Протокол коимбра при рассеянном склерозе что такое
Инновационные подходы к терапии вторично-прогрессирующего рассеянного склероза
Анализируя причины роста распространенности того или иного неинфекционного хронического заболевания, мы чаще всего отмечаем значительное увеличение средней продолжительности жизни населения планеты. Но рассеянный склероз (РС) — заболевание особое, оно поражает прежде всего людей в молодом возрасте.
Об одном из наиболее социально значимых заболеваний нервной системы, занимающем ведущее место (вместе с травмами и ревматологическими болезнями) в списке причин, ведущих к полной инвалидизации в молодом трудоспособном возрасте, и ставшем серьезным бременем для бюджета системы здравоохранения ряда стран, рассказала профессор кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики РНИМУ им. Н.И. Пирогова, врач-невролог высшей категории межокружного отделения рассеянного склероза ГКБ № 24 (Москва) Наталья Хачанова.
— Совсем недавно РС считался редким заболеванием, а какова статистика по России сегодня?
— Уточню: редкие — это орфанные заболевания (менее 10 случаев на 100 тыс. населения), рассеянный склероз к этой категории не относится. В России его распространенность колеблется в диапазоне от 10 до 50 случаев на 100 тыс. населения.
По сравнению с другими неорфанными нозологиями пациентов с РС, конечно, заметно меньше, но их численность и в нашей стране, и в мире в последнее время неуклонно растет, что вызывает беспокойство у неврологов и у врачей других специальностей. По данным выпускаемого Международной федерацией рассеянного склероза (Multiple Sclerosis International Federation, MSIF) «Атласа РС» (The Atlas of MS), в 2013 году в мире рассеянным склерозом страдали порядка 2,3 млн человек, с 2008 года глобальная распространенность РС выросла на 10% ‒ с 30 до 33 случаев на 100 тыс. населения. Сегодня количество больных РС достигло отметки в 2,8 млн. Рост, по мнению экспертов, связан как с улучшением диагностики и повышением возможностей патогенетической и симптоматической терапии, так и с истинным увеличением заболеваемости по «неясным пока причинам».
Данные по России несколько разнятся. Так, Минздрав сообщает о 85,2 тыс. человек с диагнозом РС в 2019 году (в 2017 – 80,5 тыс.). А в литературе, посвященной нашей проблематике, фигурируют иные сведения: более 100 тыс., ближе к 150 тыс. человек. Не могу сказать, на чем основаны эти расчеты, наверное, исходя из 50 случаев на 100 тыс. населения. Возможно, эти различия связаны с тем, что фактически учет больных по конкретной нозологии мы начали вести сравнительно недавно. Федеральный регистр больных РС постоянно обновляется, но, как считают большинство врачей и исследователей, он все же содержит неполные сведения.
Когда был введен регистр, ряду пациентов не были показаны дорогостоящие препараты, и, соответственно, по ним персонифицированные сведения в Минздрав не подавались. Сейчас несколько иная ситуация: на любого впервые выявленного пациента подаются сведения (что, к слову, помимо всего прочего, объясняет статистический рост). Есть еще ряд больных, которых «упускает» реестр. Например, люди, отказывающиеся от классической медицинской помощи, другие категории (военнослужащие), остающиеся вне сферы ведения специалистов, которые подают сведения.
— Неврологи говорят о РС как о мультифакториальном заболевании. Какое место среди этих факторов занимает генетика?
— Действительно, несколько составляющих складываются в пазл, и у конкретного пациента возникает заболевание. Среди факторов рассматривается и генетика, точнее, наследственная предрасположенность, наверное, не конкретно к рассеянному склерозу, а к возможному иммунологическому сбою. В нашей практике есть случаи семейного РС.
Среди «кусочков» этого пазла мы также рассматриваем факторы внешней среды, и здесь ‒ огромное поле для поиска. Это и дефицит витамина D, и низкая инсоляция, и курение, и отдельные факторы питания. Не исключается и роль вирусов, особенно частых инфекций в детском возрасте. Так или иначе, но мы говорим о совокупности факторов.
К этому следует добавить, что должен быть еще и некий пусковой элемент, триггер, который в итоге запускает весь механизм, провоцирующий иммунитет организма проявлять агрессию в отношении собственной нервной ткани. Сейчас в качестве триггера интенсивно изучается группа герпес-вирусов, в частности вирус Эпштейна ‒ Барр. Это связано с тем, что больше 90% наших пациентов – носители этого вируса (многие в детском возрасте болели инфекционным мононуклеозом). Возможно, пока рано говорить о нем как о хотя бы одном из этиологических факторов, но как о триггерном факторе ‒ однозначно есть основания.
— Насколько неврология продвинулась в ранней диагностике заболевания? С какими формами РС чаще всего сталкиваются врачи?
— Очень продвинулась. Но заметьте, не за счет использования новых методов. Они в принципе остались прежними: клинический осмотр и клиническая картина болезни, осмотр невролога и МРТ, исследование цереброспинальной жидкости. Поменялись сами критерии диагностики. Теперь они позволяют устанавливать диагноз многим пациентам уже на момент дебюта заболевания, и самое главное ‒ благодаря лишь одному исследованию МРТ. Хотя, конечно, некоторых пациентов приходится наблюдать в динамике, не ограничиваясь только одним исследованием (для людей с первично-прогрессирующим РС обязательно подтверждение).
— И тем не менее диагноз рассеянного склероза на самом деле непростой?
— РС считается «хамелеоном» неврологии. Под его маской могут скрываться совершенно разные заболевания. Поэтому мы должны дополнительно провести широкий дифференциальный поиск… Диагноз РС ставится в самую последнюю очередь. Но, повторю, в любом случае современные критерии позволяют поставить диагноз значительно быстрее.
Теперь по поводу форм РС. Порядка 10–15% пациентов на момент обращения будут иметь первично-прогрессирующий рассеянный склероз (ППРС), 85% и более ‒ ремиттирующую форму. Но это если речь идет о дебютном больном. Со временем картина по типу течения заболевания может отличаться: пациенты, которые изначально страдали ремиттирующим РС, могут перейти в группу вторично-прогрессирующего рассеянного склероза (ВПРС).
— ВПРС — неизбежный этап болезни?
— Да. Любой пациент, которому в дебюте поставили диагноз «ремиттирующий рассеянный склероз», рано или поздно столкнется с вторично-прогрессирующим течением. Это вопрос времени.
В ремиттирующей фазе у пациента эпизодически наблюдаются обострения, которые могут вести к временной инвалидизации. От обострения к обострению накапливается неврологический дефицит. При переходе пациента в фазу ВПРС меняется сама концепция прогрессирования заболевания: обострений уже нет, но неврологический дефицит неуклонно нарастает. Человек замечает, что стал проходить меньшие расстояния, ему чаще нужно останавливаться для отдыха… далее появляется необходимость приобретения вспомогательных средств ходьбы, затем ‒ инвалидного кресла. Но главное: для того чтобы заболевание прогрессировало, обострения уже не нужны, этот процесс протекает сам собой.
— А число обострений при РС можно предсказать?
— Нет, невозможно. Поэтому и существует терапия, задача которой предотвращать развитие обострений. И назначать ее следует как можно раньше. Идеальный эффект от лечения ‒ отсутствие обострений, соответственно, нет неврологического дефицита и его прогрессирования. Если МРТ не показывает новых очагов, болезнь заморожена на том этапе, на котором мы с ней столкнулись, то есть не повернули ее вспять, но остановили.
Есть международное наблюдение, указывающее на «естественное течение рассеянного склероза». Из него следует, что с возрастом с длительностью болезни агрессивность иммунной системы начинает снижаться, поэтому даже у пациента без терапии частота обострений будет с годами снижаться. Хотя в клинической практике мы чаще сталкиваемся с другой тенденцией: без специфического лечения темпы прогрессирования заболевания выше и путь до инвалидного кресла короче.
— Прогресс в лечении РС за последние несколько десятилетий ВОЗ признала одним из наивысших достижений современной медицины. Как изменилась терапия за это время?
— Изменения произошли колоссальные. Представьте, в 1996 году у нас был выбор всего из двух препаратов, в 2001-м к ним добавился еще один (два интерфероновых и один неинтерфероновый), а сегодня у нас линейка из 15 препаратов! Появилась возможность лечить пациента с любым типом течения РС, чего раньше не было. Плюс к этому постоянно разрабатываются новые молекулы.
Большим достижением России я считаю наличие программы «14 высокозатратных нозологий», обеспечивающей наших пациентов необходимыми ЛС. В нее входит значительная часть препаратов для лечения РС, а не вошедшие включены в Перечень ЖНВЛП. Таким образом, в любом случае наш пациент имеет право на бесплатное лекарственное обеспечение.
— Существуют ли отличия в тактике ведения пациентов с РС у нас и за рубежом?
— Нет. Во-первых, мы ориентируемся на лучший опыт зарубежных коллег, рекомендации Европейского комитета по исследованию и лечению рассеянного склероза и Европейской академии неврологии по лечению пациентов с рассеянным склерозом ‒ не изобретаем велосипед. Во-вторых, инструкции к медицинскому применению лекарственного препарата обязательны на территории каждой страны. Поэтому любые тактические изменения подходов в терапии ограничены этой инструкцией, и при нарушении ее положений фармацевтическая компания ‒ производитель лекарства снимает с себя ответственность за риски.
— Какие перспективы медикаментозной терапии у пациентов с ВПРС, есть ли лекарства, которые способствуют их поддержанию?
— Пациенты с ВПРС по современной классификации разделяются на четыре варианта. Это может быть пациент, у которого есть активность, то есть, несмотря на вторичное прогрессирование болезни, у него сохраняются обострения, но при этом прогресса инвалидности не происходит. Второй вариант – при сохранении активности данные МРТ отмечают отрицательную динамику, появляются новые участки повреждения нервной ткани, из-за которых нарастает инвалидизация. Третий – когда у больного нет обострений, но состояние ухудшается. И четвертый вариант — нет активности и нет прогрессирования, то есть РС перешел во вторичное прогрессирование, в какой-то момент накопил новый дефицит, а потом остановился.
Это международное разделение фенотипов на четыре варианта подразумевает: три первые группы (активность + прогрессирование; активность без прогрессирования; без активности, но с прогрессом) нуждаются в терапии, потому что болезнь протекает наглядно, ухудшает качество жизни пациента. Для этих больных активная терапия, позволяющая бороться с обострениями, была и до конца прошлого года. А вот для пациентов, которые прогрессируют без активности, ЛС не было. Мы пробовали использовать один химиотерапевтический препарат, в какой-то степени он помогал, но был слишком токсичным, особенно при длительной терапии. Новый зарегистрированный Минздравом России в 2020 году препарат решает эти проблемы.
Регистрационное исследование этого препарата показало, что он может быть использован у любого пациента с диагнозом «вторично-прогрессирующий рассеянный склероз». На мой взгляд, это расширяет наши возможности и несколько корректирует задачи: сейчас мы должны как можно раньше выявлять переход к ВПРС и менять лечебную тактику (если у пациента нет противопоказаний).
— От чего зависит успех терапии РС? Что можете посоветовать коллегам и их пациентам?
— Критерии успеха? Их, наверное, будет несколько. Прежде всего ‒ своевременность постановки диагноза. Потому что если больной 15 лет не обращался за помощью, то за эти годы неврологический дефицит будет совсем иным, нежели у пациента в начальной стадии заболевания. В нашем случае своевременность диагностики тесно связана с активностью иммунной системы: чем ближе к дебюту мы находимся, тем выше иммунологическая агрессия. Соответственно, тем больше возможностей как можно раньше эту агрессию задавить, не давая ей разрушать все больше значимых структур.
Чем позже мы ставим диагноз, тем больше вероятность того, что уже много процессов повреждения состоялось, а имеющейся терапией вспять ничего не повернуть. Да и сама иммунная система может находиться уже не на той стадии, поэтому управляется менее эффективно. Важность своевременной диагностики трудно переоценить. Очевидно, что определенная настороженность должна быть не только у пациента, но и у лечащего его терапевта, врача общей практики.
Далее… В течение первых лет, когда РС протекает наиболее агрессивно, следует быть предельно внимательными к пациентам (особенно ремиттирующим), к степени активности заболевания. Тем более что современные терапевтические возможности позволяют это делать дифференцированно: для пациентов с высокой активностью есть линейка препаратов более агрессивного воздействия, более сильная, более эффективная. Это очень важный период, не допускающий терапевтической инертности (когда врач не торопится применять лечебную тактику, изменять лечебный план).
Третий немаловажный фактор ‒ это доступность необходимых лекарственных препаратов. Мы должны научить пациента, как на Западе, разделять риски с врачом. Он должен занимать активную позицию в выборе лечения и, самое главное, в соблюдении рекомендаций. Увы, мы сплошь и рядом сталкиваемся с тем, что пациенты не понимают степень своей ответственности и участия в лечении.
Руководство для пациентов
Руководство для пациентов, проходящих лечение по протоколу высоких доз витамина D от аутоиммунных заболеваний (псориаз, ревматоидный артрит, рассеянный склероз, системная красная волчанка и т.д.)
1. ИСТОРИЯ. Витамин D был открыт в начале двадцатого столетия, когда было замечено, что дети, страдающие рахитом, выздоравливали если их помещали на солнечный свет. Позже было открыто жирорастворимое вещество с противорахитическим действием в масле печени трески. Витамин D принадлежит к группе веществ из семейства стероидов, его кожный предтеча называется 7-дегидрохолестерол, в основном производится в организме под воздействием солнечных лучей и лишь в минимальном количестве находится в пище.
2. НЕДОСТАТОК СОЛНЕЧНОГО СВЕТА. Недостаток солнечного света, как следствие современной городской жизни (плюс злоупотребление солнечными фильтрами) привело к увеличению заболеваний органов и систем, самыми распространенными из которых являются: аутоиммунные заболевания (рассеянный склероз, ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориаз и т.д.), рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, депрессия, аутизм, бесплодие, самопроизвольные выкидыши, гестоз беременных.
3. НЕДОСТАТОК ВИТАМИНА Д. Недостаток витамина D сопровождается слабой активностью иммунной системы. Люди, предрасположенные к аутоиммунным заболеваниям, частично резистентны к витамину D. Это определяет необходимость вводить высокие дозы витамина D, не только
для компенсации этой частичной резистентности, но и с целью «стереть» искаженную информацию, которую иммунная система использует против тканей нашего организма.
4. В отличие того, что происходит при высоких дозах гормонов и использовании других иммуносупрессоров применяемых в традиционной терапии, введение витамина D повышает сопротивляемость инфекциям и способствует нормализации реакции иммунной системы.
5. Во время лечения витамином D необходимо избежать самого опасного побочного эффекта: избыточного всасывания кальция (гиперкальциемия и гиперкальциурия). Витамин D полностью «открывает двери» для поступления кальция из кишечника в кровь и заставляет организм избавляться от его избытка через почки с мочой. Гиперкальциемия ведет к отложению кальция в почках, что ведёт к снижению почечной функции и может привести
пациента к почечной недостаточности и диализу.
7. ДИЕТА. Рекомендованная диета предвидит ПОЛНЫЙ ОТКАЗ от молока и молочных продуктов (сыр, творог, йогурт, сметана, сгущёнка), а также соевого, овсяного, рисового молока, обогащённых кальцием. Продукты, которые содержат молоко (пюре, булки, торты и т.д.) также запрещены. Рекомендуется уменьшение потребления жареного мяса (чтобы уменьшить кол-во гетероцикличных аминов). Необходимо избегать частого потребления бананов, орехов, сладких и кислых соусов и гуакамоле. Рекомендуется ежедневный приём листовых овощей. Сливочное масло можно употреблять без ограничений.
8. ВОДА. Обязательно пить как минимум 2,5 литра жидкости в день (вода, чай, соки и т.д.). Это количество жидкости гарантирует достаточный объём мочи чтобы адекватно растворить соли кальция и избежать его избыточной концентрации. Принимаемая жидкость должна иметь максимально низкое содержание кальция.
9. КУРЕНИЕ. Сигаретный дым ухудшает течение аутоиммунных заболеваний, и может уменьшить или даже аннулировать защитный эффект витамина D. Пациент должен бросить курить, чтобы не ухудшить эффективность лечения.
10. АЛКОГОЛЬ. По этой же причине необходимо избегать употребления крепких алкогольных напитков. Ограничить употребление алкоголя до стакана вина или баночки пива в неделю. Алкоголь подавляет энзим который превращает Витамин D в его активную (гормональную) форму и постоянный приём алкоголя ограничивает эффективность лечения.
11. ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Пациент должен с особым вниманием относиться к дозировке витамина D.
12. Начальная доза витамина D рассчитывается принимая во внимание: рост и вес пациента, возраст, цвет кожи и тяжесть аутоиммунных проявлений. В случае рассеянного склероза, с выраженным нарушением качества жизни, врач может начать с очень высоких доз витамина D.
13. ПРАВИЛЬНАЯ ДОЗИРОВКА ВИТАМИНА D. Дозировка витамина D, в соответствии с индивидуальными требованиями организма каждого пациента, может проводиться только врачом, после специальных анализов (крови и мочи) до и после нескольких месяцев терапии. Список анализов выдаётся пациенту или сопровождающему при первом осмотре. Другими словами, отрезок времени между началом лечения и первым контролем не должен быть менее 2х месяцев. Это время необходимо, чтобы стабилизировались уровни витамина D в крови и кальция в моче.
14. ЭФФЕКТ ОТ ТЕРАПИИ. Начальный эффект (который почти всегда сопровождается ремиссией заболевания), достигается не ранее 2х месяцев лечения правильной дозировкой витамина D. Рецидивы заболевания могут случаться до достижения максимального эффекта и, как правило, имеют более лёгкое течение и меньшую длительность. Если происходит рецидив, лечить его нужно стероидными препаратами от внутривенного введения, до орального приёма, в зависимости от тяжести состояния.
15. Во время подбора окончательной дозировки витамина D, пациент должен вести максимально спокойный и размеренный образ жизни, это абсолютно необходимо, потому,что рецидивы и обострения чаще всего (в 95% случаев) обусловлены эмоциональным стрессом. При необходимости можно прибегнуть к успокаивающим и антидепрессантам.
16. СОДЕРЖАНИЕ ВИТАМИНА D В КРОВИ. Уровень витамина D в крови должен быть повышенным (гораздо выше принятой нормы). Это нормально и не должно беспокоить пациента. С другой стороны уровень кальция должен быть в пределах нормы, если пациент строго соблюдает диету и пьёт достаточное количество жидкости.
17. ЛОЖНЫЕ РЕЦИДИВЫ. Каждый раз, когда больной рассеянным склерозом в ремиссии подвергается стрессу или чрезмерной физической нагрузке, или испытывает нехватку сна, или подвергается воздействию высоких температур, у него могут вернуться старые симптомы (реактивация старого поражения), которые возвращаются в более лёгкой форме, и в том же месте где они проявлялись в прошлом. Если пациент особенно нервозен, проявляет обеспокоенность чем-либо, симптомы могут проявиться сильнее.
18. НОВЫЕ РЕЦИДИВЫ. Новый (истинный) рецидив обычно характеризуется новым симптомом, непохожим на другие, в части тела ещё не поражённой болезнью. Это маловероятно (но не исключено), что истинный рецидив будет иметь место после 2х месяцев лечения высокими дозами витамина D. В редких случаях, когда это происходит, появление нового симптома, в не поражённой части тела, или обострение старого, должно лечиться в соответствии с традиционной терапией (кортикостероиды внутривенно или внутрь) в зависимости от тяжести проявлений.
19. Витамин D не должен быть растворён в соке или воде (поскольку он нерастворим в воде), ни принят непосредственно в рот (чтобы избежать загрязнения пипетки во время случайного контакта со слизистой рта и последующим ростом бактерий в растворе, который окажется
таким образом испорчен). Доза раствора для принятия (отмеренная пипеткой или шприцем), должна быть помещена в ложку и принята в чистом виде.
20. В ПУТЕШЕСТВИИ. Во время поездок, неинкапсулированная фома витамина D (раствор в растительном масле) не должна быть ни заморожена ни тем более подвергнута воздействию тепла (напр. в машине, стоящей на солнце). Во время авиаперелётов витамин D должен быть сдан в багаж (в багажном отсеке температура ниже). По приезде, раствор помещается в холодильник.
21. НЕФРОТОКСИЧНЫЕ ПРЕПАРАТЫ. Необходимо избегать приёма нефротоксичных препаратов, поскольку они могут замедлять вывод кальция через почки, аккумулируя его в крови. Избегать приёма лекарств без реальной необходимости. Особое внимание уделять противовоспалительным препаратам и антибиотикам в парентеральной форме (для внутривенного и внутримышечного введения). Если вам прописывают какое-либо лекарство как абсолютно необходимое, внимательно читайте аннотацию и задавайте вопросы врачу. Если выяснится, что препарат нефротоксичен, спросите у врача, который выписал вам лекарство, какие могут быть альтернативы. Если препарат незаменим и абсолютно необходим, увеличьте количество потребляемой жидкости, чтобы максимально уменьшить концентрацию препарата в почках.
22. ЖАЖДА. Во время лечения, пациент должен уделять особое внимание симптому сильной жажды, потому, что жажда может быть признаком того, что кальций выводится почками в избыточном количестве, нарушая почечную функцию. В первую очередь пациент должен научиться различать истинную жажду от чувства сухости во рту, которое может возникнуть при пониженной влажности воздуха или во время стресса.
23. В случае истинной жажды, пациент вынужден употреблять количество жидкости гораздо выше обычной нормы. В случае сухости во рту, неприятные ощущения проходят просто прополоскав рот, проглатывать воду нет необходимости. При избыточной жажде пациенту необходимо выпить несколько стаканов воды, чтобы почувствовать облегчение.
24. Кроме того жажда может быть вызвана другими причинами (например употребление чрезмерно солёной пищи). Единственный способ узнать причину – это суточный анализ мочи.
25. СУТОЧНЫЙ АНАЛИЗ МОЧИ. Первая утренняя порция мочи не используется, поэтому выливается в унитаз. Все последующие порции в течение 24 часов собираются в контейнер (банку). В день сбора анализа доза витамина D должна оставаться неизменной, потому, что если доза будет пропущена или уменьшена (до и во время сбора мочи), результат анализа будет ошибочным по отношению к рекомендованной дозе.
26. Концентрация кальция в моче считается нормальной (т.е. кальций достаточно растворён и не может нарушить почечную функцию) если его содержание менее 250 мг на литр мочи.
27. КАЛЬЦИУРИЯ. Если концентрация кальция превышает 250 мг на литр мочи, пациент должен прервать приём витамина D на 3 дня, время необходимое для исчезновения чрезмерной жажды. С четвёртого дня пациент должен начать приём витамина D в меньшей дозе, назначенной врачом.
29. В случае пациентов с недержанием мочи, которые используют гигиенические подгузники или другие впитывающие прокладки, при каждой смене подгузники необходимо взвешивать в течение 24 часов. Для определения кальциурии производится расчёт при котором 1 кг соответствует 1л мочи. Например если пациент в течение суток сменил 4 подгузника весом 550, 600, 450 и 700 граммов, считается, что сумма 2.300 кг соответствует 2.300 литрам. Сумма веса всех подгузников в течение суток не должна быть менее 2х килограмм при правильном питьевом режиме (не менее 2,5 литров жидкости в день). Предположим, что концентрация кальция в образце анализированной мочи была 10 мг на 100 мл, было выведено с мочой 100
мг на литр (230 мг на 2.3 литра). Как было указано в предыдущем пункте, в данном случае кальций достаточно растворён в моче, чтобы не нанести никакого вреда почкам.
30. Пациенты с сильным стимулом мочеиспускания или недержанием мочи, часто уменьшают употребление жидкости, чтобы избежать неудобных ситуаций, как например внезапно покинуть рабочее место во время, например, совещания, или будучи в гостях у родственников и друзей бежать в туалет, или рисковать обмочить одежду. Напоминаем, что объём жидкости во время терапии высокими дозами витамина D не должен быть менее 2,5
литров в сутки и ЭТО НЕ ПОДЛЕЖИТ ОБСУЖДЕНИЮ И ТОРГУ, поскольку имеет жизненно важное значение для защиты почечной функции. Поэтому пациенту рекомендуется посещать туалет часто и заблаговременно. Если вы на собрании или посещаете торговый центр, сходите в туалет перед началом мероприятия. Если ваше совещание или застолье затягиваются, извинитесь и сходите в туалет не ожидая сильных позывов к мочеиспусканию, в целях профилактики столько раз, сколько это необходимо, но ни в коем случае нельзя нарушать питьевой режим!
31. ЛЕКАРСТВА ОТ НЕДЕРЖАНИЯ МОЧИ. Врач может назначить вам препарат, регулирующий частоту позывов, а вы можете определиться с их приёмом, чтобы гарантировать максимальный эффект во время обеда и ужина. Возможно также принять это лекарство, чтобы уменьшить частоту посещения туалета в ночное время, которые нарушают сон и сказываются на качестве жизни. В некоторых случаях заблаговременное посещение туалета позволяет избежать употребление ночных подгузников. Все эти советы помогут вам сделать питьевой режим приемлемым.
32. НЕВРОГЕННЫЙ МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ. Пациенты с неврогенным мочевым пузырём, у которых наоборот наблюдается задержка мочеиспускания (и как следствие частое применение катетеризации, чтобы опорожнить мочевой пузырь), также часто уменьшают объём потребляемой жидкости, чтобы реже использовать катетеры. Эта привычка опасна, так, как кальций в моче должен быть как можно больше растворён, во избежание отложения его в почках и формирования камней.
33. С другой стороны опорожнение мочевого пузыря необходимо в целях профилактики инфекций. Пациент с задержкой мочи, который уменьшает количество употребляемой жидкости, чтобы избежать частого катетеризации, создаёт благоприятную среду для размножения бактерий в мочевом пузыре. Кроме того, раз катетеризация может занести бактерии в мочевой пузырь, с огромным вниманием нужно отнестись к гигиене мочеполовых
органов с антисептиками и употреблению одноразовых катетеров. Кроме того после каждого опорожнения кишечника рекомендуется тщательное подмывание с использованием антисептического мыла. В случае невозможности, необходимо на этот случай иметь при себе влажные дезинфицирующие салфетки, которые можно приобрести в аптеке.
34. ЧАСТЫЕ ИНФЕКЦИИ. Если инфекция мочевыводящих путей серьёзна, пациент может быть госпитализирован для введения антибиотиков, которые потенциально нефротоксичны, приводя к возможной неблагоприятной ситуации, описанной в пункте 21 данного текста. Любые инфекции приводят к повышению агрессивности иммунной системы и сводят на нет эффективность высоких доз витамина D в конроле аутоиммунных заболеваний.
35. ПРОФИЛАКТИКА. Если вышеуказанные профилактические меры не имеют результата в предупреждении мочевой инфекции, пациенту с неврогенным мочевым пузырём есть смысл поговорить с лечащим неврологом о местном назначении токсина ботулина. Хотя эта процедура провоцирует недержание мочи, это предпочтительнее, чем её задержка и использование катетеров.