0,02% до 2,0%. [15]. Так, среди жителей экваториальных стран, его распространенность составляет практически 0%, а в приарктических популяциях Скандинавии, Чукотки, Аляски достигает 1,5-2% [16,17].
Среди жителей средних широт и европеоидных рас, распространенность АС колеблется в пределах 0,1-0,3%. По последним эпидемиологическим данным в России распространенность болезни составляет 0,1-0,2%. Эти цифры значительно отличаются от официальных статистических данных, согласно которым в России в 2009г. было зарегистрировано 39,4 тысяч больных АС (0,034%) при ежегодном выявлении 4-6 тысяч новых случаев [18].
Пик заболеваемости АС приходится на возрастной интервал 25-35 лет. Болезнь дебютирует в 10-20% случаев до 18-летнего возраста, а возрасте старше 50 лет заболевает не более 5-7% больных.
1.4 Кодирование по МКБ 10
1.5 Классификация
Специальной классификации АС, в настоящее время не существует, для использования в ежедневной клинической практике эксперты рекомендуют использовать временную клиническую классификацию:
1.5.1 Основной диагноз:
Комментарии. Диагноз АС устанавливается согласно Модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984г.) [23]:
Боль в нижней части спины, уменьшающаяся после физических упражнений, но сохраняющаяся в покое (в течение более 3 месяцев)
Ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, как в сагиттальной, так и во фронтальной плоскостях
Ограничение дыхательной экскурсии грудной клетки в сравнении с показателями у здоровых лиц
Диагноз устанавливается при наличии рентгенологического критерия и хотя бы одного клинического критерия. Развернутая характеристика сакроилиита [24] см. Приложение Д
1.5.2 Клиническая стадия:
Ранняя (нерентгенологическая) стадия: отсутствуют достоверные рентгенологические изменения в КПС (сакроилиит (СИ) двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и в позвоночнике (синдесмофиты), однако имеется достоверный СИ по данным магнитно-резонансной томографии (МРТ).
Развернутая стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена), но отсутствуют четкие структурные изменения в позвоночнике в виде синдесмофитов.
Поздняя стадия: на обзорной рентгенограмме костей таза определяется достоверный СИ (сакроилиит двусторонний второй стадии и выше или односторонний третьей стадии и выше, оцениваемый по методу Келлгрена) и имеются четкие структурные изменения в позвоночнике (синдесмофиты).
Комментарии. а) Ранняя (нерентгенологическая) стадия – может быть установлена на основании классификационных критериев ASAS (2009 г) для аксСпА [25,26] при выявлении СИ методом МРТ (активное воспаление (остеит) в области крестцово-подвздошных суставов, характерное для СИ при СпА) и наличии 1 и более клинических признаков, характерных для СпА (воспалительная боль в спине, артрит, энтезит (пяточный), увеит, дактилит, псориаз, болезнь Крона/язвенный колит, хороший ответ на НПВП, семейный анамнез СпА, HLAB27, повышенный уровень С-реактивного белка (С-РБ)).
б) развернутая и поздняя стадия соответствуют диагнозу АС, установленному по Модифицированным Нью-Йоркским критериям (1984 г).
1.5.3 Активность болезни:
Эксперты рекомендуют определять по индексу ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) и BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index) [21,22]
при резистентности (или непереносимости) двух предшествующих НПВП, назначенных последовательно в полной терапевтической дозе с длительностью применения в целом не менее 4-х недель; у больных с периферическим артритом при резистентности (или непереносимости) к терапии сульфасалазином в дозе не менее 2 гр в течение не менее чем 3-х месяцев и внутрисуставных инъекций ГК (не менее 2-х).
При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС рецидивирующего/хронического (или резистентного к стандартной терапии) увеита, без учета активности болезни;
При наличии у пациента с достоверным диагнозом АС быстро прогрессирующего коксита, без учета активности болезни.
Рекомендовано перед назначением иФНО? проводить двойной скрининг на туберкулез – внутрикожная проба (проба Манту или Диаскин-тест) и рентгенография легких с последующим их повторением каждые 6 месяцев на фоне терапии.
Комментарии. Внутрикожная проба может быть заменена на квантифероновый тест.
Хирургическое лечение
Протезирование тазобедренного сустава и/или других суставов рекомендовано при наличии тяжелых, стойких болей и выраженного нарушения функции суставов.
4. Реабилитация
Рекомендовано ежедневное выполнение пациентом специальных физических упражнений, направленных на поддержание достаточной амплитуды движений позвоночника, крупных суставов, а также профилактику сердечно-сосудистых заболеваний и болезней органов дыхания (аэробные упражнения).
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Рекомендовано проводить скрининговые мероприятия в целях ранней диагностики АС среди лиц в возрасте менее 30 лет с хроническими болями в нижней части спины, у которых имеется риск развития данного заболевания (наличие АС или других заболеваний из группы СпА у родственников первой степени родства или др.).
Критерии оценки качества медицинской помощи
Критерий
Уровень достоверности доказательств
Сила рекомендаций
Выполнена оценка активности болезни с использованием индексов BASDAI и/или ASDAS (C-РБ)
Выполнена оценка числа болезненных и припухших суставов
Выполнена оценка количества болезненных энтезисов
Выполнена оценка внескелетных проявлений (симптомов увеита, воспалительных заболеваний кишечника, псориаза)
Выполнено определение С-реактивного белка в сыворотке крови количественным методом
Выполнено определение скорости оседания эритроцитов
Выполнена обзорная рентгенография костей таза (если не проводилось ранее (не более чем 12 мес))
Выполнен осмотр ревматологом не позже 3-х суток от поступления в стационар
Проведена противовоспалительная терапия (НПВП) в первый день от поступления в стационар при отсутствии противопоказаний
Достигнуто снижение индекса BASDAI или ASDAS С-РБ на 20% от исходного уровня
Список литературы
Эрдес ШФ, Бадокин ВВ, Бочкова АГ и др. О терминологии спондилоартритов. Научно-практическая ревматология. 2015;53(6):657–60.
Rudwaleit M, van der Heijde D, Landewe R, Listing J, Akkos N, Brandt J, et al. The development of Assessment of SpondyloArthritis international Society classification criteria for axial spondyloarthritis (part II): validation and final selection. Ann Rheum Dis 2009; 68: 777-783. Doi:10.1136/фкв.2009.108233.
Клинические рекомендации. Ревматология, 2-е издание, исправленное и дополненное. Под ред. акад. РАМН Е.Л. Насонова.
Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.
Brent L.H., Kalagate R. Ankylosing spondylitis and undifferentiated spondyloarthropathy. emedicine.medscape.com;
Pedersen OB, Svendsen AJ, Ejstrup L, Skytthe A, Harris JR, Junker P. Ankylosing spondylitis in Danish and Norwegian twins: occurrence and the relative importance of genetic vs. environmental effectors in disease causation.. Scand. J. Rheumatol. 2008; 37(2); 120-6
Pham T. Pathophisiology of ankylosing spondylitis: what’s new? Joint Bone Spine, 2008, 75, 656-660.
Van deer Helm-van Mil A.H, Padyukov L, Toes R.E, et al. Genome-wide singlenucleotide polymorphism studies in Rheumatology: hype or hope? Arthritis Rheum;2008, 58:2591-2597.
Brown MA. Progress in the genetics of ankylosing spondylitis. Briefings in functional genomics. 2011, 10, 5, 249-257 doi:10.1093/bfgp/elr023.
Tseng H-W, Pitt M.E., Glant T.T., McRae A.F., Kenne T.J. et al. Inflammation-driven bone formation in a mouse model of ankylosing spondylitis: sequential not parallel processes Arthritis Research & Therapy. 2016, 18:35 DOI 10.1186/s13075-015-0805-0.
Stolwijk, C., van Onna, M., Boonen, A. and van Tubergen, A. (2016), Global Prevalence of Spondyloarthritis: A Systematic Review and Meta-Regression Analysis. Arthritis Care & Research, 68: 1320–1331. doi:10.1002/acr.22831.
Беневоленская Л.И., Бойер Д., Эрдес Ш., Темплин Д., Алексеева Л.И. и соавт. Сравнительное изучение эпидемиологии спондилоартропатий среди коренных жителей Чукотки и Аляски. Тер Архив, 1998, 70 (1), 41-46.
Эрдес Ш, Гусева И.А., Беневоленская Л.И. Взаимосвязь анкилозирующего спондилита и HLA-B27 в некоторых этнических группах России. Тер Архив, 2001, 1, 27-18. Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.
Braun J, Sieper J. Ankylosing spondylitis // Lancet – 2007 – Vol. 369 – P. 1379 – 90.
Бочкова А.Г. Левшакова А.Г. Почему диагноз анкилозирующего спондилита ставится поздно? // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. – 2009. – № 3. – С. 19–24.
Sieper J, Rudwaleit M, Baraliakos X, et al. The Assessment of SpondyloArthritis international Society (ASAS) handbook: a guide to assess spondyloarthritis //Ann. Rheum. Dis. – 2009. – Vol. 68(Suppl II). –P.1–44.
Braun J, van den Berg R, Baraliakos X, et al. 2010 update of the ASAS/EULAR recommendations for the management of ankylosing spondylitis Ann Rheum Dis. 2011;70(6):896–904.
Van der Linden S., Valkenburg H.A., Cats A. Modified New York criteria 1984 (Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis: a proposal for modification of the New York criteria) //Arthritis Rheum. – 1984. – Vol. 27.- P. 361-368.
Смирнов АВ, Эрдес ШФ. Оптимизация рентгенодиагностики анкилозирующего спондилита в клинической практике – значимость обзорного снимка таза. Научно-практическая ревматология. 2015;53(2):175–181.
Machado P, Landewe R, and van der Heijde D. Endorsement of Definitions of Disease Activity States and Improvement Scores for the Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score: Results from OMERACT 10. // J.Rheumatology. – 2011. – Vol. 38(7). – P. 1502-6.
Rudwaleit M, Jurik AG, Hermann KG et al. Defining Active Sacroiliitis on Magnetic Resonance Imaging (MRI) for Classification of Axial spondyloarthritis a Consensual Approach by the ASAS/ OMERACT MRI Group // Ann. Rheum Dis. – 2009. –Vol. 68(10). – P. 1520-27.
Aydin SZ, Karadag O, Filippucci E, et al. Monitoring Achilles enthesitis in ankylosing spondylitis during TNF-(alpha) antagonist therapy: an ultrasound study // Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49(3). – P. 578-82.
Pedersen SJ, Sorensen IJ, Hermann KG, et al. Responsiveness of the Ankylosing spondylitis Disease Activity Score (ASDAS) and clinical and MRI measures of disease activity in a 1-year follow-up study of patients with axial spondyloarthritis treated with tumour necrosis factor alpha inhibitors // Ann. Rheum. Dis. – 2010. Vol. 69(6). – P. 1065–71.
Spoorenberg A, de Vlam K, van der Linden S, et al. Radiological scoring methods in ankylosing spondylitis. Reliability and change over 1 and 2 years // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 125 – 32.
Эрдес Ш.Ф., Дубинина Т.В., Лапшина С.А., Мясоутова Л.И., Абдулганиева Д.И. Современные принципы медикаментозной терапии анкилозирующего спондилита. Практическая медицина. 2015; 2(4): 175-180.
Smolen, J.S., et al., Treating spondyloarthritis, including ankylosing spondylitis and psoriatic arthritis, to target: recommendations of an international task force. Ann Rheum Dis, 2014. 73(1): p. 6-16.
Miedany, Y.E., Treat to target in spondyloarthritis: the time has come. Curr Rheumatol Rev, 2015. 10(2): p. 87-93.
Doran MF, Brophy S, MacKay K, Taylor G, Calin A. Predictors of longterm outcome in ankylosing spondylitis. J Rheumatol 2003;30:316–20.
Dagfinrud H, Kvien TK, Hagen KB. The Cochrane review of physiotherapy interventions for ankylosing spondylitis. J Rheumatol. 2005;32(10):1899–906.
Helliwell PS, Abbot CA, Chamberlain MA. A randomised trial of three different physiotherapy regimes in ankylosing spondylitis. Physiotherapy. 1996;82:85–90. DOI:http://dx.doi.org/10.1016/S0031-9406(05)66956-8.
Kraag G, Stokes B, Groh J, et al. The effects of comprehensive home physiotherapy and supervision on patients with AS – an 8-months follow up. J Rheumatol. 1994;21(2):261–3.
Lubrano E, D»Angelo S, Parsons WJ, et al. Effectiveness of rehabilitation in active ankylosing spondylitis assessed by the ASAS response criteria. Rheumatology (Oxford). 2007;46(11):1672–5. DOI: 10.1093/rheumatology/kem247. Epub 2007 Sep 24.
Fernandes-de-las-Penas C, Alonso-Blanco C, Alguacil-Diego IM, Miangolarra-Page JC. One-year follow-up of two exercise interventions for the management of patients with ankylosing spondylitis: a randomised controlled trial. Am J Phys Med Rehabil. 2006;85(7):559–67.
Kjeken I, Bo I, Ronningen A, et al. A three-week multidisciplinary in-patient rehabilitation programme had positive long-term effects in patients with ankylosing spondylitis: randomized controlled trial. J Rehabil Med. 2013;45(3):260–7.
Falkenbach A. Disability motivates patients with ankylosing spondylitis for more frequent physical exercise. Arch Phys Med Rehabil. 2003;84(3):382–3. DOI: 10.1053/apmr.2003.50013.
Bodur H, Ataman S, Rezvani A, et al. Quality of life and related variables in patients with ankylosing spondylitis. Qual Life Res. 2011;20(4):543–9. DOI: 10.1007/s11136-010-9771-9.
Passalent LA, Soever LJ, O’Shea FD, Inman RD. Exercise in ankylosing spondylitis: discrepancies between recommendations and reality. J Rheumatol. 2010;37(4):835–41.
Brophy S, Cooksey R, Davies H, et al. The effect of physical activity and motivation on function in ankylosing spondylitis: A cohort study. Semin Arthritis Rheum. 2013;42(6):619–26.
Escalas C, Trijau S, Dougados M. Evaluation of the treatment effect of NSAIDs/TNF blockers according to different domains in ankylosing spondylitis: results of a metaanalysis // Rheumatology (Oxford). – 2010. – Vol. 49. – P. 1317 – 25.
Wanders A, Heijde D, Landewe R, et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs reduce radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis: a randomized clinical trial // Arthritis Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 1756–65.
van der Heijde D, Baraf HS, Ramos-Remus C, et al. Evaluation of the efficacy of etoricoxib in ankylosing spondylitis: results of a fi fty-two-week, randomized, controlled study // Arthritis and Rheumatism. – 2005. – Vol. 52. – P. 1205 – 15.
Sieper J, Klopsch T, Richter M, et al. Comparison of two different dosages of celecoxib with diclofenac for the treatment of active ankylosing spondylitis: results of a 12-week randomised, double-blind, controlled study // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P. 323 – 29.
Бочкова А.Г. Роль глюкокортикоидов в лечении спондилоартритов // Современ. Ревматология. – 2011. – Vol. 1. – P. 76-78.
Akkos N, van der Linden S, Khan MA. Ankylosing spondylitis and symptom-modifying vs disease-modifying therapy // Best Practice & Research Clinical Rheumatology. – 2006. – Vol. 20 (3) – P. 539–557.
Haibel H, Brandt HC, Song IH, et al. No effi cacy of subcutaneous methotrexate in active ankylosing spondylitis: a 16-week open-label trial // Ann. Rheum. Dis. – 2007. – Vol. 66. – P. 419 – 21.
van der Heijde D, Sieper J, Maksymowych WP, et al. (Second) Update of the ASAS recommendations on the use of TNF-blockers in ankylosing spondylitis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60(Suppl 10). – P. 1790.
van der Heijde D, Dijkmans B, Geusens P, et al. Efficacy and safety of Infliximab in patients with ankylosing spondylitis // Arthr. Rheum. – 2005. – Vol. 52. – P. 582 – 91.
Zochling J, van der Heijde D, Dougados M, et al. Current evidence for the management of ankylosing spondylitis: a systematic literature review for the ASAS/EULAR management recommendations in ankylosing spondylitis // Ann. Rheum. Dis. – 2006. – Vol. 65. – P. 423 – 32.
Braun J, McHugh N, Singh A, et al. Improvement in patient-reported outcomes for patients with ankylosing spondylitis treated with etanercept 50 mg once-weekly and 25 mg twice-weekly // Rheumatology (Oxford). – 2007. – Vol. 46. – P. 999 – 1004.
Haibel H, Rudwaleit M, Listing J, et al. Efficacy of adalimumab in the treatment of axial spondylarthritis without radiographically defi ned sacroiliitis: results of a twelve week randomized, double-blind, placebo-controlled trial followed by an open-label extension up to week fifty-two // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 58. – P. 1981 – 91.
Barkham N, Keen HI, Coates LC, et al. Clinical and imaging effi cacy of infliximab in HLA-B27-Positive patients with magnetic resonance imaging-determined early sacroiliitis // Arthr. Rheum. – 2009. – Vol. 60. – P. 946 – 54.
Heiberg MS, Koldingsnes W, Mikkelsen K, et al. The comparative one-year performance of anti-tumor necrosis factor alpha drugs in patients with rheumatoid arthritis, psoriatic arthritis, and ankylosing spondylitis: results from a longitudinal, observational, multicenter study // Arthr. Rheum. – 2008. – Vol. 59. – P. 234 – 40.
Baraliakos X, Haibel H, Listing J, et al. Radiographic progression in ankylosing spondylitis – results after up to 8 years of anti-TNF treatment // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol.70(Suppl3). – P. 344.
van der Heijde D, Pangan AL, Schiff MH, et al. ; ATLAS Study Group. Adalimumab effectively reduces the signs and symptoms of active ankylosing spondylitis in patients with total spinal ankylosis // Ann. Rheum. Dis. – 2008. – Vol. 67. – P.1218 – 21.
Braun J, Baraliakos X, Listing J, et al. Differences in the incidence of flares or new onset of inflammatory bowel diseases in patients with ankylosing spondylitis exposed to therapy with anti-TNF agents // Arthr. Rheum. – 2007. – Vol. 57. – P. 639 – 47.
Cantini F, Niccoli L, Benucci M, et al. Switching from infl iximab to once-weekly administration of 50 mg etanercept in resistant or intolerant patients with ankylosing spondylitis: results of a fi fty-four-week study // Arthr. Rheum. – 2006. – Vol. 55. – P. 812 – 16.
Coates LC, Cawkwell LS, Ng NW, et al. Real life experience confi rms sustained response to long-term biologics and switching in ankylosing spondylitis // Rheumatology (Oxford). – 2008. – Vol. 47. – P. 897 – 900.
Song IH, Heldmann F, Rudwaleit M, et al. Different response to rituximab in tumor necrosis factor blocker-naive patients with active ankylosing spondylitis and in patients in whom tumor necrosis factor blockers have failed: a twenty-four-week clinical trial // Arthritis and Rheumatism. – 2010. – Vol. 62. – P. 1290 – 97.
Song IH, Heldmann H, Rudwaleit M, et al. Treatment of active ankylosing spondylitis with abatacept – an open label 24-week study //Ann. Rheum. Dis. – 2010. – Vol. 69(Suppl 3). – P. 60.
Coates L, Bhalla A, Creamer P, et al. The he effect of alendronate on ankylosing spondylitis; the results of the bisphosphonates in ankylosing spondylitis trial (BIAS) // Ann. Rheum. Dis. – 2011. – Vol.70(Suppl3). – P. 128.
Westerveld LA, Verlaan JJ, Oner FC. Spinal fractures in patients with ankylosing spinal disorders: a systematic review of the literature on treatment, neurological status and complications // Eur. Spine J. – 2009. – Vol. 18. – P. 145 – 56.
Sapkas G, Kateros K, Papadakis SA, et al. Surgical outcome after spinal fractures in patients with ankylosing spondylitis // BMC Musculoskelet. Disord. – 2009. – Vol. 10. – P. 96.
Kiaer T, Gehrchen M. Transpedicular closed wedge osteotomy in ankylosing spondylitis: results of surgical treatment and prospective outcome analysis // Eur. Spine J. – 2010. – Vol. 19. – P. 57 – 64.
Насонов ЕЛ. Новые направления фармакотерапии ревматических заболеваний – ингибиция интерлейкина 6 и интерлейкина 17. Современная ревматология. 2013;(3):5–14.
Эрдес ШФ. Интерлейкин 17А – новая мишень антицитокиновой терапии анкилозирующего спондилита. Научно-практическая ревматология. 2016;54(Прил 1):60-66.
Приложение А1. Состав рабочей группы
Бадокин В.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Бочкова А.Г., к.м.н., не является членом профессиональных организаций
Бугрова О.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Гайдукова И.З., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Годзенко А.А., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Дубиков А.А., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Дубинина Т.В., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Иванова О.Н., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Коротаева Т.В., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Лапшина С.А., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Несмеянова О.Б., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Никишина И.П., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Оттева Э.Н., д.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Раскина Т.А., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Ребров А.П., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Румянцева О.А., к.м.н., член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Ситало А.В., президент МРОБОИ «Общество взаимопомощи при болезни Бехтерева»
Смирнов А.В., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Эрдес Ш.Ф., д.м.н., профессор, член общероссийской общественной организации «Ассоциация ревматологов России»
Разработчики рекомендаций не имели спонсорской поддержки. Мнение разработчиков не зависит от производителей лекарственных средств и медицинской техники. Все авторы принимали участие в составлении рекомендаций. Окончательная версия была одобрена всеми разработчиками. Гонорар за разработку рекомендаций авторы не получали.
Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций
Целевая аудитория
Общая врачебная практика (семейная медицина): врач общей практики (семейный врач).
Поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для Рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска 15 лет.
Методы, используемые для оценки качества и силы доказательств:
Оценка уровня доказательности в соответствии с рейтинговой схемой (табл. 3);
Оценка силы рекомендаций (табл.4)
Таблица 3. Рейтинговая схема для оценки значимости публикации
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Высококачественный обзор или систематический обзор когортных исследований или исследований случай-контроль или
Высококачественное когортное исследование или исследование случай-контроль с очень низким уровнем систематической ошибки или
РКИ с невысоким риском систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Когортное исследование или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с не высоким уровнем систематической ошибки, результаты которого могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию или
РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки, результаты которого не могут быть распространены на соответствующую российскую популяцию.
Описание серии случаев или
Неконтролируемое исследование или
РКИ – рандомизированные клинические испытания
Таблица 4. Оценка силы рекомендаций (указана как уровень 1, 2 или «нет градации») составлена в соответствии с клиническими рекомендациями KDIGO (Kidney Disease: Improving Global Outcomes).
Уровень
Оценка рекомендаций
со стороны пациентов
со стороны врача
дальнейшее направление использования
Уровень 1 «Эксперты рекомендуют»
Подавляющее большинство пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, предпочли бы следовать рекомендуемым путем и лишь небольшая часть из них отвергли бы этот путь
Подавляющему большинству своих пациентов врач будет рекомендовать следовать именно этим путем
Рекомендация может быть принята в качестве стандарта действия медицинского персонала в большинстве клинических ситуаций
Большая часть пациентов, оказавшихся в подобной ситуации, высказались бы за то, чтобы следовать рекомендуемым путем, однако значительная часть отвергла бы этот путь
Для разных пациентов следует подбирать различные варианты рекомендаций, подходящие именно им. Каждому пациенту необходима помощь в выборе и принятии решения, которое будет соответствовать ценностям и предпочтениям данного пациента
Рекомендации, вероятно, потребуют обсуждения с участием всех заинтересованных сторон до принятия их в качестве клинического стандарта
Данный уровень применяется в тех случаях, когда в основу рекомендации укладывается здравый смысл исследователя-эксперта или когда обсуждаемая тема не допускает адекватного применения системы доказательств, используемых в клинической практике.
Описание методов, используемых для анализа доказательств:
Отбор публикации, как потенциального источника доказательной информации, происходил после изучения использованной в работе методологии, для определения ее валидности и уровня доказательности.
Разработка КР соответствует международным стандартам, изложенным в опроснике AGREE (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation / Опросник по Экспертизе и Аттестации Руководств) и рекомендациям Международной сети разработчиков КР – Guidelines International Network (GIN).
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
GPPs базируется на клиническом опыте экспертов рабочей группы по разработке настоящих Рекомендаций.
Экономический анализ:
Анализ стоимости заболевания не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.
Порядок обновления рекомендаций
Клинические рекомендации будут регулярно пересматриваться и обновляться не реже 1 раза в 2 года.
Приложение А3. Связанные документы
Порядок оказания медицинской помощи по профилю ревматология (Приказ Мнистерства здравоохранения РФ от 12 ноября 2012 г. № 900н);
Стандарт первичной медико-санитарной помощи при анкилозирующем спондилите, псориатическом артрите, других спондилоартритах. (Приказ Минздрава России от 09.11.2012 N 866н.).
Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента
Этап 1 (диагностика)
Пациент с хронической болью в спине
(амбулаторный?)
Имеется вБНС или артрит или ахиллобурсит или дактилит
Ан.крови на HLA-B27 и С-РБ
HLA-B27 или повышение СРБ
Уровень 2
Этап 2 (лечение)
(врач общей практики)
Пациент с АС или аксСПА
Уровень 2
Наличие периферической симптоматики
Переход на другой иФНО? или и ИЛ17
Приложение В. Информация для пациентов
Занятия ЛФК
Вначале комплекс ЛФК лучше изучить под руководством инструктора;
Тренировки должны продолжаться не менее 30 мин в день 5 раз в неделю;
Нельзя выполнять упражнения через силу и боль;
Объем движений, количество упражнений нужно увеличивать постепенно;
Выполнять упражнения следует при частоте пульса 60-85% от максимальной ЧСС (МЧСС) (для здорового человека МЧСС=220-возраст (годы)).
Перед назначением лекарственных препаратов сообщить врачу о:
О сопутствующих заболеваниях желудочно-кишечного тракта, сердца, почек;
Наличие аллергических реакций на продукты и лекарственные препараты;
Всех лекарственных препаратах, которые принимаются на момент посещения врача;
Наличии острых и хронических инфекций, особенно туберкулеза или гепатита В или С;
Наличии контактов с больными туберкулезом;
Наличии онкологических заболеваний в настоящее время или в прошлом;
Женщины – о беременности или планируемой беременности, лактации.
Когда необходима внеплановая консультация лечащего врача
Появились новые симптомы, которых не было раньше;
Усилилась боль в позвоночнике и суставах;
Увеличилась длительность и выраженность утренней скованности в позвоночнике и суставах;
Беспокоят ночные боли в позвоночнике;
При появлении нежелательный реакций на лекарственные препараты (боли в животе, тошнота, послабление стула, отеки, головная боль, повышение АД или др.).
Приложение Г1. Критерии воспалительной боли в спине ASAS (консенсус экспертов) (2009) [12]: