срок жизни с пересаженным сердцем
Клинический опыт. COVID-19 у пациентов с пересаженным сердцем и ХСН
Имеющиеся данные показывают, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеют повышенный риск осложнений и смертности при COVID-19. При этом своевременное обращение к врачу в большинстве случаев помогает избежать развития неблагоприятного исхода. Специалисты Центра Алмазова рассказывают о накопленном за год опыте лечения новой коронавирусной инфекции у непростых категорий пациентов.
Особенности течения COVID-19 у пациентов с ХСН
Рассказывает заведующий НИЛ высокотехнологичных методов лечения сердечной недостаточности к.м.н. Петр Алексеевич Федотов.
Безусловно, COVID-19 и хроническая сердечная недостаточность (ХСН) являются взаимоотягощающими факторами. Даже при отсутствии пневмонии имеют место быть: явления интоксикации, усугубляющие тахикардию и артериальную гипотензию; увеличение тромбоэмболических рисков, характерных для обоих заболеваний. При наличии пневмонии происходит присоединение к ХСН еще и дыхательной недостаточности, что усугубляет гипоксию тканей и органов.
В целом в случае возникновения COVID-19 у больного с ХСН требуется соблюдение тех же протоколов, что и при отсутствии сердечной недостаточности, однако имеются и особенности ведения:
Прогноз определяется тяжестью течения обоих заболеваний: наличие или отсутствие пневмонии, выраженность дыхательной и сердечной недостаточности. Наш опыт показывает, что у большинства пациентов с ХСН, не имеющих неблагоприятного прогноза в ближайшее время, при возникновении у них COVID-19, все-таки удается избежать неблагоприятного исхода. Успех лечения заключается как в правильной тактике лечения COVID-19, так и в своевременной коррекции волемического статуса у больных с ХСН, адекватному «подключению» инотропной поддержки при нестабильности гемодинамики.
Показания к лечению в стационаре у больных с развитием COVID-19 являются общепринятыми: наличие критериев среднего и тяжелого течения является показанием к госпитализации в стационар. В случае стабильного течения заболеваний — пациенты могут проходить лечение в домашних условиях под тщательным контролем их состояния. 
Комментарий научного сотрудника НИЛ сердечной недостаточности Марии Александровны Трукшиной.
Опыт работы на амбулаторном приеме показал, что если пациент с ХСН знает о своем заболевании, хорошо обследован, и ему подобрана оптимальная терапия, которую он регулярно соблюдает, то количество осложнений коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 у него не превышает подобное у условно здоровых лиц. Среди наиболее частых осложнений коронавирусной инфекции SARS-CoV-2 — это дебют фибрилляции предсердий или развитие тахисистолической формы фибрилляции предсердий, подозрение на перенесенный миокардит, что требует дополнительного обследования и активного лечения. Пассивный подход в ведении этих больных без попыток восстановления синусового ритма приводит к серьезным осложнениям и не приемлем. Также наиболее неблагоприятным является развитие клиники тяжелой ХСН III–IV функционального класса впервые на фоне инфекции SARS-CoV-2, это требует комплексного подхода и преемственности в дальнейшем ведении пациента (стационар à поликлиника), что позволяет скомпенсировать большинство больных.
Течение COVID-19 у трансплантированных пациентов
Рассказывает научный сотрудник НИЛ кардиопульмонального тестирования Мария Андреевна Симоненко.
Имеющиеся данные показывают, что пациенты с сердечно-сосудистыми заболеваниями (ССЗ) имеют повышенный риск осложнений и смертности при COVID-19. При этом своевременное обращение к врачу в большинстве случаев помогает избежать развития неблагоприятного исхода. Специалисты Центра Алмазова рассказывают о накопленном за год опыте лечения новой коронавирусной инфекции у непростых категорий пациентов.
Важно знать, что для пациентов после пересадки сердца характерно атипичное течение инфекционных осложнений, в том числе длительный инкубационный период (до 21–28 дней), отсутствие температуры, более выраженная астенизация и боли в грудном или поясничном отделе позвоночника. Регулярное наблюдение реципиентов, знание их анамнеза и особенностей позволяет «держать руку на пульсе» и применять персонифицированный подход к их лечению.
Трансплантированные больные, с одной стороны, получают пожизненную иммуносупрессивную терапию, и риск развития инфекционных осложнений у них выше по сравнению с другими людьми. С другой стороны, часть постоянной терапии в посттрансплантационном периоде способствует профилактике и снижению риска развития тяжелого течения коронавирусной инфекции. Самое главное, при появлении первых признаков ухудшения самочувствия (от ломоты в теле и общей слабости до повышения температуры до 37 °C и потери аппетита и т. д.) своевременно сообщить лечащему врачу-трансплантологу и не заниматься самолечением. Пациенты, которые сообщали нам в первые сутки о появлении симптомов болезни, легче перенесли заболевание. Промедление в назначении лечения инфекционного процесса у иммунокомпрометированных больных может быть критичным и привести к более тяжелому течению заболевания, в том числе и летальному исходу. В динамике мы столкнулись и с постковидными осложнениями, в том числе с развитием дисфункции сердечного трансплантата.
Самые главные аспекты лечения трансплантированных больных: своевременная редукция иммуносупрессии (но не отменять!); не применять иммуномодуляторы и интерфероны, противопоказано применение азитромицина, тоцилизумаба, плазмы реконвалесцентов COVID-19; учет лекарственных взаимодействий при назначении любого препарата; поддержание водного баланса и частый контроль функции сердечного трансплантата, а также совместное ведение врачом-инфекционистом и лечащим врачом-трансплантологом.
Отдельно нужно отметить, что сроки лечения и ответа на терапию у трансплантированных больных дольше, чем у пациентов без иммуносупрессии, поэтому не стоит спешить и нужно давать пациентам больше времени для ответа на проводимое лечение также, как и на постковидное восстановление.
Конечно, сложно говорить о прогнозе на будущее, тем более что инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти после трансплантации сердца. Но спустя год существования и распространения COVID-19 в мире, в условиях исходных ограниченных знаниях о ведении данной болезни, половина наших трансплантированных больных перенесли COVID-19 (и не по одному разу), и на сегодняшний день все живы! Благодаря исходно разработанному нами протоколу ведения (при ухудшении состояния незамедлительно сообщить лечащему врачу), общению с западными коллегами-трансплантологами, взаимодействию с лечащими врачами по месту жительства, все больные были успешно пролечены.
При своевременном начале лечения менее 10 % трансплантированных больных потребовалась госпитализация в стационар в связи с тяжестью течения COVID-19. Как на амбулаторном, так и стационарном лечении больных необходима регулярная своевременная связь с лечащим трансплантологом — это был залог успеха решения коронавирусной «задачи», которая встала перед нами.
69-летний пациент Центра Алмазова, перенесший трансплантацию 6 лет назад:
«Я сообщил своему лечащему врачу о начале заболевания сразу, как почувствовал. Мария Андреевна Симоненко дала мне рекомендации.
На обычное ОРВИ заболевание не было похоже. Отсутствовали кашель, насморк, боль в горле. Около трех недель были высокая температура до 39 градусов и общая слабость. Примерно через месяц появились яркие красные пятна на ногах, поднялось давление. Я постоянно был на связи с врачом. Ежедневно каждые три часа сообщал о температуре, давлении, кислороде в крови и других параметрах. Мне кажется, что коронавирусная инфекция, несмотря на длительный острый период и еще более длительное восстановление, на моем основном заболевании не отразилась. У моего врача все было под контролем».
55-летний пациент Центра Алмазова с ХСН
«Когда получил подтвержденный тест на ковид, позвонил лечащему врачу Петру Алексеевичу Федотову, после чего мне был назначен курс лечения. Мне показалось заболевание похожим на обычное ОРВИ. У меня была повышена температура, слабость в теле, потеря аппетита. Три раза в неделю я созванивался с доктором, который контролировал мое состояние, назначая новые анализы и корректируя терапию. Я почувствовал улучшение самочувствия уже через 3–5 дней».
14 февраля 2020 года будет ровно 30 лет с того дня, как вы сделали первую трансплантацию печени в России. Но даже после этого отечественная медицина не сразу включила трансплантацию в свой арсенал. Почему пересадка органов так трудно у нас пробивала себе дорогу?
Сергей Готье: Потому что вопросы донорства еще не были решены. Первую трансплантацию сердца Валерий Иванович Шумаков делал в 1986 году, и делал он ее на свой страх и риск. Советская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия «смерть мозга» тогда как бы не существовало
Сергей Готье: Более или менее нормально развиваться оно начало с 2006 года, после того, как утихло эхо скандала в 20-й московской больнице.
Что это был за скандал?
Выходит, скандал в одной московской больнице мог на три года остановить развитие в стране целой области медицины?
Мы работаем по презумпции согласия
Для забора органа требуется согласие родственников?
Сергей Готье: Нет, существует презумпция согласия. Если, конечно, от родственников не поступает возражений/
А законодательные препятствия имеются?
Трансплантация наконец-то признана у нас областью медицины
Если существует презумпция согласия, то какая разница, готов ли человек к тому, что его печень потом еще кому-нибудь послужит?
Сергей Готье: Презумпцию согласия не мы придумали. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах
Сергей Готье: Если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
Презумпция согласия, вероятно, существует только в отношении взрослых людей?
Сергей Готье: Да, несовершеннолетний не может выразить свое отношение к посмертному донорству. Поэтому было принято решение, что посмертное донорство органов у детей возможно только с согласия родителей
А если у ребенка родителей нет?
Что такое «эффективный донор»?
Сергей Готье: Это посмертный донор, от которого пересадят хотя бы один орган. Не просто изымут, а пересадят. Изъять-то можно, но по каким-либо условиям он может оказаться непригодным для трансплантации
Говоря об эффективном доноре, вы имеете в виду успешную трансплантацию?
Сколько сейчас операций по трансплантации органов производится в России за год?
В России большой дефицит донорских органов?
Код вставки на сайт
14 февраля 2020 года будет ровно 30 лет с того дня, как вы сделали первую трансплантацию печени в России. Но даже после этого отечественная медицина не сразу включила трансплантацию в свой арсенал. Почему пересадка органов так трудно у нас пробивала себе дорогу?
Сергей Готье: Потому что вопросы донорства еще не были решены. Первую трансплантацию сердца Валерий Иванович Шумаков делал в 1986 году, и делал он ее на свой страх и риск. Советская медицина была в этом смысле достаточно консервативна, понятия «смерть мозга» тогда как бы не существовало
Сергей Готье: Более или менее нормально развиваться оно начало с 2006 года, после того, как утихло эхо скандала в 20-й московской больнице.
Что это был за скандал?
Выходит, скандал в одной московской больнице мог на три года остановить развитие в стране целой области медицины?
Мы работаем по презумпции согласия
Для забора органа требуется согласие родственников?
Сергей Готье: Нет, существует презумпция согласия. Если, конечно, от родственников не поступает возражений/
А законодательные препятствия имеются?
Трансплантация наконец-то признана у нас областью медицины
Если существует презумпция согласия, то какая разница, готов ли человек к тому, что его печень потом еще кому-нибудь послужит?
Сергей Готье: Презумпцию согласия не мы придумали. Это одна из форм организации посмертного донорства во многих странах
Сергей Готье: Если человек при жизни не выразил свою волю и если в случае его смерти родственники не против, то никаких препятствий для донорства нет. Но это совершенно не лишает родственников права прийти и заявить: мы против! В таком случае презумпция согласия действовать не будет.
Презумпция согласия, вероятно, существует только в отношении взрослых людей?
Сергей Готье: Да, несовершеннолетний не может выразить свое отношение к посмертному донорству. Поэтому было принято решение, что посмертное донорство органов у детей возможно только с согласия родителей
А если у ребенка родителей нет?
Что такое «эффективный донор»?
Сергей Готье: Это посмертный донор, от которого пересадят хотя бы один орган. Не просто изымут, а пересадят. Изъять-то можно, но по каким-либо условиям он может оказаться непригодным для трансплантации
Говоря об эффективном доноре, вы имеете в виду успешную трансплантацию?
Сколько сейчас операций по трансплантации органов производится в России за год?
В России большой дефицит донорских органов?
Срок жизни с пересаженным сердцем
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургического лечения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Сердце донора через 22 года после ортотопической трансплантации
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2): 54-58
Фролова Ю. В., Воронина Т. С., Раскин В. В., Дземешкевич А. С., Маликова М. С., Цыпленкова В. Г., Константинов Б. А., Дземешкевич С. Л. Сердце донора через 22 года после ортотопической трансплантации. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2013;(2):54-58.
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Отделение хирургического лечения дисфункции миокарда и сердечной недостаточности Российского научного центра хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
НИИ клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова ФГУ РКНПК Росмедтехнологий, Москва
Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН, Москва
Среди факторов, приводящих к ухудшению состояния пересаженного сердца в отдаленном периоде, особенно выделяют специфическую васкулопатию трансплантата. Однако это лишь один из значимых факторов, конечным результатом действия которых является развитие посттрансплантационной рестриктивной кардиомиопатии [1, 3, 5].
Материал и методы
Исследованию подвергнуты биоптаты, получаемые от каждого реципиента: по 3-4 образца из стенки правого желудочка и межжелудочковой перегородки. Один из биоптатов после обычной гистологической проводки заливали в парафин и приготовленные срезы окрашивали гематоксилином и эозином и по Массану. С других образцов, залитых в эпоксидную смолу, готовили полутонкие срезы и после удаления смолы окрашивали гистологическими красителями: гематоксилином и эозином, толуидиновым синим, гиацинтовым фиолетовым.
С этих же блоков готовили ультратонкие срезы толщиной 50-70 нм, контрастировали уранилацетатом, цитратом свинца, просматривали и фотографировали в электронном микроскопе JEM-100CX при ускоряющем напряжении 80 кВ с увеличением от 5000 до 32 000.
Результаты и обсуждение
Морфологическая картина в миокарде донорского сердца имела в отдаленном периоде после операции (более 10 лет) однотипные качественные изменения, несмотря на клинические различия между реципиентами (пол, возраст, исходный диагноз, особенности послеоперационного периода и лечения). Это позволяет предположить определенные закономерности в процессе морфологической адаптации донорских сердец в целом (см. таблицу). 
Состояние микроциркуляторного русла имело неравномерный мозаичный характер.
Пациент К. Отмечалась выраженная редукция микроциркуляторного русла, которая с течением времени прогрессировала. Но и эти немногочисленные капилляры часто были окружены соединительнотканной «муфтой». Электронно-микроскопически отмечалось резкое расширение базальной мембраны капилляров. С годами снижение плотности микроциркуляторного русла становилось еще более выраженным.
Пациентка П. Стенки капилляров извилисты, истончены, неравномерно расширены, часто можно было видеть признаки «сладжа» форменных элементов крови в просвете капилляров. Мелкие интрамуральные артерии и артериолы имели утолщенные гомогенизированные стенки, иногда просвет их практически не определялся (рис. 1). 
Рисунок 1. Микрофотография. Миокард пациентки П. Утолщение стенки мелкой артерии, просвет практически не определяется. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 60, ок. 10.
Электронно-микроскопически эндотелиоциты капилляров были истончены, уровень микропиноцитоза в них был снижен. С течением времени после трансплантации количество капилляров на единицу площади визуально снизилось.
Пациент Ш. Количество капилляров заметно снижено. Эндотелий капилляров утолщен, в отдельных местах истончен. Просвет сосудов расширен, наблюдали явление «сладж»-феномена, а также адгезию форменных элементов крови к стенке капилляров. Встречались диапедезные кровоизлияния. С течением времени эта структура микроциркуляторного русла существенно не изменялась.
Пациент Р. Наблюдались целые поля миокарда, где отдельные гибернированные кардиомиоциты были замурованы среди масс фиброзной ткани (рис. 3). 
Рисунок 3. Микрофотография. Миокард пациента Р. Поля склероза интерстиция, единичные кардиомиоциты с признаками гибернации «замурованы» в толще склерозированного интерстиция. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 40, ок. 12. Другие участки биоптатов представляли собой резко гипертрофированные кардиомиоциты, среди которых в прослойках соединительной ткани обнаруживались единичные капилляры.
Пациент Кр. Отмечалось резкое расширение капиллярного русла, полнокровие микрососудов, видимого снижения плотности капиллярного русла за весь период наблюдения не было (рис. 4). 
Рисунок 4. Микрофотография. Миокард пациента Кр. Расширение капиллярного русла, признаки «сладжа» форменных элементов в микрососудах. Видимого снижения плотности капиллярного русла не отмечается. Полутонкий срез, окраска гематоксилином и эозином. Об. 20, ок. 12.
Отмечалось повышение электронной плотности цитоплазмы эндотелиоцитов, связанное, по-видимому, с их плазматическим пропитыванием. С течением времени после трансплантации состояние микроциркуляторного русла существенно не менялось.
Изменения кардиомиоцитов и межуточного вещества миокарда донорского сердца также имели однотипные черты при определенных количественных различиях.
В отдаленном периоде после трансплантации
не отмечено эпизодов выраженной реакции отторжения.
Часть кардиомиоцитов находится в состоянии дедифференцировки, характерной для состояния гибернации: атрофия и потеря исчерченности миофибрилл, накопление гликогена и мелких митохондрий в центральной части кардиомиоцита (рис. 5, а). 
Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. а — маргинация хроматина в ядре; накопление мелких просветленных митохондрий, лишенных межмитохондриальных контактов, ув. 11 000.
Другая группа кардиомиоцитов имеет ядра причудливой формы, содержащие крупные ядрышки, часто со скоплением хроматина по периферии. Митохондрии при этом имеют разную электронную плотность, уменьшены в размерах, специфические контуры между ними нарушены. В совокупности это свидетельствует как о начальных признаках апоптической дегенерации, так и о развернутой форме апоптоза кардиомиоцитов с формированием апоптических тел (см. рис. 5, б). 
Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. б — развернутая фаза апоптоза кардиомиоцитов, конденсация остатков ядра и органелл, начало формирования апоптических тел, ув. 12 000.
И, наконец, по мере увеличения продолжительности посттрансплантационного периода в миокарде донорского сердца чаще выявляются в непосредственной близости от кардиомиоцитов клетки с крупными ядрами и узким ободком цитоплазмы, которые по своей морфологии могут быть отнесены к плюрипотентным (стволовым?) клеткам (см. рис. 5, в). 
Рисунок 5. Микрофотография. Ультраструктура миокарда правого желудочка трансплантированного сердца через 20 лет после операции. в — клетка с крупным ядром и узким ободком цитоплазмы (вблизи измененных кардиомиоцитов), напоминающая по ультраструктуре стволовую клетку, ув. 12 000.
Важным представляется тот факт, что в отдаленном периоде после операции количество капиллярных сосудов на единицу площади среза миокарда снижается. Этот процесс закономерный, но неравномерный и у разных больных выражен в различной степени.
Электронно-микроскопическое исследование показало, что со временем в биоптатах трансплантированного сердца капилляр становится практически редко встречаемой структурой. Сохранившиеся капилляры часто окружены соединительнотканной «муфтой».
Можно предположить, что прогрессирующие нарушения микроциркуляции могут лежать в основе хронической ишемии донорского миокарда, следствием чего являются гибернация и апоптоз кардиомиоцитов [2].
Ранее мы уже сообщали о том, что с первых месяцев после пересадки у всех реципиентов наблюдается гиперлипидемия, более выраженная при исходном диагнозе ишемической кардиомиопатии. Именно этот факт послужил основанием к тому, что с середины 90-х годов мы включили обменный плазмаферез в обязательный протокол послеоперационной терапии [4]. Плановые сеансы плазмафереза, начиная с первого месяца после пересадки, проведены лишь у одного пациента Кр., которому 16 лет назад выполнена анатомическая трансплантация сердца. Затем их повторяли не менее 3-4 сеансов ежегодно. Несмотря на постоянную тенденцию к выраженной гиперлипидемии и исходную тяжелую ИБС, именно у этого реципиента отмечены минимальные нарушения микроциркуляции в донорском сердце. На наш взгляд, это наблюдение нуждается в тщательном дальнейшем анализе.
Интересен и значим тот факт, что после 10 лет ни у одного реципиента не отмечено морфологических признаков реакции отторжения. Несмотря на это, коронарография этим пациентам абсолютно необходима (иногда 2 раза в год!) для своевременного выявления локальных стенозов в эпикардиальных коронарных артериях и выполнения ангиопластики в целях профилактики инфаркта миокарда.
Данные, полученные при ультраструктурном изучении донорского сердца, коррелируют с результатами клинико-функционального наблюдения за реципиентами в отдаленном периоде после пересадки. Дисфункция трансплантата начинает развиваться по диастолическому типу сердечной недостаточности, в основе которой лежит нарастающий склероз миокарда (субэндокардиальный, интерстициальный). Компенсаторная гипертрофия функционирующих кардиомиоцитов (в отсутствие реакции отторжения) позволяет длительное время сохранять нормальные показатели фракции выброса. По данным M. Bilingham и C. Berry [3], масса миокарда пересаженного сердца существенно увеличивается со временем от момента пересадки.
Таким образом, состояние донорского сердца в отдаленном периоде после пересадки (дистрофия-гипертрофия кардиомиоцитов, нарушенная микроциркуляция, склероз интерстиция) можно, на наш взгляд, рассматривать как особую форму посттрансплантационной кардиомиопатии, причинные факторы которой охватывают все периоды возможного повреждения миокарда, начиная с донорского этапа.