таут диляра фаязовна биография
Всемирный день безопасности пациентов: повышение осведомленности граждан о вопросах качества и безопасности медицинской деятельности
Приоритетным направлением развития здравоохранения в мире является обеспечение безопасности пациентов. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в связи с нежелательными событиями, наступающими во время лечения, ежегодно умирают более 2,6 млн пациентов, особо высокому риску подвергаются пациенты в странах с низким и средним уровнем доходов в связи с небезопасным оказанием медицинской помощи [1]. Международные исследования показывают, что при оказании первичной и амбулаторной помощи вред причиняется 40% пациентов, однако в 8 из 10 случаев причинение вреда пациенту при оказании медицинской помощи можно предотвратить. Причинение вреда пациентам зачастую связано с ошибками медицинских работников. Наиболее критичными могут быть ошибки при постановке диагноза и назначении лекарственных препаратов [2].
Обеспечение максимального уровня безопасности здравоохранения – актуальная задача национального масштаба, для решения которой требуется объединение усилий всех заинтересованных сторон, включая государственные, ведомственные, общественные (в том числе пациентские) организации.
В мае 2019 г. на 72-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения была принята резолюция WHA72.6 «Глобальные действия по обеспечению безопасности пациентов» [3] и учрежден Всемирный день безопасности пациентов. Мероприятия в рамках этого дня проводятся на регулярной основе.
Основополагающей целью проведения мероприятий, посвященных безопасности пациентов, является повышение осведомленности населения о проблеме обеспечения безопасности пациентов во всем мире, уровня участия общественности в улучшении качества и повышении безопасности оказания медицинской помощи.
Мероприятия в рамках Всемирного дня безопасности пациентов направлены на развитие открытости и прозрачности системы здравоохранения при участии всех заинтересованных сторон. Именно таким образом формируется культура безопасности в медицинской организации, подразумевающая создание условий, при которых особое значение придается ценностям и установкам, связанным с безопасностью, и при которых подобные ценности и установки разделяются и поддерживаются всеми членами коллектива медицинской организации [4].
В подготовке и проведении мероприятий, приуроченных ко Всемирному дню безопасности пациентов, активно принимали участие представители стран на всех континентах. С 2019 г. Российская Федерация участвует в глобальной кампании ВОЗ и ведет работу по повышению осведомленности пациентов о проблемах безопасности.
Проведение Всемирного дня безопасности пациентов в 2019 г.
План проведения мероприятий первого Всемирного дня безопасности пациентов на территории Российской Федерации был разработан Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения. В реализации плана мероприятий, посвященных Всемирному дню безопасности пациентов, принимали участие медицинские организации, высшие медицинские учебные заведения, средние специальные учебные заведения, а также центры медицинской профилактики, медицинской профилактики, медицинской аналитики и информационных технологий, пациентские организации, региональные отделения общественных организаций по защите прав пациентов.
Всего было проведено 9186 мероприятий. Из них особого внимания заслуживают брифинги и пресс-конференции, открытые лекции, интерактивные мастер-классы. Мероприятия проводились с участием руководителей территориальных органов Росздравнадзора, органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации, территориальных фондов обязательного медицинского страхования, ведущих медицинских организаций. На мероприятиях Всемирного дня безопасности пациентов в 2019 г. в отдельных регионах была возможность ознакомиться с проблемами профилактики и лечения ряда заболеваний, научиться оказывать доврачебную помощь, получить информацию об опасности для здоровья самостоятельно, без назначения врача принимать лекарственные средства. Проведен всероссийский интерактивный опрос пациентов и медицинских работников. Для пациентов и медицинских работников были разработаны опросники по проблемам приема лекарственных препаратов, взаимодействия пациентов и медицинского персонала, информированности пациентов о планах и ходе лечения, случаев неблагоприятных событий при лечении.
Всего в мероприятиях в 2019 г. участие приняли более 40,5 тыс. человек (по данным, полученным от территориальных органов Росздравнадзора), результаты Всемирного дня безопасности пациентов широко освещались в средствах массовой информации.
Проведение Всемирного дня безопасности пациентов в 2020 г.
Актуальные проблемы в сфере здравоохранения, в том числе масштабное распространение вирусных и инфекционных заболеваний, пандемия новой коронавирусной инфекции вызвали заинтересованность со стороны медицинского сообщества обеспечением безопасности медицинских работников при осуществлении профессиональной деятельности.
ВОЗ в 2020 г. активно призывала правительства стран и представителей органов управления здравоохранением принимать меры по устранению факторов, систематически представляющих угрозу для здоровья и безопасности медицинских работников и пациентов. ВОЗ была разработана Хартия о безопасности медицинских работников [5]. В Хартии освещены 5 действий, которые необходимы для обеспечения безопасности медицинских работников:
— защита медицинского персонала от насилия;
— укрепление их психического здоровья;
— защита их от источников физической и биологической опасности; реализация национальных программ в сфере безопасности медицинского персонала;
— рассмотрение безопасности медицинских работников и пациентов как единого комплекса [6].
По мнению ВОЗ, обеспечение безопасности пациентов на всех этапах оказания медицинской помощи напрямую связано с безопасностью медицинских работников. Работа в стрессовых и некомфортных условиях, представляющих угрозу для жизни и здоровья медицинского персонала, таких как ограниченный доступ к средствам индивидуальной защиты, низкий уровень эпидемиологической безопасности, увеличенная продолжительность рабочих смен, повышают риски для медицинских работников: распространение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, совершение медицинских ошибок, которые могут нанести вред и пациентам, и медицинским работникам [3].
В 2020 г. значительно увеличились количество, уровень и масштаб проводимых мероприятий с участием как пациентов, так и медицинских работников. В мероприятиях Всемирного дня безопасности пациентов на территории Российской Федерации приняли участие представители всех 85 субъектов.
Информационная кампания
Рис. 1. Пресс-конференция 11 сентября 2020 г. в Информационном телеграфном агентстве России (ИТАР-ТАСС)
Для оказания методической поддержки субъектам Российской Федерации при организации в проведении мероприятий в рамках Всемирного дня безопасности пациентов с 10 августа 2020 г. на постоянной основе начал свою работу контакт-центр на базе ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора. Информацию о предстоящих мероприятиях в каждом субъекте и необходимые методические материалы можно было получить, воспользовавшись интерактивной картой Всемирного дня безопасности пациентов в Российской Федерации.
В специально созданных разделах на сайтах территориальных органов Росздравнадзора и органов управления в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации, а также в социальных сетях и мессенджерах различных медицинских, образовательных, общественных организаций распространялись тематические информационные материалы: видеообращения министра здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко и руководителя Росздравнадзора А.В. Самойловой, письма, тематические плакаты и буклеты, информационные презентации для медицинских работников и пациентов. Методические материалы помогали пациентам и медицинским работникам ближе познакомиться с проблемами обеспечения безопасности при оказании медицинской помощи, международными статистическими данными по частоте возникновения нежелательных событий, причинами их возникновения, а также с информацией об особенностях приема лекарственных препаратов, их взаимодействии с организмом пациента и рекомендациями по предотвращению возможных рисков. Материалы для медицинских работников содержали информацию о наиболее высокорискованных направлениях медицинской деятельности и инструментах предотвращения данных рисков. Для пациентов были подготовлены отдельные материалы, в которых излагалась информация о повышении уровня доверия и взаимодействия пациентов и членов их семей с персоналом медицинской организации при оказании помощи. Информационные материалы были доступны для изучения в электронном и печатном виде, содержали сведения о мероприятиях Всемирного дня безопасности пациентов в различных регионах Российской Федерации (ссылки на социальные сети, QR-коды, доступ для скачивания на сайте nqi-russia.ru, контактные данные).
В рамках мероприятий, посвященных Всемирному дню безопасности пациентов, министр здравоохранения Российской Федерации М.А. Мурашко прочитал лекцию для студентов и ординаторов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) (рис. 2). Он рассказал будущим врачам об основах обеспечения качества и безопасности медицинской деятельности в России. Также в ходе выступления были освещены вопросы лицензирования, кадрового обеспечения, управления ресурсами и стандартизации.
Всероссийская олимпиада по безопасности в здравоохранении
17 сентября 2020 г. впервые состоялась Всероссийская олимпиада по безопасности в здравоохранении для медицинских работников, которая проводилась в дистанционном формате.
Всероссийская олимпиада по безопасности в здравоохранении состояла из 30 вопросов разной степени сложности с выбором правильного варианта ответа, на которые требовалось ответить в течение 45 мин. Вопросы были составлены по тематикам качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях. Всего в олимпиаде принял участие 13 071 медицинский работник из 80 субъектов Российской Федерации. Максимальное количество баллов (100 баллов) набрал 91 участник олимпиады.
Рис. 2. Открытая лекция для студентов и ординаторов ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет)
По результатам анализа ответов участников наибольшее количество ошибок было сделано при ответах на вопросы:
— о показателях оценки процесса оказания помощи в медицинской организации;
— об определении доли предотвратимых нежелательных событий при осуществлении медицинской деятельности;
— о наиболее распространенных нежелательных событиях при осуществлении медицинской деятельности в стационарных условиях; о критериях оценки качества медицинской помощи;
— об информированном добровольном согласии пациента и предоставлении информации медицинским работником.
Наибольшее количество правильных ответов было дано на вопросы, определяющие знание медицинских специализированных терминов.
Интерактивный опрос пациентов и медицинских работников
В 2020 г. была продолжена практика проведения интерактивных опросов пациентов и медицинских работников. Интерактивный опрос проводился с 9 по 21 сентября и представлял собой ряд вопросов, направленных на изучение мнения граждан по вопросам качества и безопасности медицинской деятельности. В интерактивном опросе приняли участие более 53 тыс. человек, из них более 13 тыс. пациентов и 40 тыс. медицинских работников. Анализ ответов медицинских работников в ходе интерактивного опроса позволил сделать ряд выводов, необходимых для дальнейшего развития системы здравоохранения, а также для улучшения схемы взаимодействия медицинских работников и пациентов при оказании медицинской помощи.
По результатам опроса медицинских работников можно сделать вывод о наличии барьера в общении между пациентами и медицинским персоналом. Также было выявлено, что медицинские работники не рассматривают пациента как полноправного партнера, с которым возможно конструктивное обсуждение процесса лечения и совместное принятие клинических решений. При этом медицинские работники отмечают, что в большинстве случаев предоставляют пациентам информацию о лечении в полном объеме, но нет уверенности в том, что пациенты верно воспринимают предоставленную информацию.
Неблагоприятные события медицинские работники связывают с организационными проблемами, а именно с неэффективным управлением медицинской организацией, неблагоприятными условиями труда. Отдельно следует отметить существующие барьеры между медицинским персоналом и управленческим звеном в медицинских организациях. Четверть респондентов ответили, что не могут проявить инициативу, донести свои предложения по развитию и совершенствованию деятельности медицинской организации в связи с отсутствием подобной возможности и интереса со стороны руководства.
Однако отмечается общий достаточный уровень осведомленности медицинских работников в вопросах учета и анализа нежелательных событий, идентификации пациентов. Это может быть связано с осознанием необходимости внедрения системы управления качеством, изменениями нормативного правового регулирования вопросов контроля качества и безопасности медицинской деятельности (приказ Минздрава России № 381н от 07.06.2019), а также сложными условиями работы системы здравоохранения во время пандемии новой коронавирусной инфекции COVID-19.
Ответы пациентов указывают на то, что, несмотря на высокие достижения в медицине, возможны осложнения при лечении. Большинство опрошенных пациентов не сталкивались с осложнениями после операций. Вероятность возникновения осложнений пациенты в основном связывают с наличием рисков в медицине. Как показал опрос, медицинские работники не всегда предоставляют пациентам и их семьям подробную и понятную информацию о ходе лечения и возможных рисках осложнений. Пациенты указали, что нуждаются в более детальной и понятной информации о возможных осложнениях.
Мероприятия в субъектах Российской Федерации
В каждом регионе в мероприятиях, посвященных Всемирному дню безопасности пациентов, принимали участие медицинские организации, высшие и средние специальные учебные заведения, Центры медицинской профилактики, медицинской аналитики и информационных технологий; пациентские организации; региональные отделения общественных организаций по защите прав пациентов.
По информации, предоставленной территориальными органами Росздравнадзора, в субъектах Российской Федерации проводились лекции, вебинары, онлайн-беседы, конференции, мастер-классы. Мероприятия в связи со сложной эпидемиологической стране проводились преимущественно в дистанционном формате.
Информация о мероприятиях размещена на сайтах региональных органов управления здравоохранением.
Так, Министерством здравоохранения Республики Бурятия, Бурятской республиканской организацией профсоюза работников здравоохранения Российской Федерации и Медицинской палатой Республики Бурятия в рамках Всемирного дня безопасности был организован конкурс видеороликов «День безопасности пациента – 2020» среди сотрудников медицинских организаций республики. Конкурс был организован по 3 номинациям:
«Профилактика пролежней и падений»;
«Лекарственная безопасность и хранение лекарственных средств».
Проводились интерактивные лекции о безопасности пациентов и медицинского персонала в период пандемии COVID-19. В условиях пандемии данная тема заслуживала особого внимания при организации мероприятий как на уровне отдельных медицинских организаций, так и в региональном масштабе.
Среди наиболее активных регионов следует отметить Свердловскую область, где во всех муниципальных образованиях были проведены мероприятия разных форматов для различных целевых групп. Для участников мероприятий младше 18 лет проводились виртуальные уроки здоровья. Были организованы беседы для заинтересованных групп по качеству и безопасности медицинской помощи и лекарственной безопасности. Пациенты приняли участие в специализированных мастер-классах. Для медицинских работников были организованы специализированные лекции: по использованию средств индивидуальной защиты, лекарственной безопасности и безопасному использованию медицинских изделий, профилактике заболеваний.
Стоит отметить, что эффективной организации и проведению мероприятий способствовало подробное заблаговременное планирование мероприятий в соответствии с актуальными целями Всемирного дня безопасности пациентов в 2020 г.
Заключение
Проведенные в 2019 и 2020 гг. мероприятия, рост количества участников показали высокую заинтересованность медицинского и пациентского сообщества в вопросах обеспечения безопасности пациентов и медицинских работников на всех этапах оказания медицинской помощи. ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора при поддержке Министерства здравоохранения Российской Федерации, Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения, региональных органов управления здравоохранением субъектов Российской Федерации и других заинтересованных участников запланированы и проведены мероприятия, направленные на повышение уровня вовлеченности медицинских работников и пациентов при решении проблем обеспечения безопасности во время осуществления медицинской деятельности.
Вопросы взаимодействия медицинских работников и пациентов требуют более углубленного изучения. Необходимо вовлекать пациентов, обсуждая вопросы диагностики и лечения и принимая совместные решения, учитывающие их интересы.
В 2021 г. планируется разработка полномасштабной информационной кампании, учитывающей последние технологические возможности и вызовы, стоящие перед мировым и отечественным здравоохранением. Результаты Всероссийской олимпиады по безопасности в здравоохранении и проведенного интерактивного опроса пациентов и медицинских работников будут использованы при формировании тематик и форматов проведения будущих мероприятий.
СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ
Иванов Игорь Владимирович (Igor V. Ivanov) – кандидат медицинских наук, генеральный директор ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, заведующий кафедрой инновационных технологий управления здравоохранением факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация
Швабский Олег Рудольфович (Oleg R. Shvabsky) – заместитель генерального директора ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Минулин Ильдар Булатович (Ildar B. Minulin) – начальник отдела управления качеством и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Матыцин Никита Олегович (Nikita O. Matytsin) – кандидат медицинских наук, заместитель начальника Управления медицинского обеспечения конверсионных и экстремальных работ и службы крови ФМБА России, доцент кафедры инновационных технологий управления здравоохранением факультета непрерывного медицинского образования Медицинского института ФГАОУ ВО РУДН, Москва, Российская Федерация
Щеблыкина Александра Андреевна (Aleksandra A. Shcheblykina) – эксперт отдела управления качеством и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Таут Диляра Фаязовна (Dilyara F. Taut) – заместитель начальника отдела управления качеством и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Мартовицкая Анастасия Дмитриевна (Anastasia D. Martovitskaya) – специалист отдела управления качеством и оценки медицинской деятельности ФГБУ «Национальный институт качества» Росздравнадзора, Москва, Российская Федерация
Сдали на отлично!
Если обратиться к хронологии, то первые ласточки нововведений появились еще в 2015 году, когда в России впервые были утверждены практические рекомендации по вопросам качества и безопасности медицинской помощи и их внедрению в медорганизациях. В 2017 году главный врач ГБУЗ «КДКБ №1» Надежда Горелик участвовала в ряде конференций в центральных районах страны, где эти вопросы обсуждались в контексте опыта других регионов. А в 2018-м подключила и своих коллег: на конференцию по актуальной тематике в Санкт-Петербург поехали сразу несколько докторов «первой» детской больницы Приморья. Идентичные вопросы поднимались на встрече в Тюмени, только в преломлении эпидемиологической безопасности – здесь также присутствовал представитель клиники. А еще были Казань, Красноярск…
Так и образовался костяк специалистов, которые погрузились в новую тему на основе опыта других регионов и развивали ее уже на площадке родного медучреждения. Среди сотрудников КДКБ №1, побывавших на тематических конференциях, были зав. краевым неонатальным центром Андрей Выхрестюк, главная медсестра Оксана Семенова, зав.отделом внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности Алексей Прушинский, старшая медсестра реанимационного отделения Ольга Рейм, зав. приемным отделением Наталья Рябченко, заместитель главного врача по вопросам обеспечения мобилизационной подготовки и работе в режиме ЧС Елена Кравченко и другие.
А в апреле 2019 года в Приморском крае стартовал пилотный проект по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Его инициатором выступил региональный департамент здравоохранения. Так, Краевая детская клиническая больница №1 в числе других 13 медучреждений Приморья официально вошла в эту реку.
Достичь высочайшего уровня
Первые этапы были, конечно, аналитическими. Шел сбор информации, штудировались сотни источников – приказы руководителя медучреждения, положения разного уровня. Продолжались поездки и консультации с экспертами и коллегами из других регионов. Так постепенно прописывались рекомендации по очень широкому кругу вопросов в виде стандартных операционных процедур (СОПы), рабочих инструкций. Они горячо обсуждались, внедрялись в тестовом режиме на базе единичных отделений, корректировались и снова проходили проверку на жизнеспособность.
Изначально в КДКБ №1 были определены 11 крупных блоков для стационара. Первым и одним из основных направлений стало «Управление кадрами». Это и понятно: высокое качество оказания медицинской помощи без квалифицированного и ответственного медперсонала попросту невозможно. В качестве ключевых звеньев были рассмотрены вопросы адаптации кадров ЛПУ на новых рабочих местах – начиная от знания логистики внутри здания и заканчивая узкоспециализированными профессиональными вопросами. Адаптация необходима при переводе сотрудников между отделениями, при трудоустройстве, причем не обязательно молодых специалистов. Главное, чтобы человек ориентировался в своем рабочем пространстве, в задачах, во взаимодействии с подразделениями. В этом блоке большое внимание было уделено наставничеству, материальной и нематериальной мотивации, активному подбору персонала с учетом современных возможностей, а также тому, насколько комфортно чувствуют себя сотрудники на своем рабочем месте.
Очень серьезное значение, особенно в детском здравоохранении, имеет проработка направления «Идентификация личности пациента». Увы, ситуации, когда можно перепутать младенцев или детей, находящихся в бессознательном состоянии, теоретически возможны… Для их недопущения и был разработан этот базовый блок, а на его основе уже выстраиваются все последующие. Кстати, сейчас в стационаре уже внедрена система идентификационных браслетов, которые используются для большинства маленьких пациентов.
Направление «Преемственность медицинской помощи» посвящено эффективному взаимодействию между разными службами стационара, службой скорой помощи и другими медицинскими учреждениями Приморского края. Простой пример: из какой-то приморской ЦРБ во Владивосток маленький пациент едет с родителями несколько часов, а в приемном отделении выясняется, что у него не сдан еще один анализ… Не повод ли отладить систему информирования районных больниц о требованиях КДКБ №1 по госпитализации? А вот процесс взаимодействия с «неотложкой» уже отработан на собственной службе неонатальной скорой медицинской помощи. Если все это скоординировано, то можно приступать к полной отработки процесса по доставке пациентов с отдаленных территорий Приморского края.
Стандарты жизненного значения
Шла глубокая работа и по таким разделам, как «Вопросы лекарственной терапии и лекарственной безопасности пациента», «Безопасность медицинских изделий». Здесь определяющее значение играют правила хранения лекарств, перечень препаратов, требующих особых условий хранения, соблюдение этих требований. Как назначать, правильно дозировать ЛС, выбирать способ использования. Эти и другие аспекты также прошли «аудит» персонала. А что касается безопасности медицинских изделий, то, кроме правил, в больнице были внедрены стандарты сервисного обслуживания и введен учет неблагоприятных событий при их использовании.
И, конечно, тотальному пересмотру подвергся блок «Хирургическая безопасность». Это одно из самых рискованных направлений, поэтому пошаговая разработка стандартов, направленных на правильную предоперационную подготовку пациента, соблюдение критических моментов в ходе хирургического вмешательства вплоть до транспортировки и перекладывания больного, имеет жизненное значение – в прямом смысле этого слова. Здесь скрупулезно прописаны абсолютно все действия каждого из команды: что и как должны делать доктор, медсестра.
Как же шла работа по перестройке в самих подразделениях? Наглядно это можно проследить по одному из основополагающих звеньев стационара – приемному отделению КДКБ №1, где пациентам оказывается экстренная и неотложная помощь. Зав. отделением Наталья Рябченко была среди тех, кто в первой плеяде знакомился с опытом других регионов по внедрению системы внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности. Она сразу поддержала проект, хотя коллектив сначала держал свое мнение «на паузе». Однако после внедрения первого шага – переоборудования всех кабинетов с позиций 5S – весь персонал ощутил на практике, насколько комфортнее стало работать. Все дальнейшие нововведения уже делались сообща. А их значение трудно переоценить!
На собственном опыте почувствовала пользу изменений и старшая медсестра приемного отделения Нина Бондаренко, которая одной из первых поддержала внедрение проекта:
Благодаря проекту в приемном отделении был также оборудован кабинет неотложной помощи, появился японский 12-канальный аппарат ЭКГ, два дефибриллятора, аппарат УЗИ и новые облегченные функциональные каталки, позволяющие быстро и легко транспортировать пациента в реанимацию.
По словам Натальи Рябченко, вхождение в систему уже сейчас дает положительные результаты. Но многое еще предстоит сделать. Например, в планах приемного отделения: оборудовать противошоковую палату с отдельным входом, сделать комфортным для пациента пребывание в диагностической палате. Предложений много, они обсуждаются, корректируются для того, чтобы высокое качество и безопасность оказания медицинской помощи почувствовали пациенты, а персоналу было удобно его предоставлять.
Так что же, с января 2021 года Краевая клиническая детская больница №1 начнет работать по-новому? Конечно, нет! Все изменения – плавные, мягкие. Они дорабатываются, шлифуются, даже изменяются. Слишком велики масштабы, чтобы по росчерку пера все перевернуть. По большому счету руководство больницы считает следующий год переходным периодом, а успешную сертификацию системы Росздравнадзором внутреннего контроля качества и безопасности – лишь переходом из «начальной школы» в следующие «классы» обретения новых знаний, компетенций и опыта. Самое главное – коллектив КДКБ №1 поддерживает изменения, активно принимает участие. Ведь если бы все эти грандиозные планы спускались сверху и оставались лишь приказами руководства, вряд ли они смогли реализоваться…