Пропафенон или пропанорм что лучше
Современные подходы в терапии фибрилляции предсердий
Стенограмма лекции
Общая продолжительность: 22:08
Оксана Михайловна Драпкина, исполнительный директор Интернет Сессии, секретарь межведомственного совета по терапии РАМН:
— Следующая лекция вводит нас в интересный мир аритмии. Профессор Дощицын Владимир Леонидович. «Современные подходы к терапии больных с фибрилляцией предсердий».
Дощицын Владимир Леонидович, профессор:
В проблеме решения больных с фибрилляцией предсердий очень много аспектов и спорных вопросов. Позвольте мне сегодня остановиться именно на спорных вопросах, которые во многих своих аспектах не имеют общепринятой трактовки.
Прежде всего, напомню, что фибрилляция предсердий – одна из наиболее значимых аритмий. Распространенность ее по современным данным в общей популяции достигает 2%. У людей преклонного и старческого возраста составляет до 10%. Эта аритмия относится к таким, которые всегда требуют какого-то вмешательства.
Эта аритмия вызывает значимое повышение риска эмболических осложнений. Эмболия, связанная именно с фибрилляцией предсердий, составляет более половины всех кардиальных эмболий. В основном это инсульты. Но могут быть фибрилляции предсердий, связанные и с эмболией артерий: почечных, нижних конечностей, мезентериальных, в том числе из малого круга кровообращения – эмболией легочных артерий.
Наличие мерцательной аритмии увеличивает риск тромбоэмболии в 5 раз. У больных с ревматическими пороками, особенно митральными – в 20 раз.
Новые аспекты классификации, которая в прошлом году была предложена Европейским кардиологическим обществом. Хорошо известная, впервые выявленная аритмия еще неизвестно куда выльется. Она может стать постоянной. Может быть пароксизмальной, персистирующей.
Наиболее спорный вопрос – это отличие пароксизмальной от персистирующей. Было предложено два критерия отличия. Первый – временной – 7 суток (меньше пароксизмальная, больше персистирующая). Второй – способность к самостоятельному купированию (якобы свойственен пароксизмальной и не свойственен персистирующей).
Тут получилась довольно большая путаница. Короткие менее семи дней эпизоды, проходящие от приема лекарств, инъекции и так далее, некоторые относили к персистирующей. Более длительные и самостоятельно прекращающиеся – к пароксизмальной.
Сейчас Европейское кардиологическое общество предлагает в основном ориентироваться на временной критерий. Меньше семи дней – пароксизм, больше – персистирующая. Предложено выделять еще одну форму – длительно персистирующую. Она может длиться много месяцев и даже более года. Но допускает тактику восстановления ритма (контроля ритма), если удается, например, воздействовать на причину мерцательной аритмии заболевания, лежащего в основе.
Постоянная форма – когда мы уже не говорим о такой возможности, а говорим только о тактике контроля частоты ритма.
Хорошо известно, что мы можем придерживаться двух тактик ведения больного с рецидивирующей, то есть пароксизмальной или персистирующей фибрилляцией. Первая тактика наиболее импонирует больному и врачу. Это восстановление и удержание синусового ритма. Но правомочна и другая стратегия – поддержание числа сердечных сокращений (антикоагулянтная, антиагрегантная терапия) при сохранении фибрилляции предсердий при условии приемлемого качества жизни.
Было очень много исследований по сравнению этих двух стратегий. В конечном итоге на сегодняшний день эти исследования не показали принципиальной разницы (в смысле основного жизненного прогноза) в этих двух тактиках ведения. Правомочно и то и другое. Врачу приходится самому выбирать тактику.
На основании чего конкретный врач, конкретный больной определяет, будет он восстанавливать у больного ритм с мерцательным предсердием или не будет.
Я хотел бы здесь начать с последней строчки. Субъективная переносимость аритмии пациентом. Хочет ли пациент восстанавливать ритм. В одном случае он этого просто жаждет, категорически настаивает. В другом случае он аритмии не чувствует и критически настроен к настоятельному желанию врача восстановить ему синусовый ритм. Это один из важнейших критериев. Если больной не хочет, не ощущает аритмии, его качество жизни для него приемлемо, то это один из важнейших моментов выбора тактики контроля частоты ритма, а не контроля самой аритмии.
Вторая снизу строчка. Возможность воздействия на этиологию. Если такая возможность есть (а очень часто она есть), то мы этой возможностью пользуемся. Это является важнейшим условием эффективного воздействия на качество жизни и на возможность удержания синусового ритма. Если такой возможности нет (врожденный какой-то порок, где невозможно хирургическое вмешательство), нет и реальных шансов на удержание синусового ритма. Более приемлема тактика контроля частоты и качества жизни.
Третий пункт снизу. Риск «нормализационных» тромбоэмболий (допустим, инсульта при восстановлении синусового ритма). Когда такой инсульт наиболее высок. Если есть тромбы в левом предсердии. Если уже были эпизоды тромбоэмболических осложнений (в частности, инсульт, транзиторные ишемические атаки и так далее). Высокий риск «нормализационных» тромбоэмболий заставляет предпочитать тактику не восстановления ритма, а тактику контроля частоты при сохраняющейся аритмии. Не всегда есть возможность уменьшить риск «нормализационных» тромбоэмболий с помощью активной антикоагулянтной терапии.
Насколько легко удается с помощью антиаритмических препаратов удержать и восстановить синусовый ритм. Если удается легко, то это в пользу того, что мы можем применять тактику контроля ритма. Если приходится делать с большим трудом, очень часто, использовать большие дозы, то это, скорее, данные в пользу того, что придется избрать тактику контроля частоты ритма.
Далее. Частота и продолжительность эпизодов аритмии. Вообще насколько длительный анамнез. Со временем устанавливается стойкая аритмия. Обычно аритмия течет так, что приступы, эпизоды учащаются, удлиняются, хуже купируются. Этому способствует наличие выраженных органических изменений сердца. Вот те факторы, которые приходится учитывать врачу в вопросе, будет или не будет он восстанавливать ритм. Но все-таки естественно желание и врача и пациента восстановить и удержать ритм.
Какие возможности у нас для этого есть. Европейское кардиологическое общество издало рекомендации в прошлом году. Препараты с доказанной эффективностью. Здесь показаны те, которые зарегистрированы в России. На самом-то деле их перечислено больше. Но среди них много таких, которых у нас не применяют.
Препараты первого ряда с доказанной эффективностью. «Пропафенон» («Propafenone») («Пропанорм» («Propanorm») и «Амиодарон» («Amiodarone») («Кордарон» («Cordarone»). В принципе, и тот и другой можно применять и перорально и внутривенно. Но внутривенного пока еще «Пропафенона» у нас нет. Пероральный «Кордарон» («Cordarone») не очень удобен для купирования, так как он действует медленно и приходится давать достаточно большие дозы. Реально это «Таблетка в кармане» «Пропафенона» и внутривенное введение «Кордарона».
Кроме того, менее эффективные и более токсичные препараты. Насчет недостаточно изученных – это, пожалуй, не совсем точно. Особенно для нашей страны, потому что уже много десятилетий применяется «Новокаин-амид» («Novokain-amid») и «Хинидин» («Chinidinum»). Они используются реже. Класс рекомендаций и уровень доказательств ниже.
Что мы имеем реально. Помимо того, что названо («Кордарон» и «Пропафенон» внутривенный), есть еще «Нибентан» («Nibentan»), который сейчас используется достаточно редко. Пероральный «Пропафенон», «Кордарон» и «Хинидин».
Есть ли что-нибудь помимо этого. Врачи используют для купирования еще и «Таблетку в кармане». Допустим, есть «Ритмилен», раньше довольно часто использовался. Есть бета-блокаторы «Обзидан», «Анаприлин» («Anaprilin»), которые тоже используются (во всяком случае, практическими врачами нередко рекомендуются).
Но доказано, что эти препараты все-таки менее эффективны. В основном сегодня реально рекомендуются два препарата. Это «Пропанорм» и «Кордарон».
Существует несколько схем. Я хочу обратить особое внимание на стратегию «Таблетка в кармане», потому что это позволяет в амбулаторных условиях купировать пароксизмы без госпитализации.
И другая, более осторожная схема, когда врач по какой-то причине опасается сразу давать такую большую разовую дозу. Первый прием – две таблетки внутрь. Через час, если нет эффекта, еще одна таблетка (150 мг). Еще через 4-6 часов при отсутствии эффекта еще одна таблетка. Общая эффективность ниже 56%.
Я хочу подчеркнуть, что если больному не знаком этот препарат, то в самый первый его прием следует давать не 300 мг, а одну таблетку – 150 мг. Возможны на любой антиаритмический препарат непредсказуемые эффекты.
Сохранение синусового ритма. В последних рекомендациях Европейского кардиологического общества названы пять препаратов. Среди них «Кордарон», «Дронедарон» («Dronedarone») или «Мультаб» или «Кавенит», который у нас не зарегистрирован. «Пропанорм», «Соталол» («Sotalol») и «Соталекс» («Sotalex»).
По сути четыре препарата, которые мы можем применять, они у нас есть в аптеках. «Кордарон», «Пропанорм», «Соталекс», и появился сейчас «Мультаб» («Дронедарон»). С «Мультабом» мы еще пока большого опыта не имеем. Только имеем достаточно солидный опыт международных исследований. У нас в стране он еще недостаточно изучен.
«Кордарон», «Пропафенон» и «Соталол» изучены достаточно хорошо. Они имеют примерно сопоставимую эффективность. Доказано, что эти три препарата имеют значимый профилактический эффект.
На практике врачи иногда применяют и другие препараты. В нашей стране существует опыт использования «Этацизина» («Ethacyzin»), «Аллапинина» («Allapinin»). Раньше довольно широко применяли Ритмилен (Дизопирамид», «Disopyramide»).
«Дизопирамид» сейчас применяется очень редко в Европейских странах, что связано, в основном, с его частыми побочными действиями. «Аллапинин» и «Этацизин» имеют существенно меньшую международную доказательную базу. Может быть, со временем эта база появится, и они займут какое-то место. Но на сегодняшний день это не входит в международные рекомендации и лишь упоминается в отечественных рекомендациях.
Большой спорный вопрос. Можем ли мы применять препараты первого класса (в частности, «Пропафенон») для купирования и профилактики эпизодов мерцания предсердий у больных артериальной гипертонией и хроническими формами ишемической болезни сердца.
Были исследования «CAST-1», «CAST-2» и другие, которые показали, что у больных острым инфарктом миокарда, перенесших инфаркт миокарда, у больных с сердечной недостаточностью было отмечено ухудшение жизненного прогноза при длительном применении этих препаратов.
Фактически было доказано, что острый инфаркт миокарда, низкая фракция выброса и выраженная сердечная недостаточность по Нью-Йоркской классификации 3-4-ой стадии – это противопоказания для назначения препаратов 1-го С-класса.
Мета-анализы этих же исследований «CAST» показали, что если эти препараты эффективны в малых дозах и в виде коротких курсов (так называемое «легкое подавление»), причем это касается и желудочковых аритмий, то это «легкое подавление» сопровождается улучшением прогноза. Не ухудшением, а, наоборот, улучшением. Если эти препараты (1С-класс) даются в комбинации с бета-блокаторами, то риск смерти уменьшается, то есть нивелируется негативный эффект.
На сегодняшний день такое положение еще остается действительным. Антиаритмики 1-го класса рекомендуются в основном больным без выраженных органических изменений сердца.
Однако остается вопрос: что такое выраженные органические изменения сердца. Разъяснение, данное в ряде авторитетных литературных источников. Под этим понимают острые формы ишемической болезни сердца, выраженные признаки сердечной недостаточности со снижением фракции выброса и выраженная гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) с увеличением толщины стенок более 14 мм.
Если ничего этого нет, а есть просто артериальная гипертония и стабильное течение хронической формы ИБС, то это не является категорическим противопоказанием к назначению препаратов 1-го класса для купирования и в небольших дозах для профилактики.
В связи с этим в прошлом году в России было проведено очень крупное исследование «Простор». Оно ставило целью изучение эффективности и безопасности «Пропонорма» у больных с проходящей мерцательной аритмией при наличии умеренно выраженных признаков сердечной недостаточности с сохраненной систолической функцией левого желудочка.
Центры Москва, Московская область, Новосибирск, Иркутск, Рязань, Челябинск, Нижний Новгород. Показаны имена руководителей, было очень много исполнителей. В исследование было включено более ста человек. Рандомизация 4-6 недель базовой терапии, артериальной гипертонии и ишемической болезни сердца, которая включала тиазидные диуретики, ингибиторы АПФ, бета-адреноблокаторы, статины, дезагреганты, если нужно, непрямые антикоагулянты. Потом рандомизация либо «Пропанорм» либо «Кордарон» в течение 12-ти месяцев.
Группы рандомизаций либо «Пропанорм» либо «Кордарон» были сопоставимы. Примерно одинаковый процент и степени артериальной гипертонии, и степени сердечной недостаточности, и характеристик фибрилляции предсердий.
Результаты. Профилактическая эффективность «Пропанорма» и «Кордарона» через 6 и 12 месяцев. Высота столбиков сопоставима, статистически незначимо отличается. И тот и другой препарат были эффективны.
Частота отмены из-за побочных действий, досрочное выбывание. В целом 26 больных на «Кордароне», 25,2% на «Пропафеноне». Основное побочное действие – удлинение интервала QT и отмена из-за угрозы проаритмического эффекта.
Антиаритмическая эффективность «Пропафенона» не уступает антиаритмической эффективности «Кордарона». Статистически незначимо отличает.
Таким образом, при отсутствии постинфарктной кардиопатии со сниженной фракцией выброса «Пропафенон» может быть использован в качестве аритмического препарата. Желательно его использование в сочетании с бета-блокаторами. При этом повышается безопасность и увеличивается эффективность. Наконец, «Пропафенон» лучше переносим по сравнению с «Кордароном».
Это исследование показывает принципиальную возможность применения препаратов 1-го класса у больных с умеренно выраженной органикой, в том числе и с ишемической болезнью сердца. Я хочу подчеркнуть, что речь идет о применении умеренных доз. Это не подразумевает непременно длительный, непрерывный прием препаратов. Хотя в исследовании эти препараты давались непрерывно.
Помимо того, что изучено, для профилактики рецидивов используются бета-адреноблокаторы, блокаторы кальциевых каналов, в частности «Верапамил» («Verapamil»). Это доказано. Блокаторы кальциевых каналов (то есть «Верапамил»), ингибиторы АПФ – это препараты, которые имеют серьезную доказательную базу как реально действующие, уряжающие частоту рецидивов аритмии.
Менее изученные группы препаратов, которые тоже имеют определенную доказательную базу в плане эффективности для профилактики рецидивов. Антагонисты рецепторов ангиотензина, статины и Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в виде препарата «Омакор» («Omakor»).
Это новое направление, которое на сегодняшний день имеет свои спорные аспекты, но и достаточную доказательную базу. Именно препарат. Не пищевые добавки, не рыбий жир, а «Омакор» (так в Европе называется) и «Ловаза» («Lovaza») (в США).
Этиловые эфиры: эйкозапентаеновой и докозагексаеновой кислоты, собранные в одну капсулу. При длительном курсовом приеме имеются доказательства того, что этот препарат усиливает антиаритмический эффект «Амиодарона», «Пропафеона» и других антиаритмиков разных классов в смысле профилактики рецидивов фибрилляции желудочков. Этот препарат еще и подкупает тем, что он практически не имеет побочных действий, то есть на уровне плацебо. Достаточно хорошо переносится.
Эти аспекты на сегодняшний день не общеприняты (многие из них спорные), но я хотел их коснуться и осветить.
ЭКСТРАСИСТОЛИЯ: клиническое значение, диагностика и лечение
Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являютс
Экстрасистолами называют преждевременные комплексы (преждевременные сокращения), выявляемые на ЭКГ. По механизму возникновения преждевременные комплексы подразделяются на экстрасистолы и парасистолы. Различия между экстрасистолией и парасистолией являются чисто электрокардиографическими или электрофизиологическими. Клиническое значение и лечебные мероприятия при экстрасистолии и парасистолии абсолютно одинаковы. По локализации источника аритмии электросистолы разделяют на наджелудочковые и желудочковые.
Экстрасистолы, несомненно, являются самым распространенным нарушением ритма сердца. Они часто регистрируются и у здоровых лиц. При проведении суточного мониторирования ЭКГ статистической «нормой» экстрасистол считается примерно до 200 наджелудочковых экстрасистол и до 200 желудочковых экстрасистол в сутки. Экстрасистолы могут быть одиночными или парными. Три и более экстрасистолы подряд принято называть тахикардией («пробежки» тахикардии, «короткие эпизоды неустойчивой тахикардии»). Неустойчивой тахикардией называют эпизоды тахикардии продолжительностью менее 30 с. Иногда для обозначения 3–5 экстрасистол подряд используют определение «групповые», или «залповые», экстрасистолы. Очень частые экстрасистолы, особенно парные и рецидивирующие «пробежки» неустойчивой тахикардии, могут достигать степени непрерывно-рецидивирующей тахикардии, при которой от 50 до 90% сокращений в течение суток составляют эктопические комплексы, а синусовые сокращения регистрируются в виде единичных комплексов или коротких кратковременных эпизодов синусового ритма.
В практической работе и научных исследованиях основное внимание уделяют желудочковой экстрасистолии. Одной из наиболее известных классификаций желудочковых аритмий является классификация B. Lown и M. Wolf (1971).
Предполагалось, что высокие градации экстрасистол (классы 3–5) являются наиболее опасными. Однако в дальнейших исследованиях было установлено, что клиническое и прогностическое значение экстрасистолии (и парасистолии) практически целиком определяется характером основного заболевания, степенью органического поражения сердца и функциональным состоянием миокарда. У лиц без признаков поражения миокарда с нормальной сократительной функцией левого желудочка (фракция выброса больше 50%) экстрасистолия, включая эпизоды неустойчивой желудочковой тахикардии и даже непрерывно-рецидивирующей тахикардии, не влияет на прогноз и не представляет опасности для жизни. Аритмии у лиц без признаков органического поражения сердца называют идиопатическими. У больных с органическим поражением миокарда (постинфарктный кардиосклероз, дилатация и/или гипертрофия левого желудочка) наличие экстрасистолии считается дополнительным прогностически неблагоприятным признаком. Но даже в этих случаях экстрасистолы не имеют самостоятельного прогностического значения, а являются отражением поражения миокарда и дисфункции левого желудочка.
В 1983 г J. T. Bigger предложил прогностическую классификацию желудочковых аритмий.
Однако, как было отмечено, независимого прогностического значения желудочковая экстрасистолия не имеет. Сами по себе экстрасистолы в большинстве случаев безопасны. Экстрасистолию даже называют «косметической» аритмией, подчеркивая этим ее безопасность. Даже «пробежки» неустойчивой желудочковой тахикардии тоже относят к «косметическим» аритмиям и называют «энтузиастическими выскальзывающими ритмами» (R. W. Campbell, K. Nimkhedar, 1990). В любом случае лечение экстрасистолии с помощью антиаритмических препаратов (ААП) не улучшает прогноз. В нескольких крупных контролируемых клинических исследованиях было выявлено заметное повышение общей смертности и частоты внезапной смерти (в 2–3 раза и более) у больных с органическим поражением сердца на фоне приема ААП класса I, несмотря на эффективное устранение экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии. Наиболее известным исследованием, в котором впервые было выявлено несоответствие клинической эффективности препаратов и их влияния на прогноз, является исследование CAST. В исследовании CAST («исследование подавления аритмий сердца») у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне эффективного устранения желудочковой экстрасистолии препаратами класса I С (флекаинид, энкаинид и морицизин) выявлено достоверное увеличение общей смертности в 2,5 раза и частоты внезапной смерти в 3,6 раза по сравнению с больными, принимавшими плацебо. Результаты исследования заставили пересмотреть тактику лечения не только пациентов с нарушениями ритма, но и кардиологических больных вообще. Исследование CAST является одним из основных в становлении «медицины, основанной на доказательствах». Только на фоне приема β- адреноблокаторов и амиодарона отмечено снижение смертности больных с постинфарктным кардиосклерозом, сердечной недостаточностью или реанимированных пациентов. Однако положительное влияние амиодарона и особенно β-адреноблокаторов не зависело от антиаритмического действия этих препаратов.
Выявление экстрасистолии (как и любого другого варианта нарушений ритма) является поводом для обследования, направленного прежде всего на выявление возможной причины аритмии, заболевания сердца или экстракардиальной патологии и определения функционального состояния миокарда.
ААП не излечивают от аритмии, а только устраняют ее на период приема препаратов. При этом побочные реакции и осложнения, связанные с приемом практически всех препаратов, могут быть гораздо более неприятными и опасными, чем экстрасистолия. Таким образом, само по себе наличие экстрасистолии (независимо от частоты и «градации») не является показанием для назначения ААП. Бессимптомные или малосимптомные экстрасистолы не требуют проведения специального лечения. Таким больным показано диспансерное наблюдение с проведением эхокардиографии примерно 2 раза в год для выявления возможных структурных изменений и ухудшения функционального состояния левого желудочка. Л. М. Макаров и О. В. Горлицкая (2003) при длительном наблюдении за 540 больными с идиопатической частой экстрасистолией (более 350 экстрасистол в час и более 5000 в сутки) выявили у 20% больных увеличение полостей сердца («аритмогенная кардиомиопатия»). Причем более часто увеличение полостей сердца отмечалось при наличии предсердной экстрасистолии.
Показания для лечения экстрасистолии:
Лечение экстрасистолии
Необходимо объяснить больному, что малосимптомная экстрасистолия безопасна, а прием антиаритмических препаратов может сопровождаться неприятными побочными эффектами или даже вызвать опасные осложнения. Прежде всего необходимо устранить все потенциально аритмогенные факторы: алкоголь, курение, крепкий чай, кофе, прием симпатомиметических препаратов, психоэмоциональное напряжение. Следует немедленно приступить к соблюдению всех правил здорового образа жизни.
При наличии показаний для назначения ААП у больных с органическим поражением сердца используют β-адреноблокаторы, амиодарон и соталол. У больных без признаков органического поражения сердца, кроме этих препаратов, применяют ААП класса I: Этацизин, Аллапинин, Пропафенон, Кинидин Дурулес. Этацизин назначают по 50 мг 3 раза в день, Аллапинин — по 25 мг 3 раза в день, Пропафенон — по 150 мг 3 раза в день, Кинидин Дурулес — по 200 мг 2–3 раза в день.
Лечение экстрасистолии проводят методом проб и ошибок, последовательно (по 3–4 дня) оценивая эффект приема антиаритмических препаратов в средних суточных дозах (с учетом противопоказаний), выбирая наиболее подходящий для данного больного. Для оценки антиаритмического эффекта амиодарона может потребоваться несколько недель или даже месяцев (применение более высоких доз амиодарона, например по 1200 мг/сут, может сократить этот период до нескольких дней).
Эффективность амиодарона в подавлении желудочковых экстрасистол составляет 90–95%, соталола — 75%, препаратов класса I C — от 75 до 80% (B. N. Singh, 1993).
Критерий эффективности ААП — исчезновение ощущения перебоев, улучшение самочувствия. Многие кардиологи предпочитают начинать подбор препаратов с назначения β-адреноблокаторов. У больных с органическим поражением сердца при отсутствии эффекта от β-адреноблокаторов применяют Амиодарон, в том числе в комбинации с первыми. У больных с экстрасистолией на фоне брадикардии подбор лечения начинают с назначения препаратов, ускоряющих ЧСС: можно попробовать прием пиндолола (Вискен), эуфиллина (Теопек) или препаратов класса I (Этацизин, Аллапинин, Кинидин Дурулес). Назначение холинолитических препаратов типа белладонны или симпатомиметиков менее эффективно и сопровождается многочисленными побочными явлениями.
В случае неэффективности монотерапии оценивают эффект комбинаций различных ААП в уменьшенных дозах. Особенно популярны комбинации ААП с β-адреноблокаторами или амиодароном.
Есть данные, что одновременное назначение β-адреноблокаторов (и амиодарона) нейтрализует повышенный риск от приема любых антиаритмических средств. В исследовании CAST у больных, перенесших инфаркт миокарда, которые наряду с препаратами класса I C принимали β-адреноблокаторы не было отмечено увеличения смертности. Более того, было выявлено снижение частоты аритмической смерти на 33%!
Особенно эффективна комбинация β-адреноблокаторов и амиодарона. На фоне приема такой комбинации наблюдалось еще большее снижение смертности, чем от каждого препарата в отдельности. Если ЧСС превышает 70–80 уд./мин в покое и интервал P–Q в пределах 0,2 с, то проблемы с одновременным назначением амиодарона и β-адреноблокаторов нет. В случае брадикардии или АВ-блокады I–II степени для назначения амиодарона, β-адреноблокаторов и их комбинации необходима имплантация кардиостимулятора, функционирующего в режиме DDD (DDDR). Есть сообщения о повышении эффективности антиаритмической терапии при сочетании ААП с ингибиторами АПФ, блокаторами рецепторов ангиотензина, статинами и препаратами омега-3-ненасыщенных жирных кислот.
Некоторые противоречия существуют в отношении применения амиодарона. С одной стороны, некоторые кардиологи назначают амиодарон в последнюю очередь — только при отсутствии эффекта от других препаратов (считая, что амиодарон довольно часто вызывает побочные явления и требует длительного «периода насыщения»). С другой стороны, возможно, более рационально начинать подбор терапии именно с амиодарона как наиболее эффективного и удобного для приема препарата. Амиодарон в малых поддерживающих дозах (100–200 мг в день) редко вызывает серьезные побочные явления или осложнения и является скорее даже более безопасным и лучше переносимым, чем большинство других антиаритмических препаратов. В любом случае при наличии органического поражения сердца выбор небольшой: β-адреноблокаторы, амиодарон или соталол. При отсутствии эффекта от приема амиодарона (после «периода насыщения» — как минимум по 600–1000 мг/сут в течение 10 дней) можно продолжить его прием в поддерживающей дозе — 0,2 г/сут и, при необходимости, оценить эффект последовательного добавления препаратов класса I С (Этацизин, Пропафенон, Аллапинин) в половинных дозах.
У больных с сердечной недостаточностью заметное уменьшение количества экстрасистол может отмечаться на фоне приема ингибиторов АПФ и Верошпирона.
Следует отметить, что проведение суточного мониторирования ЭКГ для оценки эффективности антиаритмической терапии утратило свое значение, так как степень подавления экстрасистол не влияет на прогноз. В исследовании CAST выраженное увеличение смертности отмечено на фоне достижения всех критериев полного антиаритмического эффекта: уменьшения общего количества экстрасистол более чем на 50%, парных экстрасистол — не менее чем на 90% и полное устранение эпизодов желудочковой тахикардии. Основным критерием эффективности лечения является улучшение самочувствия. Это обычно совпадает с уменьшением количества экстрасистол, а определение степени подавления экстрасистолии не имеет значения.
В целом последовательность подбора ААП у больных с органическим заболеванием сердца, при лечении рецидивирующих аритмий, включая экстрасистолию, можно представить в следующем виде.
У больных без признаков органического поражения сердца можно использовать любые препараты, в любой последовательности или использовать схему, предложенную для больных с органическим заболеванием сердца.
Краткая характеристика ААП
β-адреноблокаторы. После исследования CAST и опубликования результатов метаанализа исследований по применению ААП класса I, в котором было показано, что практически все ААП класса I способны увеличивать смертность у больных с органическим поражением сердца, β-адреноблокаторы стали самыми популярными антиаритмическими препаратами.
Антиаритмический эффект β-адреноблокаторов обусловлен именно блокадой β-адренергических рецепторов, т. е. уменьшением симпатико-адреналовых влияний на сердце. Поэтому β-адреноблокаторы наиболее эффективны при аритмиях, связанных с симпатико-адреналовыми влияниями — так называемые «катехоламинзависимые» или «адренергические аритмии». Возникновение таких аритмий, как правило, связано с физической нагрузкой или психоэмоциональным напряжением.
Катехоламинзависимые аритмии в большинстве случаев одновременно являются «тахизависимыми», т. е. возникают при достижении определенной критической частоты сердечных сокращений, например во время физической нагрузки частая желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия возникают только при достижении частоты синусового ритма 130 сокращений в минуту. На фоне приема достаточной дозы β-адреноблокаторов больной не сможет достичь частоты 130 уд./мин при любом уровне физической нагрузки, таким образом предотвращается возникновение желудочковых аритмий.
β-адреноблокаторы являются препаратами выбора для лечения аритмий при врожденных синдромах удлинения интервала Q–T.
При аритмиях, не связанных с активацией симпатической нервной системы β-адреноблокаторы гораздо менее эффективны, но добавление β-адреноблокаторов нередко значительно увеличивает эффективность других антиаритмических препаратов и снижает риск аритмогенного эффекта ААП класса I. Препараты класса I в сочетании с β-адреноблокаторами не увеличивают смертность у больных с им поражением сердца (исследование CAST).
При так называемых «вагусных» аритмиях β-адреноблокаторы оказывают аритмогенное действие. «Вагусные» аритмии возникают в состоянии покоя, после еды, во время сна, на фоне урежения ЧСС («брадизависимые» аритмии). Вместе с тем в некоторых случаях при брадизависимых аритмиях эффективно применение пиндолола (Вискен) — β-адреноблокатора с внутренней симпатомиметической активностью (ВСА). Кроме пиндолола к β-адреноблокаторам с ВСА относятся окспренолол (Тразикор) и ацебутолол (Сектраль), однако в максимальной степени внутренняя симпатомиметическая активность выражена именно у пиндолола.
Дозы β-адреноблокаторов регулируют в соответствии с антиаритмическим эффектом. Дополнительным критерием достаточной β-блокады является снижение ЧСС до 50 уд./мин в состоянии покоя. В прежние годы, когда основным β-адреноблокатором был пропранолол (Анаприлин, Обзидан), известны случаи эффективного применения пропранолола при желудочковых аритмиях в дозах до 960 мг/сут и более, например до 4 г в день! (R. L. Woosley et al., 1979).
Амиодарон. Амиодарон таблетки 0,2 г. (оригинальным препаратом является Кордарон) обладает свойствами всех четырех классов ААП и, кроме того, оказывает умеренное a-блокирующее действие. Амиодарон, несомненно, является самым эффективным из существующих антиаритмических препаратов. Его даже называют «аритмолитическим препаратом».
Основным недостатком амиодарона является высокая частота экстракардиальных побочных эффектов, которые при длительном приеме наблюдаются у 10–75% больных. Однако необходимость в отмене амиодарона возникает у 5–25% (J. A. Johus et al., 1984; J. F. Best et al., 1986; W. M. Smith et al., 1986). К основным побочным эффектам амиодарона относятся: фотосенсибилизация, изменение цвета кожи, нарушение функции щитовидной железы (как гипотиреоз, так и гипертиреоз), повышение активности печеночных трансаминаз, периферические нейропатии, мышечная слабость, тремор, атаксия, нарушения зрения. Большинство этих побочных эффектов обратимы и исчезают после отмены или при уменьшении дозы амиодарона. Гипотиреоз можно контролировать с помощью приема левотироксина. Наиболее опасным побочным эффектом амиодарона является поражение легких («амиодароновое поражение легких») — возникновение интерстициального пневмонита или, реже, легочного фиброза. У большинства больных поражение легких развивается только при длительном приеме сравнительно больших поддерживающих доз амиодарона — более 400 мг/сут. Такие дозы крайне редко применяют в России. Поддерживающая доза амиодарона в России обычно составляет 200 мг/сут или даже меньше (по 200 мг в день 5 дней в неделю). B. Clarke и соавторы (1985) сообщают лишь о трех случаях из 48 наблюдений возникновения этого осложнения на фоне приема амиодарона в дозе 200 мг в сутки.
В настоящее время изучается эффективность дронедарона, деривата амиодарона без йода. Предварительные данные свидетельствуют об отсутствии экстракардиальных побочных эффектов у дронедарона.
Соталол. Соталол (Соталекс, Сотагексал) таблетки 160 мг применяется в средней суточной дозе 240–320 мг. Начинают с назначения 80 мг 2 раза в день. При рефрактерных аритмиях иногда используют прием соталола до 640 мг/сут. β-адреноблокирующее действие соталола проявляется начиная с дозы 25 мг.
На фоне приема соталола имеется повышенный риск развития желудочковой тахикардии типа «пируэт». Поэтому прием соталола желательно начинать в стационаре. При назначении соталола необходимо тщательно контролировать величину интервала Q–T, особенно в первые 3 дня. Корригированный интервал Q–T не должен превышать 0,5 с. В этих случаях риск развития тахикардии типа «пируэт» менее 2%. С увеличением дозы соталола и степени удлинения интервала Q–T значительно увеличивается риск развития тахикардии типа «пируэт». Если корригированный интервал Q–T превышает 0,55 с — риск тахикардии типа «пируэт» достигает 11%. Поэтому при удлинении интервала Q–T до 0,5 с необходимо уменьшить дозу соталола или отменить препарат.
Побочные эффекты соталола соответствуют типичным побочным эффектам β-адреноблокаторов.
Этацизин. Этацизин таблетки 50 мг. Наиболее изученный отечественный препарат (создан в СССР). Для лечения аритмий применяется с 1982 г. Быстрое достижение клинического эффекта позволяет с успехом использовать Этацизин у лиц без органического поражения сердца для лечения желудочковых и наджелудочковых нарушений ритма: экстрасистолии, всех вариантов пароксизмальных и хронических тахиаритмий, в том числе мерцательной аритмии, при синдроме Вольфа–Паркинсона–Уайта. Наиболее эффективен Этацизин у пациентов с ночными аритмиями, а также при желудочковой экстрасистолии.Средняя суточная доза Этацизина составляет 150 мг (по 50 мг 3 раза в день). Максимальная суточная доза — 250 мг. При назначении этацизина для предупреждения рецидивирования мерцательной аритмии, наджелудочковых и желудочковых тахикардий его эффективность, как правило, превосходит эффективность других АПП класса I. Препарат хорошо переносится, необходимость в отмене возникает примерно у 4% больных. Основные побочные эффекты: головокружение, головная боль, «онемение» языка, нарушение фиксации взора. Обычно побочные реакции наблюдаются сравнительно редко, и их выраженность уменьшается после первой недели приема Этацизина.
Аллапинин. Отечественный препарат Аллапинин, таблетки 25 мг (создан также в СССР) применяется в клинической практике с 1986 г. Назначают по 25–50 мг 3 раза в день. Максимальная суточная доза составляет 300 мг. Аллапинин довольно эффективен при наджелудочковых и желудочковых аритмиях. Основные побочные явления — головокружение, головная боль, нарушение фиксации взора. Необходимость в отмене возникает примерно у 6% больных. Одной из особенностей аллапинина и теоретически его недостатком является наличие β-адреностимулирующего действия.
Пропафенон (Ритмонорм, Пропанорм), таблетки 150 мг, ампулы 10 мл (35 мг). Назначают по 150–300 мг 3 раза в день. При необходимости дозу увеличивают до 1200 мг/сут. Пропафенон, кроме замедления проведения, слегка удлиняет рефрактерные периоды во всех отделах сердца. Кроме того, пропафенон обладает небольшим β-адреноблокирующим действием и свойствами антагонистов кальция.
К основным побочным эффектам пропафенона относятся головокружение, нарушение фиксации взора, атаксия, тошнота, металлический вкус во рту.
Хинидин. В настоящее время в России используют в основном Кинидин Дурулес, табл. по 0,2 г. Разовая доза составляет 0,2–0,4 г, средняя суточная доза — от 0,6 до 1,0 г. Максимальная суточная доза хинидина в прежние годы (когда хинидин был основным антиаритмическим препаратом) достигала 4,0 г! В настоящее время такие дозы не используются и примерной максимальной суточной дозой хинидина можно считать 1,6 г.
В небольших дозах (600–800 мг/сут) хинидин хорошо переносится. Побочные явления возникают обычно при более высоких дозах. К наиболее частым побочным эффектам при приеме хинидина относятся нарушения функции желудочно-кишечного тракта: тошнота, рвота, понос. Реже отмечаются головная боль, головокружения, ортостатическая гипотония. Самое опасное осложнение от приема хинидина — возникновение желудочковой тахикардии типа «пируэт». По данным литературы, это осложнение наблюдается у 1–3% больных, принимающих хинидин.
П. Х. Джанашия, доктор медицинских наук, профессор
С. В. Шлык, доктор медицинских наук, профессор
Н. М. Шевченко, доктор медицинских наук, профессор
РГМУ, Москва