реакция на вакцинацию код по мкб 10 у детей
Публикации в СМИ
Болезнь сывороточная
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или ЛС, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией, проявляющаяся через 5–12 сут после применения аллергена.
Статистические данные. При применении гетерологичных сывороток — 2–5% случаев.
Этиология • Введение гетерологичных (чаще лошадиных) сывороток: противостолбнячной, противодифтерийной, противоботулинических, противогангренозной, сыворотки против змеиных укусов • Введение гетерологичных иммуноглобулинов: антирабического, против клещевого энцефалита, против японского энцефалита, противолептоспирозного, противосибиреязвенного, антилимфоцитарного и антитимоцитарного • Приём ЛС: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тиоурацил, стрептомицин • Введение столбнячного анатоксина.
Факторы риска • Реакции на введение сывороток в анамнезе • Наличие аллергии к белкам эпидермиса животных (противопоказание для введения гетерологичных сывороток в связи с высоким риском перекрёстных реакций).
Патогенез • Сывороточную болезнь относят к аллергическим реакциям 3 типа (связана с выработкой преципитирующих АТ класса IgG, образующих с Аг нерастворимые иммунные комплексы) • Задерживающиеся в местах интенсивной фильтрации (почки, лимфатические узлы, капилляры кожи и кишечника, синовиальные поверхности) иммунные комплексы активируют систему комплемента, а также внеклеточное высвобождение содержимого лизосом нейтрофилов, что вызывает повреждение этих тканей.
Клинические проявления развиваются на 5–12-е сутки (иногда позже) после введения гетерологичной сыворотки или другого аллергена • Кожные симптомы (у 85–95%) обычно в виде крапивницы (уртикарный васкулит); иногда эритематозные или скарлатиноподобные • Лихорадка (у 70%), появляющаяся за 1–2 дня до высыпаний или вместе с ними, длительностью от 2–3 дней до 2–3 нед • Лимфаденопатия, поражающая регионарные и отдалённые лимфатические узлы • Поражения суставов (коленных, локтевых, голеностопных, кистей и стоп): артралгии (у 25%), при тяжёлых формах с экссудацией • Боли в животе, тошнота и рвота (в тяжёлых случаях — мелена) • Поражение почек (при тяжёлом течении): отёки, редко — альбуминурия и появление цилиндров в моче • Неврологические поражения: периферические невриты • Миокардит (крайне редко).
Степени тяжести • Лёгкая: изолированные симптомы • Тяжёлая: резко выражены лихорадка, лимфаденопатия, кожные проявления, а также изменения со стороны ССС, ЖКТ и почек • Крайне тяжёлая степень в виде анафилактической формы: анафилактический шок, развивающийся у лиц, получавших ЛС или сыворотку ранее, или при наличии сенсибилизации к другим лошадиным белкам (эпидермису, белкам кобыльего молока).
Диагностика
• Анамнез — введение гетерологичных сывороток или ЛС за 5–14 сут до появления симптомов.
• Лабораторные исследования •• В продромальном периоде возможны лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ •• При поражении почек — протеинурия •• Снижение С3 и С4 компонентов комплемента •• Криопреципитация сыворотки.
• Патоморфология. Узелковые изменения участков артерий, напоминающие узелковый периартериит.
Лечение • При лёгком течении: антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин 50 мг в/м или в/в, клемастин, хлоропирамин) — при крапивнице и генерализованном зуде • При тяжёлом течении — дексаметазон 4–8 мг в/м или в/в, преднизолон из расчёта 0,5 мг/кг внутрь в течение 10–14 сут с постепенной отменой • Анафилактический шок — см. Анафилаксия.
Профилактика • Следует соблюдать особую осторожность при введении гетерологичных сывороток больным с бронхиальной астмой, крапивницей или другими аллергическими проявлениями в анамнезе • Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см • При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000 • При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки • При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: •• Использование при возможности иммуноглобулина человека •• Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и ГК (преднизолон 60–90 мг).
Осложнения • Неврит • Гломерулонефрит • Анафилактический шок • Миокардит.
МКБ-10 • G61.1 Сывороточная невропатия • T80.6 Другие сывороточные реакции • T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки • Z88.7 В личном анамнезе аллергия к сыворотке или вакцине
Примечание • У лиц, ранее получавших сыворотку, возможно появление симптомов в первые 3–5 сут — так называемая ускоренная форма заболевания • Реакцию на ЛС называют сывороточноподобной.
Код вставки на сайт
Болезнь сывороточная
Сывороточная болезнь — аллергическая реакция на гетерологичные сыворотки или ЛС, характеризующаяся лихорадкой, артралгиями, высыпаниями на коже и лимфаденопатией, проявляющаяся через 5–12 сут после применения аллергена.
Статистические данные. При применении гетерологичных сывороток — 2–5% случаев.
Этиология • Введение гетерологичных (чаще лошадиных) сывороток: противостолбнячной, противодифтерийной, противоботулинических, противогангренозной, сыворотки против змеиных укусов • Введение гетерологичных иммуноглобулинов: антирабического, против клещевого энцефалита, против японского энцефалита, противолептоспирозного, противосибиреязвенного, антилимфоцитарного и антитимоцитарного • Приём ЛС: пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, тиоурацил, стрептомицин • Введение столбнячного анатоксина.
Факторы риска • Реакции на введение сывороток в анамнезе • Наличие аллергии к белкам эпидермиса животных (противопоказание для введения гетерологичных сывороток в связи с высоким риском перекрёстных реакций).
Патогенез • Сывороточную болезнь относят к аллергическим реакциям 3 типа (связана с выработкой преципитирующих АТ класса IgG, образующих с Аг нерастворимые иммунные комплексы) • Задерживающиеся в местах интенсивной фильтрации (почки, лимфатические узлы, капилляры кожи и кишечника, синовиальные поверхности) иммунные комплексы активируют систему комплемента, а также внеклеточное высвобождение содержимого лизосом нейтрофилов, что вызывает повреждение этих тканей.
Клинические проявления развиваются на 5–12-е сутки (иногда позже) после введения гетерологичной сыворотки или другого аллергена • Кожные симптомы (у 85–95%) обычно в виде крапивницы (уртикарный васкулит); иногда эритематозные или скарлатиноподобные • Лихорадка (у 70%), появляющаяся за 1–2 дня до высыпаний или вместе с ними, длительностью от 2–3 дней до 2–3 нед • Лимфаденопатия, поражающая регионарные и отдалённые лимфатические узлы • Поражения суставов (коленных, локтевых, голеностопных, кистей и стоп): артралгии (у 25%), при тяжёлых формах с экссудацией • Боли в животе, тошнота и рвота (в тяжёлых случаях — мелена) • Поражение почек (при тяжёлом течении): отёки, редко — альбуминурия и появление цилиндров в моче • Неврологические поражения: периферические невриты • Миокардит (крайне редко).
Степени тяжести • Лёгкая: изолированные симптомы • Тяжёлая: резко выражены лихорадка, лимфаденопатия, кожные проявления, а также изменения со стороны ССС, ЖКТ и почек • Крайне тяжёлая степень в виде анафилактической формы: анафилактический шок, развивающийся у лиц, получавших ЛС или сыворотку ранее, или при наличии сенсибилизации к другим лошадиным белкам (эпидермису, белкам кобыльего молока).
Диагностика
• Анамнез — введение гетерологичных сывороток или ЛС за 5–14 сут до появления симптомов.
• Лабораторные исследования •• В продромальном периоде возможны лейкоцитоз с эозинофилией, повышение СОЭ •• При поражении почек — протеинурия •• Снижение С3 и С4 компонентов комплемента •• Криопреципитация сыворотки.
• Патоморфология. Узелковые изменения участков артерий, напоминающие узелковый периартериит.
Лечение • При лёгком течении: антигистаминные препараты (например, дифенгидрамин 50 мг в/м или в/в, клемастин, хлоропирамин) — при крапивнице и генерализованном зуде • При тяжёлом течении — дексаметазон 4–8 мг в/м или в/в, преднизолон из расчёта 0,5 мг/кг внутрь в течение 10–14 сут с постепенной отменой • Анафилактический шок — см. Анафилаксия.
Профилактика • Следует соблюдать особую осторожность при введении гетерологичных сывороток больным с бронхиальной астмой, крапивницей или другими аллергическими проявлениями в анамнезе • Перед первым введением сыворотки больному без аллергических проявлений в анамнезе ставят кожную пробу с введением внутрикожно 0,1 мл сыворотки в разведении 1:10. Реакцию оценивают через 20 мин. Проба отрицательная при отсутствии реакции или появлении участка отёка/гиперемии диаметром менее 1 см • При повторном введении сыворотки или при аллергии в анамнезе для кожной пробы применяют сыворотку в разведении 1:1000 • При отрицательной кожной реакции внутрикожно вводят 0,1 мл неразведённой сыворотки, затем при отсутствии местной или общей реакции через 45 мин вводят в/м остальную дозу сыворотки • При положительной кожной пробе или реакции на введение 0,1 мл сыворотки рекомендовано: •• Использование при возможности иммуноглобулина человека •• Введение сыворотки только по жизненным показаниям по следующей схеме: сыворотку в разведении 1:100 вводят п/к в объёме 0,5–2,0–5,0 мл с интервалом 15 мин, затем с теми же интервалами — 0,1 и 1 мл неразведённой сыворотки, при отсутствии реакции вводят полную дозу под прикрытием антигистаминных средств (дифенгидрамин 50 мг внутрь или в/м) и ГК (преднизолон 60–90 мг).
Осложнения • Неврит • Гломерулонефрит • Анафилактический шок • Миокардит.
МКБ-10 • G61.1 Сывороточная невропатия • T80.6 Другие сывороточные реакции • T80.5 Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки • Z88.7 В личном анамнезе аллергия к сыворотке или вакцине
Примечание • У лиц, ранее получавших сыворотку, возможно появление симптомов в первые 3–5 сут — так называемая ускоренная форма заболевания • Реакцию на ЛС называют сывороточноподобной.
Анафилактический шок, связанный с введением сыворотки (T80.5)
Версия: Справочник заболеваний MedElement
14-16 октября, Алматы, «Атакент»
150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей
Общая информация
Краткое описание
Примечание
Дополнительная кодировка в данной подрубрике включает в себя использование пятизначных кодов:
— T80.51 «Анафилаксическая реакция на введение крови или ее компонентов»
— анафилаксия, возникшая вследствие введения сыворотки.
Из данной подрубрики исключены:
— T80.3 «Реакция на AB0-несовместимость»
— T78.2 «Анафилактический шок неуточненный»
— T88.6 «Анафилактический шок, обусловленный патологической реакцией на адекватно назначенное и правильно примененное лекарственное средство»
— T80.6 «Другие сывороточные реакции»
Период протекания
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
— Подключено 300 клиник из 4 стран
Автоматизация клиники: быстро и недорого!
Мне интересно! Свяжитесь со мной
Классификация
Этиология и патогенез
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
3. Препараты крови (ПК) могут непосредственно содержать в себе некоторое количество медиаторов анафилаксии, которые накапливаются в процессе хранения (гистамин) и способны вызвать сходные проявления (так называемая «реакция неаллрегической гиперчувствительности»). Причем содержание их увеличивается пропорционально сроку хранения.
К описанным медиаторам относятся: гистамин, брадикинины, серотонин, фракции комплемента C3a и C3b, цитокины, хемокины и другие медиаторы (например, тромбоцитарный фактор 4, бета-тромбоглобулин, RANTES, MIP-1α- и γ-интерферон).
4. Анафилаксия реципиента может быть вызвана устройствами и материалами, контактирующими с ПК донора в процессе своего забора, транспортировки и хранения.
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)
Аллергенами являются желатин и яичный белок, используемые в качестве стабилизаторов, а также другие компоненты вакцины (анатоксин и пневмококковый антиген), которые могут вызывать IgE-зависимые аллергические реакции.
Вакцины, содержащие декстран (BCG), могут индуцировать не IgE-опосредованные анафилактические реакции. Одной из возможных причин развития анафилаксии при вакцинации может являться аллергия на латекс (контакт иглы с пробкой флакона или контакт вакцины с уплотнителем поршня шприца).
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
К данной группе могут быть отнесены сыворотки, анатоксины, иммуноглобулины, антииммуноглобулины и прочие препараты для пассивной иммунизации.
Как правило, триггеры связаны с белками лошади (гетерологичная сыворотка), человека (гомологичная сыворотка) или продуктами, содержащимися в сыворотках или иммуноглобулинах вследствие технологического процесса.
Последние поколения рекомбинантных иммуноглобулинов, как правило, значительно меньше вызывают анафилаксию и почти безопасны в плане анафилаксии. Моноклональные антитела однако способны вызвать анафилаксию. Анафилаксия может быть опосредована как IgE-, так и не IgE-реакциями. Значимость последних обсуждается.
Многие реакции (даже острые) на введение сыворотки могут быть отнесены (и относятся некоторыми докторами) к анафилаксии ошибочно.
Эпидемиология
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
Анафилактический шок из-за лечения сыворотками: 1:2000/100 000 пациентов. Мужчины несколько преобладают вследствие большего пребывания в дикой природе и подверженности травмам.
Факторы и группы риска
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52):
— пациенты с пищевой анафилаксией, если аллергический агент точно не определен;
— пациенты с анафилаксией на лекарственные препараты (декстран, латекс и другие);
— пациенты с анафилаксией на желатин;
— пациенты с анафилаксией на дрожжи.
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
При обследовании пациентов с анафилаксией на сыворотки выявляется, что ранее они были сенсибилизированы к эпидермису лошади или мышей, к дрожжам или желатину. Некоторые ранее получали трансфузии, введение иммуноглобулинов, гетерологических сывороток или страдают атопическими или пищевыми формами аллергии.
Клиническая картина
Клинические критерии диагностики
Cимптомы, течение
I. Анафилаксия
Анафилаксия может проявляться группами симптомов, многие из которых изначально могут быть отнесены к другим заболеваниям. Некоторые симптомы могут превалировать в клинике или развиваться быстрее остальных.
Согласно критериям Всемирной аллергологической организации (2011 г., с обновлениями от 2012 г., 2013 г.), анафилаксия наиболее вероятна, если состояние соответствует хотя бы одному из критериев, приведенных ниже:
3. Артериальная гипотензия, возникшая после контакта с известным для пациента аллергеном, при условии острого возникновения и течения процесса:
3.1 Младенцы и дети: низкое систолическое артериальное давление (исходя из возрастных норм) или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от исходного.
3.2 Взрослые: систолическое артериальное давление менее 90 мм.рт.ст. или снижение систолического артериального давления более чем на 30% от обычного (рабочего).
II. Анафилактический шок
Примечания
1. Низкое артериальное давление у детей определяется как:
— систолическое артериальное давление менее 70 мм рт.ст для детей в возрасте от 1 месяца до 1 года;
— менее чем 70 мм рт. ст. + 2 * возраст в годах, для детей в возрасте 1-10 лет;
— менее чем 90 мм рт.ст. для детей в возрасте 11-17 лет.
5. К прочим признакам у взрослых относятся металлический привкус во рту и страх смерти.
Диагностика
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
Диагностика затруднена наличием других, сходных симптомов, возникающих как проявление других осложнений трансфузии. Дополнительные сложности вызывают случаи, когда трансфузия проводится по экстренным показаниям, на фоне проводимой операции и общей анестезии, в условиях применения других инфузионных сред и/или медикаментов.
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)
Диагностируется по общим критериям. Затруднения возникают, поскольку анафилаксия является очень редким осложнением вакцинации. Медицинский персонал зачастую забывает о возможности ее возникновения.
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
Диагностируется по общим критериям. Затруднений не возникает, так как введение проводится подготовленным персоналом в приемных покоях травматологии, травмопунктах ЦРБ.
Вероятные сложности возможны при дифференциальной диагностике с «непрофильными» для травматологии заболеваниями (острый инфаркт миокрадв, бронхиальная астма, крапивница и прочее) и с анафилаксией на лекарственные средства, применяемые одновременно или последовательно с сывороткой (например, контакт с латексными перчатками, введение антибиотика, обработка хлоргексидином, переливание препаратов крови).
Лабораторная диагностика
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
IgA. Исследованию должны подвергаться все пациенты, имевшие эпизод анафилаксии, связанный с трансфузией. Выявление снижения IgA у пациентов с клиникой анафилаксии может поддержать этот диагноз.
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)
1. Кожные тесты. Необходимо проведение кожных тестов у пациентов групп риска и post factum для доказательства анафилаксии. Как правило, используются разведение вакцины 1:100 или кожные тесты на яичный белок. Пока не существует коммерчески доступного реагента для проведения кожного теста на желатин и он изготавливается непосредственно иммунологами по нестандартизированному протоколу (5 г желатина и 5 мл изотонического раствора натрия хлорида).
Тесты могут быть ложно положительными. Имеются сообщения о пациентах, получающих вакцины без происшествий, несмотря на положительные результаты кожных тестов.
2. Специфические IgE. Доступными являются тесты на желатин, яичный белок, дрожжи.
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
Как правило, введение сывороток и антитоксинов производится по экстренным показаниям. Поэтому исследование специфических IgE и «классические» прик-тесты могут быть проведены только post factum, для подтверждения клинического диагноза.
Обязательным является исследование на пищевую аллергию, аллергию к эпидермису животных, IgA.
Гетерологические сыворотки снабжены тест-ампулой с разведением 1:100, которая обязана быть использована перед введением (внутрикожная проба).
Дифференциальный диагноз
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
Как правило, основными признаками, позволяющими отличить анафилаксию от других реакций, являются следующие:
— немедленное начало (от секунд до 4 часов);
— отсутствие лихорадки;
— отсутствие клинических и лабораторных признаков гемолиза;
— наличие артериальной гипотензии в сочетании с другими признаками характерными для анафилаксии;
— генерализованность реакции.
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52):
— аллергия (локальные, несистемные, нетяжелые проявления) встречаются значительно чаще и могут включать в себя кожные проявления в основном в месте введения вакцины;
— другие поствакцинальные реакции, не связанные с аллергией.
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59):
— другие реакции на введение сыворотки;
— анафилаксия на другие лекарственные препараты.
Осложнения
Осложнения при анафилаксии и анафилактическом шоке следует подразделять на осложнения собственно заболеваний и осложнения лечения.
При лечении анафилактического шока следует всегда быть готовым к проведению немедленной сердечно-легочной реанимации по стандартным алгоритмам ALS/ACLS.
Лечение
1. Состояние относится к смертельно опасным. Помощь должна оказываться любым медицинским работником как можно быстрее. Больные, имеющие автоинжектор, должны уметь им пользоваться. Непрофессиональные спасатели и медперсонал должны быть обучены действиям при анафилаксии. Максимально быстро выполненный алгоритм оказания помощи существенно снижает смертность.
— оборудования и доступных препаратов.
4. Общие принципы ALS/ACLS применимы как при оценке пациента (ABCDE), так и при сердечно-легочной реанимации, необходимой в случае прекращения кровообращения на фоне анафилактического шока (АШ).
II. Общие принципы и подходы к терапии
1. Нефармакологические подходы включают:
2. Фармакологическая терапия:
— адренергические агенты (адреналин, эпинефрин);
— антигистаминные (димедрол);
— блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин, фамотидин);
— бронходилататоры (альбутерол);
— системные ГКС (преднизон, метилпреднизолон);
— глюкагон;
— вазпрессоры (допамин).
3. Хирургические методы. Крикотиреотомия (крикоконикотомия) с последующей высокочастотной искусственной вентиляцией, если оротрахеальная интубация затруднительна или невозможна.
III. Алгоритм проведения неотложных мероприятий несколько отличается в руководствах различных стран. Ниже приводится модель управления, основанная на «World Allergy Organization anaphylaxis guidelines 2011»
Первая линия терапии
1. Оценить состояние (ABCDE).
2. Вызвать помощь и прекратить воздействие потенциального аллергена. Прекратить введение всех препаратов. При анестезии перейти на другой вид пособия (например, ингаляционная анестезия). Удаление жала и/или насекомого (не должно приводить к задержке введения адреналина). Не стоит вызывать рвоту или промывать желудок при подозрении на пищевую анафилаксию.
4. Уложить пациента и приподнять ноги. Беременные укладываются только на левый бок. Поднятие ног может улучшить перфузию и распространение адреналина, уменьшить гипоперфузию центральной нервной системы и миокарда, стабилизировать возврат и сердечный выброс, а также привести к большему наполнению периферических вен, что улучшает возможность последующей венепункции.
Лежачий пациент более «удобен» для других различных манипуляций (перевод в безопасное положение при рвоте, для защиты дыхательных путей при потере сознания, интубации трахеи и других манипуляциях).
Пациент в лежачем положении на каталке с ограничителями или на полу требует меньшего контроля со стороны персонала для предотвращения его падения (при оказании помощи одним медработником).
Если сознание пациента сохранено и он может сидеть без посторонней помощи (сидячее положение является наиболее комфортным, например, при превалировании респираторных симптомов), артериальное давление не снижено, признаки церебральной ишемии отсутствуют, имеет смысл поддерживать пациента в этом положении до введения адреналина. В дальнейшем, ориентируясь по клинике, он может быть аккуратно переведен в максимально комфортное для него положение. В любом случае перевод пациента из лежачего положения в сидячее не рекомендуется в связи с большим количеством неблагоприятных (смертельных) последствий.
Вторая линия терапии
5. Подача 100% кислорода.
6. Венепункция или обеспечение внутрикостного доступа с началом инфузии 0,9% раствора натрия хлорида.
В первые 5-10 минут темп для взрослых 5-10 мл/кг/мин., затем темп может быть изменен, исходя из оценки гемодинамики. Суммарный объем инфузии в случаях стойкого АШ может доходить до 1000-2000 мл.
Катеризация центральной вены на первых этапах обычно ведет к неоправданной потере времени и может быть предпринята только если венепункция и/или внутрикостный доступ невозможны/хронически неудачны и имеется достаточно свободного персонала, чтобы без потерь продолжать дальнейшее адекватное ведение пациента.
В тяжелых случаях объем инфузии, определяемый индивидуально с учетом всех факторов, может доходить до 5 литров/сутки. Установка катера Свана-Ганца и инвазивный мониторинг гемодинамики безусловно показаны при ведении пациентов с резистентным к терапии АШ.
7. Ведение Н1- и Н2-блокаторов (показано при абдоминальных симптомах). Сочетание Н1- и Н2-блокаторов прогностически более благоприятно, чем изолированное применение одного из них. Не рекомендуется вводить Н1-блокаторы, влияющие на гемодинамику (например, пипольфен). Оптимальным выбором традиционно считается димедрол 1 мг и ранитидин 50 мг, что не исключает применения других препаратов этих же групп.
8. Системные ГКС. Вводятся болюсно. Рекомендуется гидрокортизон 200 мг или преднизолон (до 150 мг), метилпреднизолон (до 500 мг), дексаметазон (до 20 мг). Введение системных ГКС непосредственно не влияет на течение АШ, но вероятно предотвращает или уменьшает риск рецидива анафилаксии.
9. При неэффективности адреналина (например, у пациентов, длительно применявших бета-адреноблокаторы), брадикардии, стойкой артериальной гипотензии следует рассмотреть вопрос о применении глюкагона 50-150 мкг/кг в/в в течение минуты, затем 1-5 мг/час в/в инфузией при необходимости.
Также (по показаниям) может быть применен вазопрессин, хотя доказательства такого подхода ограничены (особенно при абдоминальном синдроме).
10. Другие вазопрессоры. Не имеется четких доказательств превосходства допамина, добутамина, норадреналина, фенилэфрина в сочетании с адреналином или применяемых отдельно перед применением только адреналина.
Рекомендуемая начальная доза и темп введения вазопрессоров стандартны и далее титруются в соответствии с клинической реакцией. Особенно показан данный подход к пациентом с приемом бета-адреноблокаторов в анамнезе.
11. При выраженном бронхоспазме ингаляционно могут быть применены альбутерол или адреналин в соответствующих дозах. Эффективность эуфиллина сомнительна, однако он традиционно применяется при стабильной гемодинамике путем в/в ведения.
12 Антихолинергические средства иногда необходимы у «бета-заблокированных» пациентов. Например, атропин для пациентов с постоянной брадикардией или у пациентов, ранее принимавших ипратропий, при устойчивом к адреналину и альбутеролу бронхоспазме.
IV. Примечания
1. Пациент определяется как ребенок согласно весу (менее 35-40 кг), но не согласно возрасту.
2. Ни одно из существующих рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) по анафилаксии не свободно от методологических проблем, поэтому изложенный материал является неким «усредненным консенсусом» наиболее значимых источников.
В отдельных источниках приводятся данные и рекомендации, которые в деталях могут не совпадать с изложенным выше материалом. Как правило, они касаются следующих деталей:
2.1. Интервал между введениями адреналина (5 минут против 10-15 минут). Потребность во второй дозе адреналина определяется в первую очередь течением (клиникой) процесса. Минимально допустимым остается промежуток в 5 минут.
2.2. Очередность введения лекарств (например, системные ГКС вводятся перед антигистаминными препаратами, а не наоборот).
Препараты «второй линии» при наличии в/в доступа вводятся практически одномоментно. Разница в 60 секунд не играет существенной роли, если все предыдущие мероприятия уже выполнены в полном объеме.
2.3. Выбор среди препаратов одной и той же группы (например, гидрокортизон 200 мг предпочтительнее аналогичных расчетных доз метилпреднизолона или преднизона, или дексаметазона).
Не существует РКИ, однозначно доказывающих преимущества адекватно рассчитанных доз тех или иных системных ГКС при лечении АШ. Декларируемые преимущества того или иного системного ГКС являются экстраполяцией экспериментальных исследований или клинических исследований, выполненных по другому поводу, или ограниченного количества исследований, причем все они не свободны от методологических проблем или предпочтений авторов и врачебных сообществ.
Выбор конкретных системных ГКС, применяемых при лечении АШ, может также определяться их доступностью, коммерческими и другими факторами.
В любом случае лечение АШ носит системный характер и прогноз на первом этапе существенно не зависит от разновидности системных ГКС при условии адекватной эквивалентной дозы.
2.4. Сверхвысокие (пульс-терапия) или максимально допустимые терапевтические дозы системных ГКС.
Не существует явных доказательств преимущества сверхвысоких доз системных ГКС при лечении АШ, как не существует и доказательств обратного.
При отсутствии доказательств выбор первой дозы определяется национальными стандартами и личным убеждением врача, но, как минимум, должен соответствовать высшей разовой терапевтической дозе.
V. Отдельные группы пациентов
1. Беременность и роды. АШ во время беременности подвергает и мать, и ребенка повышенному риску смертельного исхода или гипоксической/ишемической энцефалопатии.
Во время первого, второго и третьего триместров потенциальные причины аналогичны таковым у небеременных женщин.
Во время схваток и родов анафилаксия обычно инициируется ятрогенными вмешательствами (например, применением окситоцина или антибиотиков, которые вводят матери для профилактики бета-гемолитической стрептококковой инфекции у новорожденных).
Описана анафилаксия на медицинский латекс.
В крайнем случае при упорной гипотонии и гипоксемии для спасения жизни плода может понадобиться выполнение кесарева сечения.
2. Дети.
2.1. Младенцы. Анафилаксия трудно распознается в младенческом возрасте, так как младенцы не могут описать свои симптомы. Некоторые из признаков анафилаксии являются вполне нормальными ежедневными проявлениями физиологии младенческого возраста (дисфония после плача, срыгивание после кормления и недержание мочи).
Следует оценивать артериальную гипотензию и тахикардию при подозрении на АШ с учетом возраста.
2.2. Подростки подвержены рецидивам анафилаксии из-за своего необдуманного, рискованного поведения в целом, не возможности/нежелания избегать выявленных или предполагаемых аллергенов и отсутствия навыков пользования автоинжектором.
2.3. Лечение.
2.3.1. Респираторные расстройства.
Для подачи увлажненного теплого кислорода предпочтительнее носовые канюли. Неинвазивная респираторная поддержка в режиме CPAP является первоначальным методом выбора, что не исключает проведения эндотрахеальной интубации и инвазивных методов искусственной вентиляции легких.
Ингаляции альбутерола (2,5-5 мг) и/или ипратропия бромида могут быть полезны при выраженном бронхоспазме, рефрактерном к адреналину.
Хотя комбинация ипратропия и альбутерола была эффективной в лечении бронхиальной астмы у детей, эта комбинация при анафилаксии не изучена.
Аэрозольный путь введения адреналина был использован для лечения стридора вторичного по отношению к отеку гортани, но не был изучен при анафилаксии.
2.3.3. Лечение гипотонии.
Пациенты, не реагирующие на позиционирование и адреналин, должны получать в/в введение кристаллоидов (Рингер-лактат или изотонический раствор натрия хлорида) в дозе 10-30 мл/кг в первый час (возможно болюсное введение).
При рефрактерном течении могут понадобиться более высокие дозы, вводимые под контролем гемодинамики, диуреза и лабораторных тестов.
Глюкагон может помочь при рефрактерном течении у пациентов, принимавших бета-блокаторы. У детей показано введение 20-30 мкг/кг (не более 1 мг/сут.) в/в в течение 5 минут, а затем в поддерживающая инфузия с титрованием до клинического эффекта с темпом 5-15 мкг/мин..
Пациенты, не реагирующие на инфузию, должны получать вазопресооры.
Эпинефрин или адреналин (0,1-1 мкг/кг/мин. в/в) следует рассматривать в качестве начального вазопрессора у детей. Дозы менее 0,3 мкг/кг/мин. будут иметь более выраженную β-адренергическую активность, в то время как α-адренергическая активность становится более выраженной при более высоких дозах.
Допамин (2-20 мкг/кг/мин. в/в) может быть использован в дополнение к адреналину. Увеличение α-активности наблюдалось при высоких дозах.
Норадреналин (0,1-2 мкг/кг/мин. в/в) является препаратом выбора у детей, не реагирующих на адреналин.
Доза хлорфенамина зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 10 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 5 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 2,5 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 250 мкг/кг в/м или в/в медленно.
2.3.5. Кортикостероиды могут помочь уменьшить или предотвратить двухфазное течение анафилаксии. Выбор конкретного препарата определяется предпочтениями врача.
Нет опубликованных исследований, сравнивающих, например, дексаметазон с другими кортикостероидами при лечении анафилаксии. Однако, основываясь на его использовании при других аллергических состояниях, доза дексаметазона 0,15-0,6 мг/кг в/в была бы наиболее целесообразной.
Преднизолон рассчитывается как 2 мг/кг, прочие системные ГКС рассчитываются по эквивалентной дозе. Доза системного ГКС может быть повторена через 6 часов.
Доза гидрокортизона для взрослых и детей зависит от возраста:
— более 12 лет и взрослые: 200 мг в/м или в/в медленно;
— более 6-12 лет: 100 мг в/м или в/в медленно;
— более 6 месяцев-6 лет: 50 мг в/м или в/в медленно;
— менее 6 месяцев: 25 мг в/м или в/в медленно.
3. Пациенты среднего возраста и пожилые люди подвергаются повышенному риску тяжелой или смертельной анафилаксии из-за известных или субклинических сердечно-сосудистых заболеваний и препаратов, используемых для их лечения.
У пациентов с ишемической болезнью сердца количество и плотность тучных клеток в миокарде увеличиваются в его пораженных областях и в атеросклеротических бляшках. Во время анафилаксии гистамин, лейкотриены, PAF и другие медиаторы, высвобождаемые из тучных клеток миокарда, способствуют сужению и спазму коронарных артерий.
Анафилактический шок может проявиться у таких пациентов в виде острого коронарного синдрома (стенокардия, инфаркт миокарда, аритмии) как до, так и после инъекции адреналина.
VI. Дальнейшее ведение
В зависимости от тяжести реакции и с учетом вероятного бифазного течения анафилаксии (до 20% пациентов), после стабилизации состояния пациент должен наблюдаться и мониторироваться в течение 10-24 часов. Более длительное наблюдение показано при развитии осложнений, например, от адреналина (до 3 суток) и связано с мониторингом сердечной деятельности и проведением необходимых процедур по дифференциальной диагностике.
В зависимости от состояния пациента дальнейший курс антигистаминных, системных ГКС, бронхолитиков может быть продолжен их в/м, ингаляторным и пероральным введением.
Лечение (по показаниям) может быть дополнено седативными препаратами. Димедрол может быть заменен гидроксизином.
Терапия антигистаминными препаратами и системными ГКС может быть продолжена в домашних условиях еще 2-3 дня.
Прогноз
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
Прогноз относительно благоприятный. Смертность оценивается в пределах 5-10%.
Анафилактическая реакция на введение вакцин (T80.52)
Прогноз благоприятный. Не описано смертельных случаев, которые однозначно бы соответствовали критериям анафилаксии при применении вакцин на фоне правильной терапии.
Анафилактическая реакция на введение сыворотки (T80.59)
Прогноз благоприятный. С введением современных средств очистки сыворотки частота и тяжесть анафилактических реакций уменьшилась. Смертельные случаи описываются как единичные, связанные в основном с недостатком или дефектами медицинской помощи.
Госпитализация
Профилактика
Анафилактическая реакция на введение крови или ее компонентов (T80.51)
1. Пациенты с эпизодами анафилаксии на трансфузию в анамнезе должны быть тщательно обследованы на наличие IgA и анти-IgA и проконсультированы иммунологом.
Риск пациентов с выявленным IgA-дефицитом (IgA