Пронпозиция при covid 19 для чего
Пронпозиция при covid 19 для чего
Существует множество доказательств в пользу прон-позиции при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности и остром респираторном дистресс-синдроме (ОРДС). Наиболее убедительным в данной области исследованием является PROSEVA — большое многоцентровое проспективное рандомизированное контролируемое исследование. Результаты исследований ясно показывают, что пациенты в прон-позиции имели более низкую смертность на 28-й день (16% против 34%) и меньшее количество остановок сердца. При проведении данного исследования, пациентов укладывали в прон-позицию 4 раза в день, в среднем на 17 часов (±3 часа). По данным других исследований пациентов с ОРДС также был выявлен положительный эффект прон-позиции и снижение уровня смертности.
Тем не менее, пронация также связана с осложнениями, хотя их распространенность невелика (примерно 3 на 1000 пациентов в сутки). Давление на разные зоны и обструкция эндотрахеальной трубки — основные осложнения, связанные с прон-позицией. В исследовании PROSEVA частота осложнений, включая случайную экстубацию, у исследуемых групп существенно не отличалась. Частоту осложнений можно уменьшить с помощью протокольной системы лечения.
Поворот в прон-позицию требует значительно количества персонала и ресурсов. Прон-позиция может подвергать персонал повышенному риску. Тем не менее, этот риск можно свести к минимуму при помощи обучения персонала использованию СИЗ. Кроме того, следует отметить следующие три фактора: в помещении должно присутствовать минимум сотрудников, присутствие стороннего «наблюдателя» на протяжении всей процедуры и максимальная точность при выполнении действий.
Решение о применении прон-позиции должно быть принято как можно раньше (как правило в течение 12–24 часа) после начала механической вентиляции в отделении интенсивной терапии.
Показания к применению прон-позиции:
Осложнения прон-позиции:
Продолжительность и отмена прон-позиции
Пациенты должны находиться в прон-позиции в течение 16 часов в день (и 8 часов лежа на спине) до тех пор, пока не будут достигнуты параметры для прекращения пронирования. Не следует продолжать пронирование более 28 дней. Прон-позицию следует применять только когда это клинически целесообразно. Это может потребоваться сразу после поступления в ОРИТ при тяжелой гипоксической дыхательной недостаточности. Оптимальное время прон-позиции — 17.00–18.00 в одной позиции и 09.00–10.00 в другой позиции. Это позволяет выполнять рутинные процедуры, радиологические исследования и т.д. в течение дня, когда пациент лежит на спине, и обеспечивает укомплектованность персонала. Количество часов может быть скорректировано в связи с клинической необходимостью или штатным расписанием.
Пронирование следует прекратить в следующих случаях:
Пронпозиция при covid 19 для чего
Данные рандомизированных исследований на данную тему отсутствуют, ориентироваться пока можно только на небольшие серии случаев. Так, две таких серии были опубликованы в журнале JAMA.
Первая серия случаев опубликована специалистами из госпиталя Aix-en-Provence, Франция. Отбирались пациенты с COVID-19 и типичными КТ-изменениями в задних отделах легких, а также с острой дыхательной недостаточностью, требующие кислородной поддержки (но не инвазивной ИВЛ). Прон-позицию предполагалось использовать у бодрствуюших пациентов не менее 3 часов в сутки. Из 24 включенных пациентов четверо (17%) не смогли находиться в данной позиции более часа, 5 (21%) смогли находиться в этой позиции от 1 до 3 часов, и лишь 15 (63%) выдерживали прон-позицию в течение 3 часов и более. Критерием эффективности прон-позиции являлось увеличение парциального давления кислорода в крови на 20% и более. Данного критерия достигли 40% от пациентов, которые могли находиться в этой позиции более 3 часов, и лишь 25% от всех пациентов. После обратной супинации парциальное давление кислорода возвращалось к исходным значениям. Пациенты наблюдались 10 дней. Значительных побочных эффектов от прон-позиции не было, 10 пациентов говорили о болях в спине. Пяти пациентам в дальнейшем потребовалась ИВЛ.
Более крупные рандомизированные исследования позволят уточнить показания к использованию прон-позиции у неинтубированых пациентов, а также выбрать оптимальный режим ее использования.
Опыт успешного применения новой методики лечения тяжелой формы COVID-19
Полный текст
Аннотация
COVID-19, ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV, — потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2 (2019-nCoV). Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме с развитием двусторонней полисегментарной пневмонии, специфические осложнения которой могут включать острый респираторный дистресс-синдром, влекущий за собой острую дыхательную недостаточность с высоким риском смерти. В связи с отсутствием этиотропной терапии коронавирусной инфекции на первый план выходит патогенетическое лечение. Нами представлен клинический случай тяжелой формы COVID-19 у 33-летнего мужчины, которому была применена новая, основанная на иммуносупрессивной терапии с последующим терапевтическим плазмообменом и введением неспецифического иммуноглобулина человека методика патогенетического лечения.
Ключевые слова
Полный текст
ОБОСНОВАНИЕ
В большинстве (примерно в 80%) случаев COVID-19 какого-либо специфического лечения не требуется, а выздоровление происходит само по себе [1]. Тяжелые формы болезни с большей вероятностью могут развиться у пожилых людей и у лиц с определенными сопутствующими заболеваниями, включающими астму, диабет и сердечные заболевания [2]. В тяжелых случаях применяются средства для поддержания функций жизненно важных органов [3].
Примерно в 15% случаев заболевание протекает в тяжелой форме с необходимостью применения кислородной терапии, еще в 5% — состояние больных критическое. В целом по миру летальность заболевания оценивается примерно в 6,5% [4].
Вопросы лечения новой коронавирусной инфекции имеют острейшую актуальность. На сегодняшний день не существует доказанной этиотропной терапии, эффективных методов профилактики заболевания, при этом тяжелые формы болезни имеют высочайшие риски неблагоприятного исхода [5].
Теория цитокинового шторма, объясняющая повреждение практически всех систем организма, и в первую очередь тяжелейшее повреждение легочной ткани, позволяет предположить гиперергическую реакцию иммунной системы на провоцирующий агент, при этом нельзя исключить наличие аутоиммунного компонента в патогенезе цитокинового шторма и синдрома гиперактивации макрофагов. Кроме того, развивается связанная с повреждением эндотелия сосудов агрессивная гиперкоагуляция. Все это определило три основных направления — гипоксемию, гиперергическую иммунную реакцию организма, агрессивную гиперкоагуляцию — для патогенетической терапии тяжелых форм болезни [1, 5].
Применение плазмообмена обосновано возможностью удаления цитокинов, связанных с патогенезом цитокинового шторма при COVID-19 [6]. Применение иммуноглобулина повышает неспецифическую резистентность организма после проведения иммуносупрессивной терапии, показано при всех тяжелых вирусных и бактериальных инфекциях. Необходимо также учесть потери иммуноглобулинов при проведении плазмообмена [7].
ОПИСАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО СЛУЧАЯ
О пациенте
Пациент П., возраст 33 года, поступил в Федеральный медицинский биофизический центр имени А.И. Бурназяна (далее ФМБЦ им. А.И. Бурназяна) 21.04.2020 по каналу скорой медицинской помощи с направительным диагнозом «Двусторонняя пневмония» (по данным компьютерной томографии, выполненной на догоспитальном этапе).
Из анамнеза заболевания. Считает себя больным с 14.04.2020, когда появились слабость и головная боль. С 15.04.2020 — повышение температуры тела до 39,5°С. Принимал жаропонижающие препараты (парацетамол, Нурофен) — без эффекта. Бригадой скорой медицинской помощи, вызванной 18 апреля, проведены общие мероприятия по нормализации температуры тела (жаропонижающие препараты); оставлен под наблюдение врача поликлиники. 19.04.2020 осмотрен участковым врачом-терапевтом из поликлиники, по рекомендации которого выполнена компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки: выявлена двусторонняя пневмония. Назначено лечение: Сумамед, Тамифлю.
Пациент строго соблюдал режим самоизоляции, выходил только в магазин за продуктами, всегда использовал медицинскую маску. В течение 3 мес, предшествовавших заболеванию, пределы России не пересекал. Операций, гемотрансфузий, внутримышечных или внутривенных инъекций, лечения зубов в последние 6 мес не проводилось.
21.04.2020 в связи с отсутствием эффекта от проводимой терапии бригадой скорой медицинской помощи госпитализирован в ФМБЦ им. А.И. Бурназяна.
Заключение по результатам КТ от 21.04.2020: Двусторонняя полисегментарная пневмония. Оценка тяжести пневмонии — КТ3.
Наследственных и хронических заболеваний не имеет. Вредных привычек нет.
Предъявляет жалобы на общую слабость, повышение температуры тела до 39°С, головокружение, снижение аппетита.
Исследования при поступлении
Физикальное исследование. Общее состояние тяжелое. Телосложение правильное. Конституция нормостеническая. Рост 184 см, масса тела 96 кг, индекс массы тела 28,4. Кожа и слизистые оболочки физиологической окраски и влажности, теплые. Видимые слизистые — влажные, чистые. Подкожная жировая клетчатка развита несколько избыточно.
Область сердца не изменена. Аускультация сердца невыполнима. Артериальное давление 105/70 мм рт.ст. Частота пульса 106/мин.
Аускультация легких невыполнима. Частота дыхательных движений 24/мин. Насыщение (сатурация) крови кислородом (blood oxygen saturation, SpO2) 90% на фоне инсуффляции увлажненного кислорода 4 л/мин.
Язык влажный. Живот симметричный, при пальпации — мягкий, безболезненный, равномерно участвует в акте дыхания. Печень у края реберной дуги. Стул 20.04.2020, оформленной консистенции, без патологических примесей. Дизурических явлений нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Нервная система и органы чувств: сознание ясное, ориентирован во времени, месте, собственной личности. Адекватен. Чувствительность сохранена, симметрична. Мышечная сила конечностей D = S, удовлетворительная. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. В позе Ромберга устойчив. Менингеальной, патологической неврологической симптоматики нет.
Локальный статус: при осмотре гиперемия, отечность слизистой зева, выделения слизистого характера из носовых ходов.
Оценка по шкале органной недостаточности (quick Sequential Organ Failure Assessment, qSOFA) 1 балл. Пациент госпитализирован в инфекционное отделение № 1, где начата терапия по принятым клиническим рекомендациям.
Лабораторное исследование. Выраженная протеинурия (до 1 г/л), небольшая гипергликемия (до 7,8 ммоль/л), уровень С-реактивного белка 44,6 мг/л, ферритин 2540 мг/мл, D-димер 1,41 мг/л, прокальцитонин менее 0,5 нг/мл. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 22.04.2020 — положительный. Остальные показатели лабораторного спектра в пределах референсных значений.
Инструментальное исследование. Электрокардиография: синусовая тахикардия с частотой сердечных сокращений 100 уд./мин. Умеренные изменения миокарда. Снижен вольтаж зубца R в грудных отведениях. Группа крови АВ (IV) Rh+.
23.04.2020, несмотря на проводимую терапию, состояние продолжало ухудшаться, нарастала одышка до 30/мин, SpO2 на фоне оксигенотерапии 5 л/мин, не более 88% в прон-позиции. Повторно выполнена КТ легких: признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, высокая вероятность COVID-19, КТ4.
Учитывая значительную отрицательную динамику состояния, 23.04.2020 пациент переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ).
Несмотря на молодой возраст и отсутствие сопутствующей патологии, у данного пациента отмечалось резкое прогрессирование болезни (индекс PaO/FiO
Рис. 1. Компьютерная томография легких от 24.04.2020: увеличение распространенности и интенсивности патологических изменений с субтотальным поражением легочной паренхимы, КТ4
По данным ультразвукового мониторинга легочной ткани выявлено большое количество В-линий во всех отделах легких, при этом С-линий не обнаружено. Лабораторно отмечено снижение уровня С-реактивного белка до 15 мг/л, ферритина до 1140 мг/мл, а также значительное снижение протеинурии до 0,5 г/л, отсутствие лихорадки. Терапия продолжена. 25.04.2020 отмечалось значительное улучшение легочной биомеханики, при прежних параметрах ИВЛ дыхательный объем достиг 700 мл. Седация прекращена, режим вентиляции изменен на вспомогательный — спонтанный (SPONT) с параметрами постоянного положительного давления (constant positive airway pressure, CPAP) 12 mbar, FiO2 45%, поддержкой давлением (pressure support, Ps) 14 mbar, дыхательным объемом до 650 мл, частотой дыхательных движений 12–14/ мин, минутным объемом дыхания до 9,5 л/мин, etCO2 42–46. Также значительно улучшились показатели оксигенации: SpO2 94%, индекс PaO/FiO 160. С целью облегчения активизации пациента, обеспечения самостоятельного питания и создания комфорта выполнена ранняя пункционно-дилатационная трахеостомия. В течение последующих 2 сут состояние постепенно улучшалось, была значимо снижена респираторная поддержка, но сохранялась необходимость в СРАР не менее 11 mbar, т.к. на более низких значениях отчетливо увеличивалась работа дыхания, снижался дыхательный объем, появлялись тахипноэ и тахикардия. 27.04.2020 появилась гипертермия до 38,6°С, которая не отмечалась с 24.04.2020; уровень прокальцитонина соответствовал > 2 нг/ мл, наблюдался резкий рост лейкоцитоза до 16,9 со сдвигом формулы влево, что соответствовало бактериальной сперинфекции.
По данным КТ легких, на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечалось развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии (рис. 2).
Рис. 2. Компьютерная томография легких от 29.04.2020: на фоне улучшения состояния легочной ткани отмечается развитие правосторонней нижнедолевой бронхопневмонии
Антибактериальная терапия изменена на меропенем в дозе 2 г по 3 раза/сут. По данным микробиологического исследования выявлен Acinetobacter baumannii. В течение 3 дней лихорадка, лабораторные признаки воспаления и уровень прокальцитонина были нормализованы. Индекс PaO/FiO достиг 300, SpO2 98–99%. Оценка по SOFA 0 баллов. С 30.04.2020 пациент приступил к тренировкам самостоятельного дыхания, а со 02.05.2020 механическая вентиляция легких прекращена полностью, выполнена деканюляция трахеи. Респираторная терапия в объеме оксигенотерапии через назальные канюли 4 л/мин. Тест на COVID-19 (методом полимеразной цепной реакции) от 01.05.2020 положительный. КТ от 02.05.2020 с дальнейшей положительной динамикой (рис. 3).
Рис. 3. Компьютерная томография легких 02.05.2020: положительная динамика на фоне лечения
Исход
К 05.05.2020 терапия деэскалирована практически полностью, продолжается только антикоагулятная профилактика, в оксигенотерапии не нуждается. Лабораторно все показатели в пределах референсных значений. Переведен для дальнейшего лечения и реабилитации в 1-е инфекционное отделение. 12.05.2020 выписан из стационара после получения отрицательного результата от 10.05.2020 теста на COVID-19.
Длительность пребывания в ОРИТ составила 11 дней, общая длительность госпитализации — 21 день.
ОБСУЖДЕНИЕ
Успешный опыт в нашем случае показывает, что стоит попробовать своевременное патогенетическое лечение, особенно у пациентов в критическом состоянии с инфекцией COVID-19, поскольку это может значительно улучшить прогноз. Наш отчет о болезни дает новый взгляд на стратегию лечения этого потенциально смертельного заболевания.
508. Самостоятельная смена положения пациента с высокопоточной носовой канюлей (HFNC) в пронпозицию улучшает насыщение кислородом при пневмонии, вызванной COVID19
Марат Слесарев, MD • Джейсон Чен, MD • Михаэла Ондрейичка MD • Роберт Арнтфилд, MD • Исследовательская группа Отделения реаниматологии Университета Западного Онтарио [1]
Получено: 7 апреля 2020/Исправлено: 8 апреля 2020/Принято: 8 апреля 2020
Канадское сообщество анестезиологов 2020
Мы предполагаем, что в случае лечения пациентов без усиленной работы дыхания использование канюли HFNC сможет обеспечить потребность в кислороде, при этом позволяя пациентам без посторонней помощи изменять положение своего тела, самостоятельно переходя в пронпозицию. Проблема дополнительной генерации аэрозоля, спровоцированной HFNC, может быть частично решена за счет принятия всех или некоторых следующих мер: надетая на пациента хирургическая маска для ограничения диапазона распространения частиц, усиленный комплект средств индивидуальной защиты для персонала, группирование пациентов, а также помещения с отрицательным давлением.
Недавно мы применили такую стратегию действий для проведения терапии 68-летнему пациенту с COVID-19 (который предоставил письменное согласие на составление данного отчета). Пациент поступил с двусторонними затемнениями, указывающими на пневмонию, которая резко ухудшилась через два дня после поступления (Рисунок А). Пациента поместили в палату с отрицательным давлением, ему была установлена канюля HFNC (изначально на 60 л/мин и 90% кислорода), и по телефону были даны указания самостоятельно принять пронпозицию, оставаясь в положении лежа грудной клеткой вниз как можно дольше (Рисунок B). Пациенту также были выданы подушки, чтобы он смог принять более комфортное для себя положение, а также было разъяснено, что это делается для повышения уровня кислорода. Общее время нахождения в пронпозиции составляло приблизительно 16-18 часов ежедневно (включая 8–10 часов во время сна ночью), и нахождение в этом положении прерывалось только приемами пищи и короткими паузами для проведения физической терапии. Пациент ни разу не пожаловался на сильную одышку, но тем не менее он отметил, что в пронпозиции самочувствие было лучше. Пронпозиция дала циклический характер улучшений в оксигенации. (Рисунок C). Во время лечения у пациента появилась заложенность носа, и образовались сгустки крови в задней части носовых ходов, что привело к ухудшению насыщения кислородом. Несмотря на более короткое время нахождения в пронпозиции, чем обычно у пациентов на ИВЛ, физиологическое воздействие пронпозиции на насыщение кислородом было явно выраженным и воспроизводимым. Во время пребывания в отделении пациент продолжал питаться перорально, общался с семьей по сотовому телефону и выполнял самостоятельную физическую терапию. Поскольку медсестра давала указания пациенту по телефону, и пациент самостоятельно принимал положение пронпозиции, непосредственная сестринская помощь и помощь респираторного терапевта требовались в меньшей степени, чем это могло быть в случае с интубированным пациентом, которого было бы необходимо переворачивать. Через четыре дня пациент был переведен, без необходимости интубации, в специализированное отделение для пациентов с COVID-19.
——————————————-
РИСУНОК: A) Рентгенограмма органов грудной клетки в передне-задней проекции, выполненная через два дня после поступления в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Видны двусторонние затемнения легких. B) Пациент самостоятельно принимает положение пронпозиции с установленной высокопоточной носовой канюлей. C) Изменения в насыщении кислородом представлены как изменение отношения парциального давления кислорода в артериальной крови к фракционной концентрации кислорода на вдохе (P:F) по мере прохождения времени после приема в ОРИТ. Начало самостоятельных переходов в пронпозицию обозначено красными стрелками. После последнего самостоятельного перехода в пронпозицию соотношение P:F не улучшилось. После этого пациент был перевернут на спину, что не привело к улучшению насыщения кислородом. Оказывающие помощь медицинские работники затем внесли корректировку, отметив, что у пациента появилась заложенность носа (из-за сгустков крови) в задней части носовых ходов. Как только заложенность была устранена, насыщение кислородом снова улучшилось, и пациент был переведен из ОРИТ в специальное отделение для COVID-19.
Задача последующих исследований заключается в определении возможности широкого применения на регулярной основе метода использования канюль HFNC в сочетании с самостоятельной сменой положения в пронпозицию при лечении пациентов с COVID-19 с гипоксемией и нормальной работой дыхания. Помимо сохранения мощностей ИВЛ в условиях загруженности ресурсов, этот метод терапии может найти важное применение в странах с ограниченными ресурсами, где более сложные технологии ОРИТ могут быть недоступны.
Раскрытие информации: Отсутствует.
Информация о финансировании: Отсутствует.
Ответственность редакции: Поступивший материал был обработан Врачом Хилари П.Гроус, Главным редактором, Канадский журнал анестезии.
Справочная литература
Примечание издательства: Springer Nature сохраняет нейтральную позицию в отношении юрисдикционных претензий по опубликованным картам и принадлежности к какой-либо организации.
Перевели Татьяна Кудоярова, Кадыров Талант Иманалиевич
Полезна ли прональная позиция во время спонтанного дыхания у пациентов с COVID-19?
У значительной части пациентов с коронавирусной инфекцией (COVID-19) развивается тяжелая дыхательная недостаточность, им требуется искусственная вентиляция легких, что чаще всего соответствует критериям острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС). Характеристики этих пациентов неоднородны, и это согласуется с тем, что известно об ОРДС [1,2]. Воспалительный отек приводит к различной степени коллапса легких, в результате чего развивается несоответствие вентиляционно-перфузионных отношений (V/Q), включая формирование внутрилегочного шунта. Кроме того, возможно развитие микротромбов легких, приводящих к различным уровням инфаркта и неэффективной вентиляции легких [3]. У пациентов в седатированном состоянии возникают участки ателектаза легких, за счёт чего объем доступного для газообмена лёгкого уменьшается. Недостаточная гипоксическая вазоконстрикция – еще одна особенность ОРДС, способствующая нарушению вентиляционно-перфузионных отношений, – наводит на мысль о наличии у некоторых пациентов гипоксемии с относительно сохранной комплаентностью [4].
Энергичные дыхательные движения у пациентов с умеренным и тяжелым ОРДС во время спонтанной или вспомогательной инвазивной или неинвазивной вентиляции (НИВ) могут усугубить повреждение легких и привести к самопроизвольной травме легких [5]. Интенсивные дыхательные усилия приводят к большим колебаниям плеврального давления, вызывающим чрезмерное напряжение легких, а также к увеличению отека легких из-за отрицательного трансальвеолярного давления. Из-за ателектаза в поврежденных участках сила, генерируемая диафрагмальными сокращениями, остается преимущественно локализованной в областях, близких к мышечной части диафрагмы, и создает градиент давления внутри легкого со смещением газа в альвеолы с низким комплайенсом и аэродинамическим сопротивлением, что вызывает выраженные нарушения газообмена. Этот феномен, в зарубежной литературе известный как пендельлюфт (pendelluft), усиливает регионарное напряжение и деформацию легких даже при небольшом дыхательном объеме [6].
Интенсивность дыхательных движений контролируются дыхательным центром, в первую очередь регулируемым системой хеморецепторов [7]. Сочетание высокой скорости обмена веществ (например, при сепсисе, лихорадке) и неэффективной вентиляции легких усиливает активность дыхательного центра. Кроме того, повреждение легких через J-рецепторы и системное воспаление или воспаление ствола головного мозга стимулируют дыхательный центр. Диссоциация между тем, что ожидает мозг, и тем, чего может достичь дыхательная система, приводит к одышке, которая еще больше стимулирует дыхательный центр. Чрезмерная активация может затем преодолеть защитные рефлексы легких, такие как рефлекс растяжения Геринга-Брейера, и усугубить повреждение легких.
В условиях ухудшения оксигенации и усиления работы дыхательной системы инвазивная механическая вентиляция легких с седацией и положительным давлением в конце выдоха для контроля дыхательных усилий обеспечивает легочную защитную вентиляцию (т. е. низкий дыхательный объем), минимизируя самоповреждение [5]. Однако потенциальные неблагоприятные последствия хорошо известны, включая длительную иммобилизацию, диафрагмальную атрофию, сопутствующие инфекции, нарушения сна и, возможно, нейрокогнитивную дисфункцию. Было высказано предположение, что шлемы для НИВ и высокоточный назальный кислород, доставляемый через канюлю, клинически более эффективны, чем кислород, доставляемый через маску для лица и кислород при ранней гипоксемической дыхательной недостаточности [8]. Однако мониторинг дыхательного объема и дыхательных усилий у этих пациентов является сложной задачей, в связи с чем возрастает риск прямого вреда и отсроченной интубации. Во время пандемии COVID-19 высокая нагрузка на отделение интенсивной терапии и озабоченность возможной нехваткой ИВЛ еще больше побудили клиницистов использовать альтернативные стратегии, чтобы избежать интубации.
Sartini и колл. [10] провели однодневное перекрестное исследование «до-после», в котором приняли участие 15 бодрствующих пациентов с легкой и умеренной степенью ОРДС. Расчетное среднее отношение парциального давления кислорода к фракционной концентрация кислорода во вдыхаемом газе (PaО2:FiО2) составило 157 (43). Пациенты получали НИВ с сеансами положения лежа на животе после плохой реакции на непрерывное положительное давление в дыхательных путях (СиПАП) в 10 см H2O. В день исследования у пациентов средняя длительность 2 сеансов (интерквартильный диапазон [IQR], 1-3) пронального положения составляла 3 часа (IQR, 1-6 часов). По сравнению с предыдущим применением НИВ оксигенация и частота дыхания улучшились во время НИВ в положении пронации (оценка PaО2:FiО2, 100 [IQR, 60-112] повысилась до 122 [IQR, 118-122] и частота дыхания 28 вдохов/мин [IQR, 27-30] снизилась до 24 25 вдохов/мин), а также оставались улучшенными через 1 час после сеанса у большинства пациентов (12 из 15). Через 14 дней один пациент был интубирован, ещё один умер.
Из этой серии случаев можно осторожно сделать несколько выводов, которые, однако, не могут быть обобщены без подтверждения в более крупных исследованиях. Многие, но не все пациенты с гипоксемической дыхательной недостаточностью хорошо переносят прональное положение во время бодрствования, спонтанного дыхания или неинвазивной вентиляции. Среди пациентов, которые прошли сеанс прональной позиции, наблюдалось улучшение оксигенации и снижение частоты дыхания, что свидетельствует о более низкой интенсивности дыхания (частота дыхания слабо коррелирует с активностью дыхательного центра, но в данном контексте она потенциально связана с более низкой интенсивностью). Эти эффекты были преходящими – и частота дыхания, и оксигенация часто возвращались к исходному уровню после супинации.
Авторами были перечислены ограничения, в том числе небольшой размер выборки и отсутствие контрольных групп. В целом, сеансы пронального положения во время исследований были короткими, отчасти из-за ограниченной толерантности пациентов. Некоторая важная информация для интерпретации результатов отсутствовала, например, исходная тяжесть гипоксемии, а также то, какой интерфейс и настройки НИВ использовались во время прональных сеансов [10]. Также неясно, были ли физиологические изменения вызваны положением, использованием НИВ или синергетическим эффектом того и другого. Включение пациентов, состояние которых первоначально ухудшились после испытания СиПАП, может свидетельствовать о том, что лежачее положение улучшило переносимость НИВ.
Прон-позиция может улучшить оксигенацию и потенциально может привести к уменьшению негативного влияния искусственной вентиляции легких. Из-за более высокой плотности кровеносных сосудов в дорсальной области легких (независимо от силы тяжести) изменение распределения вентиляции в положении пронации (т. е. относительное увеличение вентиляции в дорсальных областях) приводит к улучшению соответствия V/Q и оксигенации [11]. Это не обязательно приравнивается к защите легких и лучшему результату [12]. В прон-позиции податливость грудной стенки уменьшается из-за того, что передняя, более гибкая часть грудной клетки, обращена к кровати, что частично объясняет более однородное распределение воздуха и снижает риск вызванного вентиляцией повреждения легких и, возможно, пенделлюфта [13]. Возможно, что сокращение диафрагмы, обращенной к открытой дорсальной поверхности легкого во время пронации, оказывает более равномерное распределение напряжения, тогда как во время супинации диафрагма оказывает более локализованное давление на сжатое легкое. Эти механизмы и влияние пронального положения на дыхательные усилия должны быть исследованы у пациентов со спонтанным дыханием. В перекрестном исследовании, включавшем младенцев с бронхиолитом, прон-позиция с носовым CиПАП уменьшала дыхательное напряжение и улучшало нейромеханическую связь [14].
Прон-позиция во время инвазивной искусственной вентиляции легких улучшила оксигенацию по результатам крупных рандомизированных клинических исследований (РКИ) пациентов с ОРДС [15]. Однако улучшение оксигенации не повышало показатель выживаемости в испытаниях с короткой продолжительностью нахождения в прон-позиции. В РКИ, включавшем 466 пациентов с умеренной и тяжелой степенью ОРДС (PaО2:FiО2
Список использованных ресурсов:
1.Ziehr DR, Alladina J, Petri CR, et al. Respiratory pathophysiology of mechanically ventilated patients with COVID-19: a cohort study. Am J Respir Crit Care Med. Published online April 29, 2020. doi:10.1164/rccm.202004-1163LE
7. Vaporidi K, Akoumianaki E, Telias I, Goligher EC, Brochard L, Georgopoulos D. Respiratory drive in critically ill patients: pathophysiology and clinical implications. Am J Respir Crit Care Med. 2020;201(1):20-32. doi:10.1164/rccm.201903-0596SO
14. Baudin F, Emeriaud G, Essouri S, et al. Physiological effect of prone position in children with severe bronchiolitis: a randomized cross-over study (BRONCHIO-DV). J Pediatr. 2019;205:112-119.e4. doi:10.1016/j.jpeds.2018.09.066
16. Guérin C, Reignier J, Richard JC, et al; PROSEVA Study Group. Prone positioning in severe acute respiratory distress syndrome. N Engl J Med. 2013;368(23):2159-2168. doi:10.1056/NEJMoa1214103