серома послеоперационного рубца мкб 10 код по мкб

Серома послеоперационного рубца мкб 10 код по мкб

Раневые осложнения в области хирургического вмешательства по поводу большой послеоперационной грыжи передней брюшной стенки по-прежнему занимают лидирующие позиции среди всего спектра осложнений у этой категории пациентов [1]. Серома, или лимфоцеле, длительная серозная экссудация являются самыми распространенными осложнениями после герниопластики [2]. Их частота варьирует в широких пределах — от 0,8 до 60% [3—8].

Серому определяют как любое подкожное жидкостное скопление, выявляемое клинически и/или при УЗИ послеоперационной раны [9]. Наличие идентифицированной серомы всегда увеличивает риски некроза подкожного жирового лоскута, вторичного инфицирования, снижает репаративную возможность тканей [3, 10, 11], что в свою очередь ведет к увеличению срока пребывания пациента в стационаре, повышает экономическую нагрузку на медицинское учреждение [8], а также приводит к значительному увеличению сроков реабилитации оперированного больного [12—15].

В литературе можно встретить такие понятия, как «клиническая серома» — видимая выпуклость или флюктуация без признаков инфекции, и «субклиническая серома», выявляемая при УЗИ послеоперационной раны без отклонений при физикальном исследовании [9], а также деление сером на 3 типа:

1-й тип — асимптомные (не требуют дополнительного лечения);

2-й тип — симптомные, требующие простой пункции и аспирации;

3-й тип — симптомные, требуют повторной операции.

Диагностика

Частота выявления серомы может изменяться в зависимости от метода, которым ее диагностируют. По клиническим данным, эта частота будет невысока, а при УЗИ может достигать 100%. Небольшое количество жидкости в области эндопротеза выявляется практически у всех пациентов на 5—7-й день после операции. Однако жидкость обнаруживается не только в пространствах, которые непосредственно контактируют с сеткой, но и в подкожной жировой или предбрюшинной клетчатке, например при расположении эндопротеза в позиции sublay [12, 16].

Для диагностики серомы наиболее информативным методом в настоящее время является повторное УЗИ послеоперационной раны, при котором определяют скопление жидкости в подкожной клетчатке, перипротезном пространстве. УЗИ дает возможность определить скопление жидкости значительно лучше по сравнению с осмотром, особенно у пациентов с ожирением. Помимо диагностики серомы, возможно выполнение пункции и эвакуации жидкости под УЗ-контролем [17]. Метод позволяет обнаружить скопления жидкости в разных слоях послеоперационной раны, оценить эхоструктуру и эхогенность тканей передней брюшной стенки в зоне операции, дифференцировать анатомические слои. При повторных исследованиях можно оценить изменение объема жидкости и ее характер. УЗИ предоставляет информацию о положении дренажей и адекватности их функции. С помощью данных УЗИ может быть принято решение о сроках удаления дренажей [17, 18]. Этот метод признается ведущим в выявлении на ранних стадиях формирования таких осложнений, как инфильтрат, абсцесс, серома, а также может выполняться непосредственно у постели больного [19].

С.Г. Измайлов [20] выполнял УЗИ раны на 3, 5, 7, 10, 12-й день после операции. Выявлено, что при неосложненном течении послеоперационного периода ширина гипоэхогенной зоны в области мышечно-апоневротического слоя передней брюшной стенки максимально увеличивается на 3—5-й день. Ее уменьшение происходит в фазе регенерации на 7—10-й день, тогда же появляются участки с повышенной эхогенной структурой. Увеличение ширины гипоэхогенной зоны через 5—7 дней после операции без тенденции к уменьшению свидетельствует о высокой вероятности развития нагноения раны.

Лечение

Четких критериев ведения пациентов с послеоперационной серомой брюшной стенки на сегодняшний день не разработано. Одни авторы активно пропагандируют пункционный способ лечения [21], другие — длительную вакуум-аспирацию [22]. Пункционное лечение под ультразвуковым контролем рекомендуют большинство авторов, которые отмечают высокую чувствительность и специфичность метода [23, 24].

Ф.Н. Ильченко и соавт. [25] отмечают значимость динамического УЗ-контроля раны и пункционного лечения сером в раннем послеоперационном периоде (в пределах 10 сут). По мнению авторов, это позволяет на ранних этапах выявить различные осложнения со стороны послеоперационной раны и вовремя профилактировать развитие нагноения. Клинически значимыми авторы считали жидкостные образования в подкожной клетчатке диаметром 3 см и более, лечение которых проводили пункционным способом под УЗ-контролем. Пункции были проведены в 25% наблюдений (всего 56 пациентов), число пункций варьировало от 2 до 8—10. Авторы сделали вывод, что использование разработанной тактики контроля состояния и ведения раны явилось эффективным способом профилактики нагноения послеоперационной раны у 97,1% пациентов.

УЗ-мониторинг состояния послеоперационной раны также нашел отражение в работе других авторов [26]. В частности, был разработан алгоритм УЗ-мониторинга послеоперационной раны после пластики послеоперационного грыжевого дефекта. Клинически значимыми скоплениями жидкости авторы считали 20 мл и более по данным УЗИ на 4—6-е сутки после операции, что требовало пункционного лечения. При получении серозно-геморрагического экссудата в объеме менее 10 мл требовалась повторная пункция через 2 сут. При схожем результате пункции прекращали. Если получали 50 мл и более, пункции повторяли ежедневно до уменьшения объема пунктата до 20 мл с контрольным УЗ-сканированием на 21-е сутки после операции. При получении жидкости во время пункции менее 50 мл повторные вмешательства проводили через 2—3 сут на протяжении 3 нед с контрольным УЗИ также на 21-е сутки и при положительной динамике (менее 20 мл) на 28-е сутки. Если по данным УЗИ на 4—6-е сутки после операции выявлялось жидкостное образование менее 20 мл, проводили контрольное УЗИ перед снятием швов (на 10—13-е сутки). Авторами работы был сделан вывод, что с 95% вероятностью предложенный алгоритм УЗ-мониторинга послеоперационной раны позволяет снизить общую частоту раневых осложнений. Однако такой алгоритм не лишен и недостатков, так как ежедневное повторение пункций на основании только однократного выявления жидкостного скопления в послеоперационной ране в объеме 50 мл грозит увеличением инфекционных осложнений, а также причиняет физическое и психологическое страдание пациенту.

В работе Н.К. Тарасовой и соавт. [28] описано выполнение пункции серомы под УЗ-контролем при скоплении жидкости более 20 мм. Закрытый способ ведения раны позволил авторам избежать высокой частоты гнойных осложнений, которая составила 0,32%.

А.В. Кузнецов и соавт. [29] провели работу, в которой были проспективно изучены результаты лечения 183 пациентов, оперированных по поводу послеоперационной вентральной грыжи с установкой сетчатого импланта onlay, послеоперационный период которых сопровождался формированием серомы. Пациенты были разделены на четыре группы в зависимости от способа опорожнения жидкостных образований: а) опорожнение через рану перчаточным выпускником; б) опорожнение через рану без дренажа с ежедневным зондированием линии швов; в) опорожнение полости серомы, установка вакуум-дренажа в полость серомы на 3 сут через отдельный прокол, минуя линию швов; г) пункционный способ. После 12 сут при сохранении экссудации всех больных из любой группы переводили на пункционное опорожнение серомы на 21, 36 и 45-е сутки. Лидерами по количеству экссудата явились группы с постоянным нахождением инородного тела (дренажной трубки) в ране. Авторы связывают это с раздражающим действием дополнительного инородного тела в брюшной стенке и активного движения интерстициальной и внутрисосудистой жидкости под действием вакуума. При количестве экссудата менее 5 мл пункции полностью прекращали. Минимально осложнения присутствовали в группе с пункционным ведением послеоперационного периода. Авторы пришли к следующим выводам: наименее желательным способом ведения сером является опорожнение полости с оставлением дренажной резиновой полоски; использование в раннем послеоперационном периоде вакуумного дренажа по Редону при грыжах среднего размера не имеет преимуществ перед пункционным методом; оптимальным для лечения сером после аллопластики грыжевого дефекта является пункционный способ. Это подтверждается на 11,1—27,2% более скорым исчезновением экстравазата, на 9,7—39,4% меньшим риском инфицирования полости серомы, более благоприятным и на 25,6—39,6% более краткосрочным восстановительным периодом.

Таким образом, лечение пациентов с большой послеоперационной вентральной грыжей, у которых течение послеоперационного периода осложнилось образованием серомы, является актуальной и не до конца изученной проблемой. Стандартом диагностики признано повторное УЗИ состояния послеоперационной раны, а лечения — пункционная аспирация серомы.

В настоящее время не разработано четкого и простого алгоритма диагностического мониторинга и лечения при острых жидкостных скоплениях у пациентов после пластики большого послеоперационного грыжевого дефекта передней брюшной стенки с использованием сетчатого эндопротеза, дифференцированного подхода к этой проблеме. Разработка гибкого подхода к данной проблеме с использованием УЗ-мониторинга по сей день актуальная и важная тема.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

Источник

Келоидные и гипертрофические рубцы

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

РОССИЙСКОЕ ОБЩЕСТВО ДЕРМАТОВЕНЕРОЛОГОВ И КОСМЕТОЛОГОВ

ФЕДЕРАЛЬНЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ВЕДЕНИЮ БОЛЬНЫХ CКЕЛОИДНЫМИ И ГИПЕРТРОФИЧЕСКИМИ РУБЦАМИ

Шифр по Международной классификации болезней МКБ-10
L91.0

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Общепринятой классификации не существует.

Этиология и патогенез

Формирование рубцовой ткани представляет собой физиологический ответ на повреждение кожных покровов и слизистых оболочек. Однако изменение метаболизма внеклеточного матрикса (дисбаланс между его разрушением и синтезом) может привести к чрезмерному рубцеванию и образованию келоидных и гипертрофических рубцов [1].

Заживление ран и, следовательно, образование рубцовой ткани включает в себя три отдельных этапа: воспаление (в первые 48-72 ч после повреждения ткани), пролиферация (до 6 недель) и ремоделирование или созревание (в течение 1 года и более) [1]. Длительная или чрезмерно выраженная воспалительная фаза может способствовать усиленному рубцеванию. Согласно результатам современных исследований, у людей с генетической предрасположенностью, первой группой крови, IV-V-VI фототипом кожи образование рубцов может развиваться под действием различных факторов: гипериммуноглобулинемии IgE, изменения гормонального статуса (в период полового созревания, беременности и т.д.) [1, 2].

Официальные показатели заболеваемости и распространенности келоидных и гипертрофических рубцов отсутствуют. По данным современных исследований, образование рубцов наблюдается у 1,5-4,5% лиц в общей популяции. Келоидные рубцы выявляются в равной степени у мужчин и женщин, чаще – у лиц молодого возраста. Существует наследственная предрасположенность к развитию келоидных рубцов: генетические исследования указывают на аутосомно-доминантное наследование с неполной пенетрантностью [2].

Клиническая картина

Cимптомы, течение

Различают следующие клинические формы рубцов [11, 12, 13, 14]:
— нормотрофические рубцы;
— атрофические рубцы;
— гипертрофические рубцы:
o линейные гипертрофические рубцы;
o широко распространяющиеся гипертрофические рубцы;
— келоидные рубцы:
o малые келоидные рубцы;
o крупные келоидные рубцы.

Также выделяют стабильные (зрелые) и нестабильные (незрелые) рубцы.
Келоидные рубцы представляют собой четко очерченные плотные узлы или бляшки, от розового до лилового цвета, с гладкой поверхностью и неравномерными нечеткими границами. В отличие от гипертрофических рубцов, они часто сопровождаются болезненностью и гиперестезиями. Покрывающий рубцы тонкий эпидермис нередко изъязвляется, часто наблюдается гиперпигментация.
Келоидные рубцы образуются не ранее чем через 3 месяца после повреждения ткани, а затем могут увеличиваться в размерах в течение неопределенно длительного времени. По мере роста по типу псевдоопухоли с деформацией очага они выходят за границы первоначальной раны, спонтанно не регрессируют и имеют тенденцию к рецидивам после эксцизии.
Образование келоидных рубцов, в том числе спонтанное, наблюдается в определенных анатомических областях (мочки ушей, грудь, плечи, верхняя часть спины, задняя поверхность шеи, щеки, колени).

Гипертрофические рубцы представ­ляют собой узлы куполообразной формы различных размеров (от мелких до очень крупных), с гладкой или бугристой поверхностью. Свежие рубцы имеют красноватую окраску, в дальнейшем она становится розо­ватой, белесоватой. По краям рубца возможна гиперпигментация. Образование рубцов происходит в течение первого месяца после повреждения ткани, увеличение в размерах – в течение последующих 6 месяцев; часто в течение 1 года рубцы регрессируют. Гипертрофические рубцы ограничены границами первоначальной раны и, как правило, сохраняют свою форму. Очаги поражения обычно локализуются на разгибательных поверхностях суставов или в областях, подверженных механическим нагрузкам.

Диагностика

Диагноз заболевания устанавливается на основании клинической картины, результатах дерматоскопического и гистологического исследований (при необходимости).
При проведении комбинированной терапии рекомендуются консультации терапевта, пластического хирурга, травматолога, радиолога.

Дифференциальный диагноз

Лечение

Цели лечения
— стабилизация патологического процесса;
— достижение и поддержание ремиссии;
— повышение качества жизни больных:
o купирование субъективной симптоматики;
o коррекция функциональной недостаточности;
o достижение желаемого косметического результата.

Общие замечания по терапии
Гипертрофические и келоидные рубцы являются доброкачественными поражениями кожи. Необходимость проведения терапии определяется выраженностью субъективных симптомов (например, зуда/боли), функциональной недостаточностью (например, контрактуры / механического раздражения из-за высоты образований), а также эстетическими показателями, которые могут значительно влиять на качество жизни и приводить к стигматизации [17, 18].
Ни один из доступных в настоящее время методов терапии рубцов в виде монотерапии не позволяет во всех случаях добиться редукции рубцов или улучшения функционального состояния и / или косметической ситуации. Практически во всех клинических ситуациях требуется сочетание различных методов лечения.

Немедикаментозная терапия

Криохирургия 27
Криохирургия жидким азотом приводит к полной или частичной редукции 60-75% келоидных рубцов после, по меньшей мере, трех сессий (В). Основными побочными эффектами криохирургии являются гипопигментация, образование пузырей и замедленное заживление (А).
Сочетание криохирургии жидким азотом и инъекций глюкокортикостероидных препаратов, имеет синергетический эффект за счет более равномерного распределения препарата в результате межклеточного отека ткани рубца после низкотемпературного воздействия (В).
Обработка рубца может проводится методом открытого криораспыления либо контактным методом с использованием криозонда. Длительность экспозиции – не менее 30 секунд; частота применения – 1 раз в 3-4 недели, количество процедур – индивидуально, но не менее 3.

Лазерное воздействие 34.
1. Лазер на основе диоксида углерода.
Обработка рубца СО₂ лазером может проводится в тотальном или фракционном режимах. После тотальной абляции келоидного рубца СО2 лазером в качестве монотерапии рецидив наблюдается в 90% случаев (В), поэтому данный вид лечения не может быть рекомендован в виде монотерапии. Использование фракционных режимов лазерного воздействия позволяет снизить количество рецидивов.
2. Пульсирующий лазер на красителях.
Пульсирующий лазер на красителях (PDL) генерирует излучение с длиной волны 585 нм, что соответствует пику поглощения гемоглобина эритроцитов в кровеносных сосудах. Кроме прямого сосудистого воздействия PDL уменьшает индукцию трансформирующего фактора роста-β1 (TGF-β1) и гиперэкспрессию матриксных металлопротеиназ (MMP) в тканях келоида (С).
В большинстве случаев использование PDL оказывает положительное воздействие на ткань рубца в виде размягчения, уменьшения интенсивности эритемы и высоты стояния.

Хирургическое иссечение 37.

Хирургическая коррекция рубцовых изменений сопровождается рецидивом в 50-100% случаев, за исключением келоидов мочек ушных раковин, которые рецидивируют значительно реже (В). Такая ситуация связана с особенностями операционной техники, выбором метода закрытия операционного дефекта, различными вариантами пластики местными тканями.

Лучевая терапия 47.

Лучевая терапия применяется в качестве монотерапии или дополнения к хирургическому иссечению. Хирургическая коррекция в течение 24 часов после лучевой терапии считается наиболее эффективным подходом для лечения келоидных рубцов, позволяющим значительно снизить число рецидивов ( B ). Рекомендуется применение относительно высоких доз лучевой терапии в течение короткого времени экспозиции (В) [5].

К побочным реакциям ионизирующего излучения относят стойкую эритему, шелушение кожи, телеангиэктазии, гипопигментацию (В) и риск канцерогенеза (существует несколько научных сообщений о злокачественной трансформации последовавшей после лучевой терапии рубцов).

Требования к результатам лечения
В зависимости от метода терапии положительная клиническая динамика (уменьшение объема рубца на 30-50%, снижение выраженности субъективных симптомов) может быть достигнута после 3-6 процедур или после 3-6 месяцев лечения.
При отсутствии удовлетворительных результатов лечения после 3-6 процедур / 3-6 месяцев необходима модификация терапии (комбинация с другими методами / смена метода / увеличение дозы).

Келоидные рубцы

Профилактика

Лицам, имеющим в анамнезе случаи образования гипертрофических или келоидных рубцов или тех, кому предстоит операция в зоне повышенного риска их развития, рекомендуется:
1. Для ран с высоким риском развития рубцов, предпочтительно использовать продукты на основе силикона. Силиконовый гель или пластины следует наносить после того, как разрез или рана эпителизируется и продолжать в течение по крайней мере 1 месяца. Для силиконового геля, рекомендовано как минимум 12-часовое ежедневное использование или, если возможно, непрерывное 24-часовое использование с гигиенической обработкой дважды в день. Использование силиконового геля может быть предпочтительным, при обширной площади поражения, при использовании на их в области лица, для лиц, проживающих в жарком и влажном климате.
2. Для пациентов со средней степенью риска развития рубцов возможно использование силиконового геля или пластин (предпочтительно), гипоаллергенной микропористой ленты.
3. Пациентам с низким риском развития рубцов следует рекомендовать соблюдать стандартные гигиенические процедуры. Если пациент выражает озабоченность в связи с возможностью формирования рубца, он может применять силиконовый гель.

Дополнительной общей профилактической мерой является исключение воздействия солнечных лучей и использование солнцезащитных кремов с максимальным коэффициентом защиты от солнца (SPF> 50) до созревания рубца.
Как правило, тактика ведения пациентов с рубцами может быть пересмотрена через 4-8 недель после эпителизации с целью определения необходимости дополнительных вмешательств по коррекции рубцов.

Информация

Источники и литература

Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю «Дерматовенерология», раздел «Келоидные и гипертрофические рубцы»:
1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
2. Карамова Арфеня Эдуардовна – заведующий отделом дерматологии ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва
3. Сайтбурханов Рифат Рафаилевич – врач-дерматовенеролог консультативно-диагностического центра ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России, г. Москва

М​ЕТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов;
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов;
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка;
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

Источник