Пролонгированная беременность что это
Пролонгированная беременность что это
Срок беременности определяют по дате последней менструации, по данным предполагаемой овуляции, по данным первой явки в женскую консультацию, первому шевелению плода, результатам объективных методов исследования (формулам Скульского, Жорданиа, Фигурнова и др.). Наименьшее расхождение в установлении срока беременности и даты родов наблюдается при определении но дате последней менструации (при правильном цикле).
При установлении срока беременности и даты предполагаемых родов, следует обратить внимание на общее состояние беременной, течение данной беременности (гестоз), срок менархе и особенности менструального цикла, наличие инфантилизма, эндокринных заболеваний, перенесенные воспалительные заболевания половых органов, аборты, перенашивание беременности в анамнезе.
При диагностике перенашивания учитывают данные объективных методов исследования, приведенные выше в разделе «Клиническая картина».
При пролонгированной беременности из указанных признаков отмечаются только значительные размеры плода и высокое стояние дна матки.
В диагностике истинного перенашивания беременности большую роль играют результаты амниоскопии, ультразвукового исследования, фоно- и электрокардиографии плода, КТГ, исследования амниотической жидкости, допплерометрической оценки кровотока, цитологического исследования влагалищного мазка и др.
Если на основанных данных указанных методов исследования нельзя поставить диагноз переношенной беременности, их следует повторить.
Динамическое наблюдение с помощью амниоскопии (через каждые 2 дня, начиная с 6-гo дня после предполагаемого срока родов) позволяет своевременно обнаружить изменения, типичные для перекашивания: уменьшение количества околоплодных вод, зеленое их окрашивание, небольшое количество (или отсутствие) хлопьев казеозной смазки, их слабая подвижность. На ранних стадиях перенашивания воды «мутные» опалецирующие, что объясняется наличием в них эпидермиса плода. Отслаиваемость плодного пузыря при переношенной беременности наименьшая. Описанная амниоскопическая картина не характерна для пролонгированной беременности (Лампе Л., 1979; Перснанинов Л.С. и соавт., 1973; Чернуха Е.А., 1982; Савельева Т.М., 2000).
Что такое перенашивание беременности? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Коротковой Оксаны Владимировны, гинеколога со стажем в 8 лет.
Определение болезни. Причины заболевания
Процесс беременности, задуманный природой, рассчитан на 287 дней. Отклонения от этих сроков возможны, но для них всегда существует веская причина. Если дата родов, рассчитанная доктором, уже прошла, а роды так и не наступили, следует предполагать перенашивание беременности.
Все изменения в плаценте, которые происходят при перенашивании, приводят к длительным затяжным родам и могут стать причиной родовых травм плода (переломов ключиц, различных гематом) и других осложнений. Все они опасны для новорождённого и нарушают процесс его адаптации к внеутробной жизни.
Причины перенашивания многообразны. В большинстве случаев оно развивается при сочетании причин, факторов риска, особенностей организма беременной и самого плода. К ним относятся:
Причинами перенашивания беременности могут стать нарушения женской репродуктивной системы:
Причинами перенашивания со стороны плода могут быть его хромосомные аномалии (синдром Дауна, поликистоз почек) или тяжёлые пороки развития:
Симптомы перенашивания беременности
К симптомам перенашивания беременности относят уплотнение матки за счёт маловодия, уменьшение размера живота, снижение веса беременной относительно последних измерений, выделения из молочных желёз. При этом шейка матки не указывает на биологическую готовность родовых путей к родоразрешению. Также выявляются признаки ухудшения состояния плода:
При перенашивании ребёнок, как правило, крупный, его рост и головка увеличены. Но возможен и другой вариант, когда рождается небольшой по весу малыш с уменьшенным количеством подкожно-жировой клетчатки (в связи с задержкой роста плода), но с вышеописанными признаками перезрелости. Плотность костей черепа новорождённого повышена, роднички маленькие, а швы узкие, что затрудняет процесс приспособления головки плода к родовым путям матери — как следствие, это становится причиной травм матери во время родов.
Патогенез перенашивания беременности
Основное звено патогенеза переношенной беременности — это изменения со стороны плаценты (плацентарная недостаточность). Они вызывают внутриутробный дефицит кислорода у плода. Такое отклонение приводит к выраженным изменениям и нарушению состояния ребёнка. При этом плацентарная дисфункция, дисбаланс эндокринной системы плода, наличие факторов риска перенашивания не позволяют родам начаться в срок, усугубляя уже имеющиеся нарушения.
Для выживания плода при дефиците поступающего к нему кислорода организм запускает процесс централизации кровообращения. При этом в жизненно важных органах малыша, таких как мозг, сердце и печень, кровоток сохраняется, а в мышцах, кишечнике, почках и остальных органах уменьшается.
Из-за снижения кровотока в почках плода выделение мочи значительно уменьшается, развивается маловодие. Также изменяется характер околоплодных вод: они теряют прозрачность, становятся мутными, приобретают желтоватый или зеленоватый оттенок из-за примеси мекония — первых фекалий ребёнка.
На фоне плацентарной недостаточности пуповина становится тонкой. Из-за этого повышается риск сдавления пуповины, возникновения гипоксии или асфиксии в ходе родов. Сниженное поступление кислорода в организм малыша приводит к накоплению продуктов обмена веществ — развивается закисление внутренней среды плода (метаболический ацидоз), на фоне которого возникает кислородная недостаточность в тканях.
Тканевая гипоксия повышает проницаемость сосудистых стенок у плода, что приводит к задержке жидкости в тканях. В случае скопления жидкости в головном мозге может развиться отёк мозга. Такое состояние является неблагоприятным фактором во время родов: оно повышает чувствительность мозга к воздействию кислородной недостаточности и увеличивает риск развития осложнений при возможной родовой травме.
Следствием внутриутробной гипоксии также является нарушение сокращения миокарда у плода. Оно влияет на обмен веществ, что в итоге затрудняет адаптацию новорождённого к новым внеутробным условиям жизни.
Классификация и стадии развития перенашивания беременности
В зависимости от состояния ребёнка выделяют два типа переношенной беременности:
Чем больше срок истинного перенашивания, тем выше риск осложнений и неблагоприятного исхода данной беременности. Возможны:
Осложнения перенашивания беременности
Для плода большую опасность представляет асфиксия (острая гипоксия) и отслойка плаценты. Нехватка кислорода внутри утробы стимулирует плод выполнить несвоевременные дыхательных движения. Они приводят к заглатыванию вод и возможному воспалению лёгочной ткани — пневмониту. Если в водах есть примесь мекония (первородного кала), то велика вероятность мекониальной аспирации — проникновения содержимого кишечника новорождённого в его лёгкие.
В результате гипоксии и централизации кровообращения во время внутриутробного развития возможны ишемические поражения миокарда, почек и кишечника плода — развивается кислородное голодание клеток этих органов и нарушаются процессы тканевого дыхания. При длительной ишемии возможно стойкое нарушение работы органов, вплоть до их отмирания (некроз кишечника, почечная недостаточность и др.).
У матери часто наблюдается клиническая картина узкого таза, возникают травмы половых органов (разрывы шейки матки, влагалища или промежности), послеродовые кровотечения (как результат перерастянутой матки), септические и эмболические осложнения.
При клинически узком тазе возникает диспропорция размеров плода и таза матери. Роды через естественные родовые пути в этом случае невозможны. Как правило, проводится оперативное родоразрешение.
Диагностика перенашивания беременности
Диагноз переношенной беременности устанавливают на основании данных анамнеза (истории болезни) и совокупности результатов обследования:
Окончательный диагноз устанавливается после рождения и осмотра ребёнка и плаценты. При патогистологическом исследовании плаценты наблюдается жировая инволюция (замещение биологически активной ткани на нефункционирующую жировую ткань), кальцинаты и жёлто-зелёное окрашивание оболочек.
Лечение перенашивания беременности
Ведение беременности при перенашивании имеет свои особенности. Пристальное внимание должно уделяться беременным с факторами риска. Своевременная госпитализация в роддом необходима для обследования беременной и решения вопроса о способе ведения родов. Выбор метода зависит от многих факторов: данных анамнеза, готовности к родам, состояния и предполагаемого веса плода, сопутствующих заболеваний женщины.
Проведение оперативного родоразрешения показано при сочетании факта перенашивания с такими осложняющими факторами, как:
При более благоприятной ситуации, но неготовности родовых путей, необходимо дополнительно подготовить шейку матки к родам. Для этого применяют различные методы:
Роды при пролонгированной беременности без признаков перезрелости плода чаще всего протекают без выраженных осложнений, но требуют пристального наблюдения за их ходом.
Для родовозбуждения можно использовать амниотомию — искусственный разрыв оболочек плодного пузыря. Она проводится исключительно при зрелой шейке матки и хорошем состоянии плода.
В послеродовом периоде очень важно принимать профилактические меры для предупреждения кровотечения, которое может возникнуть в связи с особенностью строения матки, задержкой частей плаценты, разрывом мягких тканей и нарушением гемостаза (свёртывающей системы крови). Для этого проводится тщательный осмотр родовых путей на выявление разрывов, учёт кровопотери, клинический и лабораторный контроль анализов крови и применение утеротоников, которые стимулируют сокращение матки.
Прогноз. Профилактика
Профилактика перенашивания беременности включает:
Пролонгированная беременность что это
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода
Журнал: Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4): 59-61
Доброхотова Ю. Э., Оленев А. С., Кузнецов П. А., Джохадзе Л. С., Константинова К. И. Наблюдение амбулаторного пролонгирования беременности при преждевременном разрыве плодных оболочек до достижения срока жизнеспособности плода. Российский вестник акушера-гинеколога. 2017;17(4):59-61.
Dobrokhotova Iu É, Olenev A S, Kuznetsov P A, Dzhokhadze L S, Konstantinova K I. A case of outpatient prolongation of pregnancy in premature rupture of membranes before fetal viability. Russian Bulletin of Obstetrician-Gynecologist. 2017;17(4):59-61.
https://doi.org/10.17116/rosakush201717459-61
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
Ведение беременных с преждевременным разрывом плодных оболочек не теряет своей актуальности, так как 1/3 всех преждевременных родов начинается именно с излития вод. Несмотря на то что тактика ведения изложена в нормативных документах, в мировой литературе описаны случаи амбулаторного ведения пациенток. Описывается случай благополучного завершения беременности при амбулаторном ведении, который является допустимым вариантом при тщательном наблюдении и обследовании в случае стабильного состояния беременной и плода, позволяющим избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флорой.
Кафедра акушерства и гинекологии Московского факультета Российского государственного медицинского университета
филиал ГБУЗ ГКБ №24 Департамента здравоохранения Москвы «Перинатальный центр», Москва, Россия
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского государственного медицинского университета
Кафедра акушерства и гинекологии лечебного факультета Российского национального исследовательского медицинского университета им. Н.И. Пирогова Минздрава России, Москва, Россия
Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО) — спонтанное вскрытие плодного пузыря до начала родовой деятельности. Данное осложнение регистрируется приблизительно в 3% всех беременностей. При этом каждые третьи преждевременные роды начинаются с ПРПО [1].
Определены несколько факторов риска ПРПО. Одним из них является инфекционный процесс внутри матки. Предрасполагают к ПРПО низкий социально-экономический статус и вредные привычки (курение, употребление наркотиков) беременной, низкий индекс массы тела (менее 19,8 кг/м 2 ), неполноценное питание. Существенно повышен риск ПРПО у женщин, у которых он происходил в ходе предыдущей беременности [1, 2]. Однако в большинстве случаев ПРПО происходит без всяких предрасполагающих факторов [2].
Продолжительность латентного периода между ПРПО и началом родов зависит от срока беременности: при увеличении срока длительность отсрочки наступления родовой деятельности уменьшается. Если суммировать всех женщин с ПРПО при недоношенной беременности, то у каждой второй родовая деятельность разовьется в течение недели, а у 75% — в течение 2 нед [3]. При беременности в сроке 28—37 нед, осложнившейся преждевременным излитием околоплодных вод, родовая деятельность спонтанно развивается в течение ближайших 24—48 ч у 50% женщин, у 70—90% — в пределах 7 дней [4, 5]. При излитии вод до 28-й недели беременности родовая деятельность начинается существенно позднее [4, 5]. В ряде случаев удается пролонгировать беременность на несколько дней, недель и даже месяцев. В настоящее время тактика ведения недоношенной беременности, осложненной ПРПО, профилактика синдрома дыхательных расстройств и инфекционных осложнений относительно определены. Разногласия остаются лишь по сроку родоразрешения [6, 7]. В нормативных документах предполагается стационарное ведение пациенток с ПРПО при недоношенной беременности, однако в мировой литературе описаны отдельные случаи амбулаторного ведения таких беременных. Более того, есть два рандомизированных исследования, в ходе которых проведено сравнение амбулаторного и стационарного ведения пациенток с ПРПО при недоношенном сроке [8, 9]. Однако небольшая выборка не позволяет сделать уверенных выводов о преимуществах того или иного пути.
Считается, что пролонгирование беременности при ПРПО в сроке до 22 нед нецелесообразно из-за неблагоприятного прогноза для плода (ниже срока жизнеспособности) и высокой частоты гнойно-септических осложнений у матери, в связи с чем рекомендуется прерывание беременности [10, 11]. S. Dotters-Katz и соавт. [12] провели исследование случай—контроль, проанализировав все наблюдения спонтанного ПРПО до 22 нед в отсутствие показаний к срочному прерыванию беременности (хориоамнионит). Из 174 пациенток, соответствовавших критериям отбора, 65 (37%) выбрали прерывание беременности, 109 (63%) настаивали на выжидательной тактике. По полученным результатам, у каждой седьмой пациентки, независимо от того, какая тактика была выбрана, произошло тяжелое осложнение (септическое или тромбоэмболическое) [12]. В данной статье приводится описание наблюдения благополучного завершения беременности при ПРПО в 18 нед беременности при амбулаторном ведении.
Пациентка Б., 29 лет. Соматический анамнез: миопия слабой степени. Гинекологические заболевания отрицает. Данная беременность третья, наступившая спонтанно. Первая беременность в 2010 г. закончилась преждевременными родами в 32 нед, родился мальчик массой 1300 г, рост 40 см, родильница выписана на 7-е сутки. Ребенок выписан через 2 нед. В настоящее время развивается без особенностей. Вторая беременность — срочные роды. Родилась девочка массой 3000 г, рост 50 см, выписана на 3-и сутки без особенностей. При настоящей беременности в сроке 18 нед у пациентки появились жидкие выделения из половых путей. К врачу не обращалась. В 20 нед выделения усилились, беременная самостоятельно обратилась для проведения УЗИ в коммерческий центр. В ходе ультразвукового сканирования выявлено выраженное маловодие — индекс амниотической жидкости (ИАЖ) — 3 см. Беременная была госпитализирована в стационар. По результатам осмотра и амниотеста подтверждено подтекание околоплодных вод. Учитывая ПРПО в сроке 20 нед, предложено прерывание беременности, от которого пациентка категорически отказалась и была выписана под расписку.
В сроке 24 нед пациентка Б. обратилась на консультацию в консультативно-диагностическое отделение Перинатального центра. При осмотре подтверждено подтекание околоплодных вод. По данным УЗИ: умеренное маловодие (ИАЖ — 6 см), развитие плода соответствовало сроку беременности. Допплерометрия кровотока — в пределах нормы. Госпитализирована в отделение патологии беременных Перинатального центра, где проводилось лечение, направленное на пролонгирование беременности, профилактика респираторного дистресс-синдрома плода под контролем допплерометрии кровотока, количества околоплодных вод. На фоне терапии интенсивность подтекания вод постепенно снизилась, количество околоплодных вод увеличилось. В сроке 28 нед пациентка выписана для наблюдения в консультативно-диагностическом отделении (КДО). При выписке плод по своим размерам соответствовал данному сроку беременности (предполагаемая масса плода — 980 г), отмечено умеренное маловодие (ИАЖ — 7,2 см). Признаков инфекционного процесса нет (температура тела — в пределах нормы, лейкоциты крови — 9,7·10 9 /л, С-реактивный белок — отрицательный).
Пациентка посещала КДО регулярно 2 раза в неделю. При каждом посещении проводили клинический анализ крови, оценивали ИАЖ, проводили допплерометрию кровотока (а после 32 нед — кардиотокографию). В связи с тем, что отрицательной динамики по указанным показателям зафиксировано не было, пациентку продолжали наблюдать амбулаторно.
В родильный дом пациентка Б. поступила в сроке 35 нед с явлениями угрозы преждевременных родов (тянущие боли в нижних отделах живота, слизисто-сукровичные выделения из половых путей). Диагноз при поступлении: беременность 35 нед. Тазовое предлежание. Угроза преждевременных родов. ПРПО. Длительный безводный промежуток. Миопия слабой степени.
Пациентка госпитализирована в отделение патологии беременных, начата терапия, направленная на пролонгирование беременности (токолиз гексапреналином). Спустя сутки на фоне токолиза развилась регулярная родовая деятельность. Учитывая тазовое предлежание, предполагаемую массу плода менее 2000 г, пациентке было показано родоразрешение путем кесарева сечения. Пациентка категорически отказалась. Принято решение вести роды выжидательно, с КТГ-мониторингом и эпидуральной аналгезией. Течение первого периода родов без особенностей. Родилась живая недоношенная девочка массой 1990 г, рост 43 см, с оценкой по шкале Апгар — 7 и 7 баллов.
Плацента отделилась самостоятельно. В связи с дефектом последа произведено ручное обследование стенок полости матки.
Первый период родов составил 5 ч 50 мин, второй период — 10 мин, третий период — 10 мин. Безводный промежуток — 96 дней.
Послеродовой период протекал без осложнений. Учитывая длительный безводный промежуток и ручное обследование стенок полости матки, проведен курс антибактериальной терапии цефалоспоринами широкого спектра действия. Ребенок сразу после родов переведен в отделение реанимации и интенсивной терапии с основным диагнозом «врожденная инфекция». Дыхательная поддержка не потребовалась. Проводилась антибактериальная терапия, ингаляция кислорода через маску. На 3-и сутки ребенок переведен в неонатальное отделение второго этапа. Пациентка выписана домой на 6-е сутки после родов в удовлетворительном состоянии. Ребенок выписан домой на 10-е сутки жизни в удовлетворительном состоянии.
При амбулаторном ведении пациентки с тщательным наблюдением и обследованием удалось избежать тяжелых инфекционных осложнений, связанных с контаминацией больничной флоры.
Таким образом, амбулаторное ведение пациенток с преждевременным разрывом плодных оболочек при недоношенной беременности является иногда допустимым вариантом в случае стабильного состояния беременной и плода при тщательном наблюдении и обследовании.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Актуальные диагностические и клинические проблемы при переношенной беременности в современном акушерстве
Полный текст
Аннотация
Данный литературный обзор посвящен вопросам этиологии и возможностям диагностики переношенной и пролонгированной беременности. Проанализированы результаты исследований, направленных на изучение диагностики, течения беременности и возникновения осложнений в родах у беременных группы высокого риска по переношенной беременности. При оценке методов дородовой подготовки при пролонгированной и переношенной беременности большинство исследований показало наибольшую эффективность в подготовке шейки матки, а также наименьшую частоту осложнений в родах при использовании антигестагенов по сравнению с другими методами подготовки шейки матки к родам. Несмотря на долгую историю изучения данной проблемы, многие вопросы, касающиеся переношенной беременности, остаются не до конца изученными и актуальными по сей день.
Ключевые слова
Полный текст
Актуальность
Переношенная беременность является проблемой, представляющей большой научный и практический интерес в акушерстве. Актуальность ее объясняется большим числом осложнений в родах, высокой перинатальной смертностью [1]. Описание перенашивания беременности встречается уже в древних медицинских трактатах, относящихся к эпохе Гиппократа и Галена. Научный подход к проблеме перенашивания беременности определился в первой половине XX в., когда впервые Беллентайн (1902), а затем Рунге (1948) описали признаки переношенности у новорожденного, такие как отсутствие сыровидной смазки; сухость кожных покровов; мацерация кожи; длинные ногти; плотные кости и узкие швы черепа; уменьшенные размеры родничков; зеленоватое или желтоватое окрашивание кожных покровов, плодных оболочек, пуповины. Впоследствии этот синдром получил название Беллентайна — Рунге.
В современном акушерстве различают истинное (биологическое) перенашивание беременности и мнимое (хронологическое), или пролонгированную беременность. Срок беременности определяют по дате последнего нормального менструального цикла, оплодотворения, первого визита в женскую консультацию, ощущения первых движений плода. Наиболее информативными являются данные ультразвукового исследования в I триместре беременности, а именно измерение копчико-теменного размера эмбриона.
Пролонгированной, или физиологически удлиненной, следует считать беременность, которая продолжается более 294 дней и заканчивается рождением доношенного, функционально зрелого ребенка без признаков переношенности. Таким образом, такую беременность следует рассматривать как физиологическое состояние, направленное на окончательное созревание плода. В настоящее время в большинстве европейских стран пролонгированной считается беременность, длящаяся более чем 41 неделю, а более чем 42 недели — переношенной. Однако окончательный диагноз переношенной беременности и запоздалых родов устанавливается совместно с неонатологами только после рождения ребенка, в зависимости от наличия у него признаков переношенности [1].
Этиология
Переношенную беременность правильно рассматривать как патологическое явление, обусловленное влиянием различного вида факторов. Этиологическим фоном могут быть перенесенные детские инфекционные заболевания (ветряная оспа, корь, краснуха и т. д.), инфантилизм, различные экстрагенитальные заболевания, нарушения менструальной функции, эндокринные заболевания, психические травмы, гестозы (поздние), неправильные положения плода и вставления головки, нарушения гипофизарно-надпочечниковой системы плода, пороки развития плода. Некоторые авторы считают, что перенашивание беременности связано с нарушением механизма возникновения родов [2]. Также в возникновении переношенной беременности играют роль перенесенные аборты, воспалительные заболевания внутренних половых органов, которые вызывают изменения в нервно-мышечном аппарате матки, а также различные эндокринные заболевания [3].
Следует отметить, что этиология и патогенез переношенной беременности еще изучены недостаточно, однако переношенная беременность не может рассматриваться как случайная вариация нормальной беременности, ее следует трактовать как патологическое состояние, обусловленное состоянием организма как матери, так и плода.
Как считают большинство авторов, нарушения жизнедеятельности плода при переношенной беременности прежде всего связаны с изменениями в плаценте, что подтверждено гистологическими и гистохимическими исследованиями [5]. Наиболее характерными перинатальными осложнениями переношенной беременности являются мертворождение, асфиксия и родовая травма. Неонатальная заболеваемость при переношенной беременности достигает 29 %, а перинатальная смертность — 19 %, что выше, чем при доношенной беременности [4]. Причем при сроке беременности 43 недели и более эти показатели продолжают прогрессивно увеличиваться. Это связано с низкой устойчивостью плода к гипоксии вследствие большей зрелости головного мозга и уменьшением поступления к нему кислорода из-за морфологических изменений в плаценте. В результате повышается частота синдрома мекониальной аспирации и дистресс-синдрома плода в родах, которые и обусловливают высокую перинатальную заболеваемость и смертность. Смертность при мекониальной аспирации достигает 60 %, а перенесенная гипоксия приводит к перинатальным поражениям центральной нервной системы, которые составляют 60–80 % всех заболеваний нервной системы детского возраста. С целью диагностики и профилактики перинатальных осложнений важным является выделение группы беременных с высоким риском развития перенашивания [6]. Таким образом, этиология переношенной беременности требует уточнения и дальнейшего изучения.
Диагностика
Учитывая отсутствие патогномоничных признаков, характерных только для переношенной беременности, особого внимания заслуживает антенатальная дифференциальная диагностика переношенной и пролонгированной беременности, а окончательный диагноз переношенной беременности можно установить только после рождения ребенка при наличии признаков переношенности [1]. Как показывают исследования, при обычном клиническом обследовании антенатально нарушения функционального состояния плода диагностировать трудно. Однако динамическое наблюдение за беременной с использованием современных инструментальных, биохимических, гормональных, ультразвуковых, доплерометрических и других методов исследования позволяет своевременно диагностировать изменения в состоянии плода, выбрать правильную тактику ведения беременности и адекватный метод родоразрешения. Одной из методик антенатальной диагностики состояния плода является комплексное исследование его биофизических характеристик, а именно биофизический профиль плода (БПП). Комбинированная регистрация маркеров острого нарушения состояния плода (дыхательные и генерализованные движения плода, мышечный тонус, нестрессовый тест при кардиотокографии) и хронического нарушения (количество околоплодных вод и степени зрелости плаценты) является значимым методом пренатальной диагностики у беременных группы высокого риска, к которой относится и переношенная беременность [7]. По данным некоторых авторов, неудовлетворительный БПП (4–5 баллов) характерен только для истинно переношенной беременности, поскольку в 100 % случаев рождались переношенные дети, что позволяет, по мнению авторов, использовать данный критерий для дифференциальной диагностики переношенной и пролонгированной беременности [8]. Ряд ученых считают патогномоничным для истинно переношенной беременности выявление при ультразвуковой диагностике в проксимальном эпифизе плечевой кости плода эхопозитивного образования 2–3 мм в диаметре, которое представляет собой вторичное ядро окостенения, визуализирующееся только при переношенной беременности и не определяющееся при доношенной и пролонгированной гестации [9]. По данным отечественных исследователей, нарушение функционального состояния плода наблюдается в 33 % случаев уже после 41-й недели гестации [10]. Анализ протоколов доплерометрических исследований маточно-плацентарного кровотока при переношенной беременности выявил, что показатели в обеих маточных артериях были в пределах нормы. При анализе доплерометрии плодово-плацентарного кровотока были выявлены патологические изменения: патологические КСК в артериях пуповины плода характеризуются снижением конечной диастолической скорости кровотока, что свидетельствует о значительном повышении периферического сосудистого сопротивления плодовой части плаценты и выражается в увеличении индексов сосудистой резистентности выше нормативных значений [11].
К возможным, но неспецифическим ультразвуковым признакам переношенной беременности относятся уменьшение толщины плаценты (после 40 недель беременности), наличие в ней структурных изменений (петрификаты), маловодие, отсутствие прироста биометрических параметров плода при динамическом исследовании, более четкие контуры головки, крупные размеры плода, снижение двигательной активности [12, 13]. Большое внимание уделяют структуре плаценты (степени ее зрелости и ее старения) и выраженности маловодия. К 42-й неделе беременности, как правило, наблюдается уменьшение количества амниотической жидкости, амниотический индекс — 5 см и менее [14]. Нередко отмечаются изменения эхографической характеристики околоплодных вод: визуализируется мелкодисперсная эхопозитивная взвесь, что обусловлено примесью сыровидной смазки, пушковых волос, эпидермиса и мекония. При пролонгированной беременности увеличение бипариетального размера головки плода после 40 недель беременности продолжается, размеры плода более крупные, чем при доношенной беременности, нет маловодия и изменений структуры плаценты.
Диагностическим методом распознавания переношенной беременности является амниоскопия, которая позволяет обнаружить типичное для перенашивания изменение околоплодных вод: уменьшение их количества, зеленое или желтое окрашивание, наличие хлопьев сыровидной смазки.
Наряду с методами, которые направлены на получение диагностической информации непосредственно от плода, в акушерскую практику вошли методы, которые позволяют судить о состоянии плода на основании изучения гормональных и биохимических показателей околоплодной среды. В последние годы активно изучается роль материнских, плацентарных и плодовых стероидов для оценки состояния плода. По мнению многих авторов, снижение экскреции плацентарных и плодовых стероидов в суточной моче беременной свидетельствует об антенатальном нарушении функционального состояния плода [15].
С целью выявления признаков хронической гипоксии плода, столь характерной для перенашивания беременности, проводят выслушивание сердцебиения плода, ультразвуковое и кардиомониторное исследование. Последнее является «золотым стандартом» для оценки состояния плода как при беременности, так и в родах. Усиление или ослабление двигательной активности, изменение частоты, тембра и ритма сердечных сокращений, наличие тахикардии, монотонного ритма ЧСС характерны для нарушения функционального состояния плода. На КТГ можно выявить вариабельные децелерации и отсутствие вариабельности ЧСС, снижение или отсутствие моторно-кардиального рефлекса: на каждое генерализованное шевеление ЧСС плода в норме увеличивается не менее чем на 15 ударов в течение 15 и более секунд.
Согласно данным литературы при переношенной беременности отмечается достаточно высокий процент интранатальной, реже анте- и постнатальной смертности. Нарушение функционального состояния плода при запоздалых родах встречается в 3–8 раз чаще, чем при своевременных. Некоторые авторы главной причиной дистресса плода при переношенной беременности считают маловодие, при котором снижаются продукция мочи плодом и почечный кровоток. Выраженность маловодия коррелирует с негативными перинатальными последствиями. Так, если амниотический индекс меньше 5,3, то в родах высока вероятность мекониальной аспирации с развитием тяжелой гипоксии плода. При амниотическом индексе 5 и менее увеличивается риск оперативного родоразрешения и рождения детей с низкой оценкой по шкале Апгар, а также повышается перинатальная заболеваемость и смертность. По данным исследований, анализирующих амниотический индекс после 41 недели беременности, маловодие выявляется более чем в 25 % случаев [16]. Таким образом, диагностика переношенной беременности требует дальнейшего изучения и поиска более специфических критериев.
Течение переношенной беременности и родов
Течение переношенной беременности и родов характеризуется высоким процентом осложнений (гестозы, анемия, гипоксия и асфиксия плода), а также осложнений в родах (аномалии родовых сил, клинически узкий таз, гипотоническое кровотечение, гипоксия и асфиксия плода, родовые травмы матери и плода) [16]. Нередко перенашиванию беременности предшествуют ранний токсикоз, угроза прерывания беременности, гестоз, плацентарная недостаточность и другие заболевания [17].
С целью изучения течения беременности и периода новорожденности при переношенной беременности в НИИ акушерства, гинекологии и перинатологии был проведен ретроспективный анализ 52 историй родов и развития новорожденного при сроках гестации более 40 недель, по данным архивного материала за 2005–2010 гг. [18]. Анализ экстрагенитальной патологии выявил наличие хронических заболеваний у 67,3 % женщин. Наиболее часто встречалась патология щитовидной железы — 31,7 %, инфекции мочевыводящих путей — 30,4 %, детские инфекции в анамнезе — 15,7 %. Из гинекологических заболеваний у 18,9 % отмечались воспалительные заболевания органов малого таза, у 5,4 % — нарушения менструально-овариального цикла. У 4,5 % обследованных женщин в анамнезе были запоздалые роды. Беременность протекала с осложнениями у 78,3 % женщин, из них в 21,4 % случаев — с угрозой прерывания, в 9,3 % — с хронической фетоплацентарной недостаточностью, в 8,2 % — с многоводием. Из экстрагенитальных заболеваний во время беременности наиболее часто встречалась анемия — 29,7 % обследованных, гестационный пиелонефрит — у 3,8 %. В 23,5 % случаев наблюдалась антенатальная гипоксия плода, оперативное родоразрешение потребовалось в 14,5 %, а наиболее частой причиной операций также явилась угрожающая гипоксия плода (8,3 %). В 21,5 % случаев произошли роды крупным плодом.
Результаты этого исследования также подтвердили многочисленные исследования о влиянии срока беременности на течение периода новорожденности [18]. Анализ показал, что при сроке беременности более 41 недели нарушается состояние плода, увеличивается количество младенцев, рожденных в асфиксии, и ухудшается течение периода новорожденности. Таким образом, диагностика состояния плода при сроке беременности более 41 недели имеет большое значение для выбора сроков и методов родоразрешения с целью улучшения перинатальных исходов.
Был проведен анализ родов при сроке беременности более 41 недели в Перинатальном центре Белгородской областной клинической больницы за период 2009–2011 гг. [19]. Через естественные родовые пути были родоразрешены 312 (76,4 %) женщин, путем операции кесарева сечения — 96 (23,6 %). Осложнения в родах встречались у 330 (80,8 ± 2,16 %) женщин. Послеродовой период у 13 (3,1 %) родильниц осложнился субинволюцией матки. Самыми частыми осложнениями в родах были: хроническая внутриутробная гипоксия плода (ХВГП) у 90 (22,1 ± 2,05 %), клинически узкий таз у 79 (19,4 ± 1,95 %), аномалии родовой деятельности у 58 (14,2 ± 1,72 %), патологический прелиминарный период у 36 (8,8 ± 1,49 %), несвоевременное излитие вод у 38 (9,3 ± 1,43 %), разрывы шейки матки у 25 (6,1 ± 1,18 %) и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты (ПОНРП) у 4 (1,0 ± 0,49 %) женщин. Таким образом, течение родов у обследованных женщин с переношенной беременностью характеризовалось повышенным количеством осложнений как для матери, так и для плода.
Тактика ведения беременности
По мнению большинства исследователей, если перенашивание не подтверждено ультразвуковыми данными и нет признаков гипоксии плода (показатели доплерометрического исследования фетоплацентарного кровотока и амниотический индекс в норме, количество шевелений плода не снижено, и, самое главное, нет признаков нарушения функционального состояния плода по данным КТГ), то можно, не вмешиваясь, ожидать начала родовой деятельности в течение одной недели. Если появляются признаки гипоксии плода, показано экстренное родоразрешение [20–22].
Еще одним фактором, определяющим акушерскую тактику при переношенной беременности, является состояние биологической готовности организма беременной к родам. Для успешного начала и дальнейшего развития нормальной родовой деятельности необходимым условием считается зрелая шейка матки. Созревание шейки матки представляет собой сложный био- и гистохимический процесс изменения свойств коллагеновой ткани. На процессы созревания шейки матки оказывают влияние высокий уровень эстрогенов (регулируют обмен гликозаминогликанов), прогестерон (подавляет коллагеназу) и простагландины (способствуют растяжению коллагена).
При удовлетворительном состоянии плода (по данным доплерометрии плодового кровотока и кардиотокографии) и хорошей биологической готовности организма беременной к родам возможна выжидательная тактика при ежедневном кардиомониторном контроле за состоянием плода [1].
При наличии зрелой шейки матки проводят родовозбуждение — искусственное индуцирование родовой деятельности с целью родоразрешения через естественные родовые пути. При незрелой или недостаточно зрелой шейке матки и удовлетворительном состоянии плода проводится активная подготовка шейки матки к родам (преиндукция) — мероприятия, направленные на созревание шейки матки при отсутствии или недостаточной ее готовности к родам.
Традиционным методом родовозбуждения является амниотомия, однако, по данным базы Cochrane, современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют [23]. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов [23]. Наиболее распространенным в мире препаратом для индукции родов остается окситоцин. Его используют и как монопрепарат, и в комбинации с амниотомией или после подготовки шейки матки другими препаратами. Применение окситоцина для индукции родов повышает частоту родоразрешения в течение 24 часов, но сочетается с более высокой частотой кесарева сечения. Сравнение окситоцина с простагландинами показало, что он значительно уступает им в эффективности, особенно при незрелой шейке матки. Также, несмотря на широкое распространение последовательного применения амниотомии и окситоцина для индукции родов, доказательные данные относительно технологии проведения и эффективности этой методики отсутствуют [23]. В то же время показано, что ее применение сопровождается увеличением риска послеродовых кровотечений. Современное руководство по индукции родов Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендует применения амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей эффективностью по сравнению с применением простагландина Е2 и риском гиперстимуляции матки.
В большинстве наблюдений при переношенной беременности выявляется незрелая или недостаточно зрелая шейка матки. В данной ситуации при отсутствии признаков гипоксии плода по данным инструментальных методов необходимо проводить подготовку шейки матки к родам. Для объективной оценки состояния шейки матки предложены различные схемы определения зрелости шейки матки. Наибольшее распространение получила шкала Е.Н. Bishop (1964), а также шкала M.S. Burnhill (1962) в модификации Г.М. Савельевой и Е.А. Чернухи (1989) [4].
Для активной подготовки шейки матки к родам используют различные методы, включая механические, гормональные и др. Влияние этих методов на процессы созревания шейки матки к родам обусловлено усилением ответного синтеза эндогенных простагландинов, оказывающих непосредственное воздействие на изменение структуры ткани.
Среди механических методов раздражения шейки матки выделяют бережное отслоение нижнего полюса плодного пузыря, баллонную дилатацию шейки матки, использование цервикальных дилататоров. Описанные механические методы воздействия на шейку матки вызывают ответную реакцию синтеза эндогенных простагландинов Е2 в шейке матки, способствующих снижению количества и дестабилизации коллагена в ее структуре, оказывающих релаксирующее воздействие на гладкую мускулатуру. Кроме того, простагландины Е2 являются доминирующими в начале родового акта.
Среди медикаментозных средств подготовки шейки матки к родам используют препараты группы простагландинов Е2 и антигестагены (мифепристон).
Препараты простагландинов Е2 являются распространенным, апробированным в практическом акушерстве медикаментозным средством подготовки шейки матки к родам и родовозбуждения. Простагландины Е2 выпускают в различных лекарственных формах: в виде гелей для интрацервикального применения, влагалищных таблеток и пессариев. Эффективность созревания шейки матки и начала родовой деятельности при применении простагландинов Е2 достигает 80–83 %. Вместе с тем на фоне их применения может развиваться дискоординированная, бурная родовая деятельность и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты. Следовательно, введение простагландинов Е2 должно производиться только в акушерских стационарах с обязательным кардиотокографическим контролем за сердечной деятельностью плода и сократительной активностью матки. Аналоги простагландина Е1 (мизопростол) и F2-альфа (динопрост) не лицензированы к применению в Российской Федерации для родовозбуждения.
Мифепристон — это препарат, имеющий структуру 19-норстероидов, обладающий высокой аффинностью к рецепторам прогестерона, набором различных метаболических эффектов, сопровождаемых комбинированным воздействием на маточно-плацентарный комплекс. Действие данного препарата реализуется через различные механизмы: гормональные изменения, систему простагландинов и цитокинов, что соответствует современным взглядам на инициацию и развитие родовой деятельности. Важным положительным свойством мифепристона является неинвазивность его применения, что обеспечивает отсутствие дискомфорта и болезненности [1].
Таким образом, активная подготовка шейки матки к родам включает немедикаментозные (электроанальгезия, физиотерапевтический метод, акупунктура, введение дилапана и ламинарий и др.) и медикаментозные (мифепристон, динопростон) методы. С целью возбуждения и стимуляции родовой деятельности вводят окситоцин или простагландины. К хирургическим методам родовозбуждения относят амниотомию. В настоящее время чаще используют комбинированный метод родовозбуждения. В акушерской практике обычно комбинируют медикаментозный метод родовозбуждения с хирургическим или же хирургический с медикаментозным. При безуспешности использования комбинированного метода родовозбуждения роды заканчивают абдоминальным кесаревым сечением. Кесарево сечение производят в плановом порядке в совокупности с другими относительными показаниями (незрелость шейки матки, экстрагенитальная и акушерская патология, отсутствие эффекта от подготовки шейки матки, возраст первородящей и др.).
На выбор метода подготовки шейки матки к родам влияют следующие факторы: показания и срочность родоразрешения, степень зрелости шейки матки, состояние микробиоценоза влагалища, состояние плода, степень риска развития аномалий родовой деятельности, степень инвазивности метода подготовки. Наиболее рациональным в настоящее время является применение мифепристона и простагландинов (динопростон-гель) [1]. Впервые в 90-х гг. прошлого столетия Y. Lefe Brave et al., R. Frydman et al., C. Leladdier et al. привели данные об успешном использовании мифепристона для подготовки шейки матки к родам. В настоящее время накоплен большой опыт использования этого препарата, который позволяет рекомендовать его даже при наличии незрелой шейки матки по шкале Bishop, при нормальном или нарушенном биоценозе влагалища, при преждевременном излитии вод [24–26]. Обзор базы данных Cochrane показал, что применение мифепристона значительно чаще, чем плацебо, вызывает созревание шейки матки или развитие родовой деятельности в течение 48 часов и этот эффект сохраняется в течение 96 часов. Частота влагалищных родоразрешающих операций выше в группе женщин, получавших мифепристон, а частота кесарева сечения ниже, у них реже отсутствует эффект от родовозбуждения или развивается слабость родовой деятельности. Мифепристон эффективно готовит шейку матки к завершению беременности как при живом плоде, так и при мертвом, а также при наличии рубца на матке [23, 27]. Предварительная подготовка мифепристоном повышает эффективность индукции простагландином и снижает необходимую для достижения результата дозу [28]. Преимуществами использования мифепристона являются: неинвазивный пероральный способ введения, отсутствие выраженных побочных эффектов, высокая эффективность. Динопростон-гель показан при недостаточно зрелой шейке матки, при наличии целого плодного пузыря, нормальном микробиоценозе влагалища. Недостатками метода являются значительная частота патологического прелиминарного периода, инвазивный путь введения, выраженные побочные эффекты (тошнота, рвота, понос, лихорадка).
На базе родильного дома МЛПУ ГКБ № 40 в 2012–2013 гг. было проведено проспективное рандомизированное исследование использования мифепристона и свойства динопростон-геля (простагландин Е2) с целью подготовки шейки матки к родам [29]. Было установлено, что после назначения мифепристона зрелость шейки матки достигалась в 50 % случаев в течение двух суток. Полученные результаты доказали эффективность применения препаратов мифепристон (у 75 % пациенток происходило развитие спонтанной родовой деятельности в течение 48–72 часов) и динопростон-гель (у 90 % женщин достигнута высокая степень зрелости шейки матки) с целью подготовки шейки матки к родам при сроках беременности 41–42 недели.
Также в литературе имеются данные по сравнительной оценке эффективности методов дородовой подготовки беременных с использованием интрацервикального, интравагинального введения динопростона (0,5 мг), мифепристона и палочек ламинарий, вводимых интрацервикально. Применение мифепристона и геля динопростона позволяет достаточно эффективно обеспечить созревание шейки матки [30]. Результаты исследований других авторов также указывают на раннее появление сократительной активности матки (до созревания шейки) и гиперстимуляции при местном применении динопростона [4, 31]. Высокая частота абдоминального родоразрешения среди пациенток, получавших динопростон и палочки ламинарий, объясняется значительным числом осложнений в этих группах. Основными показаниями к кесареву сечению были гипоксия плода, аномалии родовой деятельности, а также клинически узкий таз и преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты.
Более эффективным по сравнению с другими сочетаниями оказалось последовательное применение мифепристона и палочек ламинарий, наименее эффективным — ламинарий + гель динопростон, мифепристон + гель динопростон.
В иностранной литературе имеются данные о том, что применение простагландинов приводит к увеличению частоты бурной и дискоординированной родовой деятельности, преждевременной отслойки плаценты [32]. Сравнение эффективности трех способов подготовки шейки матки к родам позволило внести ясность в схему лечения: что и при каких условиях следует назначать. При тенденции к перенашиванию оптимально применение антипрогестинов или простагландина Е2. Динопростон наиболее эффективен при повторных родах. Наименьшая частота осложнений родов и кесарева сечения наблюдалась при использовании мифепристона. Мифепристон назначается внутрь, и двукратный его прием удобен и не позволяет реализоваться побочным эффектам, свойственным для антигестагенов при их длительном применении. При введении палочек ламинарий была отмечена высокая частота аномалий сократительной деятельности матки и кесарева сечения. Существенными недостатками применения как ламинарий, так и геля динопростона являются значительная частота патологического прелиминарного периода и начало непродуктивной родовой деятельности при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки.
Определенным преимуществом ламинарий является их невысокая стоимость. Однако это преимущество нивелируется в случае возникновения осложнений или показаний к кесареву сечению, частота которого оказалась в 1,7 раза выше, чем при применении мифепристона. Вместе с тем есть основания полагать, что правильный отбор пациенток (учет факторов риска по развитию аномалий родовой деятельности, исходного состояния плода), выбор времени и усовершенствование методики введения палочек ламинарий могут стать существенным резервом для повышения эффективности этого недорогого способа подготовки шейки матки.
Исследование подтвердило такие достоинства мифепристона, как неинвазивный способ введения, возможность применения при нарушенном биоценозе влагалища, высокая эффективность при незрелой шейке матки, подготовка миометрия к последующему применению утеротоников и повышение эффективности родостимуляции.
Также в литературе представлено исследование по оптимизации подходов подготовки шейки матки к родам мифепристоном у пациенток с тенденцией к перенашиванию беременности и определению тактики ведения женщин после недостаточно эффективной первоначальной подготовки мифепристоном [33]. Было обнаружено, что риск развития аномалий родовой деятельности возрастает в 1,7 раза с увеличением срока гестации, при котором начата преиндукция (p = 0,02). Кроме того, при сроке 41 неделя и более необходимость в продолжении преиндукции возникала в 2,5 раза чаще (p = 0,015). Оптимальный срок беременности, при котором преиндукция мифепристоном является максимально эффективной, — 40 недель 4–5 дней. Продолжение подготовки к родам при недостаточной эффективности мифепристона является целесообразным в определенных клинических ситуациях, однако следует учитывать снижение эффективности применяемых методов и повышенный риск родоразрешения путем операции кесарева сечения.
Описаны особенности применения мифепристона для подготовки шейки матки к родам [34]. В литературе все чаще встречается такое понятие, как «агрессия» в акушерстве, которая проявляется как по отношению к беременной, так и к плоду, поэтому бережное естественное родоразрешение приобрело особую значимость [23, 26]. Амниотомия является традиционным методом индукции родов, однако, по данным базы Cochrane, современные статистически подтвержденные исследования эффективности этой манипуляции отсутствуют. Имеются данные о возрастании потребности в применении окситоцина после амниотомии в сравнении с использованием простагландинов (Bricker L. et al., 2000). Современное руководство по индукции родов Королевского колледжа акушеров-гинекологов (RCOG, 2008) не рекомендует применение амниотомии или инфузии окситоцина или сочетания амниотомии с последующей инфузией окситоцина как метод первого выбора в связи с меньшей эффективностью по сравнению с простагландином Е2 и риском гиперстимуляции матки. При определенных патологиях подготовка шейки матки различными методами неодинакова: при гестозе наиболее эффективен простин-гель, при патологии шейки матки — палочки ламинарии и мифепристон, при эндокринной патологии — мифепристон. Целью ряда исследований стала оптимизация методов подготовки шейки матки к родам для достижения улучшения исхода физиологических родов при незрелой или недостаточно зрелой шейке матки [26, 34]. В структуре всего родоразрешения в зависимости от способов подготовки шейки матки к родам можно заметить значительную тенденцию к увеличению экстренного кесарева сечения при использовании различных методов. Также имеет место и тот факт, что не всегда достигается эффект «зрелой» шейки матки в результате ее подготовки к родам при сохранении всех жизненно важных показателей плода и матери в пределах нормы и принимается решение окончить родоразрешение плановым кесаревым сечением. Установлено, что зрелость шейки матки не зависит от возраста и паритета родов, а необходимость ее подготовки к родам должна рассматриваться в каждом конкретном клиническом случае для достижения наиболее благоприятных исходов как для матери, так и для плода. Были разработаны рекомендации по применению мифепристона для подготовки шейки матки к родам с целью обеспечения благоприятного исхода родов как для матери, так и для плода. Показания к применению: неготовность родовых путей (незрелая шейка матки) в срок беременности 40 недель 4–5 дней. Противопоказания к применению метода: анатомически узкий таз; неправильное положение плода; головка плода, расположенная высоко над входом в малый таз; разгибательное предлежание головки при преждевременном излитии вод; тазовое предлежание; аномалии расположения плаценты (предлежание плаценты); предлежание сосудов пуповины; многоплодная беременность; пять и более родов в анамнезе; рубец на матке; опухоли матки, препятствующие рождению плода; патология шейки матки (конизация шейки матки в анамнезе, выраженная рубцовая деформация, злокачественные новообразования); острая и хроническая почечная и печеночная недостаточность и другие соматические заболевания матери в стадии декомпенсации; преэклампсия тяжелой степени, при которой необходимо родоразрешение путем операции кесарева сечения; суб- и декомпенсированная фетоплацентарная недостаточность, в том числе умеренная и тяжелая гипоксия плода по данным КТГ, централизация плодового кровообращения по данным доплерометрии, гемодинамические нарушения 2-й степени; другие состояния, определяющие невозможность родов через естественные родовые пути [17, 23, 35].
В литературе также есть работы по изучению эффективности применения мифепристона при переношенной беременности [35]. Отмечено, что мифепристон конкурирует с прогестероном на уровне клеток-мишеней, предотвращает их связывание с эндогенным стероидным гормоном. Препарат резко увеличивает сократительную активность матки, усиливает безболезненное расширение шейки матки за счет ее одновременного укорочения и размягчения. При оценке эффективности отмечена индукция родовой деятельности у 90 % женщин после первого курса применения мифепристона, у остальных 10 % эффективным оказался второй курс. Таким образом, применение мифепристона для индукции родов при переношенной беременности дает быстрый эффект, рекомендуется для широкого использования в акушерской практике. Кроме того, его применение препятствует возникновению дискоординированной родовой деятельности, развитию гипоксии плода, которые могут наблюдаться при использовании других методов индукции родов при переношенной беременности.
Очевидно, что тактика ведения при переношенной беременности требует уточнения и изучения.
Заключение
Таким образом, следует отметить, что, несмотря на многочисленные исследования переношенной беременности, до сих пор не решены многие вопросы, касающиеся данной патологии. Актуальность проблемы переношенной беременности определяется большим числом осложнений в родах со стороны матери и плода, высокой перинатальной заболеваемостью и смертностью, высокой частотой оперативного родоразрешения. Несмотря на все вышеперечисленные данные, которые свидетельствуют о чрезвычайной актуальности проблемы перенашивания беременности, большинство аспектов диагностики и ведения беременности и родов остаются не до конца изученными. Проблема переношенной беременности требует дальнейшего исследования.