Псевдомицелий на коже что это
Кожный кандидоз: причины появления
Поделиться:
Пациенты часто задают вопрос: почему врачи часто посылают их то на анализы, то на консультации к «смежным» специалистам. Казалось бы, чего проще: высыпало на коже — лечи кожу, но, к сожалению, не все так просто…
Есть заболевания и состояния кожи, которые помимо обременения пациента собственными симптомами еще и являются маркерами, признаками какой-то более серьезной патологии внутренних органов. Одной из таких патологий является кандидоз кожи.
Случай из практики
Молодая, слегка за 30, полноватая дама, и до того жаловавшаяся на сухость кожи рук, начала ощущать зуд между пальцами кисти. Потом к зуду присоединилось покраснение, а кожа начала отслаиваться. Поскольку ей часто приходилось стирать и мыть посуду руками, и она сама, и доктора, лечившие ее, трактовали произошедшее как «аллергию на стиральный порошок».
Однако назначенное лечение (топические кортикостероиды и антигистаминные средства) приносило только временное облегчение, до конца симптомы не проходили никогда, а прекращение лечения вызывало сильное обострение дерматоза. Не помогали и неоднократные перемены стирального порошка и моющих средств.
Назначенное противогрибковое лечение принесло быстрый эффект, а коррекция диеты скомпенсировала начальные проявления диабета. Также я рекомендовал более щадящий режим для кожи рук, смягчающие кремы… С тех пор прошло 2 года. Дерматоз больше не рецидивировал, а дама, попавшая к дерматологу, смогла вовремя предотвратить дальнейшее развитие тяжелого эндокринологического заболевания.
Откуда берется кожный кандидоз?
Грибы рода кандида есть практически повсюду: в окружающей среде, на коже, в кишечнике здоровых людей, птиц, животных… Тем не менее большинство из нас не имеют кандидоза кожи, болеют только те, кому очень уж сильно «повезло».
Чаще всего поражения кожи и ее придатков вызывает Candida albicans, который в обычных условиях может входить в состав нормальной микрофлоры кожи и кишечника человека и животных. Существенно реже возбудителями являются другие кандиды (С. stellatoidea, С. tropicalis, С. parapsilosis, С. guillermondi,C. kursei, C. pseudotropicalis и др., более 160 видов), впрочем, в последнее время они стали встречаться чаще.
Факторы, влияющие на возможность развития кожного кандидоза, можно разделить на две основные группы — внутренние и внешние.
Чаще всего эти факторы сочетаются, как в вышеприведенном примере, когда агрессивная среда (растворы стирального порошка и моющих средств для посуды), до того вызывавшая только сухость кожи, с развитием внутренней патологии послужила толчком для развития грибковой инфекции.
О том, как проявляются симптомы кандидоза кожи, насколько заразно это заболевание и что делать, если его у вас выявили, я расскажу вам в одном из следующих материалов.
Товары по теме: [product strict=»глюкометр»](глюкометр), [product strict=»ТЕСТ-ПОЛОСКИ EASY TOUCH ГЛЮКОЗА»](тест-полоски глюкометр), [product strict=»флуконазол»](флуконазол), [product strict=»ПИМАФУЦИН 2%»](пимафуцин крем), [product strict=»нистатиновая»](нистатин мазь), [product strict=»клотримазол»](клотримазол)
Псевдомицелий на коже что это
Инфекции, вызываемые дрожжеподобными грибами рода Кандида.
Обзор литературы по состоянию на январь 2012 г. ( UpToDate )
Наиболее безопасные типы инфекции характеризуются локальным разрастанием грибов на слизистой оболочке (орофарингеальный кандидоз, вагинит) в результате нарушения нормальной флоры. Более обширные и персистирующие процессы с поражением слизистых оболочек встречаются у лиц с недостаточностью Т-клеточного звена иммунитета, например, при СПИДе.
Инвазивные очаговые поражения, такие как пиелонефриты, эндокардиты и менингиты, наиболее часто являются следствием гематогенного распространения возбудителя, наличия анатомические изменений или наличия устройств (например, протезов сердечных клапанов или шунтов ЦНС).
В этом разделе проводится общий обзор различных проявлений кандидозной инфекции. Инфекции большинства локализаций обсуждаются детально в других обзорах и только коротко суммируются здесь. Лечение кандидоза рассматривается отдельно.
Орофарингеальный кандидоз. Орофарингельный кандидоз, или молочница, частая локальная инфекция, наблюдаемая у младенцев, а также пожилых лиц, которые носят зубные протезы; пациентов, которых лечили антибиотиками, получавших химиотерапию, лучевую терапию на область головы или шею, а также у лиц с нарушениями клеточного иммунитета, например, при СПИДе. Пациенты с ксеростомией и больные с астмой, которых лечат ингаляционными кортикостероидами, также в входят в группу риска.
Обычные симптомы орофарингеального кандидоза это ощущение пуха во рту, потеря вкуса, иногда боли при еде и глотании. Тем не менее, многие пациенты не имеют никаких симптомов, тогда как больные со стоматитами обычно жалуются на боли при надевании своих протезов. Иммунодефицитные больные с молочницей часто имеют сопутствующий кандидозный эзофагит.
Диагноз орофарингеального кандидоза обычно предполагают при наличии белых налетов на слизистой щек, небе, языке или глотке или под зубными протезами, где обычно наблюдается эритема без налетов. Диагноз быстро подтверждается соскобом этих поражений шпателем и проведения окраски по Граму или обработкой соскоба КОН. При этом обычно обнаруживают почкующиеся клетки без или с наличием псевдомицелия.
Вульвовангинит. Вульвовагинальный кандидоз является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. Чаще всего он встречается в случаях, связанных с увеличением уровня эстрогенов, таких как применение оральных контрацептивов и беременность. Антибиотики, глюкокортикоиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные спирали и применение диафрагм также являются факторами риска.
Диагноз кандидозного вульвовагинита обычно устанавливают клинически, а подтверждают исследованием мазка вагинального секрета (нативного или обработанного КОН), в котором обнаруживают почкующиеся дрожжи с наличием псевдомицелия или без него.
Баланит. Баланит может быть представлен наличием белых налетов на половом члене, сопровождающихся выраженным жжением и зудом. Инфекция может также распространяться на бедра, ягодицы и мошонку.
Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек. Хронический кандидоз кожи и слизистых оболочек это очень редкий синдром, которые обычно начинается в детстве. Некоторые пациенты имеют аутосомальный рецессивный полигландулярный синдром 1-го типа, который также описывают как синдром аутоиммунной полиэндокрино-кандиозно-эктодермальной дистрофии.
Клинические проявления кандидоза у этих пациентов включают выраженную рецидивирующую молочницу, онихомикоз, вагинит и хронические поражения кожи. Висцеральная инвазия случается редко.
Мастит. Лактирующие женщины с поврежденными сосками имеют повышенный риск развития кожных поражений или поражений молочных желез, включая кандидозную инфекцию. Ведение таких инфекционных процессов обсуждается в деталях отдельно.
Факторы риска для инвазивной инфекции. Инвазивная фокальная или системная инфекция часто ассоциируется в кандидемией, которая первично встречается у больных с иммуносупрессией и у лиц, которые нуждаются в интенсивной терапии. Иммунодефицитные пациенты с особым риском кандидемии:
— Лица со злокачественными заболеваниями крови.
— Перенесшие трансплантацию отдельных органов или гематопоэтических стволовых клеток.
— Получающие химиотерапевтические препараты по поводу самых различных заболеваний.
В этих случаях часто наблюдают нейтропению, а большинство пациентов с трансплантатами также получают глюкокортикоиды. Другие факторы риска у этих пациентов включают химиотерапию, особенно которая связана с распространенным поражением слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, антибиотики широкого спектра действия и наличие центрального венозного катетера.
Пациенты в палатах интенсивной терапии дают самое большое число эпизодов кандидемии в большинстве стационаров. Хирургические отделения, особенно те, где находятся больные с травмами или ожогами, отделения новорожденных имеют самые высокие уровни кандидоза. Другие факторы риска, обычно связанные с развитием инвазивного кандидоза в отделениях интенсивной терапии включают:
— Наличие центрального венозного катетера.
— Антибиотики широко спектра действия
— Острую почечную недостаточность, особенно если необходим гемодиализ.
— Предварительное оперативное лечение, особенно абдоминальные операции.
— Перфорацию желудочно-кишечного тракта и нарушение целостности анастомозов.
Кандидемия и инвазивный кандидоз. Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами, находящиеся на лечении в палатах интенсивной терапии, входят в группу очень высокого риска развития кандидемии.
Клинические проявления широко варьируют от минимальной лихорадки до синдрома сепсиса, неотличимого от тяжелой бактериальной инфекции. Острый диссеминированный или инвазивный кандидоз случается, когда поражаются внутренние органы вследствие гематогенного распространения.
Клинические проявления гематогенного распространения Candida включают характерные поражения глаз, кожи и, реже, мышечные абсцессы. Кожные поражения возникают внезапно в виде конгломератов болезненных пустул на эритематозной основе; они могут случаться в разных частях тела. Поражения могут варьировать от крошечных пустул, которые легко пропустить, до узлов диаметром в несколько сантиметров с некрозом в центре. Причем у некоторых больных с нейтропенией макулярные поражения встречаются чаще, чем пустулезные.
Вдобавок к этим типичным периферическим участкам поражения, могут иметь место симптомы мультиорганного поражения. При аутопсии у таких больных обнаруживали распространенные висцеральные микроабсцессы, которые чаще определяли в почках, сердце, селезенке, легких, глазах и мозге. Клинические проявления, диагностика и лечение инвазивной кандидозной инфекции в деталях рассматривается отдельно.
Гепатоспленальный и хронический диссеминированный кандидоз. Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) наблюдают почти исключительно у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только начали восстанавливаться после периода нейтропении. Некоторые пациенты перед этим имели эпизоды кандидемии, другие предположительно имели кандидемию во время нейтропении. Как другой механизм распространения предполагается инвазия Candida через портальную венозную сеть, когда гепатоспленальный кандидоз может развиться без положительных культур крови.
Классические проявления гепатоспленального кандидоза включают персистирующую лихорадку, которая часто высокая и пиковая у больных, которые только что восстановились от нейтропении и количество нейтрофилов у которых вернулось к нормальному. Лихорадка часто сочетается с дискомфортом в правом подреберье или болями, тошнотой и анорексией. Лабораторное обследование обычно определяет повышение уровня щелочной фосфатазы. Элементы персистирующих микроабсцессов случается в печени, селезенке и иногда почках. Диагноз может быть подтвержден выявлением множественных характерных очагов в печени, селезенке и почках на УЗИ, МРТ или КТ.
Инфекции мочевыводящих путей. Фунгурия часто наблюдается у стационарных больных, хотя и очень трудно бывает отделить колонизация от инфекции мочевого пузыря. Кандидоз мочевого пузыря также должен быть отдифференцирован от инфекции почек, хотя могут сосуществовать и обе локализации одновременно. Инвазивная инфекция почек встречается очень редко и лечить ее более трудно, чем поражение мочевого пузыря.
Поражение почек может быть вторичным к гематогенному обсеменению и обычно характеризуется множественными микроабсцессами, как оно бывает при дессиминированном кандидозе. Восходящая инфекция развивается более коварно, обычно одностороннее и может осложнаться развитием обструктивного безоара или грибного комка.
Эндофтальмит. Кандидозный эндофтальмит может развиваться экзогенно как следствие травмы или оперативного вмешательства на глазу, или эндогенно вследствие гематогенного обсеменения сетчатки или сосудистой оболочки глаза как осложнения кандидемии. Учитывая риск развития эндофтальмита вследствие гематогенного обсеменения, в 2009 г. Общество инфекционистов США в практическом руководстве по лечению кандидоза рекомендовало ранний двухсторонний осмотр сетчатки офтальмологом у всех больных с кандидемией.
Первоначальные симптомы обычно состоят в снижении остроты зрения, иногда бывают боли. Классические проявления хореоретиального поражения это очаговые, блестящие, белые инфильтративные, часто напоминающие холмики, поражения сетчатки. Когда имеется распространение в стекловидное тело, отмечается его помутнение, иногда в стекловидном теле наблюдают пушистые белые комочки или «снежки». Инфекция, если ее не лечить, может угрожать потерей зрения.
Костно-суставная инфекция. Кандидоз костей и суставов может быть результатом гематогенного обсеменения или попадания возбудителя по время травмы, внутрисуставной инфекции, оперативных процедур или инъекций. Хотя большинство случаев поражения описаны на живых суставах, также могут поражаться и протезы. Среди пациентов с остеомиелитом, места поражений могут различаться с возрастом. Позвонки являются наиболее частым местом поражения у взрослых, тогда как длинные кости конечностей более часто поражаются у детей.
Костносуставные инфекции часто становятся симптоматичными месяцем или годом позже эпизода фунгемии или оперативного лечения и проявления их в целом более легкие, чем при бактериальной инфекции в схожих локализациях. Все эти факторы приводят к тому, что диагноз устанавливают поздно, особенно у пациентов с поражением позвонков. Основные симптомы кандидозных артритов это боли, снижение подвижности, тогда как боль является преобладающим симптомом кандидозного остеомиелита.
Диагноз подтверждается получением культуры гриба из пораженного участка. Кандидозный артрит обнаруживают раньше, чем остеомиелит, так как можно легко получить рост культуры из синовиальной жидкости. Даже единичная колония Candida при культуральном исследовании суставной жидкости или при исследовании костного биоптата или аспирата должна быть расценена как патогенная.
Менингит. При кандидозе ЦНС наиболее часто встречаются поражения мозговой оболочки. Кандидозный менингит может быть представлен как хронический локализованный менингит или как проявление диссеминированного кандидоза, который часто случается у недоношенных новорожденных и как осложнение внутрижелудочковых дренажных устройств, а также как изолированный хронический менингит. Вдобавок к гематогенному распространению, Candida может попадать в ЦНС во время краниотомии или через вентрикулоперитонеальные или вентрикулоатриальные шунты.
Симптомы кандидозного менингита могут напоминать острый бактериальный менингит (т.е. лихорадка, ригидность шеи, нарушения мышления, головная боль). Тем не менее, у новорожденных часто преобладают признаки сепсиса и мультиорганного поражения, а у пациентов с нейтропенией может наблюдаться только лихорадка. Вдобавок, больные с гематогенным обсеменением могут также иметь и другие признаки диссеминации, такие как эндофтальмит, хориоретинит, эндокардит и вовлечение в процесс кожи и почек. В каждом их этих случаев для постановки диагноза основное значение имеет люмбальная пункция, проводимая с целью получения материала для культурального исследования.
Клиническая картина хронического кандидозного менингита сходна с туберкулезными и криптококковыми менингитами. Головная боль, лихорадка и затылочная ригидность являются наиболее частыми проявлениями таких процессов. Диагноз установить трудно из-за того, что микроорганизмы находятся в небольшом количестве и поэтому стандартного культурального исследования ЦСЖ недостаточно. Часто да того, чтобы получить достаточное для культурального исследования количество СМЖ, нужно проводить несколько пункций.
Эндокардит. Кандидозный эндокардит одно из наиболее серьезных проявлений кандидоза и наиболее частый случай грибкового эндокардита. Кандидозный эндокардит является следствием кандидемии и обычно наблюдается у больных с протезированными клапанами сердца, внутривенных наркоманов и у больных с центральным венозным катером и длительной фунгемией.
Клинические проявления кандидозного эндокардита могут бы схожими с бактериальными эндокардитами и включают лихорадку, изменение тонов сердца и симптомы сердечной недостаточности. Периферическая эмболизация встречается чаще, чем при бактериальных эндокардитах, возможно отражая большую вегетацию; также у пораженных больных могут развиваться и другие осложнения кандиемии, такие как потеря зрения вследствие развития эндофтальмита. У большинства пациентов при культуральном исследовании крови обнаруживают персистирующую кандидемию, а на эхокардидографии вегетацию.
Кандидозный перитонит также может осложнять длительный перитонеальный диализ у пациентов в конечной стадии почечной недостаточности, который рассматривается отдельно.
Симптомы кандидозного перитонита не отличаются от таковых при бактериальных инфекциях. Так, преобладают лихорадка, озноб и боли в животе. Осложнения включают инвазию через кровоток с сепсисом и формированием абсцессов, требующих хирургического дренирования.
Диагноз лучше всего устанавливать аспирацией жидкости под контролем КТ или УЗИ или же непосредственно во время оперативного вмешательства. Получение культуры Candida из дренажа не годится для постановки диагноза, так как отражает только колонизацию или контаминацию самого дренажа.
Эмпиема. Кандидозная эмпиема наиболее часто случается у больных со злокачественными новообразованиями, особенно как внутригоспитальная инфекция. Более четверти пациентов с кандидозной эмпиемой имеет также и кандидемию.
Медиастинит. Кандидозный медиастинит почти всегда случается после торакальных оперативных вмешательств. В описании девяти случаев кандидозного медиастинита, первичные клинические проявления включали эритему грудной стенки и/или ее дренирование, лихорадку или нестабильность грудины. Эти проявления подобны тем, которые отмечаются при бактериальных послеоперационных медиастенитах.
Кандидозный менингит обсуждается в деталях отдельно.
Орофарингеальный кандидоз, или молочница, часто локальная инфекция у младенцев, пожилых людей, имеющих зубные протезы; пациентов, которые получают антибиотики, химиотерапию и лучевую терапию на область шеи и головы; и те, у которых имеется дефицит клеточного иммунитета, такие как больные СПИДом. Пациенты с ксеростомией и получающие лечение ингаляционными кортикостероидами по поводу астмы или ринита также входят в группу риска.
Кандидоз пищевода наиболее часто встречается у ВИЧ-инфицированных больных, у которых они являются частью симптомокомплекса СПИДа, а также у больных со злокачественными заболеваниями крови.
Кандидозный вульвовагинит является наиболее частой формой кандидоза слизистых оболочек. В большинстве случаев он связан с повышением уровня эстрогенов, например при приеме оральных контрацептивов или при беременности. Антибиотики, кортикостероиды, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, внутриматочные контрацептивы и вагинальные диафрагмы также являются факторами риска.
Кандидемия означает наличие грибов Candida в крови. Больные с иммунодефицитами и больные, находящиеся в палатах интенсивной терапии являются группами высокого риска развития кандидемии.
Гепатоспленальный кандидоз (также называемый хронический диссеминированный кандидоз) почти исключительно наблюдается у больных со злокачественными заболеваниями крови, которые только что восстановились после нейтропении. Некоторые пациенты ранее имели эпизоды кандидемии, у других, как предполагается, кандидемия возникает в период нейтропении.
Локальные инвазивные инфекции включают мочевыводящие пути, эндофтальмиты, остеоартикулярные инфекции, менингиты, эндокардиты, перитониты и интраобдаминальные инфекции, эмпиему, медиастиниты и перикардиты.
Грибковые инфекции кожи
Грибковые заболевания давно вышли за пределы специальности дерматолога, но по-прежнему дерматологами-микологами проводится большая работа по борьбе с дерматомикозами, занимающими первое место по распространенности во всех странах.
К поверхностным микозам относятся также кератомикозы: разноцветный лишай и пьедра, при которых поражаются самые поверхностные участки рогового слоя и кутикула волос. Возбудитель разноцветного (отрубевидного) лишая и себорейного дерматита — дрожжеподобный гриб Malassezia furfur — обитает на коже человека и животных и при благоприятных условиях может поражать роговой слой эпидермиса и устья фолликулов. Заболевание в большинстве случаев не контагиозно. Белая и черная пьедры обычно встречаются в странах с жарким и влажным климатом. Заболевания малоконтагиозны. Возбудитель черной пьедры, Piedraia hortae, встречается только на волосах. Trichosporon beigelii широко распространен в окружающей среде и помимо белой пьедры может вызывать также поражения кожи и ногтей.
Существуют многочисленные варианты классификации грибковых инфекций, в которых в большей или меньшей степени учитывают этиологию, патогенез, клиническую картину и особенности эпидемиологии заболеваний. В отечественной дерматологии чаще всего пользуются классификацией Н. Д. Шеклакова:
Однако во многих странах мира принята классификация грибковых заболеваний по локализации патологического процесса:
Данная классификация удобна с практической точки зрения, но не учитывает этиологические особенности дерматофитии, которые могут определять характер эпидемиологических мероприятий и особенности лечения.
Основные клинические особенности грибковых инфекций
Микозы стоп (рис. 1). В основном поражаются межпальцевые складки и подошвы. В межпальцевых складках наблюдаются слабое шелушение с незначительными воспалительными явлениями, умеренная мацерация, трещины, пузырьки. На подошве — утолщение рогового слоя, муковидное шелушение в кожных бороздах, небольшие трещины на слабо гиперемированном фоне. При дисгидротической форме многочисленные пузырьки образуются на коже свода и нижнебоковой поверхности стопы, которые затем сливаются с образованием крупных пузырей. На месте вскрывшихся пузырей остаются эрозии с неровным краем.
Микоз гладкой кожи туловища (рис. 2). При разноцветном лишае пятна коричневатого и белого цвета обычно локализуются на коже груди, спины, шеи и плеч. Шелушащиеся очаги поражения имеют четкие границы и не сопровождаются воспалительными явлениями.
При поражении кожи другими патогенными грибами образуются четко отграниченные, округлые, отечные очаги с приподнятым валиком. Центр очага уплощенный, с незначительным шелушением. Очаги поражения увеличиваются за счет периферического роста.
Микоз паховый. Типичная локализация — внутренняя поверхность бедра, низ живота, ягодицы. Очаги поражения четко очерчены, шелушащиеся, эритематозные, с воспалительным валиком. Со временем общий умеренно эритематозный фон сменяется буроватым.
Микоз волосистой части головы. Чаще всего наблюдается у детей. Заболевание проявляется крупными, округлыми, четко отграниченными, шелушащимися очагами облысения. Воспалительные явления выражены слабо. Волосы измененного цвета в пределах очага обломаны в нескольких миллиметрах над уровнем кожи (при микроспории) или, обламываясь на уровне кожи, оставляют пенек в виде черной точки (при трихофитии). Зоофильные возбудители могут вызывать развитие инфильтративно-нагноительной формы дерматофитии: очаг поражения выступает над окружающей кожей, покрыт гнойно-кровянистыми корками, волосы выпадают.
Онихомикоз. Для различных типов грибкового поражения ногтевых пластинок характерны потеря прозрачности, изменение цвета (белесый, желтоватый), утолщение, подногтевой гиперкератоз, крошение или разрушение вплоть до ногтевого валика.
Микоз кистей. При сквамозной форме поражения ладони заболевание проявляется в мелкопластинчатом муковидном шелушении в кожных бороздах. Могут образовываться трещины, сопровождающиеся болезненными ощущениями и зудом. При дисгидротической форме образуются пузырьки, которые часто группируются и могут сливаться с образованием пузырей.
Микоз лица. Чаще очаги поражения локализуются в области шеи, подбородка и нижней губы. Инфильтративно-нагноительная форма поражения проявляется в образовании крупных синюшно-красных узлов с бугристой поверхностью. Многочисленные пустулы при слиянии образуют абсцессы. Измененные тусклые волосы в очаге поражения извлекаются легко и без боли. Поверхностный вариант напоминает микоз гладкой кожи.
Лабораторная диагностика
Микроскопия клинического материала — быстрый и простой метод предварительной диагностики заболевания. В случаях отсутствия роста возбудителя в культуре положительный результат прямой микроскопии может являться несомненным подтверждением микотической инфекции. В соскобах с кожи и ногтей дерматофиты, как правило, представлены тонким, диаметром 2–4 мкм, прямым и редко ветвящимся мицелием. Часто в препарате можно обнаружить атипичные формы мицелия дерматофитов — цепочки округлых артроспор (рис. 3).
M. furfur при микроскопии чешуек кожи выявляется в виде круглых клеток диаметром 3–8 мкм, собранных в грозди, и коротких изогнутых гифов мицелия характерной «банановидной» формы. В большинстве случаев диагноз разноцветного лишая может быть установлен именно при микроскопии нативного препарата, т. к. посев материала обычно результатов не дает.
Scopulariopsis brevicaulis в ногтевых чешуйках представлен характерными чашковидными спорами с шероховатой оболочкой.
Грибы рода Candida образуют типичные почкующиеся дрожжевые клетки и псевдомицелий (ветвящиеся цепочки из длинных клеток).
Идентификация других возбудителей в нативных препаратах затруднительна.
При поражении волос дерматофитами наблюдают несколько тканевых форм гриба: 1) эндоэктотрикс — споры диаметром 2–3 мкм «мозаично» располагаются внутри и большей частью снаружи волоса, образуя на корне муфту («чехол Адамсона»). Внутри волоса также можно видеть мицелий, который, при легком надавливании на препарат, вылезает из волоса в виде бахромы — «кисти Адамсона». Возбудитель — Microsporum spр.; 2) эндотрикс — споры диаметром 4–6 мкм располагаются внутри волоса продольными цепочками, полностью его заполняя. Возбудитель — Trichophyton spр. Окончательная идентификация грибов проводится при культуральных исследованиях.
Для культуральных исследований патологического материала используется среда Сабуро с хлорамфениколом и гентамицином, а также для селективного выделения дерматофитов — с циклогексимидом (актидионом), для сдерживания роста быстрорастущих сапрофитных грибов.
Роды дерматофитов различают по наличию и морфологии многоклеточных макроконидий и одноклеточных микроконидий.
Характеристика наиболее важных патогенных грибов
Epidermophyton floccosum. Антропофил. Поражает кожу паховых складок, голеней. Колонии растут медленно, серовато-коричневые, лимонно-оливковые, позднее — белые, складчато-бугристые в центре. Поверхность колонии кожистая или бархатисто-мучнистая. При микроскопии: в зрелых культурах встречаются цепочки интеркалярных хламидоспор. Макроконидии 4–5-клеточные, дубинкообразные, гладкие, с закругленными концами. Располагаются пучками по 3–5 штук. Микроконидии отсутствуют.
Microsporum canis (рис. 4). Зооантропофил. Наиболее распространенный возбудитель микроспории на территории России. Колонии быстрорастущие плоские, лучисто-ворсистые. Мицелий серовато-белый, на фоне коричневато-красной или оранжевой обратной стороны общий отенок колонии — лососевый. При микроскопии: образует характерный бамбуковидный мицелий, встречаются гребешки, короткие спирали, интеркалярные хламидоспоры. Макроконидии веретенообразные, остроконечные, шиповатые, многокамерные (4–12-клеточные) с четкой двухконтурной оболочкой. Микроконидии грушевидные, встречаются непостоянно.
M. gypseum. Геофильный возбудитель. Поражает кожу и волосы прежде всего у людей, обрабатывающих почву. Колонии быстрорастущие плоские, мучнистые (порошкообразные), позднее с небольшим бархатистым возвышением в центре. Цвет желтовато-розовый. Обратная сторона желтая. При микроскопии: многочисленные макроконидии (4–6-клеточные) веретенообразной формы, широкие, тупоконечные, гладкие. Микроконидии, если присутствуют, многочисленные, грушевидной или овальной формы.
Trichophyton rubrum (рис. 5). Антропофил. Наиболее распространенный возбудитель дерматомикозов. Поражает ногти стоп, кистей и кожу в любой части тела.
Колонии бархатистые, белые, иногда в начале роста — восковидные, позднее могут приобретать розоватую или пурпурно-красную окраску. Обратная сторона желтого, красного или вишнево-красного цвета. При микроскопии: обильные микроконидии удлиненной, каплевидной или грушевидной формы располагаются по бокам мицелия. Макроконидии 5–6-клеточные, тупоконечные.
T. mentagrophytes var. interdigitale. Антропофил. Поражает ногтевые пластинки и кожу стоп.
Колонии быстрорастущие бархатистые, белые, иногда розоватые. С возрастом у разных штаммов колонии становятся пушистыми или густомучнистыми. Обратная сторона бесцветная или коричневатая. При микроскопии: микроконидии округлые, располагаются по бокам мицелия одиночно и гроздьями. Сигарообразные 3–5-клеточные макроконидии с закругленным концом встречаются редко. В зрелых культурах много завитков и спиралей, образуются узловатые органы и интеркалярные хламидоспоры.
T. mentagrophytes var. gypseum. Зооантропофил. Поражает кожу и волосы. По частоте выделения стоит на втором месте после T. rubrum.
Колонии быстрорастущие плоские, зернисто-порошковатые, белые, кремовые, желтоватые. Обратная сторона коричневато-красная. При микроскопии: микроконидии обильные, округлые, располагаются по бокам мицелия одиночно и виде гроздьев. Макроконидии сигарообразные 3–8-клеточные с закругленными концами.
Лечение
Терапия различных микотических поражений кожи и ногтей проводится противогрибковыми препаратами, которые могут быть системного действия, а также применяться в виде наружных средств. В практической деятельности используется как монотерапия, так и различные комбинации противогрибковых препаратов. В большинстве случаев лечение должно быть комплексным с использованием наружных противогрибковых средств, системных препаратов, симптоматического лечения. Методы и средства топической терапии являются обязательными компонентами лечения различных микотических поражений кожи. Если грибковый процесс находится в начальной стадии и имеются небольшие поражения кожи, то он может быть излечен назначением одних лишь наружных противогрибковых препаратов. При распространенном или глубоком микотическом процессе, а также у больных с поражением волос и ногтей лечение может быть затруднено.
Противогрибковые препараты или антимикотики являются специфическими средствами, используемыми для лечения грибковых поражений кожи, ногтей, волос и др. Они могут обладать фунгицидными и фунгистатическими свойствами. Фунгицидное действие противогрибкового средства приводит к гибели клеток гриба, фунгистатическое — останавливает образование новых клеток грибов. Антимикотики подразделяются условно на 5 групп: полиеновые антибиотики, азольные соединения, аллиламиновые препараты, морфолиновые производные и медикаменты без четкого отношения к какой-либо определенной группе.
При назначении топической терапии важно учитывать характер специфического воздействия противогрибкового средства. Известно, что препараты гризеофульвина активны только в отношении дерматофитов. Наружные средства, содержащие полиеновые антибиотики, — в отношении дрожжевых и плесневых грибов, препараты селена, цинка, бензил бензоата — грибов рода Malassezia и возбудителей эритразмы Corynebacterium minnutissium. Значительно более широким спектром противогрибковой активности, а также противовоспалительными и противозудными свойствами и хорошей переносимостью обладают современные противогрибковые средства азольного, аллиламинового, морфолинового ряда, тиокарбамицины и пиридиновые соединения.
Онихомикоз является наиболее резистентным к терапии заболеванием. В основе успеха лежит индивидуально подобранная лечебная схема. При лечении необходимо учитывать возраст больного, сопутствующие заболевания, количество пораженных ногтей, степень вовлечения в патологический процесс ногтевых пластинок.
В настоящее время врачи-микологи располагают большим арсеналом средств с широким спектром фунгицидного действия, накоплением в терапевтической концентрации в ногтевой пластине и ногтевом ложе. Наибольшее предпочтение отдают препаратам, которые отвечают требованиям по терапевтической эффективности, а также эстетичности и удобству применения.
Лечение онихомикозов подразделяют на местное, системное, комбинированное.
Местные антимикотики: лаки — Лоцерил, Батрафен; кремы — Ламизил, Низорал, Микоспор, Мифунгар, Травоген, Экозакс, Экзодерил, Пимафуцин, спреи — Дактарин, Ламизил и др. Необходимо учесть, что они не предназначены специально для лечения онихомикозов, но ими можно пользоваться при лечении грибковых поражений кожи стоп, межпальцевых промежутков, часто сочетающихся с онихомикозом.
Для лечения ногтей используют также местные антисептики — спиртовые растворы йода, красителей.
Многокомпонентные препараты содержат антимикотик или антисептик в сочетании с противовоспалительным средством. В лечении инфекций кожи, сопровождающих онихомикозы, используются: Тридерм, Травокорт, Микозолон, Пимафукорт, Лоринден С и др.
Азольные, аллиламиновые, морфолиновые соединения, а также препараты смешанной группы активны в отношении большого количества возбудителей. Учитывая то, что достаточно часто микозы стоп вызываются смешанной грибковой флорой, предпочтительнее назначать именно эти препараты, являющиеся антимикотиками широкого спектра действия. Большинство из них повреждает цитоплазматические мембраны клеточных стенок грибов, подавляя синтез их основных компонентов, в частности эргостерола.
В настоящее время врач-миколог располагает высокоэффективными системными антимикотиками: итраконазол (Споронокс, Орунгал), флуконазол (Дифлюкан, Форкан), тербинафин (Ламизил), противогрибковое действие которых отражено в таблице.
Одним из важных принципов топической терапии микотических поражений кожи является чередование наружных противогрибковых препаратов, что позволяет избежать резистентности к ним дерматомицетов.
При сквамозно-кератотических формах поражения кожи применяют кератолитические средства в составе коллодийных отслоек или мазей: мазь Аравийского, Ариевича, Андриасяна или 5–10% Салициловую мазь. При кандидозных поражениях используют Нистатиновую, Левориновую, Амфотерициновую мази, Пимафуцин 1–2 раза в день в течение 10–15 дней. В результате лечения разрешаются очаги кандидозного интертриго, межпальцевых кандидозных эрозий, паронихий.
При остро протекающих микозах кожи с выраженным воспалительным компонентом лечение начинают с устранения отека, гиперемии, экссудации, экзематизации, аллергических высыпаний. Назначают примочки и влажно-высыхающие повязки с дезинфицирующими и вяжущими составами: танин, этакридин, борная кислота и др. Затем применяется 2–5% борно-нафталановая паста, 5% паста АСД, а также комбинации противогрибковых и кортикостероидных средств в кремах: Микозолон, Травокорт, Тридерм. При этом быстро устраняются острые воспалительные явления, что позволяет в дальнейшем переходить на лечение фунгицидными средствами. Использовать наружные средства с кортикостероидами рекомендуется 7–8 дней, во избежание активации микотического процесса.
После стихания острых воспалительных явлений или после отслойки рогового слоя при гиперкератозе можно использовать азольные антимикотические препараты: Канестен, Клотримазол, которые применяют от 1 до 3 раз в день, нанося тонким слоем на очаги поражения.
Высокой терапевтической активностью обладают наружные лекарственные формы тербинафина: Ламизил (1% спрей, крем), Ламизил Дермгель (гель). Все формы обладают выраженными антимикотическими и антибактериальными свойствами. Наличие трех лекарственных форм позволяет врачу-микологу применять препарат с наибольшей пользой. Так, спрей Ламизил показан при остропротекающих микозах с гиперемией, отеком, высыпаниями. Орошенные спреем очаги покрываются тонкой пленкой и изолируются от окружающей среды. Спрей Ламизил не вызывает раздражения и приводит к быстрому разрешению участков микоза: исчезает болезненность, зуд, жжение, очаги бледнеют и подсыхают. С помощью спрея Ламизил в течение 5 дней излечиваются очаги эритразмы. В течение 7–10 дней наступает выздоровление у пациентов с различными формами разноцветного лишая. Ламизил Дермгель, также как и спрей, более показан при остропротекающих микозах, так как имеет выраженный охлаждающий эффект и легко наносится на участки поражения. При эритемо-сквамозных и инфильтративных проявлениях микозов кожи показано применение Ламизила в виде крема. Гель и крем этого препарата эффективны также при микроспории, разноцветном лишае, кандидозе крупных складок кожи и околоногтевых валиков. При использовании крема Ламизил в течение одной недели в коже создается такая концентрация препарата, которая сохраняет фунгицидные свойства в течение еще одной недели после его отмены. Этим обстоятельством оправдываются короткие курсы лечения Ламизилом по сравнению с другими местными противогрибковыми средствами.
Терапия микозов волосистой части головы, также как и при лечении гладкой кожи, проводится системными и наружными антимикотиками. На очаги микоза наносят 2–5% настойку йода, вечером смазывают противогрибковой мазью. При явлениях значительного воспаления применяют комбинированные препараты, содержащие помимо антимикотиков кортикостероидные гормоны. При инфильтративно-нагноительном процессе удаляют корки 2–3% Салициловой мазью, используют дезинфицирующие растворы (Фурацилин, перманганат калия). Для повышения эффективности лечения волосы на голове рекомендуется сбривать каждые 10 дней.
По вопросам литературы обращайтесь в редакцию.
И. В. Курбатова, кандидат биологических наук
Г. А. Плахотная, кандидат медицинских наук
ИМПиТМ им. Е. И. Марциновского, ММА им. И. М. Сеченова, Москва
Таблица. Спектр активности системных антимикотиков