смешанный астигматизм мкб 10 у детей код

Смешанный астигматизм

Смешанный астигматизм – это рефракционная патология, при которой параллельные лучи света, проникающие через оптические среды глаза, не формируют правильн ую фокальную линию на сетчатке. Клиническая симптоматика представлена снижением остроты зрения, размытием и искажением рассматриваемого изображения, зрительным дискомфортом в сумерках. Диагностика сводится к выполнению визометрии, кератотопографии, биомикроскопии, ретиноскопии, кератометрии, компьютерной авторефрактометрии. Для устранения симптомов показано применение очков или контактных линз. Альтернативой является эксимер-лазерный метод коррекции.

МКБ-10

Общие сведения

Смешанный астигматизм — это аномалия рефракции, при которой световые лучи не сходятся в одной фокусной точке на внутренней оболочке глаза. Согласно статистическим сведениям, в 60% случаев встречается правильный тип астигматизма. В общей структуре всех рефракционных патологий на долю смешанной формы приходится около 13%. В отдельных этнических группах этот показатель достигает 30%. Среди лиц мужского пола распространенность болезни на 20% выше, чем среди женщин.

Причины

Несмотря на обширные исследования, этиология остается до конца неизученной. Смешанный астигматизм относят к числу генетически детерминированных патологий, наследуемых по аутосомно-доминантному типу. В тоже время, заболевание может возникать вторично у лиц с неотягощенным семейным анамнезом. Известны следующие причины развития астигматизма:

Патогенез

В основе развития астигматической рефракции лежит изменение поверхности (реже формы) роговичной оболочки. При этом кривизна ее становится неравномерной вдоль двух главных меридианов (вертикального и горизонтального). В возникновении патологии важную роль отводят не только передней, но и задней поверхности роговицы.

Смешанный астигматизм наблюдается и при неравномерной кривизне поверхностей хрусталика. При данном типе степень выраженности клинической симптоматики усугубляется с возрастом. Появление помутнений ведет к неправильному преломлению лучей света через хрусталик. В результате нарушается процесс их фокусировки на сетчатке. К подобным расстройствам приводит децентрация интраокулярной линзы.

Классификация

В практической офтальмологии различают врожденную (наследственную) и приобретенную формы смешанной формы заболевания. При правильном астигматизме главные меридианы расположены под прямым углом по отношению друг к другу. При неправильном (иррегулярном) типе это взаимоотношение нарушено, и рефракция меняет свою силу в одном направлении. Правильный астигматизм в клинической практике классифицируют на:

Симптомы смешанного астигматизма

Основные клинические проявления – искажение и размытие изображения перед глазами, ухудшение зрения. Степень искажения рассматриваемого предмета больше на дальнем, чем на ближнем расстоянии. При большом сферо-цилиндрическом компоненте качество зрения вблизи также снижено. Пациенты могут отмечать, что искажение наиболее заметно в одном из направлений (по вертикали, горизонтали или диагонали). Объекты теряют четкость, круг становится похожим на овал.

При отсутствии оптимальной коррекции больные предъявляют жалобы на головную боль, повышенную утомляемость при зрительных нагрузках. Симптоматика усиливается при чтении мелкого шрифта. Дети с астигматической рефракцией быстрее устают в школе. Возникают трудности в усвоении материала. Взрослые отмечают, что вождение автомобиля в ночное время сопровождается дискомфортом и появлением бликов.

Осложнения

Смешанный астигматизм у детей приводит к развитию амблиопии. Также рефракционная аномалия предрасполагает к появлению косоглазия. При одностороннем поражении возможна монокулярная диплопия. При выборе контактных линз, а также в послеоперационном периоде прослеживается высокий риск возникновения синдрома сухого глаза. У 14,3% больных не удается достигнуть желаемой корригируемой остроты зрения после проведения лазерного кератомилеза.

Диагностика

Первичное обследование пациента включает изучение анамнестических сведений, клинических симптомов и выполнение функциональных тестов. Врач-офтальмолог оценивает положение и подвижность глаз, способность к фузии. Однако решающую роль в постановке диагноза играют результаты инструментальных обследований. Смешанный астигматизм диагностируют при помощи следующих методов:

Лечение смешанного астигматизма

Консервативная терапия

Смешанный астигматизм требует постоянной коррекции. В детском возрасте при сопутствующей амблиопии в комплекс лечебных мероприятий включают использование временной окклюзии лучше видящего глаза. Плеоптоортоптическое лечение показано при снижении остроты зрения и нарушении положения глаз. С целью нехирургического лечения применяют:

Хирургическое лечение

При смешанном астигматизме возможно выполнение эксимер-лазерной коррекции зрения, которая представляет собой одно из направлений рефракционной хирургии. Наиболее распространенной принято считать методику LASIK (laser-assisted in situ keratomileusis). При данном варианте патологии достичь ожидаемого результата удается в 85,7% случаев. Послеоперационная гипокоррекция требует выполнения повторной операции для получения максимальной корригированной остроты зрения.

Хирургическое вмешательство осуществляется преимущественно во взрослом возрасте. Однако результаты исследований показывают, что проведение лазерной коррекции является приоритетным в комплексном лечении рефракционной и анизометропической амблиопии у детей и подростков. Применение фемтолазерного кератомилеза уменьшает степень амблиопии и величины анизометропии, что обеспечивает оптимальную социальную адаптацию пациентов.

Прогноз и профилактика

Прогноз при смешанном астигматизме для жизни и трудоспособности благоприятный. Однако отсутствие постоянной коррекции может привести к необратимому снижению зрительных функций. Своевременное лечение амблиопии в детстве дает возможность восстановить зрительные функции. Пациентам до 18-ти лет рекомендовано проходить плановый осмотр у офтальмолога дважды в год, после 18-ти – 1 раз в год.

Специфические превентивные меры не разработаны. Неспецифическая профилактика включает в себя комплекс рекомендаций по гигиене зрения, которым должны следовать дети. К ним относятся ежедневные прогулки на свежем воздухе, работа на близком расстоянии при достаточном освещении, зрительная гимнастика.

Источник

Аномалии рефракции

Общая информация

Краткое описание

Миопия (близорукость) – несоразмерная (аметропическая) клиническая рефракция глаза, характеризующаяся положением главного фокуса оптической системы глаза конкретного индивидуума перед сетчаткой [1].
Миопическая болезнь – осложненная форма близорукости, сопровождающаяся серьезными необратимыми изменениями в стекловидном теле и на глазном дне [1].

Гиперметропия (дальнозоркость) – Это такой вид аметропии, при котором параллельные лучи света, попадая в глаза, собираются в заднем главном фокусе, располагающемся позади сетчатой оболочки [2].

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотр 2017 г.).

Сокращения, используемые в протоколе

Пользователи протокола: офтальмологи, ВОП, терапевты, педиатры, фельдшера.

Категория пациентов: взрослые и дети.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

[3,4]
1) Виды миопии по причинам, определяющим нахождение главного фокуса оптической системы глаза перед сетчаткой (Трон Е.Ж., 1947)
· Осевая – преломляющая сила оптики глаза находится в пределах нормальных величин, но переднезадний размер его больше, чем в эмметропическом глазу. Частота обнаружения при миопии от 6,5 до 22,0 дптр составляет 68%.
· Рефракционная – переднезадний размер глаза находится в пределах нормальных величин, а преломляющая сила оптики больше, чем в эмметропическом глазу.
· Смешанная преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер больше, чем в эмметропическом глазу.
· Комбинационная – преломляющая сила оптики глаза и его переднезадний размер не выходят за пределы величин, присущих эмметропическому глазу, но сочетаются в неудачных вариантах. Частота обнаружения при миопии от 0,5 до 6,0 дптр составляет 85%.

2) Клинические виды осевой миопии (по Э.С.Аветисову):
· По времени возникновения:
— 0

· По величине выраженности в каждом глазу:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр;

· По течению:
— стационарная (увеличение в пределах 0,5 дптр в год);
— медленно прогрессирующая (до 1,0 дптр в течение года);
— быстро прогрессирующая (свыше 1,0 дптр в год).

· По отягчающим факторам:
— не осложненная (без изменений на глазном дне);
— с признаками осложненного течения (появление на глазном дне начальных специфических изменений);
— злокачественная (миопическая болезнь).
— По степени выраженности в парных глазах:
— изометропическая (равенство рефракций);
— анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

· Сферичность оптической системы глаза:
— условно сферическая (без астигматизма);
— асферическая (с астигматизмом).

· По наличию или отсутствию осложнений:
— не осложненная
— осложненная

· Осложнения:
— хориоретинальная:
1. Околодисковая
2. макулярная – «сухой» или «влажной» формы
3. периферическая
4. распространенная
— витреальная
— геморрагическая
— смешанная

· Стадии:
— I начальная – конус или кольцо у ДЗН не более 0, 25 дптр, возможно исчезновение макулярного рефлекса и появление глыбок пигмента;
— II развитая – увеличение конуса или кольца у ДЗН до 1, 0 дптр, изменение формы ДЗН, пигментация макулы, депигментация глазного дна;
— III далекозашедшая – дальнейшее увеличение конуса или кольца до 1, 5 дптр и более, стафиломы, побледнение ДЗН, депигментация глазного дна, атрофические очажки.

3) Клинические варианты врожденных и приобретенных миопий
А. Врожденные формы:
· осевая – результат неправильного внутриутробного развития глаза;
· рефракционная – следствие врожденного кератоконуса, лентиконуса, сферофакии;

Б. Приобретенные формы:
· истинная миопия;
· ложная миопия;
· спазм аккомодации – остро развивающееся состояние в силу причин различного генеза;
· привычно-избыточное напряжение аккомодации – устойчиво искаженный стереотип зрительной работы ребенка на близком расстоянии;

Клиническая классификация гиперметропии 3:
· По величине выраженности в каждом глазу:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр;

· По степени выраженности в парных глазах:
— изометропическая (равенство рефракций);
— анизометропическая (неравенство рефракций в 0,5 дптр и более).

· Сферичность оптической системы глаза:
— условно сферическая (без астигматизма);
— асферическая (с астигматизмом).

Клиническая классификация астигматизма [3]
· По времени формирования:
— врожденный;
— приобретенный;

· По силе преломления в двух взаимно перпендикулярных меридиана:
— правильный;
— неправильный;

· По виду:
— простой – рефракция одного из меридианов эмметропическая;
— сложный – клиническая рефракция обоих главных меридианов одинакова;
— смешанный – один из меридианов имеет гиперметропическую рефракцию, другой – миопическую.

· В зависимости от положения главных меридианов:
— прямой – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к вертикальному;
— обратный – направление меридиана, обладающего наибольшей преломляющей силой, ближе к горизонтальному;
— с косыми осями – оба главных меридиана лежат в секторах, удаленных от указанных направлений;

· По степени:
— слабой степени – до 3,0 дптр;
— средней степени – от 3,25 до 6,0 дптр;
— высокой степени – более 6,0 дптр.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Лабораторные исследования нет.

Диагностический алгоритм:

Дифференциальный диагноз

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ:
Лечение аметропии начинаю с детского возраста. Основная цель – остановка или замедление прогрессирования аметропии и профилактика ее осложнений. Методы лечения: немедикаментозное, медикаментозное, лазерное.

Немедикаментозное лечение (УД – С) [16,17,18].
· режим: общий 3;
· диета №15;
· коррекция зрения (очки, контактные линзы);
· гимнастика по Аветисову-Мац;
· гимнастика по Дашевскому;
· аппаратное лечение;
· амблиокор.

Соблюдение зрительного режима:
При чтении:
· книга должна находиться ниже уровня подбородка и на расстоянии, откуда шрифт лучше всего виден;
· по прочтении нескольких строк необходимо оторвать взгляд от книги и посмотреть вдаль на какой-либо предмет (1-2 секунды);
· во время чтения необходимо чаще моргать, проще всего это делать в конце каждой строки;
· для снятия напряжения в конце каждого абзаца полезно закрывать глаза на 1-2 секунды;
· не следует читать при сильном солнечном освещении, так как из-за отраженных солнечных лучей на белой бумаге глаза сильно напрягаются и быстро устают;
· чтение не рекомендуется при сильных головных болях, сильной усталости организма и различных стрессовых ситуациях;
При письме:
· при письменной зрительной работе также необходимо частое моргание;
· просмотр телепередач рекомендуется проводить при естественном или искусственном освещении комнаты и с расстояния не менее 2-3 м от экрана.
При вождении автомобиля:
· необходимо выработать правильную позу водителя во время движения автомобиля: верхняя часть шеи должна находиться на одной прямой с позвоночником.

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21].

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство (УД – С) [21,24]:

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
· близорукость до (-) 20.0 Д;
· гиперметропия до (+)10.0 Д;
· астигматизм до 6.0 Д.

Периферический лазербарраж сетчатки:
Показание:
· периферическая хориоретинальная дегенерация с и (без) разрывами сетчатки.

Абсолютные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
· единственный глаз;
· толщина роговицы менее 450 (440) мкм.;
· эпителиально- эндотелиальная дистрофия роговицы;
· глаукома (декомпенсированная);
· катаракта (прогрессирующая);
· диабетическая ретинопатия;
· отслойка сетчатки;
· кератоконус с истончением в вершине;
· миопия прогрессирующая;
· синдром «сухого глаза» (выраженная форма).
· аутоиммунные заболевания (коллагенозы, артриты);
· первичные и вторичные иммунодефицитные состояния;
· системные заболевания, влияющие на процессы заживления;
· острые и хронические воспалительные заболевания переднего и заднего отделов глаза, слезоотводящего аппарата;
· психические заболевания.

Относительные противопоказания для проведения лазерной коррекции:
· проникающие рубцы оптической зоны роговицы;
· оперированная отслойка сетчатки;
· изменения сетчатки, которые требуют профилактической лазерной коагуляции.
· возраст моложе 18 лет (возможно проведение операции с 14 лет при наличии медицинских показаний);
· диабет, туберкулез;
· онкологические заболевания;
· беременность и послеродовой период кормления ребенка (гормональные сдвиги).

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль: остроты зрения, рефракции, эхобиометрических показаний и состояния глазного дна).

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
· стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике.

Лечение (стационар)

Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента: нет.

Немедикаментозное лечения (УД – С) 16:
· режим: общий 3;
· диета №15;

Медикаментозное лечение (УД – С) [20,21]

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

Хирургическое вмешательство: (УД – С)
Рефракционная замена хрусталика [23].
Показание:
· миопия с диоптриями от (-) 20 и более;
· гиперметропия с диоптриями от (+) 20 и более;
· высокая степень дальнозоркости с риском развития глаукомы.

Имплантация факических линз (УД – С) [22].
Показание:
· гиперметропия до (+)10.0 Д;
· близорукость до (-) 20.0 Д;
· астигматизм до 6.0 Д.

Дальнейшее ведение:
· наблюдение у окулиста, контрольный осмотр 2 раза в год (контроль за остротой зрения, рефракцией, эхобиометрические показания и состояние глазного дна).

Индикаторы эффективности лечения:
· улучшение корригируемой и некорригируемой остроты зрения;
· стабилизация показателей эхобиометрии (размеров ПЗР, ПГДГ) в динамике

Госпитализация

Взрослые:
· госпитализация взрослых проводится с целью лазерной, хирургической коррекции.

Дети:
· показаний для плановой госпитализации нет.

Показания для экстренной госпитализации: нет.

Информация

Источники и литература

Информация

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:
1) Жакыбеков Руслан Адилович – кандидат медицинских наук, заведующий отделением офтальмодиагностики АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
2) Ким Ольга Робертовна – кандидат медицинских наук, заведующая республиканским лазерным центром АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» г. Алматы.
3) Тулетова Айгерим Серикбаевна – кандидат медицинских наук, директор филиала АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
4) Мәлік Саят Бахытжанович – врач офтальмолог стационара АО «Казахский научно-исследовательский институт глазных болезней» филиал г. Астана.
5) Урих Константин Александрович – кандидат медицинских наук, главный внештатный офтальмолог г. Астана.
6) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова» – клинический фармаколог.

Конфликт интересов: нет.

Рецензент:
Курмангалиева Мадина Маратовна – доктор медицинских наук, главный офтальмолог РГП «Больница Медицинского Центра Управления делами Президента Республики Казахстан» на ПХВ.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник