реактивный артрит код мкб 10 у детей
Реактивный артрит у ребенка
Реактивный артрит у ребенка — это воспалительное негнойное суставное заболевание, которое развивается вследствие иммунных нарушений на фоне урогенитальной, респираторной, кишечной инфекций. Основные симптомы поражения суставов: боль в покое и при движениях, припухлость и деформация, покраснение и гиперестезия кожи. Клиника артрита дополняется проявлениями конъюнктивита, уретрита. Диагностический комплекс включает методы визуализации (ультразвуковое и рентгенологическое исследование суставов), лабораторные анализы для определения вида возбудителя. Проводится этиотропная терапия антибиотиками, дополняемая патогенетическими и симптоматическими препаратами.
МКБ-10
Общие сведения
Распространенность реактивного артрита у детей достигает 32,7 на 100 тыс. населения (56% от всех вариантов поражения суставов в этом возрасте). У подростков патология встречается чаще — 86,9 случая на 100 тысяч, а ее удельный вес в структуре суставных заболеваний составляет 32%. Мальчики болеют в 9-20 раз чаще девочек. Приведенные данные указывают на значимость реактивного артрита в современной педиатрии и необходимость подбора дифференцированных лечебных тактик для его устранения.
Причины
В последнее время изменились подходы к определению этиологической структуры реактивных артритов. Ранее считалось, что заболевание вызвано любой текущей или перенесенной инфекцией, независимо от возбудителя и локализации поражения. Сейчас же врачи выделяют 3 основных группы патогенных микроорганизмов, инфицирование которыми способно привести к негнойному воспалению суставов у ребенка. К ним относят:
Патогенез
Механизм развития реактивного артрита у ребенка довольно сложен, включает иммунные и генетические факторы. Некоторые бактерии кишечной и урогенитальной групп способны синтезировать артритогенные пептиды, которые связываются со специфическими Т-лимфоцитами. При этом собственные иммунные клетки активизируются, прикрепляются к синовиальной оболочке и оказывают повреждающее действие, вызывая воспаление сустава.
При персистирующей бактериальной инфекции в организме возрастает количество провоспалительных цитокинов (интерлейкинов и фактора некроза опухолей), что усугубляет поражение суставной сумки. Немаловажную роль играет генетический антиген HLA-B27, который ассоциирован со спондилоартропатиями. Он обнаруживается у 65-80% детей, больных реактивным артритом, и является предиктором тяжелого течения.
Симптомы
Классическим клиническим проявлением реактивного артрита у ребенка служит синдром Рейтера, который характеризуется триадой признаков — уретрит, конъюнктивит, артрит. Если к симптомам присоединяется кератодермия, говорят о тетраде Рейтера. Первые признаки патологии появляются спустя 2-4 недели после начала урогенитальной или кишечной инфекции, но при латентных или персистирующих формах четкий временной интервал не прослеживается.
Острое начало типично для артрита, ассоциированного с бактериями кишечной группы. Сначала у ребенка повышается температура тела до 38-39°С, беспокоят отсутствие аппетита, слабость и сонливость. У многих пациентов патология манифестирует с конъюнктивита и уретрита, а спустя пару дней присоединяются симптомы реактивного артрита. При хламидиозе клиническая картина развивается не так остро, первым симптомом является поражение мочеполового тракта.
Суставной синдром при реактивном артрите имеет патогномоничные признаки. В основном возникает олигоартрит с вовлечением коленных, голеностопных и межфаланговых сочленений на ногах. Ребенок жалуется на резкую боль, суставы отекают и деформируются, кожа над ними красная и горячая на ощупь. Болевой синдром настолько сильный, что пациент не может опираться на ногу. У 50% детей отмечаются энтезопатии — болезненность при надавливании на кожу в местах прикрепления связок.
Для мальчиков подросткового возраста характерны боли по ходу позвоночника, особенно в поясничном отделе, и дискомфорт в области пяточного бугра при ходьбе. У 5-10% больных младшего возраста заболевание поражает суставы пальцев кистей и стоп, что сопровождается массивным отеком и «сосискообразной» деформацией. Патология сочетается с резкими постоянными болями, гиперемией и гиперестезией кожных покровов.
Осложнения
Если не проводить адекватное лечение артрита, он может перерасти в ювенильный спондилоартрит. Высокий риск наблюдается у мальчиков-подростков, в генотипе которых присутствует антиген HLA-B27. У 1/3 детей с тяжелым течением болезни Рейтера развивается иридоциклит, который опасен ухудшением зрения и даже слепотой. Длительное воспаление уретры у мальчиков осложняется орхитом, простатитом, а у девочек — циститом, вагинитом, цервицитом.
Диагностика
Обследованием занимается врач-педиатр совместно с детским ревматологом. В постановке диагноза помогает тщательный сбор анамнеза для выяснения связи текущих симптомов с перенесенным инфекционным заболеванием. При внешнем осмотре ребенка врач оценивает количество пораженных суставов, их конфигурацию, наличие местных проявлений воспаления. План диагностики при возможном реактивном артрите включает следующие методы:
Общеклинические исследования имеют вспомогательное значение. На активность воспалительного процесса указывают лейкоцитоз, повышение СОЭ до 40-45 мм/час, возрастание уровня С-реактивного белка. Чтобы исключить другую этиологию суставного поражения, исследуют уровень мочевой кислоты, показатели функций почек и печени. Для дифференцировки ювенильного ревматоидного и реактивного артритов назначается анализ на ревматоидный фактор.
Лечение реактивного артрита у детей
Консервативная терапия
Лечение ребенка, страдающего реактивным артритом, проводится преимущественно амбулаторно, но тяжелые и распространенные формы поражения требуют госпитализации в профильный стационар. До стихания суставных болей показан охранительный режим с ограниченной двигательной активностью. Диета без особенностей. Терапия заболевания состоит из 3 компонентов:
Прогноз и профилактика
У большинства детей встречается единичный эпизод реактивного артрита, который после комплексной терапии исчезает без негативных последствий. Часть HLA-B27-позитивных пациентов сталкиваются с рецидивирующими формами реактивного воспаления в суставах или его трансформацией в спондилоатрит. Профилактика патологии включает предупреждение заражения хламидиями контактно-бытовым путем от взрослых членов семьи, своевременное выявление и лечение кишечных инфекций у ребенка.
Реактивный артрит у детей
Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.
У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.
Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.
Реактивный артрит у детей – это негнойное воспаление сустава и околосуставной сумки у ребенка после перенесенного заболевания инфекционной этиологии, при котором в суставе и его полости нет самого инфекционного возбудителя. Данное заболевание очень серьезно в плане клинических проявлений и возможных осложнений, поэтому необходимо вовремя обращать внимание на любые изменения суставов ребенка с целью своевременной диагностики.
Термин «реактивный артрит» введен в литературу в 1969 г. финскими учеными К.Ахо и П.Авонеиом для обозначения артритов, развившихся после перенесенной иерсиниозной инфекции. Подразумевалось, что при этом в полости суставов не обнаруживаются ни живой причинный агент, ни его антигены.
В последующие десятилетия в суставных тканях были выявлены антигены микроорганизмов, с которыми связывают развитие артритов: иерсиний, сальмонелл, хламидий. В ряде случаев выделяют и сами микроорганизмы, способные к размножению, например на культуре клеток. В связи с этим термин реактивный артрит можно применять лишь с большой осторожностью. Тем не менее, он распространен в ревматологической литературе и в классификации ревматических болезней всех стран.
[1], [2], [3], [4]
Код по МКБ-10
Эпидемиология реактивного артрита говорит о том, что за последние десять лет заболеваемость повысилась. Более, чем 75% случаев связаны с генетическими факторами, что подчеркивает роль наследственности. По распространенности есть некоторая разница среди детей разного возраста. У детей дошкольного возраста на первом месте, как причина, является кишечная инфекция, у детей раннего школьного возраста главная причина – ОРЗ, а у детей-подростков – урогенитальная инфекция.
Частота возникновения реактивного артрита также отражает распространенность HLA В27 в популяции и долю инфекционного процесса, вызываемого «зртритогенными» микроорганизмами.
[5], [6], [7], [8]
К числу наиболее актуальных проблем ревматологии входят реактивные артропатии (артриты) в детском возрасте, что обусловлено как ростом заболеваемости среди детей различных возрастных групп, так и осложнением дифференциальной диагностики с другими ревматическими заболеваниями, протекающими с суставным синдромом.
Такая этиологическая классификация нужна не только для выделения детей из группы риска, но кроме этого лечение очень зависит от вида инфекции.
Исходя из этого можно сказать, что главной причиной развития реактивного артрита у детей является бактериальная или вирусная инфекция. Патогенез развития воспалительного процесса в суставе имеет одинаковые механизмы, независимо от вида возбудителя. Когда микроорганизм попадает организм ребенка, то развивается например, острый хламидийный уретрит. Микроорганизм при этом размножается и происходит воспаление уретры с активацией иммунной системы. Много лейкоцитов реагируют на попадание хламидий в уретру и они уничтожают чужеродные агенты. При этом образовывается гной, что и является проявлением уретрита. Но вместе с этим, хламидии имеют наборы антигенов, которые похожи с структурой сустава человека. Когда образовывается огромное количество лейкоцитов, то некоторые их них воспринимают ткани сустава, как антиген, поскольку они похожи по своей структуре с хламидиями. Поэтому такие лейкоциты проникают в сустав и инициируют иммунный ответ. И в полости сустава нет хламидий, но там происходит воспаление за счет лейкоцитов. Гной при этом также не образовывается, поскольку лейкоцитам нечего «убивать», но усиливается синтез синовиальной жидкости и развивается воспалительная реакция. Поэтому реактивный артрит является негнойным воспалением.
[9], [10], [11]
Исходя из этиологических факторов, нужно выделить детей из группы риска, которые могут быть подвержены развитию реактивного артрита:
Таких деток нужно тщательно осматривать и говорить маме о возможных изменениях суставов, чтобы она обращала на это внимание.
[12], [13], [14],
Симптомы артрита имеют свои особенности развития и течения в зависимости от инфекции, которая стала причиной.
Одним из первых клинических проявлений болезни может быть боль в пятке, пяточной кости из-за воспаления подошвенного апоневроза, ахиллова сухожилия, развития подпяточного бурсита. У 50% больных также одним из симптомов артрита является боль в спине и ягодицах, обусловлена сакроилеитом.
Реактивный артрит тазобедренного сустава у детей нехарактерно и отмечается редко. Иногда в клинической картине болезни наблюдается изолированное воспаление одного или двух коленных суставов.
Реактивный артрит у детей после кишечной инфекции развивается чаще, если ее причиной была иерсиния. Патогенетически отличают острую фазу иерсиниозной инфекции, которая включает в себя энтеральную фазу (проникновения возбудителя, развитие гастрита, энтерита, токсической диспепсии) и фазу регионарных-очаговых и общих реакций (развитие энтероколита, мезентериального лимфаденита, терминального илеита).
Суставной синдром при иерсиниозе развивается в фазе иммунного ответа (вторично-очаговых и аллергических проявлений). Основные симптомы болезни связаны с поражением кишечника, развитием острого энтероколита. У детей возможна диарея с примесью крови и слизи. У некоторых больных наблюдается клиника псевдоапендикулярного синдрома, обусловленного терминальным илеитом, воспалением брыжеечных лимфатических узлов или невнятного болевого синдрома. Наряду с кишечным синдромом характерные почти постоянные боли в мышцах, появление полимиозитов, артралгий. Артрит развивается примерно через 1-3 недели после энтероколита или абдоминального синдрома и имеет своеобразную клиническую картину. Наиболее характерно острое начало и дальнейшее течение суставного синдрома с относительно небольшой продолжительностью моноартрита или асимметричного олигоартрите преимущественно суставов нижних конечностей, с возможным вовлечением в патологический процесс большого пальца стопы, акромиоключичного и грудинноключичного суставов. Возможно поражение лучезапястного, локтевых суставов, мелких суставов кистей рук. Важнейшим признаком такого реактивного артрита является наличие теносиновиита и тендопериостита. Наблюдаются тендовагиниты, в том числе ахиллова сухожилия, бурсит. Развитие артрита сопровождается повышением температуры тела до 38 °-39 ° С, уртикарной, макулопапулезной сыпью на туловище, конечностях, часто в области крупных суставов. В 18-20% больных диагностируется узловатая эритема с локализацией в области голеней, которая характеризуется доброкачественным течением с полным обратным развитием в течение 2-3 недель.
В 5-25% больных кроме суставов поражается сердечно-сосудистая система, развивается кардит, чаще миокардит, миоперикардит.
Реактивный артрит у детей на фоне ОРВИ может развиваться также через некоторое время после ангины или простого фарингита. Тогда появляются боли в суставах и их изменения, которые похожи с выше описанными симптомами. Реактивный артрит коленного сустава у детей чаще развивается на фоне именно носоглоточной инфекции, что характеризуется поражением сначала одного колена, а затем и другого.
[15], [16], [17]
Где болит?
Что беспокоит?
Стадии развития реактивного артрита, как такового воспалительного процесса, не выделяют, поскольку процесс никогда не изменяет саму структуру сустава, а только околосуставные ткани.
[18], [19], [20], [21]
Последствия реактивного артрита не развиваются, если ребенок вовремя начал терапию. Тогда все симптомы пропадают безследно и функция конечности полностью восстанавливается. Осложнения могут быть при лечении, котрое поздно начато. Тогда могут воспаляться сухожилья или синовиальные оболочки, что требует более длительного лечения и сопровождается выраженным болевым синдромом, а для ребенка это очень сложно. Поэтому нужно следить за детками из группы риска, чтобы избежать осложнений.
[22], [23], [24]
Говоря о диагностике реактивного артрита у ребенка нужно знать некоторые диагностические особенности разных форм артритов. Если речь идет об реактивном артрите урогенитальной этиологии, то важен возраст – это ребенок подросток. Также важно обратить внимание на анамнестические данные и наличие хронологической связи между мочеполовой инфекцией и развитием симптомов артрита и / или конъюнктивита. Если в анамнезе у ребенка дошкольного возраста есть данные о недавней кишечной инфекции, или просто могли быть изменения стула, то тогда это тоже можно считать диагностически значимым фактором развития реактивного артрита.
При осмотре любой реактивный артрит имеет асимметричный характер с преимущественным поражением суставов нижних конечностей (особенно суставов пальцев стоп) с энтезопатиями и пяточными бурситами. Ребенок может жаловаться, что ему болят ножки и он не может ходить, даже если нет классических изменений самих суставов. Если суставы изменены, то будет видно их набухание, увеличение в размерах. При пальпации может быть болезненность по ходу сухожилия или мышцы.
Анализы, которые необходимо провести, должны как можно точнее подтверждать именно реактивный артрит. Поэтому важно сделать анализ крови для исключения активного бактериального процесса. Обязательно проводят ревмопробы с целью дифференциальной диагностики и при реактивном артрите они будут отрицательные. Если есть данные за кишечную инфекцию, то нужно учитывать проведенные анализы выделений ребенка. При наличии уретрита обязательно проводят соскоб эпителия мочеполовых путей ребенка. Если удается диагностировать хламидии (внутриклеточные паразиты сложно определить), то тогда диагноз может не вызывать сомнений.
Иногда если сложно определить реактивный или ревматоидный артрит, проводят пункцию пораженного сустава с цитологическим исследованием. На пользу реактивного артрита будет свидетельствовать выявление в синовиальной жидкости преимущественно нейтрофилов при умеренного общего количества клеток без бактерии. Кроме того, наличие цитофагоцитирующих макрофагов, хламидийных антигенов и высокого уровня общего комплемента.
Инструментальное исследование обязательно заключается в проведении рентгенографии пораженных суставов и ультразвукового исследования. УЗИ позволяет определить, что при реактивном артрите есть воспаление сустава, увеличено количество суставной жидкости, могут быть изменения окружающих тканей, но сам хрящ сустава не изменен. Рентгенологически при длительном процессе могут быть кисты, но сама структура кости и надкостницы не нарушена.
Что нужно обследовать?
Как обследовать?
Какие анализы необходимы?
Дифференциальная диагностика реактивного артрита очень важна и в первую очередь должна проводиться с ревматоидным артритом. Реактивный и ревматоидный артрит у детей сопровождается одинаковіми симптомами увеличения и воспаления сустава. Единственная отличительная особенность в патогенезе – при реактивном артрите изменений самой суставной поверхности и хряща нету, а при ревматоидном артрите разрушается сам хрящ. Поэтому рентгенологически при ревматоидном артрите есть признаки костно-хрящевой деструкции. В первые месяцы болезни определяются лишь признаки выпота в полость сустава, уплотнение периартикулярных тканей, околосуставной остеопороз. При реактивном артрите структура кости и сустава не изменены. На УЗИ при ревматоидном артрите четко виден синовиит, как диагностический симптом этой болезни, чего нет при реактивном артрите. Характерной особенностью ревматоидного артрита является нарушение роста костей и развитие ядер окостенения из-за поражения эпифизарных зон. Прогрессирование процесса приводит к формированию контрактур (чаще сгибательных) в отдельных суставах, как следствие пролиферативных и деструктивно-склеротических изменений в суставных тканях. В отличие от этого, при реактивном артрите никаких изменений не остается и симптомы проходят безследно на фоне лечения.
Также реактивный артрит нужно дифференцировать с синдромом гипермобильности суставов. Это заболевание, которое также сопровождается периодическим опуханием и болью в суставах, что может давать похожее клиническое проявление с реактивным артритом. Главным дифференциальным признаком такого синдрома является именно повышенная мобильность и переразгибание суставов больше десяти градусов от нормы, что легко определить уже при простом обследовании ребенка.
Таким образом, диагностика реактивного артрита у детей направлена не только на выявление причины, но еще и на тщательную дифференциацию разных патологий, что очень важно в лечении.
[25], [26], [27], [28], [29], [30], [31]
К кому обратиться?
Терапия урогенитальных реактивных артритов у детей является комплексной. В нее входят: медикаментозная терапия (этиотропная, патогенетическая, противовоспалительные, иммуномодулирующие лекарства) физиотерапия; коррекция дисбиоза кишечника (протеолитические ферменты, пробиотики).
Короткие курсы антибиотикотерапии при реактивных артритах нецелесообразны, что обусловлено особенностями циклического размножения хламидий. Длительность лечения макролидами, препаратами тетрациклинового ряда, фторхинолонами должна составлять 1,5-2 месяца. Наиболее эффективным является проведение 2-х и более курсов лечения по 7-10 дней каждый. Длительность антибиотикотерапии индивидуальна. При развитии персистирующих форм инфекции рекомендуется комбинаторное назначения макролидов и иммуномодулирующих средств.
Наибольшее распространение для лечения хронического персистирующего хламидиоза получили препараты интерферона.
Нестероидная противовоспалительная терапия обладает противовоспалительным, анальгетическим, жаропонижающим эффектом, воздействуя на различные патогенетические звенья воспалительного процесса при реактивном артрите. Нестероидные противовоспалительные терапия назначается на длительный срок до полной регрессии суставного синдрома, нормализации лабораторных показателей активности.
Если реактивный артрит развивается на фоне кишечной инфекции, то подход к антибиотикотерапии немного отличается, ведь эффективными в таком случае будут аминогликозиды и хлорамфениколы.
Витамины нужно обязательно применять, учитывая длительное лечение антибиотиками и нестероидными медикаментозными средствами.
Народное лечение реактивного артрита
Народные методы лечения можно использовать только на фоне активной антибактериальной терапии с разрешения доктора. Это как правило, использование разных компрессов на пораженные суставы для более быстрого восстановления функции.
Лечение травами можно использовать системно, тогда главный эффект заключается в противовоспалительном и десенсибилизирующим действии. Можно также использовать и местные компрессы из трав.
Гомеопатия в лечении реактивного артрита может наиболее интенсивно использоваться уже в периоде ремиссии, так как препараты можно принимать длительное время с восстановлением функции сустава.
Оперативное лечение реактивного артрита у детей не используют, поскольку при эффективной и правильной консервативной терапии никаких изменений и контрактур сустава и окружающих тканей не остается.
[32], [33], [34]
Детские болезни
9.1. Ревматические болезни суставов у детей
9.1.1. Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит
Ювенильный идиопатический (ревматоидный) артрит (ЮИА) — хроническое, тяжелое прогрессирующее заболевание детей и подростков с преимущественным поражением суставов неясной этиологии и сложным, аутоиммунным патогенезом, которое приводит к постепенной деструкции суставов, нередко сопровождается внесуставными проявлениями, нарушает рост и развитие ребенка, негативно влияет на качество всей жизни.
Эпидемиология
Частота составляет 1–3 на 10 тыс. детей в год. В Европе и Северной Америке ЮИА встречается чаще, чем в Азии. Распространенность ЮИА составляет примерно 6 на 10 тыс. детей, у девочек встречается в 2 раза чаще, чем у мальчиков. В России распространенность ЮИА у детей до 14 лет составляет 49,57 на 100 тыс. детского населения, а в возрасте 15–17 лет ЮИА регистрируют у 121,53 на 100 тыс. подростков.
Этиология и патогенез
Этиология ЮИА неизвестна до настоящего времени. ЮИА, как и ревматоидный артрит взрослых, — мультифакториальное заболевание с полигенным типом наследования, в развитии которого принимают участие ряд наследственных и средовых факторов, среди которых определенное значение придают инфекции. О роли наследственных факторов в развитии ЮИА свидетельствует достоверно более высокое, чем в популяции, число случаев ревматоидного артрита у родственников 1-й степени родства. В монозиготных (однояйцевых) парах, где один ребенок болен ЮИА, второй близнец страдает артритом более, чем в 44%, в то время как в дизиготных — только в 4%. Выявлены ассоциации ЮИА с Аг гистосовместимости (HLA) — A2, B27, B35 и HLA DR-5, DR-8.
Роль средовых (инфекционных) факторов в развитии ЮИА остается в рамках гипотез. Существует множество провоцирующих факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частые — вирусная или бактериально-вирусная инфекция, травмы, инсоляция или переохлаждение, психологические стрессы и даже профилактические прививки. Предполагают также первичную патологию самой иммунной системы в развитии ЮИА. В основе заболевания лежит активация клеточного и гуморального звена иммунитета. Чужеродный или измененный собственный Аг воспринимается и обрабатывается макрофагами или другими антигенпрезентирующими клетками, которые представляют его Т-лимфоцитам, приводя к активации и пролиферации Т-лимфоцитов. Макрофаги, активированные Т-лимфоциты, фибробласты, синовиоциты вырабатывают провоспалительные цитокины, вызывающие каскад патологических изменений с развитием прогрессирующего воспаления в полости сустава и системных проявлений заболевания. Выработка большого количества аутоантител свидетельствует о вовлеченности В-клеточного звена иммунной системы. Центральный провоспалительный цитокин, который определяет активность воспалительных и деструктивных изменений в суставах, — ФНОα. Системные проявления ЮИА — лихорадка, сыпи, лимфаденопатия, похудание и другие преимущественно связывают с повышением синтеза и активностью ИЛ-1 и ИЛ-6 (рис. 9.1). Активированные лимфоциты вырабатывают большое количество протеолитических ферментов, что приводит к резорбции хряща и даже костной ткани. Деструкция всех компонентов сустава вызвана формированием паннуса, состоящего из активированных макрофагов, фибробластов, активно пролиферирующих синовиальных клеток.
Таким образом, неконтролируемые реакции иммунной системы приводят к развитию хронического воспаления, необратимым изменениям в суставах, развитию экстраартикулярных проявлений.
Классификация и номенклатура
Современные классификационные критерии были приняты постоянным комитетом международной противоревматической лиги (ILAR) в апреле 1997 г. и скорректированы в 2001 г., когда был введен объединяющий термин — «ювенильный идиопатический артрит» (ЮИА).
ЮИА определяют как артрит неустановленной этиологии, присутствующий в течение 6 нед, возникший до 16-летнего возраста, при исключении других заболеваний.