Предсмертная агония человека что это
Агональное дыхание: что это и как с этим справляться?
Это весьма угрожающее и гнетущее состояние. Его еще называют криком центра дыхания о помощи, ибо в такой ситуации без вентиляции легких и другой помощи может наступить паралич и гибель организма. Более того, такое состояние возможно при здоровых легких и дыхательных мышцах, а пациент гибнет от расстройства дыхательной регуляции.
Характерные особенности
Период агонии, то есть последней борьбы, организма сопровождается именно агональным дыханием. Перед ним идет пауза, в медицине ее называют терминальной: после ускорения экскурсий дыхание останавливается полностью. Во время данной паузы по причине гипоксии после тахипноэ:
При внезапном прекращении работы сердца преагональная фаза отсутствует. А при смертельных кровопотерях, травматическом шоке, дыхательной недостаточности она может продолжаться несколько часов. После описанной паузы начинается дыхание в агонии.
Вдохи в агональном состоянии отличаются от нормы, так как они производятся благодаря усилению мышц из дополнительной группы, то есть шейных, туловищных и ротовых. На первый взгляд может показаться, что дыхание пациента эффективное, так как вдыхает он на полную грудь и весь воздух выпускает.
На самом же деле агональное состояние вентилирует легкие весьма слабо, в лучшем случае на 15%. В этот момент неосознанно голова откидывается назад, а рот раскрывается, как бы для глотания воздуха. Это и есть последние толчки из центра дыхания.
Агония считается обратимой. Помочь организму можно!
Реанимационные технологии включают непрямой массаж сердца, искусственное дыхание, использование электродефибриллятора, применение миорелаксантов и проведение интубации трахеи, в частности при отеке легких. Если у пациента большая кровопотеря, важно провести внутриартериальное переливание крови, а также плазмозаменяющих жидкостей.
Агония
Аго́ния (от др.-греч. ἀγωνία — борьба) — последняя стадия умирания, которая связана с активизацией компенсаторных механизмов, направленных на борьбу с угасанием жизненных сил организма. В большинстве случаев агония предшествует наступлению смерти. Агония не является необратимым состоянием: в некоторых случаях (например, при агонии, вызванной кровотечением) можно спасти человека.
Симптомы агонии
Клиника агонии характеризуется симптомами угнетения жизненно важных функций организма, обусловленных выраженной гипоксией. Исчезает болевая чувствительность, наблюдается потеря сознания, расширение зрачков, угасание реакции зрачков на свет, исчезают роговичный, сухожильные и кожные рефлексы. Агональное дыхание (либо чейн-стоксовское дыхание (то есть дыхание частое, поверхностное, судорожное, хриплое), либо кассмаулевское дыхание) может проявляться в виде слабых редких дыхательных движений малой амплитуды, либо коротких максимальных вдохов и быстрых полных выдохов с большой амплитудой и частотой 2—6 вдохов в минуту. В крайней стадии агонии в дыхании участвуют мышцы шеи и туловища — голова запрокидывается, рот широко открыт, возможно появление пены у рта, но, несмотря на кажущуюся активность таких дыхательных движений, эффективность дыхания весьма малая. В состоянии агонии характерным является терминальный отёк лёгких, который обусловлен резкой гипоксией, увеличением проницаемости стенок альвеол, ослаблением кровообращения и микроциркуляторными расстройствами из-за более раннего ослабления левого желудочка сердца по сравнению с правым и образующегося таким путём застоя крови в малом кругу кровообращения. Дыхание становится затруднённым и хриплым, в бронхах скапливается слизь, которая не может быть выведена из-за ослабления соответствующих мышечных механизмов, что вместе с накоплением отечной жидкости в лёгких, при невозможности отхаркивания, и делает дыхание клокочущим, обусловливает то, что носит название предсмертного хрипения (стерторозное дыхание). Агональное дыхание продолжается после наступления смерти в течение ещё короткого времени (15—20 секунд).
Реакция зрачков на свет сохраняется даже в состоянии клинической смерти. Данная реакция является высшим рефлексом, замыкающимся на кору больших полушарий головного мозга. Таким образом, пока жива кора больших полушарий головного мозга, будет сохраняться и реакция зрачков на свет. Во время агонии происходит постепенное угасание этого рефлекса. Надо отметить, что первые секунды после смерти в результате судорог зрачки будут максимально расширены.
Резко меняется внешний вид агонизирующего человека: безучастное выражение лица, его черты заостряются (из-за перераспределения крови, а вместе с нею и лимфы, нормально создающей упругий вид тканей), цвет лица становится бледно-серым, иногда землистым, щёки вваливаются, появляются круги под глазами, глаза глубоко запавшие, взгляд безучастный, иногда страдальческий, устремлён вдаль, роговая оболочка глаза теряет свою прозрачность, нижняя челюсть отвисает из-за расслабления мимических мышц, что в совокупности придает лицу особое выражение (так называемая маска Гиппократа), на коже появляется холодный клейкий пот, движения становятся дрожащими.
После терминальной паузы возрастает эффективность сердечных сокращений, повышается артериальное давление, на ЭКГ появляется синусовый ритм, прекращается эктопическая активность. Кратковременно восстанавливается сознание. В конце агонии пульс слабый, с частотой 20—40 сокращений в минуту, снижается артериальное давление. Агония в разных случаях бывает различной, в зависимости от основного страдания и других причин. При травматическом шоке и кровопотере во время агонии отмечаются: восковидно-бледная окраска кожных покровов и слизистых, заострённый нос, помутнение роговиц, расширение зрачков, брадикардия от 2—3 до 15—20 сердечных сокращений в минуту. При механической асфиксии — повышение артериального давления, рефлекторное замедление ритма сердца, множественные экстрасистолы, затем резкое падение давления, цианоз, судороги, параличи сфинктеров, выпадение языка из открытого рта, выделение слюны и слизи, образование пены у рта. Длительность агонии при этом может быть 5—6 минут, а при недостатке кислорода во вдыхаемом воздухе до 15—30 минут. При тампонаде сердца происходит прогрессивное снижение артериального давления и не происходит его повышения в состоянии агонии. Происходит внезапная остановка сердца (асистолия, фибрилляция желудочков), быстро развивается и резко выражен цианоз лица и шеи, иногда всего туловища. Одутловатость лица, возможны судороги. Дыхание продолжается ещё 5—10 минут после прекращения кровообращения.
Уход за человеком в конце жизни
Время чтения: 5 мин.
Очень тяжело знать, что твой близкий уходит. Мы сопереживаем вашей ситуации и желаем вам сил и терпения.
Важно помнить, что последние дни и часы жизни — это время тишины, искренности и самых важных слов. Есть несколько вещей, которые помогут вам сохранить атмосферу спокойствия и любви в доме.
Какие именно, можно узнать в нашей памятке «Уход за человеком в конце жизни». Скачать ее в формате pdf вы можете здесь.
Общие рекомендации
Обязательно общайтесь:
Не забывайте проветривать комнату несколько раз в день, но не допускайте сквозняков. Важно поддерживать оптимальную температуру воздуха, потому что в конце жизни люди могут мерзнуть или сильно потеть. При необходимости используйте увлажнитель воздуха и включайте любимую музыку вашего близкого, имитацию звуков природы: шум моря или пение птиц.
Избегайте резких и громких звуков, яркого света, искусственной тишины (она может давить), суеты в доме.
Ухаживайте за телом больного:
Не вставляйте человеку зубные протезы — они могут причинять дискомфорт.
Последние часы жизни
Изменения, происходящие в последние часы и дни жизни:
Усталость, слабость
В последние дни/часы жизни человек практически перестает самостоятельно двигаться. Поэтому:
Уменьшение потребности в пище и воде
Если ваш близкий перестал есть и пить, не пугайтесь, но знайте, что это может привести к отекам конечностей и сухости слизистых полости рта и глаз.
Большинство людей в конце жизни не испытывают голода и жажды. Это естественный процесс угасания. Тело засыпает.
Попробуйте понять, что из-за отсутствия питания переживаете и страдаете вы, а не больной. Желание накормить — проявление заботы и любви, но сейчас, возможно, вашему близкому этого не нужно. Человек имеет право на самостоятельные решения. Если он сжимает зубы, это говорит о его нежелании есть.
Нарушение глотания
Прекратите прием таблеток и кормление. В последние часы жизни не рекомендуется проводить отсасывание слизи и мокроты из полости рта и трахеи — это может привести к ненужному возбуждению больного. Лучше просто поверните его голову на бок.
Дыхательная недостаточность
Дыхание может стать поверхностным, частым, аритмичным или редким, с протяжным свистящим звуком на выдохе (последним у человека будет выдох, а не вдох). Если дыхание громкое, клокочущее, со свистом, поверьте: сейчас это тревожит вас, а не вашего близкого.
Незадолго до смерти человек дышит лишь верхней частью грудной клетки.
Будьте рядом с больным, держите его за руку, разговаривайте, баюкайте, как ребенка.
Недержание мочи и кала
Своевременно меняйте подгузники, пеленки и постельное белье, следите за интимной гигиеной.
Сразу после смерти наше тело расслабляется, и мы выпускаем остатки мочи и кала. Не пугайтесь. Это физиологический процесс.
Больной не моргает, глаза приоткрыты
Регулярно увлажняйте глаза офтальмологическим гелем или искусственной слезой.
Снижение уровня сознания
Человек может постоянно пребывать в полусне, забытьи, не реагировать на слова или прикосновения. Мы не знаем, что чувствует человек без сознания или в состоянии комы. Исходите из того, что он слышит вас. Поэтому:
Ухудшение речевой функции
Проявите терпение, придумайте систему знаков, с помощью которой вы будете понимать друг друга. Задавайте вопросы, требующие односложного ответа: да, нет.
Терминальный делирий (бред)
Некоторые люди в конце жизни находятся в видимом беспокойном состоянии. Но поверьте, это больше тревожит вас, чем вашего близкого. Больной может не ощущать одышку, удушье и другие симптомы; его стоны, кряхтение и гримасы не всегда являются признаками физической боли.
Находитесь рядом, держите его за руку, разговаривайте с ним.
Боль
Боль не всегда сопровождает умирание. Однако, если врач рекомендует прием сильнодействующих обезболивающих, не бойтесь применять их в конце жизни больного. Они не вызовут привыкания и не будут способствовать приближению смерти, но смогут облегчить состояние вашего близкого.
Редкие, неожиданные симптомы
Ухудшение состояние может произойти внезапно, но все же можно заранее обговорить с вашим близким и его лечащим врачом свои действия в случае, если случилась пневмония, начались судороги, отек легких или отек головного мозга.
При приближении смерти может меняться цвет ногтей, кисти и стопы становятся холоднее, обостряются черты лица. Также на лице может проявиться светлый, белый носогубный треугольник.
Иногда человек не умирает, словно бы ожидая разрешения от близких. Важно отпустить его и дать ему умереть в спокойной обстановке.
Скажите самое важное: Прости меня. Я прощаю тебя. Я люблю тебя. Благодарю тебя. Прощай.
Чтобы лучше понять своего близкого и его потребности в этот период, задайте себе вопросы:
Не забывайте заботиться и о себе в это непростой период. Если вам необходима психологическая помощь, обратитесь на Горячую линию помощи неизлечимо больным людям 8 (800) 700-84-36 (круглосуточно, бесплатно).
Вам может быть интересно:
«Оставьте меня в покое, но не оставляйте меня одного». Если ваш близкий уходит дома — как вы можете ему помочь.
Реанимация. Может ли она помочь? Что надо знать о реанимации и состоянии человека в терминальной стадии болезни, чтобы принять правильное решение в конце жизни близкого.
Духовное завещание: как передать близким свой опыт. О практике написания писем, в которых человек может подытожить свою жизнь, дать напутствие и поделиться уроками с теми, кто останется после его ухода.
Горе ожидания абсолютно естественно. Перевод норвежской статьи о том, что переживания грядущей разлуки с близким, когда он еще жив, но тяжело болен, — нормальное состояние психики.
Паллиативная помощь в последние дни жизни человека
Время чтения: 9 мин.
«Те, кого мы сами сопровождаем в последней фазе жизни,
что подготовка к смерти — это и есть лучшая подготовка к самой жизни»
Почему мы не проводим реанимационные мероприятия паллиативным пациентам?
Реанимационные мероприятия паллиативному пациенту приводят к искусственному продлению процесса умирания. Есть и законодательное обоснование этого.
В федеральном законе № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 года «Об основах охраны здоровья граждан Российской Федерации» сказано:
Реанимационные мероприятия не проводятся: при состоянии клинической смерти (остановке жизненно важных функций организма человека (кровообращения и дыхания) потенциально необратимого характера на фоне отсутствия признаков смерти мозга) и на фоне прогрессирования достоверно установленных неизлечимых заболеваний или неизлечимых последствий острой травмы, несовместимых с жизнью.
Какие бывают терминальные состояния
Что надо успеть сделать врачу:
Необходимо продолжать обезболивание с возможной титрацией дозы для достижения адекватного обезболивающего эффекта до самого конца!
Общение с близкими пациента
Что можно сделать для пациента?
Организуйте индивидуальный сестринский пост.
Человек не должен уходить в одиночестве, даже если он уже без сознания. С пациентом все время должен находиться кто-то из младшего или сестринского персонала.
Не привлекайте к этому волонтеров или стажеров — они могут быть некомпетентны в этом. Человек рядом должен успеть заметить изменения в состоянии пациента и вовремя сообщить об этом врачу.
Подробней о каждой фазе умирания
Предагония
Предагония характеризуется выраженными расстройствами кровообращения и дыхания, которые приводят к гипоксии. В ЦНС в этот момент преобладает процесс торможения, электрическая активность коры головного мозга угасает.
Предагония может длиться от 1 дня до 1 месяца. Длительность зависит от скорости прогрессирования основного заболевания, от возраста пациента и изначальных ресурсов организма.
Что нужно делать в этот период?
Сначала нужно постепенно снизить гидратационную терапию (инфузии или энтеральное питание). Если жизненный прогноз исчисляется несколькими часами — полностью прекратить. Это следует делать, если пациент уже без сознания.
Все действия надо обязательно согласовать с родственниками пациента.
Продолжить симптоматическую терапию — если есть какие-либо тягостные симптомы, в том числе боль, продолжить их купировать.
Если пациент находится дома, вопрос о его госпитализации ставится в случае:
В этой фазе мы стараемся выбрать наименее инвазивный способ введения препаратов пациенту. Чаще всего это трансбуккальный способ. Если пациент еще глотает, можно продолжить таблетированные формы. Также можно вводить препараты трансдермально. К инъекционным введениям подкожно или внутривенно следует переходить только при необходимости — при полном угнетении сознания, отсутствии глотания. Внутримышечного способа, как самого болезненного, стараемся избегать.
Терминальная пауза
Эту фазу часто бывает сложно выявить. Терминальную паузу характеризуют:
Чаще всего терминальная пауза завершается клинической смертью, минуя все последующие фазы.
Агония
В это период происходит максимальная активация ресурсов организма для поддержания жизни. На фоне выраженного торможения коры головного мозга происходит сильное возбуждение бульбарных центров.
Продолжительность агонии зависит от вида и механизма смерти, а также от адаптивных возможностей организма. Она может длиться от нескольких минут до нескольких часов, а иногда вообще отсутствовать.
В конце агонии полностью исчезают проявления нервно-рефлекторной деятельности.
Что нужно делать в этот период?
В этой стадии должно быть минимум вмешательств! Оставляем только увлажнение слизистых, ротовой полости, губ, конъюнктива.
Клиническая смерть
Основные признаки клинической смерти:
Биологическая смерть
Характеризуется необратимыми изменениями во всех органах и системах, которые носят постоянный, трупный характер.
Практический совет
После констатации смерти в дневнике врача обязательно указывается:
Также указывается точная дата и время смерти.
Что делать с тягостными симптомами в терминальных состояниях
Астенизация
Обеспечьте человеку удобное положение в кровати. Меньше поворачивайте и перемещайте его. Можно делать массаж до и после поворотов, особенно в проблемных областях (например, в области костных выступов).
Важно: не заставляйте пациента делать больше, чем он хочет или может. Повороты каждые два часа уже не актуальны. Абсорбирующее белье следует менять только при необходимости: если пациент не мочится, то уже не нужно этого делать.
Угнетение уровня сознания
Угнетение сознания может быть постепенным или, наоборот, резким. Может начинаться с повышенной сонливости и затрудненного пробуждения. У пациента могут отсутствовать первичные реакции на вербальные и тактильные стимулы. Ухудшается речевая функция: пациенту все труднее подбирать слова, он дает односложные, медленные, иногда неадекватные ответы, которые долго обдумывает. Также речь может полностью отсутствовать.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему он все время спит?
Вариант ответа: У пациента нет сил на разговоры и бодрствование из-за нарастающей интоксикации. Если представить себе очень сильное отравление, умноженное во сто крат, — это то, что испытывает сейчас ваш родственник. Все силы его организма направлены на поддержание центральных функций организма: дыхание, работы сердца. Сон — защитная реакция.
Вопрос: Это от наркотиков, которые вы ему даете?
Вариант ответа: Если бы это было побочным эффектом наркотических анальгетиков, то проявилось бы при первичном приеме или после увеличения дозы. Если этого не происходит, то, скорее всего, состояние пациента связано с проявлением основного заболевания.
Гемодинамические нарушения
Тахикардия, гипертония с последующей гипотонией, периферическое охлаждение, цианоз, мраморность кожных покровов.
Ни в коем случае не проводить массивную инфузионную терапию и не вводить вазопрессоры, поскольку это является искусственным продлением жизни!
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему руки и ноги холодные, синюшные?
Вариант ответа: Происходит перераспределение кровотока и централизация кровообращения: основной приток крови направлен к сердцу и головному мозгу, и на периферию (к ногам и рукам) крови поступает меньше.
Вопрос: Почему вы не повышаете артериальное давление лекарственными препаратами?
Вариант ответа: В данный момент снижение артериального давления не приводит к ухудшению состояния и смерти, а является признаком того, что человек уходит. Если мы будем повышать давление, то искусственно продлим его агонию и, главное, – страдания.
Терминальное дыхание
Существует несколько типов терминального дыхания. Самые распространенные — те, что связаны с нарушением баланса между возбуждением и торможением в центральной нервной системе. Самые частые: дыхание Чейн-Стокса, Биота, Грокка или Куссмауля.
Что можно с этим сделать?
Предсмертный хрип
Этот тягостный симптом часто тревожит близких пациента. Самого человека он уже не беспокоит. С ним можно бороться при помощи введения умеренных доз М-холиноблокаторов, например, атропина. Или же просто повернув голову пациента на бок. Не следует назначать искусственную вентиляцию легких, если она не была начата ранее (исключение — пациенты с БАС ).
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Почему изменилось дыхание?
Вариант ответа: Наше дыхание регулируется дыхательным центром, который сейчас находится в состоянии гипоксии. От этого дыхание может быть неритмичным. Это естественный процесс.
Вопрос: Почему больной хрипит? Наверное, он задыхается?
Вариант ответа: Звук связан с нарушением эвакуации бронхолегочного секрета. Человек не может его откашлять, и создается впечатление, что он захлебывается. Это не так: на самом деле человек не чувствует этого, и потребности откашляться у него нет.
Вопрос: Сделайте что-то, он же мучается!
Вариант ответа: Понимаем, как тяжело смотреть на близкого в таком состоянии, но, поверьте, сам человек уже не испытывает страданий.
Отсутствие аппетита и постепенное снижение потребления жидкости
Насильно кормить пациента ни в коем случае нельзя!
Назогастральный зонд устанавливается, если прогноз жизни оценивается в несколько недель. Установка гастростомы показана, если прогноз жизни — не менее 6 месяцев.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Человек умирает от голода, почему он отказывается от еды?
Вариант ответа: Потеря аппетита на данном этапе — это нормально и естественно. Все функции организма замедлены, поэтому энергии нужно меньше. Человек не голоден. Если бы он хотел, то поел бы. Заставлять его мы не можем.
Вопрос: Почему не назначается энтеральное питание?
Вариант ответа: Организм уже не имеет энергетических ресурсов на переваривание и усвоение пищи, желудочно-кишечный тракт не в состоянии извлекать питательные вещества. Кровообращение направлено лишь на поддержание работы сердца и головного мозга. Энтеральное питание в данной фазе уже ничего не даст.
Обезболивание в конце жизни
В отдельных случаях при рефрактерной боли возможна дополнительная медикаментозная седация.
Делирий, ажитация, повышенная тревожность
Сначала выясните причину ажитации. Она может быть связана с неудовлетворенными физическими потребностями — некупированная боль, наполнение мочевого пузыря или кишечника.
Если это выяснить нет возможности, пациента надо превентивно обезболить. То есть исключить боль как возможную причину.
О чем часто спрашивают родственники?
Вопрос: Может ли человек в таком состоянии себе навредить?
Вариант ответа: В данном состоянии пациент уже слишком слаб. Вероятнее всего, ему просто не хватит на это сил. К тому же мы не допустим того, чтобы он оставался один, и установим в палате индивидуальный сестринский пост.
Вопрос: Почему это происходит, из-за чего он так себя ведет?
Вариант ответа: Это состояние — не проявление психического заболевания, а следствие нарушения функций внутренних органов, эндогенная интоксикация.
Вопрос: Его можно успокоить?
Вариант ответа: Да, но пациент может стать сонлив, и контакт с ним будет затруднен.
Этические и психологические аспекты сопровождения пациента и его семьи в последние часы жизни
Что нужно сделать врачу до наступления терминального состояния у пациента?
Кстати, о том, что информация о диагнозе принадлежит, в первую очередь, пациенту, рассказывал британский врач паллиативной помощи Брюс Клеминсон. Почитайте!
В последние часы жизни человека его близкие также нуждаются в помощи. Поговорите с ними, объясните заранее, что их может ожидать, обсудите их страхи и тревоги.
После констатации смерти
Материал подготовлен с использованием гранта Президента Российской Федерации, предоставленного Фондом президентских грантов.
Использовано стоковое изображение от Depositphotos.