Противопротозойное средство что это в гинекологии означает

16.09.202215.09.2022 admin 0 Comments

Данная страница не существует!

Услуги инфекционной клиники

Диагностика, профилактика и лечение

Фиброэластометрия и УЗ-диагностика молочных желез, щитовидной железы, мошонки, брюшной полости

Биохимия. Анализ крови: общий, клинический. Анализы на витамины, микроэлементы и электролиты. Анализ на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты, бактерии, грибки и паразиты

Максимально точное определение выраженности фиброза печени неинвазивным методом при помощи аппарата FibroScan 502 TOUCH

Гинеколог в H-Сlinic решает широчайший спектр задач в области женского здоровья. Это специалист, которому вы можете полностью доверять

Дерматовенерология в H-Сlinic — это самые современные и эффективные алгоритмы диагностики и лечения заболеваний, передающихся половым путем, грибковых и вирусных поражений, а также удаление доброкачественных невусов, бородавок, кондилом и папиллом

Возможности вакцинопрофилактики гораздо шире Национального календаря прививок. H-Clinic предлагает разработку плана вакцинации и современные высококачественные вакцины в наличии

Терапевт в H-Сlinic эффективно решает задачи по лечению заболеваний, которые зачастую могут становиться большой проблемой при наличии хронического инфекционного заболевания

Врач-кардиолог H-Сlinic проведет комплексную диагностику сердечно-сосудистой системы и при необходимости назначит эффективное терапию. Сердечно-сосудистые проблемы при инфекционных заболеваниях, требуют специфичных подходов, которые мы в состоянии обеспечить

Наша цель — новое качество вашей жизни. Мы используем современные диагностические алгоритмы и строго следуем наиболее эффективным протоколам лечения.

Общая терапия, Инфекционные заболевания, Гастроэнтерология, Дерматовенерология, Гинекология, Вакцинация, УЗИ и фиброэластометрия, Кардиология, Неврология

Биохимия, Общий/клинический анализ крови, Витамины и микроэлементы/электролиты крови, ВИЧ-инфекция, Вирусные гепатиты, Другие инфекции, бактерии, грибки и паразиты, Комплексы и пакеты анализов со скидкой

В наличии и под заказ качественные бюджетные решения и препараты лидеров рынка лечения инфекционных болезней. Аптека H-Clinic готова гибко реагировать на запросы наших клиентов. Мы поможем с оперативным поиском препаратов, которые обычно отсутствуют в сетях.

Источник

Современные аспекты лечения воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин

Воспалительные заболевания органов малого таза характеризуются различными проявлениями, в зависимости от уровня поражения и силы воспалительной реакции. Заболевание развивается при проникновении в половые пути возбудителя (энтерококки, бактероиды, хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, трихомонады) и при наличии благоприятных условий для его развития и размножения. Эти условия имеют место в послеродовом или послеабортном периодах, во время менструаций, при различных внутриматочных манипуляциях (введении внутриматочных контрацептивов (ВМК), гистероскопии, гистеросальпингографии, диагностических выскабливаниях) [1, 5].

Существующие естественные защитные механизмы, такие как анатомические особенности, местный иммунитет, кислая среда влагалища, отсутствие эндокринных нарушений или серьезных экстрагенитальных заболеваний, способны в подавляющем большинстве случаев предотвратить развитие генитальной инфекции.

В ответ на инвазию того или иного микроорганизма возникает воспалительный ответ, который, исходя из последних концепций развития септического процесса, принято называть «системным воспалительным ответом» [16, 17, 18].

Эндометрит

Острый эндометрит всегда требует антибактериальной терапии. Воспалительным процессом поражается базальный слой эндометрия вследствие инвазии специфических или неспецифических возбудителей. Защитные механизмы эндометрия, врожденные или приобретенные, такие как Т-лимфоциты и другие элементы клеточного иммунитета, напрямую связаны с действием половых гормонов, особенно эстрадиола, действуют совместно с популяцией макрофагов и защищают организм от повреждающих факторов. С началом менструации этот барьер на большой поверхности слизистой оболочки исчезает, что делает возможным ее инфицирование. Другой источник защиты в матке — это инфильтрация подлежащих тканей полиморфно-ядерными лейкоцитами и богатое кровоснабжение матки, способствующее адекватной перфузии органа кровью и содержащимися в ее сыворотке неспецифическими гуморальными элементами защиты: трансферрином, лизоцимом, опсонинами [16].

Воспалительный процесс может распространиться и на мышечный слой, и возникает метроэндометрит и метротромбофлебит с тяжелым клиническим течением. Воспалительная реакция характеризуется расстройством микроциркуляции в пораженных тканях, выраженной экссудацией, при присоединении анаэробной флоры может возникнуть некротическая деструкция миометрия [12].

Клинические проявления острого эндометрита характеризуются уже на 3–4-й день после занесения инфекции повышением температуры тела, тахикардией, лейкоцитозом с палочкоядерным сдвигом, увеличением скорости оседания эритроцитов (СОЭ). Умеренное увеличение матки сопровождается болезненностью, особенно по ее ребрам (по ходу кровеносных и лимфатических сосудов). Появляются гнойно-кровянистые выделения. Острая стадия эндометрита продолжается 8–10 дней и требует достаточно серьезного лечения. При правильном лечении процесс заканчивается, реже переходит в подострую и хроническую форму, еще реже, при самостоятельной и беспорядочной терапии антибиотиками, эндометрит может принимать более легкое абортивное течение [5, 12].

Лечение острого эндометрита вне зависимости от тяжести его проявлений начинается с антибактериальной инфузионной, десенсибилизирующей и общеукрепляющей терапии.

Антибиотики лучше всего назначать с учетом чувствительности к ним возбудителя, дозы и длительность применения антибиотиков определяются тяжестью заболевания. Из-за угрозы анаэробного инфицирования рекомендуется дополнительное применение метронидазола. Учитывая очень бурное течение эндометрита, из антибиотиков предпочтительны цефалоспорины с аминогликозидами и метронидазолом. Например, цефамандол (или цефуроксим, цефотаксим) по 1,0–2,0 г 3–4 раза в день внутримышечно или внутривенно капельно + гентамицин по 80 мг 3 раза в сутки внутримышечно + метронидазол по 100 мл внутривенно капельно.

Вместо цефалоспоринов можно использовать полусинтетические пенициллины (при абортивном течении), например ампициллин по 1,0 г 6 раз в сутки. Длительность такой комбинированной антибактериальной терапии зависит от клиники и лабораторного ответа, но не менее 7–10 дней.

В качестве профилактики дисбактериоза с первых дней лечения антибиотиками используют нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день или флуконазол по 50 мг в день в течение 1–2 нед внутрь или внутривенно [5].

Дезинтоксикационная инфузионная терапия может включать назначение инфузионных средств, например: раствор Рингера — 500 мл, полиионные растворы — 400 мл, 5% раствор глюкозы — 500 мл, 10% раствор хлорида кальция — 10 мл, унитиол с 5% раствором аскорбиновой кислоты по 5 мл 3 раза в сутки. При наличии гипопротеинемии целесообразно проводить инфузии белковых растворов (альбумин), кровозамещающих растворов, плазмы, эритроцитарной массы, препаратов аминокислот [12].

Физиотерапевтическое лечение занимает одно из ведущих мест в лечении острого эндометрита. Оно не только уменьшает воспалительный процесс в эндометрии, но и стимулирует функцию яичников. При нормализации температурной реакции целесообразно назначать ультразвук малой интенсивности, индуктотермию электромагнитным полем высокой частоты или ультравысокой частоты (УВЧ), магнитотерапию, лазеротерапию.

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день — 10 дней;

– диклофенак ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;

– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.

Рекомендуется дополнительное лечение.

– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон);

– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест);

– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден);

– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).

Дополнительное лечение в дни менструаций включает следующее.

Тетрациклины (обладают широким спектром действия: грамположительные кокки, спорообразующие бактерии, неспорообразующие бактерии, грамотрицательные кокки и палочки, хламидии, микоплазмы): доксициклин по 100 мг 2 раза в день.

Макролиды (активны в отношении грамположительных кокков, грамотрицательных бактерий, гарднерелл, хламидий, микоплазм, уреаплазм):

– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;

– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;

– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

Фторхинолоны (активны в отношении всех грамположительных и грамотрицательных бактерий): ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день; офлоксацин — 800 мг однократно в день в течение 10–14 дней.

Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 4 раза в день.

Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida):

– нистатин по 250 000 ЕД 4 раза в день;

– натамицин по 100 мг 4 раза в день;

– флуконазол — 150 мг однократно.

Острый сальпингоофорит

Относится к самым частым заболеваниям воспалительной этиологии у женщин. Каждой пятой женщине, перенесшей сальпингоофорит грозит бесплодие. Аднексит может быть причиной высокого риска внематочной беременности и патологического течения беременности и родов. Первыми поражаются маточные трубы, при этом воспалительным процессом могут быть охвачены все слои слизистой оболочки одной или обеих труб, но чаще возникает катаральное воспаление слизистой оболочки трубы — эндосальпингит. Воспалительный экссудат, скапливаясь в трубе, нередко вытекает через ампулярное отверстие в брюшную полость, вокруг трубы образуются спайки, и брюшное отверстие трубы закрывается. Развивается мешотчатая опухоль в виде гидросальпинкса с прозрачным серозным содержимым или в виде пиосальпинкса с гнойным содержимым. В дальнейшем серозный экссудат гидросальпинкса рассасывается в результате лечения, а гнойный пиосальпинкс может перфорировать в брюшную полость. Гнойный процесс может захватывать более широкие области малого таза, распространяясь на все близлежащие органы [9, 10, 13].

Воспаление яичников (оофорит) как первичное заболевание встречается редко, инфицирование происходит в области лопнувшего фолликула, так как остальная ткань яичника хорошо защищена покрывающим зародышевым эпителием. В острой стадии наблюдается отек и мелкоклеточная инфильтрация. Иногда в полости фолликула желтого тела или мелких фолликулярных кист образуются гнойники, микроабсцессы, которые, сливаясь, формируют абсцесс яичника или пиоварий. Практически диагностировать изолированный воспалительный процесс в яичнике невозможно, да в этом и нет необходимости. В настоящее время лишь у 25–30% больных с острым аднекситом отмечается выраженная картина воспаления, у остальных пациентов наблюдается переход в хроническую форму, когда терапия прекращается после быстрого стихания воспаления.

Острый сальпингоофорит лечится также антибиотиками, (предпочтительнее фторхинолоны III поколения — ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин), так как нередко сопровождается пельвиоперитонитом — воспалением тазовой брюшины.

При нетяжелой форме назначается следующее.

1. Антибактериальная терапия перорально в течение 5–7 дней.

– азитромицин по 500 мг 2 раза в день;

– рокситромицин по 150 мг 2 раза в день;

– кларитромицин по 250 мг 2 раза в день.

– ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в день;

– офлоксацин — 800 мг однократно в день — 10–14 дней.

2. Производные нитроимидазола перорально (активны в отношении анаэробов, простейших):

– метронидазол по 500 мг 3 раза в день;

– орнидазол по 500 мг 3 раза в день.

3. Противогрибковые средства перорально (активны в отношении грибов рода Candida):

– нистатин по 500 000 ЕД 4 раза в день;

– натамицин по 100 мг 4 раза в день;

– флуконазол — 150 мг однократно.

4. Антигистаминные препараты перорально (предупреждают развитие аллергических реакций):

– фексофенадин по 180 мг 1 раз в день;

– хлоропирамин по 25 мг 2 раза в день.

Дополнительное лечение включает следующее.

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день;

– диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

При тяжелом течении назначаются препараты следующих групп.

1. Антибактериальная терапия перорально в течение 7–10 дней. Во время антибактериальной терапии оценка клинической эффективности комбинации препаратов проводится через 3 дня, при необходимости — смена препаратов через 5–7 дней.

– ципрофлоксацин 1000 мг однократно в день;

– пефлоксацин, офлоксацин по 200 мг 2 раза в день внутривенно.

– гентамицин по 240 мг 1 раз в день внутривенно;

– амикацин по 500 мг 2 раза в день внутривенно.

2. Противогрибковые средства (активны в отношении грибов рода Candida): флуконазол 150 мг однократно перорально.

3. Производные нитроимидазола (активны в отношении анаэробов, простейших): метронидазол по 500 мг 2 раза в день внутривенно.

4. Коллоидные, кристаллоидные растворы (внутривенно капельно):

– реополиглюкин 400 мл;

– глюкоза 5% раствор 400 мл.

5. Витамины и витаминоподобные вещества (оказывают антиоксидантное действие). Внутривенно струйно или капельно в 0,9% растворе натрия хлорида:

– аскорбиновая кислота 5% раствор 5 мл;

– кокарбоксилаза 100 мг.

Дополнительное лечение включает следующее.

– метилглукамина акридонацетат по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней;

– оксодигидроакридинилацетат натрия по 250 мг внутримышечно через день — 10 дней.

Лечение при хроническом сальпингоофорите включает следующее.

– парацетамол + ибупрофен по 1–2 таблетки 3 раза в день после еды — 10 дней;

— диклофенак или индометацин ректально в свечах или перорально по 50 мг 2 раза в день — 10–15 дней;

– напроксен по 500 мг 2 раза в день ректально в свечах или перорально — 10–15 дней.

Рекомендуется дополнительное лечение.

– этинилэстрадиол 30 мкг + левоноргестрел 150 мкг (ригевидон)

– этинилэстрадиол 35 мкг + норгестимат 250 мкг (силест).

– этинилэстрадиол 30 мкг + гестоден 75 мкг (фемоден)

– этинилэстрадиол 30 мкг + дезогестрел 150 мкг (марвелон).

Низкодозированные пероральные контрацептивные препараты нормализуют функцию гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы. При длительном приеме необходим контроль гемостаза, функций печени.

Пельвиоперитонит

Воспаление тазовой брюшины возникает чаще всего вторично от проникновения инфекции в брюшную полость из инфицированной матки (при эндометрите, инфицированном аборте, восходящей гонорее), из маточных труб, яичников, из кишечника, при аппендиците, особенно при тазовом его расположении. При этом наблюдается воспалительная реакция брюшины с образованием серозного, серозно-гнойного или гнойного выпота. Состояние больных при пельвиоперитоните средней тяжести температура повышается, пульс учащается, однако функция сердечно-сосудистой системы нарушается незначительно. При пельвиоперитоните кишечник остается невздутым, пальпация верхней половины органов брюшной полости безболезненна, а симптомы раздражения брюшины определяются лишь над лоном и в подвздошных областях. Тем не менее больные отмечают сильные боли в нижних отделах живота, может быть задержка стула и газов, иногда рвота. Уровень лейкоцитов повышен, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, СОЭ ускорена. Постепенно нарастающая интоксикация ухудшает состояние больных [14, 15].

Лечение сальпингоофорита с пельвиоперитонитом или без него начинается с обязательного обследования больной на флору и чувствительность к антибиотикам. Самое главное — следует определить этиологию воспаления. На сегодняшний день для лечения специфического гонорейного процесса широко используется бензилпенициллин, хотя такие препараты, как цефтриаксон, перазон, цефтазидим, предпочтительнее.

«Золотым стандартом» при лечении сальпингоофорита из антибактериальной терапии является назначение цефотаксима в дозе 1,0–2,0 г 2–4 раза в сутки внутримышечно или 1 дозу — 2,0 г внутривенно в сочетании с гентамицином по 80 мг 3 раза в сутки (можно гентамицин вводить однократно в дозе 160 мг внутримышечно). Обязательно следует сочетать эти препараты с введением метронидазола внутривенно по 100 мл 1–3 раза в сутки. Курс лечения антибиотиками следует проводить не менее 5–7 дней и варьировать можно в основном базисный препарат, назначая цефалоспорины II и III поколения (цефамандол, цефуроксим, цефтриаксон, перазон, цефтазидим и другие в дозе 2–4 г в сутки) [14].

При неэффективности стандартной антибиотикотерапии применяется ципрофлоксацин в дозировке 500 мг 2 раза в день в течение 7–10 дней.

При остром воспалении придатков матки, осложненном пельвиоперитонитом, оральное введение антибиотиков возможно лишь после проведения основного курса, и притом если в этом возникает необходимость. Как правило, такой необходимости нет, а сохранение прежних клинических симптомов может свидетельствовать о прогрессировании воспаления и о возможном нагноительном процессе.

Дезинтоксикационная терапия в основном проводится кристаллоидными и дезинтоксикационными растворами в количестве 2–2,5 л с включением растворов реополиглюкина, Рингера, полиионных растворов — ацессоля и др. Антиоксидантная терапия проводится раствором унитиола 5,0 мл с 5% раствором аскорбиновой кислоты 3 раза в сутки внутривенно [14].

С целью нормализации реологических и коагуляционных свойств крови и улучшения микроциркуляции используют ацетилсалициловую кислоту по 0,25 г/сут в течение 7–10 дней, а также внутривенно введение реополиглюкина по 200 мл (2–3 раза на курс). В дальнейшем применяют целый комплекс рассасывающей терапии и физиотерапевтического лечения (глюконат кальция, аутогемотерапию, тиосульфат натрия, гумизоль, плазмол, алоэ, фиБС) [3, 15]. Из физиотерапевтических процедур при остром процессе уместны ультразвук, который обеспечивает анальгезирующий, десенсибилизирующий, фибролитический эффекты, усиление обменных процессов и трофики тканей, индуктотермия, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, в дальнейшем — санаторно-курортное лечение.

Гнойные тубоовариальные образования

Среди 20–25% стационарных больных с воспалительными заболеваниями придатков матки у 5–9% возникают гнойные осложнения, требующие хирургических вмешательств [9, 13].

Можно выделить следующие особенности, касающиеся формирования гнойных тубоовариальных абсцессов:

Встречаются следующие морфологические формы гнойных тубоовариальных образований:

Все остальные сочетания являются осложнениями этих процессов и могут протекать:

Клинически дифференцировать каждую из подобных локализаций практически невозможно и нецелесообразно, так как лечение принципиально одинаково — антибактериальная терапия занимает ведущее место как по использованию наиболее активных антибиотиков, так и по длительности их применения. При гнойных процессах последствия воспалительной реакции в тканях носят зачастую необратимый характер. Необратимость обусловлена морфологическими изменениями, их глубиной и тяжестью. Часто наблюдается тяжелое нарушение функции почек [3, 9].

Консервативное лечение необратимых изменений придатков матки малоперспективно, так как если таковое проводится, то оно создает предпосылки к возникновению новых рецидивов и усугублению нарушенных обменных процессов у больных, увеличивает риск предстоящей операции в плане повреждения смежных органов и невозможности выполнить нужный объем операции [9].

Гнойные тубоовариальные образования представляют собой тяжелый в диагностическом и клиническом плане процесс. Тем не менее можно выделить характерные синдромы.

Стратегия лечения данной группы больных строится на органосохраняющих операциях, но с радикальным удалением основного очага инфекции. Поэтому у каждой конкретной больной и время операции, и выбор ее объема должны быть оптимальными. Уточнение диагноза иногда занимает несколько суток, особенно при дифференциации с онкологическим процессом. На каждом этапе лечения требуется антибактериальная терапия [1, 2].

Предоперационная терапия и подготовка к операции включают:

Хирургический этап включает также продолжающуюся антибактериальную терапию. Особенно целесообразно введение одной суточной дозы антибиотиков на операционном столе, сразу после окончания операции. Эта концентрация является необходимой и создает барьер для дальнейшего распространения инфекции, так как проникновению в зону воспаления уже не препятствуют плотные гнойные капсулы тубоовариальных абсцессов. Хорошо проходят эти барьеры b-лактамные антибиотики (цефоперазон, цефтриаксон, цефтазидим, цефотаксим, имипинем/циластатин, амоксициллин + клавулановая кислота).

Послеоперационная терапия включает продолжение антибактериальной терапии теми же антибиотиками в сочетании с антипротозойными, антимикотическими препаратами и уросептиками. Курс лечения назначается в соответствии с клинической картиной, лабораторными данными; он не должен быть прекращен ранее чем через 7–10 дней. Инфузионная терапия должна быть направлена на борьбу с гиповолемией, интоксикацией и метаболическими нарушениями. Очень важна нормализация моторики желудочно-кишечного тракта (стимуляция кишечника, гипербарическая оксигенация, гемосорбция или плазмаферез, ферменты, перидуральная блокада, промывание желудка и т. д.). Гепатотропная, общеукрепляющая, антианемическая терапия сочетается с иммуностимулирующей терапией (ультрафиолетовое облучение, лазерное облучение крови, иммунокорректоры) [2, 9, 11].

Все больные, перенесшие оперативное вмешательство по поводу гнойных тубоовариальных абсцессов, нуждаются в постгоспитальной реабилитации с целью восстановления функции органа и профилактики.

Литература

В. Н. Кузьмин, доктор медицинских наук, профессор
МГМСУ, Москва

Источник

ПРОТИВОПРОТОЗОЙНЫЕ ХИМИОПРЕПАРАТЫ

Класс противопротозойных препаратов включает различные по химической структуре соединения, применяющиеся при инфекциях, вызванных одноклеточными простейшими: малярийными плазмодиями, лямблиями, амебами и др. Согласно общепринятой международной систематизации противопротозойных ЛС, противомалярийные препараты выделены в отдельную группу. Возрастание интереса к противопротозойным препаратам, отмечаемое в последние годы, связано прежде всего с усилившейся миграцией населения и, в частности, с участившимися поездками в регионы, эндемичные по той или иной протозойной инфекции.

Некоторые из приведенных в данном разделе ЛС не входят в настоящее время в Госреестр РФ, однако, учитывая специфичность проблемы, мы посчитали необходимым включить их, поскольку соответствующая информация может оказаться полезной врачам, выезжающим за рубеж.

Противомалярийные препараты

Классификация

Артемизинин и его производные

Характеристики сульфаниламидов, тетрациклинов и линкозамидов подробно описаны выше, поэтому в данном разделе не рассматриваются.

Хинолины

Хлорохин

Синтетический 4-аминохинолин, который в течение многих лет наиболее широко применялся для лечения и профилактики малярии. В настоящее время используется более ограничено в связи с развитием резистентности P.falciparum во многих эндемичных очагах тропической малярии.

Механизм действия

Обладает протозоацидным эффектом, который связан с блокированием синтеза нуклеиновых кислот.

Хлорохин проявляет также медленно развивающуюся противовоспалительную активность, поэтому используется при некоторых ревматологических заболеваниях, а также фотодерматитах.

Спектр активности

К хлорохину чувствительны также патогенные амебы.

Фармакокинетика

Проходит через плаценту и проникает в грудное молоко. Метаболизируется в печени, причем один из метаболитов (монодезэтилхлорохин) умеренно активен в отношении P.falciparum.

Нежелательные реакции

При лечении и профилактике малярии встречаются редко, чаще развиваются при длительном применении у пациентов с ревматологическими заболеваниями.

ЖКТ: боль в животе, анорексия, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: головная боль, головокружение, ощущение усталости, заторможенность, нарушения сна, зрения, слуха, психоз.

Кожа: сыпь, зуд, изменение цвета, обострение псориаза и экземы.

Волосы: депигментация (появление седых прядей), выпадение.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, нейтропения, апластическая анемия, агранулоцитоз, гемолитическая анемия при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы в эритроцитах.

Глаза: кератопатии и ретинопатии, обусловленные отложением хлорохина в роговице и/или сетчатке. Возможна деструкция сетчатки с необратимыми нарушениями зрения, особенно под влиянием солнечных лучей. Меры профилактики: избегать прямой инсоляции, периодические осмотры офтальмологом.

Показания

Малярия, вызванная P.vivax, P.ovale, P. malariae, а также чувствительными к хлорохину P.falciparum (лечение и профилактика).

Ревматологические заболевания: ревматоидный артрит, системная красная волчанка.

Противопоказания

Гиперчувствительность к хлорохину.

Предупреждения

Беременность. Хлорохин проходит через плаценту. При лечебном применении может накапливаться в сетчатке глаз плода, возможен ототоксический эффект. При профилактическом использовании данных о нежелательном действии на плод нет. Следует применять с осторожностью.

Кормление грудью. Хлорохин проникает в грудное молоко. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. У новорожденных и детей отмечается повышенный риск токсического действия хлорохина. Описаны летальные исходы. Следует применять с большой осторожностью, особенно при парентеральном введении.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей, пожилого возраста, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хлорохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.

Заболевания ЦНС. У пациентов с заболеваниями, характеризующимися понижением судорожного порога, хлорохин следует использовать с большой осторожностью. При эпилепсии риск судорожного действия препарата значительно повышен, поэтому его применение не рекомендуется.

Ретинопатия и другие нарушения зрения. Повышается риск тяжелых зрительных расстройств, вплоть до полной утраты зрения, поэтому хлорохин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией.

Псориаз. Хлорохин может вызывать обострение псориаза, поэтому применять при этом заболевании не рекомендуется.

Порфирия. Хлорохин может провоцировать обострение порфирии, поэтому при назначении следует сопоставлять возможную пользу и риск.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития гемолитической анемии, следует применять с большой осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Антациды и адсорбенты (каолин и др.) уменьшают всасывание хлорохина в ЖКТ. Между приемами необходимы интервалы не менее 4 ч.

Хлорохин уменьшает биодоступность ампициллина, применяемого внутрь, поэтому между приемами препаратов необходим интервал не менее 2 ч.

Циметидин блокирует метаболизм хлорохина в печени, в связи с чем может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.

При сочетании хлорохина с циклоспорином может резко увеличиваться концентрация последнего в сыворотке крови (необходим мониторинг концентрации).

При сочетании хлорохина с мефлохином повышается риск развития судорог.

Информация для пациентов

Хлорохин внутрь следует принимать во время или сразу после еды. В случае одновременного применения антацидов или адсорбентов необходимо соблюдать интервалы между приемами их и хлорохина не менее 4 ч.

Строго соблюдать режим и схемы лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность лечебного и профилактического курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Не подвергаться прямому воздействию солнечных и ультрафиолетовых лучей.

Соблюдать осторожность при головокружении.

Проконсультироваться с врачом, если улучшение не наступает в течение нескольких дней или появляются новые симптомы.

При нахождении в эндемичных регионах использовать все адекватные меры защиты от укусов комаров (защитные сетки, одежда, репелленты и т.д.).

Срочно обращаться к врачу в случае развития лихорадки во время нахождения в эндемичном регионе и в течение нескольких месяцев после возвращения.

Хинин

Первый эффективный противомалярийный препарат, являющийся алкалоидом коры хинного дерева. Характеризуется быстрым развитием эффекта. Высокоэффективен при парентеральном введении, что важно при невозможности применения противомалярийного препарата внутрь. В медицинской практике применяются соли хинина: гидрохлорид, дигидрохлорид и сульфат.

Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагается, что он может быть связан с нарушением функции лизосом и блокированием синтеза нуклеиновых кислот в клетках плазмодия.

Оказывает слабое анальгезирующее и жаропонижающее действие.

Спектр активности

Гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину. Умеренно устойчивые штаммы P.falciparum встречаются в странах Юго-Восточной Азии.

Фармакокинетика

Распределяется во многие ткани и среды организма. Во время приступа малярии концентрация в плазме крови значительно выше, чем в эритроцитах. Плохо проходит через ГЭБ, содержание в СМЖ при церебральных формах малярии составляет 2–7% уровня в плазме крови. Проникает через плаценту и проходит в грудное молоко.

Нежелательные реакции

НР отмечаются у 25–30% пациентов, чаще у людей с повышенной чувствительностью к хинину.

Кожа: эритема, крапивница.

Матка: усиление сократимости миометрия, кровотечения.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы). При тяжелой тропической малярии возможен массивный гемолиз с развитием гемоглобинурийной лихорадки.

Сердечно-сосудистая система: боль в сердце, аритмия, блокада, понижение сократимости миокарда, гипотензия (чаще при парентеральном введении).

Печень: гипопротромбинемия, гепатит.

Скелетные мышцы: нарушение нервно-мышечной проводимости (курареподобное действие).

Местные реакции: очень горький привкус во рту; при в/м введении резкая болезненность, возможен абсцесс, некроз ткани.

Другие: лекарственная лихорадка.

Показания

Противопоказания

Гиперчувствительность к хинину.

Заболевания среднего и внутреннего уха.

Предупреждения

Хинин не применяется для химиопрофилактики малярии.

Беременность. Хинин проходит через плаценту. В ряде исследований выявлено неблагоприятное действие на плод. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии. Кроме того, хинин обладает утерокинетическим эффектом и может провоцировать аборты и преждевременные роды. В то же время, риск для жизни беременной и плода при тяжелой тропической малярии может превалировать над опасностью токсического действия хинина. Следует применять с крайней осторожностью в суточных дозах не более 1,0 г.

Кормление грудью. Хинин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящими женщинами следует сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. У детей выявлены некоторые фармакокинетические особенности хинина: укорочение периода полувыведения до 12 ч и уменьшение объема распределения. При лечении тропической малярии повышен риск развития гипогликемии.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек и печени. Возможно нарушение элиминации хинина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР.

Заболевания сердца. У пациентов с заболеваниями сердца, нарушениями ритма в анамнезе или врожденным удлинением интервала QT повышается риск развития тяжелой аритмии и блокады.

Миастения. Повышается риск нарушений нервно-мышечной проводимости с развитием тяжелых дыхательных расстройств.

Заболевания среднего и внутреннего уха. Повышается риск тяжелых нарушений слуха, вплоть до его полной утраты, поэтому хинин противопоказан пациентам с такой сопутствующей патологией.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается риск развития тяжелой гемолитической анемии и гемоглобинурийной лихорадки, поэтому людям с такой патологией применение хинина не рекомендуется.

Лекарственные взаимодействия

Антациды, содержащие алюминий, уменьшают всасывание хинина.

Хинин усиливает действие непрямых антикоагулянтов, поскольку так же как и они, нарушает синтез протромбина и других факторов свертывания в печени. Необходим строгий лабораторный контроль с возможной коррекцией дозы антикоагулянтов.

Хинин может повышать концентрацию в крови дигоксина и дигитоксина за счет замедления их элиминации.

При сочетании хинина с хинидином повышается риск удлинения интервала QT и развития аритмий.

При сочетании хинина с мефлохином повышается риск кардиотоксичности (удлинение интервала QT, аритмии) и развития судорог. Мефлохин следует назначать не ранее, чем через 12 ч после введения последней дозы хинина.

Необходимо учитывать, что у пациента, принимающего мефлохин в качестве химиопрофилактики, может развиться мефлохинорезистентная малярия, требущая лечения хинином. В связи с тем, что мефлохин длительно сохраняется в организме после отмены, в таких ситуациях необходима госпитализация пациента и мониторинг ЭКГ.

Циметидин блокирует метаболизм хинина в печени, может повышать его концентрацию в крови и риск развития НР.

Информация для пациентов

Хинин внутрь следует принимать во время или сразу после еды.

Строго соблюдать режим и схему лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность назначенного курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Соблюдать осторожность при головокружении.

Мефлохин

Синтетическое производное 4–хинолинметанола. Применяется только внутрь.

Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.

Спектр активности

Гематошизонтоцидное действие в отношении всех видов малярийного плазмодия, включая P.falciparum, резистентные к хлорохину, и некоторые полирезистентные штаммы. Устойчивые штаммы P.falciparum выявлены в Камбодже и Таиланде.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Как правило, хорошо переносится при применении в качестве химиопрофилактики. НР чаще отмечаются при использовании лечебных доз.

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

ЦНС: общая слабость, головная боль, головокружение, иногда нейропсихические расстройства, проходящие после отмены препарата (беспокойство, бессонница, депрессия, судороги, психозы), шум в ушах.

Глаза: зрительные расстройства, в частности нарушение объемного зрения. Меры профилактики: при длительном применении необходим офтальмологический контроль.

Сердце: брадикардия, аритмия, блокада. Меры профилактики: не применять пациентам с нарушениями проводимости.

Гематологические реакции: тромбоцитопения, лейкопения.

Печень: повышение активности трансаминаз.

Кожа: сыпь, зуд, в редких случаях синдром Стивенса–Джонсона.

Другие: артралгия, миалгия, алопеция.

Показания

Лечение тропической малярии, вызванной хлорохиноустойчивыми штаммами P. falciparum.

Химиопрофилактика малярии при выезде в регионы с риском инфицирования хлорохиноустойчивыми штаммами P.falciparum.

Противопоказания

Гиперчувствительность к мефлохину.

Тяжелые неврологические и психические заболевания.

Тяжелые нарушения функции печени.

Масса тела менее 15 кг.

I триместр беременности.

Люди, профессионально нуждающиеся в объемном зрении (водители транспортных средств и т.п.).

Предупреждения

Прием мефлохина можно начинать не ранее чем через 12 ч после введения последней дозы хинина. Нежелателен прием препарата с целью химиопрофилактики малярии более 1 года.

Беременность. У животных выявлено тератогенное и эмбриотоксическое действие. Адекватных исследований безопасности у человека не проводилось. Мефлохин противопоказан в I триместре беременности.

Кормление грудью. Мефлохин проникает в грудное молоко в небольших количествах. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При назначении кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 2 лет, а также имеющих массу тела менее 15 кг мефлохин применять не рекомендуется.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции печени. Возможно нарушение элиминации мефлохина и повышение его концентрации в крови, которое предопределяет повышенный риск развития НР. При длительном применении необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции печени мефлохин противопоказан.

Заболевания ЦНС. Повышается риск нейротоксических реакций. Следует назначать с осторожностью. При тяжелых неврологических и психических заболеваниях мефлохин противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

Мефлохин нельзя сочетать с хинином или хинидином, а также применять его менее чем через 12 ч после отмены этих препаратов во избежание суммации токсических эффектов.

При сочетании мефлохина с галофантрином значительно возрастает риск развития кардиотоксических эффектов.

Очень опасно применять мефлохин у пациентов, которые используют препараты, замедляющие проводимость в сердце (b-адреноблокаторы и др.). Описаны случаи внезапной смерти пациентов, однократно принявших мефлохин на фоне лечения пропранололом.

При сочетании мефлохина и хлорохина возрастает риск судорог.

Мефлохин способен уменьшать концентрацию в крови вальпроевой кислоты и ослаблять ее противосудорожное действие. Может потребоваться мониторинг концентрации и коррекция дозы вальпроевой кислоты.

Информация для пациентов

Мефлохин внутрь следует принимать во время еды и запивать полным стаканом воды.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Начинать прием мефлохина следует не ранее чем через 12 ч после последней дозы хинина или хинидина.

Соблюдать осторожность при головокружении.

Женщины детородного возраста, использующие мефлохин в качестве химиопрофилактики малярии, должны применять надежные методы контрацепции на протяжении всего курса и в течение 2 мес после приема последней дозы.

Примахин

Синтетический препарат, отличающийся от других хинолинов по структуре (является 8-аминохинолином) и особенностям противомалярийной активности. Примахин является единственным препаратом, оказывающим выраженное воздействие на тканевые формы плазмодиев, находящиеся в печени, что обусловливает его использование для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, и P.ovale, и предупреждения рецидивов.

Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.

Спектр активности

Тканевые формы P.vivax и P.ovale (гистошизонтоцидный эффект). Половые формы P.falciparum.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота.

Гематологические реакции: гемолитическая анемия (при дефиците глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы), метгемоглобинемия, лейкопения.

Показания

Радикальное излечивание малярии, вызванной P.vivax и P.ovale (после завершения курса лечения хлорохином).

Профилактика рецидивов малярии, вызванной P.vivax и P. ovale, у людей, вернувшихся из эндемичных зон.

Противопоказания

Гиперчувствительность к примахину.

Тяжелая патология кроветворения.

Тяжелые нарушения функции почек.

Острые инфекции (кроме малярии).

Предупреждения

Беременность. Примахин проходит через плаценту. Не рекомендуется для применения во время беременности, поскольку может вызывать гемолитическую анемию у плода.

Кормление грудью. Данных о проникновении примахина в грудное молоко нет. Сообщения о нежелательном действии на ребенка, находящегося на грудном вскармливании, отсутствуют. При использовании кормящим женщинам следует сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. Адекватных исследований безопасности не проводилось. У детей до 3 лет примахин применять не рекомендуется.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.

Нарушения функции почек. Возможно нарушение экскреции примахина и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. При тяжелых нарушениях функции почек примахин противопоказан.

Дефицит глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы. Повышается опасность развития гемолитической анемии и гемоглобинурии, поэтому людям с такой патологией примахин следует применять с большой осторожностью, сопоставляя потенциальную пользу и риск.

Лекарственные взаимодействия

При сочетании примахина с сульфаниламидами и другими миелотоксичными препаратами, значительно возрастает риск развития нарушений кроветворения.

Информация для пациентов

Примахин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.

Строго соблюдать режим и схему лечения или профилактики в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Препараты других групп

Прогуанил

Синтетический препарат, представитель группы бигуанидов. Представляет собой пролекарство и действует за счет образующегося в организме активного метаболита. Применяется для химиопрофилактики малярии.

Механизм действия

Активный метаболит прогуанила (циклогуанил) ингибирует фермент дегидрофолатредуктазу (ДГФР), нарушая, тем самым, обмен фолиевой кислоты и синтез нуклеиновых кислот плазмодия.

Спектр активности

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

ЖКТ: афтозный стоматит, диспепсические явления.

Почки: раздражение паренхимы, гематурия.

Противопоказания

Гиперчувствительность к прогуанилу и другим бигуанидам.

Предупреждения

Беременность. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.

Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. Адекватных исследований безопасности не проводилось. Следует применять с осторожностью, сопоставляя возможную пользу и риск.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции прогуанила и его активного метаболита, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.

Нарушение функции печени. Возможно нарушение образования активного метаболита, с чем может быть связано ослабление противомалярийного эффекта.

Лекарственные взаимодействия

Прогуанил может усиливать антикоагулянтное действие варфарина.

Информация для пациентов

Прогуанил следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.

Строго соблюдать режим и схемы приема в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Соблюдать осторожность при чистке зубов, консультироваться с лечащим врачом перед стоматологическими процедурами.

Пириметамин

Синтетический препарат, являющийся производным диаминопиримидина. Близок по структуре и фармакодинамике к тримотоприму (см. главу «Группа сульфаниламидов и ко-тримоксазол»). При монотерапии к пириметамину может быстро развиваться резистентность, поэтому он используется в сочетании с другими препаратами, чаще всего с сульфаниламидами.

Механизм действия

Противопротозойный эффект связан с ингибированием фермента ДГФР, вследствие чего нарушается обмен фолиевой кислоты. Существенно, что пириметамин значительно сильнее ингибирует ДГФР у простейших, чем у бактерий.

Спектр активности

Наиболее чувствительны тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. Медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину.

К пириметамину чувствительны также токсоплазмы.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.

Кожа: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона.

ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Показания

Противопоказания

Гиперчувствительность к пириметамину.

I триместр беременности.

Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.

Предупреждения

Беременность. Пириметамин проникает через плаценту. У животных выявлено тератогенное действие. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода. Не рекомендуется для применения в I триместре беременности.

Кормление грудью. Пириметамин проникает в грудное молоко. Может нарушать обмен фолиевой кислоты у детей, находящихся на грудном вскармливании, особенно при использовании больших доз (лечение токсоплазмоза). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.

Нарушение функции почек. Возможно нарушение экскреции пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.

Нарушение функции печени. Возможно замедление метаболизма пириметамина, которое предопределяет повышенный риск развития НР. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Противопротозойный эффект пириметамина усиливается при сочетании с сульфаниламидами. При этом повышается и риск развития НР.

Информация для пациентов

Пириметамин следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.

Строго соблюдать режим и схемы лечения в течение всего курса, не пропускать дозу и принимать ее через равные промежутки времени. В случае пропуска дозы принять ее как можно скорее; не принимать, если почти наступило время приема следующей дозы; не удваивать дозу. Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Пириметамин/сульфадоксин

Препарат, представляющий собой комбинацию пириметамина с сульфаниламидом сверхдлительного действия сульфадоксином в соотношении 1:20. По выраженности протозоацидного эффекта сравним с хлорохином.

Механизм действия

Усиленный противомалярийный эффект комбинации обусловлен взаимным потенцированием действия каждого из компонентов, блокирующих два последовательных этапа метаболизма фолиевой кислоты плазмодиев. Сульфадоксин конкурентно замещает ПАБК и препятствует образованию дигидрофолиевой кислоты, а пириметамин ингибирует ДГФР, нарушая превращение дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую.

Спектр активности

Основное клиническое значение имеет медленный гематошизонтоцидный эффект в отношении всех видов плазмодия, включая штаммы P.falciparum, резистентные к хлорохину. Чувствительны также тканевые формы P.falciparum, в несколько меньшей степени P.vivax. В настоящее время устойчивые к пириметамин/сульфадоксину штаммы P.falciparum появились в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Гематологические реакции: мегалобластная фолиеводефицитная анемия, тромбоцитопения, лейкопения, агранулоцитоз, гемолитическая анемия. Меры профилактики: контроль картины крови с определением тромбоцитов.

Аллергические реакции: сыпь, мультиформная эритема, синдром Стивенса–Джонсона, синдром Лайелла.

ЖКТ: атрофический глоссит, боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

Печень: холестатический гепатит.

Почки: кристаллурия, гематурия, интерстициальный нефрит, некроз почечных канальцев.

Показания

Противопоказания

Гиперчувствительность к пириметамину.

Аллергические реакции на сульфаниламидные препараты, фуросемид, тиазидные диуретики, ингибиторы карбоангидразы, производные сульфонилмочевины.

Тяжелые нарушения функции печени.

Тяжелые нарушения функции почек.

Мегалобластная анемия, связанная с дефицитом фолиевой кислоты.

Предупреждения

В связи развитием устойчивости P.falciparum к пириметамину/сульфадоксину в странах Юго-Восточной Азии, Южной Америки, Океании и Экваториальной Африки, применение препарата для лечения тропической малярии, завезенной из этих регионов, не рекомендуется.

Пириметамин/сульфадоксин не следует использовать для длительной химиопрофилактики малярии вследствие множественных НР и развития резистентности P. falciparum во многих регионах.

Аллергия. При появлении любой сыпи во время применения пириметамина/cульфадоксина его следует отменить во избежание развития тяжелых кожных токсико-аллергических реакций.

Беременность. Пириметамин и сульфадоксин проходят через плаценту. Применение при беременности (особенно в I и III триместрах) не рекомендуется, поскольку пириметамин может нарушать обмен фолиевой кислоты у плода, а сульфадоксин вызывать гемолитическую анемию и ядерную желтуху.

Кормление грудью. Пириметамин и сульфадоксин проникают в грудное молоко. У детей, находящихся на грудном вскармливании, возможны нарушения обмена фолиевой кислоты (пириметамин), развитие гемолитической анемии и ядерной желтухи (сульфадоксин). Применять кормящим женщинам не рекомендуется.

Педиатрия. Сульфаниламидный компонент конкурирует с билирубином за связывание с белками плазмы крови, повышая риск развития ядерной желтухи у новорожденных. Кроме того, поскольку у новорожденного не полностью сформированы ферментные системы печени, повышенные концентрации свободного сульфадоксина могут еще больше увеличить риск развития ядерной желтухи. Поэтому сульфаниламиды противопоказаны детям до 2 мес.

Гериатрия. У людей пожилого возраста отмечается повышенный риск развития тяжелых НР со стороны кожи, генерализованных депрессий кроветворения, тромбоцитопенической пурпуры (последнее особенно при сочетании с тиазидными диуретиками). Учитывая возрастное понижение функции почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.

Нарушение функции почек. Замедление почечной экскреции ведет к накоплению в организме пириметамина и сульфадоксина, что повышает риск токсического действия. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции почек препарат противопоказан.

Нарушение функции печени. Замедление метаболизма пириметамина и сульфадоксина с повышением риска токсического действия. Возможно развитие токсической дистрофии печени. Необходим адекватный клинический и лабораторный контроль. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени препарат противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

Сульфаниламидный компонент может усиливать эффект и/или токсическое действие непрямых антикоагулянтов, противосудорожных средств (производных гидантоина), пероральных противодиабетических средств и метотрексата вследствие вытеснения их из связи с белками и/или ослабления их метаболизма.

При одновременном применении с другими препаратами, вызывающими угнетение костного мозга, гемолиз, гепатотоксическое действие, может возрастать риск развития соответствующих токсических эффектов.

Фенилбутазон, салицилаты и индометацин могут вытеснять пириметамин и сульфадоксин из связи с белками плазмы крови, увеличивая, тем самым, их концентрацию в крови.

Информация для пациентов

Пириметамин/сульфадоксин внутрь следует принимать во время еды и запивать достаточным количеством воды.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Не принимать без консультации врача никакие другие препараты во время лечения пириметамином/сульфадоксином.

Галофантрин

Производное фенантренметанола, используемое при резистентных формах тропической малярии в качестве препарата резерва.

Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен.

Спектр активности

Эритроцитарные формы P.falciparum (включая ряд штаммов, устойчивых к хлорохину и пириметамину/сульфадоксину) и P.vivax. Возможна перекрестная резистентность плазмодиев к галофантрину и мефлохину.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Аллергические реакции: сыпь, кожный зуд и др.

Сердце: замедление проводимости, сопровождающееся удлинением интервалов PR и QT с высоким риском фатальных желудочковых аритмий. Факторы риска: применение во время или сразу после еды (резкое повышение биодоступности) недостаточность витамина В₁, нарушения электролитного баланса, синдром врожденного удлинения QT.

ЦНС: общая слабость, заторможенность, головная боль, судороги.

Другие: артралгии, боль в груди, кашель, гипотензия, учащенное мочеиспускание, отек легкого.

Показания

Лечение тропической малярии при резистентности P.falciparum к хлорохину и другим препаратам.

Противопоказания

Гиперчувствительность к галофантрину.

Заболевания сердца с предрасположенностью к удлинению интервала QT.

Предупреждения

Галофантрин можно применять не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина.

Не используется для химиопрофилактики малярии.

Беременность. Отмечено эмбриотоксическое действие у животных. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Данные о проникновении в грудное молоко отсутствуют. При назначении кормящим женщинам необходимо сопоставлять возможную пользу и риск.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Не рекомендуется назначать детям до 1 года.

Гериатрия. Учитывая возможное наличие сопутствующих заболеваний у людей пожилого возраста, следует применять с осторожностью под строгим контролем.

Заболевания сердца. У людей с сердечной патологией возрастает риск развития кардиотоксических эффектов. При заболеваниях с предрасположенностью к удлинению интервала QT галофантрин противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

При одновременном применении с хинином или мефлохином значительно увеличивается риск кардиотоксичности, поэтому такие сочетания не допускаются.

Галофантрин можно использовать не ранее чем через 3 нед после предшествующего приема мефлохина.

Информация для пациентов

Галофантрин следует принимать строго натощак (за 1 ч до или через 2 ч после еды) во избежание увеличения биодоступности и развития вследствие этого кардиотоксических эффектов.

Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Артемизинин и его производные

Артемизинин представляет собой экстракт травы Artemisia annua, применявшейся в Китае в качестве антипиретика в течение 2000 лет.

Оказывают быстрый эффект, обеспечивают купирование приступов в течение 1–3 сут. Для химиопрофилактики не используются.

Механизм действия

Механизм противомалярийного эффекта точно не установлен. Предполагается, что он связан с активацией процессов перекисного окисления и повреждением свободными радикалами клеточных мембран и внутриклеточных белков плазмодия.

Спектр активности

Выраженное гематошизонтоцидное действие на все виды плазмодиев, в том числе на полирезистентные штаммы P.falciparum.

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Препараты, как правило, хорошо переносятся. НР отмечаются редко.

ЖКТ: боль в животе, диарея.

Печень: повышение активности трансаминаз.

Гематологические реакции: транзиторная ретикулоцитопения и нейтропения.

Другие: лекарственнная лихорадка, брадикардия.

Показания

Лечение малярии, включая церебральные формы, при резистентности к другим препаратам (иногда в сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином).

Противопоказания

Гиперчувствительность к артемизинину и его производным.

Предупреждения

Беременность. Адекватных исследований безопасности у людей не проводилось. Применение при беременности не рекомендуется.

Педиатрия. Адекватные исследования безопасности не проводились. Следует применять с осторожностью.

Лекарственные взаимодействия

Противомалярийный эффект производных артемизинина усиливается при сочетании с мефлохином, хинином, галофантрином, пириметамином/сульфадоксином или доксициклином.

Информация для пациентов

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Препараты, применяемые при других протозойных инфекциях

Паромомицин

Природный антибиотик-аминогликозид, по структуре и антимикробной активности близкий к неомицину. Принципиальным отличием паромомицина является действие на простейшие, что и определяет его основное клиническое значение. Не применяется при бактериальных инфекциях.

Механизм действия

Протозоацидный эффект паромомицина связан с нарушением синтеза белка рибосомами.

Спектр активности

Клиническое значение имеет действие на патогенные амебы (E. histolytica), криптоспоридии (Cryptosporidium spp.) и лейшмании (Leishmania spp.).

Фармакокинетика

Практически не всасывается в ЖКТ, создает высокую концентрацию в просвете кишечника и полностью экскретируется с калом. Возможна абсорбция через поврежденную слизистую оболочку, а также при выраженных нарушениях моторно-эвакуаторной функции ЖКТ. При наружном применении практически не всасывается.

Нежелательные реакции

ЖКТ: боль или дискомфорт в животе, тошнота, рвота, диарея (чаще при применении в дозе выше 3,0 г/сут).

В случае всасывания в ЖКТ возможны нефротоксические, ототоксические и/или вестибулотоксические эффекты (см. главу «Группа аминогликозидов»). Меры профилактики: не применять при язвенных поражениях ЖКТ и тяжелой почечной недостаточности.

Показания

Неинвазивный амебиаз (бессимптомное носительство).

Криптоспоридиоз (в том числе при СПИДе).

Кожный лейшманиоз (местно).

Противопоказания

Гиперчувствительность к паромомицину.

Тяжелая почечная недостаточность.

Эрозивно-язвенные поражения ЖКТ.

Предупреждения

В связи с тем, что паромомицин является «просветным» амебицидом (то есть действует только на паразитов, находящихся в просвете кишечника), его нельзя использовать при амебиазе внекишечной локализации.

Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью.

Гериатрия. Учитывая возможное возрастное понижение функции почек и слуха, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек. Следует применять с осторожностью, под контролем функции почек. При тяжелой почечной недостаточности паромомицин противопоказан.

Заболевания ЖКТ. У пациентов с эрозивно-язвенными поражениями ЖКТ, а также с непроходимостью кишечника возрастает риск системной абсорбции паромомицина и развития токсических эффектов, поэтому в таких случаях его применять не рекомендуется.

Лекарственные взаимодействия

Паромомицин не рекомендуется использовать в сочетании с препаратами, обладающими ототоксичностью или нефротоксичностью.

Информация для пациентов

Выдерживать длительность курса.

Консультироваться с врачом о возможности сопутствующего приема других ЛС.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Эметин и дегидроэметин

Используются в качестве препаратов резерва при тяжелых формах кишечного и внекишечного амебиаза, причем дегидроэметин более предпочтителен в связи с несколько меньшей токсичностью. Лечение должно проводиться только в условиях стационара.

Механизм действия

Механизм амебицидного эффекта точно не установлен. Полагают, что он связан с дегенеративными изменениями в ядре и цитоплазме паразита.

Спектр активности

Фармакокинетика

Оба препарата имеют низкую биодоступность при приеме внутрь. Хорошо всасываются при в/м введении. Распределяются во многие органы и ткани, накапливается в печени, легких, селезенке, почках. Медленно экскретируются почками. Обладают кумулятивными свойствами. Период полувыведения в среднем составляет около 5 сут. У некоторых пациентов препараты могут определяться в моче через 1,5–2 мес после отмены.

Нежелательные реакции

Чаще отмечаются при использовании эметина, причем вероятность и степень тяжести возрастают с увеличением длительности курса.

ЖКТ: тошнота, рвота, диарея (появление или усиление).

Сердечно-сосудистая система: боль в сердце, тахикардия, изменения на ЭКГ (удлинение QT, инверсия зубца Т, депрессия ST, гипотензия. В тяжелых случаях возможно развитие острого дегенеративного миокардита с летальным исходом.

Скелетные мышцы: боль, ригидность в области инъекции. Возможно формирование абсцессов и некрозов.

Нервная система: генерализованная мышечная слабость, нарушения чувствительности.

Кожа: экзематозная, эритематозная или уртикарная сыпь.

Почки: нефротоксический эффект.

Печень: повышение активности трансаминаз, токсический гепатит.

Показания

Тяжелые формы кишечного и внекишечного амебиаза, включая абсцесс печени (при неэффективности или невозможности применения нитроимидазолов). Иногда используются в сочетании с хлорохином.

Противопоказания

Гиперчувствительность к эметину и дегидроэметину.

Заболевания скелетных мышц.

Ранний детский возраст.

Предупреждения

При использовании эметина или дегидроэметина необходим строгий контроль ЭКГ.

Если на фоне лечения появляются выраженные симптомы со стороны ЖКТ, тахикардия, гипотензия, мышечная слабость, препараты необходимо отменить.

С большой осторожностью использовать у умственно отсталых.

Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Эметин и дегидроэметин противопоказаны при беременности.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Эметин и дегидроэметин противопоказаны при кормлении грудью.

Педиатрия. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Не рекомендуется применять детям раннего возраста. В других возрастных группах использовать с осторожностью.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, следует применять с большой осторожностью.

Нарушения функции почек. При заболеваниях почек эметин и дегидроэметин противопоказаны.

Лекарственные взаимодействия

Эметин и дегидроэметин не рекомендуется применять в сочетании с препаратами, обладающими кардиотоксичностью, нейротоксичностью или оказывающими неблагоприятное влияние на скелетную мускулатуру.

Противоамебный эффект эметина и дегидроэметина усиливается при сочетании с хлорохином.

Информация для пациентов

Дилоксанида фуроат

Синтетический препарат, производное дихлорацетамида. Используется в качестве «просветного» амебицида.

Спектр активности

Фармакокинетика

Изучена недостаточно. Под влиянием эстераз кишечника дилоксанида фуроат гидролизуется с высвобождением активного дилоксанида, большая часть которого всасывается, метаболизируется в печени и экскретируется преимущественно с мочой. Неабсорбированный дилоксанид (около 10%) действует на амеб, находящихся в просвете кишечника. Выводится с калом.

Нежелательные реакции

ЖКТ: чаще всего метеоризм, иногда боль в животе, тошнота, рвота.

Кожа: крапивница, зуд.

Показания

Бессимптомное носительство амеб в кишечнике.

Противопоказания

Гиперчувствительность к дилоксаниду и другим производным дихлорацетамида.

Предупреждения

Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Применение при беременности не рекомендуется.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует назначать с осторожностью.

Педиатрия. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Можно применять с осторожностью у детей старше 2 лет.

Лекарственные взаимодействия

Данные о лекарственных взаимодействиях дилоксанида фуроата отсутствуют.

Информация для пациентов

Выдерживать длительность курса.

Не использовать препараты с истекшим сроком годности.

Этофамид

Как и дилоксанида фуроат, является производным дихлорацетамида.

По клинико-фармакологическим характеристикам практически аналогичен дилоксанида фуроату. Используется в качестве «просветного» амебицида.

Меглюмина антимонат

Органическое соединение пятивалентной сурьмы, препарат выбора при лечении лейшманиоза.

Механизм действия

Механизм противопротозойного эффекта точно не установлен.

Спектр активности

Фармакокинетика

Нежелательные реакции

Обусловлены тем, что в печени пятивалентная сурьма частично трансформируется в трехвалентную, которая обладает большей токсичностью.

ЖКТ: анорексия, тошнота, рвота.

Реакции гиперчувствительности: сыпь, лихорадка, артралгия, миалгия, кашель, пневмонит.

Нервная система: головная боль, головокружение, полиневрит.

Нефротоксичность: нарушение функции почек, описано развитие острой почечной недостаточности. Меры профилактики: клинический и лабораторный контроль.

Сердце: боль, удлинение QT, изменение зубца Т, нарушения ритма, миокардит. Меры профилактики: контроль ЭКГ.

Печень: повышение активности трансаминаз, гепатит. Меры профилактики: клинический и лабораторный контроль.

Поджелудочная железа: повышение активности амилазы, панкреатит (чаще в субклинической форме).

Местные: боль в месте введения.

Показания

Противопоказания

Гиперчувствительность к препаратам сурьмы.

Тяжелые нарушения функции почек.

Тяжелые нарушения функции печени.

Тяжелые заболевания сердечно-сосудистой системы.

Предупреждения

Беременность. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует использовать с осторожностью.

Кормление грудью. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Следует применять с осторожностью.

Педиатрия. Адекватные данные о безопасности отсутствуют. Не рекомендуется назначать детям до 2 лет. В других возрастных группах использовать с осторожностью.

Гериатрия. Учитывая возрастное понижение функции печени и почек, а также возможное наличие сопутствующих заболеваний, следует применять с осторожностью.

Нарушение функции почек. У пациентов с нарушениями функции почек возрастает риск развития токсических эффектов. Следует использовать с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции почек меглюмина антимонат противопоказан.

Нарушение функции печени. У пациентов с нарушениями функции печени возрастает риск развития токсических эффектов. Следует применять с осторожностью. При тяжелых нарушениях функции печени меглюмина антимонат противопоказан.

Лекарственные взаимодействия

Данные о лекарственных взаимодействиях меглюмина антимоната отсутствуют.

Информация для пациентов

Противопротозойной активностью обладают также нитроимидазолы, некоторые макролиды (спирамицин и др.) и сульфаниламиды, которые подробно описаны выше (см. соотв. главы в разделе «Антибактериальные препараты»).

Источник