Проксимальный отдел желудка что это
Рак желудка
Рак желудка незаметен на ранних этапах, так как симптомы заболевания проявляются в виде неприятного чувства в верхней части желудка, что можно спутать со множеством других недугов желудочно-кишечного тракта.
В условиях современного мира показатели по высокой смертности с диагнозом «рак желудка» активно снизились. Но это заболевание является наиболее опасным, как у мужчин, так и у женщин, несмотря на то, что первые болеют данным недугом довольно чаще.
Классификация рака желудка
Злокачественная опухоль в желудке может иметь несколько форм:
Согласно врачебным наблюдениям и клиническим рекомендациям представляется своя классификация по признакам:
Опухолевый процесс в кишечнике схож по строению с этим видом рака в желудке. Сама опухоль состоит из эпителия и имеет характерные железистые структуры. Важную роль в его появлении играют бактерии Хеликобактер пилори, которые и провоцируют рак желудка.
Возникновение этого вида заболевания характеризуется наследованием дефектного гена. При развитии данной формы онкологии образуется несколько опухолей внутри органа, появляются острые симптомы, и болезнь имеет быстрое течение.
Тенденция в современном мире показывает, что рак желудка, особенно такой как вид гистологической опухоли, как перстневидноклеточный рак, проявляется больше у женщин, чем у мужчин. Хотя показатели говорят о том, что проявление признаков опухолевого процесса в желудке свойственно больше мужчинам.
Стадии рака желудка
Международная классификация изучив симптомы и этапы развития заболевания, позволила создать общую группировку стадий заболевания, как рак желудка.
Симптомы рака желудка
Опасный недуг долго может не проявляться и симптомы выражены только чувством дискомфорта в верхней части желудка. Когда прорастание опухоли начинает проходить в ткани органа, где имеются нервные окончания, то болевые ощущения становятся более явными. Но такие признаки, как боль и дискомфорт могут быть распознаны, как симптомы других заболеваний.
При достижении опухолевого процесса симптомы заболевания становятся более выраженными:
Причины возникновения рака желудка
Причины проявления злокачественного образования многофакторные и способствуют развитию рака, как у женщин, так и у мужчин.
Важным фактором появления онкологии желудка является неправильное питание вредной пищи. Значительное употребление пищу мясных продуктов и соли.
Инфекционные факторы, включающие в себя наличие бактерий и вирусов также влияют на появление онкологии.
На развитие заболевания влияет образ жизни и эколгия. Плохая экология и работа на вредных производствах, употребление алкоголя и табака, ожирение.
Мутагенные процессы в связи с наследственностью также могут спровоцировать рак желудка.
Диагностика рака желудка
Диагностируется рак желудка изначально с помощью консультации специалиста, где выявляются симптомы и собирается общий и семейный анамнез.
Клинические рекомендации в дальнейшем предполагают проведение некоторых исследований с использованием эндоскопа для просматривания изменений внутри органа и взятия биоматериала для проведения гистологии и цитологии.
Ультразвуковые исследования и ренгенография позволяют обнаружить метастазы в других ближайших и отдаленных органах.
Брюшная лапароскопия представляет собой исследование полостей с помощью разреза под общим наркозом, что позволяет определить стадию заболевания и метастазирование в соседние органы.
Лечение рака желудка
Рак желудка лечится в зависимости от сложности опухолевого процесса и проявления признаков заболевания. С учетом возраста, сопутствующих недугов, а также определению места локализации опухоли, переносимости препаратов и индивидуальных особенностей организма подбирается схема лечения.
Когда рак желудка определяется на начальном этапе развития, то возможно удаление опухоли с помощью эндоскопа.
Если опухоль уже активно развивается, то происходит радикальное удаление опухоли вместе с органом, а также с лимфоузлами. Если метастазирование происходит в пищевод, кишечник и печень, то происходит резекция этих участков. Полное удаление желудка исключается, если есть возможность сохранить хотя бы четверть органа.
Для сохранения результата и избежания возможного рецидива применяется химиотерапия. Клиническими рекомендациями показано применение дооперационного и послеоперационного лечения. А при невозможности хирургического избавления от онкологии химиотерапия назначается в качестве режимного приема препаратов.
Когда симптомы сильно выражены и рак желудка метастазировал в отдаленные органы, то назначается паллиативное лечение. Его суть заключается в расширение просвета желудка для проходимости пищевода. Специальное устройство вводится с помощью эндоскопа в те места, где опухоль сдавливает стенки пищевода.
Для повышения эффективности химиотерапии и после удаления желудка назначается лучевая терапия.
Основные осложнения при раке желудка
Расстройство желудка, такие как постоянная тошнота и позывы к рвоте являются основным осложнением лечения онкологии желудка. Это связано с разрушением клеток слизистой оболочки. Такие симптомы удаляются с помощью противорвотных препаратов.
Сопутствуют этим признакам осложнение в виде жидкого стула. Это происходит из-за повреждения раковых клеток в прямом и тонком кишечнике. Для избавления диареи клиническими рекомендациями является обильное питье и инфузионная терапия в виде капельниц. Капельным способом также происходит лечение сопутствующей анемии.
Повреждения кожи в области стоп и ладоней появляется на фоне химиотерапии. Для лечения такого синдрома применяют сложные препараты на основе растительных компонентов в виде кремов и мазей. Восстановление кожных покровов происходит в долгий период, но процесс полностью обратим.
Профилактика рака желудка
Важным вопросом в лечении является питание. После хирургического вмешательства начинается голодание, и питательные вещества поступают через капельные вливания или зонд. Через рот пациент начинает потреблять пищу только тогда, когда наладиться устойчивая работа кишечника. Для пациентов подбирается определенная диета и желательно применение ферментов для лучшего переваривания пищи.
Рак желудка после лечения оставляет отголоски, но вернуться к наиболее комфортному уровню жизни возможно. Главное оценивать свое состояние, внимательно относится к болезненным ощущениям и чувству дискомфорта внутри организма, не игнорировать симптомы.
Тенденция в современном мире показывает, что рак желудка, особенно такой как вид гистологической опухоли, как перстневидноклеточный рак, проявляется больше у женщин, чем у мужчин. Хотя показатели говорят о том, что проявление признаков опухолевого процесса в желудке свойственно больше мужчинам.
Филиалы и отделения где лечат рак желудка
МНИОИ им. П.А. Герцена – филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России.
Рак проксимального отдела желудка: современная классификация, тактика хирургического лечения, факторы прогноза
*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.
Читайте в новом номере
Несмотря на стойкое снижение заболеваемости раком желудка, отмеченное в большинстве стран мира, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного перехода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350% [1–5].
Несмотря на стойкое снижение заболеваемости раком желудка, отмеченное в большинстве стран мира, в последние годы наблюдается рост частоты аденокарциномы зоны кардии и пищеводно–желудочного перехода. Рост заболеваемости в этой группе за последние два десятилетия XX века превышает рост частоты других онкозаболеваний – более 350% [1–5].
В США частота аденокарциномы проксимального отдела желудка и зоны пищеводно–желудочного перехода увеличивается так интенсивно, как ни одна другая форма опухоли: если в 1960 году больные раком проксимального отдела желудка составляли лишь 16%, то к началу 80–х – уже 44%, а к концу 90–х – более 60% от всех заболевших раком желудка [6–12].
Достоверного объяснения причин роста опухолей данной локализации в настоящее время по–прежнему нет.Гастроэзофагеальный рефлюкс, как причинный фактор, не охватывает все многообразие опухолей пищеводно–желудочного перехода – значение рефлюкса доказано для пищевода Барретта, но не для рака кардии и субкардии.
Из–за специфичности локализации представляемые в литературе классификации этих опухолей противоречивы. До настоящего времени среди специалистов нет единого мнения относительно термина «кардиоэзофагеальный рак». Это отражается в значительно отличающихся хирургических подходах к лечению и показателях выживаемости после хирургического лечения. Между тем потребности клиницистов определяют необходимость классификации, отражающей достижения и перспективы лечения этого заболевания.
Опыт многих крупных клиник свидетельствует, что рак кардиоэзофагеальной зоны и рак других отделов желудка – это различные заболевания [Papa V. Et al., 2001; Doglietto GB et al., 2003; Kattan M. Et al., 2005]. Почему кардиоэзофагеальный рак следует считать отдельным заболеванием? Как минимум, три следующие причины обосновывают такую необходимость:
1) опухоли, исходящие из кардиальной слизистой в отличие от рака других отделов желудка характеризуются более высоким уровнем инфильтрации пищевода;
2) опухоли кардиоэзофагеальной зоны метастазируют не только в абдоминальные, но и в медиастинальные лимфоузлы, что позволяет характеризовать опухоли данной локализации и как рак желудка, и как рак пищевода;
3) важнейшей характеристикой кардиоэзофагеального рака, подтверждающей его «индивидуальность», является значительно более неблагоприятный прогноз, чем при изолированных опухолевых поражениях пищевода или желудка.
Анатомия и терминология
По вопросу определения и классификации рака проксимального отдела желудка в литературе существует большое количество порой весьма противоречивых определений: «область желудка тотчас ниже соединения с пищеводом, продолжающаяся на большую кривизну, включая верхнюю часть дна желудка» [J. Garlock, 1942], «область желудка по малой кривизне, соответствующая восходящей ветви левой желудочной артерии» [Б.Е. Петерсон, 1972], «проксимальная часть желудка от пищеводно–желудочного перехода до линии, проходящей на уровне ворот селезенки» [Ю.Е. Березов, 1976], «часть желудка, соответствующая району ветвления восходящей ветви левой желудочной артерии, от которой лимфа оттекает к паракардиальным лимфатическим узлам, занимающая подковообразное пространство шириной 5 см у входа в желудок» [А.А. Русанов, 1978], «часть желудка от входа до места перехода левой желудочной артерии из желудочно–поджелудочной связки на стенку желудка» [Е.А. Вагнер, 1981]. Такое многообразие взглядов не позволяет систематизировать накопленный опыт и определить адекватную хирургическую тактику в различных клинических ситуациях.
Кардия – специфический отдел желудка. С физиологической точки зрения это сфинктер, препятствующий рефлюксу желудочного содержимого в пищевод. Внешним ориентиром пищеводно–желудочного перехода (верхняя граница кардиального жома или кардиальное отверстие) является условная линия, расположенная на 0,5 см выше кардиальной вырезки (incisura cardialis) (рис. 1). Со стороны слизистой кардиальному отверстию соответствует Z–линия, являющаяся границей между плоским многослойным эпителием пищевода и железистым однорядным эпителием желудка.
Классификация
кардиоэзофагеального рака
Как уже отмечалось выше, рак проксимального отдела желудка с переходом на пищевод (или кардиоэзофагеальный рак) не выделен в отдельную нозологическую группу, несмотря на его своеобразие, требующее самостоятельной тактики хирургического лечения. Этот пробел классификации, обусловленный особенностями клинического течения заболевания, кардинально отличающими его и от рака желудка и от рака пищевода, многие хирургические школы пытаются нивелировать применением собственных вариантов классификации либо использованием удобного, отвечающего взглядам авторов подхода. Причем зачастую такие классификации, претендующие на роль универсальных, отражают лишь доктрину отдельных хирургических школ и не могут в полной мере соответствовать тем достижениям эволюции хирургического метода, которые на сегодняшний день во многих клиниках являются стандартом.
Практически значимым примером попытки создания универсальной классификации для аденокарциномы зоны пищеводно–желудочного перехода является классификация, предложенная J.R. Siewert, A.H. Holscher и соавт. в 1996 году [13]. В основу классификации положены два принципа, объединенные вместе: гистологическая структура опухоли – аденокарцинома и ее локализация в зоне пищеводно–желудочного перехода. Определяющим фактором является локализация эпицентра опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода и зоны анатомической кардии. Анатомический центр опухоли идентифицируется на основании рентгеноконтрастного исследования, фиброгастроскопии и данных интраоперационной ревизии.
Авторы выделяют 3 типа опухоли с учетом локализации центра новообразования (рис. 1):
— I тип – аденокарцинома дистального отдела пищевода, эпицентр которой расположен в пределах от 1 до 5 см выше зоны пищеводно–желудочного перехода (Z–линии) с возможностью распространения через последнюю в сторону желудка.
— II тип – истинная аденокарцинома зоны пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии), эпицентр расположен в пределах 1 см проксимально (орально) и 2 см дистально (аборально) от Z–линии.
— III тип – рак с локализацией основного массива опухоли в субкардиальном отделе желудка (от 2 до 5 см аборально от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.
Важность дооперационной идентификации типа опухоли заключается в возможности планировать объем операции и определиться с выбором хирургического доступа.
Клинико–морфологические
особенности кардиоэзофагеального рака
Сравнительная характеристика трех типов кардиоэзофагеального рака, проведенная группой J.R. Siewert (Technische Universitaеt Muеnchen, Germany) и базирующаяся на результатах исследования 1002 больных, позволяет охарактеризовать каждый тип опухоли:
Тип I AEG: как правило (80–100%, по данным разных авторов), развивается из метаплазированного эпителия пищевода (пищевод Барретта). Значительно преобладает кишечная форма опухоли по классификации Lauren. Относительно невысокий удельный вес опухолей с выходом на серозу.
Тип II AEG: чаще развивается из эпителия кардиального отдела желудка, значительно реже из метаплазированного эпителия пищевода (частота пищевода Барретта при II типе составляет 10%). Преобладает диффузная форма опухоли по классификации Lauren. Самый низкий среди всех трех типов удельный вес опухолей с инвазией серозы (29%).
Тип III AEG: представляет собой одну из форм проксимального рака желудка. Кишечная метаплазия эпителия пищевода для этого типа не характерна (частота пищевода Барретта лишь 2%). Наиболее неблагоприятная морфологическая характеристика среди всех трех типов: самый высокий удельный вес недифференцированных и диффузных форм, инвазии серозной оболочки, лимфогенных и отдаленных метастазов. Существует гипотеза, что одной из причин преобладания запущенных стадий при кардиоэзофагеальном раке III типа (около 70%) является позднее появление дисфагии.
По мнению авторов классификации, а также специалистов, имеющих опыт хирургического лечения аденокарцином кардиоэзофагеального перехода [Lerut T. et al., 1997; Siewert J.R. et al., 1998; Feith M., 2006], различия между I и III типами, как в отношении клинико–морфологических свойств, так и по хирургической тактике, являются принципиальными, тогда как II тип имеет более сходные характеристики с типом III, нежели с типом I.
Особенности лимфогенного метастазирования аденокарциномы зоны
пищеводно–желудочного перехода
по классификации Siewert J.R.
Имеются выраженные различия в лимфооттоке в зависимости от локализации опухоли относительно пищеводно–желудочного перехода, что является ключевым фактором, определяющим в данной классификации алгоритм хирургического лечения [Siewert J.R. et al., 1998; Holscher A.H., 2002] [14]. Так, при раке нижнегрудного отдела пищевода лимфоотток направлен в обе стороны: как в оральном направлении, в сторону лимфоколлекторов средостения, так и в каудальном направлении, в сторону лимфоколлекторов брюшной полости и забрюшинного пространства. В то же время при раке кардии и субкардии основной вектор лимфооттока направлен в сторону узлов забрюшинного пространства и верхней парааортальной области. Эти принципиальные различия в характере лимфооттока и соответственно основных направлениях лимфогенного метастазирования рака дистальной трети пищевода и рака кардиального отдела желудка позволили Korst R.J. и соавт. (1998) [15] пересмотреть классификацию символа “N” аденокарцином данных локализаций. По мнению авторов, при аденокарциноме дистальной трети пищевода регионарными являются: бифуркационные, заднемедиастинальные, паракардиальные и лимфатические узлы по ходу левой желудочной артерии. При аденокарциноме кардиального отдела желудка регионарными являются перигастральные и забрюшинные лимфатические узлы чревного ствола и его ветвей, а также нижние параэзофагеальные лимфатические узлы.
Также отмечаются существенные различия в частоте выявления микрометастазов в лимфатических узлах при ранних формах опухоли [16–19]. При I типе аденокарциномы частота выявления микрометастазов (даже при применении иммуногистохимического исследования) не превышает 7%, тогда как при II и III типах возрастает до 24%. Причем микрометастазы следует рассматривать, как истинные метастазы рака желудка, что определяет прогноз заболевания [20]. По данным Peracchia A. и соавт. (1999), микрометастазы в удаленных лимфатических узлах выявляются у 33% пациентов, у которых при стандартном микроскопическом исследовании метастазы не определялись. Прогноз при наличии микрометастазов был аналогичен наличию лимфогенных метастазов – у половины пациентов в этой группе в течение первого года наблюдения выявлено прогрессирование заболевания.
Все вышеприведенные отличия позволяют понять достаточную гетерогенность описываемых опухолей, как с точки зрения тактики лечения, так и с прогностических позиций.
Нами была изучена частота поражения различных групп регионарных лимфатических узлов (рис. 2) [Тер– Ованесов М.Д., 2007]. На основании анализа репрезентативного материала более чем 400 вмешательств мы показали, что при раке проксимального отдела желудка наиболее часто поражаются узлы малой кривизны (№ 3 – 57,2%), правой паракардиальной области (№ 1 – 51,8%), а также по ходу левой желудочной артерии (№ 7 – 40,7%). Из медиастинальных лимфатических коллекторов наиболее часто отмечается поражение нижних параэзофагеальных лимфатических узлов (№ 110 – 9,2%).
Также была изучена частота метастатического поражения в зависимости от типа опухоли по классификации Siewert (рис. 3) [21]. При сравнительном анализе отмечается статистически значимое увеличение частоты поражения лимфатических узлов второго этапа метастазирования, особенно в области чревного ствола (№ 9) – 2,5% против 13,2%, а также по ходу селезеночной артерии (№ 11) – 11,7% против 23,6% в группе III типа по классификации Siewert J.R., что определяет неблагоприятный прогноз (разница между группами статистически достоверна, p 
Контент доступен под лицензией Creative Commons «Attribution» («Атрибуция») 4.0 Всемирная.
Материалы конгрессов и конференций
V РОССИЙСКАЯ ОНКОЛОГИЧЕСКАЯ КОНФЕРЕНЦИЯ
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ПРОКСИМАЛЬНОГО ОТДЕЛА ЖЕЛУДКА: ЭВОЛЮЦИЯ СТАНДАРТОВ
М.И. Давыдов, Тер-Ованесов М.Д., Стилиди И.С., А.Н. Абдихакимов, В.А. Марчук
ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России, Москва
Основу настоящего исследования составляет анализ результатов лечения 1209 больных раком проксимального отдела желудка, находившихся в отделении торако-абдоминальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России с января 1975 года по декабрь 1996 года включительно.
В течение двадцатидвухлетнего периода в клинике торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России совершенствовалась техника хирургических вмешательств, изменялась концепция хирургического лечения рака проксимального отдела желудка, совершенствовались методы предоперационной подготовки и послеоперационного ведения больных. В последнее десятилетие летальность после операций значительно уменьшилась, несмотря на то, что с 1988 года абсолютному большинству больных стандартно выполняются расширенные и расширенно-комбинированные операции. Расширение объема вмешательства требует детальной отработки каждого компонента, учитывая общее повышение риска выполнения подобных вмешательств в плане развития послеоперационных осложнений. Длительное время наиболее сложным и коварным элементом любого вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта считались анастомозы, в особенности пищеводные соустья, характеризовавшиеся высокой частотой развития несостоятельности и связанной с этим осложнением летальности. В настоящее время, благодаря детальной отработке техники формирования пищеводных соустий, характеризующихся относительной простотой исполнения, универсальностью применения, а также высокой надежностью, недостаточность швов анастомоза стала казуистически редким осложнением.
Различия в показателях послеоперационной летальности в разные периоды работы клиники статистически достоверны и составляют 27,0±5,6%, 12,8±1,9% и 5,2±0,9% соответственно. Абсолютное большинство расширенных и расширенно-комбинированных операций выполнены в последний период и сопровождались послеоперационной летальностью, не превышающей 5%.
Частота хирургических осложнений после резекций в I, II и III периоды работы клиники составила соответственно 61,9±6,1%, 36,2±2,8% и 19,2±1,6% (различия статистически достоверны). В то же время частота терапевтических осложнений практически не изменилась: 15,9±4,6%, 17,2±2,2% и 19,3±1,9% соответственно.
Таким образом, анализ непосредственных результатов хирургического лечения больных раком проксимального отдела желудка в разные периоды работы клиники торакальной онкологии ФГБУ «НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина» Минздрава России свидетельствует о существенном снижении показателей летальности и частоты хирургических осложнений вследствие совершенствования техники оперативных вмешательств.
Из всей группы пациентов, перенесших хирургическое вмешательство и выписанных из клиники, прослежена судьба 500 больных (84,2%): 5 и более лет после операции без рецидива и отдаленных метастазов прожили 118 больных, т.е. пятилетняя выживаемость составила 23,6%.
Важным фактором, определяющим прогноз у больных, оперированных по поводу рака проксимального отдела желудка, является распространение опухоли на пищевод. При этом большая распространенность опухоли в желудке усиливает влияние этого фактора.
Пятилетняя выживаемость у больных с распространением опухоли на пищевод была в два раза ниже, чем у больных без вовлечения пищевода в опухолевый процесс: 21,9±1,9% и 44,7±8,1% соответственно(t=2,7).
При вовлечении в опухолевый процесс верхней трети и тела желудка различия в показателях пятилетней выживаемости в зависимости от распространения опухоли на пищевод были выражены в наибольшей степени: 13,6±2,7% и 40,7±9,6% соответственно (t=2,7). Эти данные коррелируют с частотой метастатического поражения регионарных лимфатических узлов: при распространении опухолевой инфильтрации до уровня диафрагмального сегмента пищевода частота лимфогенного метастазирования составляет 81,6%.
Таким образом, изучение отдаленных результатов хирургического лечения рака проксимального отдела желудка показало, что пятилетняя выживаемость в целом составляет 23,6%. Этот показатель остается весьма низким по сравнению с пятилетней выживаемостью больных, оперированных по поводу рака дистальных отделов желудка. Распространение опухоли на пищевод, несомненно, является важнейшим прогностическим фактором, поскольку, как было показано выше, сочетается с более высокой частотой метастатического поражения лимфатических узлов и с вовлечением лимфоколлекторов средостения.
При проксимальных резекциях показатели пятилетней выживаемости мало отличались друг от друга при расширенных (32,8±6,0%) и стандартных (30,2±3,9%) операциях. При гастрэктомиях показатель пятилетней выживаемости после расширенных операций был более чем в три раза выше, чем после стандартных (34,3±8,0% и 10,1±3,6% соответственно, t=2,8). Наибольшие различия в показателях пятилетней выживаемости отмечены после гастрэктомий у больных с вовлечением в опухолевый процесс пищевода и кардии, а также при вовлечении в процесс серозной оболочки (27,8±10,9% и 6,6±3,2% соответственно, t=2,1).
Таким образом, расширенные гастрэктомии имеют несомненные преимущества перед стандартными и сопровождаются более высокими показателями пятилетней выживаемости.
Другим фактором, определяющим противопоказания к выполнению проксимальной субтотальной резекции желудка, являются метастазы в лимфатические узлы, расположенные вдоль правой половины большой кривизны желудка, а также супра- и субпилорические. Эти группы лимфоколлекторов следует рассматривать как второй этап лимфогенного метастазирования, подлежащий удалению. Поэтому пальпаторное обнаружение увеличенных лимфатических узлов этих групп при интраоперационной ревизии требует выполнения расширенной гастрэктомии.
Таким образом, расширенные лимфодиссекции позволяют улучшить отдаленные результаты у больных раком проксимального отдела желудка. Преимущества расширенной лимфодиссекции выявлены лишь у тех больных, которым по онкологическим показаниям выполнены гастрэктомии. Данные, представленные выше, позволяют прийти к заключению, что по онкологическим критериям при раке проксимального отдела желудка с размером опухоли более 4 см и выходом процесса на серозную оболочку операцией выбора является гастрэктомия D2, а при поражении лимфатических узлов второго этапа метастазирования целесообразно увеличить объем лимфодиссекции до D3 с обязательным удалением верхних парааортальных лимфатических узлов (16а1).
Оценивая значение расширенной лимфодиссекции у больных раком проксимального отдела желудка в целом, необходимо отметить следующее:
1 Wright C., Mathisen D., Wain J., Grillo H. et al. //Evolution of treatment strategies for adeno-carcinoma of the esophagus and GE junction.// Ann Thorac Surg 1994; 58: 1574-1579.
2 Двойрин В.В., Аксель Е.М., Трапезников Н.Н. Заболеваемость злокачественными новообразованиями и смертность от них населения стран СНГ. Москва-1996;
3 Lerut T., Coosemans W., DE Leyn P., Deneffe G., Topal B., Van de Ven C., Van Raemdonc D. // Reflections on three Field Lymphadenectomy in Carcinoma of the Esophagus and Gastro-Esophageal Junction.// Hepato-Gastroenterology 1999; 46: 717-725.
4 Siewert JR, Roder JD //Lymphadenectomy in esophageal cancer surgery.// Dis Esophagus 1992; 64: 45-60.
5 Holscher AH, Schuler M, Siewert JR. //Surgical treatment of adenocarcinomas of the gastroesophageal junction.// Dis of Esophagus 1989; 1: 35-50.
6 Steup WH, De Leyn P., Deneffe G., Van Raemdonck D., Coosemans W., Lerut T. //Tumors of the esophago-gastric junction. Long-term survival in relation to pattern of lymph node metastasis and a critical analysis of the accuracy or inaccuracy of pTNM classification.// J Thorac Cardiovasc Surg, 1996; 111: 85-95.
7 Lerut T., De Leyn P., Coosemans W., Van Raemdonck D. //What is the optimal extent of lymphadenectomy in tumors of the GE-junction. The role of cervical lymphadenectomy.// 2nd International Gastric Cancer Congress, Munich, Germany, 27-30 Apr 1997 in Manduzzi Editore, pp 1223-1227.
8 Давыдов М.И., Тер-Ованесов М.Д. //Современная стратегия хирургического лечения рака желудка.//Современная онкология; 2000; Том 2, №1: стр. 4-12.
9 Maruyama K, Sasako M, Kinoshita T, Okajima K Effectiveness of Systemic Lymph Node Dissection in Gastric Cancer Surgery. In Nishi M., Ichikawa H., Nakajima T., Maruyama K., Tahara E. Gastric cancer. Springer-Verlag; 1993: 293-306