Одобрен Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг Министерства здравоохранения Республики Казахстан от «19» ноября 2019 года Протокол №77
Перелом бедра – повреждение бедренной кости с нарушением ее целостности в результате травмы или патологического процесса.
Название протокола: Переломы бедренной кости
Код(ы) МКБ-10:
Дата разработки/пересмотра протокола: 2013 год (пересмотр 2019 г.)
Сокращения, используемые в протоколе:
Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник
Категория пациентов: взрослые
Шкала уровня доказательности:
А
Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
В
Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию.
С
Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию.
D
Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов.
GPP
Наилучшая фармацевтическая практика.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:
2)Повреждения диафизарного сегмента бедренной кости А1 — простой перелом, спиральный: 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. А2 — простой перелом, косой (>30°): 1 — подвертельный отдел; 2 — средний отдел; 3 — дистальный отдел. A3 — простой перелом, поперечный ( 5 см) + детализация.
3)Повреждение дистального сегмента бедренной кости А1 — околосуставной перелом, простой: 1 — отрыв апофиза + детализация; 2 — метафизарный косой или спиральный; 3 — метафизарный поперечный. А2 — околосуставной перелом, метафизарный клин: 1 — интактный + детализация; 2 — фрагментированный, латеральный; 3 — фрагментированный, медиальный. A3 — околосуставной перелом, метафизарный сложный: 1 — с расколотым промежуточным фрагментом; 2 — неправильной формы, ограниченный зоной метафиза; 3 — неправильной формы, распространяющийся на диафиз. В1 — неполный внутрисуставной перелом латерального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый. В2 — неполный внутрисуставной перелом медиального мыщелка, сагиттальный: 1 — простой, через вырезку; 2 — простой, через нагружаемую поверхность; 3 — оскольчатый. В3 — неполный внутрисуставной перелом, фронтальный: 1 — перелом передней и наружной и латеральной части мыщелка; 2 — перелом задней части одного мыщелка + детализация; 3 — перелом задней части обоих мыщелков. С1 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный простой: 1 — Т- или Y-образный с незначительным смещением; 2 — Т- или Y-образный с выраженным смещением; 3 — Т-образный эпифизарный. С2 — полный внутрисуставной перелом, суставной простой, метафизарный оскольчатый: 1 — интактный клин + детализация; 2 — фрагментированный клин + детализация; 3 — сложный. СЗ — полный внутрисуставной перелом, суставной оскольчатый: 1 — метафизарный простой; 2 — метафизарный оскольчатый; 3 — метафизарно-диафизарный оскольчатый.
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы: на боли, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.
Относительные (косвенные) признаки переломов: — боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации); — симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси; — наличие припухлости (гематомы); — нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома. Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!
Лабораторные исследования: нет
Инструментальные исследования:
при наличии сопутствующих заболеваний
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Ванкомицин (Vancomycin)
Кетопрофен (Ketoprofen)
Кеторолак (Ketorolac)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции конечности.
— при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять! — транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины, шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек; — холод на поврежденную область.
Медикаментозное лечение
Основные лекарственные препараты:
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства
кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.
суточная доза при в/в, составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
B
Кеторолак
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг
В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.
B
Опиоидные анальгетики
Трамадол раствор для инъекций 100мг по 2 мл
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.
В
Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.
С
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ Больной доставляется в приемный покой после осмотра травматолога дополнительного обследования госпитализируется в отделение если имеется угроза жизни (травматический гемморагический шок) отделение ОАРИТ.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента(схемы, алгоритмы);
Алгоритм
Действия
Ответственный
Исполнитель
Соучастники
Регламентирующий документ
Запись
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения);
Фармакотерапевтическая группа
Международное непатентованное наименование ЛС
Способ применения
Уровень доказательности
Нестероидные противоспалительные средства
кетопрофен
раствор для инъекций 100 мг/2мл в ампулах по 2 мл 150мг пролонгированный в капсулах 100мг в таб. и капс.
суточная доза при в/в, составляет 200-300 мг (не должна превышать 300 мг), далее пероральное применение пролонгированные капсулы 150мг 1 р/д, капс. таб. 100 мг 2 р/д Длительность лечения при в/в не должна превышать 48 часов. Длительность общего применения не должна превышать 5-7 дней
B
Кеторолак
Раствор для инъекций для внутримышечного и внутривенного введения 30 мг/мл Таблетки 10 мг
В/м введение взрослым рекомендуемая начальная доза составляет 10 мг, с последующим повторением доз до 30 мг каждые 6 часов до максимальной суточной дозы 90 мг/день. В/м и в/в применение не должно превышать 2 дней. При пероральном применении не должна превышать 5 дней.
B
Опиоидные анальгетики
Трамадол раствор для инъекций 100мг по 2 мл
вводят внутривенно (медленно капельно), внутримышечно по 50-100 мг (1-2 мл раствора). При отсутствии удовлетворительного эффекта через 30-60 минут возможно дополнительное введение 50 мг (1 мл) препарата. Кратность введения составляет 1-4 раза в сутки в зависимости от выраженности болевого синдрома и эффективности терапии. Максимальная суточная доза – 600 мг.1-3 сут.
В
Тримепердин раствор для инъекций 1% в ампулах по 1 мл
Вводят в/в, в/м, п/к 1 мл 1% раствора, при необходимости можно повторить через 12-24ч.
С
Антибиотики
Цефазолин 1-2г в/в
Антибиотикопрофилактика при проведении хирургического вмешательства 1 раз за 30-60 минут до разреза кожных покровов; при хирургических операциях продолжительностью 2 часа и более – дополнительно 0,5-1 г во время операции и по 0,5-1 г каждые 6-8 часов в течение суток после операции.
В
Цефуроксим 1,5г в/м, в/в
Для профилактики – однократно перед операцией,повторное введение через 3-4 часа. для лечения послеоперационных осложнений – 5-7 суток.
В
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Дальнейшее ведение: Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях. Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции. После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации: нет.
Показания для госпитализации: переломы бедренной кости всех типов.
Название протокола: «Переломы бедренной кости» Код протокола:
Сокращения, используемые в протоколе: ВИЧ – вирус иммунодефицита человека УЗИ – ультразвуковое исследование ЭКГ – электрокардиограмма
Дата разработки протокола: 2013 год. Категория пациентов: больные с переломами бедренной кости. Пользователи протокола: травматологи, ортопеды, хирурги стационаров и поликлиник.
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Клиническая классификация
По характеру повреждения мягких тканей: — закрытый; — открытый.
По локализации места перелома: — эпифизарные; — метафизарные; — диафизарные.
По смещению отломков: — без смещения; — со смещением.
Международная классификация АО (Ассоциации остеосинтеза)[1]
По локализации переломы бедренной кости разделяются на три сегмента:
1. Проксимальный сегмент
2. Средний (диафизарный) сегмент
3. Дистальный сегмент
Диагностика
II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий
Основные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи 3. Рентгенография бедра 4. Исследование кала на яйца гельминтов 5. Микрореакция 6. Определение глюкозы 7. Определение времени свертываемости, длительности кровотечения 8. ЭКГ 9. Биохимический анализ крови 10. Определение группы крови и резус-фактора
Дополнительные диагностические мероприятия до/после оперативных вмешательств: 1. Тропонины, BNP, Д-димер, гомоцистеин (по показаниям) 2. Обследование на ВИЧ 3. Рентгенография органов грудной клетки, позвоночника, черепа и конечностей 4. Компьютерная томография 5. УЗИ органов брюшной полости и малого таза, почек, 6. Иммунограмма (по показаниям) 7. Цитокиновый профиль (интерлейкин-6,8, ФНО-α) (по показаниям) 8. Маркеры костного метаболизма (остеокальцин, дезоксипиридинолин) (по показаниям)
Диагностические критерии.
Жалобы: на боли, нарушение опороспособности конечности, наличие ран при открытых переломах.
Относительные (косвенные) признаки переломов: — боль (совпадение локализованной боли и локализованной болезненности при пальпации); — симптом осевой нагрузки – усиление локализованной боли при нагрузке конечности по оси; — наличие припухлости (гематомы); — нарушение (отсутствие) функции конечности. Наличие даже одного абсолютного признака дает основание ставить диагноз перелома.
Симптомы костной крепитации и патологической подвижности следует проверять осторожно, при явных признаках перелома – не проверять!
Лабораторные исследования: не информативные.
Инструментальные исследования: для установления диагноза надо произвести рентгенографию в двух проекциях. Иногда при переломах проксимального сегмента для уточнения требуется компьютерная томография.
Показанием для консультации специалистов является сочетание переломов бедра с другими органами и системами, а также сопутствующие заболевания. В связи с чем, при необходимости могут быть назначены консультации нейрохирурга, хирурга, сосудистого хирурга, уролога, терапевта, и других специалистов по показаниям.
Лечение
Цель лечения: устранение смещения и фиксация костных отломков, восстановление функции конечности.
Тактика лечения
На догоспитальном этапе: — при открытых переломах – остановка кровотечения (давящая повязка, прижатие сосуда, наложение жгута), наложение стерильной повязки. Выступающие из раны костные отломки не вправлять! — транспортная иммобилизация: используют пневматические, вакуумные шины,шины Дитерихса, Крамера. Фиксировать следует тазобедренный, коленный и голеностопный суставы. Можно также прибинтовать травмированную конечность к здоровой ноге (так называемая аутоиммобилизация), между конечностями должна быть проложена доска с мягким материалом на уровне коленных суставов и лодыжек; — холод на поврежденную область.
Режим в зависимости от тяжести состояния – 1, 2, 3. Диета – 15; другие виды диет назначаются в зависимости от сопутствующей патологии.
Консервативное лечение: наложение гипсовой лонгеты или кокситной гипсовой повязки или циркулярной повязки, наложение скелетного вытяжения.
В зависимости от уровня перелома в клинической практике применяют следующее [2, 3]: — При переломах проксимального отдела бедренной кости (шейки бедра, вертельной области) в зависимости от возраста и давности травмы применяют остеосинтез либо однополюсное или тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава. — При переломах диафизарного отдела и дистального метаэпифиза бедренной кости применяют остеосинтез различными фиксаторами (внеочаговый, экстрамедуллярный, интрамедуллярный, комбинированный).
— препараты для профилактики и лечения жировой эмболии и тромбоэмболических осложнений (надропарин кальций 0,3мл *1-2 раза в день п/к, эноксапарин 0,4 мл *1-2 раза в день п/к, фондапаринукс натрия 2,5мг*1 раз в день, ривароксабан 1 таб* 1 раз в день); — вазокомпрессия нижних конечностей с применением эластичных бинтов или чулков. Для профилактики пневмонии необходимо ранняя активизация больного, ЛФК, дыхательная гимнастика и массаж.
Дальнейшее ведение: в послеоперационном периоде для профилактики нагноения послеоперационной раны назначается: — антибиотикотерапия (ципрофлоксацин 500 мг в/в 2 раза в день, цефуроксим 750мг*2 раза в день в/м, цефазолин 1,0 мг*4 раза в день в/м, цефтриаксон – 1,0 мг*2 раза в день в/м, линкомицин 2,0 2 р/д в/м); — метронидазол 100*2 р/д; — инфузионная терапия по показаниям.
Больной в ранние сроки активизируется, обучается передвижению на костылях без нагрузки или с нагрузкой (в зависимости от вида перелома и операции) на оперированную конечность, выписывается на амбулаторное лечение после освоения техники передвижения на костылях. Контрольные рентгенограмы проводятся на 6, 12 и 36 неделе после операции. После оперативного лечения переломов внешняя иммобилизация применяется по показаниям.
Реабилитация: время начала движений в оперированном суставе определяется локализацией перелома, его характером, положением отломков, выраженностью реактивных явлений и особенностями течения репаративных процессов. Необходимо стремиться к возможно более раннему началу физических упражнений, так как при длительной иммобилизации сустава развиваются изменения, ограничивающие его подвижность.
ЛФК. С первых дней после операции показано активное ведение больных: — повороты в постели; — дыхательные упражнения (статического и динамического характера); — активные движения в крупных и мелких суставах плечевого пояса и верхних конечностей; — изометрические напряжения мышц конечностей; — приподнимание туловища с поддержкой за балканскую раму или трапецию, подвешенную над постелью.
Специальные упражнения для оперированной конечности назначают для предупреждения атрофии мышц и улучшения регионарной гемодинамики поврежденной конечности, применяют:
— изометрическое напряжение мышц бедра, голени и ягодичных мышц, интенсивность напряжений увеличивают постепенно, длительность 5-7 секунд, количество повторений 8-10 за одно занятие;
— активные многократные сгибания и разгибания пальцев ног, сгибания и разгибания в голеностопных суставах, выполняемые до появления легкого утомления в икроножных мышцах, которые активизируют так называемый мышечный насос и способствуют профилактике тромбофлебита, а так же упражнения тренирующие периферическое кровообращение (опускание с последующим приданием возвышенного положения поврежденной конечности);
— идеомоторным упражнениям уделяют особое внимание, как методу сохранения двигательного динамического стереотипа, которые служат профилактике тугоподвижности в суставах. Особенно эффективными являются воображаемые движения, когда мысленно воспроизводится конкретный двигательный акт с давно выработанным динамическим стереотипом. Эффект оказывается значительно большим, если параллельно с воображаемыми, это движение реально воспроизводится симметричной здоровой конечностью. За одно занятие выполняют 12-14 идеомоторных движений;
— у пражнения направленные на восстановление опорной функции неповрежденной конечности (тыльное и подошвенное сгибание стопы, захватывание пальцами стопы различных мелких предметов, осевое давление ногой на спинку кровати или подстопник);
— постуральные упражнения или лечение положением – укладка конечности в корригирующем положении. Она осуществляется с помощью лонгет, фиксирующих повязок, шин и т.д. Лечение положением направлено на профилактику патологических установок конечности. Для уменьшения болевых проявлений в зоне перелома и расслабления мышц тазового пояса, мышц бедра и голени под коленный сустав следует подло жить ватно-марлевый валик, величину которого необходимо изменять в течение дня. Время процедуры постепенно увеличивают от 2—3 до 7—10 минут. Чередование пассивного сгибания с последующим разгиба нием (при удалении валика) в коленном суставе улучшает движения в нем;
— упражнения на расслабление предусматривают сознательное снижение тонуса различных мышечных групп. Для лучшего расслабления мышц конечности больному придается положение, при котором точки прикрепления напряженных мышц сближены. Для обучения больного активному расслаблению используются маховые движения, приемы встряхивания, сочетание упражнений с удлиненным выдохом;
— упражнения для свободных от иммобилизации суставов оперированной конечности которые способствуют улучшению кровообращения, активизации репаративных процессов в зоне повреждения;
— упражнения для здоровой симметричной конечности, для улучшения трофики оперированной конечности;
— облегченные движения в суставах оперированной конечности выполняют с самопомощью, с помощью инструктора ЛФК.
Механотерапия Назначается при ограничении амплитуды движений в коленном и тазобедренном суставах. Ее цель – увеличение подвижности в изолированном суставе, что достигается дозированным растяжением параартикулярных тканей при условии мышечного расслабления. Эффективность воздействия обусловлена тем, что пассивное движение в суставе производится по индивидуально подобранной программе (амплитуда, скорость), например, на аппаратах «Артромот». Число занятий постепенно увеличивают от 3-5 до 7-10 в день.
Вопрос о длительности постельного режима после оперативного лечения переломов решается в каждом случае индивидуально. С ранним началом дозированной функциональной нагрузки в условиях стабильного остеосинтеза отмечается усиление кровоснабжения зоны повреждения травмированной конечности. Сначала больной самостоятельно сидит на кровати, затем его переводят в вертикальное положение. Вначале следует постоять у кровати, держась за ее спинку.
Больные обучаются передвижению с помощью костылей — вначале в пределах палаты, затем отделения (без нагрузки на оперированную ногу!). При обучении передвижению при помощи костылей следует помнить, что оба костыля нужно выносить вперед одновременно, стоя на здоровой ноге. Затем ставят вперед оперированную ногу и, опираясь на костыли и частично на оперированную ногу, делают шаг вперед неоперированной ногой; стоя на здоровой ноге, опять выносят костыли вперед. Необходимо помнить, что масса тела при опоре на костыли должна приходиться на кисти рук, а не на подмышечную впадину. В противном случае может произойти сдавление сосудисто-нервных образований, что приводит к развитию так называемого костыльного пареза.
Для восстановления правильной осанки и навыков ходьбы в занятия включают общеукрепляющие упражнения, охватывающие все группы мышц, выполняемые в исходном положении лежа, сидя и стоя (с опорой на спинку кровати).
Массаж Назначают массаж мышц спины, поясницы и симметричной здоровой конечности. Курс лечения составляет 7-10 процедур.
Физические методы лечения направлены на уменьшение боли и отека, купирование воспаления, улучшение трофики и метаболизма мягких тканей в зоне операции. Применяют: — локальную криотерапию; — ультрафиолетовое облучение; — магнитотерапию; — лазеротерапию. Курс лечения составляет 5-10 процедур.
Индикаторы эффективности леченияи безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: — удовлетворительное стояние костных отломков на контрольных рентгенограммах; — восстановление функции поврежденной конечности.
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
Декстран (Dextran)
Декстроза (Dextrose)
Диазепам (Diazepam)
Кеторолак (Ketorolac)
Линкомицин (Lincomycin)
Метронидазол (Metronidazole)
Морфин (Morphine)
Надропарин кальция (Nadroparin calcium)
Натрия хлорид (Sodium chloride)
Преднизолон (Prednisolone)
Ривароксабан (Rivaroxaban)
Трамадол (Tramadol)
Тримеперидин (Trimeperidine)
Фондапаринукс натрия (Fondaparinux sodium)
Цефазолин (Cefazolin)
Цефтриаксон (Ceftriaxone)
Цефуроксим (Cefuroxime)
Ципрофлоксацин (Ciprofloxacin)
Эноксапарин натрия (Enoxaparin sodium)
Госпитализация
Показания для госпитализации : показаниями для экстренной госпитализации являются пациенты с переломами бедренной кости всех типов.
