Пространство ристоу что это
Имплантат Скульптра™: ключевые моменты в практике косметолога
В июне 2020 года в журнале «Инъекционные методы в косметологии» под редакцией И. П. Дмитриевой (Санкт-Петербург) с участием Экспертного совета в составе Л. Г. Гавашели (Москва), Ю. Ю. Дьяченко (Москва), Д. Ю. Захарова (Екатеринбург), М. Х. Колиева (Москва), М. А. Красносельских (Санкт-Петербург), О. Б. Макарова (Москва), М. П. Чернышева (Москва) был опубликован Российский консенсус экспертов по применению имплантата Скульптра™ (поли-L-молочная кислота) в эстетической медицине. Материалы, представленные в Российском консенсусе, основаны на клиническом опыте восьми экспертов, которые провели тысячи инъекций имплантата Скульптра™. В этом согласительном документе также учтены рекомендации зарубежных коллег и последние тенденции в области эстетической медицины. Авторы надеются, что эти рекомендации будут полезны врачам эстетической медицины с точки зрения достижения убедительных результатов и повышения безопасности косметологической коррекции с применением Скульптра™.
Процесс старения лица – мультифакторный, на него влияет множество причин, как внутренних, так и внешних. Первые признаки старения появляются уже в возрасте 30 лет и усугубляются с течением времени, особенно под воздействием внешних факторов: избыточной инсоляции, курения, погрешностей питания и т. д. Несмотря на полиэтиологичность, процесс внешнего старения имеет фундаментальный механизм, связанный с изменениями гомеостаза коллагена – основного структурного компонента кожи. По мере старения содержание коллагена в коже снижается, при этом происходит и процесс «старения» самого белка, что приводит к повреждению его структуры и ухудшению биомеханических свойств. Клинически это отражается на упругости и эластичности кожи, сопровождается формированием мелких и крупных морщин.
Так, в исследовании Vleggaar D. и соавт. в 2004 году биопсийного материала кожи носогубных складок показывает, что частицы PLLA в тканях человека стимулируют синтез коллагена I и III типа и постепенно разрушаются, причем частицы PLLA не обнаруживаются через 30 месяцев (рис. 1). Эстетический результат не формируется мгновенно, хотя изменения в биопсийных образцах видны уже в течение двух недель после проведения процедуры. Внешний эффект от применения Sculptrа ® может наблюдаться до двух лет и более, при этом Sculptra ® «работает», стимулируя синтез коллагена I и III типа. И это продолжительный процесс.
Рисунок 1. Sculptra ® : деградация частиц PLLA в тканях (электронная микрофотография)
Исследование биопсийного материала* из НГС после введения Sculptra ® показывает, что частицы PLLA стимулируют синтез коллагена и постепенно разрушаются (полная деградация наблюдалась через 30 месяцев)
___________
*Биопсия из области носогубных складок у пациентки 55 лет после 2-й процедуры со Sculptra ® c интервалом 4 недели от 1-й процедуры; для восстановления Sculptra ® брали 5 мл СВДИ
Показания и противопоказания к применению
Перед проведением процедуры эстетической коррекции с помощью имплантата Скульптра™ необходимо тщательно собрать анамнез и выявить наличие абсолютных и относительных противопоказаний (таких как острые или хронические кожные заболевания, признаки инфекции или воспаления в области введения или вблизи нее). Биостимулятор Скульптра™ не должен применяться у пациентов с аллергией к каким-либо его компонентам.
Профиль пациента для эстетической коррекции лица с помощью Скульптра™:
Приготовление и проведение процедуры
Обсуждается и другой способ восстановления лиофилизата Скульптра™.
Baumann K. и соавт. в 2020 году показали, что физико-химические характеристики суспензии PLLA сразу после добавления СВДИ и интенсивного встряхивания сравнимы с таковыми, полученными путем более длительной гидратации продукта. Исследователи восстанавливали лиофилизат Скульптра™ непосредственно перед инъекцией, последовательно добавляя СВДИ (5 мл, затем 3 мл) и тщательно перемешивая. В настоящее время проводятся клинические исcледования для подтверждения данных лабораторных испытаний. Эти исследования важны для клинической практики, так как часто возникает необходимость в готовом продукте непосредственно перед процедурой.
Техники введения в области лица
Имплантат Скульптра™ вводится субдермально, в подкожную жировую клетчатку, так как при поверхностных инъекциях существует риск возникновения узелков в месте инъекций, что свидетельствует о неправильной технике введения или об избыточном количестве введенной суспензии. В некоторых областях (височная зона) рекомендовано вводить продукт под SMAS, поверхностный листок темпоропариетальной фасции, учитывая очень тонкий слой подкожной жировой клетчатки в этой зоне (рис. 2).
В ряде случаев имплантат вводится в глубокие жировые пакеты лица (ROOF, SOOF, преднадкостничный скуловой жир, пространство Ристоу, глубокий медиальный и латеральный щечный жир) в виде микроболюсов объемом не более 0,2–0,3 мл, что, по мнению всех экспертов, является безопасной техникой.
Массирование области введения для равномерного распределения имплантата является обязательным не только в момент процедуры, но и в последующие пять дней. Таким образом, обеспечивается профилактика появления неровностей и формирования узелков.
Для проведения инъекций используются иглы 26–27G длиной 13–25 мм или канюли 22–23G длиной 38–70 мм.
Имплантат Скульптра™ не вводят в зоны высокой мимической активности, в области с тонкой кожей и невыраженной подкожно-жировой клетчаткой, а именно в:
Фото 1. Пациентка 65 лет до и через 6 месяцев после введения 1 флакона Скульптра™. Фотография предоставлена Д. Ю. Захаровым
Нежелательные реакции
Нежелательные реакции от введения имплантата, описанные в инструкции по применению Скульптра™, неспецифичны и сопряжены с самой процедурой инъекции: кратковременное кровотечение в области прокола кожи, преходящая боль в месте инъекции, покраснения, экхимозы, кровоизлияния, легкий отек. Эти явления, как правило (согласно в т. ч. клиническому опыту российских экспертов), самопроизвольно разрешаются в течение 2–7 дней.
Другие нежелательные реакции в основном обусловлены ошибками при приготовлении и/или введении продукта. Характерным элементом некорректного введения имплантата Скульптра™ является узелок. Причиной появления узелков в месте инъекции чаще всего является поверхностное введение, избыточный объем введенного продукта или же его неправильное восстановление, неверно выбранная зона (то есть зоны со слабо выраженной подкожной жировой клетчаткой: губы, лоб, межбровная зона, кожа над верхней и нижней губой). Также крайне важно проинструктировать пациента о необходимости самомассажа зон инъекции в течение 5 дней после процедуры.
Сочетание с другими эстетическими процедурами
Возможно комбинированное применение инъекций имплантата Скульптра™ с аппаратными и другими методиками эстетической коррекции в соответствии с протоколами. Если зоны и глубина введения не совпадают, то Скульптра™ может применяться за один визит пациента в комбинации с филлерами, скинбустерами, ботулотоксином А. Если после применения имплантата Скульптра™ пациенту планируется проведение сеанса лазерной терапии, химического пилинга и других эстетических процедур, связанных с активным ответом кожи, то существует возможный риск возникновения воспалительной реакции в месте введения имплантата. Скульптра™ вводится после полного восстановления кожи после таких процедур.
Использование имплантата Скульптра™ для коррекции экстрафациальных зон
По мнению международных и российских экспертов, имплантат Sculptra ® показан для коррекции дряблости и атонии кожи тела, изменений рельефа, птоза тканей, локальной атрофии после липосакции, а также растяжек и целлюлита.
Зоны, рекомендованные для использования имплантата: шея, декольте, внутренняя поверхность плеч и бедер, аксиллярная зона, надлоктевая и надколенная зона, живот, ягодицы.
Использование Sculptra ® для эстетической коррекции области молочных желез, тыльной поверхности кистей рук, икроножной области и половых органов не рекомендуется из-за отсутствия данных по безопасности и эффективности, а также положительного опыта применения в этих областях.
Перед началом применения имплантата Скульптра™ важно учитывать следующие аспекты, которые могут повлиять на результат: наличие значительного птоза и избытков кожи, образ жизни, избыточная инсоляция, курение и дефицитное питание, менопауза. Все эти факторы могут привести к снижению индивидуальной реакции организма на инъекцию и потребовать увеличения количества сеансов и/или необходимости увеличения общего объема вводимого имплантата.
Использование имплантата Скульптра™ для эстетической коррекции тела (зоны ниже края нижней челюсти) всегда предполагает дополнительное разведение, большее, как минимум, в два раза от стандартного. То есть после предварительного восстановления флакона Скульптра™ в 8 мл стерильной воды для инъекций (СВДИ) непосредственно перед инъекцией к суспензии добавляют 2 мл 2% раствора лидокаина и 6–10 мл СВДИ, таким образом конечный объем суспензии составляет 16–20 мл. Концентрация PLLA при общем объеме суспензии 20 мл составляет 0,75 % (7,5 мг/мл). Для смешивания удобно использовать шприц 20 мл для аспирации 8 мл суспензии из флакона, 2 мл 2 % раствора лидокаина и 6–10 мл СВДИ. С помощью стерильного коннектора следует перенести содержимое в меньшие по объему шприцы (1 или 3 мл) для инъекций. Обычно на одном сеансе используют один флакон Скульптра™ на область, по площади эквивалентную странице А4. Эта рекомендация справедлива для всех областей тела.
После процедуры необходимо массировать область введения в течение нескольких минут. Пациентам рекомендуют делать массаж этой области по 2 минуты 2 раза в день в течение 5 дней после процедуры. Еще одна важная постпроцедурная рекомендация – избегать физической активности в первые 24 часа и пребывания на солнце.
Для лифтинга кожи обычно требуется 2–4 сеанса инъекций имплантата Скульптра™ с интервалами не менее шести недель. В большинстве случаев первые результаты появляются через 2–3 месяца.
Для сохранения эффекта рекомендуются дополнительные сеансы инъекций каждые 12–18 месяцев в зависимости от степени снижения эластичности кожи.
Фото 2. Улучшение рельефа кожи шеи и декольте, уменьшение глубины морщин у пациентки 45 лет после введения имплантата Скульптра™ (2 сеанса по 1 флакону). Фотография предоставлена И. П. Дмитриевой
Фото 3. Уменьшение дряблости кожи, улучшение рельефа внутренней поверхности плеча у пациентки 69 лет после введения имплантата Скульптра™ (2 сеанса по 2 флакона). Фотография предоставлена И. П. Дмитриевой
Фото 4. Лечение целлюлита и дряблости кожи ягодиц. Результат введения имплантата Скульптра™ пациентке 45 лет. Инъецировано 2 флакона в 1 сеанс. Использовалась техника субцизии и одновременное введение имплантата Скульптра™ в подкожный слой с помощью канюли 22G. Фотография предоставлена И. П. Дмитриевой
Выводы
Стимуляция неоколлагенеза для восстановления объема и биомеханических свойств мягких тканей – перспективный метод коррекции возрастных изменений. Современные концепции и стратегии омоложения направлены не на коррекцию конкретной морщины, а на восстановление гармоничного облика лица и тела в целом, улучшение качества кожи и возвращение ей здорового, моложавого вида. Большинство пациентов заинтересовано в методиках, которые дают длительные результаты. Использование имплантата Скульптра™ как в качестве «монотерапии», так и в комбинации с другими методами эстетической коррекции позволяет достойно ответить на эти вызовы времени.
Протокол MD-Lift: коррекция носогубных складок с минимальным риском сосудистых осложнений
Коррекция носогубных складок с применением традиционных техник линейного или субкутанного введения филлеров сопровождается риском возникновения различных осложнений: гематом, окклюзий сосудов с последующим некрозом тканей в области крыльев носа, потери зрения. Возникают такие осложнения преимущественно из-за особенностей расположения сосудов в данной зоне.
MD-Lift – это защищенный товарным знаком протокол, разработанный доктором Далви Хамза (Dalvi Humzah). Цель протокола – коррекция возрастных анатомических изменений, которые приводят к возникновению носогубных складок, для получения естественных результатов и снижения вероятности возникновения серьезных сосудистых осложнений.
Чем обусловлено появление носогубных складок
Носогубные складки появляются вследствие воздействия нескольких факторов, в процессе их формирования задействованы кожа, мягкие ткани, связки, костная ткань и гравитационное воздействие. Носогубные складки формируются по причине изменений в мышечных пучках, которые проходят через данную область, а также снижения трофики кожи.
Читайте нас в Facebook
Граница складки – щечно-верхнечелюстная удерживающая связка. Потеря медиального глубокого жирового пакета и рецессия верхней челюсти приводят к медиальному смещению поверхностного носогубного жирового пакета вниз.
Эти изменения и приводят к появлению носогубной складки.
Особенности и цели протокола MD-Lift для коррекции носогубных складок
Протокол MD-Lift был разработан для коррекции носогубных складок без непосредственного их заполнения. К созданию такого подхода автора подтолкнуло наблюдение, что глубокие жировые компартменты поддерживают поверхностные жировые пакеты, и потеря объемов в глубоких компартментах приводит к изменению объемов и формы лица.
Протокол MD-Lift для коррекции носогубных складок обеспечивает естественный результат и позволяет сохранить нормальную динамическую подвижность целевой области.
В рамках протокола MD-Lift доктор работает с двумя структурами – глубоким медиальным жировым компартментом и глубокоим грушевидным пространством (пространством Ристоу). Угловая артерия проходит в поверхностном компартменте.
Таким образом, введение препарата в преднадкостничный слой или в глубокий медиальный жировой пакет относительно безопасно и сопряжено с низки риском повреждения сосудов. В поверхностном слое, покрывающем глубокое грушевидное пространство, также проходит артерия крыла носа, потому вводить филлер в данной зоне необходимо глубоко.
Выполнение инъекционной коррекции носогубных складок по протоколу MD-Lift
Врач оценивает степень возрастных изменений при помощи утвержденной системы, делает фото «до», получает согласие пациента. После этого кожу необходимо тщательно обработать антисептиком. Врач-эстетист должен следовать правилам асептики, надевать медицинский халат и перчатки.
Во время процедуры необходимо поддерживать чистоту рабочей зоны и избегать контаминации канюли, например, вследствие прикосновения или контакта с волосами.
Необходимо принимать во внимание анатомию обрабатываемого участка, в особенности расположение инфраорбитальной и угловой артерий, а также артерии крыла носа, по отношению к кончику канюли.
Свойства филлера ГК:
Для выполнения протокола MD-Lift следует выбрать когезивный филлер ГК с высоким модулем упругости G’, поскольку он должен обеспечивать лифтинг и проекцию глубоких тканей, а также способность сохранять свое положение при динамическом перемещении мягких тканей.
В целях снижения риска сосудистых повреждений инъецировать филлер ГК рекомендуется с помощью канюли (не меньше 25 калибра, 38 или 50 мм). Вводится препарат через одну точку, расположенную медиально по отношению к месту прикрепления большой скуловой мышцы к скуловой кости. При необходимости перед инъецированием препарата можно обработать точку введения анестетиком.
Из точки введения канюля направляется на преднадкостничный слой в направлении глубокого медиального жирового пакета. Он визуализируется как область, ограниченная медиально местом соединения носовой кости с верхней челюстью, сверху – медиальным углом глаза, латерально – нососкуловойая впадиной (латеральной границей носогубного жирового пакета), снизу – линей, соединяющей крыло носа и козелок уха. Канюля вводится постепенно, а затем направляется вдоль преднадкостничного слоя в целевую зону инъецирования. Канюля помещается в глубокий слой в точке соединения носовой кости с верхней челюстью – это область глубокого медиального жирового пакета. Продукт вводится до момента движения носогубного жирового пакета кпереди (количество вводимого продукта варьируется в пределах 0,1 – 0,4 мл).
После этого канюля извлекается в поверхностный компартмент и перенаправляется вглубь в направлении основания крыла носа (глубокое грушевидное пространство). В данной точке продукт вводится до тех пор, пока просматривается треугольник под крылом носа. Как правило, для этого необходимо 0,2–0,3 мл препарата; сглаживание складки наблюдается непосредственно после введения препарата.
Если после коррекции носогубной складки остаются складки кожи (зачастую расположены под треугольником крыла носа), их можно разгладить с помощью техники интрадермального поверхностного введения (бланшинг): игла 30 калибра вводится под углом примерно 10 градусов, что обеспечивает интрадермальное введение когезивного полиуплотненного матрикса. Таким образом снижается риск повреждения сосудов из-за особенностей расположения лицевой артерии в данной области.
После завершения коррекции носогубных складок место инъецирования очищают и покрывают полимерным клеем в целях снижения риска контаминации или инфицирования. Это дает пациентке возможность нанести макияж сразу после процедуры.
Протокол MD-Lift для коррекции носогубных складок обеспечивает естественный результат и позволяет сохранить нормальную динамическую подвижность целевой области.
По материалам журнала Aesthetics
Разметка как основа филлинга средней трети лица. Работа канюлей
Термин птоз в сфере эстетической косметологии мы встречаем очень часто. Но где же именно начинается птоз – первопричина всех гравитационных складок. Это У-образная деформация в средней трети лица, образованная носослёзной, пальпебромалярной и среднещёчной бороздами, которая расположена в средней трети лица. Такие проблемы, как темные круги и мешки под глазами, неровный рельеф щек, опущение скул и латеральных отделов бровей, расположены именно в средней трети лица, и именно они участвуют в образовании носогубных складок, морщин-«марионеток» и нарушении четкого контура овала лица.
Старение лица – это не только старение кожи как «покровной» мантии, включающее потерю эластичности, формирование морщин, появление пигментной и сосудистой патологии, новообразований, ассоциированных со старением. Старение лица – это процесс, затрагивающий все тканевые уровни и реализующийся за счет целого комплекса изменений: гравитационный сдвиг мягких тканей, потеря и перераспределение их объема, дистрофические изменения, нарушение баланса тонуса мимических мышц, снижение скелетной поддержки.
Разметка по Беуту (рис. 3) позволяет локализовать жировые пакеты средней трети лица.
От латерального канта глаз проводим вертикальные линии вниз. Центр границы красной каймы верхней губы соединяем диагональными линиями с наружными уголками глаз. От медиальных кантусов глаз проводим линии, пересекающие две вышеуказанные линии. Через основание носа проводим горизонтальную линию.
Разметка по Беуту для локализации жировых пакетов средней трети лица.
Связки – соединительнотканные тяжи, отходящие от собственной фасции лица. Связки проходят через мимические мышцы лица, глубокую и поверхностную подкожно-жировую клетчатку и крепятся одним концом к коже лица, а другим – к костям лицевого скелета. Подвергаясь гравитационным изменениям, связки удлиняются и теряют свою эластичность, тем самым увеличивается расстояние между связками в тканях, что усугубляет птоз жировых компартментов, мышц лица и дермы.
Для правильного выбора той или иной инъекционной процедуры и составления алгоритма полноценной коррекции необходимо:
Данный анализ позволяет выявить в средней трети лица наличие «истинной» или «ложной» носослёзной борозды, определить степень выраженности У-образной деформации.
При «истинной» носослезной борозде ткани плотно сращены с надкостницей и там не имеется пространства для проведения филлинга. Такая борозда корректируется путем укрепления тканей периорбитальной области мезотерапией, биорепарацией.
«Ложная» носослезная борозда – результат птоза мягких тканей средней трети лица, ослабления связок данной зоны. Метод коррекции – контурная пластика. Если выбор сделан в пользу «ложной» носослезной борозды, нужно адекватно оценить, какой препарат и в каком объеме необходимо использовать.
Мы рекомендуем для контуринга носослезной борозды и пальпебромалярной борозд препарат Soprano Touch 18 мг/мл в объеме 0,3–0,5 мл на каждую сторону. Для заполнения среднещечной борозды – Soprano Basic 23 мг/мл в объеме 0,5–1 мл на каждую сторону.
Для адекватной коррекции следует понимать четкие границы носослезной и пальпебромалярной и среднещечной борозд.
Проводим перпендикуляр по среднезрачковой линии: все, что находится медиально к переносице – это носослезная борозда (красная линия); а все, что находится латерально к внешнему углу глаза – это пальпебромалярная борозда (зеленая). Продолжение носослезной борозды латеральнее среднезрачкового перпендикуляра до внешнего угла глаза и есть среднещечная борозда (желтая) (рис. 4). Исходя из вышесказанного, и точки доступа для заполнения каждой борозды с помощью канюли будут разные. Рекомендации по применению канюли связаны с анатомическими особенностями средней трети лица, что позволяет свободно передвигаться в нужном слое и избежать излишней травматизации с последующими осложнениями при введении препарата вблизи анатомически опасных зон. Рекомендуемая нами канюля в этой области 22G*70 мм.
Границы носослезной (красная), пальпебромалярной (зеленая) и среднещечной (желтая) борозд.
Перед введением препарата следует проводить разметку для детализации особенностей анатомического строения данной области у пациента. Во время разметки отмечаем костный край орбиты, грыжевые пакеты и малярные мешки, если они имеются, а также сами борозды и точки доступа. Важно соблюдать четкие границы для введения препарата той или иной плотности и глубину введения каждого препарата, так как кожа периорбитальной зоны намного тоньше, чем на щеке, и в случае введения препарата плотностью 23 мг/мл в носослезную и пальпебромалярную борозды возможно контурирование препарата.
Препарат плотностью 18 мг/мл вводим в область носослезной и пальпебромалярной борозд под m. orbicularis oculi. Препарат плотностью 23 мг/мл в область среднещечной борозды не следует вводить в поверхностный жировой пакет (малярный мешок), так как это может привести к длительным стойким отекам. Препарат плотностью 26 мг/мл в скуловой области вводится строго супрапериостально.
Следует помнить об анатомически опасных точках средней трети лица: 0,5 см от медиального кантуса глаза и Fossa infraorbitalis – точка в месте пересечения линии, проведенной вдоль медиального края радужки и нижнего края орбиты.
Точка доступа. Середина расстояния по скуловой дуге между среднезрачковой линией и линией, проведенной через наружный край глаза вертикально вниз.
Расстояние от латерального кантуса глаза до середины козелка делим на три равных отрезка, граница между верхней и двумя нижними третями – это точка доступа.
Большое значение для восполнения объема средней трети лица имеет восстановление линии Оджи (рис. 7). Это S-образная линия, которая образуется выпуклостями надбровной дуги, скулового возвышения и вогнутостью наружного края орбиты. Эта линия оценивается в положении пациента ¾.
Канюльная техника для воссоздания объема скул позволяет из одной точки доступа с каждой стороны проработать всю скулу. Рекомендуемый препарат Soprano Volume 26 мг/мл. Препарат вводится супрапериостально в объеме 1–2 мл на каждую сторону.
Адекватный клинический анализ пациента позволяет выбрать правильную тактику ведения и спрогнозировать результат эстетической коррекции. Проведение разметки перед процедурой контурной пластики позволяет корректно ввести препарат в места западения, учитывая анатомические особенности средней трети лица, отметить точку вкола для удобства работы с зонами намеченной коррекции. Применение канюли в средней трети лица снижает риск возникновения гематом, делает процедуру менее травматичной, позволяет работать вблизи анатомически опасных зон. Объемное моделирование средней трети лица – наиболее благодарная из лифтинговых процедур. Она позволяет получить прогнозируемую и естественную коррекцию и в зоне введения, и на всем лице в целом.
Вывод
Средняя треть лица – та зона, которая в первую очередь подвергается гравитационному птозу и участвует в образовании проблем других зон лица.
Своевременная коррекция с помощью биодеградируемых имплантов на основе гиалуроновой кислоты позволяет корректировать и профилактировать возрастные изменения и получить положительный клинический результат. Канюльные методики – эффективный способ проведения контурной пластики с минимальной травматизацией тканей, который позволяет сократить реабилитационный период и избежать осложнений.