Висцеральные птозы. Клиника висцеральных птозов

Давнюю и общеизвестную репутацию в медицине, как порождающих протеиформные болезненные картины, с различными расстройствами на расстоянии, поддающиеся интерпретации психогенных расстройств, завоевали абдоминальные висцеральные птозы (желудочная, кишечная, почечная, печеночная).

Этот раздел патологии занимал выдающееся место в медицинской нозологии, особенно несколько десятилетий тому назад. Он послужил источником очень богатой литературы и его поддерживали лица, создавшие ему большую популярность (Гленар, Левен, Шираи, Шовуа). Но он вел и к неправильным интерпретациям и диагнозам, а потому были и противники — хулители (Хурст, Кнуд Фабер). Потому что между висцеральным размещением и клиническими расстройствами нет строгого параллелизма, нет и очевидного соотношения между степенью птоза — с анатомической точки зрения — и широтой соответствующих проявлений.

Птоз может долгое время оставаться скрытым, асимптомным, неизвестным его носителю, не проявляясь никаким страданием, создавая лишь позиционную аномалию, неверное положение, ортостатически обусловленное, состояние на грани между здоровьем и болезнью, состояние, в лучшем случае, потенциально болезненное. Если он обнаружен в такое время, следует его принять во внимание, как такового (как предболезненное состояние, потенциально болезненное), но поведение врача с больным должно быть очень осторожным в психологическом отношении: хорошо не называть его болезнью и не представлять как таковую его носителю, потому что могут последовать серьезные ятрогенные психические заболевания, навязчивые невротические реакции вокруг понятия „опущенный желудок» или „баллотирующая почка», на котором больной создает настоящую воображаемую драму, доходя, иногда, до психической катастрофы, до состояния болезни гораздо серьезней, чем птоз, сам по себе и чем возможные его последствия.

Но в определенный момент птоз может стать заметным; расстраиваясь он может действительно стать болезнью: болезнь опущения, птоз — болезнь. „Опущенец» начинает страдать. И его страдания очень разнообразны, многочисленны, часто странные, иногда даже причудливые, потому что птозы могут быть клинически весьма широкой выразительности. Из-за размаха и разнообразности их страданий, больные могут дойти до разных невротических реакций, которые расширяют, искажают еще больше клиническую картину, затрудняя диагноз.

Они могут предствить различные и изменяемые — как место и интенсивность — боли как в животе, так и вне него, боли трудно определимые, трудно уточнимые; затем предсердные и надчревные трепетания, неопределенное скверное состояние, состояние упадка сил, обморочное, различные диспептические расстройства и многочисленные странные сенестезические ощущения, астения, волны тепла, головные боли и пр. — все иногда более выраженные после еды и — в особенности — в стоячем положении („послеобеденный симпатический синдром», Ф. Рамон).

Нередко страдающие опущением желудка неспокойны, раздражительны, нервны, обидчивы, тревожны, угнетены: то есть представляют невротические реакции, невропатические расстройства, которые могут занимать первые места в клинической картине и нередко они и составляют неприятности, приводящие больных к врачу и, в то же время, отдаляющие врача от правильного, действительного диагноза, направляя его к диагнозу первичной невропсихопатии (тем более, когда разоблачающие, местные, непосредственные явления птоза остаются стертыми, спокойными, следовательно, неизвестными врачу, который, таким образом, не может сослаться на них). Наконец, иногда висцеральные птозы, в особенности почечный птоз, благодаря порождаемым ими реакционным психическим расстройствам, могут дойти до неврастенических форм (как было описано).

Источник

Опущение кишечника симптомы у женщин

Протрузия прямой кишки ниже края ануса: полностенное выпадение или выпадение слизистой оболочки, связанное с первичной или вторичной недостаточностью фиксирующих структур таза. Характерно наличие глубокого тазового кармана брюшины, слаборазвитого мезоректума и недостаточности боковой фиксации.

Может проявляться как самостоятельное заболевание, так и в сочетании с дисфункцией тазового дна и пролапсом других тазовых органов. Этиология недостаточно ясна, сообщения о влиянии родов противоречивы.

Предрасполагающие факторы: возраст, хронический запор, мальнутриция, истощающие заболевания (например, рак, туберкулез), прием нейролептиков, неврологические заболевания (поражения спинного мозга, рассеянный склероз); у детей: мальнутриция, муковисцидоз, диарея. Опухоль прямой кишки может послужить «проводной точкой» выпадения и должна быть исключена (ректороманоскопия).

Хронический/рецидивирующий пролапс может приводить к вторичным патологическим изменениям: растяжению сфинктера со снижением сократительной способности и недержанием кала (отчасти обратимым); синдрому солитарной язвы прямой кишки; воспалительным полипам.

а) Эпидемиология. Наиболее характерно для пожилых женщин (влияние множественных родов спорно) или мужчин моложе 50 лет.

б) Симптомы выпадения прямой кишки:
• Скрытый/внутренний пролапс (инвагинация прямой кишки): чувство давления, наполнения в прямой кишке, запоры, стул в виде тонкой ленты, отхождение слизи. • Наружное выпадение: кровотечение, мокнутение, дискомфорт/боль, зуд, недержание кала.
• Невправимое выпадение: боль, спазм; лихорадка (тревожный поздний симптом).

в) Дифференциальный диагноз:
• Выпадение геморроидальных узлов: радиальный вид.
• Выпадение полипов, опухолей, гипертрофированных анальных сосочков, кондилом.
• Урогенитальный пролапс, ректоцеле.

г) Патоморфология:
• Хронический/рецидивный пролапс: синдром солитарной язвы прямой кишки с фиброзом мышечного слоя собственной пластинки слизистой.
• Острый пролапс: элементы острого воспаления (нейтрофилы), ишемия.

д) Обследование при выпадении прямой кишки

Выпадение (пролапс) прямой кишки

Необходимый минимальный стандарт:
— Анамнез: протяженность выпадения (длина)? Место пролапса (прямая кишка, влагалище)? Запоры/поносы? Изменения стула? Недержание (кала/мочи)? Предшествующие вмешательства (например, при пролапсе, гистерэктомия и т.д.)? Предшествующие исследования толстой кишки (фибросигмоидоскопия, колоноскопия, ирригоскопия)? Сопутствующие заболевания (ИБС, ХОБЛ, диабет, болезни печени/почек, потеря веса и т.д.)
— Клиническое обследование:
• В плановом порядке: провокация пролапса при проведении пробы Вальсальвы в положении больного сидя на унитазе: циркулярное или радиальное выпадение?
• В острой ситуации: жизнеспособность пролабированных тканей? Местная болезненность? Опухоль прямой кишки? Лихорадка? Дегидратация?
— Ректороманоскопия: проводная точка?
— Исследование толстой кишки перед плановыми операциями.

Дополнительные исследования (необязательные):
— Дефекография (если невозможно спровоцировать пролапс по время осмотра).
— Динамическая МРТ.
— Урогинекологическое обследование.

е) Классификация:
• Скрытое/внутреннее (инвагинация) или наружное выпадение.
• Полностенное выпадение или выпадение слизистой.
• Циркулярное или асимметричное выпадение.
• Вправимое или невправимое/ущемленное выпадение.

ж) Лечение без операции выпадения прямой кишки:
• Плановая ситуация, минимальный пролапс, неоперабельный больной: повязки, регуляция стула, инъекции склерозантов.
• Вправление ущемленного выпадения с циркулярным и осевым давлением: облегчить вправление помогает блокада перианального/пудендального нерва (местная анестезия), выполняемая для расслабления сфинктера, и/или аппликация сахарного песка, уменьшающая отек.

з) Операция при пролапсе прямой кишки
— Показания. Любое выпадение прямой кишки, если больной операбельный, возможна комбинация с урогинекологическими вмешательствами.

— Хирургический подход:
• Многочисленные операции, выполняемые при пролапсе прямой кишки, подразделяются на две большие категории, обусловленные хирургическим доступом: внутрибрюшным или промежностным. Выбор того или иного вида вмешательства зависит от состояния больного, анамнеза, предшествующих операций по поводу пролапса, риска развития рецидива, предпочтений больного (маленькая или большая операция) и готовности к повторной операции, сопутствующих запоров/ поноса и/или недержания кала.

Абдоминальный доступ:
• Лапароскопическая или открытая резекция сигмовидной кишки с полной мобилизацией прямой кишки по задней полуокружности, с/без ректопексии: наиболее низкая частота рецидивов; является предпочтительным доступом у операбельных больных с выраженными запорами и в тех случаях, когда лифтинг прямой кишки в полость таза привел бы к образованию значительного избытка кишки.
• Лапароскопическая или открытая ректопексия после полной мобилизации прямой кишки по задней полуокружности: предпочтительный доступ у операбельных больных с элементами инконтиненции (=> сохранение длины кишки), а также у больных, перенесших операцию Альтмеера (кровоснабжение).
Варианты: ректопексия швами, задняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Wells с применением сетки/коллагена/губки Ivalon), передняя ректопексия с установкой импланта (ректопексия по Ripstein с применением сетки/ коллагеновой петли: риск запоров в результате формирования изгибов и сужения просвета).

и) Результаты лечения выпадения прямой кишки:
• Рецидив выпадения прямой кишки: 5-30% случаев (в зависимости от типа операции).
• Недержание кала: улучшение в 60-70% случаев в течение 6 месяцев, возможно ухудшение.
• Запоры: ухудшение у 50% больных, перенесших нерезекционные вмешательства.
• Осложнения, связанные с имплантами: обычный риск возникновения эрозии, обусловленной имплантом, или дислокация. Синтетические импланты могут вызывать серьезные осложнения, требующие формирования колостомы и полного удаления имплантированного материала.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Повторные функциональные исследования (запоры, инконтиненция) через 3 и 6 месяцев.

Учебное видео операции Делорма при выпадении прямой кишки

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021

Источник

Ректоцеле: симптомы, диагностика и лечение

В Андро-гинекологической клинике проводится консервативное и хирургическое лечение Ректоцеле — опущения задней стенки влагалища и прямой кишки.

Что такое Ректоцеле

Ректоцеле — это опущение прямой кишки, через дефект фасции задней стенки влагалища, является одной из форм пролапса (опущения) органов малого таза. Ректо-вагинальная фасция располагается между прямой кишкой и задней стенкой влагалища и поддерживает прямую кишку в нормальном положении. Помимо фасции, большое значение имеет состояние сухожильного центра промежности, точки фиксации мышц тазового дна. Как правило и фасция и сухожильный центр промежности повреждаются во время родов. При повреждении сухожильного центра промежности и ослаблении фасции под действием внутрибрюшного давления прямая кишка опускается и растягивает заднюю стенку влагалища, образуя выпячивание в виде мешка. По сути образуется грыжа, содержимым которой является прямая кишка — это и есть опущение задней стенки влагалища или Ректоцеле. Ректоцеле – довольно частая форма пролапса тазовых органов у женщин (рис 1,2). О причинах развития опущения органов малого таза мы подробно писали здесь.

Анатомия тазового дна в норме и при Ректоцеле

Рис 1. Нормальное анатомическое расположение органов таза:
1 — лобок, 2 — прямая кишка, 3 — уретра, 4 — матка, 5 — влагалище, 6 — прямая кишка.

Рис 2. Опущение прямой кишки — Ректоцеле,
стрелкой показано опущение задней стенки влагалища.

Рис 3. Повреждение сухожильного центра промежности во время родов.

Симптомы и жалобы при Ректоцеле

Наличие жалоб зависит от степени заболевания и наличия сопутствующих форм пролапса органов малого таза. Для всех форм опущения стенок влагалища и матки характерны общие жалобы: «У меня что-то выходит наружу», «Что-то торчит из влагалища», «Мне кажется, что я сижу на чем-то», «Тянущие боли внизу живота и промежности». В начальной стадии опущения, когда частично сохранен поддерживающий аппарат тазового дна, грыжа после сна уходит во влагалище и появляется вновь лишь в конце дня, либо при выраженной физической нагрузке (кашле, натуживании и т.д.). При прогрессировании опущения появляются специфичные жалобы.

Жалобы, характерные для ректоцеле:

Изолированное опущение задней стенки влагалища обычно сочетается с опущением матки и цистоцеле — опущением передней стенки.

Рис 4. Схема опущение матки

Рис 5. Схема цистоцеле

Как ставится диагноз Ректоцеле

Для постановки диагноза «Ректоцеле» обязательно проведение влагалищного исследования. Оно выполняется в горизонтальном положении на гинекологическом кресле. Во время осмотра, для адекватной оценки степени опущения врач попросит Вас потужиться или покашлять. Дополнительно, для уточнения степени повреждения мышц тазового дна и сухожильного центра промежности доктор проводит влагалищное и ректальное пальцевое исследование. Для уточнения степени нарушения функции прямой кишки Дополнительные исследования:

На основании результатов обследования выставляется клинический диагноз.

Методы лечения Ректоцеле

Выбор метода лечения во многом зависит от стадии опущения стенок влагалища.

Консервативная терапия

При 1-2 стадии опущения, без повреждения сухожильного центра промежности рекомендуется наблюдение, соблюдение профилактических мероприятий. В качестве профилактики прогресса ректоцеле применяются специальные поддерживающие устройства — пессарии. Пессарий устанавливается во влагалище, препятствует выпадению и поддерживает прямую кишку в нормальном положении. Охранительные мероприятия направленны на снижение повышенного внутрибрюшного давления.

Профилактические мероприятия

В начальных стадиях опущения стенок влагалища возможно выполнение упражнений по укрепления мышц тазового дна (упражнения Кегеля). Данные упражнения эффективны только на ранних стадиях заболевания при сохранённых мышцах тазового дна и сухожильного центра промежности. При несостоятельности мышц тазового дна эти упражнения только навредят — приведут к прогрессу опущения.

В борьбе с симптомами заболевания на разных стадиях опущения эффективны влагалищные гинекологические пессарии доктора Арабин. О пессариях и правилах их применения подробно написано в этой статье.

Хирургическое лечение Ректоцеле

При наличии несостоятельности мышц тазового дна и сухожильного центра промежности после родов, рекомендована перинеопластика, так как ослабление поддерживающего аппарата приводит к перенапряжению связок и фасций и развитию опущения. Перинеопластика (пластика промежности) после родов является профилактикой развития опущения задней стенки влагалища.

Хирургическое лечение при Ректоцеле направлено на восстановление поддерживающего аппарата прямой кишки и восстановление ее анатомического положения. В операциях используются пластика собственными тканями (задняя кольпорафия) и реконструкция с использованием сетчатых имплантов, а так же сочетание обоих методов — гибридная реконструкция тазового дна.

Задняя кольпорафия

Кольпорафия является классической операцией при Ректоцеле. Операция выполняется через влагалище (трансвагинальным доступом), на теле не остается швов и рубцов. Через разрез задней стенки влагалища вскрывается грыжевой мешок, прямую кишку вправляют на своё место, далее грыжевой мешок ушивается и проводится укрепление перерастянутой фасции задней стенки влагалища собственными тканями (рис. 5). Вторым этапом, по показаниям, укрепляются мышцы поднимающие прямую кишку (леваторопластика) и сухожильный центр промежности (перинеопластика).

Рис 6. Схема задней кольпорафии

Задняя кольпорафия эффективна при II-III степени Ректоцеле и удовлетворительном качестве фасции, при соблюдении этих условий эффективность операции достигает 80%. Другими словами результат напрямую зависит от правильно отобранной пациентки для данной операции. При выраженных стадиях опущения влагалищная фасция истончена, атрофирована и не имеет достаточной механической прочности. К тому же почти всегда имеется сочетание Ректоцеле с опущением матки, в такой ситуации требуется укрепление фасций и связок с помощью сетчатого импланта (сетки).

Реконструкция тазового дна сетчатыми имплантами

Синтетические импланты (сетки) используются только при тяжёлых стадиях пролапса тазовых органов (III и IV St), а так же при сочетанных формах. Сетчатый имплантат берет на себя функцию повреждённых фасций и связок. Данные операции требуют высокой квалификации хирургов, по этому выполняются в экспертных клиниках и центрах. Эффективность реконструкции тазового дна с использованием синтетических материалов достигает 85-90%, а частота осложнений не превышает 5%.

Для женщин Красноярска и Красноярского края с тяжёлыми формами опущения (выпадения) тазовых органов (матки, влагалища, прямой кишки, прямой кишки) на базе Андро-гинекологической клиники проводится предоперационное обследование для бесплатного хирургического лечения в рамках Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи населению (ОМС). Подробнее

ЧИТАТЬ РЕЗЮМЕ

Консультирование и лечение женщин с опущением органов малого таза в нашей клинике проводит региональный представитель Центра Пельвиоперинатологии (г. Санкт Петербург):

Ананин Владимир Викторович

Гинеколог, хирург.
Врачебный стаж с 1996г.

Источник

Что такое ректоцеле? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Головиной Анастасии Андреевны, проктолога со стажем в 6 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Ректоцеле (от лат. rectum — прямая кишка + греч. kēlē — выбухание, грыжа) — это мешкообразное выбухание стенки прямой кишки.

По форме различают:

По данным литературы, ректоцеле встречается довольно часто, у 15-43% женщин, [2] [3] [4] однако в некоторых случаях может до определенной стадии развития не сопровождаться никакими симптомами и стать случайной находкой при обследовании.

В современной научной литературе ректоцеле рассматривают как изолированный, частный случай синдрома опущения тазового дна или тазового пролапса (лат. prolapsus — «выпадение»). Понятие «тазовое дно» объединяет в себе мышцы и соединительнотканные структуры, обеспечивающие физиологичное положение органов малого таза. Структуры тазового дна участвуют в фиксации органов малого таза и не позволяют им смещаться.

Тазовый пролапс, помимо ректоцеле, включает в себя опущение стенок влагалища, цистоцеле, уретроцеле, опущение и выпадение матки, энтероцеле, опущение промежности. Все эти заболевания не случайно объединены в один синдром: они имеют общие причины и общий механизм развития. [5]

Касаясь причин развития данного заболевания, необходимо пояснить, что оно является полиэтиологичным, то есть к его появлению приводит много разных причин, а чаще их сочетание.

Каждая беременность увеличивает риск развития ректоцеле на 31%. [6]

Самая часто встречающаяся причина заболевания — беременность и роды. Этот факт объясняется тем, что в процессе вынашивания беременности и родов происходит растяжение и ослабление структур тазового дна, удерживающих органы в правильном, физиологичном положении. Кроме того, риск развития ректоцеле повышают роды крупным плодом, стремительные роды, использование акушерских щипцов или вакуум-экстракции плода или другого акушерского пособия.

К этой же группе причин можно отнести и травмы мышечно-связочного аппарата, разрывы и расхождения, происходящие во время родов.

Однако, не у каждой рожавшей женщины, разовьется ректоцеле! У некоторых женщин в силу генетических причин, а также тренированности мыщц таза, которую можно развить с помощью специальных упражнений (biofeedback-терапия), поддерживающий аппарат тазового дна достаточно эластичный и в то же время прочный. Он мало подвержен различным изменениям и травмам, и ректоцеле у таких женщин не развивается никогда.

Важно упомянуть, что у женщин, рожавших с помощью операции кесарева сечения, существенно меньше риск возникновения ректоцеле.

Ключевыми в развитии ректоцеле являются 2 фактора:

Симптомы ректоцеле

Основной симптом ректоцеле — запоры. Заболевание начинается постепенно, и его проявления нарастают со временем. Сначала стул перестает быть регулярным, и возникает склонность к эпизодическим запорам. Затем к запорам присоединяется чувство неполного опорожнения кишки. Оно провоцирует частые, нерезультативные позывы к дефекации. У больного постепенно возникает необходимость принимать слабительные средства или использовать клизмы, что еще больше нарушает работу кишечника, со временем появляется лаксативная болезнь, т. е. зависимость от приема слабительных. Заболевание прогрессирует, запоры усугубляются, и способность к нормальной дефекации исчезает. Больные прибегают к ручному пособию, то есть надавливанию руками на промежность, либо заднюю стенку влагалаща. [7] [8] [9] Это является характерным признаком скопления кала в «мешочке», полости ректоцеле. Длительное натуживание вызывает еще большее растяжение стенки кишки. Формируется порочный круг.

Дополнительно происходит повреждение, травма слизистой оболочки прямой кишки, что приводит к присоединению других проктологических заболеваний (хроническая анальная трещина, хронический геморрой, хронический криптит, проктит, ректосигмоидит, свищи прямой кишки и т. д.). У ряда пациенток, напротив, развивается недержание кала.

Кроме того, при данном заболевании может существенно нарушаться и интимная жизнь: появляется ощущение инородного тела во влагалище, которое усиливается в положении стоя и исчезает или уменьшается лежа, дискомфорт и боли во время полового акта (диспареуния). [10] [11]

Очень вероятно с течением времени присоединение симптомов опущения других органов малого таза: матки, мочевого пузыря, уретры. В таком случае могут возникнуть стрессовое недержание мочи, недержание стула и газов, частые мочеполовые инфекции, воспалительные заболевания женских половых органов. Опущение тазовых органов нередко сопровождается тянущими болями внизу живота. [12] [13]

Патогенез ректоцеле

В основе патогенеза ректоцеле лежат изменения соединительнотканных структур тазового дна. Снижается выработка волокон коллагена и эластина, протеогликанов, нарушается пространственная структура белково-углеводных комплексов соединительнотканного матрикса. В результате чего мышечно-связочный аппарат тазового дна, и в частности, ректовагинальная фасция не обеспечивают нормального положения органов. Данные изменения могут происходить в результате врожденной дисплазии соединительной ткани, дефицита эстрогенов и возрастных изменений.

Классификация и стадии развития ректоцеле

Классификация ректоцеле по степени тяжести:

По уровню дефекта выделяют:

Осложнения ректоцеле

В случае отсутствия своевременной диагностики ректоцеле и квалифицированного лечения заболевание неуклонно прогрессирует, что может привести к развитию следующих состояний:

Диагностика ректоцеле

Лечение ректоцеле

Консервативное лечение

При небольшой степени выраженности слабости тазового дна достаточно эффективным может стать консервативное лечение ректоцеле.

Одной из важных целей лечения является восстановление моторно-эвакуаторной функции кишечника. Первым этапом в достижении этой задачи является подбор режима питания и применение диеты с высоким содержанием клетчатки и достаточным количеством жидкости. Употребление 25 г. клетчатки и 1,5 литров жидкости, по данным клинических исследований, нормализует частоту стула у больных, страдающих хроническими запорами. [29] [30]

Если нормализовать функцию кишечника с помощью диеты не удается, то применяются слабительные препараты, увеличивающие объем кишечного содержимого и стимулирующие моторику. Необходимо также выполнение специальных упражнений для укрепления определенных групп мышц. Существуют комплексы Атарбекова, гимнастика Кегеля. Однако выполнение таких упраженений самостоятельно, без контроля специалиста, часто оказывается неэффективным, ввиду их некорректного исполнения, неумения женщины правильно сокращать необходимые мыщцы.

Значительно повысить эффективонсть и получить отличные результаты помогают специальные аппаратные методики. Например, одним из самых высокотехнологичных методов консервативного лечения ректоцеле является биофидбек-терапия (biofeedback-therapy, БОС-терапия). В ее основе лежит принцип восстановления утраченных нейромышечных связей. Методика позволяет с помощью специального оборудования и программного обеспечения преобразовывать произвольные сокращения мышц тазового дна в зрительные или акустические сигналы и таким образом дает возможность «увидеть» и «услышать», как работают мышцы. Во время терапии пациент обучается контролю над сокращением мышц, устраняется их диссинергия, повышается тонус.

Применение биофидбек-терапии у пациентов с ректоцеле позволяет:

Актуально также применение местных или системных эстрогенсодержащих препаратов. Особенно важно их использование в период перименопаузы и при эстрогеновом дефиците. Женские половые гормоны оказывают существенное влияние на обменные процессы в соединительной ткани, синтез коллагена и эластина, слизистую оболочку влагалища, замедляют процессы старения.

Сходными эффектами обладает также мезотерапия влагалища, направленная на коррекцию возрастных изменений слизистой влагалища, улучшение обменных процессов, качества интимной жизни.

Хирургическое лечение

На сегодняшний день существует более 30 методов хирургического лечения ректоцеле. Однако перед выполнением операции пациентке необходимо объяснить, что хирургическим путем устраняется анатомический дефект, восстанавливается правильное взаиморасположение органов, но прямой связи между выраженностью анатомических дефектов и выраженностью симптомов нет. Как правило, у молодых пациенток, ведущих активную половую жизнь, даже незначительные изменения могут вызывать дискомфорт и боль. Напротив, у женщин более зрелого возраста ректоцеле значительных размеров может существовать практически бессимптомно. Поэтому возраст пациентки необходимо учитывать при выборе вида оперативного вмешательства. Важно принять во внимание и гинекологический анамнез и репродуктивные планы пациентки.

Все методики хирургического лечения направлены на устранение выпячивания прямой кишки, укрепление ректовагинальной фасции и отличаются друг от друга хирургическим доступом.

Хирургическое вмешательство предполагает рассечение задней стенки влагалища, выполнение леваторопластики и восстановление ректовагинальной фасции. Затем выполняют заднюю кольпоррафию с иссечением избытка слизистой.

Также существуют модификации данной операции с применением различных синтетических и биологических сеток и имплантов.

2. Прямокишечный (трансректальный) доступ

Операция Лонго или степлерная трансанальная резекция прямой кишки (STARR) используется при сочетании ректоцеле с внутренней инвагинацией слизистой прямой кишки и позволяет убрать избыток слизистой одновременно с реконструкцией ректовагинальной перегородки.

3. Чреспромежностный (трансперинеальный доступ)

Эффективен при низком ректоцеле, а также при сочетании ректоцеле с дефектами анального сфинктера. В ходе оперативного вмешательства выполняется также сфинктеропластика.

Кроме того, существуют методики пластики ректовагинальной фасции сетчатыми имплантами с использованием трансперинеального доступа (mesh-технологии). В частности, к такому типу вмешательств относится операция Prolift posterior. Однако необходимо отметить, что данные хирургические вмешательства могут осложняться аррозией влагалища, и у ряда молодых пациенток развивается выраженная диспареуния, поэтому в современном мире хирурги все реже и реже применяют методики с использованием сетчатых имплантов и натяжных пластик.

4. Трансабдоминальный доступ

Данные операции выполняются как с помощью чревосечения, так и лапароскопическим методом. Лапароскопические методики фиксации органов малого таза к жестким структурам таза наиболее эффективны при выраженном синдроме тазовой десценции и одновременно лишены недостатков, присущих mesh-технологиям, поэтому являются лучшим способом коррекции ректоцеле у молодых пациенток, живущих половой жизнью. Лапароскопический доступ имеет ряд широко известных преимуществ, включающих уменьшение сроков восстановления после операции, меньшую кровопотерю и операционную травму, как следствие, меньший болевой синдром. Данные вмешательства не препятствуют дальнейшему вынашиванию беременности и родоразрешению и могут успешно сочетаться с хирургической коррекцией стрессового и ургентного недержания мочи.

Несмотря на высокую эффективность и меньшее число осложнений и нежелательных последствий, выполнение лапароскопических фиксирующих операций требует наличия соответствующего оборудования и высокой квалификации врача-хирурга, и поэтому выполняются в небольшом числе лечебных учреждений.

Часто с целью достижения качественного результата применяются комбинированные методики лечения, сочетающие разные способы восстановления нормальной анатомии тазового дна, что позволяет добиться наилучших результатов в лечении синдрома тазовой десценции.

Прогноз. Профилактика

Профилактика ректоцеле сводится к устранению факторов риска его развития:

Чем раньше диагностировано заболевание и начата его терапия, тем эффективнее ее результаты и меньше риск осложнений.

Источник

Гастроптоз

Гастроптоз – это опущение желудка, сопровождающееся его удлинением и гипотонией. На ранних стадиях может никак не проявляться, а на более поздних пациента начинают беспокоить боли после еды (особенно в вертикальном положении), при физических нагрузках и беге. Гастроптоз часто сопровождается опущением других внутренних органов, тогда присоединяется соответствующая симптоматика. Основной метод диагностики – гастрография с введением контрастного вещества, позволяющая выявить и определить степень опущения желудка. В терапии основное место занимают лечебная физкультура и физиотерапия, медикаментозные препараты назначаются только в качестве симптоматического лечения.

МКБ-10

Общие сведения

Причины гастроптоза

Причинами возникновения врожденной патологии являются особенности строения организма – астенический тип телосложения, высокий рост, врождённая слабость связочного аппарата. Зачастую опущение дистальных отделов желудка обусловлено удлинением брыжейки толстого кишечника, объединённой со связочным аппаратом желудка. Из-за слишком длинной брыжейки кишечник опускается вниз и тянет за собой желудок. Обычно врождённый гастроптоз сопровождается рядом внешних особенностей: высокий рост, длинные конечности и пальцы, узкая грудная клетка, дефицит веса.

Приобретённый гастроптоз может возникать по разным причинам: при быстрой и значительной потере веса, удалении больших опухолей брюшной полости, устранении длительно существовавшего асцита. Гастроптоз часто выявляется у женщин в послеродовом периоде – во время беременности мышцы живота и связки внутренних органов растягиваются и уже не могут удерживать органы на положенных местах. При тяжёлых заболеваниях, сопровождающихся кахексией, опускаются все внутренние органы, в том числе и желудок.

Большое значение для развития гастроптоза имеет состояние диафрагмы. При поражении легких (большие опухоли, массивный плеврит) диафрагма опускается вниз, давление в брюшной полости повышается. Эти факторы влияют на положение желудка, провоцируя гастроптоз.

Симптомы гастроптоза

Клиническая картина гастроптоза зависит от степени опущения органа: при 1-й степени дно желудка находится на два-три сантиметра выше линии, соединяющей верхние точки подвздошных костей; при 2-й степени дно желудка совпадает с этой линией; при 3-й степени желудок опускается ниже гребешковой линии.

Чаще всего на начальных стадиях гастроптоза пациента ничего не беспокоит. Яркая клиника возникает при значительном опущении желудка. Больной предъявляет жалобы на боли в животе, возникающие после еды, при физических нагрузках, особенно при беге и прыжках. Болезненность связана с растяжением желудка, нарушением продвижения пищевых масс по ЖКТ. Боль тупая, ноющая, может иррадиировать в область сердца. Патогномоничным симптомом является исчезновение болезненности в горизонтальном положении, при подтягивании живота вверх.

Клиника заболевания обусловлена не только гастроптозом, но и сопутствующим поражением других органов. При значительном опущении желудка возникает перегиб 12-перстной кишки, продвижение пищи из желудка в кишечник затрудняется. В связи с этим возникают тошнота, отрыжка, запоры. Гастроптоз может сочетаться с опущением других органов брюшной полости (энтероптозом, гепатоптозом), тогда присоединяется клиника поражения этих органов.

Диагностика

В ходе консультации гастроэнтеролога можно гастроптоз по ряду внешних признаков. При осмотре обращает на себя внимание недостаток веса, дряблость передней брюшной стенки, провисание живота. Пациенты с гастроптозом обычно астеничны, жалуются на усталость и утомляемость. При пальпации живота можно выявить смещение границ желудка вниз, иногда дно желудка определяется в малом тазу.

Эзофагогастродуоденоскопия определяет расширение полости желудка, снижение перистальтики. При гастроптозе желудок удлиняется, занимает вертикальное положение (в норме этот орган имеет форму рыболовного крючка). Обзорная рентгенография органов брюшной полости может не выявить гастроптоз, но рентгенография желудка с контрастированием дает возможность установить точный диагноз. При этом обследовании фиксируется расширение и удлинение желудка, изменение его нормального положения, снижение моторики.

Введенный контраст не задерживается стенками желудка, как бы проваливается в нижнюю его часть и скапливается там. Эвакуация содержимого желудка значительно замедлена, моторика снижена. Подтвердить гипотонию желудка позволяет электрогастрография (ЭГГ) – в этом случае регистрируется снижение электрической активности желудка. УЗИ органов брюшной полости информативно только при наличии патологических изменений со стороны других органов брюшной полости.

Лечение гастроптоза

Специалисты в области клинической гастроэнтерологии пока не располагает эффективными оперативными методиками лечения заболевания. Связано это с тем, что при операции не устраняется причина развития гастроптоза, а без соблюдения специальной диеты и умеренных физических нагрузок рецидив наступает практически всегда. В то же время, правильный режим питания, поддержание хорошей физической формы и занятия лечебной физкультурой позволяют добиться восстановления размеров, положения и моторики желудка без операции.

Питаться при гастроптозе следует часто, маленькими порциями, исключив перерастяжение желудка. После еды рекомендуется сохранять горизонтальное положение в течение часа-полутора. Диетолог должен подобрать оптимальное лечебное питание для пациента. Целью диетотерапии является восстановление нормальной массы тела, обеспечение организма достаточным количеством питательных веществ, витаминов и микроэлементов. Для профилактики рецидивов заболевания пациенту нужно выработать правильные пищевые привычки – следовать им необходимо всю оставшуюся жизнь.

Для больных гастроптозом постельный режим и недостаточная активность противопоказаны, они провоцируют прогрессирование заболевания. Для улучшения состояния рекомендуется лечебная физкультура под началом грамотного методиста. Упражнения делают лёжа, с приподнятыми ногами – в такой позе желудок занимает физиологичное положение. Гимнастика должна быть направлена на укрепление брюшного пресса и стабилизирующих мышц туловища. Под руководством врача ЛФК пациент изучает все необходимые упражнения для последующего выполнения их в домашних условиях. Гимнастике требуется уделять достаточно времени ежедневно, ведь только в этом случае восстановится положение всех внутренних органов. При гастроптозе запрещены повышенные нагрузки, поднятие тяжестей.

Большое значение для выздоровления имеет и массаж – в начале лечения он должен выполняться специалистом, по мере выздоровления можно переходить на самомассаж. После завершения комплекса упражнений необходимо аккуратно массировать живот круговыми движениями в течение нескольких минут. Больным с выраженным гастроптозом рекомендуется ношение бандажа – надевается он в положении лёжа, его верхний край не должен быть выше самой выступающей точки живота.

Симптоматическое лечение при гастроптозе направлено на восстановление нормального функционирования пищеварительного тракта. При запорах назначают слабительные средства, в диету включают большое количество клетчатки. Сниженный аппетит можно восстановить с помощью траволечения. Хороший эффект оказывают физиотерапевтические процедуры, санаторно-курортное лечение (минеральные ванны, лечебные души, плавание).

Прогноз и профилактика

Прогноз при гастроптозе благоприятный. Профилактика заболевания заключается в раннем приучении детей к умеренным физическим нагрузкам: гимнастике, плаванию, групповым видам спорта. В подготовку к беременности следует обязательно включить укрепление мышц брюшного пресса; а во время беременности носить специальный бандаж. Необходимо исключить выраженные физические нагрузки. Если работа пациента связана с поднятием тяжестей, следует решить вопрос о переводе на более лёгкий труд.

Источник

Опущение половых органов у женщин: профилактика, симптомы, диагностика и лечение

Опущение половых органов ― это нисходящее провисание структур малого таза, которое приводит к выпячиванию матки и стенок влагалища. Многие женщины ошибочно считают, что состояние проявляется только в пожилом возрасте. Однако это не так. Специалисты фиксируют пролапс у каждой четвертой женщины. В 15% ситуаций консервативного лечения недостаточно, поэтому принимается решение о хирургической коррекции нарушений.

Что такое опущение женских половых органов?

Все органы малого таза (мочевой пузырь, матка и прямая кишка) поддерживаются своеобразным сводом мышц, связок и волокон, которые фиксируются костной анатомией таза. При ослаблении свода расположенные вверху структуры опускаются вниз. Состояние нельзя запускать, так как оно не проходит самостоятельно. Грамотным шагом становится обращение к специалисту, который диагностирует опущение женских половых органов и назначит адекватное лечение.

Существует 2 типа пролапса: бессимптомный и симптоматический. Первый означает отсутствие выхода внутренних структур во влагалище. Симптоматическое выпадение относится к тем случаям, когда органы проходят через влагалищное отверстие наружу. Хотя состояние не представляет серьезной опасности для жизни, оно способно ухудшить ее качество, существенно сказавшись на ощущениях женщины и ее самооценке.

Пролапс внутренних тазовых органов создает большие неудобства, но существует много вариантов лечения, которые способны улучшить симптомы заболевания. В некоторых случаях патологические изменения можно устранить совсем.

Среди методов терапии:

В США ежегодно выполняется 200 000 операций, направленных на коррекцию патологии. В России подобная статистика не является достоянием общественности, однако известно, что количество страдающих от аномалии женщин растет. Если в возрасте до 30 лет болезнь проявляется у каждой 10 женщины, то после достижения 50-летия от нее страдает каждая вторая представительница слабого пола. Высокая частота рецидивов после лечения позволяет рассматривать опущение внутренних половых органов как хроническое заболевание.

Причины опущения и выпадения половых органов

Пролапс развивается вследствие ослабления соединительной ткани, мышечного корсета и связок, образующих тазовое дно. Из-за этого удерживаемые ранее структуры начинают опускаться вниз. Вагинальные роды и старение организма являются основными факторами риска для развития неприятного состояния. Травмы тазового дна возникают на фоне осложненных родов (разрыв промежности, крупный плод, многоплодная беременность, первое родоразрешение в зрелом возрасте).

Часто опущение и выпадение половых органов обусловлено менопаузой, запускающей множественные изменения в женском организме. Помимо перечисленных причин следует выделить следующие:

Поскольку патологические изменения нередко встречаются при других заболеваниях тазового дна, рекомендуется тщательная диагностика болезни для исключения более серьезных рисков. Заболеваемость существенно меняет качество жизни пациентов, поэтому они вынуждены искать помощи у медицинских работников.

Признаки выпадения половых органов

Существуют определенные симптомы, указывающие на выпадение половых органов. Эти признаки опущения зависят от типа нарушений и от степени ослабления свода влагалища. На ранних этапах ярко выраженная симптоматика отсутствует. Женщины даже не знают, что страдают от пролапса. Заметить нарушения может врач при вагинальном осмотре и взятии мазка по тесту Папаниколау.

Если опущение женских половых органов серьезное, многие признаки начинают ощущаться женщиной:

При нарушениях часто отмечаются рецидивы инфекций мочевыводящих путей. Эти симптомы могут ухудшаться к концу дня. Многие женщины начинают чувствовать себя лучше после того, как принимают горизонтальное положение и ложатся на кровать. Если опущение идет за пределы влагалища, органы становятся видимыми. Могут появиться боль и кровотечение, язвы от постоянного контакта с бельем.

Классификация

В медицинской практике существует классификация заболевания, когда специалисты указывают степень нарушений. Выделяют 4 основных ступни, в соответствии с которыми разрабатывается схема лечения болезни:

Пациенты с легкими отклонениями от нормы описывают чувство тяжести в промежности. Кто-то из них начинает чувствовать давление только при длительном стоянии на ногах в течение дня или после выполнения физических упражнений. В тяжелых случаях пациенты сообщают о выпирающих наружу органах, которые становятся заметными невооруженным взглядом.

В зависимости от места ослабления тазового дна могут проявляться разные осложнения. Так, слабость передней стенки влагалища приводит к цистоцеле (опущение мочевого пузыря). Энтероцеле возникает, когда ослабление затрагивает потолок свода влагалищных мышц. Это провоцирует выпадение матки. Дефекты задней стенки способны спровоцировать ректоцеле (расстройство дефекации). Определение точного места ослабления играет ключевую роль при назначении лечебных процедур.

Профилактика: предотвратить опущение половых органов у женщин проще, чем лечить

Гораздо проще предотвратить опущение половых органов у женщин, чем пытаться лечить патологию всеми возможными способами. Особенно важна профилактика для тех женщин, в роду которых были отмечены случаи пролапса. Поскольку выпадение происходит из-за слабых мышц тазового дна, необходимо укреплять мышечный аппарат при помощи специальных упражнений. Физическая нагрузка в этой области должна соблюдаться в любом возрасте.

Поскольку тренировка мышц влагалища ― деликатный момент, лучше найти тренера, который сможет оценить правильность выполнения тренировочных комплексов. Сегодня проводится множество семинаров, тренингов и мастер-классов по искусству владения собственным телом. Здесь вы сможете получить оценку своих возможностей. Однако лучше доверить свою проблему профессиональному врачу клиники «Гармония». Специалист точно укажет на недочеты, даст ценные рекомендации по усовершенствованию техники интимной гимнастики.

Помимо упражнений Кегеля рекомендуется:

Если вы считаете, что имеете дело с опущением половых органов, нет смысла стесняться или изолировать себя от общества. Посетив специалиста клиники «Гармония», вы получите высококлассную помощь, благодаря которой сможете избавиться от симптомов ненавистного заболевания.

Опущение половых органов ― варианты лечения

Консервативными вариантами терапии являются изменение образа жизни, тренировка тазового дна, механическая поддержка свода влагалища при помощи специальных устройств, фармакологические препараты. Такие рекомендации даются женщинам, которым противопоказано хирургическое лечение, а также тем, кто не хочет ложиться на операцию или готовится к ее проведению.

Если консервативные методы не дают результата, врач рекомендует лечение опущения половых органов операцией. При этом с пациенткой проводится обстоятельная беседа, в ходе которой акцент ставится на следующие моменты:

Стоит сразу оговориться ― частота рецидивов после реконструктивной хирургии составляет 30%. В хирургической практике применяется два основных подхода. Многие операции проводятся через влагалище. Востребована лапароскопия ― процедура, выполняемая через узкие трубки, вставленные в небольшие разрезы. Эти процедуры уменьшают образование рубцов, сводят к минимуму кровопотерю, сокращают период пребывания в больнице и ускоряют время восстановления.

Врач может исправить ситуацию трансвагинально, с применением лапараскопической техники и роботизированного оборудования. Цель операции при любом методе ― исправить опущение половых органов, провести лечение для коррекции анатомии, функций кишечника, мочевого пузыря и влагалища.

Используются следующие приемы:

Хирургическая процедура, называемая передней кольпорафией, подтягивает передние вагинальные стенки, а при задней кольпорафии подтяжка направлена на задний сегмент влагалища. Лапароскопия применяется для снятия стрессового недержания мочи, грыж на верхушке влагалища, для создания поддержки стенок, ослабленных при гистерэктомии. Для этого широко используются влагалищные трансплантаты, изготовленные из синтетических и биологических материалов.

Трансвагинальные операции имеют практически 100% успеха и обычно назначаются пожилым пациентам с множественными медицинскими проблемами. Влагалище укорачивают и зашивают, чтобы органы малого таза через него больше не выпадали. После этих операций сексуальная связь становится невозможной. Госпитализация непродолжительна (от 1 до 6 дней). При выписке пациентам назначаются антибиотикотерапия для предотвращения развития инфекции и обезболивающие для снятия болевого синдрома.

Источник

Что такое опущение влагалища? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Кузьминой Ирины Анатольевны, гинеколога со стажем в 18 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Опущение влагалища (пролапс) — это патологическое изменение положения отдельных половых органов у женщины из-за нарушения функции связочного аппарата и поддерживающих структур.

Клинически это проявляется нарушением нормального анатомического взаимоотношения мочевого пузыря и матки, влагалища и прямой кишки, иногда даже кишечника, а также смещением этих органов вниз и за пределы входа во влагалище.

Причины заболевания

Симптомы опущении влагалища

Жалобы могут быть со стороны половой, мочевой и пищеварительной систем, также возможны нарушения сексуальной сферы. Поэтому пациентки с симптомами могут обращаться к разным специалистам: урологам, проктологам и даже сексологам.

Симптомы подразделяются на несколько групп:

Кроме того, наблюдаются дополнительные жалобы на тяжести и боль внизу живота, поясничной и крестцовой областях.

Патогенез опущении влагалища

Тазовое дно у женщин состоит из мышц и связок, их функция — поддерживать в подвешенном положении органы половой системы, мочевой пузырь и самый дальний отдел толстой кишки. Под действием вышеизложенных факторов происходит повышение внутрибрюшного давления и выдавливание органов таза вниз, где органы попадают в так называемый грыжевой мешок. Таким образом нарушается их нормальное расположение относительно друг друга.

Классификация и стадии развития опущении влагалища

Существует несколько классификаций пролапса тазовых органов.

По анатомическим областям иногда применяется данная классификация:

Классификация по Baden и Walker (1992) основана на определении расстояния между опущенным органом и девственной плевой во время натуживания (проба Вальсальвы). В ней различают 4 степени опущения.

Для практических целей врачи применяют МКБ-10 (международную классификацию болезней), где заболевания органов и систем обозначаются алфавитно-цифровым значением в диагнозе пациента. В ней опущение влагалища и его осложнения находятся в рубрике N 81. Например, без осложнений опущение влагалища классифицируется как N 81.2 — неполное выпадение матки и влагалища. А одно из осложнений — полное выпадение матки и влагалища — имеет код N 81.3.

Осложнения опущении влагалища

Недержание мочи и кала. В зависимости от степени опущения стенок влагалища они могут быть как симптомами, так и осложнениями.

Полное выпадение матки – состояние, когда матка с шейкой выходит за пределы половой щели. Женщина при этом ощущает выбухание или даже наличие инородного тела ниже половой щели, мешающего ходить, сидеть и мочиться. Иногда возможно вправить выпавшую матку обратно, но в последующем произойдёт повторное выпадение, а иногда вправить матку невозможно.

Длительный застой мочи в мочевыводящих путях и затем присоединение микробного воспаления в результате провоцирующих факторов (переохлаждение, инфекции, передающиеся половым путём, очаги инфекции в верхних дыхательных путях) могут привести к более серьёзным проблемам мочевой системы — гидронефрозу и гидроуретеру.

Гидронефроз — прогрессирующее расширение почечной лоханки и чашечек в пиелоуретральном сегменте. У женщины при этом могут появиться боли в пояснице и животе ноющего или приступообразного характера, кровь в моче, отёки, затруднённое мочеиспускание (потребность тужиться при мочеиспускании, необходимость в ручной помощи для опорожнения мочевого пузыря). Может повышаться артериальное давление.

Гидроуретер — аномальное расширение мочеточника, препятствующее его опорожнению. При этом возникают боли различной локализации: в поясничной и паховой области, в области половых губ, рези при мочеиспускании, слабая струя мочи, отёки, может повышаться артериальное давление.

Диагностика опущении влагалища

Диагноз «опущение влагалища» устанавливается на основании опроса пациентки, осмотра, а также ряда обследований.

Опрос пациентки проводится с целью изучения начала заболевания, определения факторов риска. В ходе опроса и осмотра в дальнейшем доктор выясняет необходимость направления женщины к другим специалистам. Это зависит от конкретных жалоб.

Существует несколько опросников для пациентов, помогающих поставить правильный диагноз и определить врачебную тактику [2] :

Осмотр пациентки проводится как лёжа в кресле гинеколога, так и стоя, как в положении покоя, так и при натуживании (проба Вальсальвы). Для осмотра слизистой влагалища и шейки матки врач использует влагалищные зеркала. В зеркалах оцениваются рельеф слизистой оболочки влагалища, цвет и увлажнённость слизистой, выделения, наличие рубцовых или возрастных изменений, состояние шейки матки, её форма и целостность.

Затем проводят двуручное обследование, при котором врач-гинеколог одной рукой (правой) через влагалище, а второй (левой) через нижний отдел живота определяет состояние матки, маточных труб и яичников: величину и подвижность шейки матки; размер, форму, расположение, консистенцию, подвижность матки; наличие болезненности в этих областях. Также специалист ощупывает своды влагалища, оценивают тонус стенок влагалища в покое и при натуживании, используя кашлевой тест и пробу Вальсальвы, оценивает состояние мышц тазового дна и их сухожильного центра. Визуально обращают внимание на особенности наружного отверстия уретры, (полип уретры, выбухание слизистой оболочки), ширину входа во влагалище и целостность промежности (наличие разрывов мягких тканей).

Особенностью проведения кашлевой пробы, как и пробы с натуживанием, является наличие у пациентки явного позыва к мочеиспусканию, т. е. мочевой пузырь должен быть достаточно наполнен. Пациентку просят несколько раз покашлять. Этот тест позволяет врачу понять, способна ли женщина удерживать мочу, т. к. недержание — это один из симптомов опущения стенок влагалища.

Если доктор видит опущение, пробу проводят как без устранения пролапса, так и с репозицией его с руки или с помощью пессария — полимерного изделия для удерживания пролапса.

Дополнительное исследование

Расширенная кольпоскопия проводится для детального осмотра слизистой влагалища и видимой части шейки матки, а также для исключения рака шейки матки в случае наличия декубитальной язвы. С этой же целью проводится цитологическое исследование мазка из участков изъязвлений с возможной прицельной биопсией (забором кусочка ткани с поверхности шейки для гистологического исследования).

Ультразвуковое исследование органов малого таза (УЗИ ОМТ). В основе метода лежит регистрация ультразвуковых волн, отражённых от внутренних структур (суть аналогична обычному отражению волн звукового диапазона). УЗИ ОМТ позволяет определить положение, форму и размеры матки, расположение тазовых органов относительно друг друга. Иногда помогает отличить опущение влагалища от миомы.

МРТ малого таза. Применяют для оценки состояния как внутренних половых органов, так и других, смежных с ними (мочевой пузырь, прямая кишка). С помощью этого метода определяют степень опущения по отношению к крестцовому отделу позвоночника и копчику. Чаще МРТ назначают женщинам с сочетанными формами опущения влагалища (ректоцеле, цистоцеле) при повторном возникновении проблемы после проведённой ранее хирургической коррекции опущения.

Диагностика должна быть комплексной. Для выбора метода лечения женщин с пролапсом необходима консультация и дообследование со стороны и других врачей.

Врач-проктолог при наличии запоров и/или недержания кала может назначить анальную манометрию (измерение давления мышц сфинктеров ануса, управляющих актом дефекациии), дефекографию (рентгенографическое исследование процесса дефекации)

Лечение опущении влагалища

Консервативное лечение

Консервативное лечение направлено на поддержание и укрепление мышц тазового дна, а также на профилактику ухудшения. Оно рекомендуется:

Упражнения на мышцы тазового дна

Чтобы достичь наилучшего результата, важно тренироваться поэтапно. Первый этап — для пациентов с ослабленными мышцами тазового дна. Один из вариантов выполнения упражнения:

Убедиться в том, что мышцы тазового дна действительно работают, можно с помощью зеркала: сухожилия в этой области должны быть натянуты. Сначала рекомендуется выполнять 5 повторений упражнения 3 раза в день. В дальнейшем комплекс упражнений при опущении стенок влагалища подбирает лечащий врач.

Упражнения можно выполнять с помощью различных приспособлений, например разных по весу конусов из безопасного силикона. Введение их во влагалище помогает женщине понять и ощутить те самые мышцы тазового дна. Когда конус находится во влагалище, мышцы тазового дна сокращаются рефлекторно.

Электостимуляторы и вибростимуляторы. Данные приспособления используются для развития силы мышц тазового дна и стенок влагалища, которые не поддаются управляемому сокращению. Фиксировать результаты тренировок и отслеживать изменения можно по нескольким параметрам с помощью приложения на смартфоне. Успеха можно достичь только при регулярных занятиях.

Прежде всего в ходе осмотра и/или с помощью адаптационных колец (Arabin) подбирается форма и размер изделия. Правильно подобранный по размеру пессарий не должен вызывать дискомфорт. Кроме того, врач должен объяснить женщине, как пользоваться и хранить пессарий. Важно знать, что изделие нельзя кипятить. При наличии сухости часто назначаются эстрогенсодержащие кремы.

Назначение гормональной терапии

Бельё-бандаж

Используется как временный этап лечения (подготовка перед операцией или перед подбором пессария). Представляет собой специальные эластичные плавки с завышенной талией. Приспособление гигиенично, удобно в использовании, предупреждает выпадение стенок влагалища. Бандаж можно приобрести в аптеке.

Диета

Правильное питание при пролапсе влагалища — профилактика запоров и повышенного газообразования. Принципы диеты:

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативного лечения или прямых показаниях применяется хирургическое лечение. Показания к операции: 3-4 степень патологии, нарушение работы соседних органов, полное выпадение матки или быстрое прогрессирование болезни.

Цели хирургического лечения — при помощи малоинвазивной методики получить наилучший результат:

Выбирая метод хирургического лечения, врач оценивает несколько моментов: степень и вид опущения стенок влагалища, общее состояние и возраст женщины, желание выносить и родить в будущем ребёнка, характер половой жизни, состояние шейки матки, наличие других заболеваний органов малого таза.

Перед хирургическим лечением врач обсуждает с женщиной объём операции, риски возможных осложнений и правила поведения после операции.

Операции проводятся под общим наркозом, эпидуральной или внутривенной анестезией. Предварительно женщина проходит полное предоперационное обследование: сдаёт анализы крови и мочи, делает ЭКГ, флюорографию органов грудной клетки, посещает терапевта, анестезиолога и других специалистов с целью исключить противопоказания к операции при наличии сопутствующих заболеваний.

В хирургии для укрепления связочного аппарата и мышц используются как собственные ткани больной, так и синтетические материалы.

Основные виды операций

1. Укрепление стенок влагалища и тазового дна с использованием тканей из области половых органов самой женщины (передняя кольпорафия, кольпоперинеолеваторопластика).

Кольпоперинеолеваторопластика показана при опущении задней стенки влагалища и ректоцеле (опущении и выпадении передней стенки прямой кишки). Методика: удаление из задней стенки влагалища выбухающего излишка ткани путём выкраивания и наложения мышечно-фасциальных швов. Данный метод помогает восстановить целостность мышц тазового дна.

В ходе этих операций могут устраняться рубцы во влагалище и тканях промежности, полученные в ходе предыдущих родов.

2. Коррекция опущения путём подшивания шейки матки или купола влагалища к крестцово-маточным связкам.

3. Манчестерская операция — сочетание укрепления связочного аппарата и хирургии на слизисто-мышечных слоях стенок влагалища.

Показана при опущении стенок влагалища и матки, при наличии длинной шейки (более 4 см) и выбухании части мочевого пузыря во влагалище. Доступ — влагалищный. Методика состоит из нескольких этапов:

После вышеперечисленных операций (пункты 1, 2 и 3) беременность в дальнейшем не противопоказана, но исключаются роды через естественные родовые пути.

4. Влагалищная экстирпация (удаление) матки в сочетании с передней кольпорафией и кольпоперинеолеваторопластикой.

Проводится пациенткам пожилого возраста, выполнившим свою репродуктивную функцию, при всех вариантах опущения влагалища и матки. После этой операции менструации прекращаются и беременность в дальнейшем невозможна.

Доступ — влагалищный. Методика: удаление тела матки и шейки матки с тщательным формированием купола влагалища, что подразумевает:

Пациентку предупреждают, что в ходе влагалищных операций возможны осложнения:

Важно иметь в виду, что после всех описанных выше операций (пункты 1, 2, 3 и 4) возможно возвращение жалоб, если пациентка не будет соблюдать рекомендации доктора.

5. Операции, направленные на частичную облитерацию (склеивание) влагалища.

Эти операции предлагают очень редко, так как после них невозможно жить половой жизнью. Их выполняют только в старческом возрасте при полном выпадении матки (при отсутствии проблем со стороны шейки матки и эндометрия), если нет других альтернатив.

6. Операции с использованием синтетических материалов для укрепления связочного аппарата матки и её фиксации.

Влагалищная экстраперитонеальная кольпопексия (операция TVM — transvaginal mesh). В ходе этой операции используются нерассасывающиеся синтетические сетчатые протезы. Показания: повторные опущения и выпадения у ранее оперированных больных, наличие патологий органов других систем. Доступ — вагинальный. Методика:

Таким образом, находясь под мышечной оболочкой влагалища, сетчатый протез дублирует и укрепляет контур влагалищной трубки. Данная методика может сочетаться с удалением длинной части шейки матки и с удалением матки с сохранной шейкой. Плюсы операции — матка может сохраняться, практически нет рецидивов опущения, не мешает половой жизни. Минусы — высокая стоимость операции.

Методика: прикрепление верхней 2/3 задней стенки влагалища (если матка отсутствует) или тела матки (если матка сохранена) к передней продольной связке крестца с помощью синтетического нерассасывающегося сетчатого имплантата. Далее сетка фиксируется к передней стенке влагалища. Часто параллельно к сетке фиксируются с двух сторон крестцово-маточные связки. Плюсы — практически нет рецидивов, матка как репродуктивный орган сохранена. Минусы — более длительное время операции (2,5-3 часа), высокая стоимость и продолжительное время реабилитации.

Опущение стенок влагалища очень часто сопровождается таким симптомом, как стрессовое недержание мочи, на сегодняшний день есть варианты решения данной проблемы:

Реабилитация после хирургического лечения опущения влагалища

Рекомендации по восстановлению после хирургического лечения могут отличаться в зависимости от вида вмешательства. После всех операций:

После укрепления тазового дна с использованием тканей из области половых органов самой женщины (передняя кольпорафия или кольпоперинеолеваторопластика) рекомендован строгий постельный режим в течение трёх дней.

После операции влагалищным доступом назначаются антисептические или антибактериальные свечи во влагалище с целью предотвратить воспаление и расхождение (расплавление гноем) нитей после ушивания.

После операций лапароскопическим или лапаротомическим методом назначается антибиотикотерапия с целью профилактики воспалительных процессов в органах малого таза и более быстрого восстановления после операции.

Отдалённые рекомендации для профилактики рецидивов: исключение ношения тяжестей более 7 кг, профилактика запоров, контроль за массой тела.

Если после операции женщина планирует беременность, её необходимо предупредить, что роды через естественные родовые пути могут представлять риск разрыва стенок влагалища и промежности в будущем. Поэтому план ведения родов должен быть согласован с акушером-гинекологом, наблюдающим беременную. В каждом случае решается всё индивидуально. Таким образом, реабилитация сильно зависит от дисциплинированности самой женщины, её возраста и особенностей её организма.

Прогноз. Профилактика

Важно отметить, что некоторые факторы развития опущения можно устранить коррекцией образа жизни, своевременным обращением к специалисту и выполнением его рекомендаций. К таким факторам можно отнести: частые запоры, метеоризм, тяжёлый физический труд, привычное поднятие тяжестей, длительная работа в положении стоя или сидя, частые простудные заболевания с надсадным кашлем. Рекомендации врача в данном случае могут включать: здоровое сбалансированное питание, умеренную физическую нагрузку, исключение ношения тяжестей, смену работы, борьбу с лишним весом.

Однако есть факторы, устранить которые невозможно:

В этих случаях важной задачей пациентки также является своевременное обращение к врачу для получения рекомендаций и выбора оптимальной методики лечения.

Источник

Опущение кишечника симптомы у женщин

Цель исследования — оценка функционального состояния мышц тазового дна у пациенток с опущением и выпадением внутренних половых органов и синдромом обструктивной дефекации до сакрокольпопексии и после нее. Материал и методы. Проанализированы результаты лечения 12 пациенток, имевших симптомный пролапс гениталий II—IV стадии, которым была проведена оценка функционального состояния мышц тазового дна до сакрокольпопексии, выполненной лапароскопическим или робот-ассистированным доступом, и после нее. Результаты. У большинства пациенток с пролапсом гениталий был диагностирован синдром обструктивной дефекации, что подтверждалось наличием диссинергической дефекации при аноректальной манометрии высокого разрешения и отрицательной эвакуаторной пробой. Сакрокольпопексия приводила к ликвидации диссинергической дефекации либо к ее менее выраженному проявлению. При стимуляционной электромиографии у пациенток с генитальным пролапсом более чем в половине наблюдений диагностировано снижение проводимости по n. pudendus. По данным сфинктерометрии, показатели тонуса анальных сфинктеров до хирургического лечения были несколько снижены, а после операции приближались к физиологическим нормам. Заключение. Сакрокольпопексия способствует восстановлению функции мышц тазового дна, купирует диссинергическую дефекацию или способствует ее переходу из I типа в III тип, клинически менее выраженный. Авторы информируют об отсутствии конфликта интересов.

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии» Минздрава Московской области, Москва, Россия

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Московский областной НИИ акушерства и гинекологии

Проблема запоров у больных с пролапсом гениталий является мало изученной, так как находится на стыке двух специальностей — гинекологии и проктологии. В зависимости от доминирующих жалоб — выпадения внутренних половых органов или нарушения дефекации — пациентки обращаются либо к одному, либо к другому специалисту. При определении тактики лечения данных больных мультидисциплинарность подхода является очевидной и определяется нерешенностью проблем и соответствующим снижением качества жизни пациенток при одностороннем решении.

Пролапс гениталий характеризуется состоянием, при котором органы малого таза (тело и шейка матки, стенки влагалища, мочевой пузырь и передняя стенка прямой кишки) образуют грыжевое выпячивание в просвет влагалища, на поздних стадиях выходящее за пределы половой щели [1].

L. Wall и J. DeLancey в 1991 г. [2] указали, что пролапс гениталий и дисфункции тазового дна, проявляющиеся недержанием мочи или кала, являются одними из многих нерешенных проблем у женщин с опущением гениталий. В целом тазовое дно следует рассматривать как систему мышц, связок и фасций, поддерживающих все органы малого таза. Теория взаимодействия между ними была образно названа J. DeLancey [3] и P. Norton [4] теорией «лодки в сухом доке». Аналогом тазовых органов является судно, веревки представлены связками и фасциями, вода — поддерживающий слой мышц тазового дна. J. DeLancey утверждает, что нормальное функционирование мышц тазового дна обеспечивает адекватную поддержку тазовых органов связками и фасциями. Повреждение мышц тазового дна приводит к тому, что тазовые органы поддерживаются только с помощью связок и фасций. Очевидно, что с течением времени соединительная ткань подвергнется растяжению, что приведет к опущению тазовых органов. Еще в 1998 г. R. Bump иP. Norton [5] указали на то, что при тазовой дисфункции могут развиться следующие патологические состояния: пролапс гениталий; ургентное, стрессовое или смешанное недержание мочи; недержание кала; расстройства дефекации; хронический болевой синдром; половая дисфункция. По различным данным [6], при опущении и выпадении внутренних половых органов, в особенности при пролапсе матки и задней стенки влагалища, у пациенток могут диагностироваться обструктивная дефекация и анальная инконтиненция. В общей популяции распространенность анальной инконтиненции составляет 2—3% [7, 8], а впопуляциях с пролапсом тазовых органов и недержанием мочиувеличивается до 17% [9]. Вместе с тем J. Thompson и соавт. [10] отмечают, что в 33% случаев ректоцеле сочетается со скрытыми формами ректальной инвагинации, в связи с этим в ряде случаев такие методики хирургической коррекции, как задняя кольпоррафия и ректопексия способствуют ухудшению симптоматики [11].

Наиболее перспективным методом хирургической коррекции апикального пролапса гениталий является сакрокольпопексия, суть которой заключается в фиксации культи шейки матки или купола влагалища к продольной пресакральной связке в области мыса крестца с использованием пропиленового сетчатого протеза. Таким образом, моделируются крестцово-маточные связки, которые, по мнению ряда авторов [12], относятся к ключевому фактору, обеспечивающему адекватное функционирование мышц тазового дна, а также способствуют восстановлению механизмов удержания и опорожнения кишечного содержимого. Также осуществляется коррекция высоких дефектов тазовой фасции за счет локализации протеза в прокcимальных частях как передней, так и задней стенках влагалища. Таким образом, происходит комплексная коррекция множества дефектов fascia endopelvina с надежной фиксацией апикального отдела.

Проблема проктогенных запоров часто выходит за пределы внимания акушеров-гинекологов, недооценивается снижение качества жизни, связанного с подобными состояниями. В связи с этим необходимость решения проблемы нарушения опорожнения у больных с пролапсом гениталий становится насущной.

Для синдрома обструктивной дефекации (СОД) характерен ряд симптомов, таких как затруднение и необходимость чрезмерного натуживания при дефекации, ощущение неполного опорожнения, увеличения длительности дефекации, боли, необходимость ручного пособия [13—16]. Данный синдром наблюдается почти у 20% взрослых женщин [17]. Этиология СОД мультифакторна и является результатом взаимодействия множества функциональных и анатомических причин, влияющих на механизм эвакуации.

К наиболее частым органическим причинам обструктивной дефекации относятся внутренняя инвагинация прямой кишки и ректоцеле [17]. Важным является, что в 25—50% случаев причинами СОД служат функциональные расстройства дефекации (ФРД), которые, согласно Римским критериям III пересмотра, включают неадекватную пропульсию и диссинергическую дефекацию (ДД) [18—23].

К диагностическим критериям (критерии выявлены в течение последних 3 мес, при появлении симптомов, по крайней мере, за 6 мес до диагностики) ФРД в Римских критериях III пересмотра 2006 г. [18] относят следующие:

1) соответствие жалоб пациента критериям функционального запора;

2) наличие, по крайней мере, двух признаков при повторяемых попытках дефекации;

— доказательства нарушения эвакуации на основании теста на выталкивание баллончика или рентгенологического исследования;

— парадоксальное сокращение мышц тазового дна (наружного анального сфинктера или пуборектальной мышцы) или расслабление менее 20% относительно базального давления покоя по результатам манометрии, рентгена или электромиографии (ЭМГ);

— недостаточная пропульсивная сила по результатам манометрии или рентгенологического исследования.

Диагностическими критериями функционального запора являются следующие:

1. Наличие двух признаков и более:

a) натуживание в течение 25% дефекаций;

б) комковатый или твердый стул, по крайней мере, в 25% дефекаций;

в) ощущение неполной эвакуации при не менее 25% дефекаций;

г) ощущение аноректальной обструкции/блокады при не менее 25% дефекаций;

д) ручное пособие для облегчения опорожнения не менее чем при 25% дефекаций (ручная эвакуация, поддержка тазового дна);

е) менее трех актов дефекации в неделю.

2. Жидкий стул редко имеет место без применения слабительных средств.

3. Недостаточно критериев для синдрома раздраженного кишечника.

ДД обусловлена дискоординацией мышц, которые осуществляют нормальный акт дефекации. В норме в момент дефекации отмечается повышение интраректального давления с помощью мышц тазового дна и снижение интраанального давления за счет релаксации анальных сфинктеров. ДД характеризуется релаксацией менее чем на 20% от давления покоя сфинктера или парадоксальным сокращением тазового дна во время попыток дефекации при достаточной пропульсивной силе [18].

У пациентов с ФРД при выполнении аноректальной манометрии во время попыток натуживания могут быть зарегистрированы три типа изменения давления в анальном канале и прямой кишке:

I тип паттерна ​*​ характеризуется тем, что в условиях адекватной пропульсии (повышение ректального давления 45 мм рт.ст. и более) возникает синхронное увеличение интраанального давления. Данный тип также обозначается в литературе как спазм пуборектальной петли или анизм;

II тип паттерна регистрируется в отсутствие достаточного повышения интраректального давления при попытках дефекации в сочетании или без парадоксального повышения или недостаточного снижения давления в анальном канале. II тип паттерна также обозначается как неадекватная пропульсия;

III тип паттерна характеризуется тем, что при адекватном повышении интраректального давления (≥45 мм рт.ст.) интраанальное давление не снижается или снижается недостаточно (менее чем на 20% от давления в покое). Таким образом, мышцы тазового дна представляют собой как бы ригидную структуру, неспособную полноценно осуществлять эвакуаторную функцию. I и III типы паттерна обозначаются как ДД [24].

Из этого следует, что среди больных с пролапсом гениталий и нарушениями дефекации есть пациентки, у которых причиной проктогенных запоров могут быть функциональные нарушения мышц тазового дна. Могут ли ФРД быть факторами прогноза сохранения нарушения дефекации у больных с пролапсом гениталий после его хирургической коррекции? Требует ли наличие ФРД проведения консервативных мероприятий перед хирургической коррекцией пролапса? Может ли спровоцировать хирургическое пособие возникновение ФРД в послеоперационном периоде? Способна ли хирургическая коррекция пролапса, подразумевающая анатомическое восстановление тазовых структур, приводить к исчезновению ФРД? В настоящее время эти вопросы остаются без ответа. Данные вопросы трансформируются в одну клиническую задачу: какова тактика лечения больных с пролапсом гениталий, сопровождающимся нарушением опорожнения кишечника, у которых выявлена функциональная причина нарушения дефекации?

В литературе имеются одиночные сообщения, посвященные изучению ФРД у пациенток с пролапсом гениталий. В исследовании E. Jelovsek [25] при анализе 99 пациенток с пролапсом III—IV стадии в сочетании с недержанием мочи или без него выявлена высокая частота проктологической патологии: синдром раздраженной толстой кишки (18%), функциональный запор с явлениями обструктивной дефекации (25%), недержание стула (5%) и прокталгия (36%).

Принимая во внимание недостаточную изученность проблемы, следует признать бесспорной необходимость тщательного выявления и изучения данных состояний с индивидуализацией лечебной тактики.

Цель настоящего исследования — комплексная оценка функционального состояния мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургической коррекции опущения и выпадения внутренних половых органов и после нее.

Задачи исследования заключались в оценке функции эвакуации и сократительной способности мышц тазового дна у больных с пролапсом гениталий и СОД до хирургического лечения и после него.

Материал и методы

В лаборатории клинической патофизиологии ФГБУ «Государственный научный центр колопроктологии им. А.Н. Рыжих» Минздрава России до оперативного лечения (сакрокольпопексии) и после него за 2015 г. были обследованы 12 женщин из Московского областного НИИ акушерства и гинекологии с пролапсом гениталий и сопутствующим синдромом обструктивной дефекации для оценки функционального состояния мышц тазового дна. Средний возраст больных составил 56,14±8,32 года. Среднее число родов у пациенток в анамнезе составило 1—2. Все пациентки предъявляли жалобы на нарушение опорожнения кишечника, которые, согласно опросу, соответствовали критериям функционального запора (Римские критерии, III пересмотр). Следует отметить, что у 10 пациенток имелись жалобы на нарушение функции удержания кишечного содержимого, которое у 8 из них характеризовалось недержанием газов, а у 2 были отмечены, помимо этого, эпизоды недержания и жидкого кишечного содержимого. Две (16,7%) женщины жалоб на нарушения функции удержания кишечного содержимого не предъявляли.

Для оценки функционального состояния мышц тазового дна всем пациенткам был выполнен ряд диагностических исследований: 1) аноректальная манометрия высокого разрешения (high resolution anorectal manometry — HRAM) и эвакуаторная проба для выявления нарушений эвакуаторной функции прямой кишки; 2) электромиографическое исследование: интерференционная и стимуляционная ЭМГ и сфинктерометрия для оценки сократительной способности мышц тазового дна.

HRAM выполнялась на гастроэнтерологическом комплексе Solar с помощью 8-канальных перфузионных катетеров водного наполнения. Применялся Лондонский протокол HRAM [26]. Наличие Д.Д. или неадекватной пропульсии диагностировалось на основании результатов push-теста, выполняемого после инсуффляции 50 мл воздуха в ректальный баллон. Оценивались показатели давления в прямой кишке и в анальном канале. Признаком Д.Д. считалось увеличение во время push-теста среднего анального давления по сравнению со средним анальным давлением в покое или снижение его менее чем на 20%.

Рассчитывался процент релаксации (PR) по формуле: PR = 100% · (Prest-Ppush)/Prest, где Ppush — среднее давление при натуживании, Prest — среднее давление в покое.

Адекватность пропульсивного усилия оценивалась по приросту давления в ректальном баллоне при натуживании до 45 мм рт.ст. и более. Тип Д.Д. определялся по атласу манометрии высокого разрешения [27].

Подтверждением нарушения эвакуации служила отрицательная эвакуаторная проба (тест на выталкивание баллончика с 50 мл теплой воды в положении «сидя» в туалете).

ЭМГ заключалась в проведении интерференционной внутрианальной и стимуляционной ЭМГ на аппарате ЭМГ-микро специальным вагинальным электродом. Производилась оценка тонической и произвольной биоэлектрической активности (БЭА) мышц тазового дна и наружного анального сфинктера, их нервно-рефлекторной деятельности и латентного периода проведения возбуждения по двигательным волокнам полового нерва при раздражении электрическим током дистального участка полового нерва с обеих сторон. При сфинктерометрии оценивали тонус и суммарную сократительную способность анальных сфинктеров с помощью анального электрода методом неперфузионной манометрии на аппарате WPM Solar [28].

Всем пациенткам было проведено оперативное лечение пролапса гениталий в объеме лапароскопической и робот-ассистированной сакрокольпопексии. После операции пациентки были обследованы в сроки от 2 до 9 мес по той же диагностической программе.

Результаты

По результатам HRAM, проведенной у 12 пациенток до операции, манометрический паттерн I типа диагностирован у 3 больных, III типа — у 4. Эвакуаторная проба у данных больных была отрицательной.

У 5 пациенток признаки ФРД выявлены не были. Эвакуаторная проба у них была положительной.

У 3 пациенток с манометрическим паттерном I типа (рис. 1) среднее давление в анальном канале в покое составляло 55, 56 и 80 мм рт.ст. При натуживании регистрировалось увеличение давления в анальном канале до 66, 67 и 100 мм рт.ст. соответственно. У данных пациенток показатель релаксации составил 14, 19 и 25%.

Рис. 1. Манометрический паттерн I типа (спазм пуборектальной петли). Пациентка Р.

После оперативного лечения в сроки от 1 до 3 мес среднее давление в покое у данных пациенток составило 44, 59 и 83 мм рт.ст., а при натуживании 38, 57 и 74 мм рт.ст. Однако не происходило полноценной (свыше 20% от давления в покое) релаксации мышц тазового дна. Эти изменения характеризовали купирование спазма пуборектальной петли и переход манометрического паттерна I типа в III тип, что свидетельствовало о положительной динамике. Показатель релаксации равнялся 13, 16, 17% соответственно, что подчеркивало тенденцию к нормализации эвакуаторной функции тазовых мышц по сравнению с отрицательным процентом релаксации (признаком спазма пуборектальной петли) до хирургического лечения.

У 4 пациенток с III типом манометрического паттерна до операции в условиях адекватной пропульсии достаточного снижения давления в анальном канале более 20% — от величины давления в покое — при попытке дефекации не зарегистрировано (рис. 2).

Рис. 2. Манометрический паттерн III типа (неадекватная пропульсия). Пациентка М.

У данных пациенток среднее давление в анальном канале в покое составляло 34, 46, 53 и 39 мм рт.ст., а при натуживании 30, 43, 49 и 35 мм рт.ст. соответственно. Показатель релаксации у данных пациенток равнялся 8, 6, 8 и 9%.

После оперативного лечения среднее давление в покое у данных пациенток составило 54, 70, 75 и 46 мм рт.ст., а при натуживании 45, 54, 69 и 27 мм рт.ст. Показатель релаксации соответственно равнялся 16, 22, 7 и 40%. У 2 женщин процент релаксации имел тенденцию к увеличению. У 1 пациентки с манометрическим паттерном III типа до операции после сакрокольпопексии регистрировалась нормальная функция мышц тазового дна. У 1 больной процент релаксации не изменился.

Следует обратить внимание на то, что у пациенток, у которых не были выявлены ФРД до операции, после хирургической коррекции пролапса гениталий при натуживании признаков ДД не регистрировалось.

До оперативного лечения по данным сфинктерометрии отмечалось снижение средних показателей тонуса анальных сфинктеров в среднем до 39,3±7,8 мм рт.ст. и показателей сократительной способности наружного анального сфинктера до 96,4±25,7 мм рт.ст. После операции отмечена тенденция к нормализации тонуса и сократительной способности анальных сфинктеров (табл. 1).

Таблица 1. Показатели сфинктерометрии до оперативного лечения и после него

В то же время в тесте на выносливость показатели времени 50% снижения давления от максимального значения и площади под кривой (мощности сокращения) были практически в пределах физиологических норм (табл. 2).

Таблица 2. Показатели функционального теста на выносливость при сфинктерометрии

При ЭМГ до хирургического лечения показатели биоэлектрической активности мышц наружного анального сфинктера в покое были в пределах физиологических норм, однако при волевом сокращении отмечалось их снижение в среднем до 26,7±5,8 мкВ.

С целью оценки иннервации мышц тазового дна пациенткам до оперативного лечения была проведена стимуляционная ЭМГ, по результатам которой у 10 женщин с анальной инконтиненцией диагностировалось увеличение латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus: только слева у 5 пациенток, только справа — у 1, с обеих сторон — у 4.

Среднее время проведения слева составило 3,9±1,4 мс, справа — 2,5±0,6 мс. У пациенток без жалоб на недержание кишечного содержимого показатель латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus регистрировался в пределах физиологических норм (1,8—2,2 мс). Из этого следует, что у 83,3% пациенток вне зависимости от регистрируемого типа манометрического паттерна была диагностирована нейропатия полового нерва.

По данным ЭМГ, после хирургического лечения показатели тонической и произвольной биоэлектрической активности мышц анального сфинктера не изменились. По результатам стимуляционной ЭМГ показатели латентного периода проведения возбуждения по n. pudendus также остались без существенных изменений по сравнению с показателями до операции (табл. 3).

Таблица 3. Показатели интерференционной внутрианальной электромиографии до оперативного лечения и после него

Обсуждение

Следует обратить внимание, что в литературе описаны лишь единичные исследования, оценивающие функцию аноректальной области после сакрокольпопексии с длительным сроком наблюдения. C. Grimes и соавт. [29] провели работу по оценке 90 пациенток со средним сроком наблюдения 7 лет. При умеренном количестве рецидивов (9—14%) симптомы обструктивной дефекации регрессировали вне зависимости от того, выполнялась ли совместно с сакрокольпопексией пластика задней стенки влагалища или нет. Тем не менее симптомы обструктивной дефекации сохранялись у 17—19% пациенток. Рецидивы ректоцеле чаще отмечены в группе сакрокольпопексии в сочетании с задней кольпоррафией (авторы не смогли объяснить данное наблюдение). Наши результаты и данные исследований дают основание полагать, что сакрокольпопексия моделирует разрушенные связки, поддерживающие матку и аноректальную область, в частности, крестцово-маточно-кардинальный комплекс и ректовагинальную перегородку. Это приводит к восстановлению и адекватному функционированию тазовых мышц и аноректальной области, что положительно отражается на механизмах удержания и опорожнения кишечного содержимого. Однако для подтверждения данной гипотезы необходимо проводить работу с большим числом исследуемых пациенток и сроками наблюдения.

Выводы

1. В предоперационное обследование пациенток с пролапсом гениталий целесообразно включать комплексное функциональное исследование мышц тазового дна: с целью оценки их сократительной способности — сфинктерометрию, интерференционную и стимуляционную электромиографию; с целью выявления нарушения эвакуаторной функции прямой кишки — эвакуаторную пробу и аноректальную манометрию высокого разрешения.

2. У большинства пациенток с пролапсом гениталий нейропатия n. pudendus подтверждается увеличением латентного периода проведения возбуждения по половому нерву при электромиографии.

3. У пациенток с обструктивной дефекацией сакрокольпопексия купирует диссинергическую дефекацию либо переводит ее из I типа в III тип, клинически менее выраженный.

Источник

Опущение внутренних органов: как распознать и чего нельзя делать

Достаточно серьёзной патологией, которая может развиться практически в любом возрасте, является опущение внутренних органов. По ряду причин один или несколько органов занимают в брюшной полости неправильное положение, опускаясь ниже обычного положения. Такая ситуация чревата развитием ряда хронических заболеваний и общим ухудшением качества жизни.

Почему внутренние органы могут опуститься?

Основной причиной опущения органов брюшины является ослабление соединительной ткани, удерживающей их в нормальном положении. Соединительная ткань перестаёт выполнять свою функцию, если рацион питания содержит недостаточно белков, микроэлементов и витаминов, необходимых для строения и развития клеток. Один или несколько органов могут опуститься, если бедный питательными веществами рацион сочетается с:

Внешним признаком патологии служит выпирающий вперёд живот, который появляется даже при отсутствием излишних жировых накоплений и не исчезает после длительных занятий спортом.

Не усугубляйте ситуацию

К сожалению, при опущении внутренних органов физические упражнения не только не исправляют, но часто приводят к ухудшению ситуации. Для людей с этим диагнозом категорически противопоказано:

Кроме того, вынашивание ребёнка может привести к опущению внутренних органов, а если такая патология уже присутствует – усугубить её. Чтобы избежать негативных последствий, врачи рекомендуют носить специальный бандаж во время беременности и после родов.

Опущение органов приводит к развитию целого ряда заболеваний, приобретающих хроническую форму: цистита, геморроя, варикозного расширения вен, у женщин часто появляется недержание мочи, месячные становятся болезненными, развиваются кисты репродуктивных органов, а у мужчин опущение способствует развитию простатита. Не следует пренебрегать симптомами, свидетельствующими об этой патологии. Необходимо как можно скорее обратиться к врачу для получения квалифицированной помощи, чтгобы устранить или значительно смягчить неприятные проявления заболевания.

Источник

Что такое выпадение матки? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Пугановой Екатерины Петровны, гинеколога со стажем в 20 лет.

Определение болезни. Причины заболевания

Выпадением матки называют видимое смещение матки и стенок влагалища вниз, возникшее в результате ослабления связочного аппарата. Патологию относят к одной из форм пролапса гениталий, его другое название — апикальный пролапс.

При заболевании пациентка страдает от тянущих болей внизу живота, затруднённого мочеиспускания и ощущения инородного тела во влагалище и в области промежности. Выпадение матки часто начинается ещё в репродуктивном возрасте и прогрессирует со временем.

Выпадение матки — крайняя степень опущения матки, когда за пределами половой щели оказывается и тело, и шейка матки.

Патологию сопровождает выпадение или опущение стенок влагалища, так как матка тянет за собой стенки влагалища и прилежащие органы. Но выпадение влагалища может быть и самостоятельным заболеванием без выпадения матки.

Распространённость генитального пролапса (опущения и выпадения матки и влагалища) среди женщин в странах Европы достигает 31 %. В США патология встречается лишь в 2 %, в Сирии — в 12 %, в Индии заболевание выявляют у 85 % женщин старше 55 лет. Вероятно, причина таких различий между странами состоит в популярности кесарева сечения в США и в большом количестве родов через естественные родовые пути в Индии и на Ближнем Востоке. А также, возможно, влияют генетические факторы.

Выпадение матки обусловлено повреждением связочно-фасциального аппарата в результате воздействия ряда провоцирующих факторов. Среди них:

Единого мнения о предрасполагающих факторах нет. Возможно, к ним относится дисплазия или синдром недостаточности соединительной ткани, обусловленный генетической предрасположенностью.

Симптомы выпадения матки

На ранних стадиях симптомы выражены слабо или могут и вовсе отсутствовать. По мере развития заболевания появляются:

При смещении матки ниже уровня входа во влагалище больные могут визуально наблюдать «выпавший» орган.

При выпадении матки происходит смещение прямой кишки, в результате чего больных могут беспокоить недержание газов и стула или, наоборот, запоры.

Полное выпадение матки из половой щели приводит к повреждениям слизистых при ходьбе. Это может стать причиной эрозии и присоединения инфекции.

Патогенез выпадения матки

Единой точки зрения в вопросах этиологии и патогенеза опущения и выпадения матки (и в целом всех видов генитального пролапса) нет. Генитальный пролапс — мультифакториальное, генетически обусловленное заболевание. Выделяют несколько патогенетических факторов возникновения этого заболевания:

При описании патогенеза заболевания выделяют интегральную теорию урогинекологов Р. Papa Petros и John de Lancey. Интегральная теория, предложенная Р. Papa Petros в 1990 г., основана на тесной связи анатомии и функции мягкотканных структур малого таза — мышц и связок дна таза и дистальных отделов мочеполовой системы. Согласно положениям интегральной теории, расстройства тазовых органов у женщин возникают в силу развившейся несостоятельности связок и фасций тазового дна и стенок влагалища.

Согласно John de Lancey, поддерживающий аппарат тазового дна представлен тремя уровнями. Первый уровень состоит из комплекса кардинально-маточных связок и пубоцервикальной фасции. Он обеспечивает прикрепление шейки матки и сводов влагалища к крестцу и боковым стенкам таза. При нарушении поддерживающей функции данного уровня возникает опущение матки и верхней трети влагалища.

Второй уровень представлен фасцией сухожильной дуги таза, перивезикальной и периуретральной фасцией, уретротазовыми и пубоуретральными связками и фасцией, которая покрывает мышцу-леватор ануса. При дефекте второго уровня развиваются цистоцеле (опущение мочевого пузыря), уретероцеле (опущение уретры), ректоцеле (опущение прямой кишки), энтероцеле (опущение тонкой кишки), недержание мочи. Третий уровень включает мочеполовую диафрагму, наружную уретральную связку и тело промежности, которые создают опору нижней части влагалища. При нарушении функции данного комплекса возникают ректоцеле и недержание мочи. Таким образом, выпадение матки происходит из-за нарушения баланса на одном из уровней поддержки тазовых органов под влиянием предрасполагающих факторов.

Классификация и стадии развития выпадения матки

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра выпадению матки соответствует код N81 (выпадение женских половых органов).

Самой распространённой классификацией пролапсов гениталий признана POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification).

Стадии пролапса тазовых органов по POP-Q:

Второй по популярности является классификация Baden — Walker (составленная гинекологами Baden W. F. и Walker T. A). Согласно это классификации, выделяют четыре стадии тазового пролапса:

В России традиционно применяется классификация акушера-гинеколога Михаила Малиновского:

Также используется классификация хирурга-гинеколога Владислава Краснопольского:

Осложнения выпадения матки

Опущение матки приводит к следующим осложнениям:

Осложнения, возникающие при выпадении матки в запущенных случаях:

Диагностика выпадения матки

Диагностика включает следующие методы:

При сборе анамнеза врач обращает внимание на количество родов, вес детей при рождении и полученные во время родов травмы — разрывы, рассечение промежности, расхождение швов в послеродовом периоде. Имеет значение опущение половых органов у ближайших родственников, физический труд, связанный с подъёмом тяжестей и длительной статической нагрузкой, а также сопутствующие заболевания, сопровождающиеся хроническим повышением внутрибрюшного давления (хронический бронхит, бронхиальная астма, запоры).

При выпадении матки обязательно проводят влагалищное исследование, оно поможет определить тип и степень опущения половых органов.

Ультразвуковое исследование органов малого таза обязательно для выявления сопутствующей гинекологической патологии. Также проводится УЗИ мочевого пузыря с определением объёма остаточной мочи.

МРТ и цистоскопия не относятся к обязательными методам диагностики и проводятся преимущественно в исследовательских целях.

Возможно проведение урофлоуметрии (измерение скоростей потока мочи), УЗИ почек, посева мочи на флору и чувствительность к антибиотикам.

Дифференциальная диагностика проводится со следующими заболеваниями:

Лечение выпадения матки

Для лечения выпадения матки применяют консервативные и оперативные методы.

Выбор метода терапии зависит от ряда факторов:

Консервативное лечение:

Показания к проведению хирургического лечения:

Методы хирургического лечения:

Все оперативные вмешательства желательно дополнять кольпоперинеоррафией — пластикой влагалища и промежности.

Осложнения влагалищных операций:

Осложнения лапароскопических операций:

Прогноз. Профилактика

Будущее развитие выпадения матки женщина может спровоцировать в любом возрасте, если часто поднимает тяжести и испытывает чрезмерные физические нагрузки. Тем не менее, появление патологии во многом зависит от генетических факторов

При наследственной предрасположенности к опущению половых органов уже при планировании беременности следует тренировать мышцы тазового дна. Для этого сокращают мышцы промежности, как при акте мочеиспускания, и выполняют упражнение “ножницы”.

Нагрузка на мышцы промежности и связочный аппарат повышается при беременности, с целью профилактики опущения рекомендуется:

В климактерическом периоде для профилактики опущения половых органов следует:

При отсутствии лечения заболевание прогрессирует и может приводить к следующим последствиям:

Источник

Последствия опущения матки

При отсутствии патологических изменений в связочном аппарате тазового дна матка и стенки влагалища удерживаются в естественном положении. При ослаблении связок и мышц внутренние половые органы опускаются ниже своей анатомической границы, развивается опущение матки, также называемое генитальным пролапсом.

Причины и последствия опущения матки

Смещение развивается вследствие ослабления естественной 3-х уровневой системы поддержки органов таза. При нарушении фиксации на первых двух уровнях происходит смещение органов, при нефункциональности третьего уровня — кольцевых связок и мышц — развивается выпадение тазовых органов. Неблагоприятными факторами, которые приводят к этим отклонениям, являются:

В группе риска — женщины с лишним весом, занимающиеся тяжелым физическим трудом (главным образом подъемом тяжестей), а также страдающие заболеваниями, которые приводят к повышению внутрибрюшного давления: натужный кашель, длительные запоры, опухоли.

Поскольку органы таза тесно взаимосвязаны, вместе со стенками влагалища смещаются также мочевой пузырь и стенки прямой кишки. Среди наиболее часто встречающихся последствий опущения матки:

В результате множественных дефектов дна таза происходит выпадение матки — полное или частичное. Конечной стадией заболевания является выпадение всех органов.

Симптомы

Бессимптомное течение характерно для начальной стадии опущения матки, впоследствии симптомы становятся более выраженными. Проявления зависят от локализации дефекта и степени заболевания.

Недержание мочи при напряжении развивается на первых этапах болезни. Также пациентку нередко беспокоят частые мочеиспускания (поллакиурия), но количество мочи не изменяется. Для выпадения матки (частичного или полного) характерным является обструктивный тип мочеиспускания. Женщина может испытывать императивные позывы, возможна острая задержка мочи, при которой существует риск развития дивертикулов мочевого пузыря. При сдавлении или перегибе уретры возникают резкие позывы, задержать мочеиспускание становится невозможным. Нередко женщина испытывает болезненные ощущения, при острой задержке мочи появляется резкая боль в животе. Нарушение оттока мочи повлечет за собой застой и инфицирование мочевых путей, возможно развитие гидронефроза, образование камней и др.

При ректоцеле возникает дискомфорт и чувство неполного опорожнения кишечника, недержание газов и стула, дисфункция по типу колита. В запущенной стадии, когда стенки прямой кишки смещаются за границы входа во влагалище, в сформировавшемся кармане скапливается кал, со временем образуются каловые камни. Стенки влагалища атрофируются, появляются изъязвления, присоединяется инфекция.

При выпадении матки половая щель зияет, слизистая постоянно травмируется, появляются язвы, пролежни, эрозии, кровотечения. В тяжелых случаях не исключено ущемление матки. У женщин репродуктивного возраста изменяется характер менструаций, они становятся обильными и болезненными, нередко развивается бесплодие.

При тяжелой степени опущения матки на стенках влагалища образуются грыжевые мешки, куда могут перемещаться также петли кишечника, что представляет угрозу здоровью женщины. При полном выпадении матки происходит выворачивание влагалищных стенок, в сформировавшийся мешок перемещаются все органы таза.

Лечение последствий опущения матки

При наличии симптомов опущения матки, а также при появившихся осложнениях эффективным будет только хирургическое лечение. Консервативная терапия возможна только при абсолютных противопоказаниях к операции. В этом случае женщине рекомендуется ношение специального приспособления — пессария, а также гистерофора — бандажа, предназначенного для поддержки органов. Но подобные приспособления способны лишь облегчить состояние женщины. Более того, использование пессария может стать причиной образования пролежней.

Хирургическое лечение

Целью операции является коррекция положения матки и стенок влагалища, устранение нарушений, связанных с опущением соседних с маткой органов. При воссоздании структуры тазового дна и коррекции положения органов важно сохранить их физиологичную подвижность, влагалище должно быть оптимальной длины и эластичности, с сохранением естественного соотношения стенок и леваторов.

Сегодня насчитывается несколько десятков модификаций оперативного лечения. Несмотря на то, что некоторые из методик сопровождаются большим количеством рецидивов и осложнений, их активно используют в отечественных больницах.

Мой подход к лечению

Учитывая результаты многолетней работы, я разработал оригинальную методику лечения — лапароскопическую промонтофиксацию, позволяющую восстановить функцию половой системы при опущении матки и устранить последствия заболевания. Количество рецидивов при использовании авторской методики не превышает 0,5% (для сравнения: при традиционном лечении болезнь развивается повторно у 40% пациенток).

В ходе операции предусмотрена базовая методика — апикальная промонтофиксация с коррекцией появившихся нарушений — ректопексией и вагинопексией. Во время вмешательства через лапароскопический доступ связки матки и шейка фиксируются к мысу крестца с помощью сетчатого импланта. Сетка устанавливается таким образом, что контакт с тканями влагалища, кишки и мочевого пузыря исключен. Поэтому развитие осложнений (изъязвлений, абсцессов, инфицирования и др.), характерных для других методик, также исключено. В результате операции купол влагалища или маточная шейка с влагалищем являются надежно зафиксированными в оптимальном направлении, что исключает рецидив заболевания в дальнейшем.

На втором этапе выполняется вагинопластика с использованием собственных тканей организма. В ходе операции удаляются излишне растянутые стенки влагалища, устраняются дефекты фасции. При недержании мочи вагинопексия дополняется уретропексией, благодаря которой восстанавливается естественная работа уретры. При несостоятельности тазовых мышц выполняется сфинктеропластика и кольпоперинеолеваторопластика.

Преимущества операции по оригинальной методике

Также стоить подчеркнуть, что использование методик — лапароскопического и вагинального доступа, при которых отсутствует обширное травмирование тканей, позволяет женщине в короткие сроки вернуться к привычному образу жизни. Отсутствие болевого синдрома, отличный косметический результат, короткий период госпитализации и быстрое восстановление — неоспоримые преимущества малотравматичного лечения.

При проведении лапароскопии также существует возможность проведения симультанных (одновременных) операций. Если женщина имеет несколько заболеваний, требующих оперативного лечения, то по желанию возможно устранение всех имеющихся патологических изменений в ходе одной анестезии. При желании пациентки также может быть проведена пластическая операция, направленная на удовлетворение эстетических запросов в интимной зоне.

Я занимаюсь лечением женщин с опущением матки и последствий разной степени тяжести на протяжении более чем 20-и лет. За эти годы мною накоплен огромный опыт в лечении тазового пролапса. Информация о методиках и результаты лечения обобщены в монографиях и многочисленных научных публикациях, которые можно найти в различных рецензируемых изданиях, как отечественных, так и зарубежных. Разработанная мною методика лечения пролапса, на которую получен патент № 2015126579 РФ, оценена Ассоциацией российских колопроктологов, как лучшая работа среди лапароскопических методов лечения пролапса, и удостоена диплома сообщества специалистов.

Больше информации по теме генитальный пролапс:

Посмотреть видео операций в исполнении профессора Пучкова К.В. Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».

Источник

Опущение кишечника симптомы у женщин