Постпрандиальная гликемия что это
Опасность постпрандиальной гликемии или зачем нам измерять уровень глюкозы в крови
Возможность развития негативных последствий в будущем обусловлена плохой компенсацией диабета. Уровень сахара в крови пациента можно определить по индексу гликированного гемоглобина. Данный показатель помогает отследить все колебания уровня сахара за три месяца.
Повышение уровня глюкозы в крови у лиц без сахарного диабета происходит после приёма пищи. Верхняя граница нормы сахара в крови у людей не страдающих диабетом редко превышает отметку 7,81 ммоль, и в течение 2,1-3,1 часов после приёма пищи снова понижается до уровня 5,51 ммоль.
Если мы имеем дело с людьми, которым был диагностирован сахарный диабет, то их уровень глюкозы в крови через 2,1 часа после приёма пищи не снижается и всё ещё равен максимальной отметке.
Исходя из советов Международной федерации диабета, мы можем сделать вывод о том, что постпрандиальная гликемия может нанести вред всему организму и требует немедленной коррекции в случае возникновения.
Нерегулируемое повышение показателя глюкозы в плазме крови опасно ещё и тем, что может спровоцировать атеросклероз в будущем за счёт постоянных микро-повреждений стенок сосудов изнутри.
Постпрандиальная гликемия опасна также развитием сердечно-сосудистых заболеваний. Именно данная группа нарушений и становится частой причиной смерти. Кроме того, ППГ негативным образом сказывается на познавательной функции мозга пожилых пациентов. Исследователями также обнаружена связь между плохим контролем гликемии и последующим развитием депрессии.
Лечение постпрандиальной гликемии
Для ликвидации всех негативных последствий необходимо достичь оптимального уровня глюкозы в крови натощак и через 2 часа после еды, а также избегать гипогликемий в интервалах между приёмами пищи. Достичь этого эффекта можно за счёт комбинированного приёма различных сахароснижающих препаратов в сочетании с диетой и занятиями спортом. Уровень глюкозы в плазме крови через 2,1 часа после еды не должен превышать 7,81 ммоль.
Компесация диабета
Только с помощью осуществления самоконтроля можно достичь оптимального уровня глюкозы до и после еды. Компенсировать диабет за счёт контроля и регуляции уровня глюкозы необходимо так часто, как того требует Ваш ход болезни.
За 24 часа, человек только один раз находится натощак, а именно в промежуток времени между 3.00 и 8.00. В остальное время суток, как правило, пациент находится в состоянии либо до приёма пищи, либо после. Исходя из этого, показатель глюкозы с утра не является оптимальным для определения дальнейших методов компенсации диабета.
Cверхбыстродействующий инсулин аспарт: максимальное приближение контроля прандиальной гликемии к физиологическому уровню.
Для предотвращения сердечно-сосудистой смертности, ассоциированной с увеличением постпрандиальной гликемии, необходим контроль уровня глюкозы после еды. Решение – сверхбыстродействующий инсулин, имитирующий эндогенную секрецию инсулина здорового человека.
Снижение постпрандиального уровня глюкозы (ППГ) у пациентов с сахарным диабетов (СД) является ключевым фактором оптимизации общего гликемического контроля и достижения гликемических целей [1, 2].
До недавнего времени сахароснижающая тактика в терапии СД опиралась преимущественно на показатели гликемии натощак [3]. Но к сегодняшнему дню получено достаточное количество данных, показывающих, что контроль показателей постпрандиальной гликемии не менее важен для достижения целевых показателей гликированного гемоглобина [4]. Исследования убедительно демонстрируют, что постпрандиальная гипергликемия является независимым фактором риска развития макроангиопатических осложнений [5], ассоциируется с повышенным риском ретинопатии [6], снижением миокардиального объема крови и миокардиального кровотока, увеличением риска развития рака 8, нарушением когнитивной функции у лиц старшего возраста [10], а также приводит к развитию оксидативного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции [11].
Патогенез постпрандиальной гипергликемии и ее прогностическое значение
В норме, у здоровых людей, в ответ на поступление глюкозы с пищей начинается немедленная секреция инсулина. Первая, ранняя фаза секреции инсулина достигает максимума в течение 10 минут. Максимум следующей за ней второй фазы развивается примерно через 20 минут. Ранняя фаза секреции инсулина готовит периферические ткани к началу утилизации глюкозы и подавляет продукцию глюкозы печенью, тем самым предотвращая или ограничивая постпрандиальную гипергликемию. У пациентов с СД2 ранний ответ на углеводную нагрузку частично или полностью отсутствует (замедленный или недостаточный инсулиновый ответ). Выраженная постпрандиальная гипергликемия стимулирует вторую фазу инсулиновой секреции. Выработка инсулина во вторую фазу при СД зависит от тяжести заболевания: если функция β-клеток сохранена, инсулин секретируется в избытке, при истощении β-клеток секреция нарушается. Исследования показали, что невозможность организма справиться с острой пищевой нагрузкой углеводами вследствие относительного дефицита инсулина приводит к накоплению глюкозы в крови и развитию плохо контролируемой постпрандиальной гипергликемии [12, 13].
Повышение постпрандиального уровня глюкозы часто выявляется еще до манифестации СД. Этот показатель фигурирует в международных руководствах по лечению СД в качестве критерия, отражающего состояние углеводного обмена [14]. Так как человек пребывает в состоянии после приема пищи 6–8 и более часов в день, а в голодном состоянии – лишь небольшие периоды времени, уровень постпрандиальной гликемии и величина пиков глюкозы, связанных с приемом пищи, имеет важное значение в плане оценки рисков при СД [15].
В исследовании DECODE, в рамках которого проводилось наблюдение за 2500 участниками в течение 10 лет, была выявлена корреляционная зависимость между уровнем глюкозы через 2 часа после еды и показателем сердечно-сосудистой смертности и риском макроангиопатий, в то время как для уровня глюкозы натощак таких зависимостей выявлено не было [16]. Доказательства роста смертности в результате ССЗ по мере увеличения выраженности и длительности постпрандиальной гликемии были обнаружены и во многих других масштабных исследованиях: Chicago Heart Association Detection Project in Industry [17], Diabetes Intervention Study [18], PPS (Paris Prospective Study) [19] и т.д.
Таким образом, периоды гипергликемии, связанные с приемом пищи, и невозможность их контролировать представляются важной проблемой при СД2, и вызывают тяжелые осложнения.
Контроль постпрандиальной гликемии: современное состояние проблемы
Достижение контроля постпрандиальной гликемии у пациентов с СД возможно при назначении инсулинов с профилем абсорбции, который имитирует нормальную эндогенную секрецию инсулина после еды [20–22]. Инсулины ультракороткого действия применяются как для пациентов с СД 1 типа в режимах базис-болюсной терапии или при непрерывной подкожной инфузии инсулина, так и для пациентов с СД 2 типа, которым требуется интенсифицировать лечение базальным инсулином в сочетании с приемом пероральных сахароснижающих препаратов с помощью добавления инъекций перед приемом пищи [23].
На данный момент на рынке уже представлено несколько востребованных продуктов ультракороткого действия: инсулин аспарт [иАсп], инсулин лизпро и инсулин глулизин, которые ускоряют всасывание и обеспечивают достаточно раннее начало снижения уровня глюкозы крови. Введение в практику этих препаратов было большим прорывом после появления коротких инсулинов, и улучшило контроль постпрандиальной гипергликемии. [24, 25]. Тем не менее, скорость их всасывания при введении инсулина в начале приема пищи остается недостаточной для оптимизации ППГ [26, 27].
Максимальное снижение постпрандиальной гипергликемии, в большинстве случаев, достигается при введении этих инсулинов за 15–30 минут до еды [26, 27]. Но многие пациенты с диабетом для простоты, и в соответствии с утвержденными инструкциями, делают инъекцию непосредственно перед приемом пищи [28], в результате чего уровень глюкозы после еды снижается недостаточно быстро.
Решением существующей проблемы является сверхбыстродействующий инсулин аспарт – сверхбыстродействующий инсулин аспарт, минимизирующий отличия от нормальной постпрандиальной секреции инсулина у здорового человека.
Особенности действия и преимущества сверхбыстродействующего инсулина
Сверхбыстродействующий инсулин аспарт (иАсп) отличается от иАсп наличием двух вспомогательных веществ. Никотинамид (витамин В3) существенно увеличивает скорость всасывания после подкожного введения по сравнению с инсулином аспарт (иАсп). Аминокислота L-аргинин была добавлена для обеспечения дополнительной стабильности состава [29].
Большинство молекул иАсп существуют в виде гексамеров, которые слишком велики, чтобы абсорбироваться. Диссоциация гексамеров на мономеры ограничивает скорость всасывания. Никотинамид увеличивает долю мономеров, ускоряя процесс, и таким образом способствует более быстрому трансэндотелиальному транспорту иАсп [30].
Фармакологические свойства сверхбыстродействующего иАсп были неоднократно изучены в рамках клинических исследований, в том числе сравнивающих эффективность и безопасность применения сверхбыстродействующего иАсп и иАсп у пациентов с СД1 или СД2 [31–49]. С их помощью убедительно доказано, что:
Оптимальная коррекция постпрандиальной гликемии: клинические доказательства
В результате объединенного анализа шести клинико-фармакологических исследований пациентов с СД1 [31] и одного исследования пациентов с СД2 [32] были получены свидетельства того, что фармакокинетический профиль сверхбыстродействующего иАсп ближе имитирует физиологическую секрецию эндогенного инсулина. Во всех исследованиях фармакокинетический профиль сверхбыстродействующего иАсп был смещен влево по сравнению с иАсп. У пациентов с СД1 появление инсулина сверхбыстродействующий инсулин аспарт в кровотоке происходило на 5 минут раньше, а максимальная концентрация достигалась на 7 минут быстрее по сравнению с иАсп [31]. Более выраженное действие инсулина сверхбыстродействующий инсулин аспарт у пациентов с СД1 отмечалось в течение первых 2 часов после введения, а в течение первых 30 мин после инъекции концентрация сверхбыстродействующего иАсп была в два раза выше по сравнению с иАсп. У пациентов с СД2 препарат Cверхбыстродействующий инсулин аспарт появлялся в кровотоке на 1,2 мин раньше, а время достижения 50% концентрации было на 8,5 мин короче. Концентрация инсулина СБ аспарт в течение первых 30 мин после инъекции оказалась на 89% выше по сравнению с иАсп.
Немаловажно, что сахароснижающий эффект сверхбыстродействующего иАсп заканчивается раньше, чем у иАсп, что может потенциально уменьшить риск поздней постпрандиальной гипогликемии, наблюдаемой, когда снижение уровня глюкозы превышает абсорбцию глюкозы во время поздней постпрандиальной фазы.
Исследование, проведенное у пациентов СД1 [34], показало, что в течение первого часа после приема пищи сверхбыстродействующий иАсп вызывал не только большую периферическую скорость утилизации глюкозы, но также и большее подавление эндогенной продукции глюкозы по сравнению с иАсп. Снижение ППГ, обусловленное воздействием на печень, доказывает важность быстрой абсорбции инсулина. Также было подтверждено приближение эффектов сверхбыстродействующего иАсп к физиологическим. В исследовании было продемонстрировано, что повышение ППГ после смешанного приема пищи у пациентов с СД1, применявших сверхбыстродействующий иАСП, было значимо ближе к повышению ППГ, наблюдавшемуся у здоровых лиц, участвовавших в том же исследовании, по сравнению с группой пациентов применявших иАсп [51].
Фармакологические характеристики сверхбыстродействующего иАсп приводят к улучшению контроля ППГ и, по меньшей мере, к эффективному общему гликемическому контролю с аналогичным или сниженным риском всех гипогликемий по сравнению с иАсп. Эффективность и безопасность инсулина СБ аспарт в режиме базис-болюсной терапии у пациентов с СД1 сравнивали с иАсп в 26- и 52-недельных исследованиях. Результаты показали более низкий прирост ППГ в тесте со стандартной пищевой нагрузкой [42, 44, 45]. Кроме того, для сверхбыстродействующего иАсп было отмечено статистически достоверное снижение HbA1c на 0,10-0,15% по сравнению с иАсп. В исследованиях с пациентами с СД2, применявшими сверхбыстродействующий иАсп в базис-болюсном режиме, были достигнуты аналогичные результаты [46, 47]. Частота всех тяжелых или подтвержденных гипогликемий для сверхбыстродействующего иАсп и иАсп во всех этих исследованиях была сопоставима, и в одном 16-недельном исследовании у пациентов с СД2 наблюдалась достоверно более низкая частота гипогликемий [46, 47].
В заключение
Сверхбыстродействующий иАсп (СБ аспарт) был разработан для более быстрой абсорбции инсулина аспарт после подкожного введения. На данный момент применение этого препарата позволяет максимально приблизиться к физиологическим показателям уровня постпрандиальной гликемии. Исследования фармакокинетического и фармакодинамического профилей сверхбыстродействующего иАсп показывают их смещение влево по сравнению с иАсп во всех популяциях: взрослых, детей, пожилых людей. Новый препарат, обеспечивающий лучший контроль ППГ, имеющий как минимум сопоставимый с иАсп гликемический контроль и не увеличивающий риск гипогликемий, в большей степени способен удовлетворить потребности пациентов с диабетом. Приближение эффекта СБ аспарт к секреции инсулина во время еды у здоровых индивидуумов дает реальную возможность снизить риск осложнений сахарного диабета и повысить качество жизни.
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды)
Описание
По данным ВОЗ количество людей, страдающих сахарным диабетом, во всем мире достигает 150-ти миллионов. По разным оценкам число таких людей в России составляет 2,5-10 миллионов (разница в оценках объясняется подсчетом зарегистрированных и незарегистрированных случаев).
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое характеризуется повышенным содержанием глюкозы в крови. Это происходит, если организм не способен эффективно использовать вырабатываемый инсулин или он синтезируется поджелудочной железой в недостаточном количестве. Повышенный уровень сахара со временем приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Возможно развитие патологий почек, глаз, кровеносных сосудов, нервной системы, сердца. Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к летальному исходу в 70% случаев.
Зачем необходимо исследование
Тест «Постпрандиальная глюкоза» показывает уровень сахара в крови через 2 часа после приема пищи (у здорового человека концентрация не превышает 7.8 ммоль/л). Он дает возможность выявить преддиабетическое состояние на ранней стадии, когда показатели тощаковой гликемии еще находятся в норме. При наличии высокого риска сахарного диабета стоит регулярно сдавать такой тест, чтобы выявить заболевание как можно раньше, и начать необходимое лечение.
Показатели постпрандиальной глюкозы используются не только для диагностики сахарного диабета на ранних стадиях. Постпрандиальная гликемия играет важную роль в развитии атеросклероза сосудов и ишемической болезни сердца. Поэтому этот показатель может использоваться для оценки риска неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода сахарного диабета 2-го типа. Интерпретировать результаты обследования, ставить диагноз, назначать лечение и делать выводы о рисках может только врач.
Роль постпрандиальной гликемии и самоконтроля у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Целью лечения СД 2 типа является достижение стабильного метаболического контроля, что позволяет отсрочить появление поздних осложнений сахарного диабета. Многочисленные исследования показали прямую зависимость между степенью компенсации углеводного обмена и развитием микро- и макрососудистых осложнений сахарного диабета. Согласно результатам исследования UKPDS, существуют достоверные преимущества жесткого контроля гликемии: снижение уровня HbA1c на 1% уменьшает риск смерти у больных СД 2 типа на 21%, острого инфаркта миокарда – на 14%, микрососудистых осложнений – на 37%, заболеваний периферических сосудов – на 43% (20).
В таблице 1 представлены показатели гликемического контроля для взрослых пациентов, рекомендуемые различными мировыми профессиональными организациями.
Постпрандиальная гликемия (ППГ) длительное время находится в фокусе внимания ученых и врачей. В 2007 г. Международная Федерация Диабета (IDF) подтвердила, что постпрандиальная гипергликемия (> 7,8 ммоль/л) опасна и должна подвергаться коррекции.
Постпрандиальная гликемия является независимым фактором риска микро- и макроангиопатий, которые в свою очередь являются основной причиной инвалидизации и смертности больных с СД 1 типа и особенно 2 типа. ППГ также связана с высоким риском ретинопатии, ряда онкологических заболеваний, нарушения познавательных функций у лиц пожилого возраста, развития депрессии, которая становится серьезным препятствием в изменении терапии СД.
Очевидно, что с целью снижения риска осложнений пациентам с диабетом необходимо достижение целевых значений глюкозы натощак и через 2 часа после еды (таблица 2). IDF предлагает следующие критерии оптимального управления диабетом: HbA1c £ 6,5% (гликированный гемоглобин – показатель среднего уровня глюкозы в плазме за 3 месяца); глюкоза плазмы натощак 10,2%. Учитывая, что вклад уровня глюкозы плазмы натощак уменьшается по мере уменьшения уровня HbA1c, авторы показали, что при показателях HbА1с в диапазоне от 7,3% до 8,4% уровни глюкозы плазмы натощак (ГПН) и постпрандиальной глюкозы плазмы (ПГП) одинаково влияют на общую гликемию (см. рисунок).
Согласно данным DECODE Study Group (Diabetes Epidemiology: Collaborative Analysis of Diagnostic Criteria in Europe), гликемия натощак – менее точный, по сравнению с гликемией через 2 часа, предиктор смертности. Высокий уровень глюкозы плазмы через 2 часа связан с повышенным риском смерти, независимо от гликемии натощак. Смертность, связанная с гликемией натощак, зависела от гликемии через 2 часа при всех уровнях глюкозы натощак (21).
Известно, что постпрандиальная гипергликемия увеличивает образование свободных радикалов, уменьшает антиоксидантную защиту, активирует протромботические механизмы, вызывает сужение сосудов и повышение уровня циркулирующих молекул адгезии. Постпрандиальная гипергликемия также ассоциируется с изменением толщины интима-медиа сонных артерий, которая признается суррогатным маркером сердечно-сосудистой дисфункции.
В исследовании Honolulu Heart Study анализировалась частота возникновения фатальной и нефатальной ИБС, скорректированная по возрасту, в зависимости от уровня глюкозы сыворотки крови после нагрузки с 50 г глюкозы.
Было показано, что существует прямая зависимость между частотой развития сердечно-сосудистых заболеваний и смертностью и уровнем гликемии через 2 часа после нагрузки.
Результаты исследований STOP-NIDDM и АПРЕЛЬ подтвердили, что на фоне снижения массы тела, постпрандиальной гликемии и артериального давления происходит снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний (22).
Негативные последствия постпрандиальной гипергликемии вместе с сопровождающими ее дислипидемией и сердечно-сосудистыми заболеваниями дают основания предположить, что постпрандиальная гипергликемия должна быть главной целью сахароснижающей терапии.
Существует достаточно данных клинических исследований, показывающих, что снижение постпрандиальной гипергликемии у пациентов с СД 2 типа может уменьшить риск заболеваний сердечно-сосудистой системы (3).
Постпрандиальный мониторинг глюкозы однозначно рекомендуется для беременных женщин с уже существующим или гестационным сахарным диабетом. Постпрандиальный мониторинг и контроль глюкозы снижает риск преэклампсии, гипогликемии новорожденных, макросомии плода и родоразрешений путем кесарева сечения (15).
Согласно данным ADA, целевым уровнем гликемии натощак, 1-часовой и 2-часовой постпрандиальной глюкозы плазмы для беременных женщин является £ 105, £ 155 и £ 130 мг/дл соответственно (16).
Появление индивидуальных средств для измерения уровня гликемии (глюкометров) сделало самоконтроль доступным большому контингенту пациентов. Постоянно происходит совершенствование и повышение удобства эксплуатации приборов. В настоящее время на российском рынке появился глюкометр OneTouch ® Select ® (производства LifeScan, Johnson&Johnson), который позволяет не только отмечать, когда был проведен тест – «до еды» или «после еды», но и отдельно анализировать уровни пре- и постпрандиальной гликемии за 7, 14 и 30 дней. Удобство прибора OneTouch ® Select ® также заключается в наличии меню на русском языке.
Регулярный самоконтроль с помощью глюкометра OneTouch ® Select ® будет способствовать своевременной коррекции проводимой сахароснижающей терапии и оптимизации показателей препрандиальной и постпрандиальной гликемии.
Постпрандиальная гликемия и сердечно-сосудистые заболевания у больных сахарным диабетом 2 типа
Распространенность сахарного диабета (СД) в мире очень высока. Согласно статистике, сегодня этим заболеванием страдают почти 400 млн человек [1]. Несмотря на достижения в диагностике и лечении СД 1 и 2 типа, его осложнения остаются главной проблемой для многих пациентов.
Среди пациентов трудоспособного возраста диабетическая ретинопатия становится главной причиной слепоты, диабетическая нефропатия – развития терминальной стадии поражения почек, а диабетическая нейропатия – нетравматической ампутации нижних конечностей. Значительно выросла и частота макрососудистых осложнений, таких как инфаркт миокарда и инсульт. При этом инфаркт миокарда является основной причиной смерти больных СД.
О связи между степенью гипергликемии и поражением микрососудов сетчатки, почек и периферических нервов свидетельствуют результаты крупных проспективных клинических исследований (DCCT (1993) [2], UKPDS (1998)). Если микрососудистые осложнения возникают в результате токсического воздействия гипергликемии, то макрососудистые обусловлены гипергликемией, гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью (ИР), гиперлипидемией, артериальной гипертензией, повышеной агрегацией тромбоцитов, снижением фибринолитической активности крови и другими проявлениями метаболических нарушений [3].
Установлено, что число нефатальных проявлений ишемической болезни сердца (ИБС) и смертей от нее у больных СД 2 типа в два – четыре раза выше, чем у людей того же возраста, не страдающих данным заболеванием. Главными факторами, влияющими на развитие ИБС у пациентов с СД, являются ИР и гиперинсулинемия. Однако такие показатели контроля гликемии, как глюкоза крови натощак и гликированный гемоглобин (НbА1с), в полной мере не объясняют растущий риск развития ИБС. Имеют значение также возраст больных, степень физической активности, наследственная предрасположенность, артериальная гипертензия, дислипидемия, курение.
Кроме того, результаты большого количества клинических исследований показывают, что не менее важен уровень постпрандиальной гликемии [4, 5]. Например, исследование DECODE [6], в котором оценивали риск смерти при разных вариантах гипергликемии, доказало, что постпрандиальный уровень глюкозы – независимый фактор риска, который прогностически более значим, чем уровень НbА1с. Именно поэтому для оценки риска неблагоприятных сердечно-сосудистых исходов у больных СД 2 типа необходимо учитывать не только уровень гликемии натощак и НbА1с, но и уровень глюкозы крови через 2 часа после еды [5].
Несомненно, связь между уровнями глюкозы натощак и после еды существует. Неспособность организма справляться с нагрузкой углеводами, нарушение утилизации глюкозы тканями приводят к повышению уровня постпрандиальной гликемии. У больных СД 2 типа отсутствует эндогенный контроль гликемии, поскольку изменен характер постпрандиальной секреции инсулина.
Предполагают, что величина пиков глюкозы, связанных с приемом пищи, более значима для оценки риска развития сердечно-сосудистых заболеваний при СД 2 типа, чем уровень глюкозы натощак. Наличие признаков микроциркуляторных и сосудистых поражений у большинства больных при постановке диагноза свидетельствует о том, что постпрандиальная гипергликемия существовала еще до выявления клинических признаков диабета и в течение длительного времени риск развития осложнений был повышен.
СД 2 типа – гетерогенное заболевание, развитие которого обусловлено сочетанием генетических и средовых факторов. На фоне длительной и прогрессирующей ИР нарушается и снижается функция бета-клеток.
В патогенезе диабета важная роль отводится нарушению ранней фазы секреции инсулина, благодаря которой преодолевается ИР тканей и блокируется гликогенолиз в печени.
Содержание глюкозы в крови в течение суток непостоянно и достигает наибольших значений после еды. Бета-клетка должна выделить столько инсулина, чтобы уровень глюкозы после еды оставался в пределах допустимых значений [6, 7]. Так, у лиц, не имеющих нарушений углеводного обмена или СД, нагрузка глюкозой приводит к немедленной секреции инсулина, который достигает максимальных значений в течение 10 минут (первая фаза), затем следует вторая фаза, при которой указанный максимум достигается через 20 минут. При нарушении толерантности к глюкозе или СД 2 типа возникает сбой этой системы: сокращается или отсутствует первая фаза секреции инсулина. Вторая фаза может быть сохранена или нарушена незначительно (в зависимости от тяжести заболевания).
Доказано, что основная роль в патогенезе сосудистых осложнений при СД принадлежит неферментативному аутоокислению глюкозы, гликированию белков, окислительному стрессу [8]. Однако инициирует эти процессы хроническая гипергликемия.
Высокие уровни глюкозы угнетают функцию бета-клеток. Необходимо отметить, что снижение секреторной функции бета-клеток при гипергликемии обратимо [3]. Исследования показали, что бета-клетки существуют в динамическом состоянии, то есть происходят процессы пролиферации и репликации – адаптация бета-клеток [9]. Однако при хронической гипергликемии адаптационная способность бета-клеток значительно снижается.
Нарушенная секреция инсулина при хронической гипергликемии может быть восстановлена при условии нормализации углеводного обмена. Глюкозотоксичность как результат хронической гипергликемии является одной из причин прогрессирования ИР. В настоящее время гипергликемия и гиперинсулинемия рассматриваются как независимые факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний.
Хроническая гипергликемия запускает ряд патологических механизмов: активацию полиолового шунта с повышенным синтезом сорбитола и развитием тканевого отека, увеличение образования конечных продуктов гликирования, активности протеинкиназы С [3, 7]. В результате происходит интенсивное образование свободных радикалов, высокореактивных соединений, повреждающих белковые структуры, в том числе клеточные органоиды, ферменты, структурные белки. В условиях хронической гипергликемии повышается активность атерогенеза, усиливается процесс окисления липидов, дисфункция эндотелия, снижается образование оксида азота и увеличивается вазоконстрикторная активность [9].
Основной повреждающий механизм при СД – окислительный стресс, при котором повышается уровень свободных радикалов (оксидов). Нарушается баланс между прооксидантами и антиоксидантной защитой (супероксиддисмутазами, каталазами, глутатионами и др.). В результате снижения активности антиоксидантной системы, повреждения ферментов полиолового обмена глюкозы, митохондриального окисления, гиперокисления липидов прогрессируют метаболические нарушения и осложнения СД.
При диабетической микроангиопатии поражаются артериолы, венулы, капилляры сетчатки, мозга, сердца, почек, нижних конечностей. Происходит утолщение базальной мембраны сосудистой стенки, эндотелиальных клеток, повышается проницаемость сосудистой стенки для белков плазмы и других макромолекул, нарушается органный кровоток, развиваются гипоксия и поражение органов.
Данные исследования UKPDS (1998) свидетельствуют о том, что гипергликемия – не основной фактор, определяющий поражение макрососудов: при повышении уровня НbА1с с 5,5 до 9,5% частота поражения микрососудов возрастает почти в десять раз, а риск поражения макрососудов – только в два раза. В исследовании SAHS было продемонстрировано, что ключевым фактором риска поражения сердечно-сосудистой системы является ИР. При нарушении передачи сигналов инсулина в жировых клетках возрастает поток свободных жирных кислот (СЖК) из адипоцитов. В эндотелиальных клетках сосудов СЖК окисляются с избыточным образованием реактивных кислородных радикалов, как и в условиях гипергликемии [9]. Повышенное образование супероксидного аниона приводит к инактивации простациклинсинтетазы и эндотелиальной NО-синтазы – двух основных антиатерогенных ферментов, уровни которых снижены у больных СД.
При сочетании гипергликемии и гиперлипидемии удваиваются процессы образования реактивных кислородных радикалов, прогрессируют процессы эндотелиальной дисфункции и атерогенеза.
Поскольку гипергликемия является мощным фактором развития атеросклероза, в настоящее время жесткий контроль глюкозы в крови рассматривается как один из способов профилактики развития и прогрессирования сосудистых осложнений. Согласно результатам многоцентрового рандомизированного исследования UKPDS (1998), интенсивный контроль гликемии способствует достоверному снижению частоты микрососудистых осложнений, но не макрососудистых. В рамках исследования UKPDS не проводилась коррекция постпрандиальной гипергликемии, но результаты этого исследования вызвали интерес к этому показателю. Постпрандиальная гипергликемия ассоциировалась с развитием сердечно-сосудистых осложнений и была ранним признаком СД 2 типа. Влияние гипергликемии на атерогенез сосудистой стенки реализуется через генерализованную дисфункцию эндотелия сосудов и усиление окислительного стресса [10].
Для профилактики сосудистых осложнений и замедления их прогрессирования необходимо использовать все способы коррекции гликемии: изменение образа жизни и питания, снижение массы тела (при наличии ожирения), применение сахароснижающей терапии. При этом медикаментозная терапия должна быть сопряжена с минимизацией риска развития гипогликемии и уменьшением вариабельности гликемии.
В связи с этим особое значение приобретает активный самоконтроль глюкозы в крови. Согласно алгоритмам специализированной медицинской помощи больным СД для обеспечения адекватного гликемического статуса пациент должен осуществлять контроль гликемии не менее четырех раз в день [11].
Одним из приборов для самостоятельного мониторинга уровня глюкозы в крови является Контур ТС (компания «Байер»). Глюкометр Контур ТС продемонстрировал высокую точность измерений. Кроме того, он прост и удобен в использовании. При установке тест-полоски прибор автоматически считывает ее характеристики и самокодируется, что исключает дополнительные ошибки при измерении. Фермент, используемый в тест-полосках, восприимчив только к глюкозе. Он практически не взаимодействует с кислородом и лекарственными средствами, содержащимися в крови пациента. Контур ТС имеет большой экран для легкого считывания информации. Прибор компактный и удобный для переноски.
Таким образом, в настоящее время активный самоконтроль глюкозы в крови является неотъемлемой частью терапии СД. Он позволяет оценить эффективность проводимых лечебных мероприятий и своевременно скорректировать их. Благодаря этому управлять СД и, как следствие, влиять на развитие его осложнений становится гораздо легче.