Постпрандиальная гипогликемия что это
Постпрандиальная глюкоза (через 2 часа после еды)
Описание
По данным ВОЗ количество людей, страдающих сахарным диабетом, во всем мире достигает 150-ти миллионов. По разным оценкам число таких людей в России составляет 2,5-10 миллионов (разница в оценках объясняется подсчетом зарегистрированных и незарегистрированных случаев).
Сахарный диабет – это хроническое заболевание, которое характеризуется повышенным содержанием глюкозы в крови. Это происходит, если организм не способен эффективно использовать вырабатываемый инсулин или он синтезируется поджелудочной железой в недостаточном количестве. Повышенный уровень сахара со временем приводит к серьезным проблемам со здоровьем. Возможно развитие патологий почек, глаз, кровеносных сосудов, нервной системы, сердца. Наиболее распространенными осложнениями сахарного диабета являются заболевания сердечно-сосудистой системы, которые приводят к летальному исходу в 70% случаев.
Зачем необходимо исследование
Тест «Постпрандиальная глюкоза» показывает уровень сахара в крови через 2 часа после приема пищи (у здорового человека концентрация не превышает 7.8 ммоль/л). Он дает возможность выявить преддиабетическое состояние на ранней стадии, когда показатели тощаковой гликемии еще находятся в норме. При наличии высокого риска сахарного диабета стоит регулярно сдавать такой тест, чтобы выявить заболевание как можно раньше, и начать необходимое лечение.
Показатели постпрандиальной глюкозы используются не только для диагностики сахарного диабета на ранних стадиях. Постпрандиальная гликемия играет важную роль в развитии атеросклероза сосудов и ишемической болезни сердца. Поэтому этот показатель может использоваться для оценки риска неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода сахарного диабета 2-го типа. Интерпретировать результаты обследования, ставить диагноз, назначать лечение и делать выводы о рисках может только врач.
Распространенность этого состояния трудно установить, поскольку использовался ряд более строгих или более свободных определений. Рекомендуется зарезервировать термин реактивная гипогликемия для модели постпрандиальной гипогликемии, которая соответствует критериям Уиппла (симптомы соответствуют измеримо низкому уровню глюкозы и облегчаются при повышении уровня глюкозы), и чтобы термин идиопатический постпрандиальный синдром использовался для аналогичных моделей гипогликемии. симптомы, при которых невозможно зарегистрировать аномально низкий уровень глюкозы во время появления симптомов.
По данным Национального института здоровья США (NIH), уровень глюкозы в крови ниже 70 мг / дл (3,9 ммоль / л) во время появления симптомов с последующим облегчением после еды подтверждает диагноз реактивной гипогликемии.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Симптомы различаются в зависимости от уровня гидратации человека и чувствительности к скорости и / или величине снижения концентрации глюкозы в крови.
Срыв обычно ощущается в течение четырех часов после употребления большого количества углеводов. Наряду с симптомами гипогликемии, симптомы реактивной гипогликемии включают:
Большинство этих симптомов, часто связанных с чувством голода, имитируют эффект недостаточного потребления сахара, поскольку биология аварии сама по себе аналогична реакции организма на низкий уровень сахара в крови после периодов дефицита глюкозы.
Причины
Национальный институт здравоохранения заявляет: «Причины большинства случаев реактивной гипогликемии все еще открыты для обсуждения. Некоторые исследователи предполагают, что некоторые люди могут быть более чувствительны к нормальному высвобождению организмом гормона адреналина, который вызывает многие из симптомов гипогликемии. Другие считают Недостаток секреции глюкагона может привести к реактивной гипогликемии.
Несколько других гормонов отвечают за модуляцию реакции организма на инсулин, включая кортизол, гормон роста и половые гормоны. Таким образом, нелеченные или недолеченные гормональные нарушения, такие как недостаточность надпочечников (см. Также болезнь Аддисона) или дефицит гормона роста, иногда могут вызывать гиперчувствительность к инсулину и реактивную гипогликемию.
Различают несколько видов реактивной гипогликемии:
Термин « идиопатическая реактивная гипогликемия» больше не используется, потому что исследователи теперь знают основные причины реактивной гипогликемии и имеют инструменты для постановки диагноза и патофизиологические данные, объясняющие механизмы.
Реактивную гипогликемию обычно можно уменьшить путем изменения диеты:
Другие советы по предотвращению сбоев сахара включают:
Острые (краткосрочные) симптомы низкого уровня сахара в крови лучше всего лечить, употребляя небольшое количество сладкой пищи, чтобы восстановить баланс углеводного обмена в организме. Предлагаются быстро перевариваемые сладкие продукты, например:
Класс антигипертензивных препаратов, известный как блокаторы кальциевых каналов, может быть полезен при реактивной гипогликемии, поскольку ингибирование кальциевых каналов на бета-островковых клетках может помочь предотвратить перепроизводство инсулина после еды.
Постпрандиальный синдром
Гипогликемический синдром
Клиническая классификация гипогликемического синдрома:
I. Тощаковая (голодовая) гипогликемия.
A. Эндогенный гиперинсулинизм:
Б. Токсическая и артифициальная гипогликемия:
B. Тяжелая органная недостаточность (печеночная, сердечная, почечная недостаточность, сепсис).
Г. Гормональная недостаточность (надпочечнико-вая недостаточность, недостаточность гормона роста).
Д. Не-Р-клеточные опухоли (печени, коры надпочечников, мезенхимомы).
Е. Гипогликемии у детей:
II. Постпрандиальная (реактивная) гипогликемия.
A. Постпрандиальный гипогликемический синдром:
Б. Дефекты ферментов углеводного метаболизма:
B. Аутоиммунный инсулиновый синдром (болезнь Хирата).
Патогенетической основой гипогликемии являются повышенный клиренс глюкозы и/или снижение поступления глюкозы в кровь. Избыточный клиренс глюкозы наиболее часто развивается при гиперинсулинизме, который подразделяется на эндогенный и экзогенный. Причиной эндогенного гиперинсулинизма, приводящего к гипогликемическому синдрому, могут быть автономная секреция инсулина (см. Инсулинома), а также рассогласование процессов поступления глюкозы из кишечника с секреторной реакцией (3-клеток, которое, в свою очередь, может быть связано с нарушением пропульсивной и/или эндокринной функции ЖКТ, а в крайне редких случаях — с обратимым связыванием инсулина антителами (болезнь Хирата). Причиной экзогенного гиперинсулинизма является введение инсулина или стимуляторов его секреции. Повышенный клиренс глюкозы может привести к гипогликемии только при неадекватной продукции глюкозы печенью, которая может быть обусловлена печеночной недостаточностью, нарушением гликогенолиза в результате ферментных дефектов (гликогенозы) или его вторичного подавления при непереносимости фруктозы, нарушением глюконеогенеза в результате недостаточности стимулирующих его гормонов, прежде всего глюкокортикоидов (надпочечниковая недостаточность) или его подавления алкоголем. Избыточный клиренс глюкозы крови развивается при ее поглощении крупными опухолями печени (синдром Wolf — Nadler — Eliot), коры надпочечников (синдром Anderson), мезенхимального происхождения (синдром Doege — Petter), которые, кроме того, могут секретировать инсулиноподобные субстанции. Снижение поступления глюкозы в кровь происходит при синдроме мальабсорбции, длительном голодании. При тяжелой органной недостаточности наблюдается одновременное нарушение большинства этапов углеводного обмена.
Лечение. Терапия основного заболевания. При идиопатическом постпрандиальном гипогликемическом синдроме, как правило, эффективно назначение дробного питания с ограничением легкоусвояемых углеводов и крепких алкогольных напитков и введение в рацион большего количества клетчатки. Кроме того, эффективным может быть назначение ингибиторов кишечных а-гликозидаз акарбозы.
Распространенность этого состояния трудно установить, поскольку использовался ряд более строгих или более свободных определений. Рекомендуется зарезервировать термин реактивная гипогликемия для модели постпрандиальной гипогликемии, которая соответствует критериям Уиппла (симптомы соответствуют измеримо низкому уровню глюкозы и облегчаются при повышении уровня глюкозы), и чтобы термин идиопатический постпрандиальный синдром использовался для аналогичных моделей гипогликемии. симптомы, при которых невозможно зарегистрировать аномально низкий уровень глюкозы во время появления симптомов.
По данным Национального института здоровья США (NIH), уровень глюкозы в крови ниже 70 мг / дл (3,9 ммоль / л) во время появления симптомов с последующим облегчением после еды подтверждает диагноз реактивной гипогликемии.
СОДЕРЖАНИЕ
Признаки и симптомы
Симптомы различаются в зависимости от уровня гидратации человека и чувствительности к скорости и / или величине снижения концентрации глюкозы в крови.
Срыв обычно ощущается в течение четырех часов после употребления большого количества углеводов. Наряду с симптомами гипогликемии, симптомы реактивной гипогликемии включают:
Большинство этих симптомов, часто связанных с чувством голода, имитируют эффект недостаточного потребления сахара, поскольку биология аварии сама по себе аналогична реакции организма на низкий уровень сахара в крови после периодов дефицита глюкозы.
Причины
Национальный институт здравоохранения заявляет: «Причины большинства случаев реактивной гипогликемии все еще открыты для обсуждения. Некоторые исследователи предполагают, что некоторые люди могут быть более чувствительны к нормальному высвобождению организмом гормона адреналина, который вызывает многие из симптомов гипогликемии. Другие считают Недостаток секреции глюкагона может привести к реактивной гипогликемии.
Несколько других гормонов отвечают за модуляцию реакции организма на инсулин, включая кортизол, гормон роста и половые гормоны. Таким образом, нелеченные или недолеченные гормональные нарушения, такие как недостаточность надпочечников (см. Также болезнь Аддисона) или дефицит гормона роста, иногда могут вызывать гиперчувствительность к инсулину и реактивную гипогликемию.
Различают несколько видов реактивной гипогликемии:
Термин « идиопатическая реактивная гипогликемия» больше не используется, потому что исследователи теперь знают основные причины реактивной гипогликемии и имеют инструменты для постановки диагноза и патофизиологические данные, объясняющие механизмы.
Реактивную гипогликемию обычно можно уменьшить путем изменения диеты:
Другие советы по предотвращению сбоев сахара включают:
Острые (краткосрочные) симптомы низкого уровня сахара в крови лучше всего лечить, употребляя небольшое количество сладкой пищи, чтобы восстановить баланс углеводного обмена в организме. Предлагаются быстро перевариваемые сладкие продукты, например:
Класс антигипертензивных препаратов, известный как блокаторы кальциевых каналов, может быть полезен при реактивной гипогликемии, поскольку ингибирование кальциевых каналов на бета-островковых клетках может помочь предотвратить перепроизводство инсулина после еды.
Постпрандиальный синдром
Cверхбыстродействующий инсулин аспарт: максимальное приближение контроля прандиальной гликемии к физиологическому уровню.
Для предотвращения сердечно-сосудистой смертности, ассоциированной с увеличением постпрандиальной гликемии, необходим контроль уровня глюкозы после еды. Решение – сверхбыстродействующий инсулин, имитирующий эндогенную секрецию инсулина здорового человека.
Снижение постпрандиального уровня глюкозы (ППГ) у пациентов с сахарным диабетов (СД) является ключевым фактором оптимизации общего гликемического контроля и достижения гликемических целей [1, 2].
До недавнего времени сахароснижающая тактика в терапии СД опиралась преимущественно на показатели гликемии натощак [3]. Но к сегодняшнему дню получено достаточное количество данных, показывающих, что контроль показателей постпрандиальной гликемии не менее важен для достижения целевых показателей гликированного гемоглобина [4]. Исследования убедительно демонстрируют, что постпрандиальная гипергликемия является независимым фактором риска развития макроангиопатических осложнений [5], ассоциируется с повышенным риском ретинопатии [6], снижением миокардиального объема крови и миокардиального кровотока, увеличением риска развития рака 8, нарушением когнитивной функции у лиц старшего возраста [10], а также приводит к развитию оксидативного стресса, воспаления и эндотелиальной дисфункции [11].
Патогенез постпрандиальной гипергликемии и ее прогностическое значение
В норме, у здоровых людей, в ответ на поступление глюкозы с пищей начинается немедленная секреция инсулина. Первая, ранняя фаза секреции инсулина достигает максимума в течение 10 минут. Максимум следующей за ней второй фазы развивается примерно через 20 минут. Ранняя фаза секреции инсулина готовит периферические ткани к началу утилизации глюкозы и подавляет продукцию глюкозы печенью, тем самым предотвращая или ограничивая постпрандиальную гипергликемию. У пациентов с СД2 ранний ответ на углеводную нагрузку частично или полностью отсутствует (замедленный или недостаточный инсулиновый ответ). Выраженная постпрандиальная гипергликемия стимулирует вторую фазу инсулиновой секреции. Выработка инсулина во вторую фазу при СД зависит от тяжести заболевания: если функция β-клеток сохранена, инсулин секретируется в избытке, при истощении β-клеток секреция нарушается. Исследования показали, что невозможность организма справиться с острой пищевой нагрузкой углеводами вследствие относительного дефицита инсулина приводит к накоплению глюкозы в крови и развитию плохо контролируемой постпрандиальной гипергликемии [12, 13].
Повышение постпрандиального уровня глюкозы часто выявляется еще до манифестации СД. Этот показатель фигурирует в международных руководствах по лечению СД в качестве критерия, отражающего состояние углеводного обмена [14]. Так как человек пребывает в состоянии после приема пищи 6–8 и более часов в день, а в голодном состоянии – лишь небольшие периоды времени, уровень постпрандиальной гликемии и величина пиков глюкозы, связанных с приемом пищи, имеет важное значение в плане оценки рисков при СД [15].
В исследовании DECODE, в рамках которого проводилось наблюдение за 2500 участниками в течение 10 лет, была выявлена корреляционная зависимость между уровнем глюкозы через 2 часа после еды и показателем сердечно-сосудистой смертности и риском макроангиопатий, в то время как для уровня глюкозы натощак таких зависимостей выявлено не было [16]. Доказательства роста смертности в результате ССЗ по мере увеличения выраженности и длительности постпрандиальной гликемии были обнаружены и во многих других масштабных исследованиях: Chicago Heart Association Detection Project in Industry [17], Diabetes Intervention Study [18], PPS (Paris Prospective Study) [19] и т.д.
Таким образом, периоды гипергликемии, связанные с приемом пищи, и невозможность их контролировать представляются важной проблемой при СД2, и вызывают тяжелые осложнения.
Контроль постпрандиальной гликемии: современное состояние проблемы
Достижение контроля постпрандиальной гликемии у пациентов с СД возможно при назначении инсулинов с профилем абсорбции, который имитирует нормальную эндогенную секрецию инсулина после еды [20–22]. Инсулины ультракороткого действия применяются как для пациентов с СД 1 типа в режимах базис-болюсной терапии или при непрерывной подкожной инфузии инсулина, так и для пациентов с СД 2 типа, которым требуется интенсифицировать лечение базальным инсулином в сочетании с приемом пероральных сахароснижающих препаратов с помощью добавления инъекций перед приемом пищи [23].
На данный момент на рынке уже представлено несколько востребованных продуктов ультракороткого действия: инсулин аспарт [иАсп], инсулин лизпро и инсулин глулизин, которые ускоряют всасывание и обеспечивают достаточно раннее начало снижения уровня глюкозы крови. Введение в практику этих препаратов было большим прорывом после появления коротких инсулинов, и улучшило контроль постпрандиальной гипергликемии. [24, 25]. Тем не менее, скорость их всасывания при введении инсулина в начале приема пищи остается недостаточной для оптимизации ППГ [26, 27].
Максимальное снижение постпрандиальной гипергликемии, в большинстве случаев, достигается при введении этих инсулинов за 15–30 минут до еды [26, 27]. Но многие пациенты с диабетом для простоты, и в соответствии с утвержденными инструкциями, делают инъекцию непосредственно перед приемом пищи [28], в результате чего уровень глюкозы после еды снижается недостаточно быстро.
Решением существующей проблемы является сверхбыстродействующий инсулин аспарт – сверхбыстродействующий инсулин аспарт, минимизирующий отличия от нормальной постпрандиальной секреции инсулина у здорового человека.
Особенности действия и преимущества сверхбыстродействующего инсулина
Сверхбыстродействующий инсулин аспарт (иАсп) отличается от иАсп наличием двух вспомогательных веществ. Никотинамид (витамин В3) существенно увеличивает скорость всасывания после подкожного введения по сравнению с инсулином аспарт (иАсп). Аминокислота L-аргинин была добавлена для обеспечения дополнительной стабильности состава [29].
Большинство молекул иАсп существуют в виде гексамеров, которые слишком велики, чтобы абсорбироваться. Диссоциация гексамеров на мономеры ограничивает скорость всасывания. Никотинамид увеличивает долю мономеров, ускоряя процесс, и таким образом способствует более быстрому трансэндотелиальному транспорту иАсп [30].
Фармакологические свойства сверхбыстродействующего иАсп были неоднократно изучены в рамках клинических исследований, в том числе сравнивающих эффективность и безопасность применения сверхбыстродействующего иАсп и иАсп у пациентов с СД1 или СД2 [31–49]. С их помощью убедительно доказано, что:
Оптимальная коррекция постпрандиальной гликемии: клинические доказательства
В результате объединенного анализа шести клинико-фармакологических исследований пациентов с СД1 [31] и одного исследования пациентов с СД2 [32] были получены свидетельства того, что фармакокинетический профиль сверхбыстродействующего иАсп ближе имитирует физиологическую секрецию эндогенного инсулина. Во всех исследованиях фармакокинетический профиль сверхбыстродействующего иАсп был смещен влево по сравнению с иАсп. У пациентов с СД1 появление инсулина сверхбыстродействующий инсулин аспарт в кровотоке происходило на 5 минут раньше, а максимальная концентрация достигалась на 7 минут быстрее по сравнению с иАсп [31]. Более выраженное действие инсулина сверхбыстродействующий инсулин аспарт у пациентов с СД1 отмечалось в течение первых 2 часов после введения, а в течение первых 30 мин после инъекции концентрация сверхбыстродействующего иАсп была в два раза выше по сравнению с иАсп. У пациентов с СД2 препарат Cверхбыстродействующий инсулин аспарт появлялся в кровотоке на 1,2 мин раньше, а время достижения 50% концентрации было на 8,5 мин короче. Концентрация инсулина СБ аспарт в течение первых 30 мин после инъекции оказалась на 89% выше по сравнению с иАсп.
Немаловажно, что сахароснижающий эффект сверхбыстродействующего иАсп заканчивается раньше, чем у иАсп, что может потенциально уменьшить риск поздней постпрандиальной гипогликемии, наблюдаемой, когда снижение уровня глюкозы превышает абсорбцию глюкозы во время поздней постпрандиальной фазы.
Исследование, проведенное у пациентов СД1 [34], показало, что в течение первого часа после приема пищи сверхбыстродействующий иАсп вызывал не только большую периферическую скорость утилизации глюкозы, но также и большее подавление эндогенной продукции глюкозы по сравнению с иАсп. Снижение ППГ, обусловленное воздействием на печень, доказывает важность быстрой абсорбции инсулина. Также было подтверждено приближение эффектов сверхбыстродействующего иАсп к физиологическим. В исследовании было продемонстрировано, что повышение ППГ после смешанного приема пищи у пациентов с СД1, применявших сверхбыстродействующий иАСП, было значимо ближе к повышению ППГ, наблюдавшемуся у здоровых лиц, участвовавших в том же исследовании, по сравнению с группой пациентов применявших иАсп [51].
Фармакологические характеристики сверхбыстродействующего иАсп приводят к улучшению контроля ППГ и, по меньшей мере, к эффективному общему гликемическому контролю с аналогичным или сниженным риском всех гипогликемий по сравнению с иАсп. Эффективность и безопасность инсулина СБ аспарт в режиме базис-болюсной терапии у пациентов с СД1 сравнивали с иАсп в 26- и 52-недельных исследованиях. Результаты показали более низкий прирост ППГ в тесте со стандартной пищевой нагрузкой [42, 44, 45]. Кроме того, для сверхбыстродействующего иАсп было отмечено статистически достоверное снижение HbA1c на 0,10-0,15% по сравнению с иАсп. В исследованиях с пациентами с СД2, применявшими сверхбыстродействующий иАсп в базис-болюсном режиме, были достигнуты аналогичные результаты [46, 47]. Частота всех тяжелых или подтвержденных гипогликемий для сверхбыстродействующего иАсп и иАсп во всех этих исследованиях была сопоставима, и в одном 16-недельном исследовании у пациентов с СД2 наблюдалась достоверно более низкая частота гипогликемий [46, 47].
В заключение
Сверхбыстродействующий иАсп (СБ аспарт) был разработан для более быстрой абсорбции инсулина аспарт после подкожного введения. На данный момент применение этого препарата позволяет максимально приблизиться к физиологическим показателям уровня постпрандиальной гликемии. Исследования фармакокинетического и фармакодинамического профилей сверхбыстродействующего иАсп показывают их смещение влево по сравнению с иАсп во всех популяциях: взрослых, детей, пожилых людей. Новый препарат, обеспечивающий лучший контроль ППГ, имеющий как минимум сопоставимый с иАсп гликемический контроль и не увеличивающий риск гипогликемий, в большей степени способен удовлетворить потребности пациентов с диабетом. Приближение эффекта СБ аспарт к секреции инсулина во время еды у здоровых индивидуумов дает реальную возможность снизить риск осложнений сахарного диабета и повысить качество жизни.