Ппв при беременности что это

Норма прибавки в весе во время беременности

В нашем обществе бытует мнение, что беременной женщине нужно есть за двоих, а то и за троих, так как в таком положении вес лишним быть просто не может. Успокоенная этим будущая мама идет на поводу у усиливающегося аппетита, и на очередном осмотре выясняется, что надо срочно худеть: избыточный вес может серьезно осложнить и саму беременность, и роды.

Действительно, беременная женщина должна питаться хорошо – это факт, и про строгие диеты, разгрузочные голодные или огуречные дни можно и нужно забыть с чистой совестью. Однако «интересное положение» вовсе не означает, что вы можете налегать на жирное, соленое, мучное и сладкое. Для беременной женщины очень важно сбалансированное питание, чтобы витамины, микроэлементы, питательные вещества, необходимые для полноценного развития ребенка, поступали в нужном количестве. Поэтому своему рациону в это время следует уделить особое внимание.

Конечно, норма прибавки в весе для каждой женщины индивидуальна. Беременным с избыточным весом рекомендуется набирать не более 7-11,5 кг; показатели для женщин с нормальным индексом массы тела – 11,5-16 кг. Усредненное значение – 10-12,5 кг за все время беременности (одноплодной). Такая сумма получается при сложении веса ребенка (3-4 кг), околоплодных вод (0,9 кг), плаценты (0,7 кг). Кроме того, во время беременности увеличивается вес матки (0,9 кг), груди (в преддверии кормления –на 0,45-1,4 кг), массы крови и органических жидкостей (1,4-1,8 кг – необходимы для притока кислорода к плоду). На долю мышечной и жировой ткани приходится 2,7-3,6 кг. Если женщина питалась качественно и правильно, следовала рекомендациям своего акушера-гинеколога, то после родов к прежней форме она вернется быстро. Несколько лишних килограмм, которые организм оставляет для кормления ребенка, постепенно растают в период лактации.

Регулярные осмотры у гинеколога во время беременности включают взвешивание, которое необходимо для контроля за состоянием мамы и малыша. Существуют специальные таблицы с указанием границ необходимой и допустимой величины прибавки в весе по неделям беременности. Меньше всего женщина набирает в первом триместре (до 2,3 кг): из-за токсикоза аппетит пропадает, и иногда прибавки нет вообще. Во II и III триместре масса тела растет на 200-500 г в неделю. Для многоплодной беременности действуют другие, более высокие показатели.

Лишний вес во время беременности – это не только вопрос внешнего вида и качества тела (при неправильном питании растяжки и целлюлит неизбежны), но и здоровья. Вынашивающая ребенка женщина испытывает колоссальную нагрузку на кровеносную систему, опорно-двигательный аппарат, как следствие – возникают боли в спине, ногах, отеки, варикозное расширение вен, осложнения при родах и другие неприятные последствия. Чтобы этого не произошло, не пропускайте процедуру взвешивания у гинеколога или контролируйте вес самостоятельно: для точности результатов достаточно снимать показания 1 раз в неделю, утром натощак, на одних и тех же весах. Не стоит расстраиваться, если в какой-то момент вы набрали чуть больше, чем следовало: посоветуйтесь с доктором, скорректируйте питание, и показатели войдут в норму. Не рекомендуется пренебрегать приемом витаминов, которые назначает врач: они необходимы не только малышу для полноценного роста и развития, но и вам самой. Дело в том, что если возникает дефицит питательных веществ, организм направляет имеющиеся ресурсы и поступающие с пищей элементы прежде всего ребенку, что, безусловно, сказывается на общем самочувствии и состоянии мамы, которая их недополучает. Именно полноценное питание и витаминная поддержка позволяют этого избежать.

Вся информация носит ознакомительный характер. Если у вас возникли проблемы со здоровьем, то необходима консультация специалиста.

Источник

Патологическая прибавка веса как фактор развития гестационного сахарного диабета: систематический обзор и мета-анализ

Капустин Р.В., Аржанова О.Н., Беспалова О.Н., Пакин В.С., Айламазян Э.К.

Ключевые слова

Список литературы

1. American Diabetes Association. Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Diabetes Care. 2013; 36(Suppl.1): 67-74.

2. Hunt K.J., Schuller K.L. The increasing prevalence of diabetes in pregnancy. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2007; 34(2): 173-99.

3. Dabelea D., Mayer-Davis E.J., Lamichhane A.P., D’Agostino R.B. Jr., Liese A.D., Vehik K.S. et al. Association of intrauterine exposure to maternal diabetes and obesity with type 2 diabetes in youth: the SEARCH Case-Control Study. Diabetes Care. 2008; 31(7): 1422-6.

4. Callaway L.K., Prins J.B., Chang A.M., McIntyre H.D. The prevalence and impact of overweight and obesity in an Australian obstetric population. Med. J. Aust. 2006; 184(2): 56-9.

5. Xiang A.H., Kawakubo M., Trigo E., Kjos S.L., Buchanan T.A. Declining beta-cell compensation for insulin resistance in Hispanic women with recent gestational diabetes mellitus: association with changes in weight, adiponectin, and C- reactive protein. Diabetes Care. 2010; 33(2): 396-401.

6. Kirwan J.P., Hauguel-De Mouzon S., Lepercq J., Challier J.C., Huston-Presley L., Friedman J.E. et al. TNF-α is a primary mediator of insulin resistance in human pregnancy. Diabetes. 2002; 51(7): 2007-13.

7. Dandona P., Aljada A., Bandyopadhyay A. Inflammation: the link between insulin resistance, obesity and diabetes. Trends Immunol. 2004; 25(1): 4-7.

8. Buchanan T.A., Xiang A.H. Gestational diabetes mellitus. J. Clin. Invest. 2005; 115(3): 485-91.

9. Guelinckx I., Devlieger R., Beckers K., Vansant G. Maternal obesity: pregnancy complications, gestational weight gain and nutrition. Obes. Rev. 2008; 9(2): 140-50.

10.Rasmussen K.M., Yaktine A.L., eds. Weight gain during pregnancy: reexamining the guidelines. Washington, DC: The National Academies Press; 2009.

11.Poston L. Gestational weight gain: influences on the long-term health of the child. Curr. Opin. Clin. Nutr. Metab. Care. 2012; 15(3): 252-7.

12.Siega-Riz A.M., Viswanathan M., Moos M.-K., Deierlein A., Mumford S., Knaack J. et al. A systematic review of outcomes of maternal weight gain according to the Institute of Medicine recommendations: birth weight, fetal growth, and postpartum weight retention. Am. J. Obstet. Gynecol. 2009; 201(4): 339. e1-14.

13.Johnson J., Clifton R.G., Roberts J.M., Myatt L., Hauth J.C., Spong C.Y. et al. Pregnancy outcomes with weight gain above or below the 2009 Institute of Medicine guidelines. Obstet. Gynecol. 2013; 121(5): 969-75.

14.Wells G., Shea B., O’Connell D., Peterson J., Welch V., Losos M., Tugwell P. The Newcastle-Ottawa Quality Assessment Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomized studies in meta-analysis. 2010. Available at: http://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/oxford.asp

15.American Diabetes Association. Gestational diabetes mellitus. Diabetes Care. 2004; 27(Suppl. 1): S88-90.

16.American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Practice Bulletins—Obstetrics. ACOG Practice Bulletin. Clinical management guidelines for obstetrician-gynecologists. Number 30, September 2001 (replaces Technical Bulletin Number 200, December 1994). Gestational diabetes. Obstet. Gynecol. 2001; 98(3): 525-38.

17.Carpenter M.W., Coustan D.R. Criteria for screening tests for gestational diabetes. Am. J. Obstet. Gynecol. 1982; 144(7): 768-73.

18.Japan Society of Obstetrics and Gynecology. Definition and criteria of gestational diabetes mellitus. Nippon Sanka Fujinka Gakkai Zasshi. 2002; 54: 11-4.

19.Gibson K.S., Waters T.P., Catalano P.M. Maternal weight gain in women who develop gestational diabetes mellitus. Obstet. Gynecol. 2012; 119(3): 560-5.

20. Sommer C., Mørkrid K., Jenum A.K., Sletner L., Mosdøl A., Birkeland K.I. Weight gain, total fat gain and regional fat gain during pregnancy and the association with gestational diabetes: a population-based cohort study. Int. J. Obes. 2014; 38(1): 76-81.

21.Li N., Liu E., Guo J., Pan L., Li B., Wang P. et al. Maternal prepregnancy body mass index and gestational weight gain on pregnancy outcomes. PLOS One. 2013; 8(12): e82310.

22.Hackmon R., James R., O’Reilly Green C., Ferber A., Barnhard Y., Divon M. The impact of maternal age, body mass index and maternal weight gain on the glucose challenge test in pregnancy. J. Matern. Fetal Neonatal Med. 2007; 20(3): 253-7.

23.Viswanathan M., Siega-Riz A.M., Moos M.K., Deierlein A., Mumford S., Knaack J. et al. Outcomes of maternal weight gain. Evid. Rep. Technol. Assess. (Full Rep). 2008; (168): 1-223.

24.Metzger B.E., Gabbe S.G., Persson B., Buchanan T.A., Catalano P.A. International Association of Diabetes Pregnancy Study Groups Consensus Panel. International association of diabetes and pregnancy study groups recommendations on the diagnosis and classification of hyperglycemia in pregnancy. Diabetes Care. 2010; 33(3): 676-82.

25.Black M.H., Sacks D.A., Xiang A.H., Lawrence J.M. The relative contribution of prepregnancy overweight and obesity, gestational weight gain and IADPSG-defined gestational diabetes mellitus to fetal overgrowth. Diabetes Care. 2013; 36(1): 56-62.

26. Edwards L.E., Hellerstedt W.L., Alton I.R., Story M., Himes J.H. Pregnancy complications and birth outcomes in obese and normal-weight women: effects of gestational weight change. Obstet. Gynecol. 1996; 87(3): 389-94.

27.Baeten J.M., Bukusi E.A., Lambe M. Pregnancy complications and outcomes among overweight and obese nulliparous women. Am. J. Publ. Health. 2001; 91(3): 436-40.

28.Kabiru W., Raynor B.D. Obstetric outcomes associated with increase in BMI category during pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 2004; 191(3): 928-32.

29.Murakami M., Ohmichi M., Takahashi T., Shibata A., Fukao A., Morisaki N. et al. Prepregnancy body mass index as an important predictor of perinatal outcomes in Japanese. Arch. Gynecol. Obstet. 2005; 271(4): 311-5.

Источник

Фетоплацентарная недостаточность

Специалисты ЦМРТ проводят информативные гинекологические обследования. Прием ведет опытный и квалифицированный врач-гинеколог.

Фетоплацентарная недостаточность — совокупность нарушений строения, функциональности плаценты и патологий развивающегося плода. Возникает вследствие имеющихся заболеваний матери, дефицита микроэлементов либо перенесенных гинекологических болезней или операций. Патологическое состояние характеризуется риском прерывания беременности, задержкой развития и гипоксии плода.

Рассказывает специалист ЦМРТ

Дата публикации: 25 Августа 2021 года

Дата проверки: 30 Ноября 2021 года

Содержание статьи

Причины фетоплацентарной недостаточности

ФПН при беременности, что это и какими симптомами сопровождается? Патологию вызывает:

Ранняя постановка на учет по беременности, сдача необходимых анализов помогут избежать развития хронической фетоплацентарной недостаточности.

Симптомы ФПН

Признаки фетоплацентарной недостаточности при беременности зависят от типа нарушений. Чаще проявляются следующим симптомокомплексом:

Последний симптом наиболее опасен, указывает на преждевременную отслойку плаценты, что может привести к гипоксии плода.

Стадии развития фетоплацентарной недостаточности

В акушерстве по скорости развития нарушений выделяют первичную, развивающуюся после 16 недели гестации и вторичную, проявляющуюся на поздних сроках.

По симптомокомплексу различают острую и хроническую формы. Патологию хронического типа классифицируют на четыре стадии: компенсированная, декомпенсированная, субкомпенсированная и критическая недостаточность.

По объему нарушения кровообращения выделяют три степени тяжести.

Как диагностировать

Диагностика включает комплексное обследование беременной. После физикального осмотра и сбора анамнеза врач назначает лабораторные и инструментальные исследования:

Беременным из группы риска показан регулярный врачебный контроль.

К какому врачу обратиться

Лечением ХФПН при беременности занимается гинеколог-акушер ведущий наблюдение. В зависимости от причин возникновения патологического состояния понадобятся консультации смежных врачей — кардиолога, эндокринолога, уролога и других специалистов.

Как лечить фетоплацентарную недостаточность

Компенсированная фетоплацентарная недостаточность лечится в условиях амбулатории при условии положительной динамики. При остальных формах показана госпитализация беременной и проведение интенсивной терапии. Медикаментозное лечение направлено на устранение первоначальной патологии, микроциркуляторных и гемодинамических расстройств, нормализацию сосудистого тонуса в плаценте, коррекцию гипотрофии и задержки роста плода.

В зависимости от эффективности терапии врач принимает решение о сроке родов и способе родоразрешения.

Последствия

Плацента — орган, временно формирующийся в течение гестации для развития будущего ребенка. Выполняет жизненно важные для плода функции — доставку кислорода, питания и других необходимых веществ с кровотоком. Любое плацентарное нарушение влечет поправимые или непоправимые осложнения в развитии плода и здоровье матери. К таковым относят:

Профилактика

Профилактику ФПН начинают на этапе планирования зачатия, проводят мероприятия по исключению факторов риска. Своевременное лечение хронических и инфекционных заболеваний, включая передаваемые половым путем. Показан полный отказ от вредных привычек и здоровый образ жизни. Также необходимо полноценное правильное питание богатое витаминами, микроэлементами, клетчаткой и ПНЖК, прием витаминных комплексов. Соблюдение режима сна и отдыха, исключение стрессов, физических и моральных нагрузок.

Лечение фетоплацентарной недостаточности в клиниках ЦМРТ

Гинекологи клиник ЦМРТ проводят профилактику, диагностику ФПН при беременности, наблюдение за пациентками на всех этапах гестации, начиная от планирования до родоразрешения. Клиники оснащены современным диагностическим оборудованием.

При необходимости квалифицированной консультации специалиста позвоните или оставьте свои контакты для связи через онлайн-форму. Раннее обращение за врачебной помощью снижает риск непоправимых последствий.

Источники

Плацентарная недостаточность. Современный взгляд.Авторы: Ю.Э. Доброхотова, Л.С. Джохадзе, П.А. Кузнецов, П.В. Козлов, 2019 г.

Практическое акушерство. Руководство для врачей. Авторы: B. Н.Серов, А.Н.Стрижаков, C. А.Маркин, 1989 г.

Невынашивание беременности: патогенез, диагностика, лечение. Клиническое руководство Под редакцией А.Н. Стрижакова, А.И. Давыдова, И.В. Игнатко, Л.Д. Белоцерковцевой, 2011 г.

Источник

Ппв при беременности что это

Цель работы. Изучить статистические данные по вопросу патологического набора веса среди беременных с установлением зависимости его величины с осложнениями беременности и родов у женщин и нарушениями со стороны здоровья детей.

Материалы и методы исследования. Проведен анализ источников научной литературы, интернет ресурсов с глубиной поиска не более 10 лет на тему патологии веса у беременны и её влияния на степень выраженности нарушений процессов метаболизма у женщины и плода.

Результаты исследования. Согласно рекомендациям для беременных Американского института здоровья, прибавка массы у беременных за время вынашивания ребенка зависит от исходного веса женщины, для оценки которого необходимо рассчитать индекс массы тела (ИМТ).

По мнению ученых, допустимая прибавка веса у женщин во время беременности исходя из ИМТ не должна превышать следующих значений: при ИМТ до 19,5 — от 12,5 до 18 кг; при ИМТ 19,8 — 26 — от 11,5 до 16 кг; при ИМТ 26 — 29 (избыток массы тела) — рекомендуется набирать максимум 11,5 кг; при ИМТ 29 и более (выраженное ожирение) — не более 6 кг.

Во время беременности женщина поправляется не только из-за появления и развития ребенка внутри нее, но и из-за изменений, происходящих в обмене веществ ее организма.

Чем обусловлен физиологический набор веса у женщины в период вынашивания ребенка: вес плода — от 2,5 до 4 кг, увеличивается постепенно на протяжении всего срока, но активный рост начинается с 26 недели; матка — достигает массы до 1 кг; плацента (за счет чего плод живет и питается) — 600 — 650 г; объем амниотической жидкости (необходима для внутриутробной жизни) — 900 г; плодные оболочки (амнион, гладкий хорион, часть децидуальной оболочки) и пуповина — в среднем 300 г; грудь — увеличивается на 0,5 кг; объем циркулирующей крови по сосудам возрастает на 1 — 1,2 л.

Кроме того, из-за наличия физиологических компенсаторных механизмов, под действием гормонов организм женщины готовится к родам, поэтому запасается жидкостью.

Значимость проблемы прироста веса при беременности, прежде всего, обусловлена крайне высокой частотой его патологических девиаций в современной популяции беременных женщин. Международная статистика свидетельствует, что адекватно увеличивают вес не более половины из них, остальные имеют прибавки массы значительно выше или ниже рекомендуемых порогов. Причём, чрезмерное накопление веса встречается в 2-3 раза чаще, чем недостаточное, и регистрируется у 40-60% женщин. Те женщины, которые набирали 15-25 кг, на 13% чаще встречались с проявлениями аллергии и астмы у детей. У тех, кто вообще не контролировал набор веса (и стрелка весов показала плюс 25 кг и более), проблемы с детским здоровьем оказались еще более ярко выраженными. Риск развития астмы у ребенка повышается на 22%, аллергического ринита — на 14%, экземы — на 15%, а пищевой или лекарственной аллергии — на 21%. И особую тревогу у исследователей вызвали случаи, когда и до беременности вес у женщины был далеко за пределами нормы. Популяционные исследования о распространённости патологического ГУМТ в РБ не проводились, однако отдельные научные публикации и практический опыт свидетельствуют о его значительной частоте.

Выводы. Патологическое увеличение массы тела во время беременности обусловлено неадекватным пищевым поведением женщины. Профилактические мероприятия должны включать нормализацию массы тела, адекватное восстановление веса после родов, информирование беременных о величине физиологической прибавки массы тела, а также обязательную корректировку пищевого поведения при беременности.

Источник

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Общая информация

Краткое описание

Оценка состояния плода во время беременности и в родах

Название протокола: «Оценка состояния плода во время беременности и в родах»
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Z34 – наблюдение за течением нормальной беременности:
Z34.0 – наблюдение за течением нормальной первой беременности;
Z34.8 – наблюдение за течением другой нормальной беременности;
Z34.9 – наблюдение за течением нормальной беременности неуточненной.
Z35 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску:
Z35.0 – наблюдение за течением беременности у женщины с бесплодием в анамнезе;
Z35.1 – наблюдение за течением беременности у женщины с абортивными выкидышами в анамнезе;
Z35.2 – наблюдение за течением беременности у женщины с другим отягощенным анамнезом, касающимся деторождения или акушерских проблем;
Z35.3 – наблюдение за течением беременности у женщины с недостаточной предродовой помощью в анамнезе;
Z35.4 – наблюдение за течением беременности у многорожавшей женщины;
Z35.5 – наблюдение за старой первородящей;
Z35.6 – наблюдение за очень юной первородящей;
Z35.7 – наблюдение за беременностью у женщины, подверженной высокому риску вследствие социальных проблем;
Z35.8 – наблюдение за течением беременности у женщины, подверженной другому высокому риску;
Z35.9 – наблюдение за течением беременности, подверженной высокому риску неуточненного характера.
Z36 – дородовое обследование с целью выявления патологии у плода (антенатальный скрининг):
Z36.0 – антенатальный скрининг для выявления хромосомных аномалий;
Z36.1 – антенатальный скрининг для выявления повышенного уровня альфафетопротеина в амниотической жидкости;
Z36.2 – другой вид антенатального скрининга, основанный на амниоцентезе;
Z36.3 – антенатальный скрининг с помощью УЗИ или других физических методов для выявления аномалий развития;
Z36.4 – антенатальный скрининг с помощью ультразвука или других физических методов для выявления задержки роста плода;
Z36.5 – антенатальный скрининг для выявления изоиммунизации;
Z36.8 – другой вид антенатального скрининга;
Z36.9 – неуточнённый.

Дата разработки протокола: апрель 2013 года.
Категория пациентов: беременные с физиологической и осложненной беременностью.
Пользователи протокола: врач акушер-гинеколог, врач общей практики, акушерка.

Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных диагностических мероприятий:
— гравидограмма;
— аускультация сердечного ритма плода.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
— тест на шевеление плода;
— ультразвуковое исследование (УЗИ);
— кардиотокография (КТГ);
— оценка биофизического профиля плода (БПП);
— допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Диагностические критерии: отклонения от нормативных показателей гравидограммы и аускультации сердечного ритма плода.

Цель протокола: своевременное выявление нарушений состояния плода.

Тактика: методы оценки (мониторинга) состояния плода во время беременности и родов.

Оценка состояния плода в антенатальном периоде

1. Измерение высоты дна матки (ВДМ) и окружности живота (ОЖ)
В клинической практике применяются два показателя, по которым можно судить о размерах, а значит, о динамике развития плода:
— ВДМ – расстояние от верхнего края симфиза до дна матки;
— ОЖ – окружность живота на уровне пупка.
Оба показатели – субъективны.
Прогностическая ценность ВДМ увеличивается при использовании серии исследований и при графическом изображении показателей в виде гравидограммы [1,2,3,4]. Данный график должен быть приложением к каждой обменной карте.
Гравидограмма является скрининговым методом для выявления низкой массы плода для данного срока беременности.

Рисунок 1. Гравидограмма

Начиная с 20 недель беременности ВДМ должна измеряться при каждом посещении. При исследовании беременная лежит на спине с немного согнутыми ногами, мочевой пузырь должен быть пустым. Методом пальпации определяют положение плода (результат оценивается только при продольном положении) и сантиметровой лентой измеряется расстояние от верхнего края лона до самой отдаленной точки дна матки. Если ВДМ более, чем на 2 см ниже нормы, возникает подозрение на ЗВРП, маловодие или меньший срок беременности, чем установлено. Если ВДМ более, чем на 2 см больше нормы, можно заподозрить многоплодную беременность, крупный плод, многоводие.

2. Оценка двигательной активности плода
Проводится с 28 недели беременности. Ухудшение шевеления плода в течение суток является тревожным симптомом при беременности, о котором необходимо сообщить будущей матери на одном из первых приемов (не позже 20-й недели) для того, что бы она могла вовремя сориентироваться и обратиться за медицинской помощью. Двигательная активность плода считается достаточной, если беременная чувствует не менее 4-5 сильных движений в час.
При изменении качества шевеления плода рекомендуется использовать методику подсчета шевелений плода – Sadovsky. В течение одного часа после приема пищи женщина должна лежа, концентрироваться на движениях плода. Если пациентка не ощутила 4 движения в течение часа, ей следует фиксировать их в течение второго часа. Если спустя два часа пациентка не ощутила 4 движений, она должны обратиться к специалисту.
В особых случаях, например, при наблюдении за беременностью высокого риска можно предлагать неформальное наблюдение за шевелениями плода для самоконтроля.
Не получено каких-либо данных по эффективности подсчета количества шевелений за определенный промежуток времени для предотвращения случаев антенатальной гибели плодов в поздние сроки (Уровень доказательности 1В)[1,3,5], поэтому рутинно подсчет шевелений плода не должен быть рекомендован (Уровень А) [1,4,6].

3. Аускультация сердечного ритма плода
Аускультация плода проводится начиная с 24 недель беременности акушерским стетоскопом или портативными аппаратами.При этом можно установить жив ли плод, оценить среднюю частоту сердцебиения плода и заметить некоторые формы аритмии. Частота сердечных сокращений у доношенного плода – 110-160 ударов в минуту.
Прогностическая ценность аускультации плода не установлена. Если размеры плода соответствует гестационному возрасту, двигательная активность достаточная, аускультация не является обязательной во время каждого визита беременной[1,2,3,7]. При наличии брадикардии (менее 110 уд/мин), тахикардии (более 160 уд/мин) или аритмии требуется проведение дополнительного обследования (расширенный антенатальный мониторинг).

Расширенный антенатальный мониторинг дополнительно включает:
1. Ультразвуковое исследование (УЗИ).
2. Кардиотокография (КТГ).
3. Оценка биофизического профиля плода (БПП).
4. Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока.

Показания для расширенного мониторинга состояния плода:
— отклонение параметров гравидограммы (подозрение на ЗВРП);
— ухудшение шевеления плода, отмеченные беременной;
— преэклампсия;
— сахарный диабет;
— субкомпенсация или декомпенсация хронических заболеваний матери;
— антенатальное кровотечение;
— многоплодие;
— подозрение на патологию амниона (маловодие или многоводие);
— срок беременности 41 неделя и более (признаки перенашивания).

4. Ультразвуковое исследование проводится дополнительно к срокам скрининга с обязательным определением поведенческих реакций плода: двигательных движений, дыхательной активности плода, мышечного тонуса плода, а также объема околоплодных вод, толщины плаценты, расширенной фетометрии и тщательным исследованием анатомии плода.
Размеры плода оцениваются по следующим параметрам: бипариетальный размер; объем головки; объем живота; длина бедренной кости. На основе полученных данных рассчитывается предполагаемая масса плода, она может отличаться от реальной на 10% и более [3,7,8].

Достоверные признаки ЗВРП:
— несоответствие в 2 недели и более фетометрических показателей фактическому сроку беременности;
— нарушение взаимоотношения между размерами головки и туловища плода;
— снижение темпов понедельного прироста основных фетометрических показателей (интервал 1-3 недели).

Увеличение фетометрических показателей (рост плода) по данным динамической фетометрии может констатировать, что плод маловесный к сроку гестации (МГВП), это исключает ЗВРП. При подозрении на ЗВРП ультразвуковая фетометрия проводится повторно каждые 2 недели, при этом следует учитывать, что ранним симптомом ЗВРП может быть маловодие.

Определение сердечной деятельности плода. Тревожными симптомами являются:
— тахикардия;
— брадикардия;
— экстрасистолы.

Определение поведенческих реакций плода. Тревожными симптомами являются:
— снижение двигательной активности;
— дыхательных движений;
— тонуса плода.

5. Кардиотокография: нестрессовый тест (НСТ)
Проводится с 32 недель беременности, так как к этому сроку заканчивается формирование миокардиального рефлекса и становление цикла “активность-покой” плода. Прогностическая ценность КТГ повышается после 35-36 недель.
Британский Королевский колледж акушеров-гинекологов не рекомендует рутинное проведение кардитокографии, т.к. это не улучшает перинатальные исходы и не приводит к снижению перинатальной смертности (Уровень А)[1,2,6,9].
Основа НСТ: Сердечная деятельность здорового плода должна реагировать на маточное сокращение или собственное движение в матке учащением ЧСС (акцелерации).В случае наличия акцелерации в ответ на маточное сокращение или собственное движение плода в матке тест расценивается как реактивный.
НСТ считается нереактивным, если в течение 40 минут не зарегистрировано ни одной акцелерации достаточной продолжительности и амплитуды.В этом случае показано проведение дополнительных исследований –повторить НСТ в течение 1-2 часов или определить БПП и провести допплерометрию. При повторном нереактивном НСТ (особенно при сниженной вариабельности сердцебиения) вероятность угрожающего состояния плода значительно увеличивается.
Так как гипогликемия снижает активность плода, рекомендуется незадолго до проведения теста принять пищу или выпить стакан сока. С целью избежания синдрома сдавления нижней полой вены, беременную следует уложить в положение полулежа.
Первоначальное время проведения теста – 20 минут. При отсутствии акцелераций мониторинг продолжается еще 20 минут.
Показания для проведения НСТ – ситуации, требующие незамедлительной оценки состояния плода:
— снижение количества шевелений плода;
— гипертензивные состояния, вызванные беременностью;
— подозрение на ЗВРП;
— переношенная беременность;
— маловодие, многоводие;
— изоиммунизация;
— многоплодная беременность;
— кровотечение с третьем триместре беременности;
— хронические декомпенсированные болезни матери;
— антифосфолипидный синдром и др.

Таблица 1. Оценка параметров КТГ

6. Биофизический профиль плода (БПП) –это комбинированное кардиотокографическое и ультразвуковое исследование, которое имеет более высокую прогностическую ценность, чем нестрессовый тест [6,10]. БПП состоит из 5 основных компонентов:
— НСТ;
— дыхательные движения плода (должно быть не менее одного эпизода дыхательного движения продолжительностью 30 секунд);
— движения плода (должно быть не менее 3 движений туловища или конечности);
— тонус плода (должно быть не менее одного эпизода перехода плода с согнутого положения в прямое с возвращением в согнутое);
— нормальное количество околоплодных вод (ИАЖ более 5 см или вертикальное измерение самого глубокого кармана более 2 см).

Рутинный интранатальный мониторинг:
1. Аускультация сердечного ритма плода.
2. Наблюдение за окраской околоплодных вод (выявление мекониальных вод).

Периодическая аускультация сердцебиений плода является основным и достаточным методом наблюдения за состоянием плода в родах при отсутствии особых показаний (Уровень доказательности 1А) [1,2,3,7]. Аускультация осуществляется в латентную фазу каждые 30 минут в течение одной минуты, в активную фазу – каждые 30 минут в течение одной минуты, во II периоде – каждые 5 минут, в фазе активных потуг – после каждой потуги [5].
Выслушивание сердцебиения плода можно производить обычным акушерским стетоскопом, ручным допплеровским прибором или при помощи прибора КТГ с обязательной документальной фиксацией (пленка КТГ, отражение ЧСС плода в партограмме).
Нормальная частота сердцебиения у доношенного плода в родах – 110-160 ударов в минуту. При отклонении от нормального ритма следует перейти к мониторной кардиотокографической оценке состояния плода.

Меконий в околоплодных водах: небольшое количество мекония в околоплодных водах требует расширения интранатального мониторинга – непрерывная КТГ в родах. Следует обратить внимание, что при тазовом предлежании плода меконий в околоплодных водах может быть в норме, однако при ведении родов при тазовом предлежании, необходимо проведение постоянной КТГ плода. Появление любого количества мекония, особенно в процессе родов, может быть признаком угрожающего состояния плода, что требует незамедлительного решения вопроса о родоразрешении на основании комплексной диагностики состояния плода (аускультация, КТГ).

Расширенный интранатальный мониторинг:
1. Непрерывная интранатальная кардиотокография.
2. Определение величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода.

1. Интранатальная кардиотокография – это одновременная графическая регистрация сердечного ритма плода и маточных сокращений монитором. Применение рутинного мониторного наблюдения за состоянием плода в родах не приводит к снижению перинатальной смертности, но сопровождается повышением частоты операции кесарева сечения и послеродовой заболеваемости [2,3,9], в связи, с чем КТГ в родах проводится при наличии показаний.
Показания для проведения непрерывной интранатальной кардиотокографии:

Показания со стороны матери:
— роды с рубцом на матке (предшествующее кесарево сечение, консервативная миомэктомия и др.);
— преэклампсия;
— переношенная беременность (> 41 недель);
— индуцированные роды;
— длительный безводный период (> 48 часов);
— гестационный сахарный диабет, сахарный диабет;
— резус-конфликтная беременность;
— другие медицинские показания связанные с соматическими заболеваниями матери.

Показания со стороны плода:
— отклонение от нормального ритма сердцебиения плода при аускультации акушерским стетоскопом;
— задержка развития плода;
— преждевременные роды (недоношенность);
— маловодие, многоводие;
— нарушение плодово-маточно-плацентарного кровотока по данным допплерографии;
— сомнительная или патологическая кардиотокограмма в антенатальном периоде;
— многоплодие;
— наличие околоплодных вод окрашенных меконием;
— тазовое предлежание плода.

Состояния, связанные с течением родов:
— стимуляция родовой деятельности окситоцином;
— эпидуральная анестезия;
— вагинальное кровотечение во время родов;
— гипертермия матери (38 и выше);
— появление мекония в водах в процессе родов.

Техника проведения интранатальной КТГ.
Регистрация сердечного ритма проводится датчиком фетального монитора, прикрепленным на передней стенке живота роженицы в месте наилучшего выслушивания сердцебиения плода. Сокращения матки регистрируются датчиком, который прикрепляется в области самых больших колебаний тонуса матки (чаще дно или правый угол дна матки). Рекомендуемая скорость записи – 1 см в минуту. На ленту монитора должны быть занесены данные о пациентке (фамилия, номер истории родов). Любые вмешательства в родах, которые могут повлиять на интерпретацию КТГ (влагалищное исследование, введение лекарственных средств, эпидуральная анестезия и т.д.) должны быть отмечены на ленте с указанием времени и подписью медицинского работника. Каждая лента КТГ должна храниться в истории родов.
При физиологическом сердечном ритме повторная запись КТГ осуществляется каждые 3 часа и при любом вмешательстве, направленном на изменение маточной активности.
При интранатальном кардиомониторинге для интерпретации КТГ обязательным условием является запись токограммы[3,4,10].
Для принятия решения о тактике ведения целесообразно классифицировать полученные результаты КТГ на нормальные, угрожающие и патологические признаки (таблица 2).

Таблица 2. Оценка состояния плода в родах

1. Установить возможную причину.
2. Попытаться устранить причину, продолжая запись КТГ.
3. Произвести влагалищное исследование для оценки акушерской ситуации.
4. Рассмотреть необходимость оперативного родоразрешения – наложения акушерских щипцов, вакуум-экстракции, экстракции плода за тазовый конец или кесарева сечения (при отсутствии возможного срочного родоразрешения через естественные родовые пути).

Способы улучшения маточно-плацентарного кровотока во время родов:
1. Изменение позиции роженицы (единственный метод с доказанной эффективностью).
2. Прекращение стимуляции матки.
3. Гидратация (инфузия 500 мл натрия хлорида струйно).
4. Изменение техники потуг.
5. Если причиной патологического сердцебиения плода является состояние матери, необходимо провести соответствующее лечение.
6. Если дистресс плода продолжается и/или нарастает, необходимо безотлагательное родоразрешение.

2. Методика определения величины рН и кислотно-щелочного состава крови из кожи головки плода во время родов. Данный метод облегчает интерпретацию данных КТГ и способствует оптимизации тактики ведения родов [3,5]. Однако данный метод может применяться при наличии необходимой аппаратуры и подготовленного квалифицированного персонала.

Для взятия крови из кожи головки плода необходимы следующие условия:
— раскрытие шейки матки не менее чем на 3—4 см;
— отсутствие плодного пузыря;
— плотная фиксация головки плода во входе в малый таз.

Манипуляция: в асептических условиях после обработки наружных половых органов антисептиком ввести во влагалище ложкообразные зеркала, к головке плода подвести специальный пластиковый конус (амниокскоп), обнажая на ней участок кожи. Обнаженный участок кожи головки очистить стерильным ватным тампоном от выделений, сделать надрез скальпелем, забрать кровь в капилляр. Кровь исследуют сразу же после взятия. Рану прижать до остановки кровотечения.

Информация

Источники и литература

Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола с указанием квалификационных данных:
Исина Г.М. – д.м.н., зав. кафедрой акушерства и гинекологии АГИУВ.

Рецензенты:
Кудайбергенов Т.К. – главный внештатный акушер-гинеколог МЗ РК, директор РГП «Национальный центр акушерства, гинекологии и перинатологии».
Укыбасова Т.М. – д.м.н., профессор, руководитель отдела акушерства и гинекологии АО «ННЦМД».

Указание условий пересмотра протокола: Пересмотр протокола производится не реже, чем 1 раз в 5 лет, либо при поступлении новых данных, связанных с применением данного протокола.

Указание на отсутствие конфликта интересов: конфликта интересов нет.

Источник