Псевдопаракератоз в гинекологии что
Неопухолевые изменения эпителия
Плоскоклеточная метаплазия
Процесс, который характеризуется нераковыми изменениями в эпителиальных клетках шейки матки. Плоскоклеточная метаплазия возникает в результате совокупности общих и местных факторов, которые негативно влияют на организм, вызывая обратимый процесс, в ходе которого дифференцированные эпителиальные клетки преобразуются в более выносливые клетки многослойного плоского эпителия, с ороговением или без. Плоскоклеточная метаплазия цервикального канала также возникает как результат слияния с находящимся рядом эндоцервиксом. Изменение типа клеток может приводить к снижению функции эпителия. Когда патологические раздражители устраняются, метапластические клетки приобретают свою первоначальную форму и функцию. Сохранение физиологических стрессоров в областях, подверженных метаплазии, может приводить к дисплазии или предраковым клеточным изменениям. Развитие метаплазированных клеток происходит под влиянием герпеса или бактериальных инфекций (хламидиоз, токсоплазмоз, уреаплазмоз), протекающих на фоне ослабленного иммунитета и имеющих хроническую форму.
Кератоз
Представляет собой патологический процесс, который характеризуется пролиферацией и ороговением клеток плоского эпителия, выстилающего влагалищную часть шейки матки. При этом образуются утолщения или бляшки белого цвета с четкими границами, выступающие над поверхностью слизистых оболочек и могут быть видимы невооруженным глазом до любой обработки растворами.
Гиперкератоз
Это усиленное ороговение верхнего слоя многослойного плоского эпителия шейки матки. Считается, что причиной может быть недостаток эстрогена в организме женщины. В процессе ороговения слизистая покрывается плотными белесоватыми структурами, слегка выступающими над поверхностью здоровой ткани.
Паракератоз
Нарушения Ороговения эпителиального слоя эпидермиса (неполное ороговение). Характеризуется ороговением слизистых оболочек, потерей эпидермисом способности синтезировать кератогиалин (предшественник кератина) и нарушением морфологии слизистой оболочки. При данном процессе пораженный участок цервикального канала выглядит сморщенным из-за нарушения эластичности ткани. Такие островки более грубые. Опасность представляет лейкоплакия, возникшая в результате активизации вируса папилломы человека высокого канцерогенного риска.
Трубная метаплазия
Характеризуется наличием в строме шейки матки нормальных по строению желез, выстланных клетками, напоминающими эпителий маточной трубы. Данная патология обычно представлена одиночной железой или группой желез и может быть реснитчатая либо секреторная. Трубная метаплазия часто встречается в неупорядоченном пролиферативном эндометрии
Атрофические изменения
Атрофия матки и шейки в большинстве случаев диагностируется у женщин в климактерическом периоде. Результатом данной патологии становится регресс эпителиальной ткани. Однако женщины детородного возраста также не застрахованы от атрофии шейки матки. Заболевание может развиться при дефиците эстрогенов, после оперативных вмешательств на шейке матки, при системных патологиях соединительной ткани. Атрофия шейки матки – один из факторов, вызывающих женское бесплодие.
В основном атрофические изменения происходят в период менопаузы. Снижение выработки гормонов приводит к исчезновению слизистой секреции, изменению бактериальной флоры. В результате происходит поэтапное сокращение толщины эпителия, что приводит ткани к раздражениям, травмам.
Изменения при беременности
В течение беременности устанавливается типичная для данного процесса картина мазка. Эти изменения связаны с продукцией гормонов плацентой и могут быть неверно трактованы как предопухолевые или опухолевые. Реактивные изменения шейки матки связаны с нарушением клеток ее эпителия. Возникают при: воспалениях, гиперкератозе, паракератозе, дискератозе, плоскоклеточной метаплазии, железистой гиперплазии, полипах, лимфоцитарном (фолликулярном) цервиците.
Внутриэпителияальные изменения клеток и рекомендуемые алгоритмы ведения пациенток
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
(Цитология жидкостная и традиционная при заболеваниях шейки матки. Цитологический атлас / Под ред. И.П.Шабаловой, К.Т.Касоян. 4-е издание, исправленной и ополненное. М. –Тверь: ООО«Издательство «Триада»», 22016. – 320 с.: 1122 ил.)
Цитологическая диагностика заболеваний шейки матки
Цитологическое исследование мазков из шейки матки позволяет оценить состояние слизистой оболочки, наличие или отсутствие признаков патологических процессов (реактивных, предопухолевых, опухолей). При выявлении другими лабораторными методами инфекционного агента (вирус папилломы человека, бактериальные и паразитарные инфекции), цитологический метод позволяет оценить реакцию организма на инфекционный агент, наличие или отсутствие признаков повреждения, пролиферации, метаплазии или трансформации эпителия. Возможно также при исследовании мазка определить причину изменений эпителия (наличие воспаления с ориентировочным или уверенным определением патогенной микробиоты (микрофлоры), патологических процессов, связанных с гормональным, лекарственным, механическим, лучевым воздействием на организм женщины и шейку матки, состояний, чреватых опасностью возникновения дисплазии и рака шейки матки, а при их развитии установить правильный диагноз. В связи с этим цитологическое исследование применяют как при скрининге (мазки с визуально нормальной шейки матки), так и при наличии видимых при гинекологическом осмотре изменений слизистой оболочки.
Получение материала
Рак шейки матки чаще всего развивается в зоне трансформации, ему предшествуют фоновые процессы и внутриэпителиальные поражения (дисплазия эпителия), которые могут располагаться на небольших участках, поэтому важно, чтобы материал был получен со всей поверхности шейки матки, особенно из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия. Число измененных клеток в мазке бывает различным, и если их мало, то увеличивается вероятность, что патологические изменения могут быть пропущены при просмотре препарата. Для эффективного цитологического исследования необходимо учитывать:
Материал из шейки матки должен брать врач-гинеколог или (при скрининге, профилактическом осмотре) хорошо обученная медицинская сестра (акушерка).
Важно, чтобы в мазок попадал материал из зоны трансформации, так как около 90% опухолей исходит из зоны стыка плоского и цилиндрического эпителия и зоны трансформации и только 10% из цилиндрического эпителия цервикального канала.
С диагностической целью материал получают раздельно из эктоцервикса (влагалищной порции шейки матки) и эндоцервикса (цервикального канала) с помощью шпателя и специальной щетки (типа Cytobrush). При проведении профилактического осмотра используют Cervex-Brush, различные модификации шпателя Эйра и другие приспособления для получения материала одновременно из влагалищной части шейки матки, зоны стыка (трансформации) и цервикального канала.
Перед получением материала шейку матки обнажают в “зеркалах”, дополнительных манипуляций не проводят (шейку не смазывают, слизь не удаляют; если слизи много – ее аккуратно снимают ватным тампоном, не надавливая на шейку матки.). Щетку (шпатель Эйра) вводят в наружный зев шейки матки, осторожно направляя центральную часть приспособления по оси цервикального канала. Далее ее наконечник поворачивают на 360° (по часовой стрелке), достигая тем самым получения достаточного числа клеток из эктоцервикса и из зоны трансформации. Введение инструмента выполняют очень бережно, стараясь не повредить шейку матки. Затем щетку (шпатель) выводят из канала.
Приготовление препаратов
Перенос образца на предметное стекло (традиционный мазок) должен происходить быстро, без подсушивания и потери прилипших к инструменту слизи и клеток. Обязательно перенести на стекло материал с обеих сторон шпателя или щетки.
Если предполагается приготовление тонкослойного препарата с помощью метода жидкостной цитологии, головку щетки отсоединяют от ручки и помещают в контейнер со стабилизирующим раствором.
Фиксация мазков выполняется в зависимости от предполагаемого метода окрашивания.
Окрашивание по Папаниколау и гематоксилин-эозином наиболее информативны в оценке изменений эпителия шейки матки; любая модификация метода Романовского несколько уступает этим методам, однако при наличии опыта позволяет правильно оценить и характер патологических процессов в эпителии и микрофлору.
Клеточный состав мазков представлен слущенными клетками, находящимися на поверхности эпителиального пласта. При адекватном получении материала с поверхности слизистой оболочки шейки матки и из цервикального канала в мазок попадают клетки влагалищной порции шейки матки (многослойный плоский неороговевающий эпителий), зоны стыка или трансформации (цилиндрический и, при наличии плоскоклеточной метаплазии, метаплазированный эпителий) и клетки цервикального канала (цилиндрический эпителий). Условно клетки многослойного плоского неороговевающего эпителия принято делить на четыре типа: поверхностные, промежуточные, парабазальные, базальные. Чем лучше выражена способность эпителия к созреванию, тем более зрелые клетки попадают в мазок. При атрофических изменениях на поверхности эпителиального пласта расположены менее зрелые клетки.
Интерпретация результатов цитологического исследования
Наиболее распространенная в настоящее время – классификация Bethesda (The Bethesda System), разработанная в США в 1988 г, в которую вносили несколько изменений. Классификация создана для более эффективной передачи информации из лаборатории врачам клинических специальностей и обеспечения стандартизации лечения диагностированных нарушений, а также последующего наблюдения за больными.
В классификации Bethesda выделяют плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой и высокой степени (squamous intraepithelial lesions of low grade and high grade – LSIL и HSIL) и инвазивный рак. Плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени включают изменения, связанные с папилломавирусной инфекцией и слабой дисплазией (CIN I), высокой степени – умеренную дисплазию (CIN II), тяжелую дисплазию (CIN III) и внутриэпителиальный рак (cr in situ). В этой классификации имеются также указания на специфические инфекционные агенты, вызывающие заболевания, передавае мые половым путем.
Для обозначения клеточных изменений, которые трудно дифференцировать между реактивными состояниями и дисплазией предложен термин ASCUS – atypical squamous cells of undetermined significance (клетки плоского эпителия с атипией неясного значения). Для клинициста этот термин мало информативен, однако он нацеливает врача на то, что данная пациентка нуждается в обследовании и/или в динамическом наблюдении. В классификацию Bethesda в настоящее время введен также термин NILM – no intraepithelial lesion or malignancy, объединяющий норму, доброкачественные изменения, реактивные изменения.
Так как данные классификации используются в практике врача-цитолога, ниже приведены параллели между классификацией Bethesda и классификацией, распространенной в России (Табл. 22). Цитологическое стандартизованное заключениепо материалу из шейки матки (форма № 446/у), утверждено приказом Минздрава России от 24.04.2003 № 174.
Причины получения неполноценного материала различны, поэтому цитолог перечисляет типы клеток, обнаруженные в мазках и по возможности указывает причину, по которой материал признан неполноценным.
Атрофический тип мазка
Многие женщины время от времени сдают ПАП-мазок или тест Папаниколау.
Это исследование, при котором из влагалища и шейки матки берут мазок на онкоцитологию.
Метод диагностики используется для скринингового выявления онкологических заболеваний, а также предраковых состояний.
В процессе микроскопического исследования полученного клинического материала специалист изучает клеточный состав мазка.
Из него он делает выводы о том, присутствуют ли атипичные клетки, имеются ли признаки воспаления или атрофии эпителия половых органов.
Иногда женщины, особенно в пожилом возрасте, получают заключение атрофический тип мазка.
Что это значит, и насколько опасно данное состояние?
Поговорим о том, что такое атрофический тип мазка в гинекологии.
Что такое атрофия?
Чтобы разобраться в том, что значит атрофический тип мазка, нужно понять, что значит само слово «атрофия».
В основе его лежит слово «трофика», что означает «питание».
Ткани, которые получают достаточное количество питательных веществ с кровью, нормально развиваются.
Если же питания недостаточно, они деградируют.
Приставка «а» в любом медицинском термине означает отсутствие чего-либо.
В нашем случае атрофия – это отсутствие трофики, то есть, питания.
Кровоснабжение тканей в области половых органов нарушается.
Это приводит к их деградации.
Фактически, организм сам это делает.
Он экономит свои ресурсы и уменьшает кровенаполнение тех органов, которым в данный момент «не пользуется».
Чаще всего атрофические процессы во влагалище происходят в пожилом возрасте, когда половые органы становятся «ненужными».
Ведь их основное назначение – это зачатие, вынашивание и рождение ребенка.
Большинство женщин в период постменопаузы не ведут половую жизнь.
Уровень эстрогенов у них низкий.
Поэтому слизистая оболочка половых органов постепенно атрофируется – она истончается и больше не способна в полной мере выполнять свои функции.
Это состояние считается нормальным, если наступает в пожилом возрасте, и не требует лечения.
За исключением ситуаций, когда женщина испытывает дискомфорт вследствие атрофических процессов, или они становятся причиной повторяющихся воспалительных заболеваний влагалища и шейки матки.
Атрофический тип мазка – что это значит?
Если вы сдали мазок на онкоцитологию, атрофический тип мазка может быть указан в заключении.
Поговорим о том, что это означает.
Слизистая оболочка половых путей состоит из различных клеток.
Все они имеют разную степень зрелости.
То есть, один вид клеток постепенно переходит в другой.
Все клетки делят на четыре типа:
Поверхностные расположены на самом верху, в то время как базальные – в глубине слизистой оболочки.
Поверхностные имеют наибольшую степень зрелости, а базальные – наименьшую.
Таким образом, если в мазок попадает большое количество зрелых клеток, это означает, что они развиваются нормально, и трофика тканей сохранена.
Если же в мазке присутствует множество незрелых клеток, это говорит об атрофических процессах.
Атрофия – понятие относительное, а не абсолютное.
То есть, она не относятся к тем процессам, которые либо есть, либо нет.
Нет четкой границы между нормальным и промежуточным типом мазка, промежуточным и атрофическим.
Эти изменения происходят постепенно.
Незрелых клеток становится все больше, а зрелых – все меньше.
Чем сильнее выражена атрофия, тем больше в эпителии шейки матки содержится парабазальных клеток.
По мере развития атрофии также увеличивается размер ядер в них.
Причины атрофического типа мазка шейки матки
Если у вас обнаружен атрофический тип мазка на цитологию, причины том могут быть разные.
Основные из них:
У женщин репродуктивного возраста тоже может наблюдаться атрофический тип мазка.
Это происходит при:
Возможен атрофический тип мазка после удаления матки с придатками, например, в случае злокачественных новообразований.
Яичники могут также повреждаться при лучевой терапии.
У молодых женщин иногда развивается синдром истощенных яичников, характеризующийся ановуляцией и гипоэстрогенемией.
Возможен синдром резистентных яичников, обусловленный нарушением работы их рецепторного аппарата.
В этом случае невозможна их полноценная работа из-за того, что яичники не воспринимают «сигналы», поступающие от других желез внутренней секреции.
То есть, они не реагируют на изменение уровня других гормонов, которые должны стимулировать образование эстрогенов.
Цитограмма соответствует возрасту, атрофический тип мазка
С возрастом становится нормой атрофический тип мазка на цитологию.
В климаксе снижается уровень эстрогенов.
Это неизбежно приводит к ухудшению трофики половых органов.
Постепенно происходят атрофические процессы, если женщина не получает заместительную терапию.
Они прогрессируют с годами.
При этом важен не столько возраст, сколько количество лет, которое прошло с момента менопаузы.
Менопаузой считается дата последних менструаций.
Она определяется ретроспективно (то есть, в прошлом).
Потому что во время менструальных кровотечений женщина не может знать, что они последние.
Но если с момента последних месячных прошло 12 месяцев, это говорит о том, что их больше не будет.
Тогда женщина вспоминает, когда у неё были последние менструации, и эта дата считается датой менопаузы.
Через 5 лет после прекращения месячных уже обнаруживается атрофический тип мазка.
Возрастные изменения ещё слабо выражены.
В мазке обычно наблюдается около 50% промежуточных клеток.
Это уже атрофический тип мазка матки, но атрофия ещё слабо выражена.
О глубокой атрофии говорит появления парабазальных клеток.
До климактерического периода в норме их вообще не должно быть в мазке.
Даже через 5 лет после наступления менопаузы только у 17% женщин они присутствуют.
Их наличие указывает на ярко выраженные атрофические процессы при резком дефиците эстрогенов.
Рак и предрак шейки матки.
материал подготовлен врачом гинекологом-онкологом, к.м.н. Паяниди Ю.Г.
Вы можете сдать со скидкой в интернет-магазине
Следует отметить, что до настоящего времени продолжаются дискуссии относительно классификации дисплазии и преинвазивного рака шейки матки. Европейская Экспертная Группа, разрабатывающая Европейскую обобщенную обучающую программу, предложила следующую классификацию изменений эпителия шейки матки:
Параллельно Национальный Институт Рака в США разработал и предложил для практического применения классификацию, которая получила название «система Bethesda» (1989, 1991 гг.). Согласно этой классификации, выделяют следующие изменения эпителия шейки матки:
В нашей стране широкое распространение, как наиболее приемлемой для практического использования, получила Классификация патологических процессов шейки матки, предложенная И.А.Яковлевой и Б.Г.Кукутэ в 1977 г.
I. ФОНОВЫЕ ПРОЦЕССЫ
II. ПРЕДРАКОВЫЕ СОСТОЯНИЯ
III. РАК
ФОНОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
Наиболее частой патологией в группе дисгормональных процессов являются эндоцервикозы. По данным И.А.Яковлевой, с морфологической точки зрения они неоднотипны. Простая форма эндоцервикоза характеризуется наличием железистых структур без признаков их повышенного образования. Для пролиферирующих форм типично новообразование железистых структур, что свидетельствует о прогрессировании процесса. Для железистой псевдоэрозии характерно наличие в подлежащей строме железистых образований, вокруг которых нередко отмечается воспалительная инфильтрация. При папиллярной псевдоэрозии происходит разрастание стромы эпителия в виде сосочков, покрытых многорядным цилиндрическим эпителием. При эпидермизирующейся псевдоэрозии на фоне железистого эпителия участками встречается метапластический и многослойный плоский эпителий.
Наличие цилиндрического эпителия за границей наружного зева на влагалищной порции шейки матки еще Н.Hinselmann предложил назвать эктопией. Частота встречаемости последней составляет 10-15% от всех заболеваний эктоцервикса у женщин в возрасте моложе 30 лет. Различают посттравматическую, врожденную и дисгормональную эктопию. Посттравматическая эктопия возникает после травмы в родах или во время аборта. При врожденной или «физиологической» эктопии у девочек, девушек и молодых женщин стык цилиндрического и многослойного плоского эпителия может располагаться снаружи от наружного зева в 6-8% случаев (В.П.Козаченко). Некоторые авторы считают подобные изменения шейки матки вариантом нормы, не требующим какого-либо специального лечения. У женщин более старшего возраста такое расположение цилиндрического эпителия является следствием гормональных расстройств. Область замещения одного эпителия другим получила название «зоны трансформации» или «зоны превращения». Чаще всего эта зона наблюдается в возрасте 28-40 лет и требует пристального внимания врача, так как именно в ней, как правило, происходит формирование будущего атипического процесса. Эпидермизация данной зоны протекает длительно и под влиянием неблагоприятных факторов может нарушаться. Цилиндрический эпителий, обладая высокой регенеративной способностью, проникает вглубь ткани шейки матки и образует ветвящиеся ходы, которые в процессе эпидермизации могут перекрываться многослойным плоским эпителием, в результате чего образуются ретенционные кисты.
Папиллома представляет собой бородавчатое разрастание многослойного плоского эпителия с явлениями ороговения. Поверхность розовая или белесоватая, четко граничит с окружающими тканями. Кольпоскопическое исследование позволяет установить сосочковую структуру папилломы. В каждом сосочке определяется сосудистая петля красного цвета, причем при разрастании папилломы характер сосудистой сети не изменяется. Закономерное повторение сосудистого рисунка папилломы есть проявление адаптивной сосудистой гипертрофии. Нередко из-за частичного или полного ороговения поверхность становится белесоватой и сосудистый рисунок виден не так четко.
Среди воспалительных заболеваний шейки матки цервициты неспецифической этиологии наиболее распространены и составляют до 70% всех воспалительных процессов цервикального канала. Нередко они предшествуют или сопутствуют другим фоновым заболеваниям. Различают очаговый и диффузный неспецифический цервициты. Последний встречается наиболее часто. Поражая в основном женщин репродуктивного возраста, цервицит поддерживает фоновый или предраковый процесс, является относительным противопоказанием для проведения биопсий, фракционных диагностических выскабливанй, диатермокоагуляций и диатермоконизаций шейки матки, симулирует картины клеточной атипии при онкологических исследованиях. Заболевание характеризуется длительным и затяжным течением с частыми периодами обострений, трудно поддается медикаментозному лечению. Последнее связано с тем, что в хронической стадии воспаления микробный фактор утрачивает свою ведущую роль и поражение приобретает полисистемный характер. Это проявляется в виде сложной сосудисто-мезенхимальной реакции пораженной ткани.
Содержание
Дерматология в России
Зарегистрируйтесь!
Если Вы врач, то после регистрации на сайте Вы получите доступ к специальной информации.
Если Вы уже зарегистрированы, введите имя и пароль (форма в верхнем правом углу или здесь).
Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения
Порокератоз: обзор патофизиологии, клинических проявлений, методов диагностики и лечения
Введение
Было описано несколько клинических вариантов со специфическими признаками морфологии и клинического течения.
Многие авторы считают их предраковыми заболеваниями, учитывая потенциальную опухолевую трансформацию до плоскоклеточной или базальноклеточной карциномы (1, 2).
Ниже рассматриваются различные общие аспекты порокератоза с уделением особого внимания различным клиническим формам: диссеминированный поверхностный актинический порокератоз (PASD), диссеминированный поверхностный порокератоз (PSD), Порокератоз Мибелли (PM), линейный порокератоз (PL), эруптивный диссеминированный порокератоз (PDE), ладонно-подошвенный и диссеминированный порокератоз (PPPD) и пунктатный порокератоз (PP), а также некоторые недавно описанные варианты. Кроме того, обобщены имеющиеся данные о терапевтических методах.
Эпидемиология
Это очень редкие нозологии, их точная заболеваемость и распространенность неизвестны. Как правило, они встречаются у взрослых. Однако некоторые формы могут начинаться в детстве, такие как PM и PSD (1, 2). Никаких этнических или расовых различий не было описано (1).
Некоторые серии наблюдения показывают (3, 4), что они преобладают у мужчин, особенно PM и PPPD. Однако PL и PASD более распространены у женщин (1). PASD имеет прямую связь с ультрафиолетовым излучением (RUV), в основном поражает кавказцев, и, следовательно, высокая распространенность наблюдается в таких странах, как Австралия (1).
Этиопатогенез
Хотя считается, что порокератозы связаны с аномальной клональной очаговой пролиферацией кератиноцитов, их этиопатогенез неизвестен (2).
Паракератоз может быть вторичным по отношению к нарушению дифференцировки кератиноцитов или ускоренному эпидермопоэзу. Был продемонстрирован преждевременный апоптоз кератиноцитов рогового слоя с отсутствием зернистого слоя и дефектной экспрессией лорикрина и филагрина (5).
Было описано несколько факторов:
а. генетические факторы
Существует значительное количество семейных случаев с аутосомно-доминантным паттерном наследования различной пенетрантности. Это было описано при PM, PL, PASD, PSD и PPPD (1,2).
Некоторые спорадические случаи предположительно развиваются из-за соматических мутаций. Было высказано предположение, что различные формы порокератоза являются различными фенотипами общего генетического изменения (2).
Были описаны множественные генетические локусы, причем PASD является одним из наиболее изученных, с пятью локусами, идентифицированными на хромосомах 1, 12, 15, 16 и 18; некоторые близки к гену болезни Дарье (12q23.2-24.1), а другие-к одному и тому же локусу восприимчивости к псориазу (18p11) (6, 7, 8, 9, 10).
Шестой локус, расположенный на хромосоме 12, был описан при PPPD (11), однако некоторые авторы считают, что эти случаи на самом деле соответствуют PM (12).
Мутация генов мевалонатного пути была связана с PASD, поскольку она играет роль в дифференцировке кератиноцитов и предотвращения апоптоза, вызванного RUV (13). Изменение этого пути было выявлено в 33% семейных случаев и в 16% спорадических случаев при PASD (14).
Другими потенциально вовлеченными генами, участвующими в эпидермальной дифференцировке, являются: SSH1, SART3 и SLC17A9 (15). Локализованные формы, такие как PM и PL, могут быть вторичными по отношению к мозаицизму из-за очаговой потери гетерозиготности при соматических мутациях. Это объясняет связь локализованных форм и PASD у некоторых пациентов (16).
b. ультрафиолетовое излучение
RUV в основном связано с PASD на основе экспериментальных исследований и клинических наблюдений, показывающих наличие поражений кожи в фотоэкспонированных областях, летнее обострение, увеличение заболеваемости в географических районах с высоким воздействием солнца и случаи, вызванные фототерапией (1, 17).
В отличие от этого, есть случаи, которые улучшаются с помощью фототерапии, и PASD обычно не поражает область лица (1).
c. Иммуносупрессия
Были описаны случаи, связанные с иммуносупрессией, особенно при трансплантации органов и костного мозга, с гематологическими новообразованиями, ВИЧ, лекарственными средствами и воспалительными и/или аутоиммунными заболеваниями.
У пациентов после трансплантации почек была описана частота порокератоза до 10% с латентным периодом между трансплантацией и началом заболевания от четырех месяцев до 14 лет (в среднем 4-5 лет) (19). Наиболее частыми клиническими формами у лиц с иммуносупрессией являются PASD и PM или смешанное проявление обоих вариантов (18).
Механизм, связывающий иммуносупрессию и развитие порокератоза, неясен. Некоторые исследования показывают повышенную экспрессию антигенов HLA-DR в эпидермальных клетках Лангерганса в очагах порокератоза (19). Это может указывать на нарушение иммунного надзора, которое допускает клональную пролиферацию аномальных кератиноцитов.
d. Другие
Были описаны единичные случаи, связанные с лекарственными средствами (сурамин, гидрохлоротиазид, фуросемид, гидроксимочевина, гентамицин, экземестан и флуклоксациллин) (20, 21), включая некоторые биологические препараты, такие как этанерцепт, сертолизумаб и трастузумаб (21, 22, 23).
Существуют связи с инфекциями (вирус папилломы человека, вирус простого герпеса, вирус гепатита С [ВГС] и лейшманиоз) (1, 24) и с некоторыми системными заболеваниями, такими, как болезнь Крона, хроническая гепатопатия, хроническая почечная недостаточность, первичный сердечный амилоидоз, острый панкреатит, синдром Шегрена, ревматоидный артрит, миастения, анкилозирующий спондилит и сахарный диабет, причем последний в основном связан с PSD (25, 26, 27).
Порокератозы также были связаны с некоторыми генопатиями: трисомией 16, синдромом CAM (краниосиностоз–пороки развития аноректальной области-порокератоз), синдромом повреждения Неймегена, муковисцидозом, синдромом Вернера, эритропоэтической протопорфирией, синдромом Ротмунда-Томсона и синдромом Бардета-Бидля (1, 28).
Можно найти ассоциации с другими дерматозами, такими как красный плоский лишай, псориаз, пузырчатка, гнойный гидраденит, очаговая алопеция, гангренозная пиодермИЯ, дискоидная волчанка, витилиго и склерозирующий лишай (1, 29).
Было высказано предположение, что эта связь обусловлена паранеопластической иммуносупрессией в дополнение к сосуществованию вирусных инфекций, таких как HCV, связанных с индукцией мутаций супрессора опухоли р53 (30).
Некоторые описания случаев также связывают развитие порокератоза с травматическими факторами, такими как гемодиализ или ожоги (32, 33). Электротерапия и ионизирующее излучение также были предложены в качестве триггеров (34).
Порокератоз и злокачественная трансформация
Кератиноциты роговой ластинки могут проявлять различную степень дисплазии (2, 35). Начальным механизмом озлокачествления будет аллельная потеря, связанная с чрезмерной экспрессией р53 (36, 37). Было предложено участие других белков, таких как psi-3, цитокератин, филагрин и вовлекрин. RUV может действовать как триггер, вызывая мутации р53 (2).
Порокератоз считается предраковым заболеванием, поскольку все его варианты имеют потенциал для злокачественности (чаще всего для плоскоклеточной карциномы и, во-вторых, для базальноклеточной карциномы) (35). Злокачественные поражения обычно единичны в двух из трех случаев и часто расположены на коже конечностей, не подверженной воздействию солнца, с латентным периодом до 36 лет (2).
Озлокачествление встречается в 7,5-11% (Таблица 1) (38, 39). Риск увеличивается при поражениях большего размера, поскольку они сопровождаются гипертрофией эпидермиса и дальнейшими изменениями плоидности ДНК (40).
Таблица 1. Клинические и эпидемиологические характеристики различных подтипов порокератоза
Клинические проявления
Порокератозы проявляются в виде хорошо разграниченных папул или эритематозных бляшек с центробежным ростом и различного размера и формой. Его край состоит из тонкой кератотической пластинки, указывающей на центр поражения, который может быть вдавленным или слегка атрофическим и, реже, гиперкератотическим и гиперпигментированным (1, 2).
В зависимости от количества, размера, формы и распределения поражений были описаны следующие варианты (Таблица 1):
а. диссеминированный поверхностный актинический порокератоз
PASD является наиболее распространенной формой порокератоза (56% всех клинических вариантов) (4) и напрямую связан с инсоляцией. Он обычно начинается в третьем и четвертом десятилетиях жизни, с преобладанием у женщин (1,8:1).
Он проявляется несколькими маленькими кольцевыми папулами, которые могут достигать сотен и могут сливаться в полициклические бляшки. Они симметрично распределены по спине и разгибательных поверхностях конечностей (рис. 1А-Б) (1, 2).
Интересно, что лицо поражается только в 15% случаев (41). Они обычно протекают бессимптомно, но могут быть зудящими у трети пациентов (1). Более половины пострадавших пациентов отмечают обострения летом или после фототерапии (42).
b. распространенный поверхностный Порокератоз
Эта форма сходна с PASD, но RUV не может рассматриваться как триггер. Он имеет раннее начало, в возрасте от 5 до 10 лет (1, 2).
Существуют случаи PSD, сосуществующего с врожденным PL у грудных детей и детей дошкольного возраста (43, 44).
Поражения распределяются по коже, как на участках, подверженных, так и не подверженных фотоповреждению, в основном туловища, половых органов и аксиллярных областей (рис. 1C-D), и могут поражать периоральную область (2, 45).
c. Порокератоз Мибелли
Это вторая наиболее распространенная клиническая форма (3).
Он обычно проявляется с детства или подросткового возраста, хотя может начинаться и у взрослых; преобладает у мужчин (2-3:1) (46). Он проявляется одной или несколькими кольцевыми бляшками с атрофическим или, реже, гиперкератотическим центром, односторонним поражением и прогрессирующим ростом. Гигантский подтип может превышать 20 см и имеет высокий потенциал злокачественности (рис. 3А) (1, 47).
Он обычно представлен распространёнными высыпаниями на туловище или конечностях, хотя было описано акральное, лицевое, генитальное, головное расположение элементов сыпи, а также поражение слизистой рта (1, 2).
Сообщалось об отдельных случаях с возможным гиперкератотическим вариантом, при котором поражения бородавчатые, множественные и поражают преимущественно кожу конечностей (48).
d. линейный Порокератоз
Это редкая форма порокератоза с преимущественным поражением женщин (1,63: 1) (2). Некоторые авторы не описывают эту форму как отдельную форму порокератоза, а скорее, как PM или PASD с линейным распределением (49).
Он характеризуется наличием на коже конечностей нескольких папул или линейно сгруппированных гиперкератотических бляшек (рис. 2А-Б). Они обычно располагаются по линиям Блашко, хотя они могут проявляться сегментарно единично или сгруппированно, как проявление генетического мозаицизма (50).
Они обычно проявляются врожденно, однако есть случаи с началом во взрослом периоде. Он может сосуществовать с PASD, вероятно, из-за мутаций, которые вызывают потерю гетерозиготности (мозаицизм типа 2) (49, 51).
e. эруптивный диссеминированный порокератоз
PDE включает эруптивный зудящий папулезный порокератоз и воспалительную форму распространенного поверхностного порокератоза. Это очень редкий вариант порокератоза, характеризующийся появлением эритематозных и интенсивно зудящих высыпаний на коже (рис. 2C-D).
Более 50% пациентов ранее имели другие формы порокератоза, чаще всего PSD. На гистологии наиболее характерным является наличие роговой пластинки и дермального воспалительного инфильтрата (в девяти случаях лимфогистиоцитарного инфильтрата и в восьми – эозинофильного).
Некоторые авторы описали воспалительный инфильтрат, состоящий из CD8+ Т-лимфоцитов (при PSD обычно CD4+), и предполагают, что PDE будет CD8+-опосредованным лимфоцитами иммунным ответом против аномальных клонов кератиноцитов (54, 55).
Наиболее клинически значимой является связь почти у трети пациентов с различными новообразованиями, в основном гепатобилиарной и гематологической систем (18, 21, 31, 56, 57, 58, 59, 60), поэтому актуален их скрининг (Таблица 2).
Таблица 2. Описанные в литературе случаи эруптивного диссеминированного порокератоза, связанного с новообразованиями
Почти 20% случаев PDE могут иметь ассоциированную вирусную инфекцию (рецидивирующий вирус простого герпеса, вирус гепатита С (57) и вирус гепатита В), и есть случаи, связанные с иммуносупрессией (61) и приёмом лекарственных средств (21). Что касается лечения, то у подавляющего большинства пациентов (75%) картина разрешается спонтанно примерно через шесть месяцев (хотя у некоторых это может занять до двух лет), а реакция на местное или системное лечение сильно варьируется (в большинстве случаев нулевая или скудная).
f. ладонно-подошвенный и распространенный Порокератоз
PPPD является редким вариантом, из которого встречается в литературе менее 20 описанных случаев, в основном связанных с аутосомно-доминантным типом наследования. Обычно это начинается в подростковом возрасте и встречается преимущественно мужчин (2:1) (62).
Клинически он протекает с поражениями, подобными PSD, с кератотическими папулами 1-2 мм, двусторонними и симметричными. В большинстве случаев он начинается в подошвенных областях и через месяцы или годы распространяется на остальные части тела (62, 63).
Есть редкие случаи, которые начинаются с поражения кожи туловища и конечностей с последующим вовлечением ладоней и подошв (64). Это состояние может усугубляться в летний период.
Некоторые авторы описывают его как подтип PPPD (65). Он дебютирует в подростковом и молодом возрасте, с появления нескольких 1-2 мм кератотических папул на ладонях и подошвах, похожих на зёрна, вдавленными (ямочки) или выступающими. Обычно эта форма ассоциирована с PM или PL (65, 66).
H. генитоглутеальный порокератоз
Любая форма генерализованного порокератоза может поражать половые органы и ягодичную область, однако мало случаев, когда он встречается исключительно в этом регионе (67). Описаны три клинических варианта:
3. Порокератоз полового члена и мошонки. Эта форма встречается у лиц третьего десятилетия жизни, проявляется зернистыми бляшками на теле полового члена и передней поверхности мошонки, сопровождается с сильным зудом (68, 74). Как и при птихотропном варианте, в очаге поражения имеется несколько рогатых пластинок.
Описан всего десять лет назад (74), есть 11 описанных случаев этого варианта. Эта форма может встречаться во всех возрастах, с небольшим преобладанием у мужчин (76). Он представляет собой макуло-папулы или кольцевые бляшки с кератотическими краями, в большинстве случаев поражая лицо, но также может поражать туловище и конечности (77). При микроскопии он характеризуется наличием роговой пластинки на фоне расширенных фолликулов (75, 76).
Были опубликованы отдельные случаи пустулезного (78), язвенного (79), пузырного (80), сетчатого порокератоза (81), узлового типа (82), пруригинозного и себорейного типа кератоза (83).
Диагностика
а. клиника
Часто диагноз порокератоза основан только на клиническом обследовании, биопсия кожи производится при нетипичных или сомнительных случаях.
b. дерматоскопия и другие методы визуального исследования
В различных клинических формах наблюдается гиперкератотический периферический край белого, желтого или коричневатого цвета, «на двойной линии»; гомогенная центральная область, которая может иметь рубцовый вид, с коричневыми точками или глобулами и некоторыми сосудистыми структурами, такими как гломерулярные и линейные сосуды, пересекающие поражение (рис. 4А-Б).
Использование красителей в качестве маркеров может быть полезным, так как, очищая их 70%-ным спиртом, они удерживается на краю роговой пластинки, позволяя дифференцировать заболевание от других дерматозов (88).
При использовании конфокальной микроскопии роговая пластинка наблюдается как яркая паракератотическая структура без зернистого слоя (87). Также возможно наблюдать роговую пластинку с помощью оптической когерентной томографии (2).
c. Гистология
При биопсии края поражения очага порокератоза можно наблюдать хорошо ограниченный шлейф паракератотических клеток (роговая пластинка). В этой области наблюдается гипо/агранулез, а иногда и дискератотические клетки или вакуолизированные кератиноциты (рис. 4C-D).
Дифференциальная диагностика
В таблице 3 приведены некоторые дифференциальные диагнозы, которые следует учитывать при различных подтипах порокератоза (1, 2, 46, 66, 89).
Таблица 3. Дифференциальная диагностика порокератоза
| Подтип порокератоза |