Пролиферация фолликулярного эпителия что это

Комплексная ультразвуковая и цитологическая оценка пролиферативных процессов в щитовидной железе

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Эпидемиологические исследования последних лет свидетельствуют о неуклонном росте частоты заболеваний щитовидной железы. Установлено, что при массовых обследованиях населения ее узловые образования выявляются у 15-22% обследованных [4]. Отмечен и существенный повсеместный рост неопластических поражений. Так, по данным ВОЗ, заболеваемость раком щитовидной железы за последние 10 лет увеличилась в 2 раза. В России этот показатель в 1995 г. составил 5,1 на 100 000 населения, в США ежегодно регистрируется более 30 000 впервые выявленных случаев рака, в связи с чем проводится более 60 000 тиреоидэктомий, 1100 больных погибают от этого заболевания [2,3,6].

Нередко больные длительно наблюдаются и в последующем оперируются по поводу доброкачественного поражения железы (зоб, аденома) и лишь на операции у них устанавливается диагноз рака. При этом наиболее часто (86,7%) рак выявляется в узлах диаметром от 1,0 до 2,5 см, хотя абсолютные размеры последних не являются патогномоничными.

В последние 10-15 лет среди инструментальных методов диагностики ведущее место занял ультразвуковой, несомненным преимуществом которого явились высокая информативность, безвредность и необременительность. Между тем, работами отечественных и зарубежных авторов [1,7,8] было показано, что, основываясь лишь на традиционных ультразвуковых признаках (снижение эхогенности ткани, неровность и нечеткость контуров, отсутствие гипоэхогенного ободка, увеличение регионарных лимфоузлов), нельзя провести дифференциальный диагноз между злокачественным и доброкачественным характером поражения.

Отсутствие патогномоничных признаков рака связано не только с полиморфизмом самих злокачественных опухолей щитовидной железы, но и с разнообразием фоновых состояний при развитии рака, особенно у лиц пожилого и старческого возраста [5].

В последние годы все большее применение в дифференциальной диагностике узловых образований щитовидной железы находит метод аспирационной биопсии тонкой иглой, однако определенные трудности возникают из-за сложности получения информативного материала, так как в пунктате, как правило, находят большую примесь крови, которая, разбавляя его, деформирует клетки и тем самым затрудняет цитологическое исследование. Следует отметить, что при злокачественном перерождении узла, в том числе и при мультицентрическом расположении опухоли, не всегда удается получить пунктат, отвечающий истинному клеточному составу. Ультразвуковой контроль аспирационной биопсии увеличивает возможности получения информативного материала.

Целью настоящей работы явилась сравнительная оценка информативности тонкоигольной пункционной биопсии узловых образований щитовидной железы под контролем ультразвука с последующим цитологическим исследованием.

Материалы и методы

Ткань щитовидной железы в норме выглядит однородной. Эхогенность ее незначительно превышает эхогенность окружающих мышц, в частности продольной мышцы шеи (рис. 1).

Рис. 1. Эхографическая картина щитовидной железы в норме.

Показаниями для пункционной биопсии были, помимо наличия названных выше критериев злокачественности, изменения, происходившие в узле в процессе динамического наблюдения (быстрый рост, изменение структуры, появление новых узлов).

Результаты

Эхографически выявлены узловые образования со следующими характеристиками:

а) Цитологическое заключение: картина тиреоидита с узлообразованием.

б) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.

а) Цитологическое заключение: фолликулярная аденома щитовидной железы.
Гистологическое заключение: микрофолликулярная аденома с очаговой пролиферацией эпителия и умеренной очаговой атипией клеток фолликулярного эпителия.

б) Цитологическое заключение: коллоидный зоб с пролиферацией и атипией клеток эпителия.
Гистологическое заключение: папиллярно-фолликулярный рак щитовидной железы.

в) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

а) Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: узловой коллоидный зоб.

б) Цитологическое заключение: рак щитовидной железы.
Гистологическое заключение: высокодифференцированный папиллярно-клеточный рак на фоне аутоиммунного тиреоидита.

Цитологическое заключение: узловой коллоидный зоб с пролиферацией эпителия.
Гистологическое заключение: микро- и макрофолликулярный зоб со склерозом стромы.

При сопоставлении ультразвуковых характеристик узлов с результатами цитологического исследования (табл. 1) выявлена следующая закономерность: чем более неоднородна эхоструктура узла, тем более выражена тенденция эпителия к пролиферации. При хроническом тиреоидите наиболее часто встречались изо- и гиперэхогенные узлы однородной структуры, тогда как узлы смешанной неоднородной структуры более характерны для коллоидного зоба с выраженной пролиферацией эпителия. Вместе же обе группы узлов «смешанной неоднородной структуры» и «изо- и гипоэхогенные с микрокальцинатами» составили 80% всех узлов, в которых, по данным цитологического исследования, выявлена пролиферация эпителия.

Высокая степень пролиферации, картина рака щитовидной железы явились показаниями к оперативному лечению, проведенному 30 пациентам. Результаты сопоставления цитологической картины и данных гистологического исследования материала, полученного на операции, представлены в табл. 2.

Заключение

По литературным данным [1], корреляция между цитологическим и гистологическим исследованиями оценивается как 65,5%, т.е. 65,5% больным, у которых по данным цитологического исследования поставлен диагноз «рак щитовидной железы», данные гистологического исследования этот диагноз подтверждают. При цитологическом заключении «подозрение на рак» гистологически рак выявляется у 32% больных, при «резко выраженной пролиферации фолликулярного эпителия» рак выявляется гистологически у 11,5% и при цитологическом заключении «зоб» или «аденома» рак диагностируется в 3,4% случаев.

Однако и рак щитовидной железы, и аденома из фолликулярных клеток требуют одинакового объема хирургического пособия [2,8], поэтому, если ложные результаты между группами больных с аденомой и раком щитовидной железы рассматривать как истинно положительные, то чувствительность и специфичность аспирационной пункционной биопсии тонкой иглой под контролем УЗИ значительно повышаются и достигают 81,7 и 92% соответственно [2].

Таким образом, поскольку четкие ультразвуковые критерии злокачественности процесса в щитовидной железе отсутствуют, следует считать обязательным проведение пункционной биопсии обнаруженных при эхографии узлов с последующим цитологическим исследованием. Такой диагностический подход позволяет с высокой степенью достоверности выделить группу пациентов, требующих обязательного хирургического вмешательства. Учитывая тот факт, что отрицательный результат цитологического исследования не является абсолютным доказательством отсутствия злокачественного роста, показаниями к операции следует считать не только выраженность пролиферативных процессов в ткани узла, но и его прогрессирующее увеличение.

Авторы приносят искреннюю благодарность сотрудникам поликлиники N 1 МЦ УД Президента РФ: заведующей отделением эндокринологии Л.В. Семеновой, врачу-онкологу Т.П. Кутасовой и врачу-цитологу Н.Н. Ольшевской за содействие в проведении исследования.

Литература

УЗИ сканер WS80

Идеальный инструмент для пренатальных исследований. Уникальное качество изображения и весь спектр диагностических программ для экспертной оценки здоровья женщины.

Источник

Узловой зоб

Под термином «узел» подразумевают очаговое образование в щитовидной железе, имеющее капсулу, определяемое пальпаторно или с помощью инструментального метода исследования.
Узловой зоб понятие собирательное. Помимо пролиферирующего коллоидного зоба (признаками которого является избыточное накопление коллоида в фолликулах и гиперплазия фолликулярного эпителия), в эту группу входят различные по происхождению и морфологическому строению заболевания щитовидной железы:фолликулярная аденома, узловая форма аутоиммунного тиреоидита, кисты и злокачественные опухоли. На долю узлового пролиферирующего коллоидного зоба приходится около 65-70%, фолликулярных аденом — 10-15%, рака — 5-10%, кист — 2-4%, узловой формы аутоиммунного тиреоидита — около 1% случаев.

Пролиферирующий коллоидный зоб

Эндемический зоб — чрезвычайно распространённое заболевание. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в мире более 300 млн. человек больны эндемическим зобом, более 1 млн. в России. В регионах с достаточным содержанием йода в почве частота зоба среди населения не превышает 5% и достигает 90% в условиях дефицита. Дефицит йода в той или иной мере характерен почти для всех регионов России. Соотношение мужчин и женщин среди больных — составляет 1:12. Выявление узловых образований в щитовидной железе зависит от способа обследования. При пальпации в неэндемичных областях их обнаруживают у 4-7% взрослого населения, а при ультразвуковом исследовании – уже в 10-20%.

Зоб также может развиваться и при нормальном содержании йода в почве, он называется спорадическим. Его развитие связано с врождёнными или приобретёнными изменениями обмена йода в организме.

Эутиреоидный зоб

При небольших размерах зоба пациенты, как правило, не предъявляют жалоб, и узловые образования можно обнаружить лишь случайно — при пальпации или при проведении УЗИ во время диспансерных осмотров.
Единственной жалобой пациента может быть ощущение дискомфорта в области шеи или косметический дефект. С момента обнаружения зоба до обращения к хирургу часто проходит много лет. Жалобы на одышку и дисфагию, ассиметрия и деформация шеи, одутловатость лица, расширенные подкожные вены шеи и передней грудной стенки свидетельствуют о компрессионном синдроме (сдавлении трахеи, пищевода, крупных сосудов средостения), обусловленном формированием конгломерата узлов или загрудинной локализацией зоба. Быстрый рост ранее существовавшего узла, появление нового узла у детей и пожилых людей, особенно мужчин, воздействие низких доз радиации в прошлом, должны настораживать врача и пациента в плане малигнизации.

Диагностика. Основным методом, позволяющим поставить морфологический диагноз, служит тонкоигольная аспирационная пункционная биопсия под контролем УЗИ с последующим цитологическим исследованием. Комплекс методов УЗИ и биопсии считают «золотым стандартом» в диагностике морфологической природы солитарных узловых поражений щитовидной железы. Точность метода достигает 95-98%. При многоузловой форме поражения пунктируют лишь гипоэхогенные (пониженной УЗ плотности), с нечёткими контурами узлы, вызывающие подозрение на злокачественный рост.

Показания к оперативному лечению сегодня значительно сужены, так как «узловой зоб» более не считают облигатным (обязательным) предраком. Операция показана:

Операция показана также при наличии крупных узлов, превышающих 3 см в диаметре. При отсутствии показаний к операции показано динамическое наблюдение под контролем УЗИ. При росте узла и изменении его УЗ-характеристик необходима биопсия.

Узловой токсический зоб.

Около 10-15% узловых форм эндемического зоба составляет токсический зоб. Отличием от эутиреоидного зоба является развитие тиреотоксикоза. Тиреотоксикоз — это синдром, в основе которого лежит избыточное образование и стойкое повышение уровня тиреоидных гормонов (Т3 и Т4) в крови, что приводит к нарушениям обмена веществ в организме. Тиреотоксикоз проявляется не сразу, длительное время продолжается период компенсации.

Жалобы многообразны и связаны в первую очередь с нарушением метаболических процессов:

Классификация тиреотоксикоза по степени тяжести:

Киста щитовидной железы

Кисту щитовидной железы можно рассматривать как вариант коллоидного зоба. При больших размерах кисты или росте ранее обнаруженной кисты показаны пункция под контролем УЗИ, аспирация содержимого и склеротерапия этиловым спиртом. Длительно существующие кисты с толстыми склерозированными стенками и большие многокамерные кисты после склеротерапии часто рецидивируют — в таком случае при угрозе развития компрессионного синдрома необходимо оперативное лечение. Особого внимания заслуживают кисты с разрастаниями ткани на одной из стенок, что хорошо заметно при УЗИ. В целях исключения карциномы с кистообразованием показана пункция солидного участка кистозного образования.

Фолликулярная аденома

Доброкачественная опухоль щитовидной железы. Клинически она практически неотличима от узлового эутиреоидного зоба. Диагноз ставят на основании УЗИ и пункционной биопсии. Фолликулярная аденома может озлокачествляться, поэтому при установлении такого диагноза всегда показана операция.

Источник

Цитологическое исследование щитовидной железы

Цитологическое исследование щитовидной железы ― лабораторная диагностика клеточного и межклеточного строения ткани щитовидной железы, полученной путём пункционной биопсии.

Термины цитологического исследования

Биопси́я (греч. βίος ― жизнь, ὄψις ― вид) ― материал из живого органа. Слово «биопсия» обычно используется врачами для обозначения самого процесса получения материала из железы. Часто говорят так: «Нужно сделать биопсию». Под этим может пониматься вся последовательность действий от прокола щитовидной железы, до получения результата.

Пункция (лат. punctio) ― прокол (укол), применяемый в медицине для диагностики (взятие материала через иглу) или лечения (введения вещества через иглу).

Биоптат ― живой материал (клетки и межклеточное вещество), полученное из иглы в результате диагностической пункции. Некоторые специалисты применяют некорректный в данном случае термин «пунктат».

Предметное стекло ― обычное стекло размерами 76х26х1 мм, на которое наносят ткань (биоптат) из щитовидной железы, для последующей подготовки к изучению под микроскопом.

Мазок ― приём распределения материала из железы (биоптата) на предметном стекле. Вещество стараются распределить тонким равномерным слоем на стекле для полноценной окраски и удобства зрительной оценки под микроскопом. Существуют разные варианты окрашивания мазков.

Подготовка к пункционной биопсии щитовидной железы

Специально готовиться к этому исследованию не нужно. И всё же есть несколько рекомендаций. Постарайтесь в предшествующий день лечь спать раньше и полноценно выспаться. Заранее в меру покушайте: не следует быть голодной, но и наедаться непосредственно перед процедурой не желательно. Одеваться нужно так, чтобы было удобно раскрыть зону шеи и верхней части грудной клетки (при необходимости, раздеться по пояс сверху).

После процедуры пункционной биопсии на место проколов накладывается повязка, фиксирующаяся лейкопластырем. Старайтесь не мочить её в день биопсии при гигиенических водных процедурах.

Сразу после пункционной биопсии можно выполнять почти любую привычную для вас работу (вести автомобиль, пользоваться компьютером, поездки самолётом или поездом). Лучше отложить на другой день спортивные нагрузки и уборку квартиры, приём алкоголя. Важен свежий воздух и психический комфорт.

Методика пункции щитовидной железы

Диагностический прокол щитовидной железы осуществляется в положении пациента лёжа. Для удобства подкладывают подушку или валик под естественные места изгибов тела.

Очень важно чтобы пункцию проводили только под контролем ультразвука! Даже если узел крупный и попасть в него не сложно, введение иглы в железу должно контролироваться УЗИ! Не соглашайтесь на доводы врача, обосновывающие не нужность УЗИ. Более того, проведение пункционной биопсии без УЗИ ― признак непрофессонализма. В таком случае уместно сделать исследование в другом медучреждении у другого врача.

Процедуру осуществляют два человека (врач+врач или врач+медсестра), но опытный специалист способен полноценно выполнить пункцию самостоятельно. Место предполагаемого прокола предварительно готовят. Наносят поверхностный анестетик и затем антисептически обрабатывают. Для датчика УЗИ должен применяться стерильный гель.

Для щитовидной железы используют «тонкоигольную аспирационную пункционную биопсию» (ТИАПБ или ТАПБ). Такая техника уменьшает травмирование клеток железы и её сосудов.

Процедура чувствительная в момент непосредственного прокола, но терпимая. Бояться не следует.

Специалист может выполнить один или несколько заборов материала из ткани узла, в зависимости от его величины и строения. При нескольких узлах осуществляется забор материала из тех узлов, которые по данным УЗИ имеют признаки вероятной злокачественности.

Протокол цитологического исследования

В результате исследования пациенту предоставляется медицинский документ (протокол) «Цитологическое исследование щитовидной железы». В письменном виде в документе указываются:

• дата и анкетные данные (медучреждение, ФИО пациента и врача),

• под номерами места изъятия материала (биоптата),

• описание содержания предметных стёкол из каждого места (узла, или частей узла) щитовидной железы,

Наиболее важным в протоколе цитологической диагностики является описание, в котором должны подробно указываться всё то, что увидел специалист (морфолог) в микроскоп. Помните, что заключение (краткий и обобщающий вывод) не заменяет описания! Важно не заключение, а полноценное описание клеток и межклеточного вещества.

В описании цитологического протокола должны содержаться не обобщающие, а конкретные признаки. Например, вместо «выявлены атипичные клетки» специалист обязан указать, в чём конкретно заключена их «нетипичность» (не одинаковость с обычными клетками щитовидной железы). Частыми атипичными клетками при болезнях щитовидной железы являются истощенные (дистрофически и деструктивно изменённые) доброкачественные клетки.

Показание для пункции щитовидной железы

Единственное главное показание для пункционной биопсии является необходимость исключить злокачественный процесс в узле. Если нет узла в щитовидной железе ― пункция не нужна.

Большинство эндокринологов рекомендует исследовать пункцией все узлы, с наибольшим размером от 10 мм. Лишь в некоторых случаях применяют пункцию к узлам менее 10 мм (но не меньше 4-5 мм). Это связано с технической сложностью попадания иглы в узел.

При абсолютно доброкачественных ультразвуковых признаках узла пункционная биопсия не показана. В таких случаях должно быть сочетание всех доброкачественных признаков: приближенность к правильной (сферической или овоидной) форме, чёткая граница и гипоэхогенный (черный на снимке УЗИ) ободок, однородная изоэхогенная (светлосерая на снимке УЗИ) ткань узла. Такое сочетание характерно для первой стадии узлового процесса ― стадии развития.

Аутоиммунный тиреоидит, острый и подострый тиреоидит, тиреоидит Риделя, травма коллоидно-кистозное преобразование не являются показаниями к диагностической пункции щитовидной железы. Также не путайте диагностическое исследование с лечебной пункцией при гнойном тиреоидите (абсцессе) или паразитарном процессе.

Врач обязан пояснить пациенту показание для проведения пункции, но лишь пациент принимает окончательное решение о проведении такого исследования.

Расшифровка данных цитологического исследования

Случается так, что по техническим причинам результат пункционной биопсии не позволяет сделать диагностический вывод. Иначе говоря, в материале из щитовидной железы обнаруживается лишь кровь или иное, не относящееся к ткани самой железы. В таком случае врач пишет о «неинформативности» данных. Неинформативный результат пункции совершенно не означает что-либо злокачественное. В таком случае могут быть объективные причины: кистозная структура узла, недостаточное внимание и/или опыт специалиста. Для повторной биопсии лучше выбирать другого специалиста в другом медучреждении.

Расшифровывать результат цитологического исследования лучше с помощью вашего лечащего врача или иного компетентного специалиста. Тем не менее, даже в таком случае важно знать ключевые ориентиры, с тем, чтобы избежать ошибки.

Если найдены «тиреоциты» или «фолликулярный эпителий», то это означает, что выявлены обычные клетки щитовидной железы. Коллоид является обычным для железы веществом. «Мало обычных клеток и много коллоида» или «разрозненность расположения обычных клеток (тироцитов)» указывают на доброкачественность.

На злокачественность ориентирует только сочетание признаков. Например, многоклеточность, расположение клеток пластами, многоядерные клетки (более двух ядер; клетки с двумя ядрами ― это нормальные клетки в фазе деления), псамомные тельца, В-клетки ― всё это вместе предполагает папиллярную карциному.

Найденные отдельные В-клетки (Ашкинази-Гюртля) не являются характерным признаком рака. Они могут присутствовать при доброкачественном процессе. Это активно функционирующие клетки, которые встречаются при любом перенапряжении деятельности щитовидной железы.

Слово «опухоль» в данном случае должно пониматься как дополнительное образование ткани. Поскольку 96% узлов щитовидной железы в популяции доброкачественные, то в них в большем или меньшем количестве образуется доброкачественная ткань. Такие узлы также можно отнести к фолликулярным опухолям.

Для схематической интерпретации данных цитологического исследования щитовидной железы применяют статистическую классификацию Батесда, рекомендованной в 2007 году Национальным Институтом Рака в США. В 2015 году эта система была принята Российской Ассоциацией Эндокринологов в качестве оптимальной системы для заключений.

Классификация цитологических данных щитовидной железы
(The Bethesda System For Reporting Thyroid Cytopathology (TBSRTC), 2007)

*Тактика специалиста зависит от дополнительных клинических обстоятельств (истории болезни, данных УЗИ, сцинтиграфии и пр.).

Для каждого пункта такой классификации предложен процент вероятности злокачественности и медицинская тактика. По сути, это схематический алгоритм, основанный на статистических данных, и служащий для решения статистических медицинских задач, главной целью которого является не пропустить рак. Цена такого статистического классификационного фильтра ― значительное увеличение операционных удалений щитовидной железы.

Не следует беспокоиться, если вам в заключении цитологической диагностики определили один из пунктов классификации по Батесда (Bethesda). Важно внимательно оценить реальный процесс по описанию цитологической картины, историю ультразвукового контроля щитовидной железы, структуру и кровоснабжение узла и вместе с компетентным специалистом понять все ключевые обстоятельства изменений. Важен не общий статистический, а индивидуальный принцип диагностики.

Заключение из протокола не является диагнозом. Заключение ― это краткий вывод. Эта общая оценка должна быть конкретной, индивидуальной. Заключение должно исходить из описания цитологической картины и служить для диагностической ориентации, а не быть абсолютным предписанием к окончательному диагнозу.

Последствие пункции

В месте введения иглы некоторое время может ощущаться различной выраженности дискомфорт. Неприятные ощущения могут продолжаться от нескольких дней до нескольких недель, в зависимости от травмирования нервных веточек во время процедуры и возбудимости местной нервной системы. Все беспокойства от пункции раньше или позже прекращаются.

Не следует беспокоиться о том, что прокол узла может вызвать распространение его содержимого в ткань железы и далее. Пункционное исследование не приводит к активизации процессов внутри узла и не способствует распространению клеток узла в ткани щитовидной железы.

Если в результате цитологического исследования биоптата получен неинформативный ответ или выявлена вероятность злокачественности, то следует провести повторное исследование у другого специалиста в другом медучреждении. Также вы можете оценить предметные стёкла у разных морфологов, предложив им подробно описать цитологическую картину.

Источник