Послеродовой тиреоидит что это
Послеродовой тиреоидит
Послеродовой тиреоидит – это транзиторное воспалительное заболевание щитовидной железы, развивающееся в течение года после родов. Базовые симптомы – усталость, формирование безболезненного зоба, сокращение объема грудного молока, сухость кожи, усиленное выпадение волос, депрессия. Фаза тиреотоксикоза сопровождается мышечной слабостью, раздражительностью, учащенным сердцебиением, тремором, потерей веса, диареей; фаза гипотиреоза – вялостью, зябкостью, апатией, отечностью. Диагностика включает исследование уровня антител и гормонов (кровь), УЗИ и сцинтиграфию ЩЖ. Лечение медикаментозное, назначаются симптоматические средства, тироксин.
МКБ-10
Общие сведения
Послеродовой тиреоидит (ПТ) развивается на аутоиммунной основе. Впервые симптомы дисфункции щитовидной железы у недавно родившей женщины были описаны и опубликованы в 1948 году. В настоящее время ПТ рассматривается как вариант аутоиммунной тиреопатии, «молчащего» безболевого тиреоидита. Болезнь может дебютировать в ближайший год после рождения ребенка, но чаще проявляется с 8 по 14 неделю послеродового периода. Данные о распространенности послеродовых тиреопатий значительно колеблются (от 1,1 до 21%), что обусловлено отличиями в критериях диагностики, методах исследований, применяемых в разных странах. В России эпидемиология составляет 5-9% от всех случаев беременности.
Причины
Заболевание возникает на фоне естественных колебаний активности иммунной системы во время беременности. Причиной послеродового тиреоидита становится аутоагрессия к ЩЖ, спровоцированная восстановлением функций иммунных клеток после периода супрессии, необходимого для сохранения плода. Высокий риск развития аутоиммунной реакции обусловлен следующими факторами:
Патогенез
Существует взаимосвязь между развитием послеродового тиреоидита, наличием маркеров аутоиммунных тиреопатий (АТТПО, АТТГ) и нескольких гаплотипов HLA, характерных для диффузного зоба, тиреоидита аутоиммунного типа. На уровне морфологии обнаруживаются явления лимфоцитарной инфильтрации и диффузных деструктивных изменений ЩЖ, аналогичные таковым при безболевом и аутоиммунном тиреоидите. В патогенезе ПТ выделяется феномен иммунной реактивации или «феномен рикошета». Повышение количества антиТПО в послеродовом периоде – результат общего усиления синтеза иммуноглобулинов после продолжительной естественной иммуносупрессии. Тиреотоксикоз обусловлен воздействием системы комплемента на тироциты. В результате иммунной атаки клетки железы частично разрушаются, в кровеносное русло высвобождаются запасы йодированных гормонов, возникает тиреотоксикоз. При продолжительном аутоиммунном процессе тироциты разрушаются полностью, формируется гипотиреоз.
Симптомы послеродового тиреоидита
Как правило, тиреоидит развивается после беременности, которая закончилась родами в срок. Реже заболевание диагностируется после преждевременных родов, самопроизвольного прерывания в первом или втором триместре. Наиболее распространенным вариантом является трехфазное течение: вначале возникает транзиторный тиреотоксикоз, затем непродолжительный эутиреоз, в завершение – проходящий гипотиреоз. Тиреотоксическая фаза чаще всего дебютирует через 8-12 недель после появления ребенка и продолжается 1-2 месяца. Характерно отсутствие выраженных клинических признаков. Пациентки отмечают повышенную нервозность, раздражительность, слабость, быструю утомляемость, потерю веса, дрожь в руках, учащенное сердцебиение. Зачастую эти симптомы расцениваются как результат недосыпания, повышения нагрузки, связанного с рождением малыша.
Следующая фаза – гипотиреоидная. Начинается с 19-24 недели, длится от 4 до 6 месяцев. Наблюдаются симптомы гипотиреоза: сонливость, зябкость, медлительность движений и мыслительных процессов, апатия, подавленность, понижение температуры тела, снижение артериального давления, отечность. Со временем появляются головные, мышечные и суставные боли, кожа становится более сухой, усиленно выпадают волосы. Спустя 6-8 месяцев функция ЩЖ нормализуется, гипотиреоз редуцируется. Возможно парадоксальное течение болезни, когда гипотиреоидная фаза предшествует тиреотоксической. В 20% случаев наблюдаются явления только тиреотоксикоза, в 40-50% – только гипотиреоза.
Осложнения
Примерно у трети пациенток с ПТ на фоне повышения титра антител к тиреопероксидазе транзиторный гипотиреоз трансформируется в перманентный (стойкий) и требует пожизненной гормонозаместительной терапии тироксином. Нарушение функции ЩЖ в послеродовый период и увеличение количества ТТГ оценивается как высокий фактор риска развития тиреоидита после следующей беременности. Последние исследования в области эндокринологии направлены на изучение взаимосвязи между затянувшейся гипотиреоидной фазой и послеродовой депрессией. Статистические данные подтверждают наличие прямой корреляции между этими двумя патологиями – распространенность депрессии среди молодых мам с нарушением работы ЩЖ выше, чем в остальной популяции.
Диагностика
Обследованием женщин с подозрением на послеродовой тиреоидит занимается врач-эндокринолог. Диагностика основывается на выявлении функциональных нарушений и структурных изменений ЩЖ, повышенного уровня аутоантител. Основные задачи исследований – определить состояние тиреотоксикоза или гипотиреоза (в зависимости от фазы болезни), дифференцировать ПТ от болезни Грейвса и от тиреоидита Хашимото. Постановка правильного диагноза необходима для назначения адекватной терапии и составления прогноза. Клинически разграничить эти заболевания бывает сложно, хотя для диффузного токсического зоба характерны более выраженные симптомы тиреотоксикоза, а для аутоиммунного тиреоидита – более продолжительные признаки гипотиреоза. Нередко окончательный диагноз выставляется по результатам динамического наблюдения за состоянием пациентки. К объективным методам обследования относятся:
Лечение послеродового тиреоидита
Терапия медикаментозная. Специфические методы не разработаны. На стадии тиреотоксикоза используются симптоматические препараты, применение тиреостатиков не обосновано, так как отсутствует гиперфункция железы, повышение концентрации гормонов обусловлено деструкцией фолликулов. При гипотиреозе показана гормонозаместительная терапия. При классическом трехфазном варианте течения болезни схема лечения выглядит следующим образом:
Прогноз и профилактика
При правильно поставленном диагнозе и выполнении всех лечебных назначений функциональность щитовидной железы полностью восстанавливается, заболевание переходит в стадию стойкой ремиссии. У большинства пациенток сохраняется повышенный риск гипотиреоза. Профилактика должна начинаться на этапе планирования беременности. Женщинам, имеющим нарушения в работе ЩЖ, наследственную отягощенность, живущим в районах с дефицитом йода необходимо обследование у эндокринолога. При наличии риска тиреоидита специалист назначает йодсодержащие препараты и лекарственные средства, снижающие активность антител.
Что такое послеродовой тиреоидит
Послеродовый тиреоидит — воспаление щитовидной железы, возникающее после беременности. Распространенность патологии довольно высокая: 5-9 случаев на 100 беременностей. Нарушение функции железы, обнаруженное у женщины на протяжении первого года после родов, в большинстве случаев связано именно с послеродовым тиреоидитом.
Симптомы заболевания
На первом этапе воспаленная щитовидная железа производит избыток гормонов T3 и T4. Эта фаза — гипертиреоз — обычно длится от двух до четырех месяцев. Слишком большое количество гормонов щитовидной железы в крови ускоряет обмен веществ.
Симптомы послеродового тиреоидита:
С течением времени щитовидка начинает вырабатывать всё меньшее количество гормонов, начинается развитие второй стадии — гипотиреоза. Недостаток гормонов щитовидной железы в крови замедляет обмен веществ.
У многих женщин в результате тиреоидита развивается зоб — увеличенная щитовидная железа. На шее растет хорошо заметная опухоль.
Возникают другие симптомы заболевания:
Факторы риска послеродового тиреоидита
В числе других факторов, которые повышают вероятность развития послеродового тиреоидита или являются главными виновниками его появления — диабет первого типа и наличие заболеваний щитовидной железы в семейном анамнезе.
У некоторых женщин, у которых после родов развивается гипертиреоз, концентрация гормонов щитовидной железы возвращается к норме в течение нескольких месяцев без прохождения второй фазы (гипотиреоза). Тем не менее, большинство женщин сталкиваются с гипотиреозом.
Что серьезнее, у каждой пятой женщины развивается хронический гипотиреоз. Заболевание вызывает настолько опасные проблемы со здоровьем, что требуется пожизненное гормональное лечение.
Диагностика послеродового тиреоидита
Диагноз зависит от фазы заболевания, симптомов и результатов лабораторных исследований. Чтобы терапия была правильной, проводится ряд дополнительных исследований, выявляющих тяжесть и форму болезни:
Лечение тиреоидита
При гипертиреозе лечение обычно не требуется, потому что симптомы легкие и кратковременные. Однако, если симптомы усиливаются, эндокринолог назначает бета-блокаторы, чтобы замедлить частоту сердечных сокращений и уменьшить нервозность.
В любом случае пациентка ставится на учет и должна регулярно наблюдаться у хорошего эндокринолога. Также придется ежегодно сдавать анализы на гормоны щитовидной железы.
Лечение гипотиреоидной фазы послеродового тиреоидита проводится по принципам заместительной терапии. Таким женщинам назначаются препараты L-тироксина в средних дозах. Длительность лечения определяется индивидуально, в среднем составляет около 9-12 месяцев.
После лечения периодически оценивается функциональная способность щитовидной железы. В большинстве случаев щитовидная железа возвращается в нормальное состояние, но у некоторых женщин развивается длительный гипотиреоз и им требуется пожизненная заместительная гормональная терапия.
Международный эндокринологический журнал 2(8) 2007
Вернуться к номеру
Послеродовой тиреоидит
Авторы: С.П. ТОПАЛЯН, В.В. ФАДЕЕВ Кафедра эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова
Версия для печати
В послеродовом периоде у женщин — носительниц антител к щитовидной железе (АТ-ЩЖ) могут развиваться различные нарушения функции щитовидной железы (ЩЖ), которые были объединены в общее понятие «послеродовая дисфункция ЩЖ» [36]. Послеродовые аутоиммунные тиреопатии (ПАТ) включают в себя послеродовой тиреоидит (ПТ), послеродовую болезнь Грейвса (БГ) и значительно реже — вторичный гипотиреоз вследствие послеродового некроза гипофиза или лимфоцитарного гипофизита. Так как иммунологические изменения после аборта аналогичны таковым в послеродовом периоде, то в некоторых случаях может иметь место и постабортная тиреоидная дисфункция [4].
Послеродовой тиреоидит (ПТ) — это синдром транзиторной или хронической тиреоидной дисфункции, возникающей на протяжении первого года после родов, в основе которого лежит аутоиммунное воспаление ЩЖ. ПТ является классическим примером деструктивного тиреоидита, к которому, кроме того, относятся подострый тиреоидит де Кервена, амиодарониндуцированный тиреотоксикоз 2-го типа и цитокининдуцированный тиреоидит, развивающийся на фоне интерферонотерапии. Аналогом ПТ, который развивается вне беременности, является так называемый «молчащий» (безболевой) тиреоидит.
Историческая справка
Впервые небольшая заметка о развитии симптомов гипотиреоза у женщины после родов и их купировании на фоне назначения экстракта ЩЖ была опубликована врачом общей практики из Новой Зеландии H. Roberton в 1948 году [41]. Первые случаи тиреотоксикоза после родов были описаны C.H. Parry в 1786 году у 6 пациенток, при этом наблюдались учащенные сердцебиения, припухлость в области шеи и протрузия глазных яблок. Таким образом, первыми случаями БГ, описанными в медицинской литературе, были случаи послеродовой манифестации заболевания [4]. Однако проблема послеродовой дисфункции ЩЖ была осознана лишь после работ N. Amino [3] и P.G. Walfish [50], которые были опубликованы существенно позже.
Распространенность и факторы риска
В общей популяции послеродовые дисфункции ЩЖ встречаются у 5–9 % всех женщин [4, 28]. В Таиланде этот показатель составляет 1,1 %, в Канаде достигает 21,1 % [33, 43]. Разные данные о распространенности послеродовых нарушений функции ЩЖ, скорее всего, определяются отличиями в использованных диагностических критериях, в дизайнах исследований и в методах гормонального исследования.
Одним из факторов риска является носительство антител к тиреоидной пероксидазе (АТ-ТПО). В общей популяции в среднем 10 % беременных женщин являются носительницами АТ-ТПО, при этом у 30–50 % из них развиваются нарушения функции ЩЖ после родов [28, 40, 42]. Premawardhana et al. (2004) опубликовали данные скринингового исследования, в котором АТ-ТПО определялись на ранних сроках беременности. В исследование были включены 308 женщин — носительниц АТ-ТПО и 102 женщины, у которых антитела не определялись. В основной группе у 147 человек (47,7 %) развился ПТ, в контрольной группе (без АТ-ТПО) нарушения функции ЩЖ не выявлены ни у одной из женщин. Уровень антитиреоидных антител в группе с ПТ был намного выше, чем у женщин без нарушения функции ЩЖ [39].
Тем не менее, дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде может развиваться у женщин в отсутствие АТ-ТПО, о чем свидетельствуют данные различных авторов, хотя причина их развития остается неясной [24, 40]. С другой стороны, по данным J.L. Kuijpens et al. (1998), в 2/3 случаев при ПТ может обнаруживаться повышенный уровень АТ-ТПО, а в 1/3 — АТ-ТПО не выявляются. J.L. Kuijpens et al. (1998) при обследовании 291 женщины — носительницы АТ-ТПО выявили, что на протяжении беременности уровень этих антител снижается и возвращается к исходному в течение 12 недель после родов [24].
Еще две группы женщин наиболее предрасположены к развитию послеродовых нарушений ЩЖ. Во-первых, это женщины, перенесшие ПТ, — риск его развития при последующей беременности составит 70 %, а во-вторых, это женщины с сахарным диабетом 1-го типа (СД-1) (ПТ развивается у 25 % из них) [12, 27, 44].
Послеродовой тиреоидит как аутоиммунное заболевание
N. Amino et al. (1976) [3] впервые отметили взаимосвязь развития ПТ с носительством АТ-ЩЖ. Значительное повышение уровня АТ-ТПО в послеродовом периоде является следствием общего усиления иммунного ответа вследствие общего повышения синтеза иммуноглобулинов (общего IgG и субклассов IgG). При изучении субклассов АТ-ТПО, циркулирующих при ПТ, были получены следующие данные: в течение обеих фаз ПТ повышается продукция субклассов АТ-ТПО (IgG1, IgG2 и IgG3), которые способны активировать каскад комплемента [37]. Уровень IgG4, являющегося единственным субклассом АТ-ТПО, не способным активировать комплемент, не повышается. Существуют данные о том, что степень активации комплемента коррелирует с выраженностью нарушения функции ЩЖ и ультразвуковых изменений [37]. Тиреотоксикоз при ПТ, скорее всего, обусловлен сублетальной антителозависимой атакой комплемента на тироциты, в результате которой в кровеносное русло высвобождаются готовые тиреоидные гормоны. При более активной атаке следствием разрушения тироцитов является гипотиреоз. Однако теория активации комплемента окончательно не доказана [35].
Беременность, как известно, сочетается с супрессией иммунной системы. Изменения направлены на максимальное увеличение толерантности к чужеродным антигенам. Происходит изменение соотношения Т-хелперов (Th) с преобладанием Th-2, которые за счет продукции ИЛ-4, ИЛ-5 и ИЛ-10 способствуют иммунной супрессии и толерантности, и уменьшением количества Th-1, обладающих цитотоксическим и цитолитическим эффектом при активации гамма-интерфероном и интерлейкином-2 (ИЛ-2). Такое изменение соотношения Th-1 / Th-2 происходит за счет эффектов материнских гормонов, которые подавляют образование воспалительных цитокинов. В этом отношении большую роль играют катехоламины и глюкокортикоиды, эстрогены и прогестерон, витамин D3, уровень которых повышается на протяжении беременности [39]. Так, в одном из исследований было продемонстрировано, что у беременных — носительниц АТ-ТПО, у которых в последующем развились нарушения функции ЩЖ, на 36-й неделе уровень кортизола был меньше по сравнению с контрольной группой без АТ-ТПО и ПТ [23].
ЩЖ обладает уникальной способностью накапливать большое количество готовых тиреоидных гормонов, которых было бы достаточно для обеспечения организма на протяжении 2–3 месяцев. Тиреоидные гормоны и другие йодированные тиронины преимущественно накапливаются в коллоиде, содержащемся в полости фолликулов ЩЖ. При любом варианте деструктивного тиреоидита происходит массированное разрушение фолликулов ЩЖ, в результате чего избыток тиреоидных гормонов попадает в кровеносное русло, обуславловая симптоматику тиреотоксикоза и все свойственные ему лабораторные сдвиги [1].
Деструкция фолликулов ЩЖ при ПТ обусловлена транзиторной аутоиммунной агрессией. В ее патогенезе основное значение придается иммунной реактивации, или феномену «рикошета», который заключается в резком увеличении активности иммунной системы после ее долгого физиологического подавления во время беременности, что у предрасположенных лиц может спровоцировать развитие многих аутоиммунных заболеваний. Об этом свидетельствуют несколько феноменов:
1. Фетальный микрохимеризм. Хорошо известен тот факт, что во время беременности клетки плода могут проникать в кровоток матери и долгое время персистировать в тканях, в том числе пораженных аутоиммунными процессами. Имеются данные, подтверждающие, что микрохимерные клетки могут инициировать иммунные реакции против антигенов ЩЖ матери (по типу реакции «трансплантат против хозяина»), после того как происходит реактивация иммунной системы в послеродовом периоде. Этот механизм может способствовать развитию и/или обострению аутоиммунных заболеваний [5].
2. Изменения со стороны Т-клеток. По данным некоторых авторов, у женщин — носительниц АТ-ТПО с нарушениями функции ЩЖ в послеродовом периоде происходит активация Т-клеток, которые могут быть обнаружены как в системном кровотоке, так и в аспиратах ЩЖ [39].
3. Изменение соотношения Т-хелперов с преобладанием Th-2 над Th-1.
Клинические проявления
Классический вариант ПТ развивается после беременности, закончившейся родами в срок. Тем не менее, послеродовой тиреоидит описан и после самопроизвольного прерывания беременности на более ранних сроках [32]. Для ПТ характерны транзиторный тиреотоксикоз и транзиторный гипотиреоз, при этом возможно как двухфазное, так и однофазное течение. При типичной двухфазной форме развивается транзиторный тиреотоксикоз, за которым следует восстановление функции ЩЖ, а затем гипотиреоидная фаза (30 % всех случаев). Тиреотоксическая фаза характеризуется развитием транзиторного тиреотоксикоза примерно через 8–12 недель после родов, продолжается 1–2 месяца и обусловлена высвобождением в кровь готовых тиреоидных гормонов, запасенных в ЩЖ.
Последующая гипотиреоидная фаза развивается в среднем на 19-й неделе после родов, продолжается 4–6 месяцев, сопровождается гипотиреоидной симптоматикой, которая требует назначения заместительной терапии L-Т4. Через 6–8 месяцев функция ЩЖ восстанавливается. Очень редко гипотиреоз предшествует тиреотоксикозу. У части женщин эти две фазы развиваются независимо друг от друга: одна только тиреотоксическая фаза (19–20 % женщин) или одна только гипотиреоидная фаза (45–50 % случаев). Приблизительно у 30 % женщин — носительниц АТ-ТПО, у которых развился ПТ, гипотиреоидная фаза переходит в стойкий гипотиреоз и требует постоянной терапии L-Т4. У женщин с нарушениями функции ЩЖ в послеродовом периоде высокий уровень ТТГ (более 20 мЕд/л) является фактором риска развития ПТ при последующей беременности [38, 49].
Наиболее часто тиреотоксическая фаза ПТ не имеет выраженных клинических проявлений. У большинства пациенток она протекает бессимптомно, некоторые предъявляют неспецифичные жалобы на нервозность, раздражительность, астению, похудение, тремор, тахикардию, которые могут сопровождать нормальный послеродовой период. В большинстве случаев тиреотоксикоз не выходит за рамки субклинического (изолированное снижение уровня ТТГ при нормальном уровне тиреоидных гормонов), а если это все-таки происходит, речь, как правило, идет об умеренном повышении уровня Т4.
Гипотиреоидная фаза возникает позже и имеет большее количество симптомов, которые могут появиться раньше гормональных изменений. К ним относятся депрессия, раздражительность, сухость кожи, астения, повышенная утомляемость, головная боль, снижение способности к концентрации внимания, склонность к запорам, мышечные и суставные боли. Данная фаза совпадает с наивысшим титром АТ-ТПО. Продолжительность фазы гипотиреоза вариабельна.
Тем не менее далеко не всегда, если не сказать, чаще всего, функциональные изменения ЩЖ сопровождаются клиническими проявлениями. К сожалению, часто приходится сталкиваться с поспешным установлением диагноза БГ или стойкого гипотиреоза в ситуации, когда речь идет об одной из транзиторных фаз ПТ. По данным P.G. Walfish et al (1992) [50], частота бессимптомно протекающей гипотиреоидной фазы составляет 33 %. Мягкий и прогностически благоприятный характер нарушения функции ЩЖ обусловливает определенную сложность выявления каких-либо специфических симптомов среди многочисленных стресс-симптомов, возникающих на фоне изменения условий жизни после родов [2].
Послеродовая депрессия
Распространенность послеродовой депрессии (ПД) в общей популяции составляет около 10 % [9, 47]. При оценке взаимосвязи между развитием ПД и ПТ было показано, что на фоне гипотиреоидной фазы риск развития малых и больших депрессий возрастает [18]. По данным ряда исследований, риск развития ПД высок также у женщин — носительниц АТ-ТПО без нарушения функции ЩЖ [17, 25]. Однако другие исследования эту гипотезу не подтвердили [31]. Назначение L-тироксина при эутиреоидном носительстве АТ-ТПО не предотвращало развитие послеродовой депрессии [16]. По данным других исследователей [8, 22, 46], не выявлено никакой зависимости между развитием ПТ и ПД. Остается непонятным механизм развития послеродовой депрессии при ПТ. Некоторые авторы предполагают, что он может заключаться в нарушении продукции 5-гидрокситриптамина или в нарушении высвобождения цитокинов, таких как ИЛ-1 и ИЛ-6, имеющих нейротрансмиттерную функцию [15, 39].
Диагностика
Диагностика ПТ основана на выявлении функциональных нарушений (изменения уровней ТТГ, св. Т4, св. Т3), повышения уровня антител, изменения в ЩЖ (гипоэхогенность по данным УЗИ, снижение накопления радиофармпрепарата по данным сцинтиграфии).
Несмотря на то что АТ-ТПО являются одним из важных маркеров развития послеродовых нарушений функции ЩЖ, они не позволяют дифференцировать аутоиммунные заболевания ЩЖ, которые могут развиться после родов. По некоторым данным, среди всех заболеваний, протекающих с нарушением функции ЩЖ в послеродовом периоде, на БГ приходится 10 %. Частота развития БГ после родов в общей популяции составляет 0,54 %, т.е. у 1 из 200 женщин после родов может развиться БГ. Так, в одном из исследований [20] среди 93 наблюдаемых женщин детородного возраста с БГ у 31 % из них болезнь манифестировала в послеродовом периоде. H. Tada et al. (1994) в аналогичном исследовании выявили, что у 40 % женщин БГ развилась в послеродовом периоде. По данным более поздних исследований [7], БГ манифестирует после родов у 45 % женщин, при этом риск развития заболевания увеличивался в 5–6 раз в старшей возрастной группе (35–39 лет).
Таким образом, дифференциальная диагностика ПТ и БГ, которая, как указывалось выше, также с повышенной частотой может манифестировать в послеродовом периоде, является одной из основных проблем, поскольку как лечение, так и отдаленный прогноз этих двух заболеваний принципиально отличаются (табл. 1).
2007/89/1_14.png "1 14")
Тиреотоксикоз при БГ, как правило, значительно тяжелее, чем при ПТ, как в плане выраженности симптомов, так и в плане изменения уровня гормонов (при БГ, как правило, более выраженное повышение уровня Т4 и Т3 и снижение уровня ТТГ). Определенную помощь в проведении дифференциальной диагностики может оказать определение уровня антител к рецептору ТТГ (АТ-рТТГ), которые определяются у большинства пациентов с БГ и в основном отсутствуют при ПТ. Однако, по данным некоторых исследований, уровень АТ-рТТГ при ПТ также может быть повышен (до 25 % случаев) [43]. Уровень АТ-ТПО, как правило, повышен при обоих заболеваниях.
Наиболее точным методом дифференциальной диагностики является сцинтиграфия ЩЖ. При БГ захват радиофармпрепарата диффузно усилен, и снижен или будет полностью отсутствовать при ПТ. Если женщина уже прекратила грудное вскармливание, сцинтиграфия ЩЖ позволит быстро провести дифференциальную диагностику и определиться с лечением. Следует заметить, что если у женщины выявлен тяжелый тиреотоксикоз, ей потенциально всегда планируется назначение относительно больших доз тиреостатиков, что в любом случае потребует прекращения грудного вскармливания. Таким образом, в ситуации выраженного тиреотоксикоза рекомендуется прекратить кормление и провести сцинтиграфию ЩЖ. В случае легкого или умеренно выраженного тиреотоксикоза в прекращении грудного вскармливания нет необходимости. В этой ситуации значительную помощь окажет динамическое наблюдение: при БГ тиреотоксикоз будет стойким или прогрессирующим, тогда как при ПТ произойдет постепенная спонтанная нормализация уровня ТТГ и тиреоидных гормонов. УЗИ ЩЖ в проведении дифференциальной диагностики поможет мало: в обоих случаях будут определяться неспецифические признаки аутоиммунной патологии ЩЖ. Тем не менее, для ПТ не характерно значительное увеличение объема ЩЖ. Принципиально отметить, что при этом заболевании никогда не встречается эндокринная офтальмопатия.
Развивающийся при ПТ гипотиреоз может быть клинически столь же выражен, как и при классическом варианте хронического аутоиммунного тиреоидита. Тем не менее, при ПТ эти симптомы в большинстве случаев продолжаются только около 4–6 месяцев. Хотя, как указывалось выше, на протяжении первого года после родов может манифестировать и стойкий гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита [1].
Дифференциальная диагностика стойкого гипотиреоза и гипотиреоидной фазы ПТ затруднена, поскольку и в том и в другом случае имеют место одни и те же гормональные сдвиги. Она базируется на динамическом наблюдении. Пациентке в любом случае назначается заместительная терапия L-тироксином в дозе, необходимой для поддержания нормального уровня ТТГ. Эмпирически терапия продолжается 9–12 месяцев, после чего препарат отменяется: при стойком гипотиреозе произойдет повышение уровня ТТГ, при транзиторном функция ЩЖ восстанавливается.
Дифференциальная диагностика различных фаз ПТ и стойких нарушений функции ЩЖ имеет очень большое значение. В первом случае речь идет о транзиторном нарушении с благоприятным прогнозом, во втором — о патологии, при которой требуется пожизненная терапия.
Лечение
В связи с тем что тиреотоксическая фаза всегда является транзиторной и связана с деструкцией фолликулов ЩЖ, назначения тиреостатических препаратов не требуется. Эта фаза чаще всего протекает бессимптомно, но возможны жалобы на учащенное сердцебиение, раздражительность, тремор. В этом случае терапия носит симптоматический характер и заключается в назначении β-адреноблокаторов.
Терапия гипотиреоидной фазы, которая, как правило, клинически более выражена и продолжительна, проводится согласно правилам заместительной терапии при гипотиреозе любого генеза. Как указывалось выше, она продолжается в течение 9–12 месяцев, после чего отменяется. В последующем периодически оценивается функция ЩЖ для верификации восстановления эутиреоза либо констатации стойкого гипотиреоза.
Принимая во внимание высокую распространенность носительства АТ-ТПО и гипотиреоза в популяции, ряд авторов предложили проведение скрининга нарушений функции ЩЖ у всех женщин на ранних сроках беременности. Тем не менее, в последних рекомендациях Эндокринологической ассоциации США, которые в ближайшее время готовятся к выходу, не приводится, базируясь на принципах доказательной медицины, достаточных аргументов для такого скрининга.
Отдаленный прогноз
Отдаленный катамнез ПТ остается недостаточно изученным. При оценке отдаленного прогноза у женщин с послеродовыми нарушениями функции ЩЖ было показано, что в большинстве случаев через год после родов функция ЩЖ нормализуется, но в дальнейшем повышается риск развития стойкого гипотиреоза. По мнению T. Nikolai et al. (1987), до 12 % женщин в послеродовом периоде имеют те или иные отклонения в состоянии ЩЖ, и лишь у половины из них функция ЩЖ нормализуется спустя 3 года после родов [34]. По данным других исследований [4, 29], гипотиреоидная фаза ПТ может быть стойкой в 25–30 % случаев в течение 3 лет после родов. У 23 % женщин — носительниц АТ-ТПО с ПТ в течение последующих 2–4 лет (в среднем 3,5) в Уэльсе и в течение 5–16 лет (в среднем 8,7) в Японии развился гипотиреоз [38]. Janson et al. в своем исследовании показали, что частота развития гипотиреоза в отдаленном будущем после перенесенного ПТ составляет 30 % [20]. У женщин, перенесших ПТ, риск его развития при следующей беременности составит 70 % [26]. Premawardhana et al. (2000) исследовали 48 женщин — носительниц АТ-ТПО, у которых развилась дисфункция ЩЖ в послеродовом периоде, и наблюдали их на протяжении 77–81 месяца. Субклинический или манифестный гипотиреоз развился у 46 % из них. В другом исследовании [6] наблюдались 172 женщины, у которых в прошлом был ПТ. У 27 (16 %) женщин гипотиреоидная фаза ПТ была представлена субклиническим, а у 145 (84 %) — манифестным гипотиреозом. Все эти пациентки получали заместительную терапию L-Т4 в течение 23 ± 16 мес., а в дальнейшем наблюдались в динамике после отмены терапии. После отмены лечения L-Т4 у 59 и 64 % пациенток в соответствующих группах вновь развился гипотиреоз, при этом время сохранения эутиреоидного состояния после отмены L-T4 и уровень АТ-ТПО в двух группах существенно не отличались. Отдаленный риск развития ПТ при следующей беременности для женщин с АТ-ТПО, у которых не было послеродовой тиреоидной дисфункции, составляет только 5 % [26].
Ежегодный риск развития стойкого гипотиреоза среди молодых женщин, у которых развилась послеродовая дисфункция ЩЖ, составляет 7,1 %, что существенно превышает общепопуляционный [29]. При высоком уровне АТ-ТПО, большом количестве родов, значительной тяжести гипотиреоидной фазы ПТ вероятность развития стойкого гипотиреоза в отдаленные сроки увеличивается. Очевидно, причиной развития функциональных нарушений ЩЖ в отдаленном периоде являются продолжающиеся деструктивные процессы в ЩЖ аутоиммунного генеза [10]. Кроме того, гипоэхогенность ЩЖ при УЗИ как возможный признак аутоиммунной патологии определялась как на ранних стадиях ПТ, так и спустя длительный период времени [38]. Таким образом, у женщин, перенесших ПТ, необходима периодическая оценка функции ЩЖ и при необходимости — ее коррекция.
Заключение
Интерес к нарушениям функции ЩЖ в послеродовом периоде определяется тем, что это достаточно распространенное расстройство (5–9 % в общей популяции). К факторам риска развития ПТ относятся в первую очередь носительство АТ-ТПО, нарушения функции ЩЖ в анамнезе, а также сахарный диабет 1-го типа. Хотя аутоиммунный характер нарушения функции ЩЖ после родов не вызывает сомнения, механизмы его развития продолжают изучаться. В клинической практике очень важна дифференциальная диагностика ПТ и болезни Грейвса, доля которой среди всех дисфункций ЩЖ в послеродовом периоде составляет 10 %. При развитии гипотиреоидной фазы ПТ показана временная, а в ряде случаев постоянная заместительная терапия L-тироксином. Риск развития ПТ у женщин с нарушениями функции ЩЖ в анамнезе при следующей беременности составит 70 %. В недавних исследованиях было показано, что в патогенезе этого заболевания играют роль изменение обмена гормонов и цитокинов. Единого мнения о необходимости и принципах скрининга послеродовых нарушений функции ЩЖ нет, тем не менее определение уровня АТ-ТПО на ранних сроках может в этом плане иметь определенное значение.
1. Мельниченко Г.А, Фадеев В.В., Дедов И.И. Заболевания щитовидной железы и беременность. — Москва, 2003.
2. Фадеев В.В., Лесникова С.В. Аутоиммунные заболевания щитовидной железы и беременность // Пробл. эндокринол. — 2003. — Т. 49, № 2. — С. 23-31.
3. Amino N., Miyai K., Ohnishi T. Transient hypothyroidism after delivery in autoimmune thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1976. — Vol. 42. — P. 296-301.
4. Amino N., Tada H., Hidaka Y. Postpartum autoimmune thyroid syndrome: a model of aggravation of autoimmune disease // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 7. — P. 705-713.
5. Ando T., Davies T.F. Postpartum autoimmune thyroid disease: the potential role of fetal microchimerism // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 2965-71.
6. Azizi F. The occurrence of permanent thyroid failure in patients with subclinical postpartum thyroiditis // Eur. J. Endocrinol. — 2005. — Vol. 153. — P. 367-371.
7. Benhaim Rochester D., Davies T.F. Increased risk of Graves’ disease after pregnancy // Thyroid. — 2005. — Vol. 15, № 11. — P. 1287-90.
8. Brockington I. Postpartum psychiatric disorders // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 303-10.
9. Cox J.L., Murray D., Chapman G.A. Сontrolled study of the onset, duration, and prevalence of postnatal depression // J. Psychiatry. — 1993. — Vol. 163. — P. 27-31.
10. Creagh F.M., Parkes A.B., Lee A. et al. The iodide perchlorate test in women with previous postpartum thyroiditis: relationship to sonographic appearances and thyroid function // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 1994. — Vol. 40. — P. 765-8
11. Emerson H.E., Farwell A.P. Sporadic silent thyroiditis, postpartum thyroiditis, and subacute thyroiditis // J. B. Lippincott Company. — 2000. — Vol. 8. — P. 578-589.
12. Gallas P.R.J., Stolk R.P., Bakker K. et al. Thyroid dysfunction during pregnancy and in the first postpartum year in women with diabetes mellitus type 1 // Eur. J. Endocrinol. — 2002. — Vol. 147. — P. 443-51.
13. Ginsburg J., Walfish P.G. Postpartum transient thyrotoxicosis with painless thyroiditis // Lancet. — 1977. — Vol. 1. — P. 1125-28.
14. Gonzalez-Jimenez A., Fernandez-Soto M.L., Escobar-Jimenez F., Glinoer D., Navarrete L. Thyroid function parameters and TSH-receptor antibodies in healthy subjects and Graves’ disease patients: a sequential study before, during and after pregnancy // Thyroidology. — 1993. — Vol. 5, № 1. — P. 13-20.
15. Hall R. Pregnancy and autoimmune endocrine disease // Bailliere’s Clin. Edocrinol. Metab. — 1995. — Vol. 9. — P. 137-55.
16. Harris B., Oretti R., Lazarus J. et al. Randomized trial of thyroxine to prevent postnatal depression in thyroid antibody positive women // Br. J. Psychiatry. — 2002. — Vol. 180. — P. 327-30.
17. Harris B., Othman S., Davies J.A., Weppner G.J., Richards C.J., Newcombe R.G., Lazarus J.H., Parkes A.B., Hall R., Phillips D.I. Association of postpartum thyroid dysfunction and thyroid antibodies and depression // BMJ. — 1992. — Vol. 305, № 6846. — P. 152-156.
18. Hayslip C.C., Fein H.G., O’Donnell V.M., Friedman D.S., Klein T.A., Smallridge R.C. The value of serum anticicrosomal antibody testing in screening for symptomatic postpartum thyroid dysfunction // J. Obstet. Gynecol. — 1998. — Vol. 159. — P. 203-209.
19. Jannsson R., Bernander S., Karlsson A., Zelvi K., Nilsson G. Autoimmune thyroid dysfunction in the postpartum period // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1984. — Vol. 58. — P. 681-687.
20. Jansson R., Karlsson F.A., Linde A., Sjoberg O. Postpartum activation of autoimmunity: transient increase of total IgG levels in normal women and in women with autoimmune thyroiditis // Clin. Exp. Immunol. — 1987. — Vol. 70. — P. 68-73.
21. Jansson R., Saefwenberg J., Dahlberg P.A. Influence or the HLA-DR4 antigen and iodine status on the development of autoimmune postpartum thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1985. — Vol. 60, № 1. — P. 168-173.
22. Kent G.N., Stuckey B.G., Allen J.R., Lambert T., Gee V. Postpartum thyroid dysfunction: clinical assessment and relationship to psychiatric affectve morbidity // Clin. Endocrinol. — 1999. — Vol. 51. — P. 429-438.
23. Kokandi A.A., Parkes A.B., Premawardhana L.D.K.E. et al. Association of postpartum thyroid dysfunction with antepartum hormonal and immunological changes // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2003. — Vol. 88. — P. 1126-32.
24. Kuijpens J.L., De Haan-Meulman M., Vader H.L. et al. Cell-Mediated immunity and postpartum thyroid dysfunction: a possibility for the prediction of disease // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1998. — Vol. 83. — P. 1959-1966.
25. Kuijpens J.L., Vader H.L., Drexhage H.A., Wiersinga W.M., van Son M.J., Pop V.J. Thyroid peroxidase antibodies during gestation are a marker for subsequent depression postpartum // J. Endocrinol. — 2001. — Vol. 145, № 5. — P. 579-584.
26. Lazarus J.H. Clinical manifestations of postpartum thyroid disease // Thyroid. — 1999. — Vol. 9, № 7. — P. 685-659.
27. Lazarus J.H., Ammari F., Oretti R. et al. Clinical aspects of recurrent postpartum thyroiditis // Br. J. Gen. Pract. — 1997. — Vol. 47. — P. 305-308.
28. Lazarus J.H., Hall R., Othman S. et al. The clinical spectrum of postpartum thyroid disease // QJM. — 1996. — Vol. 89. — P. 429-435.
29. Lazarus J.H., Parkes A.B., Premawardhana L.D.K.E., Harris B. Screening for postpartum thyroiditis // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1999. — Vol. 84. — P. 4295-96.
30. Lazarus J.H., Premawardhana L. Screening for thyroid disease in pregnancy // J. Clin. Pathology. — 2005. — Vol. 58. — P. 449-452.
31. Lucas A., Pizarro E., Granada M.L. et al. Postpartum thyroid dysfunction and postpartum depression; are they two linked disorders? // Clin. Endocrinol. (Oxf.). — 2001. — Vol. 55. — P. 809-14.
32. Marqusee E., Hill J.A., Mandel S.J. Thyroiditis after pregnancy loss // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1997. — Vol. 82. — P. 2455-57.
33. Muller A.F., Drexhage H.A., Berghout A. Postpartum thyroiditis and autoimmune thyroiditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care // Endocr. Rev. — 2001. — Vol. 22, № 5. — P. 605-30.
34. Nikolai T.F., Turney S.L., Roberts R.C. Postpartum lymphocytic thyroiditis. Prevalence, clinical course and long-term follow-up // Archives. Int. Med. — 1987. — Vol. 147, № 2. — P. 221-224.
35. Okosieme O.E., Parkes A.B., McCullough B. et al. Complement activation in postpartum thyroiditis // Q. J. Med. — 2002. — Vol. 95. — P. 1-7.
36. Orgiazzi J., Madec A.M. Autoimmune thyroid disease and pregnancy // The thyroid and iodine / Nauman J., Glinoer D., Braverman L.E., Hostalek U., eds. — Stuttgart: Schattauer. — 1996. — P. 169-178.
37. Parkes A.B., Adams H., Othman S. et al. The role of complement in the pathogenesis of postpartum thyroiditis; ultrasound echogenicity and the degree of complement induced thyroid damage // Thyroid. — 1996. — Vol. 6. — P. 177-182.
38. Premawardhana L.D.K.E., Parkes A.B., Ammari F. et al. Postpartum thyroiditis and long-term thyroid status: prognostic influence of thyroid peroxidase antibodies and ultrasound echogenicity // J. Clin. Endoсrinol. Metab. — 2000. — Vol. 85. — P. 71-75.
39. Premawardhana L.D.K.E., Parkes A.B., John R. et al. Thyroid peroxidase antibodies in early pregnancy: utility for prediction of postpartum thyroid dysfunction and implications for screening // Thyroid. — 2004. — Vol. 14. — P. 610-15.
40. Rasmussen N.G., Hornnes P.J., Hoier-Madsen M. et al. Thyroid size and function in healthy pregnant women with thyroid autoantibodies. Relation to development of postpartum thyroiditis // Acta Endocrinologica (Copenh.). — 1990. — Vol. 123. — P. 395-401.
41. Roberton H.E.W. Lassitude, coldness and hair changes following pregnancy and their response to treatment with thyroid extract // Br. Med. J. — 1948. — Vol. 93. — P. 2275-76.
42. Roti E., Bianconi L., Gardini E. et al. Postpartum thyroid dysfunction in an Italian population residing in an area of mild iodine deficiency // J. End. Invest. — 1991. — Vol. 14, № 8. — P. 669-674.
43. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis // J. Clinical. Review. 152: Clin. Endocrinol. Metab. — 2002. — Vol. 87, № 9. — P. 4042-7.
44. Stagnaro-Green A. Postpartum thyroiditis // Best Pract. Res. Clin. Endocrinol. Metab. — 2004. — Vol. 18. — P. 303-16.
45. Stagnaro-Green A., Roman S.H., Cobin R.H., el-Harazy E., Wallenstein S., Davies T.F. A prospective study of lymphocyte-initiated immunosuppression in normal pregnancy: evidence of a T-cell etiology for postpartum thyroid dysfunction // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 1992. — Vol. 74, № 3. — P. 645-53.
46. Singh A.S., Anand K.P., Kashyap S. Postpartum psychiatric disorders // Lancet. — 2004. — Vol. 363. — P. 1077-78.
47. Stamp G.E., Crowther C.A. Postnatal depression: a South Australia Рrospective Survey // J. Obstet. Gynaecol. — 1994. — Vol. 34. — P. 164-167.
48. Tada H., Hidaka Y., Itoh E. et al. Prevalence of postpartum onset of disease within patients with Graves’ disease of child-bearing age // Endocr. J. — 1994. — Vol. 41. — P. 325-327.