Пролиферативная витреоретинопатия что это
Пролиферативная витреоретинопатия что это
Эти контрактильные силы приводят к уплотнению и элевации сетчатки, просачиванию жидкости через ретинальные разрывы и рецидиву отслойки сетчатки, как правило, через 4-8 недель после первичной операции. Это состояние чаще встречается в глазах с крупными или множественными разрывами, более часто у мужчин и у пациентов с травмой, кровоизлиянием, отслойкой сосудистой оболочки в анамнезе или гигантскими разрывами сетчатки.
Мембраны, формирующиеся при этом состоянии, состоят из различных типов клеток, в основном из элементов пигментного эпителия, глии и миофибробластов, или рассеянных в геле стекловидного тела, вызывая уплотнение коллагена (гипоцеллюлярная контракция геля), или формирующих гиперцеллюлярные мембраны на передней или задней поверхности сетчатки.
Двумя наиболее ранними признаками в глазах, в которых в дальнейшем разовьется пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), являются нарушение гематоофтальмических барьеров с повышением уровня интравитреального протеина и дисперсия свободно плавающих клеток, преимущественно пигментного эпителия сетчатки. Клетки, по-видимому, включаются в цикл роста и активно пролиферируют в ответ на хемотактические и митогенные стимулы и впоследствии проходят через упорядоченную последовательность этапов, включая прикрепление, контракцию и секрецию новообразованного экстрацеллюлярного матрикса (ЭЦМ).
Первоначальные попытки лечить это состояние только при помощи пломбирования склеры были в значительной степени безуспешны, так же как и ранние методики витрэктомии без дополнительной долговременной тампонады. Эти, первоначально неудачные, хирургические подходы послужили основным стимулом поиска антипролиферативных средств, которые могли бы повысить частоту успеха. Ранние исследования применения триамцинолона ацетонида, дауномицина и фторурацила были проведены в начале 1980-х гг., до широкого распространения долгоживущих газов и силиконового масла.
Внедрение долгоживущих газов, особенно перфторпропана, и повторное появление силиконового масла (полидиметилсилоксан) были главными шагами в повышении частоты успеха операций. Окончательное исследование силиконового масла подтвердило, что хотя силиконовое масло было лучше гексафторида серы в отношении повышения остроты зрения и прилегания сетчатки при пролиферативной витреоретинопатии (ПВР), парное исследование подчеркнуло относительное равенство перфторпропана и силиконового масла в достижении прилегания сетчатки.
Примерно у 64-73% пациентов в последнем исследовании было достигнуто полное прилегание сетчатки в заднем полюсе, и у 43-45% достигнутая функциональная острота зрения была выше 0,025, по сравнению с вдвое более низкими показателями успеха до внедрения этих двух методик долговременной тампонады. Парадоксально, но с улучшением анатомического прилегания, связанным с долговременной тампонадой перфторпропаном и силиконовым маслом, и медицинская необходимость, и вероятность продемонстрировать статистически значимую пользу фармакологических методов лечения снизились, хотя исследования в плане разработки новых методов фармакотерапии активно продолжались в 1980-е и начале 1990-х гг.
В дополнение к снижению интереса к разработке новых препаратов в связи с повышением частоты успеха операций применение долговременных тампонад, включая силиконовые масла и долгоживущие газы, выявило уникальные проблемы, связанные с биодоступностью из-за наличия в глазу или газа, или гидрофобного вещества. Кроме того, после публикации результатов исследования силиконового масла в практику был внедрен другой фармакопрепарат для временной интраоперационной тампонады, перфтор-n-октан, а также другие жидкие пер-фторсоединения. Применение этих веществ еще более повысило частоту успеха лечения сложных форм отслойки сетчатки в комбинации с долговременной тампонадой даже без применения других фармакологических антипролиферативных средств до уровня 78%.
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Пролиферативная витреоретинопатия — причины и лечение
Пролиферативная витреоретинопатия представляет собой офтальмологическую патологию, характеризующуюся разрастанием фиброзной рубцовой ткани по поверхности сетчатой оболочки, а также внутри стекловидного тела.
Причины возникновения
В клинической практике принято различать первичную и вторичную формы пролиферативной витреоретинопатии. Первичная характеризуется возникновением клинических признаков без определенных провоцирующих факторов — заболеваний либо травм. Вторичная пролиферативная витреоретинопатия развивается при некоторых повреждениях глаза.
Часто провоцирующими факторами вторичной пролиферативной витреоретинопатии становятся: глазные травмы (особенно проникающие ранения с повреждением ткани сетчатой оболочки и стекловидного тела), разрывы и отслойка сетчатки, тяжелые травмирующие полостные офтальмологические хирургические вмешательства, а также общие заболевания организма, включая сахарный диабет и прочее.
Проявления заболевания
При сахарном диабете, травмах и разрывах сетчатки в местах поражения появляется локальный воспалительный процесс. В ответ организм выделяет большое количество активных агентов для стимуляции регенерации и восстановления измененных повреждением тканей. При этом, как и в случае заурядного повреждения кожи, процесс восстановления сетчатки сопровождается появлением плотных тканей — глиальной и фиброзной, которые формируют грубый рубец. В данный процесс обязательно вовлекается стекловидное тело, после чего возникают плотные сращения между ним и сетчаткой. Это зачастую становится причиной возникновения участков натяжения сетчатки, так называемых тракций.
В зависимости от местоположения подобных изменений в какой-либо из областей сетчатки глаза, пролиферативную витреоретинопатию принято разделять на переднюю и заднюю.
Пролиферативный процесс вначале протекает только с утолщением сетчатки в месте поражения, несколько позднее возникают фиброзные мембраны. Со временем, эти мембраны сокращаются, с образованием на сетчатке специфических складок. Такие складки и тракции со стороны стекловидного тела серьезно повышают риск отслойки сетчатки, которая лишь повышает выраженность пролиферативного процесса.
Отслойки сетчатки, возникающие вследствие изменений, вызванных пролиферативным процессом, даже после проведенного хирургического лечения, отличаются особой тяжестью и высоким риском рецидивов. В случае, когда хирургическое лечение не предпринимается, исходом отслойки сетчатки, как правило, становится полная слепота либо субатрофия глазного яблока.
Развитие субатрофии глазного яблока сопровождается уменьшением его в объеме и возникновением перманентных воспалительных реакций глазных сред, из-за чего возрастает риск симпатической офтальмии, при которой в процесс воспаления вовлекается и второй глаз.
В некоторых случаях, фиброзные изменения способны возникать и в наружном слое сетчатой оболочки – внутренней пограничной мембране. Вследствие чего, мембрана утолщается и также сокращается с течением времени. Такое состояние носит название эпиретинального фиброза. При локализации патологических изменений в центральной макулярной зоне сетчатки, развивается местный отек, из-за чего острота зрения снижается, видимые предметы искажаются, перед глазом может возникать темное пятно (скотома).
Диагностика
Постановке диагноза «пролиферативная витреоретинопатия» предшествует полное офтальмологическое обследование. При котором особенно тщательно исследуется глазное дно. Современные диагностические методы, а именно оптическая когерентная томография (ОКТ), играют основную роль в раннем выявлении пролиферативных изменений, дают возможность оценивать поражения в структуре сетчатой оболочки и их выраженность, отслеживать динамику данного заболевания.
Лечение витреоретинопатии
Невыраженные пролиферативные изменения, локализованные в центральной макулярной зоне сетчатки, немедленного лечения не требуют. При их выявлении рекомендуется динамическое наблюдение процесса, с регулярными осмотрами и выполнением (желательно) оптической когерентной томографии сетчатой оболочки.
Хирургическое лечение целесообразно лишь в случае явного прогрессирования заболевания и ухудшения качества зрения. В этот момент, может быть назначена операция витрэктомия, в ходе которой будет удалена внутренняя пограничная мембрана. Хирургическое вмешательство при этом, отягощено высоким риском прогрессирования синдрома пролиферации в послеоперационном периоде, а также возникновением рецидивов, что приведет к еще большему ухудшению функции зрения.
В случае возникновении отслойки сетчатки, также назначается операция витрэктомия. При ее выполнении, патологически измененное стекловидное тело и фиброзные мембраны удаляются, сетчатка расправляется силиконовым маслом и укладывается в анатомически правильное положение. Спустя месяц происходит удаление из полости глаза силиконового масла и замена его физиологическим раствором. Дополнительную информацию об операциях на сетчатке глаза можно получить на этой странице.
При выполнении оперативных вмешательств, в послеоперационном периоде обязательно применение противовоспалительных препаратов, которые уменьшают выраженность присутствующего воспаления и снижают риск потенциально возможного рецидива.
Регматогенная отслойка сетчатки глаза
Отслойка сетчатой оболочки (сетчатки глаза) остается одной из наиболее тяжелых болезней глаз.. В отсутствие своевременной хирургической помощи подобная патология приводит к необратимой слепоте. Именно отслойка сетчатки составляет до 9% причин инвалидности по зрению, причем большая часть людей с этим заболеванием — лица возраста активной трудоспособности. В связи с этим, задачей большой важности в офтальмологии стала разработка эффективных методов ее лечения и предупреждения.
Регматогенная отслойка сетчатки
Основная причина возникновения регматогенной отслойки сетчатки (ОС) — ретинальный разрыв, посредством которого витреальная жидкость протекает под сетчатку и скапливается там. Разрыв возникает из-за динамического действия витреоретинальной тракции, которая сопровождает развитие дистрофического процесса сетчатки. Дистрофические изменения сетчатки характерны для разных степеней миопии, также они возникают как последствие травмы.
Как правило, регматогенная отслойка сетчатки протекает в комплексе с острой задней отслойкой сетчатки. Хотя, если нет тракции и деструкции стекловидного тела, отслойка невозможна, даже при наличии разрыва сетчатки. Лечение регматогенной ОС только хирургическое. Оно направлено на устранение тракционного компонента, для восстановления естественного анатомо-топографического положения сетчатой оболочки и надежную обработку ее разрыва. Единичные ретинальные разрывы могут быть устранены широко применяемыми эписклеральными вмешательствами, но наличие тракций со стороны стекловидного тела (СТ) делают такие манипуляции нерезультативными, поэтому возникает необходимость в эндовитреальном вмешательстве.
Пролиферативная витреоретинопатия
Разрастание фиброзной ткани — пролиферативная витреоретинопатия (ПВР), довольно часто осложняет регматогенные отслойки сетчатой оболочки (в 10-15% случаев). Выявление такого симптома является неблагоприятным признаком в плане прогноза результатов хирургического лечения на улучшение функции зрения. Причинами возникновения ПВР специалисты называют:
Пролиферативная витреоретинопатия сопровождается эпиретинальным и субретинальным разрастанием фиброзной ткани, которая имеет контрактильные свойства и вызывает образование складок на поверхности сетчатки. Эти складки становятся причиной образования новой тракции и последующей ретракционной отслойки сетчатки.
Немного истории
Хирурги долгое время не могли успешно вторгаться в витреальную полость, хотя первое оперативное вмешательстве на стекловидном теле было выполнено еще в 1863 году. В семидесятых годах прошлого века основателем витреальной хирургии стал Robert Machemer. И с тех пор при оперативном лечении витреоретинальной патологии стала широко применяться разработанная им методика.
В Московском МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова над методом задней витрэктомии работали Захаров В.Д. и Глинчук Я.И., усовершенствовавшие данную методику и широко внедрявшие ее в клиническую практику.
В 1995 году Зуев А.В. предложил выполнять пациентам с катарактой и миопией одновременно факоэмульсификацию катаракты и профилактическую витрэктомию. Такая сочетанная хирургия значимо снижает риск отслойки сетчатки в дальнейшем.
Однако стоит упомянуть, что даже с таким интенсивным развитием витреоретинальной хирургии, полностью решить проблему лечения пациентов с отслойкой сетчатки пока не удается, так как прилегания сетчатки можно добиться после оперативного лечения только в 60-90% случаев, что связано во многом со стадией ПВР. А повторные отслойки сетчатки после выполнения задней витрэктомии составляют 14-77%.
Технический прогресс в интравитреальной хирургии
Технический прогресс стал неотъемлемой составляющей современной витреоретинальной хирургии. Сегодня широко применяются такие тампонирующие материалы, как силиконовое масло (СМ), перфторорганические соединения (ПФОС), газы, которые сохраняются в витреальной полости длительное время. Используются системы освещения (MIS и другие), с которыми хирургу больше не нужно удерживать световод. Таким образом, стало возможно применять и бимануальную технику манипуляций. Сегодня существуют инновационные витреотомы с высокой частотой выполнения реза (до 6000 в минуту), удаляющие стекловидное тело без натяжения сетчатки. Применяются технологии, позволяющие уменьшить размер склеротомий, что делает ненужным наложение на них швов в завершении операции. Диаметр инструментов значительно уменьшился, что снижает травматизм тканей, убирает тракционный компонент и дает возможность справляться с тонкими структурами, прилегающими к сетчатке.
Современные методы контрастирования также оказывают неоценимую помощь в удалении кортикальных слоев СТ. Они во многом улучшают визуализацию прозрачных структур. Для этого принято применять разнообразные красящие вещества: membrane blue, трипановый синий, флюоресцеин, Витреоконтраст и пр. Частицы Витреоконтраста, к примеру, имеют высокий удельный вес, и его суспензия при оседании на задний гиалоид СТ не взбалтывается, что выгодно отличает препарат от иных растворов, применяемых при интравитреальных манипуляциях.
Методы лечения
При эндовитреальном вмешательстве по поводу регматогенной отслойки сетчатки выполняются 3 сквозных прокола в 4 мм от лимба. Они служат для введения световода и витреотома, подключения инфузионной системы. Удаление стекловидного тела начинают с витреальной полости (ее центральных отделов). После удаления передних и центральных его слоев, для контрастирования остаточных фрагментов вводят кортикостероиды. Затем приступают к удалению задних кортикальных слоев. В режиме аспирации, в парапапиллярной области посредством экструзионной канюли подсасывают задний отдел СТ к отверстию канюли, отслаивая его в сторону периферии. Потом удаляют остатки стекловидного тела на периферии. После этого проводят тампонаду витреальной полости перфторорганическими соединениями, выдавливая субретинальную жидкость в разрывы сетчатки и выравнивая отслоение. Фиксацию сетчатки к подлежащим тканям обеспечивают ее эндолазеркоагуляцией. Выполнив эндолазеркоагуляцию, делается одномоментная замена перфторорганических соединений силиконовым маслом.
Кортикальные слои стекловидного тела при хирургическом лечении отслоек сетчатки должны удаляться полностью, что имеет особую важность. Ведь пролиферативная витреоретинопатия, возникновение которой они провоцируют, это наиболее частая причина новой отслойки сетчатки (до 63%).
Число рецидивов ОС, связанных с выполнением непосредственно операции витрэктомии, существенно участилось за последние несколько лет. В этом случае причинами рецидивов становятся ятрогенные ретинальные разрывы, которые образуются в ходе работы хирургических инструментов вблизи сетчатки. Если базальное стекловидное тело удалено не полностью в процессе операции, это потом вызывает тракции, что становится причиной образования ретинальных разрывов, которые ведут к рецидиву отслойки.
При не обработанных лазером (не диагностированных) разрывах сетчатки, проведение витрэктомии с тампонадой витреальной полости силиконовыми маслами или газом также не является гарантией успеха. Очень скоро вокруг неблокированного разрыва возникает область отслойки, что при удалении силикона вызывает рецидив ОС.
Более подробно об операциях на сетчатке глаза, проводимых нашей клиникой, и ценах на них можно узнать на этой странице.
Осложнения
Зачастую, вопреки высокому анатомическому эффекту, острота зрения пациентов остается низкой. Некоторые специалисты считают, что дело здесь в длительности существования отслойки и степени отстояния ее тканей в макулярной области. К иным причинам замедленного восстановления остроты зрения после операции можно считать остаточный отек макулярной области и изменение ретинального кровообращения, нарушенного операцией.
Витрэктомия также нередко приводит к интраоперационным осложнениям и проблемам послеоперационного периода. К операционным осложнениям необходимо отнести преретинальные, ретинальные и субретинальные геморрагии, ятрогенные разрывы сетчатки, отслойку сосудистой оболочки, повреждение цинновых связок и хрусталиковой капсулы.
По данным клинических наблюдений, осложнениями проведенной витрэктомии также становятся: макулярный отек, катаракта, атрофия зрительного нерва, глаукома, увеит.
После витрэктомии повышение остроты зрения при отслойке сетчатки наблюдается в 50-80% случаев, правда, остроты зрения 0,5 и выше достичь практически не удается. Она возможна лишь в 1-19% случаев.
Поэтому одним из важнейших вопросов витреоретинальной хирургии является наличие показаний для выполнения витрэктомии. То есть, многие специалисты прибегают к операции вне отслойки сетчатки только при выявлении выраженных тракций со стороны стекловидного тела.
Сегодня в случае некоторых витреоретинальных болезней (ОС, ИМР, травмы глаза и пр.) бывают попытки удаления почти прозрачного неповрежденного стекловидного тела, и главным анатомическим объектом при этом становятся кортикальнные его слои.
Таким образом, следует отметить, что основным способом лечения витреоретинальных заболеваний является субтотальная витрэктомия, сопровождающаяся полным максимальным удалением задних слоев СТ. Правда, рецидивы отслоек сетчатки и в этом случае возникают довольно часто, несмотря на происходящий в витреоретинальной хирургии технический прогресс. Кроме того, получаемые после проведения операции невысокие функциональные показатели зрения говорят о том, что животрепещущей задачей научной мысли в офтальмологии является усовершенствование используемых уже методов лечения подобных патологий и разработка новых.
Пролиферативная витреоретинопатия
Пролиферативная витреоретинопатия – это заболевание, при котором возникает разрастание фиброзной ткани, то есть рубцевание, на поверхности, в толще сетчатки и в стекловидном теле.
Причины пролиферативной витреоретинопатии
Выделяют первичную пролиферативную витреоретинопатию, когда признаки заболевания обнаруживаются без каких-либо предрасполагающих заболеваний и травм, и вторичную пролиферативную витреоретинопатию, при которой возникновение заболевания связано с повреждением глаза. При этом наиболее часто причинами вторичной пролиферативной витреоретинопатии являются отслойка сетчатки, разрыв сетчатки, травма глаза, особенно проникающая с повреждением стекловидного тела и сетчатки, тяжелые и травматичные полостные хирургические операции на глазном яблоке, а также сахарный диабет и ряд других заболеваний.
Проявления пролиферативной витреоретинопатии
При травме, разрыве сетчатки, сахарном диабете возникает местный воспалительный процесс с выделением большого количества активных веществ, стимулирующих восстановление тканей. При этом, также как и при обычном повреждении кожи, восстановление сетчатки при повреждении обеспечивается за счет появления плотных глиальной и фиброзной ткани, то есть формируется рубец. При этом в процесс всегда вовлекается стекловидное тело – возникают плотные сращения между сетчаткой и стекловидным телом, часто возникают, так называемые тракции, то есть участки натяжения сетчатки.
При развитии пролиферации возникает локальное утолщение сетчатки, затем фиброзные мембраны, которые с течением времени сокращаются, образуют складки сетчатки. При появлении складок сетчатки или сильной тракции со стороны стекловидного тела повышается вероятность развития отслойки сетчатки, при развитии которой выраженность пролиферативного процесса еще больше усиливается.
Отслойки сетчатки, появившиеся из-за пролиферативных изменений отличаются своей тяжестью, неуклонным прогрессированием, высокой вероятностью рецидива после хирургического лечения. При отсутствии хирургического лечения, отслойки сетчатки приводят к полной слепоте и субатрофии глазного яблока.
При субатрофии глазное яблоко уменьшается в объеме, кроме того, возникают постоянные воспалительные реакции в глазу с высоким риском развития симпатической офтальмии, то есть вовлечения в воспалительный процесс парного глаза.
Иногда фиброзные изменения возникают в самом наружном слое сетчатки – внутренней пограничной мембране. Она утолщается и с течением времени также сокращается. Это состояние называется эпиретинальный фиброз. Если изменения возникают в центральной зоне сетчатки, то возникает местный отек, за счет чего снижается остроты зрения, искажаются окружающие предметы, может быть темное пятно перед глазом.
Диагностика
Проводят полный офтальмологический осмотр. Особенно тщательно осматривается глазное дно. Современные методы исследования, такие как оптическая когерентная томография, могут быть очень полезными в ранней диагностике пролиферативных изменений, помогают оценить структурные изменения сетчатки, их выраженность и динамику заболевания.
Лечение
При появлении невыраженных пролиферативных изменений в центральной зоне сетчатки рекомендуется наблюдение в динамике, с повторными осмотрами и желательно, данными оптической когерентной томографии сетчатки. Лишь при явном прогрессировании заболевания, снижении зрительных функций рекомендуется хирургическое лечение – витрэктомия с удалением внутренней пограничной мембраны, что связано с высоким риском усиления пролиферационного синдрома после операции, возникновении рецидивов и еще большему снижению зрительных функций.
При возникновении отслойки сетчатки проводят операцию – витрэктомию, удаляя патологически измененное стекловидное тело глаза, фиброзные мембраны, затем расправляя сетчатку силиконовым маслом. Примерно, через 1 месяц силиконовое масло удаляют из полости глаза, заменяя физиологическим раствором.
Также применяют противовоспалительные препараты, снижающие выраженность послеоперационного воспаления и вероятность последующего рецидива.
Пролиферативная витреоретинопатия
Что такое пролиферативная витреоретинопатия (эпиретинальная мембрана, целлофановая ретинопатия)
Эпиретинальная мембрана — это тонкая пленка, которая образуется в полости стекловидного тела в непосредственной близости от макулы. Обычно это медленно прогрессирующее заболевание, которое ухудшает центральное зрение, вызывая затуманивание и искривление изображения. По мере прогрессирования мембрана начинает оттягивать на себя макулу, что вызывает ее отек, образование в ней отверстия и отслойку.
Эпиретинальная мембрана — это белесая паутиноподобная пленка книзу от диска зрительного нерва. Обратите внимание, что тяги (тракции) на макулу привели к образованию в ней отверстия.
В некоторых случаях эпиретинальная мембрана появляется «сама по себе», без видимых на то причин. В такой ситуации, считается, что ее развитие связано с возрастными изменениями на глазном дне, поскольку встречается этот вариант у людей старше 75 лет. Чаще всего эпиретинальная мембрана обязана своим появлением тому или иному глазному заболеванию — диабетической ретинопатии, отслойке стекловидного тела, отслойке сетчатки, травме глаза, близорукости и другим.
Признаки эпиретинальной мембраны
Диагностика пролиферативной витреоретинопатии
Доктор определяет эпиретинальную мембрану при осмотре глазного дна офтальмоскопом. Она поблескивает и напоминает своим видом целлофан — отсюда второе название заболевания «целлофановая ретинопатия». Эта пленка также может быть обнаружена с помощью ультразвукового обследования глаза, что особенно ценно, когда глазное дно разглядеть не удается из-за катаракты, помутнения роговицы или стекловидного тела. Эффект эпиретинальной пленки на центральное зрение определяется проверкой остроты зрения и при помощи решетки Амслера. Тончайшую структуру пленки и макулы позволяет изучить оптическая когерентная томография, а степень отека макулы — флюоресциновая ангиография.
Лечение пролиферативной витреоретинопатии
Лечение только хирургическое. Заключается оно в удалении мембраны. Операция проводится при сильном снижении зрения, нарушающем обычную жизнь пациента, когда риск возможного повреждения макулы в результате операции сопоставим с имеющейся перед операцией остротой зрения.
Удаление мембраны проводится под местной анестезией в операционной. Через маленькие проколы в конъюнктиве и склере в области проекции цилиарного тела получают доступ в стекловидное тело. Используя специальное оборудование — микроскоп, яркий осветитель, рассеивающую линзу, устройство для подачи жидкости в глаз, витреотома и множества других специальных инструментов и растворов, эпиретинальная мембрана удаляется.