состояние после операции на сердце код по мкб 10

Катетерная абляция с использованием внутрисердечной эхокардиографии при фибрилляции предсердий

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Катетерная абляция с использованием внутрисердечной эхокардиографии при фибрилляции предсердий.

Код протокола:

Код(ы) МКБ-10: I48 – фибрилляция/трепетание предсердий

Сокращения, используемые в протоколе:

Дата разработки протокола: 2015 год.

Категория пациентов: взрослые, дети.

Пользователи протокола: Врач интервенционный аритмолог-электрофизиолог с опытом проведения катетерных процедур абляции в количестве не менее 50 в качестве первого оператора [1, 8, 9,12].

Примечание: в данном протоколе используются следующие классы рекомендаций и уровни доказательств:
Классы рекомендаций:
Класс I – польза и эффективность диагностического метода или лечебного воздействия доказана и и/или общепризнаны
Класс II – противоречивые данные и/или расхождение мнений по поводу пользы/эффективности лечения
Класс IIа – имеющиеся данные свидетельствуют о пользе/эффективности лечебного воздействия
Класс IIb – польза / эффективность менее убедительны
Класс III – имеющиеся данные или общее мнение свидетельствует о том, что лечение неполезно/ неэффективно и в некоторых случаях может быть вредным

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Цель проведения процедуры/вмешательства:
Цели лечения ФП:
· уменьшение или исчезновение симптомов;
· обусловленных аритмией;
· профилактика возможных тяжелых осложнений;
· снижение инвалидизации и смертности населения и её осложнений (инсульта, сердечной недостаточности, кардиомиопатии) [1, 8, 9, 12].
Показания и противопоказания для проведения процедуры/ вмешательства:
Показания для проведения процедуры/ вмешательства:
· катетерная абляция в центрах, выполняющих более 100 процедур радиочастотной абляции в год, показана пациентам с пароксизмальной ФП (класс симптомов более 2-х баллов по шкале EHRA), когда симптомы сохраняются несмотря на антиаритмическую терапию, при условии нормальных размеров левого предсердия и нормальной, либо минимально сниженной функции ЛЖ (Класс I, Уровень А) [1, 8, 9,12];
· катетерная абляция при ФП может рассматриваться в качестве терапии первой линии у отдельных пациентов с симптомной пароксизмальной ФП в качестве альтернативы антиаритмической терапии, с учетом выбора пациента, соотношения пользы и риска (Класс IIа, Уровень А) [1, 8, 9,12];
· целесообразность катетерной абляции у больных с симптомной пароксизмальной ФП и умеренно увеличенным размером ЛП или сердечной недостаточностью можно рассматривать в случаях, когда антиаритмическая терапия, включая амиодарон, не способна контролировать симптомы (Класс IIb, Уровень А) [1, 8, 9,12];
· катетерная форма персистирующей ФП может рассматриваться как дополнительная возможность лечения у пациентов с сохраняющимися клиническими проявлениями аритмии, рефрактерной к антиаритмической терапии, включая амиодарон (Класс IIb, Уровень C) [1, 2, 3, 4, 5];
· целесообразность катетерной абляции можно рассмотреть у пациентов с длительной симптомной персистирующей ФП, рефрактерной к антиаритмическим препаратам, включая амиодарон (Класс IIb, Уровень C) [1, 8, 9,12];
· катетерная абляция ФП может рассматриваться у пациентов со структурными заболеваниями сердца и хронической сердечной недостаточностью, в случаях, когда антиаритмические препараты, включая амиодарон, оказались не в состоянии устранить клинические проявления аритмии (Класс IIb, Уровень C) [1, 8, 9,12].

Противопоказания к процедуре/ вмешательству:
· наличие тромбов в предсердиях по данным ЧпЭхоКГ и/или КТ сердца;
· дилатация левого предсердия (увеличение передне-заднего размера ЛП более 5 см);
· активное желудочно-кишечное кровотечение;
· лихорадка неясного генеза, возможно инфекционная;
· нелеченный активный инфекционный процесс;
· острый инсульт;
· тяжелая форма анемии;
· злокачественная некоррегируемая артериальная гипертензия;
· тяжелый симптоматический электролитный дисбаланс;
· отсутствие контакта с пациентом в связи с физиологическим состоянием или тяжелым системным заболеванием;
· тяжелая сопутствующая патология, при которой процедура может осложнить течение заболевания;
· тяжелые заболевания периферических сосудов, затрудняющие доступ;
· декомпенсированная застойная сердечная недостаточность или отек легких;
· тяжелая коагулопатия.

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий:
Основные (обязательные) диагностические мероприятия:
· определение группы крови;
· определение резус-фактора;
· ИФА на ВИЧ;
· определение HBsAg в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение Ig G к вирусу гепатита C в сыворотке крови ИФА-методом;
· общий анализ крови;
· общий анализ мочи;
· биохимический анализ крови (общий белок, мочевина, креатинин, глюкоза, холестерин, липопротеиды высокой, низкой, очень низкой плотности, триглицериды, билирубин, натрий, калий, АлТ, АсТ);
· коагулограмма;
· электрокардиографическое исследование (в 12 отведениях);
· ЭхоКГ;
· ЧпЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП, ЛПв течение 48 часов до проведения процедуры;
· фиброэзофагогастродуоденоскопия;
· рентгенография обзорная органов грудной клетки (1 проекция).

Дополнительные диагностические мероприятия:
· холтеровское мониторирование электрокардиограммы (24 часа);
· компьютерная томография сердца с контрастированием;
· УЗИ щитовидной железы
· ультразвуковая диагностика комплексная (печень, желчный пузырь, поджелудочная железа, селезенка, почек)
· УЗИ надпочечников
· УЗДГ брахиоцефального ствола
· УЗДГ брюшного отдела аорты и ее ветвей
· УЗДГ артерий верхних и нижних конечностей
· УЗДГ вен нижних конечностей
· УЗДГ вен верхних конечностей
· электрокардиографическое исследование с дозированной физической нагрузкой (тредмил, велоэргометр);
· суточное мониторирование артериального давления (24 часа);
· исследование функции внешнего дыхания (спирография, бодиплетизмография)
· определение тиреотропного гормона (ТТГ) в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение свободного тироксина (T4) в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение свободного трийодтиронина (T3) в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение антител к рецепторам тиреотропного гормона в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение антител к тиреоглобулину (АТ к ТГ) в сыворотке крови ИФА-методом;
· определение антител к тиреопероксидазе (а-ТПО) в сыворотке крови ИФА-методом;
· консультация: анестезиолог-реаниматолог с целью предоперационной подготовки по показаниям.
· консультация: Пульмонолог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Эндокринолог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Гастроэнтеролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Нефролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Уролог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Психотерапевт с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Диетолог с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Кардиохирург с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям;
· консультация: Сосудистый хирург с целью предоперационной подготовки/ коррекции терапии по показаниям.

Требования к проведению процедуры/вмешательства

Требование к соблюдению мер безопасности, санитарно-противоэпидемическому режиму: Меры безопасности и противоэпидемический режим согласно Санитарным правилам «Санитарно-эпидемиологические требования к объектам здравоохранения», утвержденным постановлением Правительства Республики Казахстан от 17 января 2012 года № 87.

Требования к оснащению: согласно приказа и.о. Министра здравоохранения Республики Казахстан от 22 сентября 2011 года № 647 «Об утверждении Положения об организациях здравоохранения, оказывающих кардиологическую, интервенционную кардиологическую и кардиохирургическую помощь населению Республики Казахстан».

Требования к техническому оснащению:
· ангиографическая установка;
· навигационная система для картирования;
· наружный электрокардиостмулятор;
· система для проведения ВсЭхоКГ;
· система для абляции;
· система кардиомониторинга.

Лечение

Индикаторы эффективности процедуры:
· исчезновение жалоб и уменьшение клинической симптоматики через 3 месяца после процедуры [1, 8, 9,12];
· отсутствие ФП по данным ЭКГ, суточного мониторирования ЭКГ и уменьшение количества приступов аритмии через 3 месяца после процедуры [1, 8, 9,12];
· отсутствие осложнений [1, 8, 9,12].

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Информация

Источники и литература

Информация

Список разработчиков протокола:

1) Абдрахманов Аян Сулейменович – доктор медицинских наук АО «Национальный научный кардиохирургический центр», заведующий отделением интервенционной аритмологии.
2) Абильдинова Гульжайна Саулетовна – кандидат медицинских наук АО «Национальный научный кардиохирургический центр», интервенционный аритмолог.
3) Абзалиев Куат Баяндыевич – доктор медицинских наук АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», заведующий кафедрой сердечно-сосудистой и эндоваскулярной хирургии, независимый аккредитованный эксперт Ассоциации независимых экспертов Республики Казахстан.
4) Тулеутаева Райхан Есенжановна – кандидат медицинских наук РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет города Семей», заведующая курсом клинической фармакологии, врач – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: отсутствует.

Рецензенты: Искакова Бахыт Кабденовна – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный научный центр онкологии и трансплантологии», руководитель департамента внутренних болезней.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Приложение

Оформление протокола катетерной абляции при ФП с использованием ВС ЭхоКГ.

В протоколе должны быть отражено следующие данные:
1. Дата проведения, время начала и окончания.
2. Паспортные данные пациента, возраст, номер истории, отделения, номер исследования, коды и серийного номера расходных материалов.
3. Протокол исследования, в котором подробно отражается ход проведения процедуры: доступ, анестезия, особенности картирования. Наличие или отсутствие осложнений. При наличии отдельного анестезиологического протокола в нем также отражается ход проведения процедуры, вводимые лекарственные препараты, наличие или отсутствие осложнений.
4. Собственно описательная часть. Здесь описывается процедура катетерной аблации с использованием внутрисердечной эхокардиографии с указанием параметров аблации (мощности, сопротивления, температуры, продолжительности), Данные ЭФИ после процедуры. В заключение процедуры могут приводиться рекомендации по дальнейшему ведению пациентов.
5. Состав операционной бригады.

Источник

Поддерживающая реабилитация. Профиль «Кардиология и кардиохирургия (взрослые)»

Общая информация

Краткое описание

Название протокола: Поддерживающая реабилитация «Реабилитация поддерживающая», профиль «Кардиология и кардиохирургия», (взрослые).
Код протокола

Код(ы) МКБ-10:
I10 Эссенциальная [первичная] гипертензия
I11.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца с (застойной) сердечной недостаточностью
I11.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца без (застойной) сердечной недостаточности
I12 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек
I12.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I12.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек без почечной недостаточности
I13 Первичная артериальная гипертензия и почечная гипертензия
I13.0 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью
I13.1 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением почек с почечной недостаточностью
I13.2 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек с (застойной) сердечной недостаточностью и почечной недостаточностью
I13.9 Гипертензивная [гипертоническая] болезнь с преимущественным поражением сердца и почек неуточненная
I05 Ревматические болезни митрального клапана
I05.0 Митральный стеноз
I05.1 Ревматическая недостаточность митрального клапана
I05.2 Митральный стеноз с недостаточностью
I05.8 Другие болезни митрального клапана
I05.9 Болезнь митрального клапана неуточненная
I06 Ревматические болезни аортального клапана
I06.0 Ревматический аортальный стеноз
I06.1 Ревматическая недостаточность аортального клапана
I06.2 Ревматический аортальный стеноз с недостаточностью
I06.8 Другие ревматические болезни аортального клапана
I06.9 Ревматическая болезнь аортального клапана неуточненная
I07 Ревматические болезни трехстворчатого клапана
I07.0 Трикуспидальный стеноз
I07.1 Трикуспидальная недостаточность
I07.2 Трикуспидальный стеноз с недостаточностью
I07.8 Другие болезни трехстворчатого клапана
I07.9 Болезнь трехстворчатого клапана неуточненная
I08 Поражения нескольких клапанов
I08.0 Сочетанное поражение митрального и аортального клапанов
I08.1 Сочетанные поражения митрального и трехстворчатого клапанов
I08.2 Сочетанные поражения аортального и трехстворчатого клапанов
I08.3 Сочетанные поражения митрального, аортального и трехстворчатого клапанов
I08.8 Другие множественные болезни клапанов
I08.9 Множественное поражение клапанов неуточненное
I21 После острого инфаркта миокарда
I20.0 Нестабильная стенокардия
I20.1 Стенокардия с документально подтвержденным спазмом
I20.8 Стенокардия, II–II функционального класса (после стационарного лечения)
I22 Повторный инфаркт миокарда
I42.0 Дилатационная кардиомиопатия
I42.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
I42.1 Другая гипертрофическая кардиомиопатия
I42.3 Эндомиокардиальная (эозинофильная) болезнь
I42.4 Эндокардиальный фиброэластоз
I42.5 Другая рестриктивная кардиомиопатия
I42.7 Кардиомиопатии
Q21.0 Острый трансмуральный инфаркт передней стенки миокарда
Q21.1 Острый трансмуральный инфаркт нижней стенки миокарда
Q25.0 Открытый артериальный проток
Q25.8 Другие врожденные аномалии крупных артерии
Q21.2 Первичная легочная гипертензия/Вторичная легочная гипертензия

Q20-28 Неревматические пороки клапанов сердца
Z95 После операций сердца (аортокоронарного шунтирования, коронарной ангиопластики и стентирования)

Сокращения, используемые в протоколе:
АГ – артериальная гипертония
АлАТ – аланинаминотрансфераза
АсАТ – аспартатаминотрансфераза
ОИМ – острый инфаркт миокарда
СН – сердечная недостаточность
СРВБ – С-реактивный белок
ТТГ – тиреотропный гормон
ФК – функциональный класс
ЭКГ – электрокардиография
ЭхоКГ – эхокардиография
PROBNP – натрий-уретический пептид В-типа

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Источник

Сочетанное поражение коронарных артерий и клапанного аппарата сердца

Общая информация

Краткое описание

Определения отдельных нозологий представлены в клинических протоколах по соответствующим проблемам. Информация по распространенности сочетанных поражений коронарных артерий и клапанов сердца смотрите в приложении 2.

Соотношение кодов МКБ-10 и МКБ-9: смотрите приложение 1 к КП.

Дата разработки/пересмотра протокола: 2016 год.

Пользователи протокола: ВОП, терапевты, кардиологи, интервенционные кардиологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:
Уровень доказанности и сила рекомендаций конкретных вариантов лечения представлены в Таблицах 1 и 2.

Таблица 1. Классы рекомендаций:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Системы функциональных классификаций The New York Heart Association и Canadian Cardiovascular Society, используемые клиницистами в течение десятилетий, остаются востребованными в настоящее время для лечения пациентов и проведения научных исследований, несмотря на имеющиеся в них ограничения (Таблица 3).

Таблица 3. Системы функциональных классификаций

Классификация тяжести клапанной патологии должна быть основана на нескольких критериях. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца представлены в Таблице 4 [1].

Таблица 4. Стадии прогрессирования заболеваний клапанов сердца [1].

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез:
У пациентов с клапанными болезнями сердца (КБС) основные проявления синдрома стенокардии:
· чувство дискомфорта или боль в грудной клетке/за грудиной сжимающего и давящего характера;
· могут иррадиировать в левую руку, лопатку, шею, нижнюю челюсть, эпигастральную область.

Основные факторы, провоцирующие боль в груди/эквивалентные ей симптомы:
· физическая нагрузка: быстрая ходьба, подъем в гору или по лестнице, перенос тяжестей;
· повышение АД;
· холод;
· обильный прием пищи;
· эмоциональный стресс.
Боль проходит в покое через 3-5 минут покоя или купируется в течение нескольких секунд/минут после приема нитроглицерина в виде таблеток или спрея под язык.

Клиническая классификация болей в груди:
Типичная стенокардия (определенная) при наличии трех признаков:
· загрудинная боль или дискомфорт характерного качества и продолжительности;
· возникает при ФН или эмоциональном стрессе;
· проходит в покое и (или) после приема нитроглицерина.
Атипичная стенокардия (вероятная):
· два из перечисленных выше признаков.
Несердечная боль (не связанная с ишемией миокарда):
· один или ни одного из вышеперечисленных признаков.

При сборе анамнеза необходимо отметить ФР КБС:
· мужской пол;
· пожилой возраст;
· наследственность;
· дислипидемия;
· АГ;
· курение;
· СД;
· повышенная ЧСС;
· нарушения в системе гемостаза;
· низкая ФА;
· избыточная масса тела;
· злоупотребление алкоголем.

В пользу наличия КБС свидетельствуют состояния, провоцирующие ишемию миокарда или усугубляющие ее течение:
1. повышающие потребление кислорода:
· несердечные: АГ, гипертермия, гипертиреоз, интоксикация симпатомиметиками (кокаином и др.), возбуждение, артериовенозная фистула;
· сердечные: ГКМП, аортальные пороки сердца, тахикардия;
2. снижающие поступление кислорода:
· несердечные: гипоксия, анемия, гипоксемия, пневмония, бронхиальная астма, ХОБЛ, легочная гипертензия, синдром ночного апноэ, гиперкоагуляция, полицитемия, лейкемия, тромбоцитоз;
· сердечные: врожденные и приобретенные пороки сердца, систолическая и/или диастолическая дисфункция левого желудочка.
Ишемические симптомы у пациентов с клапанными пороками сердца могут свидетельствовать не только о КБС, они могут быть обусловлены дилатацией и гипертрофией миокарда, относительной субэндокардиальной ишемией [7]. Стенокардия не является достаточно специфичным симптомом для пациентов с клапанными пороками. Стенокардия при тяжелом стенозе АК (аортальный клапан) у молодых пациентов чаще всего отмечается на фоне нормальных коронарных артерий. Но у пациентов старшего возраста стеноз АК часто сочетается с КБС. У пациентов старше 70 лет стенокардия – достаточно точный маркер КБС (чувствительность 78%, специфичность 82%). Кальцификация АК также свидетельствует о высокой вероятности КБС (90%).

Физикальное обследование:
Осмотр:
· ксантомы;
· ксантелазмы;
· краевое помутнение роговицы глаза («старческая дуга»);
· наличие патологической пульсации в прекардиальной области.

Оцениваются размеры сердца, наличие патологических шумов.
Аускультативно:
· при митрально-аортальном стенозе выслушиваются протодиастолический и пресистолический шум в области верхушки сердца;
· грубый систолический шум во II межреберье справа, который проводится на сонные артерии [8].
Следует отметить, что интенсивность систолического шума во II межреберье справа может оказаться менее выраженной по сравнению с изолированным АС.
При МС в сочетании с АН:
· ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы в области верхушки сердца;
· наличие мягкого дующего протодиастолического шума во II межреберье справа, проводящегося в точку Боткина.
При МН в сочетании с АН:
· выраженным систолическим шумом в области верхушки сердца, который проводится в подмышечную впадину;
· протодиастолическим шумом во II межреберье справа от грудины и точке Боткина, ослаблением II тона на аорте.
При митрально-аортально-трехстворчатом стенозе, сужение правого атриовентрикулярного отверстия нарушает кровенаполнение правого и левого желудочков, в связи с чем в начале заболевания проявления митрального и аортального стенозов выражены слабо. В развернутой фазе порока характерна следующая аускультативная картина:
· классическая картина митрального стеноза в области верхушки сердца (хлопающий I тон, ритм перепела, пресистолический и протодиастолический шумы);
· диастолический шум трикуспидального стеноза – выслушивается в области мечевидного отростка, усиливается во время вдоха;
· систолический шум во II межреберье справа от грудины – выслушивается не всегда хорошо.
При МН в сочетании с АН аускультативная картина характеризуется:
· систолическим шумом в области верхушки сердца и во II межреберье справа, оба шума достаточно громкими и сопровождаться музыкальным оттенком, оба шума являются самостоятельными. Систолический шум при стенозе устья аорты проводится на сонные артерии и сопровождается пальпаторно, воспринимаемым систолическим дрожанием во II межреберье у правого края грудины. Последовательную аускультацию от II межреберья справа по направлению к верхушке сердца. В этой аускультативной зоне систолический шум стеноза аорты вначале слышен хорошо, затем по направлению к верхушке сердца постепенно ослабевает, одновременно все лучше воспринимается систолический шум митральной недостаточности менее грубого тембра, проводящийся в левую подмышечную область.
При митрально-аортально-трехстворчатой недостаточности клиническая картина протекает тяжело, быстро декомпенсируется. При осмотре:
· пульсация сонных артерий;
· набухание шейных вен.
Характерен синдром застоя в венах большого круга. Аускультативная картина характеризуется систолическим шумом на верхушке сердца, диастолическим шумом во II межреберье у правого края грудины, систолическим шумом у мечевидного отростка, усиливающимся на вдохе.

Лабораторные исследования:
· ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов), ОАМ.
· липидограмма;
· определение ряда биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина.
· коагулограмма;
· маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома;
· показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы;
· высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления;
· гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения;
· NT-pro BNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности;
· определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.

Инструментальные исследования;

ЭКГ в 12 отведениях.
Суточное мониторирование ЭКГ показано:
· для диагностики безболевой ишемии миокарда;
· для определения выраженности и длительности ишемических изменений;
· для выявления вазоспастической стенокардии или стенокардии Принцметала;
· для диагностики нарушений ритма;
· для оценки вариабельности сердечного ритма.
ЭКГ в покое:
· оценка анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, ремоделирования;
· допплеровская оценка трансклапанных потоков;
· оценка систолической и диастолической функций левого и правого желудочков.

Чреспищеводная эхокардиография при необходимости уточнения оценки тяжести поражения клапанов сердца.
Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ) для:
· для уточнения диагноза КБС в случае сомнительной клинической картины;
· определения индивидуальной толерантности к ФН у больных с установленным диагнозом КБС и уточнение ФК стенокардии;
· оценки эффективности лечебных, в т. ч. хирургических и реабилитационных мероприятий;
· экспертизы трудоспособности больных ССЗ;
· оценки прогноза;
· ранней диагностики КБС у пациентов с факторами риска атеросклероза.

Стресс-эхокардиография, обладающая большей чувствительностью (80-85%) и специфичностью (84-86%) в диагностике КБС. Показания к стресс-ЭхоКГ:
· подтверждение наличия/отсутствия гемодинамически значимого поражения артерий сердца при сомнительной клинической и ангиографической картине;
· определение клинико-зависимой артерии при многососудистом поражении коронарного русла;
· при сомнительных и неинформативных результатах нагрузочного теста с ЭКГ;
· стратификация риска кардиальных осложнений при плановых внесердечных операциях;
· оценка тяжести митральной регургитации при незначимой эхокардиографической картине в покое;
· оценка эффективности реваскуляризации миокарда;
· определение миокардиального резерва и жизнеспособного миокарда объема.

Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий – определение толщины комплекса интима-медиа сонных артерии, выявление атеросклеротических бляшек в сонных артериях.

Лодыжечно-плечевой индекс – для оценки состояния периферических сосудов.

Сцинтиграфия миокарда
Показания к сцинтиграфии:
· диагностика стенокардии напряжения при сомнительной или не доведенной до диагностических критериев нагрузочной пробе: например, при невозможности достичь субмаксимальной ЧСС, неубедительной депрессии сегмента ST, высокой вероятности ложноположительной велопробы, исходной измененной ЭКГ (синдром WPW, гипертрофия левого желудочка, блокада ножек пучка Гиса, лечение сердечными гликозидами, пролапс митрального клапана, патологический зубец Q);
· после перенесенного инфаркта миокарда: выявление рубцовых зон и жизнеспособного миокарда;
· подтверждение диагноза инфаркта миокарда;
· оценка риска осложнений;
· оценка функции левого желудочка при установленном диагнозе КБС и сомнительной клинической картине и других методах исследования;
· при решении вопроса о целесообразности коронарографии, чрезкожной транслюминальной коронарной ангиопластики (ЧТКА) или об оперативном лечении.

Сцинтиграфия миокарда в сочетании с фармакологической нагрузкой (дипиридамол, аденозин):
· показания те же, что для ЭКГ-пробы с физической нагрузкой. Фармакологическую нагрузку применяют, когда больной не может выполнять физическую нагрузку;
· дипиридамол и аденозин расширяют нестенозированные коронарные артерии и увеличивают перфузию снабжаемых ими сегментов. Это приводит к выраженной негомогенности поглощения таллия. Затем таллий либо перераспределяется (преходящая ишемия), либо нет (инфаркт миокарда);
· проба противопоказана при бронхоспазме и приеме ингибиторов фосфодиэстеразы.

Кроме того сцинтиграфия миокарда позволяет определить объем рубцового миокарда.

Диагностический алгоритм: нет.

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Диагностические критерии
· сбор жалоб (см. амбулаторный уровень);
· сбор анамнеза (см. амбулаторный уровень);
· провести физикальное обследование – оценить состояние пациента (см. амбулаторный уровень);
· Маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома.

Инструментальные исследования:
· ЭКГ в 12 отведениях.
· Мониторинг основных витальных показателей организма (АД,ЧСС, ЧДД).

Медикаментозное лечение: смотреть клинический протокол по ОКС.

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Диагностические критерии на стационарном уровне: см. амбулаторный уровень.

Коронарография [1] инвазивная селективная коронарография остается золотым стандартом диагностики, при коронарографии фракционный потока отражает физиологическую значимость коронарного поражения, но при клапанной патологии, отсутствуют данные о полезности его использования у пациентов.

Показания:
· всем пациентам с клапанной болезнью сердца, которые требуют оперативного вмешательства (мужчины младше 40 лет и женщины до менопаузы) без факторов риска развития КБС и кроме случаев, когда риски коронарографии перевешивают пользу (например, при диссекции аорты, большой аортальной вегетации у устья коронарной артерии или окклюзирующем тромбозе протеза, приводящем к состоянию с нестабильной гемодинамикой) [2]. Также, операции без коронарографии могут выполняться у пациентов в случаях экстренной операции на клапанах сердца при острой клапанной регургитации (Класс рекомендаций IIa, уровень доказательности C) [1].

КТ ангиография.
Из-за высокой негативной прогнозируемой значимости КТ (компьютерная томография) ангиография коронарных сосудов может выполняться для исключения КБС у пациентов с низкой или умеренной вероятностью КБС. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца представлены в Таблице 8 [2].

Таблица 8. Диагностические принципы у пациентов с сочетанным поражением коронарных артерий и клапанов сердца [2].

Аббревиатуры. КБС – коронарная болезнь сердца. ЛЖ – левый желудочек. КТ – компьютерная томография.

Катетеризация полостей сердца как дополнительный метод, при неубедительных данных неинвазивных методов исследования или, когда имеется несоответствие между этими исследованиями и данными физикального осмотра в отношении тяжести клапанной патологии (Класс I, уровень доказательности C) [1].

Лабораторные исследования: см. амбулаторный уровень.

Диагностический алгоритм: нет.

Перечень основных диагностических мероприятий:

Лабораторные исследования:
Основные:
· ОАК (определение содержания в крови гемоглобина и лейкоцитарной формулы, количества тромбоцитов);
· ОАМ;
· липидограмма;
· биохимических показателей крови: ACT, АЛТ, общий биллирубин (и его фракции), глюкоза, общий белок, креатинин, мочевина.
· коагулограмма.

Инструментальные исследования:
Основные:
· ЭКГ в 12 отведениях;
· ЭхоКГ;
· коронарография;
· Рентгенография грудной клетки.
· Фиброгастродуоденоскопия.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· маркеры повреждения миокарда (тропонин Τ, Ι) при наличии признаков нестабильности коронарной перфузии или острого коронарного синдрома.
· показатели функции щитовидной железы (св.Т4, ТТГ) при наличии симптомов вторичной стенокардии, обусловленной поражением щитовидной железы
· высокочувствительный С-реактивный белок при наличии признаков воспаления;
· гликолизированный гемоглобин – при диагностике СД и определении компенсации его течения;
· NT-proBNP – N-концевой фрагмент мозгового натрийуретического пептида при наличии признаков декомпенсации сердечной деятельности.
· определение клиренса креатинина и СКФ по формулам Кокрофта-Гаулта и MDRD.

Дополнительные:
· Суточное мониторирование ЭКГ;
· Чреспищеводная эхокардиография;
· Нагрузочные тесты (тредмил, ВЭМ);
· Стресс-эхокардиография;
· КТ ангиография;
· Катетеризация полостей сердца;
· Допплер-исследование брахиоцефальных и бедренных артерий;
· Лодыжечно-плечевой индекс;
· Сцинтиграфия миокарда.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований:

Таблица 6. Основные причины болей в грудной клетке и типы болевого синдрома

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

2. Гиполипидемические средства снижающие уровень ХЛНП-В-адреноблокаторы основаны на снижении потребности миокарда в кислороде (название препаратов)

3. β-блокаторам следует отдавать предпочтение у больных КБС при:
1) наличии четкой связи между физической нагрузкой и развитием приступа стенокардии;
2) сопутствующей артериальной гипертонии;
3) суправентрикулярной или желудочковой аритмии;
4) перенесенном инфаркте миокарда. К b1–селективным препаратам относятся: атенолол, метопролол, бисопролол, небиволол, к неселективным – пропранолол, надолол, карведилол.

4. Ингибиторы АПФ или блокаторы АРА II. ИАПФ назначают всем пациентам при отсутствии абсолютных противопоказаний к их назначению (название препаратов)

Таблица 8 — Перечень основных лекарственных средств

АнтикоагулянтыВарфаринТаблетки 2,5мг;1,25-7,5 мг1 раз.Пожизненно, под контролем МНО 2,0-3,0Дабигатрана
ЭтексилатКапсулы 75, 110, 150 мг75-150 мг2 разаДлительно, пожизненноРивароксабанТаблетки 2,5, 10, 15, 20 мг15-20мг1 раз.Длительно, пожизненноАпиксабанТаблетки 2,5 и 5 мг.2,5 мг.2 разаДлительно, пожизненноАцетилсалициловая кислотаТаблетки 75, 150 мг.75-150 мг.1 раз.

Длительно, пожизненноДополнительныеФуросемидРаствор для инъекций 20 мг/мл, таб. 40 мг20-100 мг.1-3 разаДлительноТорасемидТаб. 5-10 мг.2,5-20 мг1-2 разаДлительноСпиролактонТаб. 25, 50, 100 мг12,5-200 мг1-2 разаДлительноДигоксинТаб. 2,5 мг1,25- 2,5 мг1 разДлительно

Показания для консультации специалистов:
· консультация кардиохирурга – определение показаний к хирургической реваскуляризации, выполнения оперативного вмешательства на клапанах сердца в рамках коллегиального решения (кардиолог + кардиохирург + анестезиолог + интервенционный кардиолог);
· консультация эндокринолога – диагностика и лечение нарушений гликемического статуса, лечение ожирения и др., перевод на лечение инсулином короткого действия перед плановой операцией КШ, обучение пациента принципам диетического питания;
· консультация невролога – при наличии симптомов поражения головного мозга (нарушения мозгового кровообращения, преходящие нарушения мозгового кровообращения, хронические формы сосудистой патологии мозга и др.);
· консультация ангиохирурга – диагностика и лечебные рекомендации при атеросклеротическом поражении периферических артерий.

Таблица 7. Частота выполнения ЭхоКГ у асимптомных пациентов с клапанной патологией и нормальной функцией ЛЖ [1].

Каждые 3-5 лет (MVA >1.5 см 2 )Каждые 3-5 лет (легкая степень тяжести)
Каждые 1-2 года (умеренная степень тяжести)Тяжелая (стадия C)Каждые 6-12 мес. (Vmax ≥4.0 м/с)Каждые 6-12 мес. Дилатация ЛЖ: более частоКаждые 1-2 года (MVA 1.0-1.5 см 2 )
Один раз в год (MVA 2 )Каждые 6-12 мес. Дилатация ЛЖ: более часто

*Пациентам с комбинированной клапанной патологией может потребоваться периодическая оценка состояния чаще, чем пациентам с поражением одного клапана сердца.
*С нормальным объемом выброса.
ЛЖ, левый желудочек; MVA, mitral valve area (площадь митрального клапана); Vmax, maximum velocity (максимальная скорость).

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН;
· улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
· стабильное состояние в течение длительного периода;
· увеличение продолжительности жизни;
· улучшение прогноза.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ [1,2]

Тактика лечения: при данной патологии сердца тактика лечения и ведения пациентов необходимо добиваться уменьшения частоты и/или интенсивности приступов стенокардии, тем самым улучшать качество жизни пациентов, снижать риск возникновения инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти.

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение: ниже приведены виды оперативного вмешательства с показаниями к операции.
· Коронарное шунтирование;
· Пластика/протезирование клапанов сердца;
· Чрезкожное коронарное вмешательство.

Цель проведения процедуры/вмешательства: улучшение клинического состояния пациентов и их прогноз.

Показания к операции при комбинированных клапанных и коронарных вмешательств [2].

Таблица 10. Рекомендации по первичному вмешательству на клапанах сердца и коронарной реваскуляризации [2].

Аббревиатуры. КШ – коронарное шунтирование. ЧКВ – чрескожное корорнарное вмешательство. АоК – аортальный клапан.

Коронарная реваскуляризация и некоронарное вмешательство.

Таблица 11. Рекомендации по первичной реваскуляризации и некоронарному вмешательству [2].

Аббревиатуры. МК – митральный клапан. КШ – коронарное шунтирование. ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка. АоК – аортальный клапан.

Техника проведения процедуры/вмешательства [3]: см.в Приложении 3.

Противопоказания к процедуре/вмешательству [1, 3]:
· ожидаемая продолжительность жизни пациента

Индикаторы эффективности лечения:
· достижение симптоматического улучшения и снижение функционального класса СН;
· улучшение качества жизни и снижение частоты госпитализаций;
· стабильное состояние в течение длительного периода;
· увеличение продолжительности жизни;
· улучшение прогноза.

Дальнейшее ведение:

Таблица 12. Всем пациентам после реваскуляризации миокарда (могут быть отнесены и пациентам после операций на клапанах сердца) показано.

Медицинская реабилитация

Паллиативная помощь

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации:
· симптомы хронической сердечной недостаточности (одышка при физической нагрузке, в покое);
· коронарной болезни сердца (стенокардия).

Показания для экстренной госпитализации:
· критическое поражение клапанов сердца, коронарных артерий.

Информация

Источники и литература

Информация

Указание на отсутствие конфликта интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Сейдалин Арыстан Оскарович – доктор медицинских наук, профессор, заместитель директора по координационной работе и стратегическому развитию кардиологии «Городской кардиологический центр» УЗ г. Алматы.

к клиническому протоколу диагностики и лечения

Распространенность сочетанного поражения коронарных артерий и клапанов сердца. У многих пациентов с клапанными пороками имеется КБС (коронарная болезнь сердца), но в настоящее время очень мало качественных научных исследований, на основании которых можно было бы обосновать оптимальную тактику ведения пациентов с сочетанной патологией [7].

Вероятность и распространенность КБС в общей популяции оценивается на основании возраста, пола, клинических факторов риска. Распространенность КБС у пациентов с клапанной патологией основана на тех же принципах. Оценка факторов риска коронарного атеросклероза и его профилактика, рекомендуемые в качестве общепопуляционной стратегии, применимы и для пациентов с клапанной патологией. В целом, 40% пациентов с клапанной патологией сердца имеют сопутствующее поражение коронарных артерий [2]. Среди пациентов со стенозом АоК частота КБС составляет 40–50% при наличии типичной стенокардии, 25% – при атипичной стенокардии и 20% – при отсутствии кардиалгии. Среди пациентов со стенозом АоК младше 40 лет при отсутствии факторов риска и кардиалгии распространенность КБС составляет 0–5% [7]. ИБС у пациентов с аортальной регургитацией менее распространена, чем у пациентов с АС, что, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов данной группы. Распространенность КБС среди пациентов с митральным стенозом в среднем составляет 20%. МР (митральная регургитация) часто является симптомом КБС. Среди пациентов с МР средней или тяжелой степени частота КБС составляет 33%. Среди пациентов с острыми формами КБС, которым выполнена катетеризация, частота МР составила 20%. Пациенты с КБС и МР обычно имеют более низкую ФВ (фракция выброса) и более выраженное поражение коронарных артерий. Практически все пациенты с дегенеративной митральной регургитацией имели однососудистое поражение, частота КБС среди них составляет 1,3%.

Приложение 3
Срединная стернотомия. Если планируется выполнение КШ, то подготавливаются левая внутренняя грудная артерия и большая подкожная вена до введения гепарина. Бикавальная канюляция. Преимуществом ретроградной кардиоплегии является возможность ее подачи без прерывания имплантации клапана сердца. Пациента охлаждают до 32ºС. Имеется несколько вариантов последовательности операции после пережатия аорты и остановки сердца:
Последовательность А: Обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК, лучшую экспозицию трикуспидального и митрального клапанов до протезирования АоК:
· Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (передняя межжелудочковая ветвь) (зажим «бульдог» на ВГА (внутренняя грудная артерия)).
· Пластика ТК.
· Пластика МК, ТК, затем протезирование АоК.
· Проксимальные анастомозы, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.
Последовательность B: Сокращает время пережатия аорты, обеспечивает выполнение водного теста после пластики МК:
· Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА).
· Пластика МК, затем протезирование АоК.
· Если используется техника одного зажима, выполните проксимальные анастомозы во время подачи hot shot.
· Профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты.
· Разрез правого предсердия, пластика ТК на работающем сердце, закрытие правого предсердия.
· Выполните проксимальные анастомозы с использованием зажима для пристеночного отжатия аорты.
Последовательность B: Не планируется выполнение водного теста (протезирование МК, не выполняется пластика МК):
· Дистальные анастомозы КШ, включая ПМЖВ (зажим «бульдог» на ВГА).
· Откройте аорту, удалите и измерьте АоК.
· Протезирование МК.
· Пластика ТК.
· Наложите швы и выполните протезирование АоК, зашейте разрез аорты, проксимальные анастомозы.
· Закройте левое предсердие, профилактика воздушной эмболии левого сердца, снятие зажима с аорты, закрытие правого предсердия.

Советы и «подводные камни» в комбинированной хирургии.
· Если планируется выполнение протезирования АоК и КШ, обеспечьте канюляцию аорты максимально дистально, насколько это возможно, так чтобы имелось место для зажима, ЛЖ дренажа, проксимальных анастомозов и аортотомии: при реоперации канюляция подмышечной артерии может быть полезной в этом аспекте.
· Экспозиция МК и ТК осложняется протезом АоК, тогда как протез МК может затруднить выбор протеза АоК большего размера.
· Невозможно выполнить водный тест МК из левого предсердия при открытом разрезе аорты.
· Вмешательство на ТК можно выполнять после снятия зажима с аорты и на работающем сердце, что снижает время ишемии (и обеспечивает возможность удаления швов, влияющих на проводящую ткань).
· Дистальные анастомозы КШ должны быть выполнены в первую очередь и проверены на кровотечение:
— Это снижает необходимость поднимать сердце, когда уже выполнено протезирование МК, что может быть причиной атриовентрикулярного разрыва.
— Также это дает возможность подачи кардиоплегии через графты.
· Проксимальные анастомозы КШ могут быть выполнены до снятия зажима с аорты (техника одного зажима), что минимизирует риск развития инсульта при множественных пережатиях и позволяет избежать использования прибора для закрытия разреза аорты, но удлиняет время ишемии.
· При выполнении многоклапанных повторных операциях ткани менее податливы и может быть трудным подбор адекватного размера протеза АоК, а также, иногда и при наличии протеза МК:
-Обеспечьте полное удаление кальция, паннуса, прокладок фиброзных колец обоих клапанов и любые остатки сшивающего кольца.
-Избегайте имплантации самого большого возможного протеза в митральную позицию, так как это уменьшает возможности выбора протеза АоК.
-Рассмотрите методики при малом корне аорты.
-Иногда для выполнения имплантации подходящих по размеру протезов АоК и МК требуется расширение корня аорты с помощью заплаты, продолжающейся на купол крыши левого предсердия и пересекающей фиброзное кольцо МК.

Источник