Правда ли что наличие психопатии усиливает склонность к развитию алкоголизма
Сочетание алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями
Согласно литературных источников, показатель коморбидности алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями достаточно высок, а по данным ряда исследований (Гавенко В.А. с соавт., 2003) составляет более 70%.
Клиника алкогольной зависимости, сочетающаяся с другими психическими заболеваниями (шизофренией, психопатией, эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, маниакально-депрессивным психозом), определяется как особенностями одного из них, так и временем развития алкоголизма (до или после манифестации психического заболевания).
С одной стороны психические заболевания, несомненно, влияют на становление и динамику патологического влечения к алкоголю, с другой – алкогольная зависимость также влияет на характер клинических проявлений и темп прогредиентности присоединившегося психического заболевания, гипертрофируя или маскируя его симпоматику (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1991).
Алкогольная зависимость и шизофрения.
Ещё за 2 года до того, как была сформирована концепция шизофрении (Bleuler E., 1911), в печати появилась публикация (Graether K., 1909), посвящённая описанию разнообразных психопатологических расстройств у больных ранним слабоумием (dementia praecox), злоупотреблявших спиртными напитками. Автор утверждал о возможности развития в таких случаях симптоматики экзогенного характера, по своим проявлениям подобной делириозным состояниям. С этого времени термин «гретеровская» шизофрения стал широко применяться для обозначения сочетания 2-х наиболее распространённых в настоящее время форм психической патологии.
Следует отметить, что ещё в 1906 г. отечественный психиатр Суханов С.А. предложил концепцию «комбинированного психоза», утверждая, что при сочетании алкогольной зависимости и раннего слабоумия психопатологические расстройства имеют свои особенности (Красик Е.Д. с соавт., 1988).
В дальнейшем отечественными авторами достаточно подробно были освещены клинические аспекты (Зеневич Г.В., Гузиков Б.М., 1970; Лукомский И.И., 1970; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А., 1982), судебно-психиатрическое значение (Саарма Ю.М., Маркис Л.А., 1971) и терапия шизофрении (Шейнин Л.М., 1984) в сочетании с алкоголизмом.
В исследовании Морозова Г.В. с соавт. (1983) были отмечены значительные колебания соотношения мужчин и женщин в рамках шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, соответствующим в различные периоды от 6:1 до 15:1, что скорее напоминало статистику алкогольных психозов, чем шизофрении. Средний возраст больных шизофренией с алкоголизмом варьировал в диапазоне от 34 до 35,3 лет.
Литературные сведения о клинической характеристике шизофрении с хроническим алкоголизмом достаточно противоречивы. Высказывалось предположение о невозможности развития хронического алкоголизма у больных шизофренией со злокачественным течением (Лунц Д.Р., 1941; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А, 1982). Ряд исследований утверждает, что алкоголизм возможен лишь при малопрогредиентном течении шизофрении (Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981; Энтин Г.М. с соавт., 2002). Другие авторы сделали предположение о возможности хронического алкоголизма на фоне ядерной шизофрении (Шумаков В.М., Шестернёва С.Б., 1973). Батыр И.Г.(1978) связывал учащение случаев злоупотребления алкоголем с увеличением выписки из стационаров больных с дефицитарной симптоматикой. Литературные источники чаще всего свидетельствуют о сочетании хронического алкоголизма с параноидными расстройствами при шизофрении (Канторович Н.Н., 1969).
Одной из фундаментальных характеристик шизофрении с хроническим алкоголизмом является тип течения болезни. Однако здесь многие исследователи сообщили о трудностях в определении типа течения процесса, так как алкоголь, провоцируя рецидивы, препятствовал развитию дефицитарной симптоматики (Куркин В.П., 1973; Шабанов П.Д., 2002). Данное обстоятельство возможно свидетельствует о некоторой адаптации в обществе больных шизофренией даже с длительными сроками заболевания. При этом следует учесть и такую точку зрения: «Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении… Характерные для алкоголизма изменения личности не возникают даже при многолетнем сосуществовании 2-х заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем» (Энтин Г.М. с соавт., 2002).
Анализ изученных источников позволяет с уверенностью утверждать о практическом отсутствии сочетания злокачественного течения шизофрении с хроническим алкоголизмом. Лишь в 2-х таких случаях наблюдалась выраженная алкоголизация (Красик Е.Д. с соавт., 1988), однако она полностью прекратилась с момента манифестации психоза массивной продуктивной симптоматикой.
Согласно исследований, проведенных Ross H.E. et al. (1988), сочетание хронического алкоголизма и шизофрении было отмечено в 7,4% случаев, что заметно отличается от результатов, полученных Энтиным Г.М. с соавт. (2002) – от 30 до 70% случаев. По данным Гавенко В.А. с соавт. (2003) сочетание этих 2-х форм заболеваний встречается примерно в 10% случаев, а патологическое влечение к алкоголю и абстиненция у них выражены незначительно. В состоянии абстиненции у них доминировали астения, апатия, ипохондрические расстройства, а деградация личности отличалась галлопирующими темпами. Однако при этом негативные черты симптомов шизофрении смягчались под влиянием хронического алкоголизма, что делало больных «общительными, живыми, откликаемыми, активными, препятствуя развитию шизофренического аутизма».
По данным Мельника В.И., Верясовой Л.Г., Кузнецова В.А. (1982) у больных, выявляющих ещё в преморбиде черты инициальной шизофренической симптоматики, влечение к алкоголю с самого начала приобретало компульсивный характер с быстрым (за 1,5-2 года) формированием абстиненции. В абстиненции явно прослеживались обострённые черты преморбида и резкое доминирование актуальности психического компонента над соматическим. Следует отметить, что проявления психического компонента абстиненции подавляли своей значимостью её соматическую составляющую, а нередко и само стремление опохмелиться. Необходимо подчеркнуть и то, что опохмеление послабляло лишь соматическую абстиненцию, оставляя практически нетронутой обострившуюся эндогенную психопатологию. Обращало на себя внимание отсутствие видимой динамики толерантности.
У лиц с отсутствием инициальной шизофренической симптоматики злоупотребление алкоголем трансформировало личность в сторону быстрого нарастания чувств замкнутости, потери инициативы, утраты круга собутыльников, быстрого перехода к одиночному употреблению спиртного, вплоть до полного прекращения алкоголизации на фоне нарастания шизофренического дефекта.
Следует отметить, что психотические состояния у больных шизофренией, коморбидных с хроническим алкоголизмом, характеризовались и атипичностью психозов и их большей продолжительностью.
Группа лиц, страдающая шизофренией и злоупотребляющая спиртными напитками, чрезвычайно сложна в реабилитационном отношении (Schuckit M.A., Winokur G., 1971). Несмотря на отсутствие выраженных черт дефекта, они являют собой пример социальной дезадаптации (social breakdown), что заставляет отнести их к числу «новых хроников» (Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф., 1985).
Хронический алкоголизм и маниакально-депрессивный психоз.
В зависимости от особенностей проявлений хронического алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания можно выделить три подгруппы больных (Гуревич Л.Г., 2004).
Первая подгруппа: особенности клинической картины у них определяется диссоциацией темпа и степени прогредиентности хронического алкоголизма. По клиническим проявлениям эта подгруппа обычно оказывается наиболее разнородной, в связи с чем на ее характеристике следует остановиться более подробно.
Начало систематического употребления алкоголя будущими больными обычно несколько отставлено и наблюдается в возрасте 28-32 лет.
Следует отдельно остановиться на особой мотивации употребления алкоголя, которую можно рассматривать как отличительный признак лиц данной подгруппы. Она в подавляющем большинстве случаев складывается из желания изменить свое настроение (практически универсальный тип), улучшить коммуникативные возможности (напротив, гедонистический мотив употребления алкогольных напитков, преобладающий среди наркологических больных, не был характерен для лиц с двойным диагнозом).
Несмотря на отставленное начало употребления алкоголя, становление основных симптомокомплексов заболевания происходит сравнительно быстро. В большинстве случаев (67%) темп прогредиентности хронического алкоголизма можно отнести к высокому: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.
Отличительной чертой ААС у этих больных является преобладание в его структуре аффективных нарушений. Как правило, они выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Интенсивность и длительность существования аффективных нарушений определяли особенности терапевтической тактики.
Становление стержневого расстройства заболевания — патологического влечения к алкоголю — происходит также достаточно быстро, а в ряде случаев — стремительно. Влечение к алкоголю, как правило, развивается на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении (исключение составляют лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню). С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов отмечается длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием интермиссий, достигавших 1,5 – 2-х лет. У остальных пациентов наблюдается характерная псевдозапойная и постоянная форма злоупотребления алкоголем.
Выявляется значительное повышение толерантности, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности менее заметен (Гуревич Л.Г., 2004).
Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходит достаточно медленно. Пациенты оказываются в целом социально достаточно адаптированными, имеют интересную, высокооплачиваемую работу, многие из них отличаются высоким профессионализмом и стремлением к повышению своего профессионального уровня. Еще одной интересной особенностью этих больных является отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости. Эти факты позволяют предположить небольшую тяжесть алкогольной болезни в целом.
Вторая подгруппа — наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии.
Отличительной её особенностью является сочетание высокого темпа и значительной степени прогредиентности алкогольной зависимости.
По мере утяжеления симптомов хронического алкоголизма отмечается трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинает занимать дисфорическая симптоматика. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретает типичные для него черты. Одновременно наблюдается меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелируются. В динамике болезни происходит нарастание психоорганических изменений, что приводит к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума. Данная подгруппа достаточно тяжело поддаётся терапевтическому воздействию; ремиссии, как правило, бывают непродолжительными, отличаясь нестойкостью.
В третьей подгруппе отмечается длительное сосуществование двух заболеваний на «паритетных началах». Хронический алкоголизм характеризуется медленным формированием, невысокой толерантностью. Патологическое влечение к алкоголю, как правило, слабо выражено, а в депрессивных фазах во многих случаях даже снижается. Достаточно долго может сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремятся не превышать доз, необходимых для улучшения настроения.
В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах доминируют аффекты тоски или тревоги. В дальнейшем может наблюдаться трансформация клинической картины либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлиняются и углубляются. Зачастую на их высоте возникают суицидальные тенденции.
В абстинентных состояниях отмечается резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства оказываются выраженными незначительно.
Следует подчеркнуть, что в данном разделе были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся случаи коморбидности алкоголизма и маниакально – депрессивного психоза. Однако, клиническая реальность нередко оказывается более многообразной, чем любой из предлагаемых схематических подходов.
Сочетание алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями
Согласно литературных источников, показатель коморбидности алкогольной зависимости с другими психическими заболеваниями достаточно высок, а по данным ряда исследований (Гавенко В.А. с соавт., 2003) составляет более 70%.
Клиника алкогольной зависимости, сочетающаяся с другими психическими заболеваниями (шизофренией, психопатией, эпилепсией, последствиями черепно-мозговых травм, маниакально-депрессивным психозом), определяется как особенностями одного из них, так и временем развития алкоголизма (до или после манифестации психического заболевания).
С одной стороны психические заболевания, несомненно, влияют на становление и динамику патологического влечения к алкоголю, с другой – алкогольная зависимость также влияет на характер клинических проявлений и темп прогредиентности присоединившегося психического заболевания, гипертрофируя или маскируя его симпоматику (Дунаевский В.В., Стяжкин В.Д., 1991).
Алкогольная зависимость и шизофрения.
Ещё за 2 года до того, как была сформирована концепция шизофрении (Bleuler E., 1911), в печати появилась публикация (Graether K., 1909), посвящённая описанию разнообразных психопатологических расстройств у больных ранним слабоумием (dementia praecox), злоупотреблявших спиртными напитками. Автор утверждал о возможности развития в таких случаях симптоматики экзогенного характера, по своим проявлениям подобной делириозным состояниям. С этого времени термин «гретеровская» шизофрения стал широко применяться для обозначения сочетания 2-х наиболее распространённых в настоящее время форм психической патологии.
Следует отметить, что ещё в 1906 г. отечественный психиатр Суханов С.А. предложил концепцию «комбинированного психоза», утверждая, что при сочетании алкогольной зависимости и раннего слабоумия психопатологические расстройства имеют свои особенности (Красик Е.Д. с соавт., 1988).
В дальнейшем отечественными авторами достаточно подробно были освещены клинические аспекты (Зеневич Г.В., Гузиков Б.М., 1970; Лукомский И.И., 1970; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А., 1982), судебно-психиатрическое значение (Саарма Ю.М., Маркис Л.А., 1971) и терапия шизофрении (Шейнин Л.М., 1984) в сочетании с алкоголизмом.
В исследовании Морозова Г.В. с соавт. (1983) были отмечены значительные колебания соотношения мужчин и женщин в рамках шизофрении, сочетающейся с хроническим алкоголизмом, соответствующим в различные периоды от 6:1 до 15:1, что скорее напоминало статистику алкогольных психозов, чем шизофрении. Средний возраст больных шизофренией с алкоголизмом варьировал в диапазоне от 34 до 35,3 лет.
Литературные сведения о клинической характеристике шизофрении с хроническим алкоголизмом достаточно противоречивы. Высказывалось предположение о невозможности развития хронического алкоголизма у больных шизофренией со злокачественным течением (Лунц Д.Р., 1941; Мельник В.И., Верясова Л.Г., Кузнецов В.А, 1982). Ряд исследований утверждает, что алкоголизм возможен лишь при малопрогредиентном течении шизофрении (Гофман А.Г., Лошаков Е.С., 1981; Энтин Г.М. с соавт., 2002). Другие авторы сделали предположение о возможности хронического алкоголизма на фоне ядерной шизофрении (Шумаков В.М., Шестернёва С.Б., 1973). Батыр И.Г.(1978) связывал учащение случаев злоупотребления алкоголем с увеличением выписки из стационаров больных с дефицитарной симптоматикой. Литературные источники чаще всего свидетельствуют о сочетании хронического алкоголизма с параноидными расстройствами при шизофрении (Канторович Н.Н., 1969).
Одной из фундаментальных характеристик шизофрении с хроническим алкоголизмом является тип течения болезни. Однако здесь многие исследователи сообщили о трудностях в определении типа течения процесса, так как алкоголь, провоцируя рецидивы, препятствовал развитию дефицитарной симптоматики (Куркин В.П., 1973; Шабанов П.Д., 2002). Данное обстоятельство возможно свидетельствует о некоторой адаптации в обществе больных шизофренией даже с длительными сроками заболевания. При этом следует учесть и такую точку зрения: «Хронический алкоголизм не меняет стереотип течения шизофрении… Характерные для алкоголизма изменения личности не возникают даже при многолетнем сосуществовании 2-х заболеваний и массивном злоупотреблении алкоголем» (Энтин Г.М. с соавт., 2002).
Анализ изученных источников позволяет с уверенностью утверждать о практическом отсутствии сочетания злокачественного течения шизофрении с хроническим алкоголизмом. Лишь в 2-х таких случаях наблюдалась выраженная алкоголизация (Красик Е.Д. с соавт., 1988), однако она полностью прекратилась с момента манифестации психоза массивной продуктивной симптоматикой.
Согласно исследований, проведенных Ross H.E. et al. (1988), сочетание хронического алкоголизма и шизофрении было отмечено в 7,4% случаев, что заметно отличается от результатов, полученных Энтиным Г.М. с соавт. (2002) – от 30 до 70% случаев. По данным Гавенко В.А. с соавт. (2003) сочетание этих 2-х форм заболеваний встречается примерно в 10% случаев, а патологическое влечение к алкоголю и абстиненция у них выражены незначительно. В состоянии абстиненции у них доминировали астения, апатия, ипохондрические расстройства, а деградация личности отличалась галлопирующими темпами. Однако при этом негативные черты симптомов шизофрении смягчались под влиянием хронического алкоголизма, что делало больных «общительными, живыми, откликаемыми, активными, препятствуя развитию шизофренического аутизма».
По данным Мельника В.И., Верясовой Л.Г., Кузнецова В.А. (1982) у больных, выявляющих ещё в преморбиде черты инициальной шизофренической симптоматики, влечение к алкоголю с самого начала приобретало компульсивный характер с быстрым (за 1,5-2 года) формированием абстиненции. В абстиненции явно прослеживались обострённые черты преморбида и резкое доминирование актуальности психического компонента над соматическим. Следует отметить, что проявления психического компонента абстиненции подавляли своей значимостью её соматическую составляющую, а нередко и само стремление опохмелиться. Необходимо подчеркнуть и то, что опохмеление послабляло лишь соматическую абстиненцию, оставляя практически нетронутой обострившуюся эндогенную психопатологию. Обращало на себя внимание отсутствие видимой динамики толерантности.
У лиц с отсутствием инициальной шизофренической симптоматики злоупотребление алкоголем трансформировало личность в сторону быстрого нарастания чувств замкнутости, потери инициативы, утраты круга собутыльников, быстрого перехода к одиночному употреблению спиртного, вплоть до полного прекращения алкоголизации на фоне нарастания шизофренического дефекта.
Следует отметить, что психотические состояния у больных шизофренией, коморбидных с хроническим алкоголизмом, характеризовались и атипичностью психозов и их большей продолжительностью.
Группа лиц, страдающая шизофренией и злоупотребляющая спиртными напитками, чрезвычайно сложна в реабилитационном отношении (Schuckit M.A., Winokur G., 1971). Несмотря на отсутствие выраженных черт дефекта, они являют собой пример социальной дезадаптации (social breakdown), что заставляет отнести их к числу «новых хроников» (Красик Е.Д., Смольянинова В.Ф., 1985).
Хронический алкоголизм и маниакально-депрессивный психоз.
В зависимости от особенностей проявлений хронического алкоголизма на фоне предшествующего ему аффективного заболевания можно выделить три подгруппы больных (Гуревич Л.Г., 2004).
Первая подгруппа: особенности клинической картины у них определяется диссоциацией темпа и степени прогредиентности хронического алкоголизма. По клиническим проявлениям эта подгруппа обычно оказывается наиболее разнородной, в связи с чем на ее характеристике следует остановиться более подробно.
Начало систематического употребления алкоголя будущими больными обычно несколько отставлено и наблюдается в возрасте 28-32 лет.
Следует отдельно остановиться на особой мотивации употребления алкоголя, которую можно рассматривать как отличительный признак лиц данной подгруппы. Она в подавляющем большинстве случаев складывается из желания изменить свое настроение (практически универсальный тип), улучшить коммуникативные возможности (напротив, гедонистический мотив употребления алкогольных напитков, преобладающий среди наркологических больных, не был характерен для лиц с двойным диагнозом).
Несмотря на отставленное начало употребления алкоголя, становление основных симптомокомплексов заболевания происходит сравнительно быстро. В большинстве случаев (67%) темп прогредиентности хронического алкоголизма можно отнести к высокому: формирование ААС от начала систематического употребления спиртного происходило в течение 4-5 лет.
Отличительной чертой ААС у этих больных является преобладание в его структуре аффективных нарушений. Как правило, они выражены больше по сравнению с вегетативными и соматоневрологическими расстройствами. Интенсивность и длительность существования аффективных нарушений определяли особенности терапевтической тактики.
Становление стержневого расстройства заболевания — патологического влечения к алкоголю — происходит также достаточно быстро, а в ряде случаев — стремительно. Влечение к алкоголю, как правило, развивается на аффективно измененном фоне и, независимо от структуры аффекта (тоска или тревога), у подавляющего большинства больных оно усиливалось в опьянении (исключение составляют лишь тяжелые случаи депрессии, приближающиеся по тяжести к психотическому уровню). С достаточно выраженным (и первичным, и вторичным) влечением к алкоголю можно связать и особенности характера злоупотребления алкоголем. У 1/3 пациентов отмечается длительное постоянное употребление алкоголя (более 12-18 месяцев) с дальнейшим формированием интермиссий, достигавших 1,5 – 2-х лет. У остальных пациентов наблюдается характерная псевдозапойная и постоянная форма злоупотребления алкоголем.
Выявляется значительное повышение толерантности, особенно при тоскливых депрессиях; в то же время при преобладании тревожного аффекта рост толерантности менее заметен (Гуревич Л.Г., 2004).
Несмотря на быстрое формирование синдрома зависимости, дальнейшее развитие заболевания происходит достаточно медленно. Пациенты оказываются в целом социально достаточно адаптированными, имеют интересную, высокооплачиваемую работу, многие из них отличаются высоким профессионализмом и стремлением к повышению своего профессионального уровня. Еще одной интересной особенностью этих больных является отсутствие или малая выраженность соматоневрологических последствий алкогольной зависимости. Эти факты позволяют предположить небольшую тяжесть алкогольной болезни в целом.
Вторая подгруппа — наиболее распространенный вариант проявлений сочетанной патологии.
Отличительной её особенностью является сочетание высокого темпа и значительной степени прогредиентности алкогольной зависимости.
По мере утяжеления симптомов хронического алкоголизма отмечается трансформация аффективных расстройств: в структуре депрессивных приступов ведущее место начинает занимать дисфорическая симптоматика. Течение алкоголизма ко второму десятилетию его существования все более приобретает типичные для него черты. Одновременно наблюдается меньшая тяжесть депрессивных проявлений, а зачастую аффективные фазы вообще нивелируются. В динамике болезни происходит нарастание психоорганических изменений, что приводит к быстрому снижению адаптационных возможностей индивидуума. Данная подгруппа достаточно тяжело поддаётся терапевтическому воздействию; ремиссии, как правило, бывают непродолжительными, отличаясь нестойкостью.
В третьей подгруппе отмечается длительное сосуществование двух заболеваний на «паритетных началах». Хронический алкоголизм характеризуется медленным формированием, невысокой толерантностью. Патологическое влечение к алкоголю, как правило, слабо выражено, а в депрессивных фазах во многих случаях даже снижается. Достаточно долго может сохраняться контроль за количеством употребляемого спиртного: пациенты стремятся не превышать доз, необходимых для улучшения настроения.
В структуре депрессивных приступов преобладающими на первых этапах доминируют аффекты тоски или тревоги. В дальнейшем может наблюдаться трансформация клинической картины либо с нарастанием апатии, либо с расширением спектра аффективных переживаний, сочетанием тревоги и тоски, тоски и апатии. В части случаев депрессивные фазы удлиняются и углубляются. Зачастую на их высоте возникают суицидальные тенденции.
В абстинентных состояниях отмечается резкое усиление тревожной симптоматики; в то же время соматовегетативные расстройства оказываются выраженными незначительно.
Следует подчеркнуть, что в данном разделе были рассмотрены лишь наиболее часто встречающиеся случаи коморбидности алкоголизма и маниакально – депрессивного психоза. Однако, клиническая реальность нередко оказывается более многообразной, чем любой из предлагаемых схематических подходов.