сахарный диабет впервые выявленный код по мкб 10 у детей
Сахарный диабет 2 типа у детей и подростков
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Сахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов. Хроническая гипергликемия при СД сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов (ВОЗ, 1999, 2006 с дополнениями) [1,2].
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 11 | Инсулиннезависимый сахарный диабет: |
| E 11.0 | с комой; |
| Е 11.1 | с кетоацидозом; |
| Е 11.2 | с поражением почек; |
| Е 11.3 | с поражением глаз; |
| Е 11.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 11.5 | с нарушениями периферического кровообращения; |
| Е 11.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 11.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 11.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2017 год.
Сокращения, используемые в протоколе:
| АД | – | артериальное давление |
| в/в | – | внутривенно |
| ИИТ | – | интенсифицированная инсулинотерапия |
| ИР | – | инсулинорезистентность |
| ИРИ | – | иммунореактивный инсулин |
| ИМТ | – | индекс массы тела |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| МФ | – | метформин |
| НТГ | – | нарушенная толерантность к глюкозе |
| НГН | – | нарушенная гликемия натощак |
| СМГ | – | суточный непрерывный мониторинг глюкозы |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ПГТТ | – | пероральный глюкозотолерантный тест |
| СД 2 типа | – | сахарный диабет 2 типа |
| СД 1типа | – | сахарный диабет 1 типа |
| СМ | – | препараты сульфонилмочевины |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| ФА | – | физическая активность |
| ХС | – | холестерин |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭНГ | – | электронейромиография |
| ЭхоКГ | – | эхокардиография |
| HbAlc | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, эндокринологи, врачи «Скорой помощи», реаниматологи.
Категория пациентов: дети и подростки.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация (наиболее распространенные подходы, например: по этиологии, по стадии и т.д.).
Таблица 1. Клиническая классификация CД [1]:
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД | · генетические дефекты функции β-клеток; · генетические дефекты действия инсулина; · заболевания экзокринной части поджелудочной · железы; · индуцированный лекарственными препаратами или · химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД или · после трансплантации органов); · эндокринопатии; · инфекции; · другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД |
| Гестационный СД | Возникает во время беременности |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ
Жалобы:
· умеренные жажда и полиурия;
NB! У большинства больных начало бессимптомное.
Анамнез:
Заболеванию обычно предшествует развитие ожирения. Манифестация происходит в возрасте старше 10 лет. У 30-40 % подростков СД 2 типа манифестирует с кетоза/кетоацидоза.
Физикальное обследование:
· висцеральное ожирение, аcantosis nigricans (черный акантоз), изредка повышение АД – клинические признаки инсулинорезистентности (ИР);
· признаки дегидратации (сухость слизистых, кожи, снижение тургора кожи, гипотония);
Лабораторные исследования:
· биохимический анализ крови: гипергликемия;
· общий анализ мочи: глюкозурия, кетонурия (иногда);
· С-пептид – маркер остаточной секреции инсулина (в норме 0,28-1.32 пг/мл). Проба на резервы С-пептида: как правило, при СД2 уровень С-пептида повышен или нормальный; при манифестации с синдрома дефицита инсулина снижается.
· гликированный гемоглобин (НвА1с) – ≥ 6,5%.
Инструментальные исследования:
· электрокардиография при АГ.
Показания для консультации узких специалистов:
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии.
Диагностический алгоритм: 
Схема 1. Алгоритм диагностики сахарного диабета 2 типа у детей и подростков.
Дифференциальный диагноз
Дифференциальный диагноз и обоснование дополнительных исследований
Таблица 2. Дифференциальная диагностика CД у детей и подростков (Global IDF/ISPAD Guideline, 2014)
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Инсулин аспарт (Insulin aspart) |
| Инсулин гларгин (Insulin glargine) |
| Инсулин глулизин (Insulin glulisine) |
| Инсулин деглудек (Insulin degludec) |
| Инсулин детемир (Insulin detemir) |
| Инсулин лизпро (Insulin lispro) |
| Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic)) |
| Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic)) |
| Метформин (Metformin) |
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ
Тактика лечения 3:
· диетотерапия;
· физическая активность;
· обучение и самоконтроль;
· сахароснижающие препараты.
Немедикаментозное лечение:
· диета редуцированная: стол №8;
· режим: общий;
· занятия физкультурой и спортом.
NB! Ограничений к физической активности у детей и подростков с СД2 без сопутствующих заболеваний нет.
· обучение в школе диабета ребенка и его родителей;
· психологическая помощь;
· самоконтроль: мониторинг состава и калорийности пищи, пре- и постпрандиальной гликемии.
Медикаментозное лечение [5]: При СД2 в детском и подростковом возрасте (до 18 лет) разрешены лишь МФ и препараты инсулина. Данных по эффективности и безопасности других сахароснижающих агентов в детском возрасте нет.
Схема 2. Подходы к инициации и продолжению лечения СД 2 типа у детей и подростков (Global IDF/ISPAD Guideline, 2014)
Адекватность проводимой терапии осуществляется путем самоконтроля и определения НвА1с каждые 3 месяца.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
Таблица 3. Сахароснижающие препараты, используемые для лечения СД 2 типа
| Лекарственная группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения | Уровень доказательности |
| Бигуаниды | метформин | Начальная доза 250-500 мг, максимальная доза 1000 мг 2 раза/сут, перорально | А |
| Инсулины ультракороткого действия (аналоги инсулин человека) | Инсулин лизпро | Подкожно или внутривенно. Устройства для введения: инсулиновые шприцы, предзаполненные инсулиновые шприц-ручки, инсулиновые помпы, порт для инъекций (смотрите Приложение 3) | А |
| Инсулин аспарт | А | ||
| Инсулин глулизин | А | ||
| Инсулины короткого действия | Инсулин растворимый человеческий генно-инженерный | Подкожно или внутривенно. Устройства для введения:инсулиновые шприцы, инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций | А |
| Инсулины средней продолжительности действия | Изофан-инсулин человеческий генно-инженерный | Подкожно. Устройства для введения: инсулиновые шприцы, инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций | А |
| Инсулины длительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин гларгин 100 ЕД/мл | Подкожно. Устройства для введения: предзаполненные инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций | А |
| Инсулин детемир | А | ||
| Инсулины сверхдлительного действия (аналоги инсулина человека) | Инсулин деглудек | Подкожно. Устройства для введения: предзаполненные инсулиновые шприц-ручки, порт для инъекций | А |
| А |
Дальнейшее ведение:
Таблица 4. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у детей с СД 2 типа
| Лабораторный показатель | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | В дебюте заболевания и при декомпенсации – ежедневно несколько раз в день. |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина и креатинина | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
.
Таблица 5. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у детей с СД 2 типа [4, 5]:
| Метод инструментального обследования | Частота обследования |
| Контроль АД | При каждом посещении врача. При наличии АГ – самоконтроль АД |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНМГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
Индикаторы эффективности лечения
· достижение индивидуальных целевых уровней гликемии и НвА1с;
· повышение мотивации к самоконтролю;
· отсутствие осложнений СД.
Таблица 6. Целевые уровни углеводного контроля при СД у детей [4,5]
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента
Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство [3] – нет.
Дальнейшее ведение: смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения, описанных в протоколе: смотрите амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Показания для плановой госпитализации:
Показания для экстренной госпитализации:
· декомпенсация заболевания с развитием кетоацидоза;
· гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры терапии №2 РГП на ПХВ «Казахский медицинский университет им. С.Д.Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», председатель РОО «Ассоциация врачей-эндокринологов Казахстана»;
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет им. М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет.
Рецензент:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике РГП на ПХВ «Государственный медицинский университет г.Семей».
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
Методы скрининга СД 2 типа у детей и подростков [2, 3]
Проведению скрининга подлежат дети с 10 лет или в начале пубертата, если имеется избыточная масса тела и другой фактор риска диабета:
· родственники 1-й линии, страдающие СД;
· этнические популяции с высоким риском СД;
· состояния, связанные с инсулинорезистентностью;
· дети от матерей с диабетом или гестационным диабетом.
Если тест нормальный, необходимо повторять его каждые 3 года.
Скрининг начинается с определения гликемии натощак. В случае обнаружения нормогликемии или НГН – больше 5,5, но меньше 6,1 ммоль/л по капиллярной крови и больше 6,1, но меньше 7,0 ммоль/л по венозной плазме назначается проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ).
ПГТТ не проводится:
· на фоне острого заболевания
· на фоне кратковременного приема препаратов, повышающих уровень гликемии (глюкокортикоиды, тиреоидные гормоны, тиазиды, бета-адреноблокаторы и др.).
ПГТТ следует проводить утром на фоне не менее чем 3-дневного неограниченного питания (более 150 г углеводов в сутки). Тесту должно предшествовать ночное голодание в течение минимум 8-14 часов (можно пить воду). После забора крови натощак испытуемый должен не более чем за 5 мин выпить 75 г безводной глюкозы или 82,5г моногидрата глюкозы, растворенных в 250-300 мл воды. Для детей нагрузка составляет 1,75г безводной глюкозы на кг массы тела, но не более 75 г. Через 2 часа осуществляется повторный забор крови.
Приложение 2
Система СМГ используется как современный метод диагностики изменений гликемии, выявления моделей и повторяющихся тенденций, выявления гипогликемий, проведения коррекции лечения и подбора сахароснижающей терапии; способствует обучению пациентов и их участию в своем лечении.
СМГ представляет собой современный и точный подход по сравнению с самоконтролем в домашних условиях. СМГ позволяет измерять уровни глюкозы в межклеточной жидкости каждые 5 минут (288 измерений за сутки), предоставляя врачу и пациенту подробную информацию касательно уровня глюкозы и тенденций изменения ее концентрации, а также подает тревожные сигналы при гипо- и гипергликемии.
Показания для проведения СМГ:
· пациенты с уровнем HbA1c выше целевых параметров;
· пациенты с несоответствием между уровнем HbA1c и показателями, зарегистрированными в дневнике;
· пациенты, с гипогликемией или в случаях подозрения на нечувствительность к наступлению гипогликемии;
· пациенты с боязнью гипогликемии, препятствующей коррекции лечения;
· пациенты с высокой вариабельностью гликемии;
· беременные женщины;
· обучение пациентов и привлечение к участию в лечении;
· изменение поведенческих установок у пациентов, которые были невосприимчивы к самостоятельному мониторингу гликемии.
Приложение 3
Инъекционный порт для многократных инъекций
Показания к применению
Инъекционный порт предназначен для пациентов, которые получают или которые делают самостоятельно многократные ежедневные подкожные инъекций назначенных врачом лекарственных препаратов, включая инсулин. Устройство может оставаться на месте инъекции до 72 часов для осуществления многократных инъекций без дискомфорта, получаемого от дополнительных уколов иглой. Инъекционный порт может использоваться у широкого круга пациентов, включая взрослых и детей.
Противопоказания
· не используйте один и тот же инъекционный порт более 72 часов;
· не пытайтесь повторно установить инъекционный порт после использования;
· инъекционный порт не предназначен для введения крови или кровозаменителей;
· не используйте иглу длиннее, чем 8 мм (5/16 дюйма) или толще чем калибр 28 G.
Сахарный диабет 1 типа
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Cахарный диабет – это группа метаболических (обменных) заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции инсулина, действия инсулина или обоих этих факторов.
ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Код(ы) МКБ-10:
| МКБ-10 | |
| Код | Название |
| Е 10 | Инсулинзависимый сахарный диабет: |
| E 10.0 | с комой; |
| Е 10.1 | с кетоацидозом; |
| Е 10.2 | с поражением почек; |
| Е 10.3 | с поражением глаз; |
| Е 10.4 | с неврологическими осложнениями; |
| Е 10.5 | с поражением периферического кровообращения; |
| Е 10.6 | с другими уточненными осложнениями; |
| Е 10.7 | с множественными осложнениями; |
| Е 10.8 | с неуточненными осложнениями. |
Дата разработки/пересмотра протокола: 2014 год (пересмотрен 2017 г.).
Сокращения, используемые в протоколе:
| АГ | – | артериальная гипертензия |
| АД | – | артериальное давление |
| АПФ | – | ангиотензин-превращающий фермент |
| в/в | – | внутривенно |
| ДКА | – | диабетический кетоацидоз |
| И/У | – | инсулин/углеводы |
| ИКД | – | инсулины короткого действия |
| ЛПВП | – | липопротеиды высокой плотности |
| ЛПНП | – | липопротеиды низкой плотности |
| НПИИ | – | непрерывная подкожная инфузия инсулина |
| ОАК | – | общий анализ крови |
| ОАМ | – | общий анализ мочи |
| ОПЖ | – | ожидаемая продолжительность жизни |
| РКИ | – | рандомизированные контролируемые исследования |
| СД | – | сахарный диабет |
| СДС | – | синдром диабетической стопы |
| СКФ | – | скорость клубочковой фильтрации |
| СМГ | – | суточный непрерывный мониторинг глюкозы |
| ТГ | – | тиреоглобулин |
| ТПО | – | тиреопероксидаза |
| ТТГ | – | тиреотропный глобулин |
| УЗДГ | – | ультразвуковая допплерография |
| УЗИ | – | ультразвуковое исследование |
| УКИ | – | ультракороткие инсулины |
| ФА | – | физическая активность |
| ХЕ | – | хлебные единицы |
| ХС | – | холестерин |
| ЭКГ | – | электрокардиограмма |
| ЭНГ | – | электронейромиография |
| HbAlc | – | гликозилированный (гликированный) гемоглобин |
| IA-2,IA-2 β | – | антитела к тирозин-фосфатазе |
| IAA | – | антитела к инсулину |
Пользователи протокола: врачи скорой помощи, врачи общей практики, терапевты, эндокринологи, реаниматологи.
Категория пациентов: взрослые.
Шкала уровня доказательности:
| А | Высококачественный мета-анализ, систематический обзор РКИ или крупное РКИ с очень низкой вероятностью (++) систематической ошибки результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| В | Высококачественный (++) систематический обзор когортных или исследований случай-контроль или Высококачественное (++) когортное или исследований случай-контроль с очень низким риском систематической ошибки или РКИ с невысоким (+) риском систематической ошибки, результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию. |
| С | Когортное или исследование случай-контроль или контролируемое исследование без рандомизации с невысоким риском систематической ошибки (+). Результаты которых могут быть распространены на соответствующую популяцию или РКИ с очень низким или невысоким риском систематической ошибки (++ или +), результаты которых не могут быть непосредственно распространены на соответствующую популяцию. |
| D | Описание серии случаев или неконтролируемое исследование или мнение экспертов. |
| GPP | Наилучшая клиническая практика. |
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Классификация [2]:
Таблица 1. Клиническая классификация CД:
| СД 1 типа | Деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности |
| СД 2 типа | Прогрессирующее нарушение секреции инсулина на фоне инсулинорезистентности |
| Другие специфические типы СД | − генетические дефекты функции β-клеток; − генетические дефекты действия инсулина; − заболевания экзокринной части поджелудочной железы; − индуцированный лекарственными препаратами или химическими веществами (при лечении ВИЧ/СПИД илипосле трансплантации органов); − эндокринопатии; − инфекции; − другие генетические синдромы, сочетающиеся с СД. |
| ГестационныйСД | Возникает во время беременности |
Диагностика
МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ [1,3,5,6]
Диагностические критерии:
· жажда;
· частое мочеиспускание;
· снижение веса;
· кожный зуд;
· выраженная общая и мышечная слабость;
· снижение работоспособности;
· сонливость.
Анамнез:
СД1 обычно начинается остро. Манифестацию заболевания могут спровоцировать инфекционные заболевания. Пик заболеваемости приходится на осенне-зимний период.
Физикальное обследование:
Клиника обусловлена симптомами дефицита инсулина:
· сухость кожи и слизистых;
· снижение тургора кожи;
· «диабетический» румянец;
· увеличение размеров печени;
· запах ацетона в выдыхаемом воздухе;
· одышка;
· шумное дыхание.
До 20% больных СД 1 типа в дебюте заболевания имеют кетоацидоз или кетоацидотическую кому.
Инструментальные исследования: нет.
· консультация окулиста – для выявления диабетической ретинопатии;
· консультация фтизиатра – при подозрении на туберкулез.
Диагностический алгоритм:
Схема – 1
Дифференциальный диагноз
Лечение
Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении
| Инсулин аналог человеческого, ультракороткого действия (The insulin analogue of human, ultra-short acting) |
| Инсулин гларгин (Insulin glargine) |
| Инсулин деглудек (Insulin degludec) |
| Инсулин детемир (Insulin detemir) |
| Инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) (Insulin soluble (human biosynthetic)) |
| Инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) (Insulin-isophan (human biosynthetic)) |
Группы препаратов согласно АТХ, применяющиеся при лечении
Лечение (амбулатория)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ [1,3,5,8-27]:
Планирование питания, пожизненная инсулинотерапия, адекватные физические нагрузки, обучение самоконтролю в школе диабета.
Методы инсулинотерапии: интенсифицированная (базис-болюсная) – минимум 4-5 инъекций в день или с применением инсулиновых помп.
Использование инсулиновых помп избавляет пациентов от необходимости пожизненных ежедневных многократных инъекций, снижает риск гипогликемий, особенно опасных в ночное время, позволяет подобрать дозы инсулина в точном соответствии с потребностями организма в каждый момент времени, значительно повышает качество жизни.
Помповая инсулинотерапия возможна при:
· лабильном течении диабета;
· частых гипогликемиях;
· хронической почечной недостаточности, трансплантации почек;
· синдроме мальабсорбции;
· беременности.
Противопоказания к помповой инсулинотерапии:
· значительное или абсолютное снижение слуха, зрения;
· психические расстройства.
Относительное противопоказание:
· недисциплинированность пациента.
Условия перевода на помповую терапию:
· Образованность пациента в вопросах самоконтроля;
Перевод в условиях стационара иили амбулаторно врачом, прошедшим специальное обучение по вопросам помповой терапии.
Условия прекращения помповой терапии:
Медицинские показания:
· частые эпизоды кетоацидоза или гипогликемии вследствие неправильного управления помпой;
· частое инфицирование в местах установки катетера.
Возможные риски:
· гипогликемия;
· гипергликемия и диабетический кетоацидоз;
· раздражения и инфекции в месте инфузии;
· прерывание работы насоса.
Таблица 2. Алгоритм индивидуализированного выбора целей терапии по HbAlc [1,3,5]
| Критерии | Возраст | ||
| молодой | средний | Пожилой и/ или ОПЖ* 5 лет | |
| Нет осложнений и/или риска тяжелой гипогликемии | |||
| Есть тяжелые осложнений и/или риск тяжелой гипогликемии | |||
*ОПЖ – ожидаемая продолжительность жизни.
Таблица 3. Данным целевым уровням HbAlc будут соответствовать следующие целевые значения пре/постпрандиального уровня глюкозы плазмы [1,3,5]
| HbAlc** | Глюкоза плазмы натощак/ перед едой, ммоль/л | Глюкоза плазмы через 2 часа после еды, ммоль/л |
* Данные целевые значения не относятся к детям, подросткам и беременным женщинам.
**Нормальный уровень в соответствии со стандартами DCCT: до 6%.
Таблица 4. Показатели контроля липидного обмена [1,3,5]:
| Показатели | Целевые значения, ммоль/л* | |
| мужчины | женщины | |
| Общий ХС | ||
| ХС ЛПНП | ||
| ХС ЛПВП | > 1,0 | >1,2 |
| триглицериды | ||
| Показатель | Целевые значения, мм рт. ст. |
| Систолическое АД | >120* и ≤ 130 |
| Диастолическое АД | >70* и ≤ 80 |
* На фоне антигипертензивной терапии
Измерение АД должно проводиться при каждом посещении эндокринолога. Пациентам, у которых значения систолического АД (САД) ≥ 130 мм рт. ст. или диастолического АД (ДАД) ≥ 80 мм рт. ст., следует провести повторное измерение АД в другой день. Если упомянутые значения АД наблюдаются при повторном измерении, диагноз АГ считается подтвержденным.
Немедикаментозное лечение [1,3,5]:
Диета №9
Общее потребление белков, жиров и углеводов при СД1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходима оценка усваиваемых углеводов по системе хлебных единиц (ХЕ).
Режим общий.
Пациентам с СД 1, овладевшим методами самоконтроля, не имеющим диабетической нефропатии показаны занятия физкультурой и спортом.
Основные условия для назначения физических нагрузок пациентам с СД: состояние компенсации; отсутствие диабетической нефропатии 3-5 стадии, пролиферативной ретинопати, язвенных дефектов на стопах, недостаточности кровообращения, дыхательной недостаточности, высокого уровня АД.
Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):
| Фармакологическая группа | Международное непатентованное наименование ЛС | Способ применения Доза и кратность подбираются индивидуально | Уровень доказательности |
| Гипогликемическое средство, инсулин короткого действия | инсулин растворимый (человеческий генно-инженерный) | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин ультракороткого действия | аналоги инсулина человека ультракороткого действия | п/к, в/в, в инсулиновых помпах | А |
| Гипогликемическое средство, инсулин средней продолжительности действия | инсулин-изофан (человеческий генно-инженерный) | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналоги инсулина человека длительного беспикового действия | инсулин гларгин, инсулин детемир | п/к | А |
| Гипогликемическое средство, аналог инсулина человека сверхдлительного беспикового действия | инсулин деглудек, инсулин гларгин | п/к | А |
Перечень дополнительных лекарственных средств (менее 100% вероятности применения): нет.
Хирургическое вмешательство: нет.
Дальнейшее ведение:
Таблица 7. Перечень лабораторных показателей, требующих динамического контроля у пациентов с СД 1 типа:
| Лабораторные показатели | Частота обследования |
| Самоконтроль гликемии | Не менее 4 раз ежедневно |
| HbAlc | 1 раз в 3 месяца |
| Биохимический анализ крови (общий белок, билирубин, АСТ, АЛТ, креатинин, электролиты калий, натрий,) | 1 раз в год (при отсутствии изменений) |
| ОАК | 1 раз в год |
| ОАМ | 1 раз в год |
| Определение в моче соотношения альбумина к креатинину | 1 раз в год через 5 лет от момента диагностики СД 1 типа |
| расчет СКФ | 1 раз в год |
| Определение кетоновых тел в моче и крови | По показаниям |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Таблица 8. Перечень инструментальных обследований, необходимых для динамического контроля у пациентов СД 1 типа *[3, 5]
| Методы инструментального обследования | Частота обследования |
| Непрерывный мониторинг гликемии | По показаниям |
| Контроль АД | При каждом посещении врача |
| Осмотр ног и оценка чувствительности стоп | При каждом посещении врача |
| ЭНМГ нижних конечностей | 1 раз в год |
| Осмотр офтальмолога (офтальмоскопия с широким зрачком) | 1 раз в год |
| ЭКГ | 1 раз в год |
| Проверка техники и осмотр мест инъекций | При каждом посещении врача |
| Рентгенография органов грудной клетки | 1 раз в год |
| УЗДГ сосудов нижних конечностей и почек | 1 раз в год |
| УЗИ органов брюшной полости | 1 раз в год |
*При появлении признаков хронических осложнений СД, присоединении сопутствующих заболеваний, появлений дополнительных факторов риска вопрос о частоте обследований решается индивидуально.
Индикаторы эффективности лечения:
· достижение индивидуальных целей гликемии и НвА1с;
· повышение мотивации к самоконтролю;
· отсутствие осложнений СД.
Лечение (стационар)
ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ[1, 3]: смотрите амбулаторный уровень.
Карта наблюдения пациента, маршрутизация пациента:
Немедикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Хирургическое вмешательство [3]: нет.
Дальнейшее ведение: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Индикаторы эффективности лечения: смотрите смотрите амбулаторный уровень.
Госпитализация
ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ [2,3]
Показания для плановой госпитализации:
· состояние декомпенсации заболевания, некорригируемое в амбулаторных условиях;
· часто повторяющиеся гипогликемии в течение месяца и более;
· прогрессирование неврологических и сосудистых (ретинопатия, нефропатия) осложнений СД 1 типа, синдром диабетической стопы;
· лабильное течение СД 1 типа.
Показания для экстренной госпитализации:
· впервые выявленный СД 1 типа;
· диабетический кетоацидоз;
· гипогликемическая кома.
Информация
Источники и литература
Информация
ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ПРОТОКОЛА
Список разработчиков протокола:
1) Нурбекова Акмарал Асыловна – доктор медицинских наук, профессор кафедры внутренних болезней №2 РГП на ПХВ «Казахский национальный медицинский университет имени С.Д. Асфендиярова».
2) Базарбекова Римма Базарбековна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой эндокринологии АО «Казахский медицинский университет непрерывного образования», Председатель РОО «Ассоциации врачей-эндокринологов Казахстана».
3) Смагулова Газиза Ажмагиевна – кандидат медицинских наук, заведующая кафедрой пропедевтики внутренних болезней и клинической фармакологии РГП на ПХВ «Западно-Казахстанский государственный медицинский университет имени М. Оспанова».
Указание на отсутствие конфликта интересов: нет
Рецензенты:
Еспенбетова Майра Жаксимановна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой интернатуры по общей врачебной практике Семипалатинской государственной медицинской академии.
Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 5 лет после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.
Приложение 1
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОГО КЕТОАЦИДОЗА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
Диабетический кетоацидоз (ДКА) и кетоацидотическая кома
ДКА – острая диабетическая декомпенсация обмена веществ, проявляющаяся резким повышением уровня глюкозы и концентрации кетоновых тел в крови, появлением их в моче и развитием метаболического ацидоза, при различной степени нарушения сознания или без нее, требующая экстренной госпитализации больного.
Приложение 2
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ ГИПОГЛИКЕМИЧЕСКОГО СОСТОЯНИЯ/КОМЫ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ (схемы)
♦ Пациента уложить на бок, освободить полость рта от остатков пищи (нельзя вливать в полость рта сладкие растворы);
♦ В/в струйно ввести 40-100 мл 40% раствора декстрозы (до полного восстановления сознания);
♦ Альтернатива – 1 мг (маленьким детям 0,5 мг) глюкагона п/к или в/м;
♦ Если сознание не восстанавливается, начать борьбу с отеком головного мозга: коллоиды, осмодиуретики, компоненты.