проникающее ранение диафрагмы код по мкб 10

Закрытые и открытые повреждения груди. Раны сердца, пневмоторакс, гемоторакс

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Перелом ребра (ребер), грудины

Перелом грудины (S22.2)
Переломы грудины происходят в результате прямого механизма травмы. Они могут сочетаться с переломами средних отделов ребер. Повреждение грудины может сочетаться с кровоизлиянием в переднее средостение и травмой сердца (см. раздел травма сердца).

Скопление крови в околосердечной сумке в результате открытого или закрытого повреждения коронарных сосудов и/или стенки миокарда.

Клапанный пневмоторакс.
А) Наружный: во время выдоха сообщение плевральной полости с внешней средой уменьшается или прекращается полностью из-за смещения тканей грудной стенки («прикрывание клапана»). С каждым вдохом в плевральную полость попадает больше воздуха, чем выходят во время выдоха. Происходит постоянное увеличение объема воздуха в плевральной полости. С каждым вдохом нарастает коллабирование легкого и смещение средостения в противоположную сторону. В конце концов, поджимается легкое здоровой стороны. Нарастающее внутриплевральное давление приводит к выходу воздуха в мягкие ткани с образованием подкожной эмфиземы.

Б) Внутренний: клапан расположен в легочной ткани, плевральная полость сообщается с внешней средой через бронхиальное дерево. С каждым вдохом воздух попадает в плевральную полость сквозь поврежденную ткань легкого, а во время выдоха полностью или частично задерживается в плевральной полости («прикрывание клапана»). Механизм накопления воздуха и последствия аналогичны таковым при наружном клапанном пневмотораксе. Постепенно внутриплевральное давление повышается настолько, что намного превышает давление атмосферного воздуха – развивается напряженный пневмоторакс.

3. Большой (тотальный) гемоторакс – в плевральную полость истекает более 1000 мл крови. Тяжесть состояния определяется не только нарушением внешнего дыхания, но и острой кровопотерей. Состояние тяжелое или крайне тяжелое. Отмечаются выраженная бледность, цианоз кожных покровов, одышка, тахикардия, снижение АД. Больные принимают полусидячее положение. Беспокоят нехватка воздуха, боль в груди, кашель. Перкуторно и аускультативно обнаруживается скопление жидкости выше середины лопатки.

Источник

Тупая травма живота, открытые повреждения живота

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Диагностика

Непроникающие ранения живота характеризуются удовлетворительным состоянием пострадавшего.
Местные изменения проявляются припухлостью, напряжением мышц, болезненность в области раны.

Ранения, приводящие к образованию гематомы в предбрюшинной клетчатке, могут сопровождаться симптомами раздражения брюшины.

При непроникающем характере ранения не исключается возможность непосредственного повреждения забрюшинно расположенных органов.

Клиническая картина проникающих ранений живота определяется тем, какие органы (паренхиматозные или полые) повреждены.

Изолированное повреждение паренхиматозных органов возникает редко, чаще наблюдается сочетание повреждений полых и паренхиматозных органов.

Клиническая картина определяется преобладанием одного из двух синдромов: острой массивной кровопотери и перитонита.

*в чрезвычайной ситуации обследование пострадавшего проводится без снятия ранее наложенной повязки и одежды.

Лечение

Индикаторы эффективности оказания медицинской помощи: стабилизация состояния больного.

Информация

Источники и литература

Информация

Сотрудники кафедры скорой и неотложной медицинской помощи, внутренних болезней №2 Казахского национального медицинского университета им. С.Д. Асфендиярова: к.м.н, доцент Воднев В.П.; к.м.н., доцент Дюсембаев Б.К.; к.м.н., доцент Ахметова Г.Д.; к.м.н., доцент Бедельбаева Г.Г.; Альмухамбетов М.К.; Ложкин А.А.; Маденов Н.Н.

Заведующий кафедрой неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей – к.м.н., доцент Рахимбаев Р.С.

Сотрудники кафедры неотложной медицины Алматинского государственного института усовершенствования врачей: к.м.н., доцент Силачев Ю.Я.; Волкова Н.В.; Хайрулин Р.З.; Седенко В.А.

Источник

Закрытая торакальная травма

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

Закрытая торакальная травма – изолированное или сочетанные повреждение костного каркаса, внутренних органов груди, без нарушения целостности кожного покрова.

Название протокола: Закрытая торакальная травма

Код(ы) МКБ-10:

Дата разработки/пересмотра протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

Пользователи протокола: хирурги, травматологи, реаниматологи, кардиохирурги.

Категория пациентов: взрослые.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

При тупой травме грудной клетки возможны различные повреждения костных структур, мягких тканей, внутренних органов грудной клетки. Каждое повреждение может иметь то или иное осложнение. Перечень всех повреждений и осложнений систематизированы на рис 1.

Диагностика

МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ

Диагностические критерии:
NB! представлены для каждой нозологии отдельно
Пневмоторакс — наличие воздуха в плевральной полости.

При стабильной гемодинамике
Анамнез
Первичное клиническое обследование
Осмотр грудной клетки со всех сторон
РГК в прямой, боковой или косой проекциях, по возможности, сидя, полусидя, стоя
ЭКГ, ОАК, ОАМ, газы крови
УЗИ, КТ грудной клетки.

При нестабильной гемодинамике и/или бессознательном состоянии
Проверка проходимости дыхательных путей, дыхания и кровообращения [2]
Создание стабильной проходимости дыхательных путей
Контроль естественной или искусственной вентиляции
Одновременно УЗИ грудной клетки, брюшной полости по е-FAST протоколу[9]
РГК в прямой проекции, КТ грудной клетки.
ЭКГ, ОАК, ОАМ, газы крови
[3, 4, 5, 6, 7, 8, 9]

Гемоторакс — скопление крови в плевральной полости.
Классификация гемоторакса по П.А.Куприянову основана на объеме крови в плевральной полости. Малый гемоторакс (количество крови 200 – 500 мл.), средний гемоторакс (количество крови от 500 до 1000 мл), большой гемоторакс – (количество крови более 1 л) [2].
Клиника. Чем больше объем гемоторакса, тем выраженнее признаки кровопотери (бледность кожных покровов и слизистых, тахикардия, падение АД), признаки присутствия крови в плевральной полости (одышка, отставание пораженной стороны грудной клетки при дыхании, боль в груди, затрудненное дыхание).
Аускультация: ослабление дыхания в вертикальном положении в нижних отделах плевральной полости, в горизонтальном положении в задних и боковых отделах при этом на передней (верхней) стенке грудной клетки дыхание может быть везикулярным симметричным.
Перкуссия: укорочения перкуторного звука в вертикальном положении в нижних отделах плевральной полости, в горизонтальном положении в нижних боковых отделах.
Рентгенологические признаки.
В вертикальном положении верхние границы затемнения имеют косое расположение, соответствующее линии Домуазо.
В горизонтальном положении пораженная половина грудной клетки будет равномерно и тотально затемнено, так как жидкость в силу своей тяжести растечется по всей задней (нижней — в положении лежа) стенке плевральной полости. Интенсивность затемнения будет зависеть от объема гемоторакса.
Малый гемоторакс в положении пациента лежа на спине, может проявляться полоской затемнения в паракостальной области и/или незначительным снижением прозрачности легочного поля. В таком положении пациента малый гемоторакс может быть и нераспознан. Если тяжесть состояния пострадавшего позволяет выполнить рентгенографию с приподнятой под углом 30–45° грудной клеткой, это улучшит проявление малого гемоторакса за счет скопления крови в нижних отделах. Более информативно в выявлении малого гемоторакса УЗИ [10].

Повреждения дыхательных путей
Клинические признаки:
Распространенные признаки: подкожная эмфизема, пневмоторакс, пневмомедиастинум и кровохарканье.
Частые симптомы: одышка, респираторный дистресс-синдром, хрипы или нарушение голоса (дисфония) [9].
Рентгенография органов грудной клетки и шейного отдела позвоночника может выявить разрыв трахеального или бронхиально­го воздушного столба.
Персистирующий пневмоторакс с большой утечкой воздуха по плевральной дренажной трубке свидетельствует о внутригрудном поврежде­нии трахеи или бронха. При разрыве бронха, если плевральная дренажная труб­ка находится на аспирации, пациент может испытывать значительную дыхательную недостаточность [9].
При КТ может быть выявлен воздух в сре­достении, разрыв трахеобронхиального воздушного столба, отклонение дыхательных путей или специфическое место разрыва дыхательных путей. Отрицательный ре­зультат КТ не устраняет потребность в бронхоскопии или других диагностических исследованиях.
Бронхоскопия является единственным доказательным диагностическим исследованием при подозрении на повре­ждение дыхательных путей, хотя незначительные разрывы ино­гда могут быть пропущены. Бронхоскопия определяет местоположение и степень повреждения и направляет хирурга относительно оперативного досту­па и предполагаемой реконструкции [9].

Ключевые признаки вызывающие подозрение на повреждение крупного сосуда (аорты) грудной полости
Клинические признаки:

Методом выбора в диагностике (специфичность 100%) является КT в сосудистом режиме. Обычный РГК не исключает разрыв аорты [9].
Рентгенологические признаки.
Основные:

Рентгенография грудной клетки в боковой проекции

Очевидное закрытое повреждение диафрагмы [9, 12].
При интраперикардиальном сосудистом повреждении могут при­сутствовать признаки тампонады перикарда (резко расширенные вены шеи, парадоксальный пульс, при­глушенные сердечные тоны, увеличенное центральное ве­нозное давление).
Если гематома средостения визуализируется на КТ, показана аортография, чтобы точно опре­делить место (места) повреждения (повреждений) и вы­явить любые сосудистые аномалии, которые потребуют изменения хирургического подхода.
Средостение выглядит нормально на рентгенограмме грудной клетки при поступлении у 50% па­циентов с повреждениями сосудов груди вследствие закры­той травмы без каких-либо внешних физикальных призна­ков повреждения и у 7% пациентов с закрытыми травмами аорты и плечеголовных артерий.
Во мно­гих случаях повреждения крупных сосудов рентгеногра­фии вполне достаточно, чтобы определить показания к не­медленной артериографии или к прямой транспортировке в операционную [9].
При подозрении на повреждение аорты срочная консультация сосудистого хирурга или кардиохирурга [12].

Тупые повреждения сердца
Острые типы повреждения: разрыв камеры сердца с острой тампонадой перикарда, ком­бинированные разрывы камеры и перикарда с кровотече­нием в плевральную полость и острые повреждения мио­карда с кардиогенным шоком. Перечисленные травмы являются серьезными с немедлен­ным или быстрым летальным исходом при отсутствии хи­рургического вмешательства.

Подострые повреждения сердца включают: ушиб миокарда, подострую тампонаду перикарда, инфаркт мио­карда, повреждение клапана, внутрисердечные шунты, ин­трамуральные тромбы и аритмии. Эти повреждения не приводят к немедленной смерти, но существенно воздействуют на гемодинамику сердца, созда­вая риск развития значительных аритмий и гемодинамиче­ских осложнений.
Клинические признаки: Боль в груди и ее иррадиация может быть неотличимой от класси­ческой боли при инфаркте миокарда. Физикальные данные могут включать боль и болезненность по передней грудной стенке, ушиб, кровоподтек, передний перелом ребер и да­же центральный болтающийся фрагмент грудной клетки [9].
Дополнительные методы диагностики: рентгенографию органов грудной клетки, ЭКГ, холтеровское мониторирование, измерение уровней кар­диальных ферментов, трансторакальную и чреспи­щеводную эхокардиографию, КТ.

Тампонада сердца
Тампонада сердца (синоним тампонада полости перикарда) нарушения сердечной деятельности и системной гемодинамики, обусловленные сдавлением сердца жидкостью, поступившей в полость перикарда
Клинические признаки. Триада Бека: падение АД, увеличение ЦВД, глухость тонов сердца; · набухание и напряжение шейных вен в сочетании с гипотонией; · парадоксальный пульс (часто пульс бывает малым и аритмичным); · расширение границ сердечной тупости в поперечнике;
· систолическое АД обычно менее 70 мм рт. ст.;
· снижение систолического АД при вдохе на 20 и более мм рт. ст.;
· диастолическое давление крайне низкое или не определяется;
· ЭКГ-признаки: снижение зубца R, инверсия зубца Т, признаки электромеханической диссоциации.

Множественные переломы ребер. Флотирующая грудная клетка
Клиника. Жалобы на боли в грудной клетке, затрудненное дыхание.
Осмотр. Отставание пораженной стороны в акте дыхания. Одышка, тахикардия. Парадоксальное дыхание при флотирующих (окончатых) переломах ребер. При пальпации резкая болезненность, возможны крепитация и патологическая подвижность ребер.
Рентгенография. 50% переломов ребер на рентгенограмме могут не проявляться. Боковые снимки в косой проекции лучше проявляют переломы с незначительным смещением.
Травматический ателектаз

Ателектаз — это безвоздушный участок легкого (участок с отсутствием вентиляции), а дистелектаз, или неполный ателектаз, — это участок со сниженной воздушностью (участок с гиповентиляцией) [13, 14].
При травме грудной клетки причиной ателектаза легких может стать закупорка бронхов (обтурационный ателектаз), сдавление легкого (компрессионный ателектаз), контракция легкого (рефлекторный ателектаз), изредка причиной ателектаза является паралич дыхательных мышц, прежде всего диафрагмы (консолидационный ателектаз) [14].
Клинические признаки: выраженность признаков ателектаза зависят от объема безвоздушного участка легкого и скорости развития процесса, поэтому симптомы паренхиматозной гипоксии могут варьировать от легкой одышки до выраженной, от бессимптомного течения до одышки с вовлечением вспомогательных мышц, цианозом и беспокойством (см. далее).
При осмотре отмечается отставание половины грудной клетки на стороне ателектаза при дыхании, при перкуссии над пораженным легким легочной звук притуплен, при аускультации над зоной поражения дыхания не слышно или выслушивается бронхиальное дыхание.
Рентгенография. Интенсивное гомогенное затемнение доли или всего легкого, которое уменьшено в размерах, невидимость легочного рисунка, опоясывающие грудную клетку ребра стоят более косо, чем на здоровой стороне. Средостение смещено в сторону ателектаза, купол диафрагмы на стороне патологии приподнят. «Подчеркнутость контура сердца на фоне затемнения (симптом «силуэта сердца») в базальных отделах свидетельствует об ателектазе, а не выпоте» [13, 15]. Симптом «силуэта сердца» не всегда надежен, если снимок сделан передвижным аппаратом (особенно при увеличенном сердце) или получен в наклонной либо поворотной проекции [16].

Таблица 3. Клинико-рентгенологические проявления основных повреждений при закрытой торакальной травме [10]

ВидыДиагностикаЖалобы, осмотрАускуль-тация, перкуссияРентген ввертикаль-ном положенииположении лежа на спине

НапряженныйБоль в груди, одышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороныОслабление или отсутствие дыхательных шумов, тимпанит. Возможна подкожная эмфиземаВидимый и невидимый коллапс легкого. Смещение средостения в здоровую сторону, уплощение купола диафрагмы, углубление реберно-диафрагмального синуса

ПростойКоллапс легкого, иногда еле заметный на верхушкеЛегочное поле на стороне патологии более светлее

Малый Средний БольшойОслабление или отсутствие дыхательных шумов в области скопления крови, притуплениеЗатемнение нижнего пояса линзообразной формы, исчезновение синусаРавномерное затемнение всего легочного поля, размытость легочного рисунка

Напряженный
Простой«Хлюпающие» и «булькающие» шумы в обе фазы дыхания, ослабление дыханияКоллапс легкого с горизонталь-ным уровнем жидкостиЗатемнение всего легочного поля, иногда с видимым краем коллабирован-ного легкого

Множествен-ные Одиночные
ОкончатыеБоли в груди, усиливаются при дыхании, кашле, движениях тела, при сдавлении грудной клетки вдали от места перелома

Крепитация отломков,
ослабление дыхательных шумов

В 50% случаев переломы ребер на снимке в прямой проекции не видно.
Косая проекция лучше проявляет места переломов

АтелектазОбтурацион-ный
Компрессион-ный
Консалидаци-онный
РефлекторныйОдышка, затрудненное дыхание, отставание в экскурсии пораженной стороныОслабление дыхательных шумов, бронхиальное дыханиеОднородное, интенсивное затемнение в границах сегмента (доли), со смещением средостения в сторону затемнения, высокое стояние диафрагмы на стороне патологииРазрыв диафрагмы с выходом органов в плевральную полостьСправа
СлеваБоль в груди, одышка, затрудненное дыханиеОслабление дыхательных шумовВысокое стояние купола диафрагмы, смещение средостения в здоровую сторну

Переломы первых верхних трех ребер свидетельствуют о значительном силовом воздействии и чаще сопровождаются повреждение органов и сосудов грудной клетки. Переломы трех нижних ребер справа у 10% пациентов сочетаются с повреждением печени, слева у 20% с повреждением селезенки [2,17]
Перелом ключицы и грудины со смещением отломков назад может сопровождаться жизнеопасными повреждениями подлежащих структур, легкого, средостения сосудов. КТ [18].

Неадекватный вдох и/или крепитация
Асимметричное или парадоксальное движение грудной клетки
Подкожная эмфизема
Малоподвижность грудной клетки
Выраженная одышка
Смещение трахеи
Гипотензия
Нарушение сознания
Расширение яремных вен
Глухость или исчезновение сердечных тонов, аритмия сердца
Смещение точки максимальной слышимости тонов сердца (на верхушке) вправо или влево
Уменьшение или исчезновение сердечной тупости в положении пациента лежа на спине

Диагностический алгоритм: (схема)

Алгоритм общей диагностики рис 2, алгоритм диагностики повреждения трахебронхиального дерева рис 3 [9].

Рис. 2. Алгоритм диагностики при тяжелой закрытой торакальной травме

Рис 3. Алгоритм диагностики повреждения трахеобронхиального дерева

Показания для консультации специалистов: в зависимости от от основного и наличия сопутствующих заболеваний.

Дифференциальный диагноз

Аускультация

Перкуссия

Характер затемнения

Лечение

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении

Лечение (амбулатория)

ТАКТИКА ЛЕЧЕНИЯ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения):

NB! У больных с острыми повреждениями крупных сосудов грудной полости чрезмерное восполнение объема жидкости с целью увеличения кровяного давления до нормального или повышенного уровня увеличивает смертность, частоту послеоперационных осложнений. [9]

Лечение (стационар)

Перечень основных лекарственных средств (имеющих 100% вероятность применения)

Для фиксации реберного клапана наложение давящей повязки показано лишь при транспортировке больного.

Методы лечения при различных повреждениях указаны на рис 4.

Рис. 4. Методы лечения закрытой торакальной травмы при различных повреждениях

Дренирование плевральной полости при закрытой торакальной травме
Пневмоторакс. Коллабирование легкого на ¼ и более своего диаметра на снимке в прямой проекции является показанием к дренированию плевральной полости. В случае сочетанной травмы и вынужденного длительного постельного режима, а так же возможности общей анестезии и перевода на ИВЛ, дренирование показано и при меньшем объеме пневмоторакса. Плевральный дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии с направлением конца дренажа к верхушке легкого. Возможно установление дренажа во втором межреберье по средней ключичной линии. При последнем варианте дренирования случаи нефункционирования дренажа встречаются чаще и процедура дренирования более травматична из-за перфорации большой грудной мышцы. Диаметр дренажа при пневмотораксе 20-22 F (6-7 мм). Если легкое не расправляется полностью при одном пассивном дренаже показано постоянная активная аспирация воздуха и/или дополнительное дренирование.
Гемоторакс. Неустраненный своевременно гемоторакс может осложниться эмпиемой или свернувшимся гемотораксом с более высокой вероятностью развития эмпиемы. Если гемоторакс не разрешается с помощью одной дренажной трубки необходимо раннее установление второго дренажа. Дренаж устанавливается в пятом или шестом межреберье по средней подмышечной линии с направлением конца дренажа в задний реберно-диафрагмальный синус [12]. Диаметр дренажа при гемотораксе 32-34 F (10-11 мм).
Свернувшийся гемоторакс. Введение в плевральную полость протеолитических ферментов (стрептазы, стрептокиназы, урокиназы) способствует растворению и эвакуации гемоторакса. Такое лечение эффективно в сроки до 10 суток с момента травмы. [11].
Профилактическое дренирование. При переводе больного с множественными переломами ребер на ИВЛ возможно профилактическое дренирование плевральной полости, несмотря на отсутствие пневмоторакса по результатам обследования. [9, 17].
Удаление дренажа. Дренаж удаляется на 3-5 сутки при рентгенологически подтвержденном устранении гемопневмоторакса. При сохранении отделяемого (серозного или геморрагического выпота) по дренажу более 200 мл в сутки дренаж целесообразно удалять после уменьшения объема отделяемого менее 200 мл в сутки.
Пункция плевральной полости. Диагностическая пункция у тяжелых больных, пребывающих в положении лежа на спине, особенно на ИВЛ опасно риском повреждения легкого. Пункция должна предшествовать дренированию объективно подтвержденных на рентгенограмме и/или при УЗИ гемо- или пневмоторакса. В трудных диагностических случаях, когда рентгенография мало информативна и нет возможности провести КТ грудной клетки, и есть подозрение на гемоторакс и/или пневмоторакс пункционная игла должна быть длиной не менее 7 см во избежание ложноотрицательных результатов. Пункцию плевральной полости больному, пребывающего в вынужденном положении лежа на спине из-за сочетанных повреждений, целесообразно проводить с приподнятым на 15-20 0 головным концом. [18].

ИВЛ при закрытой торакальной травме
Показанием является дыхательная недостаточность при:
— множественных и/или флотирующих переломах ребер с нарушенной механикой дыхания [9, 20].
— РДСВ
— обширных или двухсторонних ушибах легких
— одно или двухстороннем ателектазе
— одно или двухсторонней посттравматической пневмонии

Другие консервативные методы лечения повреждения ребер и легких
Поддержание проходимости дыхательных путей и дренажной функции бронхов.
Ранняя активизация больного, дыхательная гимнастика.
Повторные санационные ФБС.
Вибрационный массаж грудной клетки.
Ингаляции, муко- и бронхолитики.
При тупом повреждении груди ушибленная паренхима легкого поглощает избыточную жидкость. Одним из основных элементов в лечении этих пациентов должно быть ограничение, по возможности, назначения жидкости до одного литра/день. Вместе с тем, гиповолемия и недостаточная системная перфузия, кроме неадекватной реанимации, вызывают иммунное повреждение легкого. Поэтому при достижении эуволемии с восстановлением микроциркуляции надо смириться с внесосудистой секвестрацией жидкости и контролировать ее инотропной, мочегонной или онкотической поддержкой.

Ушиб сердца
Проводится консервативная терапия, такая же, как при инфаркте миокарда: купирование болевого синдрома, восстановление гемодинамики, восстановление ритма, противовоспалительная и метаболическая терапия.

Госпитализация

ПОКАЗАНИЯ ДЛЯ ГОСПИТАЛИЗАЦИИ С УКАЗАНИЕМ ТИПА ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации:

Источник