Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Подготовка к колоноскопии

Если вы спросите у любого, кто прошёл колоноскопию, он, вероятнее всего, скажет вам, что процедура относительно проста и что подготовка была самой сложной частью. Это так и есть, подготовка к колоноскопии не лучшее время, но понимание её важности должно помочь вам сохранить позитивный настрой.

Планирование колоноскопии

Беседа с врачом

После того, как врач сообщил, что вам необходима колоноскопия, спросите, что это за процедура, кто будет её проводить и что вам нужно будет сделать до и после исследования. Подобный разговор приведёт вас к чёткому пониманию этапов подготовки и, как следствие, чистому кишечнику во время исследования.

Внимательно запомните или запишите инструкции, указывающие что необходимо и чего не надо делать в процессе подготовки. Убедитесь, что вы всё чётко понимаете и сможете их выполнить. Не бойтесь задавать вопросы.

Перед записью на колоноскопию обязательно спросите врача, как голодание, обезвоживание и возможное удаление полипов во время процедуры могут повлиять на ваши сопутствующие болезни, особенно такие как диабет, гипертония, сердечно-сосудистые или почечные заболевания. А также как предстоящая подготовка и само исследование могут сказаться на приёме лекарств, которые вы принимаете постоянно (особенно: антикоагулянтов, антитромбоцитарных средств, аспирина, препаратов от гипертонии и диабета).

Договоритесь об однодневном отпуске

Запланируйте поездку

Если у вас планируется седация во время колоноскопии, скорее всего потребуется, чтобы кто-то сопровождал вас и отвёз домой после исследования. В течение нескольких часов вам нельзя будет везти машину, не желательно также, самостоятельно пользоваться общественным транспортом. Оптимально, если будет кто-то, кто сможет провести с вами остаток дня дома. Это, конечно, неудобно, но необходимо для вашей же безопасности.

Покупка препарата

После того, как запланирована колоноскопия, сходите в аптеку и купите препарат для подготовки, при выборе препарата лучше посоветоваться с врачом. Внимательно ознакомьтесь с инструкцией, прилагающейся к препарату. Убедитесь, что у вас нет каких-либо вопросов и опасений. А также купите побольше питьевой воды, мягкой туалетной бумаги и влажные салфетки.

«Безшлаковая» диета

Во время подготовки можно употреблять бульон, отварное мясо, рыбу, курицу, сыр, белый хлеб, масло, печенье.

Последний приём пищи должен состояться не менее чем за 3 часа до начала приема слабительного раствора. Помните, такое ограничение диеты имеет очень важное значение!

Во время подготовки можно употреблять:
бульон, отварное мясо, рыбу, курицу, сыр, белый хлеб, масло, печенье.

Соблюдение баланса жидкости

Важный компонент того, насколько хорошо вы перенесёте подготовку, связан с тем, как вам удастся соблюсти водный баланс. В процессе подготовки из тела будет выводиться много воды, поэтому вам необходимо будет восполнить её питьевой прозрачной жидкостью. Регидротация нужна для эффективной и безопасной подготовки.

Даже лёгкое обезвоживание вызывает у человека недомогание и тошноту, а если вы почувствуете себя плохо, у вас не будет сил завершить подготовку. При обезвоживании (дегидратации), вы можете испытывать сильную жажду, головокружение, головные боли и озноб.

Чтобы избежать обезвоживания, в процессе подготовки вам необходимо восполнять потерю жидкости, поэтому больше пейте. Также важно поддерживать водный баланс некоторое время после процедуры, для этого продолжайте пить больше жидкости и на следующий день.

Во время подготовки вам необходимо будет пить только прозрачную жидкость, но это не обязательно должна быть только вода.

Что такое «прозрачные жидкости»?

Не пейте ничего красного или пурпурного, тёмный цвет содержимого в толстой кишке может привести к неточностям во время колоноскопии. Откажитесь также от любых алкогольных напитков, пока готовитесь (алкоголь способствует дегидротации).

Приём препарата

Чтобы вкус был лучше:

Разные препараты

Большинство людей слышали истории о том, что для подготовки к колоноскопии, приходится выпивать 4 литра жидкости с неприятным привкусом. Но сегодня уже есть различные варианты препаратов. Не все растворы содержат 4 литра, а некоторые даже включают прозрачную жидкость на ваш выбор в качестве дополнения к активному раствору. Препараты различаются по используемому инградиенту, вкусу, количеству жидкости и продолжительности приёма. Производители годами работают над созданием всё более приемлемых вариантов подготовки.

Независимо от того, какой препарат вы выберете, соблюдайте «безшлаковую» диету, не забывайте пить много жидкости и внимательно следуйте инструкциям.

Время действия препарата

Раствор для подготовки быстро выводит твёрдое содержимое из пищеварительного тракта, тем самым вызывая мощную диарею. Невозможно предсказать заранее, когда начнётся слабительное действие препарата. Большинство пациентов испытывают позывы на дефекацию в течение 2-3 часов после начала приёма, но у разных людей это время варьируется.

Одно могу сказать, когда эффект от препарата даст о себе знать, вы обязательно узнаете это первым, и, вероятно, почувствуете довольно сильно. Поэтому будьте дома, чтобы незамедлительно оказаться в туалете.

Обычно препарат принимается в течение нескольких часов. В процессе подготовки вы заметите, что цвет кала становится светлее, это является признаком, что ваша кишка становится всё чище.

Двухэтапная подготовка

Раньше врачи предлагали пациентам принимать всё средство подготовки накануне вечером. Это достаточно эффективный способ очистки толстой кишки, но при нём сохраняется риск попадания кишечного содержимого в правую часть толстой кишки за ночь, или рано утром в день процедуры.

Возможные опасения

Часто пациенты бывают напрасно обеспокоены «поздним» началом действия препарата, или «недостаточным», по их мнению, количеством выводимой жидкости.

Нет точного способа узнать, что ваш кишечник чист, пока врач не начнёт выполнять исследование. Помните, ваша основная задача вовремя принять препарат и следовать схеме приёма, только это даст наилучшие шансы на хорошую подготовку!

Итак, основной этап пройден. Вы все сделали правильно.

Вспомните, что до отпуска, или Нового Года осталось совсем мало дней!

Источник

Подготовка к колоноскопии (бесшлаковая диета и пример меню на 3 дня перед ФКС)

Чтобы подготовить кишечник к медикаментозному очищению, за 3 дня до колоноскопии (ФКС) пациенту необходимо принимать легкоусваиваемую пищу – соблюдать бесшлаковую диету.

В статье мы расскажем, что разрешается или запрещается употреблять из продуктов в этот период, а также приведем пример меню бесшлаковой диеты на 3 дня.

Пример меню на 3 дня перед колоноскопией кишечника

За 3 дня до колоноскопии:

За 2 дня до колоноскопии:

За день до колоноскопии:

В день колоноскопии можно пить только чистую негазированную воду. Прием жидкости необходимо прекратит за 4 часа до процедуры.

В качестве наполнителя (к напиткам, йогурту и др.) можно добавлять жидкий мед или прозрачный сироп.

Также на всем протяжении бесшлаковой диеты нужно употреблять достаточное количество жидкости (около 2 литра). 50% жидкости должна быть чистая негазированная вода.

Пациентам с аллергическими реакциями и хроническими заболеваниями (например, сахарный диабет) необходимо скорректировать меню согласно заболеванию.

Источник

Подготовка пациентов к колоноскопии с применением сокращенной дозы полиэтиленгликоля в комбинации со стимулирующим слабительным

Представлены результаты проспективного сравнительного рандомизированного исследования по использованию слабительных препаратов стимулирующего типа в комбинации с полиэтиленгликолем для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Изучена переносимость режимов

This paper presents the results of the prospective randomized comparative study of usage of stimulant type laxatives in combination with polyethylene glycol for the preparation to colonoscopy. The tolerability of the regimes, as well as assessment of their effectiveness has been studied.

Подготовка пациентов к колоноскопии является необходимым и одним из наиболее важных аспектов успешного проведения эндоскопического исследования. Известно, что на качество подготовки пациентов влияет соблюдение диетических рекомендаций и режим приема препаратов для очищения толстой кишки [1–4]. С начала 80-х годов прием полиэтиленгликоля (ПЭГ) в объеме 4 литров является «золотым стандартом» при подготовке к колоноскопии. Однако необходимость приема большого объема жидкости стала поводом для разработки модификаций режимов его дозирования [2, 4]. Результаты проведенных исследований доказывают факт, что раздельные режимы приема ПЭГ, такие как прием 2–3 литров препарата накануне исследования и 1–2 литра утром в день исследования, лучше переносятся пациентами и обеспечивают более высокое качество подготовки кишки к колоноскопии [2, 5, 6]. Так, например, в исследовании полнообъемных схем, проведенном E. Aoun и соавт. [7], переносимость пациентами раздельной схемы 2 л + 2 л препарата ПЭГ в сравнении со схемой одноэтапного приема 4 л ПЭГ оказалась лучше (90% против 78%), также как и качество подготовки толстой кишки (отличное и хорошее качество подготовки кишки у 76,5% пациентов против 56,2% пациентов соответственно).

Несмотря на то, что раздельный режим приема облегчает этап подготовки и делает ее более качественной, результаты исследований переносимости пациентами полнообъемной дозы препарата, независимо от режима приема, показывают, что 15% пациентов не выполняют врачебные назначения полностью. По некоторым данным [8, 9] этот показатель достигает 30%. Нарушение режима приема растворов ПЭГ происходит из-за его специфических вкусовых качеств и необходимости употребления большого объема раствора, а также в связи с появлением признаков диспепсии. В результате это приводит к сокращению объема принимаемого препарата либо полному отказу от его приема, удлинению рекомендованного времени приема и т. п. [2]. В попытке улучшить результаты подготовки к колоноскопии и переносимость ПЭГ пациентами были исследованы режимы его приема с меньшими объемами, а также разработаны препараты со вкусовыми добавками. В частности, V. K. Sharma и соавт. [10] в своем исследовании сравнили эффективность полнообъемной схемы 4 л ПЭГ с малообъемными схемами, включающими 2 л ПЭГ и 296 мл цитрата магния и 2 л ПЭГ с 20 мг бисакодила. Полученные результаты продемонстрировали равнозначную эффективность всех трех схем.

С целью оптимизации подготовки толстой кишки к колоноскопии в исследовании J. Preis и соавт. было показано, что качество подготовки кишки к колоноскопии при приеме 2 л ПЭГ-3350 в комбинации с 4 таблетками (20 мг) бисакодила сопоставимо с качеством подготовки кишки при использовании 4 л ПЭГ-3350 [11]. По результатам исследования, проведенного L. C. Hookey и соавт., сравнивавших подготовку 2 литрами ПЭГ в комбинации с 120 мг сенны и полнообъемную подготовку 4 литрами ПЭГ, применение первого режима обеспечило лучшую переносимость подготовки пациентами (p 0,05).

Критерием включения пациентов в исследование послужила необходимость выполнения колоноскопии (в том числе с целью скрининга). В исследование не включались пациенты, ранее оперированные на толстой кишке, и пациенты с клинической картиной кишечной непроходимости. Критерием исключения из этапа оценки эффективности очищения кишки явилось несоблюдение пациентом рекомендаций и назначенного режима подготовки.

Согласие на подготовку толстой кишки с применением малообъемной схемы было получено от всех пациентов. Показаниями для исследования толстой кишки явились: скрининг — у 57 (79,2%) пациентов, наличие эпителиальных образований толстой кишки по данным ранее проведенного исследования толстой кишки — у 5 (6,9%) пациентов с целью контроля и принятия решения об их удалении, наблюдение после ранее проведенной полип­эктомии — у 8 пациентов (11,1%), болевой синдром — у 1 (1,4%) пациента, болезнь Крона — у 1 (1,4%) пациента.

В анамнезе исследование толстой кишки проводилось у 32 (44,4%) из 72 пациентов: колоноскопия у 25 (78,1%), ректороманоскопия у 4 (12,5%), ирригоскопия у 3 (9,4%); исследование выполнялось впервые у 40 (55,6%) пациентов. Удаление эпителиальных образований толстой кишки в ходе ранее выполненной колоноскопии было выполнено у 8 (32,0%) пациентов. Ранее подготовка толстой кишки к колоноскопии с использованием слабительных препаратов в стандартной дозе (4 л) осуществлялась у 23 (92,0%) пациентов: ПЭГ-4000 (Фортранс) у 16 (69,6%) пациентов, ПЭГ-3350 (Эндофальк) у 6 (26,1%) пациентов, ПЭГ-4000 (Лавакол) у 1 (4,3%) пациента. Другими препаратами у 2 (8,0%) были: Дюфалак у 1 (4,0%) пациента; Флит Фосфо-сода — у 1 (4,0%) пациента.

Схемы подготовки толстой кишки, применяемые в исследовании

С целью подготовки к колоноскопии всем пациентам назначали бесшлаковую диету за 3 дня до исследования. В день накануне колоноскопии рекомендовали прием только прозрачных жидкостей. Пациентам рандомизированно, методом простой случайной выборки — поочередно, через одного пациента — назначалась одна из двух схем подготовки (табл. 2 и 3). Схема подготовки 1 заключалась в назначении препарата Дульколакс в дозировке 15 мг на ночь и препарата Эндофальк в объеме 2 литров — утром в день исследования (табл. 2). Схема подготовки 2 заключалась в назначении препарата Сенаде в дозировке 27 мг на ночь и Эндофальк 2 литра — утром в день исследования (табл. 3). Всем пациентам рекомендовали принимать на ночь и утром в день исследования Эспумизан в дозировке 30 и 50 мл соответственно. По схеме 1 готовились к колоноскопии 35 (48,6%) пациентов, по схеме 2–37 (51,4%) пациентов.

Пациенты, которым начало колоноскопии было назначено во временном интервале с 11:00 до 13:30 часов дня, принимали Эндофальк и Эспумизан с 5:30 до 7:30 утра. Пациенты, которым проведение колоноскопии было назначено во временном интервале 14:00–15:20, принимали препараты с 6:00 до 8:00 утра.

Методы оценки переносимости и качества подготовки к исследованию

После окончания подготовки толстой кишки пациентам предлагали заполнить анкету-опросник и оценить назначенный способ подготовки к колоноскопии. Для простоты оценки переносимости подготовки к исследованию рекомендовали использовать визуально-аналоговую шкалу (ВАШ) (рис. 1). Переносимость считалась плохой при отметке пациентом балла в диапазоне от 0 до 2 баллов включительно; удовлетворительной от 3 до 5 баллов; хорошей от 6 до 8 баллов и отличной — 9 и 10 баллов.

Помимо этого оценивали:

Эффективность подготовки оценивал врач-эндо­ско­пист

непосредственно во время исследования, используя валидированную Бостонскую шкалу (рис. 2). Согласно шкале, каждый из трех сегментов толстой кишки (правый сегмент, включающий слепую и восходящую ободочную кишку; поперечный сегмент, включающий поперечно-ободочную кишку с печеночным и селезеночным изгибами, и левый сегмент, включающий нисходящую ободочную, сигмовидную ободочную и прямую кишку), оценивался в баллах от 0 до 3, характеризующих качество подготовки этого сегмента кишки к исследованию (табл. 4).

После оценки каждого сегмента общая оценка подготовки кишки складывалась из суммы баллов всех трех сегментов, таким образом получался общий балл качества подготовки кишки в пределах от 0 до 9. Максимальная сумма баллов — 9 баллов — по используемой шкале соответствовала идеальному качеству подготовки с отсутствием остаточной жидкости; 8 баллов — подготовка отличная, близка к идеальной: только в одном из сегментов толстой кишки имеется незначительное количество прозрачного содержимого; 7 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым в двух сегментах; 6 баллов — соответствовали хорошей подготовке с окрашенным, прозрачным, легко аспирируемым содержимым во всех сегментах. Минимальная сумма баллов соответствовала неподготовленной кишке/плохой подготовке толстой кишки (от 0 до 5 баллов).

Успешной подготовкой толстой кишки считалась подготовка, равная или больше 6 баллов (при условии, что 1 балл встречался не чаще, чем в 1 сегменте). Подготовка, равная 5 и менее баллов, считалась неуспешной.

Методы статистической обработки результатов

При проведении статистического анализа данных две сформированные группы пациентов сравнивались с использованием статистического непараметрического критерия — точного критерия Фишера, не зависящего от характера распределения показателя. Точный метод Фишера непосредственно применим для сравнения дискретных переменных, причем его можно применять даже в тех случаях, когда значение признака встречается очень редко (вплоть до нуля раз).

Попарное сравнение заданных групп пациентов (реализаций) проводилось для выявления достоверных различий между ними по каждому признаку (из числа включенных в анализ). Для проведения статистического анализа данных, включая получение описательной статистики и проведение сравнения сформированных групп пациентов с использованием статистических критериев, для формирования графиков использованы пакеты программ Excel 2010 и Statistica 6.0, а также пакет Statistica 7.0 с использованием двустороннего критерия Фишера.

Результаты исследования

Согласно результатам анкетирования, схемы и режимы подготовки к исследованию устраивали 69 (95,8%) из 72 опрошенных пациентов (табл. 5). Не устраивал режим подготовки, в связи с пожеланием более раннего начала проведения колоноскопии, 3 (4,2%) пациентов: 1 пациента из группы подготовки по схеме 1 (время исследования назначено на 12:00 дня) и 2 пациентов из группы подготовки по схеме 2 (время исследования назначено на 12:30 и 10:40).

По мнению 49 (68,0%) пациентов подготовка кишки была отличной — «до чистой воды», 23 (32,0%) пациента посчитали, что подготовка «могла бы быть лучше». Распределение ответов по группам приведено в табл. 5.

Оценка переносимости подготовки была проведена также у всех 72 пациентов. Согласно полученным результатам, этап подготовки перенесли «отлично и хорошо» 28 (38,8%) пациентов, «удовлетворительно» — 42 (58,3%) пациента, «плохо» — 2 (2,7%). Распределение результатов переносимости по группам представлено в табл. 6. Статистически достоверных различий по переносимости схем в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Жалобы, которые возникали у пациентов в ходе подготовки к колоноскопии, были тошнота/рвота, дискомфорт в животе и вздутие, синдром диспепсии, включающий комплекс выше­указанных жалоб. Среди всех жалоб в обеих группах пациентов синдром диспепсии отмечался чаще всего. При этом пациенты, применявшие схему 2, предъявляли чаще жалобы, испытывая синдром диспепсии и тошноту/рвоту (35,1% и 27,0%), по сравнению с пациентами, применявшими схему 1 (28,6% и 17,1%). Однако дискомфорт и вздутие живота чаще встречались в группе пациентов, готовившихся по схеме 1 (17,1% и 8,6% против 8,1% и 5,4%) (табл. 7).

Таким образом, пациенты, которые готовились к колоноскопии по схеме 2, предъявляли жалобы ненамного чаще, чем пациенты, которые готовились к исследованию по схеме 1 (75,7% против 71,4% соответственно). Отсутствие жалоб было зафиксировано у 10 (28,6%) пациентов из группы схемы 1 и 9 (24,3%) пациентов из схемы 2. Однако статистически достоверных различий по характеру возникших жалоб и их отсутствию в сравниваемых группах нет (р > 0,05).

Согласно результатам анкеты-опросника, бесшлаковую диету и режим подготовки к исследованию соблюдали 64 (88,8%) из 72 пациентов (табл. 5).

В 8 (11,2%) случаях были следующие нарушения: нарушение режима подготовки (время начала и конца исследования) — 3 пациента, несоблюдение диетических рекомендаций — 2 пациента, замена приема слабительного препарата на клизмы или ректальные суппозитории — 2 пациента, прием меньшего объема Эндофалька — у 1 пациента. Данные этих восьми пациентов нами рассматривались только для оценки переносимости подготовки; из анализа эффективности подготовки толстой кишки к колоноскопии (согласно критериям) они были исключены.

Оценка эффективности очищения толстой кишки и результаты колоноскопии

Эффективность подготовки толстой кишки к колоноскопии была изучена у 64 (88,8%) пациентов, которые полноценно выполнили все рекомендации по подготовке к исследованию; по схеме 1 готовились 33 (51,5,%) из них, по схеме 2 — 31 (48,5%) пациент. Тотальная колоноскопия была проведена у всех 64 (100,0%) пациентов.

Результаты оценки эффективности исследуемых схем представлены в табл. 8.

Таким образом, полученные данные демонстрируют, что при применении схем с использованием слабительных препаратов (Дульколакс и Сенаде) с Эндофальком эффективная подготовка толстой кишки была получена у 58 (90,6%) из 64 пациентов. Отличное либо хорошее качество очищения кишки было у 93,9% (31/33) пациентов при подготовке по схеме 1 и у 87,1% (27/31) по схеме 2 (статистически достоверных различий по показателю эффективности подготовки в целом в сравниваемых группах не выявлено, р = 0,26). При этом статистически достоверно (р = 0,03) схема 2 чаще обеспечивала отличное качество подготовки, по сравнению с аналогичным показателем схемы 1: 48,4% (15/31) против 21,2% (7/33), Напротив, схема 1 статистически достоверно (р = 0,002) чаще обеспечивала хорошее качество подготовки: 72,7% (24/31) против 38,7% (12/31).

Несмотря на соблюдение назначенного режима, плохая подготовка к колоноскопии (5 баллов по Бостонской шкале) была в целом зарегистрирована у 6 (9,4%) пациентов, причем при подготовке по схеме 2 неэффективная подготовка наблюдалась в 2 раза чаще: 12,9% (4/31) против 6,1% (2/33), хотя эти отличия статистически и недостоверны (р = 0,3). При более детальном анализе ситуации было отмечено, что все 6 пациентов были старше 60 лет (от 60 до 77 лет; средний возраст 72,6 ± 16,1 года) и все находились на стационарном лечении; запорами страдали 2 (33,4%) из них. При колоноскопии у 4 (66,6%) были выявлены признаки долихосигмы и дивертикулез толстой кишки. Таким образом, назначение малообъемых схем у пациентов пожилого возраста может оказаться неэффективным, а данный вопрос требует проведения дополнительных исследований на большем количестве пациентов.

В исследовании нами была проведена и оценка качества подготовки каждого из трех сегментов толстой кишки. Результаты оценки представлены в табл. 9, 10 и 11.

Отличное (3 балла) качество подготовки правого и поперечного сегмента толстой кишки встретилось достоверно чаще у пациентов, которые готовились по схеме 2: правый сегмент — 54,8% (17/31) против 24,2% (8/33) (р = 0,02); поперечный сегмент — 64,5% (20/31) против 39,4% (13/33) (р = 0,05).

Напротив, хорошее (2 балла) качество подготовки поперечного сегмента достоверно чаще наблюдалось при подготовке cхемой 1: 57,6% (19/33) против 35,5% (11/31) (р = 0,05). Других статистически достоверных различий качества подготовки сегментов толстой кишки к колоноскопии в двух группах не было.

При колоноскопии эпителиальные образования в разных отделах толстой кишки были выявлены у 30 (46,8%) из 64 пациентов: образования на широком основании (0-Is-тип по Парижской классификации) были выявлены у 11 (36,6%) пациентов, поверхностно приподнятые образования (0-IIa-тип по Парижской классификации) у 12 (40,0%) пациентов, множественные типы образований — у 7 (23,3%) пациентов.

Все выявленные образования были успешно удалены эндоскопическим путем у 27 (90,0%) пациентов. По результатам гистологического исследования были удалены: зубчатые образования у 17 (63,0%), в том числе одна зубчатая аденома и 16 гиперпластических образований; аденомы у 10 (37,0%), в том числе тубулярная аденома с дисплазией I степени тяжести у 8 пациентов и тубулярно-ворсинчатая аденома с дисплазией II степени тяжести у 2 пациентов.

Помимо эпителиальных образований, дивертикулез толстой кишки был выявлен у 6 (9,4%) пациентов, очаговый проктосигмоидит — у 5 (7,8%), болезнь Крона подтверждена — у 1 (1,6%), меланоз толстой кишки — у 1 (1,6%) пациента, хронический геморрой у 6 (9,4%). В 22 (34,4%) случаях патологических изменений слизистой оболочки толстой кишки выявлено не было.

Заключение

Результаты проведенного проспективного рандомизированного исследования показывают возможность применения малообъемных схем на основе ПЭГ-3350 (Эндофальк) в сочетании со слабительными препаратами стимулирующего типа — Дульколакс и Сенаде для подготовки толстой кишки к колоноскопии. Эффективный результат обеспечивает строгое соблюдение пациентами диетических рекомендаций и рекомендуемого режима приема препаратов.

Схемы приема и режимы были комфортными для 95,8% пациентов. Надо отметить, что, несмотря на применение сокращенного объема ПЭГ, только 88,9% пациентов полностью выполнили назначенный режим подготовки. Переносимость пациентами этапа подготовки была сопряжена с наличием жалоб и преимущественно оценивалась как удовлетворительная более чем половиной (58,3%) пациентов; отличной и хорошей схему посчитали 38,8% пациентов.

Оценивая качество подготовки толстой кишки к колоноскопии, было выявлено, что обе схемы (Дульколакс/Эндофальк и Сенаде/Эндофальк) обеспечивают эффективную подготовку у 90,6% пациентов, что клинически позволило выявить и удалить аденоматозные эпителиальные образования у 37,0% обследованных пациентов. Важно также отметить, что применение схемы с Сенаде обеспечивало лучшую (отличную) подготовку правого и поперечного сегментов толстой кишки (54,8% против 24,2% и 64,5% против 39,4% соответственно, p ≤ 0,05).

Возможность применения малообъемных схем подготовки у стационарных больных пожилого возраста, учитывая неэффективную подготовку у 9,4% из них, требует проведения дополнительных исследований.

Литература

* Медицинский центр «Клиника К+31», Москва
** ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Пособие для врачей посвящено одному из наиболее востребованных на настоящий момент эндоскопических исследований — колоноскопии. В работе изложены: актуальность эндоскопического исследования толстой кишки, вопросы качественной подготовки толстой кишки к исследованию, технического обеспечения метода, методики выполнения исследования, современные стандарты оформления протокола колоноскопии, а также сроки динамического контроля последующих исследований. В пособии подробно представлены современные критерии оценки качества колоноскопии.

Пособие предназначено для практических врачей-эндоскопистов, врачей-гастроэнтерологов, хирургов, колопроктологов и научных работников в области клинической гастроэнтерологии, хирургии, онкологии и эндоскопии.

Организация-разработчик: кафедра гастроэнтерологии ФДПО Российского научно-исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова.

Данное пособие утверждено экспертным советом по науке Департамента здравоохранения города Москвы 08.02.2019 года (протокол № 3 от 03.03.2019)

Раздел 1. Введение

Колоректальный рак (КРР) занимает одно из ведущих мест в мире в структуре заболеваемости и смертности от онкологических заболеваний. В США и Европе КРР в структуре смертности от онкозаболеваний занимает второе место. Ежегодно по всей Европе и в США регистрируется почти 427 000 новых случаев заболевания КРР и 195 000 случаев смерти от КРР [1, 2]. На территории США и Европы были проведены исследования, доказывающие, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Проведенные исследования показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90%. Ежегодно в Италии проводят более 1,5 млн колоноскопий, около 40% из них проводятся с целью скрининга колоректальных полипов и рака [3].

КРР, оставаясь одной из наиболее распространенных форм опухолей органов системы пищеварения, относится к числу заболеваний, в отношении которых наиболее эффективны профилактические меры. Выявление рака на ранних стадиях и его профилактика на популяционном уровне решаются посредством скрининга на наличие опухоли и предраковых заболеваний как в группах риска, так и в определенных возрастных группах, с учетом кумулятивного риска возникновения рака (в зависимости от возраста) [4]. Диагностика опухоли на начальных стадиях до развития клинических симптомов позволяет провести малоинвазивное и органосохраняющее лечение, приводящее к излечению большинства пациентов без потери качества жизни. Кроме этого, эндоскопическое удаление выявленных при скрининге полипов толстой кишки снижает риск их перерождения в злокачественную опухоль и таким образом снижает заболеваемость КРР. К наиболее эффективным и популярным методикам скрининга КРР в популяции среднего риска в возрасте 50—75 лет относят эндоскопическое исследование толстой кишки (сигмоскопию, колоноскопию) и лабораторное исследование содержимого кишечника на скрытую кровь [5, 6]. Проводятся исследования эффективности новых технологий скрининга, таких как рентгенологическое исследование толстой кишки (колонография), выполненное с применением современного компьютерного томографа — виртуальная колоноскопия [7], а также эндоскопическое исследование с помощью видеокапсулы [8]. Сигмоскопия и колоноскопия обладают рядом преимуществ перед другими методами скрининга, так как позволяют не только выполнить детальный осмотр всей поверхности слизистой оболочки кишки, но и биопсию обнаруженных патологических изменений, а также провести удаление выявленных образований непосредственно во время проведения скринингового исследования [9].

В течение последних десятилетий показатели заболеваемости и смертности от КРР снижаются, особенно в странах Европы, в США и Японии, где широко внедряются программы скрининга КРР. В нашей стране эти показатели имеют тенденцию к росту, что может быть обусловлено недостаточным внедрением в клиническую практику методов скрининга и эффективной диагностики и лечения предопухолевой патологии. Из всех методов скрининга эндоскопическое исследование толстой кишки — колоноскопия — является наиболее эффективным в диагностике предопухолевой патологии и рака на ранних стадиях развития опухолевого процесса. В связи с этим вопросы совершенствования эндоскопических методик диагностики КРР, повышения качества эндоскопического исследования остаются по-прежнему в центре внимания широкого круга эндоскопистов, гастроэнтерологов, хирургов и онкологов.

Современная колоноскопия, проводимая с целью диагностики предраковых изменений и ранних форм рака, предполагает использование всех современных технологий, позволяющих выявлять патологические образования даже самых небольших размеров: хромоскопии, узкоспектральной эндоскопии, увеличительной эндоскопии, аутофлюоресцентной эндоскопии. Клиническое применение современного диагностического алгоритма, включающего эффективную подготовку кишечника пациента, адекватную седацию во время колоноскопии, рутинное использование хромоскопии и новых оптических технологий эндоскопического оборудования, позволят улучшить результаты диагностики и повысить популярность эндоскопического исследования у пациентов, подлежащих скринингу. Для этого современному специалисту необходимы четкие методические рекомендации, учитывающие все этапы организации колоноскопии в лечебном учреждении, а также включающие критерии качества эндоскопического исследования толстой кишки, проводимого с целью скрининга полипов и рака.

Раздел 2. Критерии качественной колоноскопии

В странах, где организованы национальные программы скрининга КРР, создаются специальные рекомендации, направленные на снижение риска осложнений во время исследований, определяются стандарты и показатели (индикаторы) качества колоноскопии. Владения техникой проведения колоноскопии недостаточно для выполнения высококачественной колоноскопии, важно соблюдение целевых показателей индикаторов качества колоноскопии. Главная ценность колоноскопии, как скринингового метода, зависит от качества проведенного осмотра слизистой оболочки толстой кишки, а результаты являются решающим фактором для определения интервала последующих колоноскопий.

Европейское Общество Гастроинтестинальной Эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское Общество Гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определили качество эндоскопического исследования как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества, выполняемой ими колоноскопии и ввиду внедрения национальных программ скрининга КРР, качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE. Цель рабочей группы ESGE — определение ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Основные показатели эффективности выполнения колоноскопии должны были отвечать следующим требованиям: доказанное влияние на клинические результаты или качество жизни, простота методов и способов измерения, восприимчивость к совершенствованию, возможность применения на всех уровнях эндоскопической службы.

В 2012 и 2017 г. ESGE представило список ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии [10, 11]:

1) уровень адекватной подготовки толстой кишки;

2) показатель интубации слепой кишки;

3) показатель выявления аденом (Adenoma detection rate — ADR);

4) применение соответствующей техники полипэктомии;

5) уровень развития осложнений;

6) показатель переносимости пациентом колоноскопии;

7) соблюдение соответствующих интервалов по наблюдению после полипэктомии.

Согласно рекомендациям Американского Общества Гастроинтестинальной Эндоскопии (American Society Gastrointestinal Endoscopy — ASGE), все индикаторы качества колоноскопии разделены на три этапа относительно исследования [12]: первый этап — до момента проведения колоноскопии, второй этап — во время проведения колоноскопии, третий этап — после колоноскопии.

Индикаторы качества колоноскопии на этапе, предшествующем проведению обследования:

1. Соблюдение рекомендаций по назначению колоноскопии. Колоноскопия должна быть оправданно назначена по соответствующим показаниям. Целевой показатель: ≥80%.

2. Информированное добровольное согласие. Пациенты или их представители должны подписать форму информированного добровольного согласия. Все риски, связанные с колоноскопией, возможные осложнения, преимущества и альтернативные методы должны быть понятно разъяснены до начала проведения колоноскопии. Целевой показатель: ≥90%.

3. Соблюдение рекомендованных временных интервалов при проведении последующих колоноскопий. Интервалы для последующих колоноскопий должны быть соблюдены, основываясь на результатах осмотра (без выявленной патологии, полипы или рак). Целевой показатель: ≥90%.

4. Соблюдение интервалов между последующими колоноскопиями, проводимыми с целью наблюдения при воспалительных заболеваниях кишечника: болезни Крона и неспецифическом язвенном колите. ASGE рекомендует проведение колоноскопии 1—2 раза в год первые 8—10 лет с момента установления диагноза в связи с повышенным риском развития КРР. Целевой показатель: ≥90%.

Индикаторы качества колоноскопии на этапе выполнения эндоскопического исследования толстой кишки должны учитывать следующие показатели:

1. Качество подготовки толстой кишки. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете по проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные оценочные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная», характеризующие подготовку к колоноскопии. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал перед последующей колоноскопией. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года. Целевой показатель: ≥98%. Число пациентов, которым рекомендуется повторить колоноскопию в течение 1 года, не должно превышать 15%. Целевой показатель для адекватной подготовки толстой кишки: 85%.

2. Интубация слепой кишки с фотодокументацией. При колоноскопии обязательно проведение колоноскопа до купола слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) с четкой идентификацией и фотографиями основных анатомических ориентиров слепой кишки. Целевой показатель при скрининговых колоноскопиях: >95%.

3. Показатель выявленных аденом у пациентов при скрининговой колоноскопии должен превышать 20%.

4. Время выведения колоноскопа (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть измерено. Целевой показатель: >98%. При скрининговой колоноскопии без выявления патологии время выведения колоноскопа должно превышать 6 мин.

5. Соблюдение рекомендаций по полипэктомии. Полипы на ножках и на широком основании размером до 2 см должны быть удалены методикой эндоскопической резекции слизистой оболочки толстой кишки с полипом. Только в случае невозможности выполнения эндоскопической резекции эти пациенты должны быть направлены на хирургическое лечение.

К индикаторам качества колоноскопии, которые учитываются на этапе после проведения колоноскопии, относятся следующие:

1. Осложнения. Частота перфораций после проведения колоноскопии не должна превышать 1 на 500 осмотров, в случае скрининговых колоноскопий — 1 на 1000 осмотров. Частота кровотечения после полипэктомии должна быть Рис. 1. Качественная подготовка (а) и недостаточная подготовка (б) кишечника перед колоноскопией. На фото идеально чистый просвет кишки при подготовке двухэтапной схемой препарата МОВИПРЕП ® в сочетании с симетиконом. Опубликовано несколько шкал для оценки уровня очистки толстой кишки. Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 2) Рис. 2. Шкала Оттава. Пояснения и перевод на русский язык к сокращениям на рисунке. OBPS —Ottawa Bowel Preparation Scale — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Оттава, excellent — отличная, good — хорошая, fair — достаточная, poor — плохая, inadequate — неадекватная, LC (left colon) — левые отделы кишки, TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки, RC (right colon) — правые отделы кишки. и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 3) Рис. 3. Шкала Бостон. Пояснения и перевод на русский язык к сокращениям на рисунке. BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Бостон, excellent — отличная, good — хорошая, poor — плохая, inadequate — неадекватная, LC (left colon) — левые отделы кишки, TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки, RC (right colon) — правые отделы кишки. [30—32]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает возможность осмотра слизистой оболочки и дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, которые требуются для удаления остатков каловых масс и жидкости. В результате итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге, а затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.

Шкала Оттава. Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:

— Отличная (0) — cлизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется. Минимальное количество остаточной жидкости.

— Хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки. Минимальное количество мутной жидкости.

— Достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы. Приемлемая визуализация слизистой оболочки.

— Плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы. Необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки.

— Неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру. Омыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.

Количество жидкости во всей кишке, от 0 до 2:

Шкала Бостон. Количественная 4-балльная система оценки подготовки проводится по трем сегментам: правые отделы толстой кишки (слепая и восходящая ободочная кишка), средние отделы (поперечно-ободочная кишка, включая печеночный и селезеночный изгибы) и левые отделы (нисходящая и сигмовидная ободочная кишка, прямая кишка).

Каждому из трех отделов выставляется оценка от 0 до 3 баллов:

— Отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке.

— Хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала. Хорошая визуализация слизистой оболочки.

— Плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы.

— Неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.

Общее количество баллов суммируется, и максимальное их количество, соответствующее идеальному качеству подготовки, в сумме составляет 9. Адекватной считается подготовка с общей суммой баллов 6 и/или при условии, что общая сумма баллов по каждому сегменту >2.

Для применения данной шкалы в своей практике рекомендуется предварительно пройти самостоятельный тренинг по обучающей программе: www: cori.org/bbps/.

Пример описания в протоколе исследования отличное, 9 баллов (3, 3 и 3 по Качество подготовки: каждому сегменту) по Бостоновской шкале.

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 баллов в каждом сегменте:

— отличная (3 балла) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;

— хорошая (2 балла) — небольшое количество мутной окрашенной жидкости с примесью жидкого кишечного содержимого, но при этом визуализация слизистой оболочки хорошая;

— плохая (1 балл) — в кишке жидкие и твердые каловые массы, видна только часть слизистой оболочки;

— неадекватная (0 баллов) — в кишке твердое (плотное) кишечное содержимое, слизистая оболочка не визуализируется из-за невозможности отмыть ее от плотного кишечного содержимого, данный отдел не подготовлен к исследованию.

Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того, как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [12]. Этот индикатор качества является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию, и пациента, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения высококачественной колоноскопии.

Некоторые практикующие эндоскописты для характеристики уровня подготовки толстой кишки перед колоноскопией используют такие термины, как адекватная и неадекватная подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером >5 мм [33]. В случае неадекватной подготовки толстой кишки рекомендовано выполнить повторную колоноскопию в течение 1 года [12]. Адекватная подготовка толстой кишки оптимизирует показатель интубации слепой кишки, тогда как плохая подготовка ассоциирована с удлинением времени колоноскопии и снижением показателя выявления аденом [34, 35].

При выборе препарата и режима приема слабительного препарата необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. Препараты на основе фосфата соды могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно, когда применяется у пожилых пациентов с почечной недостаточностью [36]. Переносимость большого объема (4 л) раствора полиэтиленгликоля, особенно у пожилых пациентов, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (split-dose) на два этапа, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки.

Алессандро Репичи (Милан, Италия) и соавт. провели исследование, в котором оценили эффективность и общую приемлемость для разных слабительных препаратов, используемых для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. В исследовании 57,3% пациентов применяли 4 л ПЭГ (полиэтиленгликоль), 29,5% пациентов использовали 2 л ПЭГ и 13,2% пациентов использовали 2 стакана слабительного раствора, содержащего натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат. Общая приемлемость была выше в группах, применяющих 2 л ПЭГ и 2 стакана слабительного раствора. Хорошая очистка толстой кишки была в группах, принимающих 2 и 4 л ПЭГ, уровень очистки в этих группах был значительно лучше, чем в группе пациентов, использующих 2 стакана слабительного раствора (натрия фосфат/магния цитрат/натрия пикосульфат). Таким образом, исследование показало, что 2 и 4 л ПЭГ предоставляли более эффективную очистку толстой кишки перед колоноскопией. Но из-за в 2 раза меньшего объема слабительного раствора в группе пациентов, использующих 2 л ПЭГ, приемлемость подготовки была значительно выше [37].

Также к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, является временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Проведенные исследования показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [38]. Эндоскописты, у которых >15% осмотров с неадекватной подготовкой, должны пересмотреть свои протоколы по подготовке толстой кишки, включая более детальное обучение пациента всем правилам безопасной и эффективной подготовки кишечника к колоноскопии, выбор наиболее эффективного и безопасного слабительного препарата, выбор режима приема слабительного препарата.

2. Частота достижения купола слепой кишки: минимальный показатель интубации слепой кишки 90%, предпочтительно — 95%, фотоизображение купола слепой кишки. Показатель интубации слепой кишки (Cecal Intubation Rate — CIR) определяется как число колоноскопий, при которых эндоскоп был заведен в купол слепой кишки с обязательным предоставлением фотодокументации основных ориентиров слепой кишки. Согласно рекомендациям ESGE [10], показатель интубации слепой кишки должен составлять не менее 90% и подтверждаться наличием фотографий устья червеобразного отростка и илеоцекального клапана. Из этого числа исключаются случаи обструктивного рака, требующие хирургического лечения. Полный осмотр толстой кишки — это основа скрининговой колоноскопии. Медиальная стенка слепой кишки между устьем червеобразного отростка и илеоцекальной заслонкой не визуализируется на расстоянии. Интубация слепой кишки подразумевает заведение эндоскопа в слепую кишку и касание кончиком эндоскопа устья червеобразного отростка. ESGE рекомендует обязательно подсчитывать показатель интубации слепой кишки. Низкое значение этого показателя ассоциировано с высоким уровнем интервального проксимального рака толстой кишки [20]. Быстрое и точное заведение эндоскопа в слепую кишку является косвенным признаком мастерства эндоскописта. Однако существует ряд факторов, влияющих на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку. По мере увеличения возраста пациента и увеличения индекса массы тела снижаются шансы на успешное заведение эндоскопа в слепую кишку [21, 22]. Использование эндоскопа с изменяющейся жесткостью повышает шансы на успешное заведение колоноскопа в слепую кишку [23]. Интубация слепой кишки всегда должна быть подтверждена фотодокументацией основных ориентиров слепой кишки. Первая фотография — устье червеобразного отростка — должна быть сделана на расстоянии от 2 до 4 см и включать слепокишечную складку. Вторая фотография — вход в слепую кишку — должна охватывать всю слепую кишку и илеоцекальный клапан. Если исследование прекращено по ряду причин, то должны быть предоставлены фотографии тех состояний, по причине которых исследование было прекращено [12]. На случаи с плохой подготовкой толстой кишки поправок не делается, т. е. они входят в подсчет показателя интубации слепой кишки. Этот факт позволяет выявлять эндоскопические отделения, где уровень очистки толстой кишки оценивается как субоптимальный, и проводить анализ подготовки толстой кишки с целью улучшения уровня очистки перед колоноскопией [10].

3. Показатель выявления аденом: минимальный показатель выявления аденом при скрининговых или диагностических колоноскопиях у лиц старше 50 лет — ≥25%. Показатель выявленных аденом и показатель выявленных полипов толстой кишки (Polyp Detection Rate — PDR). Показатель выявленных аденом — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлена одна или несколько гистологически подтвержденных аденом к общему числу выполненных колоноскопий [10]. Показатель выявленных полипов — это отношение числа колоноскопий, при которых выявлен один или несколько полипов, к общему числу выполненных колоноскопий. Значение показателя выявленных аденом при правильной организации скрининговой колоноскопии должно быть при обследовании женщин не менее 15%, а мужчин — не менее 25% и в среднем превышать 20% [13]. Обнаружение аденом и раннего рака является основой колоноскопии, проводимой с целью скрининга колоректальных полипов и рака. Данные британского и американского исследований по скринингу КРР показывают, что удаление аденом толстой кишки снижает риск последующего развития рака толстой кишки [14].

Показатель выявленных аденом коррелирует с показателем пропущенного КРР. Исследование M. Kaminski и соавт. [15] выявило тесную связь между показателем выявленных аденом и риском развития интервального рака (p=0,008). Интервальный рак был определен как колоректальная аденокарцинома, обнаруженная в момент между скрининговой колоноскопией и последующей пост-скрининговой колоноскопией. В исследовании анализировали полученные данные по показателю выявления аденом при колоноскопиях, проводимых с целью скрининга, и данные по интервальным ракам из регистра по заболеваемости КРР. Проведенное исследование показало, что уровень показателя выявленных аденом ниже 20% был значимо связан с возрастанием риска интервального КРР по сравнению с уровнем показателя выявления аденом 20% и выше [15].

В 2014 г. исследование D. Corley и соавт. [16] показало, что увеличение показателя выявления аденом на 1% снижает заболеваемость КРР на 3% и сокращает смертность от КРР на 5%. Высокий уровень выявления аденом был ассоциирован со снижением риска развития как проксимального, так и дистального КРР в одинаковой степени для мужчин и для женщин.

Ряд исследований [17] демонстрируют хорошую корреляцию между показателем выявленных аденом и показателем выявленных полипов толстой кишки. Однако показатель выявленных аденом более соответствует для оценки качества колоноскопии, потому что показатель выявленных полипов включает в себя число всех полипов, выявленных на колоноскопии, — и число аденом, и число гиперпластических полипов.

В последнее время все чаще звучит вопрос: является ли показатель выявленных аденом оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки? В литературе представлен ряд проблем, связанных с показателем выявленных аденом. Во-первых, этот показатель требует ручного ввода и дополнительной работы от эндоскопистов. Во-вторых, необходима устойчивость врача к игровому поведению (gaming), когда действия эндоскописта направлены на достижение цели, но не ведут к оптимизации обнаружения предраковых изменений. Это явление названо «one and done», когда врач при проведении колоноскопии находит одно образование с эндоскопическими признаками аденомы и перестает внимательно осматривать оставшиеся участки слизистой оболочки толстой кишки [12]. Возможно, более оптимальным показателем качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки может стать индекс выявления аденом (Adenoma Detection Index — ADI). Индекс выявления аденом определен как общее количество выявленных аденом, деленное на общее число выполненных колоноскопий [10]. Он отражает показатель качества осмотра слизистой оболочки по всей длине толстой кишки и более точно, чем показатель выявления аденом, фиксирует разницу между работой эндоскопистов в отношении качества осмотра слизистой оболочки [18]. Использование индекса выявления аденом помогает преодолеть проблему «one and done». В настоящее время этот показатель используется в основном в клинических исследованиях [19]. Во многих странах, где существуют национальные программы скрининга КРР, показатель выявления аденом является самым важным индикатором качества скрининговой колоноскопии.

4. Время извлечения/выведения колоноскопа (время осмотра на выходе): минимальное время 6 мин для диагностических исследований, предпочтительно 10 мин. Время выведения эндоскопа из купола слепой кишки до анального канала (Colonoscopy Withdrawal Time — CWT) должно быть достаточным для детального осмотра всех отделов толстой кишки с целью визуализации полипов и КРР. Согласно рекомендациям ESGE [10], время выведения колоноскопа (CWT) должно быть измерено и составлять ≥6 мин не менее чем в 90% случаев.

Показатель CWT напрямую связан с показателями выявления полипов и аденом. Показатель выявления аденом снижается, когда время выведения колоноскопа из купола слепой кишки менее 6 мин. В 2006 г. R. Barclay и соавт. [24] одними из первых сообщили, что эндоскописты, у которых время выведения колоноскопа (CWT) из слепой кишки до анального канала было 6 мин и больше, выявляли большее количество колоректальных неоплазий, чем те, у кого время выведения колоноскопа было Таблица 1. Показатель выявления аденом (ADR) в группах в зависимости от времени выведения колоноскопа из слепой кишки до анального канала (CWT)

Исследование показало, что при возрастании CWT до 10 мин растет и показатель выявления аденом. Его возрастание происходит за счет обнаружения большего количества неоплазий размером менее 1 см, а также за счет выявления неоплазий в правых отделах толстой кишки. При дальнейшем увеличении CWT (≥11 мин) повышения показателя выявления аденом не наблюдается. Таким образом, данное исследование показывает, что оптимальное время выведения колоноскопа при скрининговой колоноскопии — 10 мин. Минимум в 6 мин рекомендован для случаев без проведения биопсии и полипэктомии. Скорость выведения колоноскопа — не единственный фактор, влияющий на показатель выявления полипов и аденом. Повышают показатель выявления полипов и аденом такие факторы, как аспирация внутрипросветной жидкости, внимательный осмотр за гаустрами [26], изменение позиции пациента, использование бускопана, использование дистального мягкого колпачка [27], применение хромоскопии [28], применение всех доступных технологий осмотра «слепых» зон в ободочной кишке за гаустрами [29].

5. Описание морфологии неполиповидных образований: по Парижской классификации. Информация представлена в разделе «Раздел 7. Стандарты оформления протокола колоноскопии».

Источник

Подготовка к колоноскопии с позиции доказательной медицины. Рекомендации Американской ассоциации гастроэнтерологов 2014

Колоректальный рак (КРР) является одним из первых в ряду причин смерти от онкологических заболеваний по всему миру. Для своевременного предотвращения КРР в настоящее время широкок применяется колоноскопия, что позволяет не только во время диагностировать заболевание, но и провести некоторые вмешательства при обнаружении предраковых изменений. Являясь важнейшим методом скрининга ККР, колоноскопия должна быть выполнена правильно. Успешное выполнение процедуры тесно связано с адекватной подготовкой к ней, в частности, с очищением кишечника. По различным данным, более чем при 20-25% колоноскопий обнаруживается, что подготовка была неудовлетворительной. Причин для этого много, среди них нарушения при подготовке со стороны пациента, неточность в инструктировании больного врачом, некоторые специфические анатомические факторы. Вследствие всех указанных причин уровень диагностики аденом уменьшается, время проведения процедуры удлиняется, часто требуется повторение исследования, что сказывается на длительности госпитализации и самочувствии больного.

Необходимо, чтобы препараты, используемые для очищения кишечника перед колоноскопией отвечали таким требованиям, как эффективность, безопасность и хорошая переносимость. В настоящее время считается, что в первую очередь препарат должен подбираться с учетом эффективности, или способности к очищению, в первую очередь, и переносимости, во вторую. Лекарство, которое плохо переносится больным, спровоцирует недостаточный его прием перед исследованием, соответственно, не будет достигнута доза, требуемая для эффективного очищения.

Для оптимизации процесса качественной подготовки к колоноскопии, с учетом степени доказательности, для лечащих врачей Американской Ассоциацией Гастроэнтерологов разработаны рекомендации. Они позволяют ответить на распространенные вопросы, с которыми сталкиваются гастроэнтерологи в своей практике и рассматривают алгоритм действий в той или иной ситуации.

Влияние недостаточной подготовки для определения в кишечнике полипов/аденомы и рекомендации по интервалам между исследованиями.

Дозирование и временные рамки очищения кишечника.

Диета при подготовке к колоноскопии.

При сплит-дозировании препарата для очистки кишечника диетические рекомендации включают в себя продукты с низким гликемическим индексом* и употреблением достаточного количества жидкости до вечера накануне колоноскопии. (Средний уровень доказательности)

*Традиционно пациентам рекомедовано употребление только жидкости накануне исследования, однако последние исследования (Belsey J et al. Aliment Pharmacol Ther 2012) продемонстрировали лучшую переносимость подготовки к колоноскопии при приеме пищи до 18 часов вечера накануне исследования. Допустимым считается обычный завтрак, обед и ужин с продуктами с низким гликемическим индексом. Диета должна быть «гибкой», перед ее назначением необходимо оценить функциональные особенности кишечника конкретного больного (возможность замедленного транзита и т.д.) анамнестически.

Необходимость предоставления информации об исследовании и подготовке к нему для пациента.

Оценка качества подготовки кишечника при проведении колоноскопии.

Подбор препарата для исследования.

Прием дополнительных препаратов перед колоноскопией.

Прием дополнительных препаратов, таких как спазмолитики, прокинетики, пробиотики, улучшающие визуализацию слизистой вещества, наравне со средствами для очищения кишечника перед колоноскопией не рекомендуется. (Средний уровень доказательности)

Выбор методов подготовки к колоноскопии в разных группах больных.

Источник: David A. Johnson et al. Optimizing Adequacy of Bowel Cleansing for Colonoscopy: Recommendations From the US Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer. Gastroenterology 2014;147:903–924

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Эндоскопическое обследование толстой кишки — это одна из самых информативных диагностических процедур. Её проведение даёт возможность оценить состояние слизистой оболочки толстой кишки, выявить наличие новообразований, инородных тел, эрозий и многих других заболеваний. Однако для получения максимально достоверных данных, пациентам необходимо в обязательном порядке качественно очистить кишечник, для этого необходимо пройти предварительную подготовку к колоноскопии. Данная статья поможет ознакомиться с основными нюансами этого вопроса:

Полный текст статьи:

Как правильно готовиться:

Зная, что можно есть перед колоноскопией, можно добиться лучшей информативности. Как правило, начинать диету необходимо за три дня до манипуляции. Её суть заключается в избавлении организма от содержимого кишечника (обсуждаемых многими: шлаков, существование которых ставится под сомнения современным медицинским сообществом, и токсических веществ, утилизации вредных газооброзующих продуктов, пищевых волокон, каловых масс) и красящих веществ, способных искажать цвет слизистой и содержимого. Помимо этого, часто путают понятия «бесшлаковая диета» и «безуглеводная диета», как раз последняя и нужна: поможет очистить кишечник без дискомфорта и ощущения голода, предотвратит развитие запора и излишнего вздутия, влияющих на качественную подготовку.

Данная медицинская процедура может сопровождаться дискомфортом в нижней части живота за счет избыточного «раздувания» воздухом (во многих клиниках уже применяется углекислый газ вместо атмосферного воздуха, в результате, нет такого дискомфорта), который вводят через эндоскоп, если в просвете «лишнее содержимое». Но поддержание рекомендованного питания перед колоноскопией позволяет снизить неприятные ощущения, улучшив подготовку, не создавая препятствий для обзора камеры и проведения эндоскопа. Если пациент страдает от запоров, потребуется поговорить с врачом, который может назначить курс ежедневного приема слабительных средств за неделю или две до исследования.

Какие продукты нельзя употреблять?

Любые другие продукты, не входящие в список разрешённых

Что можно есть при подготовке к колоноскопии?

Питаться во время подготовки к процедуре нужно сбалансированно, максимально разнообразно и дробно. Кратность приема пищи должна составлять не менее 5 раз, небольшими порциями. Вводить такой режим нужно заблаговременно, не позже, чем за 3 суток. При наличии каких-либо болезней пищеварительного тракта этот срок может увеличиваться до одной недели. Меню диеты при колоноскопии может включать:

соки (без мякоти, если свежевыжатые, то разбавленные и процеженные).

Вода не ограниченно

Безалкогольные негазированные, неокрашенные напитки

Диета для подготовки к колоноскопии должна обязательно включать достаточное суточное потребление жидкости. Минимальный объём выпитой жидкости должен быть как минимум 1,5-2 литров (при отсутствии соответствующих противопоказаний).

День перед процедурой

Правильное утро пациента в этот период должно начаться с легкого завтрака. Им может быть манная каша, йогурт, творог. Можно предварительно выпить стакан чистой воды, и через 15 минут после этого можно приступать к трапезе. После завтрака и до завершения исследования запрещено есть твердую еду, необходимо пить исключительно прозрачные жидкости (чаи, негазированную воду, соки).

Обед должен состояться не позже 15:00. Допускается выпить любой бульон (прозрачные, процеженные). С 17:00 в день перед колоноскопией можно начинать прием специального препарата для очистки кишечника.

Как подготовить кишечник к колоноскопии?

Специалисты рекомендуют начинать заранее: за 2-3 дня сесть на диету с низким содержанием клетчатки, а накануне и за пару часов до процедуры сделать клизму. Такой способ противопоказан большому числу людей (например, при наличии геморроя), а многим просто некомфортно ставить клизму самостоятельно. Поэтому сейчас существуют специальные слабительные препараты, которые упрощают подготовку. К таким относится Мовипреп – инновационный препарат для очищения кишечника перед обследованиями и операциями. Его отличие в удобстве – всего 2 литра раствора вместо 4 помогут подготовить кишечник к процедуре. Если врач назначен на утро, выпейте по 1 литру накануне вечером и утром. Если исследование назначено на вторую половину дня, подготовиться к нему можно в тот же день, выпив 2 литра раствора с утра.

Диета перед колоноскопией с Мовипрепом

Если процедура назначена на время в промежутке от 10:00 до 14:00, то пациенту лучше придерживаться двухэтапной схемы.

Важно запомнить, что с момента начала приема этого препарата и до проведения колоноскопии лучше вовсе избегать приема пищи, можно пить прозрачную воду. Это поможет кишечнику качественно очиститься от содержимого.

Источник

Качественная подготовка кишечника – залог высокоинформативных результатов колоноскопии

Колоноскопия проводится уже на протяжении 60 лет, причем с полным осмотром ободочной и терминальных отделов подвздошной кишки. Между тем вопросы качественной подготовки кишечника к исследованию не утрачивают актуальности. И это понятно: только адекватная подготовка толстой кишки, гарантирующая качественный результат, позволяет точно поставить диагноз, сократить время выполнения процедуры, избежать повторных вмешательств [1–3]. Последние, как известно, увеличивают финансовые и трудовые затраты [4]. В случае неадекватной подготовки кишечника к выполнению исследования снижается его диагностическая ценность, возрастает риск пропуска патологического очага, источника кровотечения, полипов, злокачественных новообразований [2, 5].

Средства для очищения кишечника

Современный фармацевтический рынок предлагает большой спектр слабительных средств для качественного очищения кишечника:

1) препараты, тормозящие абсорбцию жидкости и стимулирующие секрецию:

2) средства, увеличивающие объем кишечного содержимого:

3) средства, смазывающие слизистую оболочку кишечника:

4) комбинированные средства:

5) другие средства:

Для подготовки кишечника к инструментальным исследованиям, в том числе эндоскопическим, а также оперативным вмешательствам применяются не все из перечисленных средств. В указанных целях используется касторовое масло, но в большинстве случаев средства, увеличивающие объем кишечного содержимого, – солевые слабительные, макроголи и лактулоза. Солевые слабительные применяются как самостоятельно, так и в сочетании с очистительными клизмами.

Нетрудоемкий и максимально короткий (не более суток) процесс подготовки кишечника к исследованию предполагает, что пациент справится с ним самостоятельно. Привлечение медперсонала должно быть минимальным.

К слабительному средству предъявляются следующие требования:

Кроме того, должна сохраняться возможность приостановить или прервать подготовку в случае возникновения непереносимости, осложнений или нежелательных явлений на фоне применения препарата.

Требования к препарату для очищения кишечника, сформулированные еще в 2005 г., остаются актуальными и сегодня [6, 7]. Между тем профессор S. Kudo, впервые в мире выполнивший колоноскопию в начале 1950-х гг., в книге по диагностике и лечению колоректального рака сделал вывод, что главной составляющей выполнения колоноскопии является адекватная и полная подготовка кишечника, предполагающая его полное освобождение от плотного и жидкого содержимого [6].

Шкалы для оценки состояния подготовки кишечника к колоноскопии

Оценить с позиций доказательной медицины, насколько хорошо кишечник подготовлен к проведению колоноскопии, можно с помощью единых критериев оценки.

Первой попыткой объективно оценивать состояние подготовки кишечника стала шкала Aronchick 1994 г., основанная на рекомендациях ASGE (American Society for Gastrointestinal Endoscopy – Американское общество гастроинтестинальной эндоскопии) и AGA (American Gastroenterological Association – Американская гастроэнтерологическая ассоциация) и впоследствии получившая широкое распространение. При ее создании учитывались результаты множества проведенных колоно­скопий с использованием различных препаратов [8–11].

В 2004 г. была предложена шкала OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) для оценки сегментов толстой кишки [12], а в 2009 г. – шкала BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) для обеспечения необходимой нормы оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии [13, 14]. В этих двух шкалах был сведен к минимуму субъективизм оценки.

Новая версия шкалы оценки очищения кишечника НCS (Harefield Cleansing Scale), появившаяся в 2012 г., была предназначена для рандомизированной оценки состояния качества подготовки кишечника при использовании различных препаратов и проведении клинических испытаний [15].

Несовершенство шкал оценки подготовки кишечника и перекрестность критериев оценки различных сегментов при использовании OBPS и BBPS подвигли исследователей из Чикагского университета на разработку собственной шкалы CBPS (Chicago Bowel Preparation Scale) [16]. Согласно этой классификации толстая кишка подразделяется на три участка – левый, средний и правый (аналогично BBPS). Каждый из сегментов оценивается по 12-балльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишечника (до начала исследования) (табл. 1 и 2).

В 2015 г. в России был зарегистрирован новый лекарственный препарат для подготовки толстой кишки к исследованиям и операциям Пикопреп® – комбинированное средство, состоящее из пикосульфата натрия, оксида магния, лимонной кислоты и позволяющее применять малые объемы лаважной жидкости [17]. Данный лекарственный препарат применяется в Великобритании (Picolax®) и Австралии (Pico-Salax®) более 20 лет, в Канаде (Pico-Salax®) – с 2004 г. [18]. В 2012 г. препарат был одобрен к применению Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (Food and Drug Administration – FDA, USA) под торговым наименованием Prepopic® [19]. Эффективность комбинации пикосульфата натрия, оксида магния и лимонной кислоты для очищения кишечника подтверждена более чем 30-летним опытом применения во всем мире – примерно 28 млн случаев [20–24].

Компоненты лекарственного препарата Пикопреп® характеризуются разными потенцирующими механизмами действия. Пикосульфат натрия (первый компонент), относящийся к слабительным средствам местного действия, стимулирует рецепторы слизистой оболочки кишечника, усиливает перистальтику. Активная форма препарата, образующаяся путем гидролиза под влиянием кишечных микроорганизмов, непосредственно возбуждает нервные структуры кишечной стенки, в результате ускоряется продвижение кишечного содержимого, уменьшается всасывание электролитов и воды. Оксид магния (второй компонент препарата Пикопреп®) в комбинации с лимонной кислотой выступает в качестве осмотического слабительного [23]. Комбинация этих ингредиентов стимулирует перистальтику, делает стул мягким, очищает просвет кишечника и обладает эффектом вымывания [17, 25–28].

Для очищения толстой кишки при двухразовом приеме готового разведенного препарата Пикопреп® достаточно запить его не менее чем тремя – пятью стаканами (по 250 мл) любой прозрачной жидкости во время каждого приема. Такой объем жидкости в совокупности с хорошими органолептическими свойствами препарата легко переносится пациентами.

Очищающие возможности Пикопрепа в сравнении с таковыми препарата Флит Фосфо-сода изучались в сравнительных клинических исследованиях эффективности препаратов при подготовке к ирригоскопии и колоноскопии. Авторы отмечали хорошую переносимость препарата Пикопреп® пациентами [21], его положительные вкусовые характеристики, эффективность и низкую частоту возникновения электролитных нарушений [21, 29]. При этом переносимость и вкусовые характеристики препарата Пикопреп® превосходили таковые препарата сравнения [21, 30].

В другом исследовании с участием 608 пациентов сравнивали Пикопреп® с полиэтиленгликолем (ПЭГ) (2 л) и бисакодилом (две таблетки, 5 мг) [31]. 305 пациентов для подготовки кишечника к колоноскопии использовали Пикопреп®, 298 – полиэтиленгликоль молекулярной массой 3350 г/моль и бисакодил. Полную колоноскопию с интубацией подвздошной кишки удалось выполнить в 99,3% случаев. Коэффициент OBPS для Пикопрепа составил 86,8%, для ПЭГ – 75,4%, причем лучшая подготовка всех отделов наблюдалась при использовании препарата Пикопреп®.

Исследователи задавали вопрос пациентам, отказались бы они от приема очищающего препарата при следующей колоноскопии? В случае Пикопрепа положительно ответили 1,7% пациентов, в случае ПЭГ – 13,5%. При этом пациенты отмечали лучшие органолептические свойства препарата Пикопреп® и удобство его приема.

Европейское научное общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy – ESGE), тщательно проработав вопрос подготовки толстой кишки к эндоскопии, опубликовало соответствующее руководство [32]. В частности, рекомендовано малообъемное средство на основе оксида магния в комбинации с пикосульфатом натрия и лимонной кислотой (Пикопреп®). Результаты метаанализа, включающего шесть исследований с участием 966 пациентов и посвященного сравнительной оценке препаратов, в том числе на основе ПЭГ и пикосульфата натрия, показали, что эффективность подготовки при использовании каждого препарата примерно одинаковая. Однако Пикопреп® отличается лучшей переносимостью. Кроме того, на фоне его применения реже возникают тошнота, рвота, головная боль, нарушения сна и перианальные раздражения (относительный риск 3,82, 95%-ный доверительный интервал 1,60–9,15) [33].

Эксперты ESGE проанализировали исключительно рандомизированные контролируемые исследования за последние 14 лет, посвященные оценке эффективности, безопасности и переносимости различных средств для подготовки толстой кишки перед колоноскопией. Они пришли к выводу, что наиболее эффективными средствами, гарантирующими отличную и хорошую подготовку, являются пикосульфат натрия и ПЭГ [33–35].

Кроме того, описан 21 случай нарушения функции почек спустя несколько недель после колоноскопии, подготовку к которой проводили фосфатом натрия [36].

Результаты последующего метаанализа семи рандомизированных контролируемых исследований (12 168 пациентов) не выявили статистически значимых различий в частоте развития осложнений со стороны почек при приеме фосфата натрия по сравнению с другими препаратами для очищения толстой кишки [37]. На основании полученных данных при патологии почек эксперты ESGE рекомендуют применять ПЭГ.

Материал и методы исследования

Для оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии была выполнена научно-исследовательская работа по сравнительной оценке часто используемых лекарственных препаратов. В рандомизированном двойном сравнительном исследовании оценивали качество подготовки кишечника к колоноскопии с использованием раствора Пикопреп®. Препарат зарегистрирован в виде порошка для приготовления раствора. Готовый раствор содержит пикосульфат натрия, оксид магния, лимонную кислоту и вспомогательные вещества. В качестве сравнения использовался раствор Флит Фосфо-сода.

Под наблюдением находилось 58 больных (28 мужчин, 30 женщин), средний возраст – 39,4 года. Все участники исследования были разделены методом слепой рандомизации на две группы. В первую вошли 27 пациентов, во вторую – 31. Группы не различались по половозрастным характеристикам.

В качестве подготовки к колоно­скопии больные первой группы получали раствор Пикопреп®, пациенты второй – раствор Флит Фосфо-сода. В течение двух дней до исследования все его участники соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в два этапа в соответствии с инструкцией по применению.

При приеме препарата оценивали органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов по результатам опроса. Качество очищения кишечника оценивалось во время проведения колоноскопии в соответствии с международной классификацией качества очищения кишечника.

Следует отметить, что для эндоскопистов исследование было слепым, поскольку они не знали, какой препарат использовали пациенты, и оценивали качество подготовки кишечника на основании объективных критериев по шкале CBPS [16].

Для оценки переносимости препарата Пикопреп® проведено анкетирование среди 36 пациентов (21 женщина, 15 мужчин, средний возраст – 38,7 года), которым в анамнезе уже выполнялась колоноскопия с применением других средств. Анкета выдавалась пациентам вместе с инструкцией по подготовке препаратом Пикопреп®. Анкета включала четыре вопроса, из которых последние три содержали варианты ответов:

Результаты и их обсуждение

Результаты колоноскопии не показали достоверной разницы между Пикопрепом и раствором Флит Фосфо-сода в качестве подготовки кишечника.

У 86,4% пациентов, получавших Пикопреп®, и 83,9%, применявших раствор Флит Фосфо-сода, степень очищения кишечника составила 36 баллов. У 8,2% пациентов первой группы и 8,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам. У 5,4% больных первой группы и 7,5% второй степень очищения кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости соответствовало 0–1 баллу.

При опросе пациентов о вкусовых характеристиках растворов, качестве ночного сна, количестве дефекаций, появлении тошноты, слабости, рвоты, жажды, голово­кружений, а также при объективном и лабораторном обследовании в отношении артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия выявлены различия между схемами подготовки кишечника в разных группах (табл. 3).

Источник

Подготовка к колоноскопии

Подготовка к колоноскопии это наиболее важный этап в эффективности самой процедуры. Так как адекватная подготовка к колоноскопии дает возможность осмотреть всю поверхность кишки на предмет мельчайших изменений (до 1 мм). То что скрыто от взгляда жидким содержимым, можно эвакуировать через канал эндоскопа. Если остаются твердые компоненты в кишке, то велик риск пропуска каких-либо поражений под этими твердокомпонентными остатками кишечного содержимого. На сегодняшний день рекомендация всех европейских и американских эндоскопических сообществ – это двух-этапная (двухдневная) раздельная (split) подготовка.

Подготовка к колоноскопии может быть или отличной (в просвете кишки свободно или незначительное количество прозрачной желтоватой жидкости) или хорошей (в просвете кишки незначительное количество мутной желтоватой жидкости).

Чтобы ваша подготовка к колоноскопии прошла успешно, Вам необходимо ответить врачу перед ней на следующие вопросы, ответы на которые Вы знаете:

Анализы для наркоза:

Подготовка к колоноскопии.

Что можно есть перед обследованием:

Для подготовки мы рекомендуем два препарата на выбор:

1. МОВИПРЕП

2. ФОРТРАНС

(если стул регулярный оформленный или кашицеобразный, ежедневный)

Маленькие хитрости (для Фортранса):

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Препаратом выбора для подготовки к колоноскопии является ФОРТРАНС, если:

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ!

Если эти медикаменты используются только как средства профилактики, Вам рекомендуется прервать их прием примерно за неделю до процедуры.

Источник

Бесшлаковая диета перед колоноскопией

Бесшлаковая диета – это способ лечебного питания, характеризующееся употреблением в пищу продуктов, способствующих выведению из организма кала и чистке кишечника от токсинов.

Перед колоноскопией каждому пациенту назначают именно бесшлаковую диету. Её необходимо соблюдать строго, так как в противном случае добиться желаемого эффекта не удастся.

Основная цель, которую преследует бесшлаковая диета – это максимальная чистка кишечника от твёрдых остатков непереваренной пищи, а также удаление слизи из его просвета. Кроме того, что кишечник будет почищен, восстановится его перистальтика, стабилизируется обмен веществ, улучшается общее самочувствие. Дело в том, что чистке подвергается не только сам кишечник, но и организм в целом.

Принципы бесшлаковой диеты

Бесшлаковая диета предполагает соблюдение следующих принципов:

Диета не может длиться долго, так как она является несбалансированной и не способна перекрыть все потребности организма человека.

Во время диеты обязательно нужно пить как можно больше воды, а также пополнять запасы витаминов и микроэлементов. Важно обеспечивать организм хотя бы небольшим количеством энергии.

Продукты, которые долгое время перевариваются, из меню исключают. Обязательно нужно отказаться от тех продуктов, которые содержат много клетчатки.

Питаться в основном надо бульонами, жидкими супами и кашами. Допустимо употреблять в пищу небольшое количество маложирного мяса.

За день нужно выпивать не менее 1,5 литров воды, не беря в расчёт жидкость из супов, а также бульоны.

Соленые и острые блюда должны быть под запретом.

Способ приготовления блюд – на пару, либо варка. Жарить продукты нельзя.

Пища должна поступать в желудок малыми порциями.

За 24 часа до предстоящего обследования, необходимо полностью отказаться от приёма твёрдой пищи. Допустимые блюда: жидкий суп на основе овощей, чай с мёдом, сок, разбавленный водой, маложирный кефир и йогурт.

Разрешённые и запрещённые продукты

Продукты, которые можно и которые нельзя употреблять в пищу представлены в таблице.

Что нельзя есть

Овощи в свежем виде: свекла, редис, капуста, чеснок, лук, редька, морковь, бобовые

Фрукты в свежем виде: яблоки, виноград, бананы, персики, абрикосы, апельсины, мандарины

Хлеб бородинский и отрубной

Крупы, кроме манки

Щавель и шпинат

Морская капуста приготовленная «по-корейски» или маринованная

Борщ и щи – любые блюда в которых содержится свежая или отварная капуста

Маринады, соусы, соленья

Семечки и орехи

Любые продукты, прошедшие процедуру копчения

Жирное мясо: баранина, утка, свинина

Жирная рыба: сельдь, скумбрия, карась

Кофе, газированные напитки, алкоголь, квас, сладкая минеральная вода

Отварные овощи и супы на их основе

Сушеный белый хлеб, крекеры, сдоба без орехов и мака, галетное печенье

Простокваша, ряженка, йогурт, сметана, творог, кефир

Отварные яйца курицы и перепелок

Немного домашнего майонеза

Манная каша, но обязательно жидкая

Фруктовые суфле и муссы

Мясо и рыбу диетических сортов, в отварном виде или приготовленные на пару

Сыр и масло, как растительное, так и сливочное, но в небольших количествах

Компот, чай слабой заварки, вода без газа, сок, разведенный водой, кисель из сухофруктов, кофе

Меню диеты перед колоноскопией кишечника

За 7-4 суток до колоноскопии

Первый приём пищи

Яйцо, сваренное всмятку

Перекус до обеда

Сыр и печеное яблоко (предварительно его нужно перетереть)

Суп с вермишелью на овощном бульоне

Филе куриной грудки на пару

Чай с сухариком и сахаром

Последний приём пищи

Овощи отварные в салате с заправкой из оливкового масла

За 2-3 суток до колоноскопии

Первый приём пищи

Яйцо, сваренное всмятку

Перекус до обеда

Сыр и печеное яблоко (предварительно его нужно перетереть)

Суп с вермишелью на овощном бульоне

Филе куриной грудки на пару

Чай с сухариком и сахаром

Последний приём пищи

Овощи отварные в салате с заправкой из оливкового масла

За 1 сутки до колоноскопии

Первый приём пищи

Творог с 0% жирности и кофе с сахаром

Перекус перед обедом

Суп с вермишелью на курином бульоне

Паровые котлеты из фарша индейки

Выход из диеты

Выходить из бесшлаковой диеты нужно правильно, чтобы не нанести вреда своему здоровью. Длится выход около недели. Если не соблюдать представленные рекомендации, то высока вероятность развития запора, формирование каловых камней. Существует даже угроза того, что у человека случится непроходимость кишечника. Чтобы организм плавно адаптировался к привычному режиму питания, нужно каждый день вводить в него по одному продукту из списка запрещённых. Сначала человек должен питаться овощами, фруктами и крупами, а затем можно добавлять чёрный хлеб, жареные и жирные блюда.

Важно продолжать в это время пить достаточное количество воды, чтобы микрофлора кишечника быстрее восстановилась, рекомендовано принимать пробиотики, которые способствуют улучшению процессов переваривания пищи.

Показания к назначению

Бесшлаковую диету может назначить только доктор и с совершенно определённой целью. Диета призвана подготовить кишечник к колоноскопии, поэтому она направлена на его очищение. Во время процедуры орган будет осматриваться доктором изнутри, поэтому нужно, чтобы он был абсолютно чистым. Такую диету рекомендуют всем пациентам, которым предстоит колоноскопия.

Чаще всего доктор рекомендует начать придерживаться диеты за 3 дня до предстоящей колоноскопии. Однако при условии, что у пациента имеются проблемы с кишечником или иными органами пищеварительной системы, диету можно начать практиковать за неделю до предстоящих манипуляций. Это позволит не только привести в норму стул, но и облегчит выведение каловых масс.

Противопоказания

Диета практически не имеет противопоказаний. С осторожностью её нужно придерживаться людям, страдающим сахарным диабетом. Поэтому перед началом процесса похудения необходимо проконсультироваться с врачом. Дело в том, что больным сахарным диабетом назначают приём препаратов, содержащих инсулин и получать их они должны в строго определённое время. Поэтому осведомить доктора о своём заболевании нужно обязательно.

Плюсы и минусы бесшлаковой диеты

Диета не требует денежных вложений.

Если соблюдать все правила, то удастся хорошо почистить кишечник и подготовится к предстоящей процедуре.

Часть пациентов переносят её довольно трудно.

Если правила питания будут не соблюдены, то колоноскопию придется проводить ещё раз.

Комментарии диетологов

Диета не сбалансированная и дольно жёсткая. Организм будет обделен жирами, белками и углеводами. Человек начнёт испытывать головокружение, слабость и недомогание. Возможно возникновение острого чувства голода. Чтобы улучшить собственное самочувствие, необходимо постараться минимизировать воздействие стрессовых факторов на организм, не перегружать его в физическом плане. В этот период нельзя заниматься спортом, желательно отказаться от деятельности, связанной с умственными перегрузками.

Некоторые женщины, в стремлении похудеть или «почистить» кишечник, решают прибегнуть к бесшлаковой диете. Этого делать нельзя, так как диета разработана исключительно как подготовительный этап перед колоноскопией. Чтобы сбросить лишний вес, нужно проводить разгрузочные дни на кефире, твороге или овощах.

Источник

Подготовка к колоноскопии

Колоноскопия — эффективный диагностический метод, который применяется в гастроэнтерологической практике для выявления патологий кишечника. Чтобы процедура была максимально информативной, необходима правильная предварительная подготовка. Это позволит произвести осмотр всей поверхности кишки на предмет наличия малейших изменений.

Если вас беспокоит какая-то проблема со здоровьем, запишитесь на диагностику. Успех лечения зависит от правильно поставленного диагноза.

Какая подготовка к процедуре нужна

Метеоризм, нарушение перистальтики и каловые массы способны нарушить ход обследования. Наличие твердых компонентов в кишке – это риск пропустить имеющиеся поражения. Кроме того, ограничивается движение эндоскопа. По этой причине, подготовка к колоноскопии играет важную роль. Нужно очистить кишечник с помощью бесшлаковой диеты, слабительных препаратов или клизмы.

Также, следует предварительно сдать ряд анализов, чтобы обезопасить себя от осложнений. Вот их перечень:

Если пациент принимает какие-либо медикаменты на постоянной основе, то он должен уведомить об этом врача. Возможно, придется на время отказаться от них. Например, кроворазжижающие средства способны спровоцировать кровотечение.

Больному понадобится моральная и психологическая поддержка. Поэтому, доктору нужно предварительно провести с ним беседу, разъяснить цели диагностики. При необходимости назначаются легкие седативные средства, чтобы снять тревожность.

Диета

Перед обследованием за 3-4 дня нужно начать придерживаться специальной диеты и пить побольше чистой воды. Из рациона исключается тяжелая пища, способствующая газообразованию. Запрещенные продукты:

Также, нельзя употреблять крепкий кофе, алкоголь и газированные напитки.

Список разрешенных продуктов:

Последний прием пищи должен быть за 18-20 часов до исследования. Пить допускается зеленый чай или негазированную воду.

Многие пациенты страдают от таких резких ограничений в питании. Они начинают предъявлять жалобы на тошноту и головные боли. В подобных случаях, лучше удлинить время подготовки до 1-2 недель.

Как готовиться к колоноскопии в домашних условиях

Для очистки кишечника перед колоноскопией используются два способа: медикаментозные препараты или клизмы. У каждого из методов свои преимущества и недостатки.

Лучшие препараты

Перед употреблением любого лекарственного средства со слабительным эффектом следует внимательно ознакомиться с инструкцией. В случае передозировки есть риск развития осложнений. Ряд медикаментов принимают только натощак. Другие допускается пить через 2 часа после легкого завтрака. Нельзя самостоятельно менять дозу или порядок приема. Обычно, врач подбирает препарат индивидуально с учетом особенностей пациента.

Подробнее о самых распространенных препаратах:

Степень готовности пациента к колоноскопии можно определить по двум критериям:

Для купирования метеоризма часто назначают Эспумизан. Данный препарат устраняет газообразование и помогает избежать пневматизации кишки.

Клизма

С помощь клизмы тоже можно правильно подготовиться к колоноскопии. Метод позволяет эффективно очистить кишечник и удалить остатки каловых масс. Это старый и проверенный способ. Главные преимущества ─ простота и доступность. В особенности, манипуляция показана лицам, страдающим частыми запорами. Недостаток—необходимость контролировать поток жидкости и удерживать ее в кишечнике в течение определенного времени.

Для выполнения клизмы понадобится кружка Эсмарха. Рекомендуется делать процедуру два вечера подряд. Вода должна быть теплой. Необходимое количество жидкости ─ 1,5-2 литра. Солевые растворы использовать не рекомендуется, так как они оказывают раздражающее воздействие на стенки кишечника. Промывание выполняется до теплой воды.

Метод противопоказан для лиц, страдающих геморроем и имеющих анальные трещины.

Подготовка к колоноскопии Фортрансом

Один пакетик препарата рассчитан на 20 кг веса и разводится в 1 литре воды. Например, пациенту весом 60 кг потребуется 3 пакетика.

Приготовленный раствор делится на 2 части. Первую часть следует выпить в промежутке между 14-16 часами. Каждые 15 мин по 250 мл, затем перерыв (1 час). Вторую часть пьют в промежутке между 17-19 часами.

Чтобы улучшить вкус раствора, накануне исследования его можно поместить в холодильник и охладить. Еще один вариант ─ добавить немного апельсинового сока.

Если процедура проводится утром, то подготовка начинается накануне днем. Последний прием пищи около 13 часов. Через три часа ─ употребление первой порции Фортранса. Первые позывы начнутся через час после этого. Далее, раствор принимают еще в течение 4 часов.

Фортранс является препаратом выбора у пациента в следующих случаях:

Подготовка к колоноскопии Мовипрепом

Общая доза Мовипрепа зависит от веса пациента, но не превышает двух литров.

Если процедура проводится утром, то накануне вечером следует выпить сначала один литр раствора (около 8 вечера), а чуть позже второй литр (около 10 часов).

Если же колоноскопия проводится во второй половине дня, то подразумевается подготовка только в день исследования. Весь раствор нужно выпить с 8 до 11 часов утра.

Противопоказания для очищения кишечника Мовипрепом:

Что лучше для колоноскопии Лавакол, Мовипреп или Фортранс

Все три медикамента имеют в своем составе одно активное вещество, поэтому механизм действия будет схожим.

Можно выделить следующие отличия:

Что взять с собой

Помимо подготовки кишечника, следует позаботиться о том, чтобы взять с собой несколько вещей. Вот их перечень:

Так как обследование предполагает введение зонда через задний проход, то больному придется раздеться ниже пояса. Можно заранее купить в аптеке специальное белье из гипоаллергенного материала с отверстием для зонда.

Колоноскопия не занимает много времени, зато позволяет выявить наличие многих заболеваний. При правильно проведенной подготовке, не стоит сомневаться в достоверности полученных результатов.

Данная статья размещена исключительно в познавательных целях, не заменяет приема у врача и не может быть использована для самодиагностики.

Источник

Колоноскопия. Основные положения и правила подготовки к проведению эндоскопического исследования толстого кишечника.

Колоноскопия – безопасный и информативный метод эндоскопического обследования кишечника, проводимого с помощью современных гибких эндоскопов. В отличие от других методов диагностики (УЗИ, рентгенография, компьютерная томография), во время проведения данной процедуры имеется возможность получить не только визуальную информацию о состоянии кишечника, но и при необходимости осуществить забор материала для морфологического исследования, выполнить различные малые вмешательства, которые иногда заменяют сложные хирургические операции.

ИСТОРИЧЕСКАЯ СПРАВКА

Первые попытки эндоскопических исследований кишечника относятся к концу XVIII века, когда был сконструирован аппарат для исследования прямой кишки и матки, использовавший в качестве источника света свечу. В дальнейшем были изобретены жесткие и полужесткие приборы с применением миниатюрных электрических лампочек.

Датой рождения колоноскопии считается весна 1961 года, когда в американском журнале была опубликована статья, в которой сообщалось о возможностях фиброволоконной оптики и необходимости ее применения в медицине для создания гибких сигмоскопов. В течение последующих 25 лет наряду с техническим совершенствованием оборудования (видеоприставки, видеосистемы), в практику активно внедрялись современные научные разработки (лазер, увеличительная оптика).

Уже к концу 90-х годов колоноскопия завоевала всеобщее признание клиницистов и стала самостоятельным и ведущим методом диагностики и лечения пациентов с заболеваниями толстой кишки.

ПОКАЗАНИЯ

Колоректальный рак является одной из самых часто встречающихся форм рака. В России за последние годы рак толстой кишки переместился с шестого на четвертое место у женщин и на третье у мужчин, уступая раку легкого, желудка и молочной железы.

В рекомендациях ряда научных сообществ, занимающихся изучением колоректального рака (American College of Gastroenterology, Multisociety Task Force on Colorectal Cancer from the American Cancer Society, American College of Radiology) определены сроки проведения первой колоноскопии:

— в 50 лет – обычный возраст начала скрининга рака толстой кишки;

— до 40 лет, у пациентов, имеющих ближайших родственников с аденомой кишечника, диагностированной в возрасте до 60 лет;

— в возрасте, на 10-15 лет раньше, чем был выявлен самый ранний колоректальный рак в семье.

Сроки исследований могут быть изменены на более ранние, если пациент имеет дополнительные факторы риска развития рака: радиационные облучения брюшной полости в раннем возрасте по поводу рака, диагноз акромегалии, трансплантация почки (долгосрочная иммуносупрессивная терапия).

Выделяют четыре основные группы показаний к плановой колоноскопии.

I группа – жалобы и клинические признаки поражения толстой кишки.

II группа – обследование пациентов, относящихся к группе риска.

III группа – подтверждение результатов исследования толстой кишки.

IV группа – выявление сопутствующей / вторичной патологии толстой кишки.

Экстренная диагностическая колоноскопия не используется в практической медицине так широко, как плановое исследование толстой кишки, это объясняется трудностями адекватной подготовки кишечника в короткие сроки и тяжестью состояния обследуемых пациентов.

Показаниями к экстренной колоноскопии являются:

ЗАБОЛЕВАНИЯ, ДИАГНОСТИРУЕМЫЕ ПРИ ПОМОЩИ КОЛОНОСКОПИИ

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ:

К абсолютным противопоказаниям относятся:

К относительным противопоказаниям относятся заболевания, при которых, несмотря на тяжесть состояния пациента, исследование выполняется по жизненным показаниям:

Противопоказания к экстренной диагностической колоноскопии в большинстве случаев носят относительный характер:

ОСЛОЖНЕНИЯ

При выполнении планового осмотра толстой кишки осложнения, опасные для жизни больного, встречаются в 0, 02-0, 06% случаев. Основными причинами возникновения осложнений являются:

ЭТАПЫ ПРОВЕДЕНИЯ КОЛОНОСКОПИИ

Колоноскопия осуществляется в специализированном кабинете. Пациент раздевается ниже пояса, укладывается на кушетку на левый бок, с согнутыми и приведенными к животу коленями.

Исследование проводится как без обезболивания, так и под внутривенной анестезией (в медикаментозном сне). Пациент находится в состоянии наподобие сна, не чувствуя боли, страха, дискомфорта от проводимого исследования.

Извлечение колоноскопа сопровождается тщательной сегментарной ревизией толстой кишки с последующей поэтапной эвакуацией воздуха.

Наличие кишечного содержимого значительно затрудняет осмотр и проведение эндоскопа, что влияет на ценность и качество процедуры и способствует:

— неполноценной диагностике, т. к. пропускаются мелкие образования, которые в дальнейшем способны перерождаться в злокачественные опухоли;

— увеличению времени исследования, продолжительности наркоза, возрастанию риска сердечно-сосудистых осложнений;

— необходимости назначения дополнительной подготовки и повторного исследования.

Основной задачей подготовки к проведению колоноскопии является максимальная очистка слизистой оболочки и просвета кишечника от плотных непереваренных остатков пищевых продуктов и слизи. Исследование проводится как без обезболивания, так и с С этой целью для уменьшения общего объема каловых масс, снижения образования газов в кишечнике, назначается специальная бесшлаковая диета.

Данный рацион питания исключает прием высококалорийных и содержащих большое количество растительной клетчатки продуктов, что не только очищает кишечник от шлаков и токсинов, но и способствует восстановлению его физиологической перистальтики, улучшению общего обмена веществ.

Данная диета назначается за 3 суток перед проведением процедуры, но в ряде случаев, при аномалиях развития кишечника, регулярных запорах, этот срок может составлять от 3 до 7 суток.

Особенностью бесшлаковой диеты является то, что данная диета является физиологически несбалансированной и неполноценной, поэтому может назначаться только на короткий промежуток времени.

Целью рекомендуемого низкокалорийного рациона питания является максимальная поддержка водного баланса и обеспечение организма витаминами и микроэлементами.

Из питания полностью исключаются

— трудноперевариваемые продукты, содержащие много клетчатки или способствующие развитию процессов брожения в кишечнике, к которым относятся:

— жирные сорта мяса и рыбы (сельдь, карп, карась), копчености, колбасы, жиры, консервы, маринады;

— все бобовые (чечевица, фасоль, горох, продукты, содержащие сою) ;

— каши: овсяная, перловая, пшенная, кукурузная, а также орехи, семечки;

— цельное молоко, квас, газированные и алкогольные напитки;

— крепкие чай, кофе, шоколад, конфеты, пирожные;

свежие фрукты (абрикосы, цитрусовые, виноград, персики), бананы, ягоды, особенно те, у которых есть мелкие косточки, сухофрукты.

Основу диеты составляют:

— нежирные сорта мяса: птица (курица, индейка и др., без шкурки и внутреннего жира), нежирная говядина, молодая телятина, крольчатина. Блюда из мяса должны быть отварными или приготовленными на пару и в небольших количествах.

— нежирные сорта морской и речной рыбы (хек, минтай, судак, щука и др. ), в отварном или запеченном виде;

— овощные супы и отвары, а также овощи (отваренные, запеченные без кожуры) ;

— куриные или перепелиные яйца (лучше всмятку) ;

— нежирный кефир, несладкий йогурт, обезжиренный творог, сыры с низким процентом жирности;

— небольшое количество сливочного и растительного масла;

— белый хлеб из муки грубого помола без отрубей и сухари из него;

— сдобная выпечка без добавления мака и орехов;

— макаронные изделия из белой муки;

— полужидкая манная каша;

— постное (галетное) печенье, крекеры;

— фруктовый осветленный и разбавленный сок, кроме соков сливы и винограда;

— компот или кисель из фруктов или сухофруктов (без фруктовой массы) ;

— минеральная негазированная или питьевая вода;

— натуральные сладости без добавок и красителей: сахар, мед, сиропы, желе из фруктового сока.

Питьевой режим составляет 1, 5-2, 0 литра негазированной воды в сутки. Продукты готовятся на пару или отвариваются. Запрещается употреблять любые жареные блюда, особенно с корочкой. Исключаются слишком соленые и острые блюда и продукты.

Приветствуется дробный прием пищи небольшими порциями.

За сутки до исследования следует полностью перейти на жидкое питание: овощные или мясные бульоны, чай (слабоокрашенный черный или зеленый) с медом, сок, разведенный водой, нежирный йогурт или кефир.

Последний прием пищи не позднее 13. 00 накануне дня исследования.

ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ПОДГОТОВКИ

1. СПЕЦИАЛЬНАЯ ДИЕТА

За 3 дня до исследования назначается бесшлаковая диета, позволяющая эффективно очистить кишечник.

Накануне исследования допускается легкий завтрак с переходом на жидкое питание: овощные или мясные бульоны, чай (слабоокрашенный черный или зеленый) с медом, сок разведенный водой, нежирный йогурт или кефир. В день проведения процедуры также исключается прием пищи.

2. ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

При склонности к запорам соблюдения диеты и очищения кишечника может быть недостаточно, поэтому для качественной подготовки к исследованию предварительно назначаются слабительные средства, а в случае тяжелых запоров, проводятся очистительные клизмы.

Очистительная клизма выполняется дважды (по 1 разу 2 вечера подряд или вечером накануне дня подготовки и утром в день подготовки).

Также, с целью снижения газообразования, рекомендуется принять раствор Эспумизана в дозировке 30 мл на ночь и 50 мл утром в день проведения исследования.

3. ОЧИЩЕНИЕ КИШЕЧНИКА

После успешной предварительной подготовки, накануне дня исследования, проводится непосредственная очистка кишечника путем приема слабительных средств и достаточного объема жидкости.

Во время приема раствора рекомендуется ходить, выполнять легкий массаж передней брюшной стенки.

При наличии чувства голода допускается прием прозрачных жидкостей в неограниченном количестве: ненаваристый бульон, осветленный сок без мякоти, некрепкий чай, негазированная вода.

Критерием качественной подготовки кишечника является выделение прозрачной или слегка окрашенной жидкости через 2-3 часа после приема последней дозы слабительного раствора.

Подготовка препаратом ФОРТРАНС

Предварительно растворить 4 пакета препарата, из расчета 1 литр – 1 пакет в 4 литрах воды.

Накануне дня исследования, начиная с 15 часов, необходимо равномерно, в течение 4 часов, выпивая по 250 мл каждые 15-20 минут, принять приготовленный раствор препарата (из расчета 1 час – 1 литр). Последний прием препарата в 19 часов.

Слабительный эффект препарата начинается через 1–2 часа и длится 5–6 часов.

Для улучшения вкуса можно добавить в приготовленный раствор ФОРТРАНСА сок цитрусовых без мякоти и пить охлажденным.

Подготовка препаратом ЛАВАКОЛ

На подготовку к исследованию требуется 15 пакетов препарата по 14 г. Каждый пакет разводят в 200 мл теплой воды, из расчета 5 пакетов на 1 литр, общее количество готового раствора – 3 литра. Накануне дня исследования, начиная с 15 часов, равномерно, в течение 4 часов, выпивая по 200 мл каждые 20 минут, принять приготовленный раствор препарата. Последний прием препарата в 19 часов.

Подготовка препаратом ПИКОПРЕП

В отличие от других средств, данное средство требует при подготовке всего 2 литра раствора.

Накануне проведения исследования до 15 часов разрешается принимать исключительно жидкости (воду, некрепкий чай, сок без мякоти, бульон в любом количестве).

В 15. 00 часов содержимое одного пакета необходимо растворить в 150 мл теплой воды и тщательно перемешать. Принять приготовленный раствор и в течение часа выпить еще 5 стаканов по 250 мл воды или прозрачной жидкости (бульон, некрепкий чай, осветленный фруктовый сок).

В 19. 00 часов растворить содержимое второго пакета в 150 мл воды, принять его и в течение часа выпить еще 3 стакана по 250 мл воды.

ОЦЕНКА КАЧЕСТВА ПОДГОТОВКИ К КОЛОНОСКОПИИ

С целью определения эффективности подготовки кишечника используются различные оценочные шкалы. Так, согласно Бостонской шкалы, каждый из трех сегментов толстой кишки (правый сегмент – слепая и восходящая ободочная кишка; поперечный – поперечно-ободочная с печеночным и селезеночным изгибами; левый – нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая) оценивался в баллах от 0 до 3.

По Харфилдской шкале (Harefied scale), каждый из пяти сегментов толстой кишки (прямая кишка, сигмовидная, нисходящая ободочная, поперечная ободочная, восходящая ободочная) оцениваются по пятибалльной шкале. На основании полисегментарных оценок делается вывод в четырех возможных градациях (A, В, С, D) и выносится общее заключение об удовлетворительной или неудовлетворительной подготовке кишечника.

Оценка «удовлетворительно» возможна при 100% визуализации всех пяти сегментов кишки, это делает шкалу более консервативной, но в то же время ограничивает риск ложноположительных заключений.

ДИЕТА ПОСЛЕ КОЛОНОСКОПИИ

После колоноскопии для возобновления нормальной работы кишечника требуется несколько дней. Для быстрого восстановления требуется частое дробное питание небольшими порциями, исключить переедание. Пища должна содержать много витаминов, минералов, белка для быстрого восстановления организма после процедуры. После инвазивного вмешательства рекомендуется прием пробиотиков для восстановления микрофлоры кишечника.

Меню после колоноскопии в течении первых дней должно включать легко усваиваемые блюда, такие как: нежирная рыба (судак, щука, треска), приготовленная на пару; творог с минимальным процентом жирности; йогурт; кефир; обезжиренное молоко; супы на овощных бульонах; яйца; овощи и фрукты.

В первые несколько дней после исследования следует исключить из употребления: алкоголь; жареные мясо и рыбу; сосиски, колбасы, копчености; консервы и соленья; каши из цельных зерен.

Добросовестное выполнение всех указанных этапов подготовки является залогом информативного и качественного обследования, позволяющего избежать неоправданных диагностических ошибок и напрасных переживаний и страданий.

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Росссия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Основные положения рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по подготовке толстой кишки к скрининговой колоноскопии

Журнал: Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3): 36‑50

Кашин С.В., Нехайкова Н.В., Видяева Н.С., Белова А.Н. Основные положения рекомендаций Европейского общества гастроинтестинальной эндоскопии по подготовке толстой кишки к скрининговой колоноскопии. Доказательная гастроэнтерология. 2017;6(3):36‑50.
Kashin SV, Nekhaykova NV, Vidyaeva NS, Belova AN. The fundamental principles of the European Society of Gastrointestinal Endoscopy guidelines on bowel preparation for screening colonoscopy. Russian Journal of Evidence-Based Gastroenterology. 2017;6(3):36‑50. (In Russ.).
https://doi.org/10.17116/dokgastro20176336-50

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Росссия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

ГБУЗ Ярославской области «Клиническая онкологическая больница», Ярославль, Россия

Рак толстой кишки (колоректальный рак, КРР) является основным, глобальным бременем мирового здравоохранения. Ежегодно в мире насчитывается более 1,3 млн новых случаев заболеваемости КРР и 700 тыс. случаев смерти от этого заболевания. КРР занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости в мире у женщин и третье место — у мужчин. КРР — это наиболее распространенная причина смерти от рака в Европе после рака легких [1]. В нашей стране КРР занимает третье место в структуре онкологической заболеваемости (30,0 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (19,9 на 100 тыс. населения) у мужчин и второе место в структуре онкологической заболеваемости (21,8 на 100 тыс. населения) и смертности от онкологических заболеваний (11,5 на 100 тыс. населения) у женщин [2].

Не менее 95% случаев КРР развиваются из существующих полиповидных или плоских аденом в толстой кишке. Поэтому прерывание последовательности аденома—аденокарцинома является профилактической мерой в отношении КРР [3,4].

На территории США и Европы были проведены исследования, в ходе которых было доказано, что колоноскопия является чувствительным методом для обнаружения предраковой патологии толстой кишки. Их результаты показали, что при использовании колоноскопии как метода скрининга КРР происходит снижение уровня заболеваемости КРР на 60—90% [5]. Скрининг КРР осуществляет профилактику КРР по двум направлениям:

— обнаружение и удаление предраковых изменений, которые позднее могут подвергнуться малигнизации;

— обнаружение на ранней стадии КРР, который может быть эффективно пролечен, что является хорошим прогностическим критерием для полного выздоровления пациента.

В нашей стране нет организованной национальной программы скрининга КРР. Плохая осведомленность населения в отношении КРР влечет высокий показатель выявления КРР на поздней стадии. В России показатель выявления КРР на поздней (IV) стадии достигает 25,6%, а в США этот показатель равен 18,8% [2, 6]. Результаты ряда исследований показывают, что от 3 до 6% КРР диагностируют в промежутке между скрининговой колоноскопией и постскрининговой колоноскопией, проводимой в рамках эндоскопического наблюдения [7]. Большинство этих случаев рака (интервальные раки) развилось из образований, пропущенных во время проведения скрининговой колоноскопии [8]. В соответствии с проведенными исследованиями и представленными доказательствами, эффективность колоноскопии зависит от качества осмотра слизистой оболочки толстой кишки [9]. Высокое качество очистки толстой кишки является важной предпосылкой для улучшения качества колоноскопии, потому что даже небольшое количество остаточного кишечного содержимого может скрывать значительные по размеру новообразования толстой кишки.

Европейское общество гастроинтестинальной эндоскопии (European Society of Gastrointestinal Endoscopy — ESGE) и Европейское общество гастроэнтерологов (United European Gastroenterology) определило качество в эндоскопии как самый главный приоритет. Из-за большой разницы между врачами-эндоскопистами в отношении качества выполняемой ими колоноскопии и внедрения национальных программ скрининга КРР качество в колоноскопии признано приоритетной задачей для рабочей группы ESGE [10, 11]. Для повышения качества выполняемой колоноскопии созданы специальные рекомендации, определяющие основные показатели эффективности выполнения колоноскопии. Показатель очистки толстой кишки перед колоноскопией является одним из семи ключевых показателей эффективности выполнения колоноскопии. Врач-эндоскопист должен зарегистрировать качество подготовки толстой кишки в отчете о проведенной колоноскопии. Для оценки уровня очистки толстой кишки используют различные валидированные шкалы. Но можно также использовать термины «адекватная» и «неадекватная» подготовка. При адекватной подготовке толстой кишки возможно определение полипов размером более 5 мм [12]. Качество подготовки толстой кишки напрямую влияет на интервал для последующей колоноскопии. Повторная колоноскопия при «неадекватной» подготовке толстой кишки должна быть проведена повторно в течение 1 года.

Наиболее часто применяются шкалы Оттава (Ottawa Bowel Preparation Scale) (рис. 1) и Бостон (Boston Bowel Preparation Scale) (рис. 2) [13—15]. В шкале Оттава общая оценка уровня подготовки толстой кишки складывается из двух оценок. Первая оценка включает в себя возможность осмотра слизистой оболочки, при этом отмечают дополнительные действия, проводимые для очистки толстой кишки от остатков каловых масс и жидкости (отмывание и удаление содержимого с помощью отсоса). Оценивают уровень подготовки толстой кишки в трех различных сегментах: в правом фланге (слепая и восходящая ободочная кишка), в поперечной ободочной кишке (поперечная ободочная и нисходящая кишка) и в ректо-сигме (сигмовидная и прямая кишка), а затем путем сложения трех чисел получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. Вторая оценка — количество остаточной жидкости, оставшейся во всей кишке после подготовки. Шкала Оттава чрезмерно чувствительна к действиям, требуемым для удаления остатков каловых масс и жидкости, в результате чего итоговый счет не всегда реально отражает визуализацию слизистой оболочки. Шкала Бостон оценивает уровень подготовки толстой кишки также в трех различных сегментах: в правом фланге, в поперечной ободочной кишке и в левом фланге. Затем складывают три числа и получают общую оценку уровня подготовки толстой кишки в целом. В этой шкале не учитывают количество остаточной жидкости во всей кишке и не выделяют отдельно отмывание или удаление с помощью отсоса остаточного содержимого толстой кишки.

Рис. 1. Шкала Оттава.Здесь и на рис. 2: OBPS (Ottawa Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Оттава; excellent — отличная; good — хорошая; fair — достаточная; poor — плохая; inadequate — неадекватная; LC (left colon) — левые отделы кишки; TC (transverse colon) — поперечные отделы кишки; RC (right colon) — правые отделы кишки.

Рис. 2. Шкала Бостон.BBPS (Boston Bowel Preparation Scale) — шкала для оценки уровня очистки толстой кишки Бостон.

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 4 в каждом сегменте:

— отличная (0) — слизистая оболочка толстой кишки хорошо визуализируется; минимальное количество остаточной жидкости;

— хорошая (1) — хорошая визуализация слизистой оболочки; минимальное количество мутной жидкости;

— достаточная (2) — необходимо убрать с помощью отсоса остаточную жидкость с пузырьками и жидкие каловые массы; приемлемая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (3) — в просвете кишки полутвердые каловые массы; необходимо отмыть и извлечь с помощью отсоса содержимое толстой кишки, чтобы получить приемлемую визуализацию слизистой оболочки;

— неадекватная (4) — в просвете кишки полутвердые и твердые каловые массы, препятствующие осмотру; отмыть содержимое кишки и извлечь с помощью отсоса не представляется возможным.

Количество жидкости во всей кишке (от 0 до 2):

Оценка возможности осмотра слизистой оболочки от 0 до 3 в каждом сегменте:

— отличная (3) — отличная визуализация слизистой оболочки без наличия остаточной жидкости в кишке;

— хорошая (2) — небольшое количество мутной жидкости с примесью жидкого кала; хорошая визуализация слизистой оболочки;

— плохая (1) — в кишке жидкие и твердые каловые массы;

— неадекватная (0) — в кишке твердый стул, слизистая оболочка не визуализируется.

Независимо от использованной шкалы для оценки уровня очистки толстой кишки врач-эндоскопист должен задокументировать качество подготовки толстой кишки, основываясь на возможности определять полипы после того как остаточная жидкость и кишечное содержимое по возможности будут удалены [16]. Этот показатель эффективности выполнения колоноскопии является одним из наиболее важных для врача, выполняющего колоноскопию пациенту, которому необходимо провести обследование таким образом, чтобы не пропустить ранние формы рака и другие мельчайшие структурные изменения слизистой оболочки кишечника. Эффективная очистка толстой кишки — основополагающий фактор для выполнения качественной колоноскопии. При выборе препарата и режима приема слабительного средства необходимо внимательно оценить такие моменты, как наличие у пациента печеночной, почечной, сердечной недостаточности и возможное использование диуретиков в настоящий момент. На данный момент не существует приоритетного слабительного препарата в контексте организации скрининговой колоноскопии. Препараты на основе натрия фосфата могут лучше переноситься пациентом за счет меньшего объема раствора, но они не безопасны, особенно при назначении пожилым пациентам с почечной недостаточностью [17]. Переносимость большого объема раствора полиэтиленгликоля (ПЭГ), особенно у пожилых лиц, может быть плохой. Улучшает переносимость большого объема слабительного препарата деление дозы (splet-dose) на две порции, т. е. половина дозы слабительного препарата принимается вечером накануне исследования, а вторая половина — утром в день исследования, что также повышает качество подготовки толстой кишки. Кроме того, к важным факторам, улучшающим качество подготовки толстой кишки, относится временной промежуток между окончанием приема слабительного препарата и началом проведения колоноскопии. Результаты проведенных исследований показали, что качество подготовки ухудшается, если этот интервал увеличивается, особенно это касается правых флангов толстой кишки [18].

Описание показателя — показатель показывает процент пациентов с адекватной подготовкой толстой кишки к исследованию. Показатель вычисляется отношением числа пациентов с адекватной очисткой толстой кишки к числу всех колоноскопий. Исключение из подсчета: экстренные колоноскопии. Стандарт: минимальный стандарт — 90% и более; целевой стандарт — 95% и более. Рациональность: было доказано, что качество подготовки толстой кишки к колоноскопии влияет на показатель интубации слепой кишки и уровень выявления аденом [19]. Неадекватная подготовка толстой кишки повышает затраты и приводит к необходимости проведения повторного исследования или организации проведения альтернативных методов исследования [20]. Стандарт: наряду с представленными в 2012 г. рекомендациями по качеству скрининговой колоноскопии, ESGE в 2013 году представило рекомендации по подготовке толстой кишки к колоноскопии. Основные положения этих рекомендаций представлены ниже.

Рекомендации и утверждения

ESGE рекомендует диету с низким содержанием клетчатки в день накануне колоноскопии (слабая рекомендация, средний уровень доказательности).

Потенциальное преимущество строгой диеты перед колоноскопией не было хорошо изучено, но такие диеты использовались в большинстве исследований. В ретроспективном когортном исследовании, включавшем 789 пациентов [21], соблюдение предписанной диеты с низким содержанием клетчатки в течение 2 дней перед колоноскопией было независимым прогностическим фактором адекватной подготовки кишечника. В подгрупповом анализе рандомизированного контролируемого исследования, в котором пациенты были разделены на группы приема малообъемного и высокообъемного ПЭГ, пациенты, рандомизированные в группу приема малообъемного ПЭГ (бисакодил и 2 л ПЭГ), чаще имели плохую очистку, если им была разрешена обычная диета, в сравнении с приемом только прозрачных жидкостей (44% против 6,8% соответственно; р

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Диагностика при помощи колоноскопии позволяет осмотреть слизистую оболочку всей толстой кишки.

Но чтобы процедура прошла максимально эффективно, требуется подготовка к ней. Знать, как подготовиться к колоноскопии кишечника в домашних условиях будет полезно всем, так как врачи рекомендуют не реже 1 раза в 5 лет проходить это обследование даже здоровым пациентам.

Особенно важно вовремя начать профилактические обследования кишечника, не дожидаясь клинических проявлений. По официальным Российским рекомендациям профессиональных сообществ регулярное обследование (скриниг) необходимо начинать при достижении 40 лет. Не стоит откладывать «на потом», когда риск развития различных заболеваний и в частности рака толстой кишки заметно возрастает.

Полный текст статьи:

Какие продукты можно употреблять

Переходить на специальную диету нужно не менее чем за 3 дня до обследования. Лучше, если этот срок составит 5-6 дней. Разрешается употреблять такие продукты:

Если предстоит колоноскопия, подготовке к процедуре в домашних условиях нужно уделить максимум внимания. Нельзя допускать нарушений диеты, это может привести к накоплению газов и каловых масс в кишечнике, что сильно затруднит обследование.

Как питаться непосредственно перед процедурой

За один день до проведения исследования нужно придерживаться более специализированной диеты. Желательно исключить твердую пищу, после середины дня не принимать пищу вообще, можно принимать воду либо прозрачные напитки (негазированные).

Порядок питания должен быть таким:

В день исследования употреблять пищу также нельзя. Можно употреблять прозрачную жидкость в любом количестве. За 1 час до процедуры пить жидкости не желательно, но не запрещено.

Как применять препараты для очистки кишечника

Требуется прием специальных средств для очистки просвета кишки в домашних условиях. Перед использованием любого подобного средства необходимо изучить аннотацию. Это позволит избежать развития побочных эффектов, уточнить порядок приема препарата.

Непосредственно во время очищения кишечника принимать пищу нежелательно, но необходимо потреблять много воды. Это нужно, чтобы скомпенсировать потери жидкости, неизбежно возникающие в процессе очистки.

Начинать прием препаратов нужно через 2-3 часа после легкого завтрака. Некоторые средства нужно принимать строго натощак. К наиболее распространенным средствам для подготовки к исследованию толстой кишки относятся:

Важно помнить, что прежде, чем использовать любые слабительные средства, необходимо проконсультироваться с врачом. Только специалист сможет назначить правильное средство и показать точную схему его приема.

Вывод:

Подготовка к колоноскопии в домашних условиях процесс доступный каждому. Он включает в себя:

Выполнение всех этих действий поможет врачу провести осмотр кишки максимально качественно, с минимальными неприятными ощущениями, а самое главное: значительно повысит точность результатов обследования.

Источник

Качество и переносимость подготовки к колоноскопии препаратами, содержащими полиэтиленгликоль

Целью данного исследования было определить эффективность двух препаратов на основе полиэтиленгликоля для подготовки к колоноскопии в рандомизированном, простом слепом, перекрестном исследовании.

The aim of this study was to determine the efficacy of the two drugs with polyethylene glycol for preparation for colonoscopy in a randomized, simple blind, crossover study.

Колоноскопия является эффективным методом исследования толстого кишечника. Качество диагностики зависит от предварительной подготовки, обеспечивающей визуализацию слизистой оболочки кишки [1, 2]. В идеале подготовка должна хорошо переноситься пациентом, быть безопасной, эффективной и комфортной.

В последнее время в клинической практике используют преимущественно лаважные средства. Это препараты на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ, макрогола) и фосфата натрия. Именно они в большей степени отвечают характеристикам идеального средства для подготовки к эндоскопии.

Считается, что препараты на основе полиэтиленгликоля более безопасны [3]. Макрогол не всасывается из желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) и не метаболизируется. Его комбинация с электролитами образует изоосмолярный раствор, прием которого не приводит к значимым водно-электролитным сдвигам [4]. Оборотной стороной изоосмолярности является большой объем лаважной жидкости (в среднем 4 литра). С целью улучшения переносимости подготовки, производители используют различные подходы, одним из которых является улучшение вкусовых свойств препарата [4, 5].

На российском фармацевтическом рынке представлен ряд изоосмолярных лаважных средств, предназначенных для очистки кишечника и подготовки его к эндоскопии (Фортранс, Лавакол, Эндофальк). Первые два препарата представляют сочетание ПЭГ (молекулярная масса 4000) и набора электролитов, в который входит сульфат натрия. Сульфат придает раствору горьковатый неприятный вкус.

Эндофальк содержит ПЭГ молекулярной массой 3350, его содержание в растворе больше почти на 42%. Благодаря этому в электролитном спектре отсутствует сульфат натрия. Вкус у раствора относительно нейтральный.

Цель данного исследования была сравнить качество и переносимость подготовки кишечника к колоноскопии препаратами Фортранс и Эндофальк.

Материалы и методы исследования

Тест-препарат — Эндофальк порошок 55,318 г («Доктор Фальк Фарма ГмбХ», Германия). Препарат сравнения — Фортранс порошок 64 г («Ипсен Фарма», Франция).

Исследование проводилось на базе эндоскопического отделения СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия» у амбулаторных пациентов в течение 4 месяцев. В исследование были включены пациенты, впервые направленные на плановую колоноскопию. Основания для направления на колоноскопию были: жалобы на боли или дискомфорт в животе, потеря массы, анемия, запоры. Предварительно пациентам давались стандартные рекомендации по подготовке к колоноскопии:

В качестве препарата для подготовки к колоноскопии рекомендовался Эндофальк или Фортранс в количестве, необходимом для приготовления 4 литров раствора (4 или 8 пакетов соответственно). Конкретный препарат определялся по рандомизационной таблице, где текущей дате в случайном порядке была присвоена литера E (Эндофальк) или F (Фортранс).

Колоноскопия проводилась в 10–11 утра под общей анестезией с применением пропофола. Перед исследованием пациент заполнял анкету, где отмечалась субъективная переносимость подготовки, приблизительное количество недопитого раствора, основные жалобы (тошнота, рвота, вздутие живота). Субъективная переносимость оценивалась на основании визуально-аналоговой шкалы (от 0 до 10 баллов, больше — хуже (рис. 1)).

Использовалось стандартное эндоскопическое оборудование единой серии (процессор Pentax EPK-i, Pentax 7000, колоноскопы EC-38-i10F). Запись процесса на жесткий диск осуществлялась от входа в кишечник до выхода из него. При обнаружении полипов пациенту предлагалась плановая полипэктомия. При согласии пациент автоматически включался в выборку перекрестного исследования. Из выборки исключались пациенты с злокачественными образованиями или воспалительными заболеваниями кишечника. Отмывочный период составлял в среднем 3–4 недели. Повторная колоноскопия осуществлялась по той же схеме, что и первая. Препарат, используемый для подготовки, перекрестно менялся (Фортранс на Эндофальк или Эндофальк на Фортранс). Оценка качества подготовки проводилась ретроспективно двумя врачами, при просмотре видеозаписи, на выходе из кишечника, после использования стандартных методов эндоскопической очистки (аспирация, помповый отмыв). Врачу не было известно названия используемого препарата. Использовалась Бостонская шкала оценки подготовки толстой кишки (Boston bowel preparation scale, BBPS) (от 0 до 9 баллов, больше — лучше) [6] (рис. 2). Предварительно врачи проходили тренаж в обучающей программе CORI (Clinical Outcomes Research Initiative).

Статистическая обработка полученных результатов

Всего в выборку было включено 32 пациента в возрасте от 21 до 80 (49 ± 18) лет, из них 18 женщин. Данные были сгруппированы в зависимости от использованного препарата (группа Эндофалька и группа Фортранса).

Для оценки статистических различий показателей в группах применялся t-критерий для зависимых выборок. Для отбрасывания нулевой гипотезы p-значение должно было быть меньше 0,05. Результаты анализа представлены в таблице.

Результаты и обсуждение

При сопоставлении данных, полученных при оценке качества подготовки по Бостонской шкале, не выявлено достоверных различий в действии Фортранса и Эндофалька. Практически во всех случаях качество подготовки было удовлетворительным, хорошим или прекрасным (5–9 баллов по Бостонской шкале). Количество недопитого раствора и частота возникновения рвоты в обеих группах также достоверно не различались.

В то же время на тошноту и вздутие живота достоверно чаще жаловались пациенты, принимавшие Фортранс. Субъективно (при использовании визуально-аналоговой шкалы) пациенты лучше переносили подготовку Эндофальком.

Заключение

Таким образом, Фортранс и Эндофальк практически не отличаются по эффекту в основной своей функции — очищения кишечника. Однако Эндофальк вызывает меньше типичных жалоб и несколько лучше переносится пациентами.

Литература

Н. Д. Богатков, кандидат медицинских наук
А. А. Стекольников 1
Я. Ю. Прокофьева
А. О. Эфендиев
М. П. Королев, доктор медицинских наук, профессор

СПб ГБУЗ «Городская больница Святого Великомученика Георгия», Санкт-Петербург

Источник

Подготовка к колоноскопии. Рекомендации врача-эндоскописта.

Рекомендации, которые крайне важно соблюдать для достижения качественной подготовки к исследованию толстой кишки:

Рацион питания.

За 2 дня до исследования необходимо соблюдать диету с низким содержанием клетчатки (при хронических запорах – за 3 дня до исследования):

Разрешается

Исключить

Продукты, богатые клетчаткой – растительная пища:

Накануне дня исследования прием твердой пищи необходимо полностью исключить после 13.00, далее пить прозрачные жидкости в любом количестве :

Схема подготовки к колоноскопии препаратом Мовиреп+Симетикон.

Обязательна двухэтапная подготовка, не зависимо от времени назначенного исследования! Время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Вечером накануне исследования необходимо выпить 1 литр препарата Мовипреп с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после которого выпить еще 500 мл разрешенной жидкости ( вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

Утром в день исследования выпить еще 1 литр препарата Мовипреп, в последний стакан которого необходимо добавить пеногаситель – 1/2 флакона эмульсии Симетикона (сироп, т.е. жидкая форма! Не таблетки и не капсулы!) Эспумизана (или Боботика, или Сабсимплекса), после чего выпить еще 500 мл разрешенной жидкости ( вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

⃰ Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов. Например:

Время начала исследования:

Оптимальный утренний приём препарата:

с 9.00 до 10.00 и т.д.

В упаковке 2 саше «А» и два саше «Б» для приготовления двух литров раствора. Для приготовления одного литра раствора препарата необходимо содержимое одного саше А и одного саше Б растворить в небольшом количестве воды, затем довести объем раствора водой до одного литра (приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату).

Схема подготовки к колоноскопии препаратом Эзиклен+ Симетикон.

Обязательна двухэтапная подготовка, не зависимо от времени назначенного исследования. Время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Вечером накануне исследования необходимо выпить 500 мл раствора Эзиклен с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после которого выпить еще 1 литр разрешенной жидкости ( вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

Утром в день исследования выпить еще 500 мл раствора Эзиклен, в который необходимо добавить пеногаситель – 1/2 флакона эмульсии Симетикона (сироп, т.е. жидкая форма! Не таблетки и не капсулы!) Эспумизана (или Боботика, или Сабсимплекса), после чего выпить еще 1 лирт разрешенной жидкости ( вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

⃰ Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов. Например:

Время начала исследования:

Оптимальный утренний приём препарата:

С 9.00 до 10.00 и т.д.

Вылить содержимое одного флакона препарата Эзиклен в мерную чашку (идёт в комплекте с препаратом) и долить воды до метки (500 мл). Приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату.

Схема подготовки к колоноскопии препаратом Фортранс+Симетикон.

Обязательна двухэтапная подготовка, не зависимо от времени назначенного исследования. Время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Вечером накануне исследования необходимо выпить 2 литра раствора препарата Фортранс с 18:00 до 20:00 (или с 19:00 до 21:00 ).

⃰ Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов. Например:

Время начала исследования:

Оптимальный утренний приём препарата:

С 9.00 до 10.00 и т.д.

Содержимое 1 пакета препарата Фортранс растворить в небольшом количестве воды, затем довести объем раствора водой до одного литра (приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату).

Общие рекомендации по подготовке препаратами.

При затруднении приема раствора препарата, связанном с его вкусовыми качествами, можно пить раствор охлажденным, через коктейльную трубочку (соломинку), в промежутках пить или запивать раствор небольшим количеством воды, сладкого чая, а также рассасывать леденцовую карамель (конфетки леденцы типа «барбарисок»), мед, лимон и т.д. Облегчает вкусовые качества добавление симетикона в раствор препарата.

Во время приема препарата рекомендуется соблюдать двигательную активность (ходить по квартире, выполнять круговые движения корпусом тела, приседания), хорошо выполнять самомассаж живота, особенно в случаях замедленного действия препарата.

В итоге перед исследованием необходимо выпить в зависимости от выбора препарата:

Эзиклен – 1 литр раствора (500 мл вечером перед исследованием, 500 мл утром в день исследования) и один 2 литра разрешенной жидкости (по 1 литру после каждой порции препарата);

В случае несоблюдения вышеуказанной дозировки кишечник очистится не полностью и исследование будет не информативным, придется готовиться и проходить колоноскопию повторно!

С собой обязательно принести результаты предыдущих исследований!

ВАЖНО!

Прием данных препаратов рекомендуется не ранее, чем через 1 час после окончания приема препарата для подготовки к колоноскопии.

Если Вы принимаете препараты, разжижающие кровь, предупредите об этом врача-эндоскописта до исследования.

Например, исследование в 14.00, время в дороге 1 час, закончить пить препарат следует не позже 11.00.

Успешное выполнение колоноскопии с детальным осмотром слизистой оболочки толстой кишки на всем протяжении зависит от качества подготовки к исследованию.

Источник

Новые схемы подготовки кишечника к колоноскопии

Проведено пилотное рандомизированное слепое для эндоскописта исследование по сравнению 2 режимов подготовки пациентов к колоноскопии: раствора на основе полиэтиленгликоля (ПЭГ) и бессульфатного препарата на основе ПЭГ.

Pilot randomized single-blind for endoscopist study was performed to compare 2 bowel preparation regimens prior to colonoscopy: solution based on polyethylenglycol (PEG) compared with sulfate-free PEG solution.

Эффективность колоноскопии и выявление при ее проведении патологии кишечника во многом зависят от качества очистки кишечника. Неадекватная подготовка кишки к исследованию может стать причиной пропуска какого-либо патологического очага врачом-эндоскопистом. Это, в свою очередь, может стать причиной несвоевременной диагностики многих серьезных заболеваний, в том числе и рака толстой кишки, и, как следствие, затрат дополнительных средств на повторную подготовку пациента к исследованию и собственно само повторное проведение колоноскопии. Несмотря на понимание важности адекватной подготовки кишечника всеми заинтересованными лицами — врачами гастроэнтерологами, направляющими больных на исследование, медперсоналом отделений, пациентами, в ежедневной клинической практике эндоскописты регулярно встречаются с плохой визуализацией во время колоноскопии. В настоящее время на отечественном фармацевтическом рынке существует достаточно большое количество разнообразных средств, при использовании которых можно качественно очистить кишечник для проведения полноценного эндоскопического или любого другого инструментального исследования или оперативного вмешательства. Адекватная подготовка кишечника должна быть грамотно мотивирована врачами перед пациентами, с целью соблюдения ими пищевого рациона и режима приема очищающего средства, выбранного для каждого больного персонально.

Количество проводимых диагностических и лечебных эндоскопических исследований толстой кишки значительно увеличилось за последнее время. При этом значительно увеличились и возможности самой колоноскопии. Улучшается качество эндоскопов, появилась возможность осмотра слизистой оболочки в условиях высокого разрешения (HD), с применением узкоспектрального освещения и увеличительной (ZOOM) эндоскопии [1]. В настоящее время колоноскопия является ведущим методом исследования при проведении диагностики и дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний кишечника, выявлении полипов толстой и тонкой кишки, дивертикулеза. Незаменимым методом диагностики колоноскопия является при проведении скрининговых национальных программ по раннему выявлению колоректального рака. Технические возможности эндоскопии, а тем более комбинация колоноскопии с конфокальной микроскопией позволяют в настоящее время определить участки дисплазии слизистой оболочки в формирующихся аденомах буквально на клеточном уровне, точно локализуя очаг поражения с погрешностью всего в несколько микрон. Однако такие возможности эндоскопического исследования можно воплотить в жизнь только при наличии чистой слизистой оболочки кишки, освобожденной от различных органических наложений и пенистого содержимого [2, 3]. Особенно важна адекватная очистка кишки при исследовании правых отделов ободочной кишки, где проводить диагностику ранних форм злокачественных новообразований и (или) плоских, зубчатых новообразований технически сложнее [4–7]. Кроме того, недостаточное качество очистки кишечника зачастую приводит к вынужденному прерыванию уже начатой колоноскопии, что в свою очередь приводит к дополнительным затратам на повторную подготовку пациента к колоноскопии и собственно само проведение эндоскопического исследования [1–3]. Повторное направление пациента для проведения колоноскопии, дополнительное время, затрачиваемое на подготовку кишечника, само выполнение повторной колоноскопии может нести в себе неоправданный риск и, как следствие, позднюю диагностику патологического процесса.

Несмотря на очевидную значимость качественной подготовки кишечника к колоноскопии, в ежедневной практике она, к сожалению, не всегда отвечает предъявляемым требованиям. Недостаточная очистка кишечника может стать причиной «пропуска» новообразований. Так, по данным П. А. Никифорова у 28 из 377 пациентов через год после выполнения колоноскопии был выявлен рак II или III стадии, а у 34 — рак I стадии, что косвенно свидетельствует о пропуске этой патологии при первичном осмотре из-за не­адекватной подготовки [8]. Практически такие же результаты приводит Lebwohl и соавт. на основании анализа работы эндоскопического отделения большой многофункциональной клиники, где из 12 787 колоноскопий подготовка кишечника была недостаточной у 24% пациентов [9]. Обращает на себя внимание тот факт, что только у 17% пациентов с первичной неадекватной подготовкой кишки была проведена повторная эндоскопия в следующие 3 года. Из 198 аденом, выявленных в ходе этого исследования, 42% были обнаружены только при повторной колоноскопии.

Проблема в обеспечении хорошей подготовки кишечника является многофакторной. Только при учете всех компонентов этого процесса можно добиться надлежащего качества состояния кишки и эффективного проведения эндоскопического исследования.

Одной из главных составляющих решения этой проблемы являются, как ни странно это звучит, сами пациенты, которым предстоит провести колоноскопию. К тому же фактор пациентов состоит из двух частей — субъективной, которая напрямую зависит от поведения пациента, и объективных, не зависящих от поведенческого и психоэмоционального состояния пациентов. Перед исследованием пациенты не всегда придерживаются рекомендуемых режимов питания и приема очищающих кишечник средств. В случае если даже используется самое эффективное из существующих средств очистки кишечника у пациентов, которые в той или иной мере нарушали режим питания в период подготовки к колоноскопии, результат очистки кишки может быть отрицательным. Крайне важно донести до пациента устами врача, медицинского персонала или с помощью наглядных пособий и материалов информацию о необходимости строгого соблюдения диеты и ограничений в питании, которые являются (как правило) не столь критичными для образа жизни, но крайне важными для качества подготовки кишки. Но даже и в случае полного понимания больными необходимости соблюдать пищевые ограничения нельзя гарантировать их соблюдение во всех случаях. Кроме того, на качество подготовки кишечника больных могут влиять не только различные погрешности в еде, но и объективные факторы. На общий результат качества подготовки кишки могут влиять множественные, на первый взгляд незначительные, факторы, например — малоподвижный образ жизни, «сидячая» работа, затрудненный доступ к туалету или ограничение возможности потребления жидкости, даже многоместные палаты в клиниках и больницах могут сказываться на психологическом состоянии пациентов и влиять на качество подготовки кишечника.

Другой важной составляющей при очистке кишечника является правильный выбор препарата, непосредственно оказывающего воздействие на содержимое кишки и эвакуирующего его из организма. Каждое используемое средство в данной ситуации должно соответствовать определенным требованиям со стороны как врачей-исследователей, так и пациентов, его употребляющих.

Для эндоскопистов важно, чтобы препарат для очистки кишечника при его использовании обеспечивал чистую слизистую оболочку без остатка плотного или жидкого содержимого в просвете кишки, хорошо переносился больными и не требовал бы дополнительного мониторинга за состоянием здоровья обследуемого.

С другой стороны, идеальный препарат для очистки кишки должен не только соответствовать требованиям врачей, но и в полной мере соответствовать пожеланиям пациентов, принимающих этот препарат. Он должен обладать приятными органолептическими свойствами с отсутствием при его приеме каких-либо нежелательных лекарственных реакций (боль, тошнота, рвота). При этом предпочтение отдается средствам, требующим для приема меньшее количество жидкости, с минимальными пищевыми ограничениями и в меньшей степени изменяющими обычный ритм и качество жизни.

В настоящее время на фармацевтическом рынке существует несколько групп препаратов, предназначенных для перорального приема, для подготовки кишечника к инструментальным исследованиям. Каждая из этих групп различается по механизму действия и, следовательно, эффективности подготовки. К сожалению, ни один из существующих препаратов не является идеальным во всех отношениях, о чем свидетельствуют многочисленные клинические исследования [9, 10]. Между различными группами препаратов, даже близких по составу, в качестве подготовки кишечника имеются заметные различия в плане переносимости их пациентами [12].

Национальное агентство по безопасности пациентов Великобритании (National Patient Safety Agency, NPSA) издало рекомендации по безопасному использованию пероральных средств очищения кишечника [13]. В этих рекомендациях четко дается указание о возможных клинических рисках применения различных пероральных средств для очищения кишечника. В рекомендациях, в частности, отмечено, что решение о применении того или иного средства должно приниматься столь же ответственно, сколько и само решение о проведении инструментального исследования, а все пациенты должны заполнять письменную форму информированного согласия о предупреждении возможных рисков, при использовании пероральных очищающих средств. В этом руководстве, как и в других, современных мета­анализах, в настоящее время уделяется пристальное внимание именно безопасности применения пероральных очищающих средств, приведены руководящие принципы подготовки кишки, абсолютные и относительные противопоказания с использованием различных пероральных средств очищения кишечника и даны рекомендации по выбору и использованию этих средств у пациентов с различными группами риска [14–17].

При использовании любого перорального препарата, какой бы эффективностью он бы ни обладал, все усилия подготовки кишки могут свестись к нулю, если пациент перед началом подготовки не соблюдает определенный режим питания. Для качественной подготовки необходимо в течение 2–3 дней перед началом очистки кишечника назначать пациентам бесшлаковую диету, чтобы в просвете кишки было как можно меньше плотных непереваренных остатков пищевых продуктов. Тем самым обеспечивается основа для последующего эффективного лаважа. В частности, к продуктам, которые должны быть исключены из рациона пациентов, относятся: овощи (морковь, свекла, капуста, репка, редиска, лук, чеснок); травы (щавель или шпинат); каши, но не все (овсяная, пшенная, перловая); бобовые (горох, фасоль, чечевица, бобы); фрукты (персик, яблоко, груша, бананы, мандарины, виноград, сухофрукты); орехи всех сортов; ягоды любые; ржаной хлеб, любые изделия из ржаной муки; молочная продукция (кроме кисломолочной); жареное, копченое мясо, копченые колбасы. Эти ограничения в питании не являются для большинства пациентов критичными, так как ограничения в питании рекомендуются только в короткий промежуток времени, и к тому же остается достаточно большой набор продуктов питания, разрешенных к использованию: бульоны, яйца, манная каша, отварное мясо и вареная колбаса, сыр, масло, кисломолочные продукты (но не творог), рыба. В день обследования можно употреблять только жидкую пищу: чай, бульон, минеральную или кипяченую воду, прозрачные соки. Кроме диетических ограничений, которые необходимо выполнять каждому пациенту, в зависимости от типа используемого препарата, для очистки существуют абсолютные и относительные противопоказания для проведения пероральной подготовки кишечника к колоноскопии. Так, к абсолютным противопоказаниям относятся: подозрение на обструкцию или перфорацию кишечника, непроходимость желудочно-кишечного тракта на любом уровне, тяжелые острые воспалительные заболевания кишечника или токсический мегаколон, нарушения сознания, повышенная чувствительность или аллергическая реакция к компонентам препарата, нарушение глотания и невозможность глотать без аспирации (в некоторых случаях очистку кишечника можно проводить через назогастральный (назодуоденальный) зонд или другой зонд, установленный на уровне двенадцатиперстной кишки). В этом случае подготовка должна проводиться в стационарных условиях под контролем врача.

Относительными противопоказаниями для перорального приема препаратов по очистке кишечника являются проведение его больным, находящимся на гемодиализе, или перитонеальном диализе, после пересадки почек, страдающим хронической сердечной недостаточностью, циррозом печени и (или) имеющим асцит. В этих случаях нужно очень осторожно относиться к выбору очищающего средства и отдавать предпочтение препаратам на основе поли­этиленгликолей.

Так, препараты, содержащие сульфат натрия и фосфаты натрия, соли магния, следует применять с осторожностью у больных с почечной недостаточностью, циррозом печени, хронической сердечной недостаточностью, так как существует опасность развития водно-электролитных нарушений.

Исследования по оптимизации процессов подготовки кишки продолжаются и в настоящее время [18–21]. У здоровых лиц препараты на основе фосфатов натрия в настоящее время рекомендуется использовать только в случае индивидуальной непереносимости полиэтиленгликоля (ПЭГ). В остальных случаях препаратами выбора в настоящее время остаются средства на основе полиэтиленгликолей. Но даже и в этом случае существует достаточно большая свобода выбора среди представителей этого ряда. В настоящее время имеются очищающие средства на основе макрогола с молекулярной массой 4000 и 3350. Казалось бы, различия в молекулярной массе составляющей средства незначительны, однако эти различия могут оказывать существенное влияние на качество подготовки кишечника и уровень качества жизни пациентов.

В течение длительного времени большинство специалистов отдавало предпочтение препаратам на основе макрогола 4000. По сравнению с препаратами на основе солей магния или натрия эти средства безопасны в отношении состояния водно-электролитного баланса организма. Они не вступают в контакт со слизистой оболочкой. Попадая в просвет толстой кишки, макроголы образуют гелеобразную субстанцию, аккумулирующую жидкость, находящуюся в просвете кишки. При этом раздражаются механорецепторы стенки кишки, активизируется перистальтика и происходит активное очищение кишки. Существенным недостатком макрогола 4000 является необходимость сильного разведения препарата и приема значительного объема жидкости при проведении подготовки к колоноскопии. В среднем объем очищающего средства рассчитывается из соотношения: 1 литр раствора макрогола 4000 на 20 кг массы тела пациента. Так, при среднем весе в 70–75 кг необходимо для адекватной подготовки кишки выпить 4 литра раствора. Кроме того, в состав препаратов так называемого первого поколения, наряду с ПЭГ, входят и некоторые соли — в частности, хлорид калия, хлорид и гидрокарбонат натрия, призванные компенсировать возможные электролитные потери. Наличие сульфата натрия в составе препарата (в разных модификациях до 5,0 или 5,7 г) придает раствору горьковато-солоноватый привкус, что значительно снижает органолептические свойства раствора и может вызывать у некоторых пациентов легкую тошноту и неприятные ощущения, особенно при приеме большого объема жидкости.

В МКНЦ нами проводилась научно-исследовательская работа по использованию раствора ПЭГ с меньшей молекулярной массой — макрогола 3350 (Эндофальк). Препарат поставляется в порошке для приготовления раствора. Изоосмотический раствор препарата состоит из макрогола 3350, смеси электролитов хлорида калия и натрия и гидрокарбоната натрия, предотвращающих всасывание жидкости в просвете желудочно-кишечного тракта. Диоксид кремния, также входящий в состав смеси, обладает эффектом пеногасителей и предотвращает развитие метеоризма. Использование ПЭГ с более низкой молекулярной массой позволило уменьшить количество стабилизирующих электролитов, что улучшило органолептические свойства препарата. Под нашим наблюдением находилось 68 больных, которым проводилась подготовка кишечника перед проведением колоноскопии. Все больные были разделены методом слепой рандомизации на две группы, в первую вошло 29 человек, во вторую 39 человек. Обе группы не различались между собой по гендерным и возрастным показателям. С целью определить эффективность использования ПЭГ с молекулярной массой 3350 первая группа больных получала в качестве подготовки к колоноскопии раствор Эндофалька объемом 3 литра, вторая контрольная группа пациентов получала раствор ПЭГ молекулярной массой 4000 объемом 4 литра. За два дня до исследования все больные соблюдали бесшлаковую диету. Прием препарата перед исследованием проводился в два этапа. Первую порцию препарата пациенты принимали накануне исследования вечером (начиная с 18 часов), вторую порцию — утром в день исследования за 4 часа до проведения колоноскопии.

При приеме препарата оценивались органолептические свойства и субъективные ощущения пациентов в виде опроса. Качество очистки кишечника оценивалось во время проведения колоноскопии с использованием международной классификации качества очистки кишечника. Причем исследование для эндоскопистов являлось слепым, так как они не знали, какой больной каким препаратом готовился, и оценивали качество подготовки кишки только на основании объективных критериев по Чикагской шкале подготовки кишечника (Chicago Bowel Preparation Scale) [22]. Согласно этой классификации толстая кишка разделена на три участка — левый, средний и правый. Каждый из сегментов оценивается по двенадцатибалльной системе, к которой добавляется четырехбалльная градация оценки количества жидкости в просвете кишки, уже имеющейся до начала исследования (табл. 1, 2).

Результаты исследования

По результатам проведения колоноскопии врачами эндоскопистами существенной достоверной разницы в качестве подготовки кишечника с использованием Эндофалька или раствора макрогола 4000 мы не отметили.

Так, у 87,4% пациентов, получавших Эндофальк, и 85,8%, получавших макрогол 4000, степень очистки кишечника составила 36 баллов; у 9,4% пациентов первой группы и 7,6% второй оценка соответствовала 32–34 баллам; у 3,2% первой группы пациентов и 5,6% второй группы степень очистки кишечника оценивалась в пределах 28–31 балла. При этом в обеих группах количество остаточной жидкости оценивалось в 0–1 балл.

Разница при приеме различных схем подготовки кишечника нами была отмечена при опросе пациентов, которые оценивали вкусовые качества растворов, качество ночного сна, количество дефекаций, появление тошноты, слабости, рвоты, жажды, головокружений, а также при объективном и лабораторном обследовании пациентов обеих групп на изменение артериального давления, изменения основных показателей кислотно-щелочного равновесия.

Как видно из табл. 3, пациентам больше понравился на вкус Эндофальк, обладающий по мнению некоторых пациентов приятным вкусом апельсина и маракуйи, по сравнению с горьковато-соленым привкусом макрогола 4000, который придает ему находящийся в составе раствора сульфат натрия (р

ГБУЗ МКНПЦ ДЗМ, Москва

Источник

Идеальная подготовка к колоноскопии – реальность или цель на горизонте? Этапы повышения ее качества

*Пятилетний импакт фактор РИНЦ за 2020 г.

Читайте в новом номере

Цель наблюдения Проанализировать качество подготовки к колоноскопии Фортрансом по стандартной методике и определить пути повышения ее качества.

Проанализировать качество подготовки к колоноскопии Фортрансом по стандартной методике и определить пути повышения ее качества.

Актуальность
В настоящее время колоноскопия (КС) стала «золотым стандартом» диагностики заболеваний толстого кишечника [1,2]. В ряде развитых стран, например, в США, она превратилась в скрининговый метод диагностики малых опухолей и рака толстого кишечника [3,4]. Однако эффективность диагностической КС в значительной мере зависит от качества подготовки толстой кишки, поэтому остается крайне актуальной проблема идеальной подготовки толстого кишечника к КС [5]. Ее условием является полное отсутствие содержимого в кишечнике или умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое. Основными способами подготовки к КС в настоящее время являются: назначение слабительных средств (касторовое масло) с последующим промыванием кишки посредством клизм и лаважный метод. Из–за своей низкой эффективности применение клизм в настоящее время используется в основном только у пациентов с признаками частичной непроходимости кишечники. В качестве средств лаважного способа применяется осмотическое слабительное – раствор полиэтиленглиголя (Макроголь 4000), препарат Фортранс и гиперосмолярное слабительное средство – фосфат натрия, препарат Флит Фосфо–сода [6,7]. Зарубежные исследователи по–разному оценивают преимущества этих двух препаратов по сравнению друг с другом, однако большинство считает, что полиэтиленгликоль является более эффективным для очищения кишечника, хотя и менее переносимым для пациента [DDW 2009 Kelly et al., M1356]. Однако несмотря хороший эффект Фортранса, во многих случаях не удается достигнуть идеальной подготовки у многих пациентов. Это может быть связано: с особенностями питания и физиологии ЖКТ; несоблюдением диеты больным; ошибками в приеме Фортранса; ограничением подвижности пациентом в момент подготовки к КС; с дополнительной постановкой клизмы больными вследствие неуверенности ими в качестве подготовки; невозможностью приема всех 4 литров препарата из–за вкусовых качеств, пожилыми или пациентами с сопутствующими заболеваниями; с недостаточной эффективностью у больных с запорами.

Материалы и методы
Нами проведен анализ качества подготовки больных к КС за период с 2006 по март 2010 г. Для анализа степени очищения кишечника использовалась шкала качества подготовки: + отличная подготовка (ОП) – почти полное отсутствие содержимого в кишечнике, не мешающее осмотру (рис. 1); ++ хорошая подготовка (ХП) – умеренное количество остаточной прозрачной жидкости, иногда с примесью слизи, не мешающее полноценному осмотру и свободно аспирируемое (рис. 2); +++ удовлетворительная подготовка (УП) – значительное количество жидкости, иногда непрозрачного кишечного содержимого и отдельных каловых фрагментов, что значительно усложняет и удлиняет осмотр (рис. 3); ++++ плохая подготовка (ПП) – кишечное содержимое и каловые массы делают невозможным осмотр (рис. 4).
Для проведения КС использовались фиброколоноскопы CF–P–30I OLYMPUS в комплекте с видеокамерой OTV–F3 OLYMPUS.
На I этапе наблюдения с 2006 г. по 2007 г. 920 па­циентов готовились по стандартной одномоментной методике подготовки Фортрансом (Макроголь 4000) в объеме 4 литров, ограничение в диете заключалось в легком обеде и отказе от ужина. Инструкции по подготовке больным раздавались медсестрами в палатных отделениях. На II этапе с 2008 г. по ноябрь 2009 г. наблюдались 1074 пациента. Инструктаж по правилам подготовки к КС проводился эндоскопической медсестрой. Мы ввели соблюдение бесшлаковой диеты пациентами за 3 дня до КС со значительным ограничением приема пищи перед процедурой (только легкий завтрак) и прием Фортранса с 16 до 24 часов. На III этапе с декабря 2009 г. по март 2010 г. наблюдались 113 пациентов. Всех пациентов подробно инструктировал по правилам подготовки врач–эн­доскопист. С целью уменьшения кишечного содержимого и удаления остаточной жидкости нами дополнительно назначался препарат Дульколакс (бисакодил), который усиливал в толстом кишечнике секрецию слизи, жидкости, электролитов в просвет и стимулировал моторику толстой кишки. Пациенты 3 этапа наблюдения были разделены на 2 группы. В 1 группе (58 пациентов) накануне назначался Фортранс (4 лит­ра) с 16 часов до 24 часов. Дульколакс применялся в форме суппозиториев в дозе 10 мг утром в 6 утра в сутки исследования для улучшения опорожнения толстого кишечника от оставшегося кишечного содержимого. В контрольной группе (55 пациентов) Фортранс назначался накануне в объеме 4 литров (табл. 1).
Всем пациентам назначалась бесшлаковая диета в течение 3 дней до КС, накануне исследования разрешались только бульоны и жидкие соки без мякоти, чай до 15 часов. Условием включения пациентов во все этапы наблюдения был прием рекомендованной дозы препаратов и осмотр всех отделов толстого кишечника. КС во всех группах проводились с 11 до 14 ч.

Результаты
Анализ 920 тотальных колоноскопий на I этапе наблюдения за 2006–2007 гг. показал, что при стандартной (в соответствии с инструкцией) одномоментной подготовке Фортрансом (рис. 5) идеальная подготовка (ИП), включающая в себя ОП и ХП, была достигнута у 635 пациентов (69%), УП у 258 (28%) и ПП у 27 (3%). Наши данные были относительно сопоставимы с уровнем ИП по данным отечественных авторов – 84% (Никифоров П.А., 2005 – рис. 6) [5], 53% [Филин А.В., 2009 – рис. 7].
У 1074 пациентов, которым КС была проведена на II этапе наблюдения с 2008 г. по ноябрь 2009 г., ИП была у 795 пациентов (74%), УП – у 279 (26%), ПП не была отмечена (рис. 8).
У 58 пациентов III этапа наблюдения (табл. 2) 1 группы (Фортранс + Дульколакс), которым КС проводилась с декабря 2009 г. по март 2010 г., ИП была у 54 пациентов (93%), УП – у 4 (7%), ПП не была отмечена (рис. 9). У 55 пациентов контрольной группы (Фортранс), которым КС проводилась в тот же период, ИП была у 46 пациентов (84%), УП – у 9 (16%), ПП не была отмечена (рис. 10).
Таким образом, нам удалось улучшить качество подготовки к КС Фортрансом по сравнению со стандартной методикой и довести ИП с 69 до 93% (рис. 11).

Выводы
1. Соблюдение бесшлаковой диеты с ограничением приема пищи накануне исследования и инструктаж эндоскопической м/сестрой увеличили ИП Фортрансом по сравнению с рекомендованной фирмой–производителем инструкцией с 69 до 74%.
2. Соблюдение бесшлаковой диеты с почти полным ограничением приема пищи накануне исследования и подробный личный инструктаж врачом–эндоскопистом позволили увеличить ИП до 84%.
3. Дополнительное введение в схему подготовки Фортрансом слабительного Дульколакса для уменьшения остаточного кишечного содержимого позволило повысить ИП до 93%.

Источник

Подготовка к колоноскопии

Общие рекомендации по подготовке к колоноскопии

Колоноскопия (ФКС) является одним из самых информативных способов обследования толстого кишечника и дистального отдела тонкой кишки. Залогом успешной колоноскопии является очищенный кишечник. Кал и остатки пищи ухудшают обзор и затрудняют манипуляцию. Неправильная подготовка к этому обследованию может привести к невозможности полноценного осмотра кишки и необходимости повторного обследования после адекватной подготовки.

Для успешной реализации этой диагностической процедуры требуется особая подготовка к ФКС, предусматривающая полноценную очистку кишечника. Подготовка к плановой процедуре начинается за 3-5 дней.

Прежде, чем приступить к подготовке к колоноскопии, необходимо согласовать с лечащим врачом все принимаемые препараты. В отдельных случаях специалист может скорректировать схему приемов медикаментозных средств с учетом планируемой колоноскопии.

Диета перед колоноскопией

Что такое бесшлаковая диета

Вместо свежих овощных и фруктовых продуктов следует употреблять отвары из овощей, напитки из фруктов и ягод. Из рациона надо изъять напитки с газом, красителями и спиртом, приправы с перцем и соусы. При этом важно полностью исключить ужин, а во второй половине дня разрешено потребление лишь воды, чая или кисломолочных напитков.

Меню на 3 дня перед процедурой

Чтобы кишечник был качественно подготовлен для колоноскопии? можно использовать следующую диету перед колоноскопией на 3 суток:

Последний прием пищи перед колоноскопией

За день до колоноскопии допустимо употребление прозрачного бульона, зеленого чая и воды без газа. В случае, когда колоноскопия назначена до обеда, потребление небольшого количества пищи приемлемо не позднее 15:00, если же обследование будет проводиться после обеда, небольшой перекус допустим до 17:00. Затем позволительно употребление лишь несладкого чая и простой воды.

В день проведения колоноскопии можно употреблять слабый чай или воду. Если же колоноскопия проводится с использованием внутривенного наркоза, то она должна проводиться исключительно натощак.

Что можно есть перед процедурой, а что нельзя

Перед процедурой нельзя есть твердую пищу, однако допустимо употреблять только негазированную питьевую воду.

При диабете

При сахарном диабете бесшлаковая диета перед проведением колоноскопического исследования может представлять определенные сложности для пациента, поэтому диабетику необходимо тщательно обсудить все особенности своего рациона с врачом. Больные диабетом регулярно принимают инсулиносодержащие и сахароснижающие препараты, о чем необходимо заранее сообщить врачу, проводящему колоноскопию.

Подготовка препаратами

Даже самая продуманная диета перед ФКС не позволяет достичь полного очищения кишечника от кала. Поэтому накануне исследования применяют специализированные препараты очищающего действия.

Пожалуйста, внимательно ознакомьтесь с инструкцией к выбранному препарату.

Препарат Мовипреп

В зависимости от того, на какое время назначена колоноскопия, применяется одна из схем приема препарата:

Важно: приём препарата необходимо прекратить не менее чем за 3-4 часа до начала процедуры. Раствор препарата принимать дробно по 250 мл каждые 15 минут. Приготовленный раствор хранить в холодильнике.

Препарат Фортранс

Часто используется подготовка к колоноскопии Фортрансом. Этот препарат представляет собой водорастворимый порошок, который при попадании в кишечник не поглощается и выводится из организма. Препарат принимается дома, перед употреблением его растворяют в кипяченой воде и полученный раствор принимается внутрь. Фортранс принимается накануне обследования, 2-3 часа после обеда. При этом каждые 15-20 минут на протяжении 3-4 часов человек выпивает по стакану раствора этого препарата. Всего необходимо выпить 4 литра слабительного раствора (4 пакета растворяется в 4 литрах воды).

Неэффективные и устаревшие методы подготовки

Клизма

Очистка кишечника с помощью клизмы достаточно давно является распространенным способом подготовки пациента к колоноскопии. Однако популярность этого метода в последние десятилетия неуклонно снижается, и все больше людей отдают предпочтение медикаментозному способу.

Согласно клиническим исследованиям, очищение клизмой позволяет эффективно подготовиться к ФКС только в 46% случаев. Также у подготовки к колоноскопии клизмой есть ряд существенных недостатков:

Свечи

Для очищения кишечника перед колоноскопией среди прочих методов могут применяться ректальные свечи со слабительными препаратами, обладающим слабительным действием. Как основной способ подготовки свечи не применяются. Необходимость использования свечей как дополнительного средства следует обсудить с лечащим врачом, назначающим процедуру.

Касторовое масло

Клизменное очищение может сочетаться со слабительными препаратами для усиления эффекта. В частности, при склонности к запорам, касторовое масло можно использовать в качестве дополнительной подготовки наряду с основным слабительным препаратом.

Флит Фосфо-Сода

Другие препараты

Подготовка к процедуре колоноскопии лаваколом встречается достаточно часто. Также многие прибегают к подготовке к колоноскопии дюфалаком. Оба эти препарата подготавливают кишечник недостаточно и мы не рекомендуем их к использованию.

Подготовка к колоноскопии и ФГДС

Как при колоноскопии, так и при фиброгастродуоденоскопии обследуемый зачастую подвергается неприятным ощущениям, связанным с проведением процедуры. Поэтому практикуется одновременное выполнение этих двух процедур под наркозом, то есть во время однократной общей анестезии. Это позволяет повысить комфортность процедуры для пациента, избавиться от стресса и неприятных ощущений, связанных с проведением процедуры без наркоза.

Подготовка к колоноскопии кишечника под наркозом

Подготовка к колоноскопии под наркозом проводится в соответствии с положениями, перечисленными выше. Кроме этого перед процедурой требуется сдать ряд анализов, чтобы убедиться в безопасности использования общего наркоза:

Сдача этих анализов перед проведением колоноскопии под общим наркозом позволит обеспечить безопасность здоровья обследуемого и высокое качество подготовки к колоноскопии.

Результаты

После прохождения колоноскопии в гастро-гепатоцентре ЭКСПЕРТ вы получите развернутое заключение врача, в котором будет описано состояние толстого кишечника. На основании грамотно проведенного исследования лечащий врач установит диагноз и назначит правильное лечение.

С результатами вы всегда можете обратиться к нашим экспертам-гастроэнтерологам: на очную консультацию или онлайн по Skype.

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Центральная клиническая больница с поликлиникой Управления делами Президента РФ, Москва

ГУЗ «Городская клиническая больница №5» Департамента здравоохранения Москвы

ГУЗ «Городская клиническая больница №5» Департамента здравоохранения Москвы

Введение

Рак ободочной кишки является одной из основных проблем современной медицины, так как занимает 3-е место в мире в структуре заболеваемости и 2-е место по числу смертей от онкологических заболеваний [8, 13]. По данным Международного агентства по изучению рака (IARC), заболеваемость раком толстой кишки в 2012 г. у лиц мужского и женского пола достигла 1,4 млн человек, что составило 9,7% всех случаев рака в мире [15].

В то же время установлено, что своевременное выявление и удаление аденоматозных полипов при колоноскопии могут снизить частоту колоректального рака на 66-80% [27].

Задачей скрининговой колоноскопии является обнаружение всех предраковых образований и определение лечебной тактики. Для успешного выполнения этой задачи в просвете и на стенках кишки не должно быть остаточного кишечного содержимого, что достигается выполнением следующих условий:

— информированность пациента. Во время предварительной беседы с пациентом необходимо разъяснить ему цель исследования и важность адекватной подготовки толстой кишки для успешного и тщательного осмотра. С учетом его индивидуальных особенностей следует выбрать наиболее подходящий способ подготовки. Пациент должен быть предупрежден о необходимости соблюдения бесшлаковой диеты за 2-3 сут до обследования;

— современное оборудование. Эндоскопы долж­ны быть оснащены функциями узкоспектрального осмотра, а при отсутствии этой опции должна быть возможность для выполнения хромоскопии. Обязательным условием считаем возможность активного отмывания стенки кишки с применением водоструйной помпы через дополнительный канал эндоскопа. Эндоскопист обязательно должен иметь биопсийные щипцы с увеличенным размером чашечек, щипцы для «горячей» биопсии в комплекте с электрохирургическим блоком и петлю небольшого диаметра для «холодного» удаления мелких полипов непосредственно во время исследования; это позволяет избежать повторной подготовки с целью удаления образований размером менее 5 мм.

По данным обширного рандомизированного исследования, выполненного T. Sequist и соавт. [26], частота ошибочных заключений при проведении первичной колоноскопии составляет в среднем 1,3%, а в 2,8% наблюдений при первичном обследовании выявляют не все полипы.

По данным В.Д. Федорова, 80% больных с синдром раздраженной кишки в ходе колоноскопии отмечают значительную болезненность, в связи с чем у большинства пациентов исследование приходится прекратить [11]. Также эти пациенты плохо переносят очистительные клизмы и прием слабительных, которые необходимы при подготовке к колоноскопии по существующим методикам [5, 11].

В то же время, по данным некоторых авторов, колоноскопы с большим биопсийным каналом и дополнительным каналом для применения водяной помпы, способной подавать достаточное количество воды для отмывания слизистой толстой кишки, позволяют не только отмыть отдельные участки, но и провести исследование даже в условиях неудовлетворительной подготовки [24].

Материал и методы

Пациентов разделили на группы в зависимости от способа подготовки:

1) «Фортранс» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем (т.е. с соблюдением требований, касающихся дозы препарата, необходимого объема дополнительной жидкости, времени начала приема и промежутков между приемами);

2) традиционная схема с касторовым маслом и клизмами (40 мл касторового масла + 2 клизмы по 1,5 л вечером и 2 клизмы по 1,5 л утром с интервалом 40-60 мин между клизмами);

3) «Флит Фосфо-сода» (действующее вещество натрия гидрофосфат) по схеме, рекомендованной производителем;

4) только клизмы (до чистых промывных вод);

5) «Лавакол» (действующее вещество полиэтиленгликоль) по схеме, рекомендованной производителем.

Отдельную группу составили пациенты, готовившиеся с использованием препарата фортранс, но нарушившие схему (например, пациенты самостоятельно уменьшали объем препарата в связи с неприятными вкусовыми качествами и/или появлением тошноты, не соблюдали предписанную бесшлаковую диету).

Из 104 наблюдений в 13 (12,5%) выполнить «тотальную» колоноскопию не удалось.

Статистическую обработку данных проводили с помощью программы IBM SPSS Statistics 19.0 [4].

Результаты и обсуждение

У 104 пациентов выявлено 159 новообразований (злокачественных и доброкачественных), из них 96 (60,3%) аденоматозных полипов различной гистологической формы. У 8 (7,6%) пациентов обнаружили и злокачественные опухоли, и полипы различной гистологической структуры.

Подготовку пациентов к исследованию толстой кишки осуществляли различными способами, представленными на рис. 1 .

У 9% первичных и 10% повторных пациентов подготовку проводили с помощью клизм и касторового масла, 13% первичных пациентов избрали схему подготовки к исследованию только клизмами и только 5% повторных пациентов в качестве метода подготовки выбрали исключительно клизмы.

Препаратами, содержащими в своем составе натрия гидрофосфат, вели подготовку 4% первичных пациентов, только 2,4% повторных пациентов выбрали вновь этот препарат.

Примерно одинаковое число первичных и повторных пациентов (4,8%) готовили, используя лавакол.

Степень готовности пациентов оценивали по Бостонской шкале оценки качества подготовки к колоноскопии. Согласно этой шкале, толстая кишка разделена на 3 условных сегмента: правый (слепая и восходящая ободочная кишка), средний (поперечная ободочная кишка, печеночный и селезеночный изгибы) и левый (нисходящая ободочная, сигмовидная и прямая кишка). Внешний вид каждого сегмента кишки оценивали по балльной шкале от 0 до 3.

Идеальная подготовка толстой кишки только клизмами отмечена у одного больного, однако у него исходно был жидкий стул.

В подгруппе с результатом «0-5 баллов» 27% пациентов выбрали для подготовки фортранс по стандартной схеме. Плохая подготовка, по нашему мнению, была обусловлена тем, что пациенты страдали запором (5%), имели анатомические особенности в виде удлиненной сигмовидной кишки (8%), у ряда пациентов был дивертикулез ободочной кишки (7%). Некоторые пациенты были недостаточно информированы лечащим врачом о схеме подготовки к исследованию (65%) или самостоятельно нарушали эту схему (15%) в связи с необходимостью приема большого объема жидкости и/или ее вкусовыми качествами.

В табл. 1 отражено количество «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки.

Как следует из табл. 1 , «тотальную» колоноскопию удалось выполнить 91 пациенту, что составило 84% общего числа пациентов. Из них 51 (56%) пациент использовал препарат фортранс с соблюдением рекомендаций по подготовке. В 13 (12,5%) наблюдениях интубировать эндоскопом всю толстую кишку не удалось.

Частота «тотальной» колоноскопии в зависимости от метода подготовки и результата представлена на рис. 2 и 3 .

По нашим данным, частота «тотальной» колоноскопии достоверно не зависела от метода подготовки (p≤0,05).

Среднее количество выявленных полипов в зависимости от метода и результата подготовки представлено в табл. 2 и 3 .

Осмотреть всю толстую кишку не удалось у 13 больных.

Несмотря на указанные выше причины, у этих 13 пациентов в доступных осмотру отделах толстой кишки были выявлены следующие новообразования: гиперпластический полип (3), тубулярная аденома (12), тубулярно-ворсинчатая аденома (5), злокачественная опухоль (7).

Размер выявленных доброкачественных новообразований варьировал от 0,3 до 1,7 см. Большинство полипов (70%) имели размер 0,5 см.

При анализе 26 колоноскопий с плохим результатом подготовки по Бостонской шкале мы выяснили, что у большинства пациентов (19) результат подготовки толстой кишки к исследованию суммарно составил 5 или 4 балла по Бостонской шкале. Это означает, что один или два сегмента толстой кишки из трех были подготовлены на 3 или 2 балла, т.е. оцениваемый сегмент кишки был хорошо подготовлен для осмотра слизистой, что позволило выявить полипы в этих сегментах, сэкономив время, и отмыть плохо подготовленные участки кишки водой с помощью помпы. Была выявлена закономерность в качестве подготовки. Если левые отделы толстой кишки были подготовлены на 2 балла по Бостонской шкале, то проксимальные отделы толстой кишки были подготовлены не хуже дистальных. При результате подготовки левых отделов на 1 балл (условием является наличие непрозрачного жидкого содержимого в просвете толстой кишки) мы улучшали такую подготовку с помощью активной ирригации и аспирации жидкого содержимого через канал эндоскопа, что значительно увеличивало длительность исследования. В то же время «активная очистка» позволяла нам полностью интубировать толстую кишку с хорошим диагностическим результатом.

Соответственно, если левые отделы были подготовлены на 1 балл и менее (слизистая покрыта плотным кишечным содержимым), то проксимальные отделы толстой кишки чаще всего были не готовы к исследованию совсем, поэтому исследование приходилось прекращать.

Среднее время исследования при хорошо подготовленной кишке с учетом биопсий составило 27±13 мин, при плохой подготовке время исследования удлинялось до 60±10 мин. Следует отметить, что увеличение времени исследования плохо переносится больными.

Таким образом, из 104 исследований выполнить «тотальную» колоноскопию удалось в 91 (87%). Пациенты, которым ранее выполняли колоноскопию, для подготовки к контрольному или повторному исследованию предпочитали препараты на основе полиэтиленгликоля.

Основной причиной выполнения «неполной» колоноскопии стала плохая подготовка больного к исследованию (т.е. даже при использовании активной ирригации улучшить подготовку толстой кишки не удалось). Другой причиной стал спаечный процесс, вследствие перенесенных операций на органах брюшной полости и малого таза. Болевой синдром, не позволивший обследовать кишку полностью, отмечали у 3 больных. В связи с этим следует признать необходимость поднаркозной колоноскопии, особенно если диагностическая ценность исследования высока.

При условии хорошей или отличной подготовки левых отделов толстой кишки к исследованию плохо подготовленные правые или средние сегменты толстой кишки возможно отмыть водой с применением водоструйной помпы. Это позволяет в большинстве наблюдений адекватно осмотреть кишку на всем протяжении, несмотря на плохую подготовку отдельных сегментов. Применение активного лаважа толстой кишки в неподготовленных сегментах увеличивает общую продолжительность колоноскопии, но позволяет зачастую избежать повторного исследования.

При плохо подготовленных левых отделах толстой кишки (1 балл по Бостонской шкале) исследование нужно прекращать.

Следовательно, в условиях неселективного подхода к выбору метода подготовки кишечника «тотальная» колоноскопия выполнима в среднем в 87% наблюдений. Некачественная подготовка кишечника не является абсолютным критерием для прекращения исследования, но усложняет процедуру и требует от врача-эндоскописта большего опыта и внимания. При плохой подготовке к исследованию количество выявленных новообразований не уменьшалось по сравнению с таковым при хорошей и идеальной подготовке, что обусловлено использованием активной ирригации толстой кишки с аспирацией содержимого. В выборе метода и препарата для подготовки толстой кишки к исследованию должен преобладать индивидуальный подход к каждому пациенту. В протоколе исследования необходимо указывать качество подготовки кишечника к колоноскопии и давать четкие рекомендации о необходимости и сроках повторного либо контрольного исследования.

Источник

Бостонская шкала оценки качества подготовки кишечника к колоноскопии

Колоноскопия — эндоскопическая процедура, при которой тонкий колоноскоп вводят в прямую кишку, продвигая его дальше и дальше. На конце эндоскопа находится миниатюрная камера, которая снимает все происходящее в кишечнике, вплоть до нижних отделов тонкой кишки. При колоноскопии можно просветить подозрительные новообразования с помощью УЗИ и сделать биопсию — то есть отщипнуть кусочек стенки кишечника, чтобы потом отправить этот образец на гистологическое исследование. Специалисты-патологи смогут отличить нормальный образец от пораженного болезнью по характерному изменению тканей и клеток. Кроме того, колоноскопия позволяет удалить обнаруженные в кишке небольшие полипы или наблюдать за их изменениями во времени.

Кто придумал колоноскопию?

До появления колоноскопии осмотреть кишечник можно было с помощью рентгенографии с контрастом, но этот метод не позволял выявить рак и полипы кишечника. Использовались также жесткие колоноскопы, но они давали возможность осмотреть только 30 см кишечника. Первые гибкие колоноскопы пришли в медицину в середине 1960-х годов. Их можно было вводить в кишку, повторяя все ее естественные изгибы и не причиняя боли пациенту. Модель, изобретенная в 1966 году, стала прототипом сегодняшних колоноскопов. Она позволяла делать снимки внутренней стороны кишечника, а также брать биопсию его стенки и обнаруженных новообразований.

Как происходит процедура

Колоноскопию делают в специальном кабинете. Пациент снимает одежду снизу до пояса и устраивается на кушетке, повернувшись на левый бок и подтянув ноги к животу. Далее врач выполняет местную анестезию либо путем смазывания доступных слизистых гелем с местным анестетиком, либо путем введения препарата внутривенно. Возможна также так называемая седация, когда пациенту вводят седативные средства — при этом он остается в сознании, но не чувствует боли и неприятных ощущений при процедуре.

Затем врач вводит колоноскоп и продвигает его, следуя изгибам кишечника и контролируя себя путем пальпации живота. Одновременно в кишечник подается воздух — это расширяет его и облегчает осмотр. Введение воздуха может принести пациенту некоторый дискомфорт. Осмотр кишечника длится 15—30 минут. После окончания обследования через специальную трубку внутри колоноскопа удаляется воздух, а затем и сам колоноскоп. Во время колоноскопии ведется видеосъемка внутри кишечника. В конце врач дает пациенту рекомендации, делает запись в карте и отпускает его на все четыре стороны.

Какие болезни диагностирует: от колита до рака

Без колоноскопии не обойтись при подозрении на язвенный колит или болезнь Крона. Кроме того,колоноскопия активно используется при скрининге на рак толстой кишки. Так, в США каждый человек старше 45 лет проходит колоноскопию раз в год. В Германии аналогичное обследование ежегодно проводится с 47 лет. В нашей стране скрининговую колоноскопию рекомендуется проводить также с 45 лет, в первую очередь пациентам, у родственников которых были обнаружены полипы или рак кишечника.

Методика позволяет выявить не только злокачественные и доброкачественные новообразования, но и установить источник кровотечения, найти участки воспаления, дивертикулы (выпячивания слизистой), извлечь инородные тела и расширить суженные участки кишки. При колоноскопии оценивают цвет, блеск и характер поверхности, а также сосуды, просвечивающие через слизистую.

Показаниями к колоноскопии служат частые запоры и вздутие живота, заметное похудание без явных причин, появление крови или большого количества слизи в каловых массах, выделение слизи или крови из заднего прохода, регулярно возникающие боли в животе. Колоноскопию делают, когда врач подозревает у пациента болезни кишечника. Тем не менее, в ряде случаев выполнять эту процедуру нельзя. К ним относятся перитонит, тяжелые заболевания сердца или органов дыхания, тяжело протекающий язвенный колит, так как поврежденную слизистую легко проткнуть колоноскопом. Не делают колоноскопию и при беременности.

Относительные противопоказания — это случаи, при которых проведение колоноскопии возможно, но сопряжено с некоторыми трудностями или рисками. Относительные противопоказания включают кровотечение из кишечника (как правило, источник кровотечения удается найти и устранить при процедуре), снижение свертываемости крови и неполная или неправильная подготовка к процедуре.

Подготовка к колоноскопии: слабительные и диета

Необходимость в подготовке к колоноскопии — не самая приятная сторона исследования, хотя похожие мероприятия нужно проводить при многих процедурах, в том числе при УЗИ брюшной полости. Заблаговременная подготовка к колоноскопии позволяет сделать процедуру быстрой, информативной и избежать осложнений. Как же готовиться к колоноскопии? Подготовка к колоноскопии включает несколько этапов. Сначала, за 2—3 дня до процедуры, пациенту рекомендуют соблюдать так называемую бесшлаковую диету. Допускаются продукты, не вызывающие образования объемных каловых масс.

Сюда входят вареные овощи и супы из них, простокваша, сметана, сыр, ряженка и другие кисломолочные продукты, подсушенный белый хлеб, сухарики, сухое печенье, вареные яйца, вареные или паровые мясные и рыбные блюда масло. Из напитков — слабый чай, вода без газа, компоты, разведенные соки. В период подготовки к колоноскопии нельзя употреблять свежие овощи, фрукты и бобовые, черный хлеб, копченые, соленые, маринованные продукты, каши из перловки, геркулеса и пшена, шоколад, чипсы, молоко, орехи и семечки, кофе, газировку, спиртное. Рекомендуется также увеличить прием жидкостей.

Далее идет очистка кишечника путем приема слабительных, назначаемых врачом, такими как Фортранс, Эндофальк, Лавакол. Чаще всего применяют именно Фортранс. Один пакетик препарата рассчитан на 20 кг веса пациента. Содержимое пакетика разводят в литре воды и выпивают этот раствор разом или по 250 мл раз в пятнадцать минут. Все это делается вечером перед днем исследования. Кстати, ужин в этот день отменяется, как и завтрак в день проведения процедуры. Частые запоры у пациента усложняют подготовку к колоноскопии. Таким пациентам за два дня до исследования назначают касторовое масло или клизму на два вечера подряд. После этого начинается 2—3-дневная диета, описанная выше.

Колоноскопия под наркозом: на исследование — без сознания

Детям младше 12 лет колоноскопию проводят только под наркозом. Также общий наркоз, то есть полное отключение сознания человека, используется при обследовании психически больных, а также лиц, высоко чувствительных к болевым ощущениям. Колоноскопия под наркозом — это почти операция со всеми вытекающими рисками общей анестезии, поэтому применяют ее не часто. В то же время нередко можно видеть рекламу клиник, в которых проводится колоноскопия под наркозом любому желающему, который готов выложить определенную сумму за процедуру.

Если уж соглашаться на это, то надо хорошенько оценить, что за клиника предлагает выполнение исследования в бессознательном состоянии. Лучше всего делать его в известном и крупном учреждении, чем во вчера родившейся клинике с неизвестным уровнем специалистов, особенно если цена ниже средней. Особенностью колоноскопии под наркозом является невозможность сразу после процедуры отправиться домой. Когда пациент приходит в себя, за ним еще некоторое время наблюдают, оценивая самочувствие и жизненные показатели.

Виртуальная колоноскопия: томография кишечника

Виртуальная колоноскопия — это вариант компьютерной томографии, направленной на кишечник. Она позволяет сделать двухмерные или трехмерные снимки или «срезы» кишечной трубки, начиная с нижних отделов тонкой кишки и до прямой кишки. Преимущество виртуальной колоноскопии — неинвазивность, безболезненность и хорошая переносимость пациентами.

Процедура дает возможность оценить форму и расположение всех отделов кишечника, определить толщину стенки и осмотреть внутреннюю поверхность кишки. При виртуальной колоноскопии можно провести осмотр тех участков кишечника, которые не поддаются осмотру при обычной колоноскопии.

Недостатки — невозможность удалить новообразования и взять биопсию. Поэтому метод используется больше для наблюдения, когда диагноз уже установлен, и для скрининговых исследований. Кроме того, виртуальная колоноскопия не дает возможности разглядеть образования менее 0,1 см, плоские опухоли и посмотреть, какого цвета слизистая кишечника. Подготовка к виртуальной колоноскопии почти такая же, как к обычной.

Капсульная колоноскопия

На самом деле применение телекапсулы сложно назвать вариантом колоноскопии, так как производится осмотр всего пищеварительного тракта — от пищевода до прямой кишки. Капсула не так уж мала, но гладкая, и ее легко проглотить. Выходит же она естественным путем. Гастроэнтерологи шутят: «Только обязательно верните капсулу, я ее помою и дам другому пациенту!». На самом деле чудо-капсула заканчивает свою жизнь в унитазе, а запись фотографий происходит на жесткий диск, укрепленный на поясе пациента. После того, как капсула прошла весь желудочно-кишечный тракт, врач начинает отсматривать снимки. Обычно на это уходит около двух часов.

Капсульную эндоскопию желудочно-кишечного тракта придумали в Израиле. Поначалу капсула была довольно большая, проглотить такую — непростая задача. Первые опыты проводили на свиньях, а в 2001 году испытуемым впервые стал человек. Сегодняшние капсулы намного меньше, и с проглатыванием не возникает проблем. Рекомендуется только не есть сутки перед процедурой. Преимуществом капсульной эндоскопии в том, что можно осмотреть такие участки кишечника, до которых иначе никак не добраться. К сожалению, в нашей стране эта процедура доступна лишь избранным из-за высокой стоимости.

Источник

Подготовка к колоноскопии

Обязательный перечень документов для исследования

ПОДГОТОВКА К ИССЛЕДОВАНИЮ

Мы создали для Вас рекомендации, которые крайне важно соблюдать для достижения качественной подготовки. Прочитайте, пожалуйста, их внимательно.

Подготовка к исследованию толстой кишки (колоноскопии):

РАЦИОН ПИТАНИЯ – соблюдение диеты с низким содержанием клетчатки за 2 дня до исследования (при хронических запорах – за 3 дня до исследования):

Разрешается

Исключить

Жидкости: прозрачные бульоны, чай и кофе (можно с молоком), сок без мякоти (прозрачный или жёлтого цвета – яблоко/виноград), безалкогольные неокрашенные напитки, вода.

Исключить из рациона продукты, богатые клетчаткой – растительная пища:

Жидкости: алкоголь, сладкие окрашенные газированные напитки, тан, кумыс, квас, любые соки с мякотью

НАКАНУНЕ ДНЯ ИССЛЕДОВАНИЯ прием твердой пищи необходимо полностью исключить после 13.00, далее пить прозрачные жидкости в любом количестве:

Утром в день исследования, после окончания подготовки (если не предполагается внутривенная анестезия или одномоментное проведение гастродуоденоскопии) можно выпить сладкий чай, прозрачные бесцветные или жёлтого цвета жидкости. Прекратить приём всех жидкостей следует не позже, чем за 2 часа до исследования, особенно если предполагается выполнение исследования под внутривенной анестезией (это не относится к приему препарата для подготовки к исследованию, который утром в день исследования принимается обязательно!).

СХЕМА ПОДГОТОВКИ К КОЛОНОСКОПИИ ПРЕПАРАТОМ МОВИПРЕП+симетикон

Вечером накануне исследования необходимо выпить 1 литр препарата Мовипреп с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после которого выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

Утром в день исследования выпить еще 1 литр препарата Мовипреп, в последний стакан которого необходимо добавить пеногаситель – 1/2 флакона эмульсии Симетикона (сироп, т.е. жидкая форма! Не таблетки и не капсулы!) Эспумизана (или Боботика, или Сабсимплекса), после чего выпить еще 500 мл разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

⃰Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов

Время начала исследования

Оптимальный утренний приём препарата

В упаковке 2 саше «А» и два саше «Б» для приготовления двух литров раствора. Для приготовления одного литра раствора препарата необходимо содержимое одного саше А и одного саше Б растворить в небольшом количестве воды, затем довести объем раствора водой до одного литра (приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату).

СХЕМА ПОДГОТОВКИ К КОЛОНОСКОПИИ ПРЕПАРАТОМ ЭЗИКЛЕН+симетикон

Обязательна двухэтапная подготовка, не зависимо от времени назначенного исследования! Время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Вечером накануне исследования необходимо выпить 500 мл раствора Эзиклен с 18:00 до 19:00 (или с 19:00 до 20:00), после которого выпить еще 1 литр разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

Утром в день исследования выпить еще 500 мл раствора Эзиклен, в который необходимо добавить пеногаситель – 1/2 флакона эмульсии Симетикона (сироп, т.е. жидкая форма! Не таблетки и не капсулы!) Эспумизана (или Боботика, или Сабсимплекса), после чего выпить еще 1 лирт разрешенной жидкости (вода, прозрачный бульон, фруктовый сок без мякоти, компот без ягод, безалкогольные неокрашенные напитки, чай и кофе без молока).

*Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов

Время начала исследования

Оптимальный утренний приём препарата

Вылить содержимое одного флакона препарата Эзиклен в мерную чашку (идёт в комплекте с препаратом) и долить воды до метки (500 мл). Приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату.

СХЕМА ПОДГОТОВКИ К КОЛОНОСКОПИИ ПРЕПАРАТОМ ФОРТРАНС+симетикон

Обязательна двухэтапная подготовка, не зависимо от времени назначенного исследования! Время приема раствора обсуждается с врачом и зависит от того, на какое время назначено исследование.

Вечером накануне исследования необходимо выпить 2 литра раствора препарата Фортранс с 18:00 до 20:00 (или с 19:00 до 21:00).

Утром в день исследования выпить еще 2 литра раствора препарата Фортранс, в последний стакан которого необходимо добавить пеногаситель – 1/2 флакона эмульсии Симетикона (сироп, т.е. жидкая форма! Не таблетки и не капсулы!) Эспумизана (или Боботика, или Сабсимплекса).

⃰Время утреннего приёма препарата выбрать таким образом, чтобы от момента окончания приема препарата до исследования прошло около 4 часов

Например:

Время начала исследования

Оптимальный утренний приём препарата

Содержимое 1 пакета препарата Фортранс растворить в небольшом количестве воды, затем довести объем раствора водой до одного литра (приготовление раствора также подробно описано в инструкции к препарату).

В итоге перед исследованием необходимо выпить в зависимости от выбора препарата:

Эзиклен – 1 литр раствора (500 мл вечером перед исследованием, 500 мл утром в день исследования) и один 2 литра разрешенной жидкости (по 1 литру после каждой порции препарата);

В случае несоблюдения вышеуказанной дозировки кишечник очистится не полностью и исследование будет не информативным, придется готовиться и проходить колоноскопию повторно!

С собой обязательно принести результаты предыдущих исследований.

ВАЖНАЯ ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Успешное выполнение колоноскопии с детальным осмотром слизистой оболочки толстой кишки на всем протяжении зависит от качества подготовки к исследованию.

Источник