Проксимальная резекция желудка что это
Демин Д.И., Возлюбленный С.И., Уразов Н.Е. и др. Проксимальная резекция в хирургии желудка. Сборник тезисов Всерос. научно-практической конф. «ЯБ ж-ка и двенадцатиперстной к-ки». Вестник хир. гастроэнтер. – 2006. – № 1. – с. 87.
Проксимальная резекция в хирургии желудка
Хирургическая патология кардиального отдела желудка, требующая выполнения проксимальной резекции желудка либо гастрэктомии, попрежнему относится к категории сложных и трудоемких проблем. Недостаточность швов пищеводно-желудочного анастомоза встречается в 1,8-33% наблюдений (Жерлов Г.К. и др., Черноусов А.Ф. и др.) и в большинстве случаев приводит к их гибели. Стенозирование пищеводно-желудочных анастомозов может наблюдаться до 60% случаев.
Разработка простой в техническом исполнении и достаточно эффективной функционально методики формирования инвагинационного арефлюксного пищеводно-желудочного анастомоза (ПЖА) при проксимальной резекции желудка.
Технически формирование ПЖА выполнялось в следующей последовательности. После мобилизации желудка и абдоминального отдела пищевода из желудка формировали трубку длиной 10-12 см и шириной до 4 см, на верхушке трубки по периметру рассекали серозно-мышечный слой, на слизисто-подслизистый накладывали угловой зажим и пересекали стебель. Мышечную оболочку пищевода рассекали циркулярно, накладывали угловой зажим и пересекали пищевод, препарат удаляли. Задний непрерывный челночный шов накладывали на расстоянии 2-2,5см от угловых зажимов. Герметизирующий гемостатический шов накладывали субмукозно непрерывной атравматичной нитью. Погружение инвагината осуществляли передним челночным швом наложенным также на расстоянии 2-2,5 см от линии резекции. Анастомоз фиксировали путем прошивания ножек диафрагмы и связывания челночных нитей на соответствующей стороне. Трансназально проводили зонд в тощую кишку для раннего энтерального питания. Выполняли операцию Стронга с фиксацией тощей кишки к париетальной брюшине задней брюшной стенки.
Таким образом, предложенный рефлюксный инвагинационный ПЖА прост в исполнении, что позволяет существенно сократить время выполнения операции, механически надежен, о чем свидетельствует низкий уровень несостоятельностей, и достаточно физиологичен, обеспечивая профилактику рефлюкса в пищевод.
Проксимальная резекция в хирургии желудка.
Демин Д.И., Возлюбленный С.И., Уразов Н.Е., Вьюшков Д.М., Семитуркин Н.Н.
МУЗ ГБ № 7; Городской центр хирургии пищевода и желудка, Омск.
Сборник тезисов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки». Сочи, 2006. Вестник хирургической гастроэнтерологии. 2006, № 1, с. 87.
Проксимальная резекция желудка что это
б) Предоперационная подготовка:
— Предоперационные исследования: трансабдоминальное и эндоскопическое ультразвуковое исследование, эндоскопия с биопсией, возможно рентгенография верхних отделов желудочно-кишечного тракта, компьютерная томография.
— Подготовка пациента: назогастральный зонд, катетеризация центральной вены.
в) Специфические риски, информированное согласие пациента:
— Повреждение селезенки, спленэктомия
— Кровотечение (2% случаев)
— Несостоятельность анастомоза (менее 5% случаев)
— Рецидивирующая язва или язва анастомоза
— Нарушение прохождения пищи (5-15% случаев)
— Демпинг синдром (5-25% случаев)
— Повреждение желчного протока (менее 1% случаев)
— Повреждение средней ободочно-кишечной артерии
— Панкреатит (1% случаев)
г) Обезболивание. Общее обезболивание (интубация).
д) Положение пациента. Лежа на спине.
При частичной резекции желудка разрез обычно выполняют между Х-Х1 и Z-Z1, при более локализованной антерэктомии ограничиваются резекцией между Y-Y1 и Z-Z1.
Анастомоз накладывают по стандартным схемам Бильрот I или Бильрот II. Публикуется с разрешения профессора М. Hobsly
е) Доступ для резекции желудка по Бильрот I. Верхнесрединная лапаротомия.
ж) Этапы операции:
— Доступ
— Объем резекции
— Диссекция большого сальника
— Отделение сальника от поперечно-ободочной кишки
— Диссекция позади желудка
— Скелетизация малой кривизны
— Пересечение правой желудочной артерии
— Проксимальная скелетизация малого сальника
— Выделение левой желудочной артерии
— Пересечение левой желудочной артерии
— Мобилизация двенадцатиперстной кишки (маневр Кохера)
— Резекция дистальной части желудка
— Обшивание линии скобочного шва
— Задняя стенка гастродуоденостомии
— Передняя стенка гастродуоденостомии
— Гастродуоденостомия «конец в бок»
— Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки
и) Меры при специфических осложнениях:
— Повреждение желчного протока: наложите первичный шов рассасывающимся материалом после введения Т-образной трубки.
— Повреждение селезенки: попытайтесь сохранить селезенку путем гемостаза электро-/сапфировой/аргоновоплазменной коагуляцией и наложения гемостатического материала.
л) Оперативная техника резекции желудка по Бильрот I (гастродуоденостомии):
1. Доступ. Доступ через верхнесрединный лапаротомный разрез с возможным расширением вверх и вниз. Для пациентов с ожирением альтернативой является правый подреберный разрез.
5. Диссекция позади желудка. Диссекция большого сальника и переднего листка брыжейки поперечно-ободочной кишки над поверхностью поджелудочной железы выполняется тупо. По завершении диссекции поджелудочная железа и сосуды брыжейки оказываются свободными от брюшинного покрова. Теперь желудок можно сместить краниально, тем самым завершив диссекцию со стороны большой кривизны.
6. Скелетизация малой кривизны. Скелетизация малой кривизны проводится у нижней поверхности печени до пищеводного отверстия диафрагмы. При язвах скелетизация выполняется близко к желудку, при раке она включает полное удаление малого сальника. Рекомендуется скелетировать малую кривизну снизу вверх. Было показано, что удобно начинать от двенадцатиперстной кишки у привратника.
7. Пересечение правой желудочной артерии. После рассечения двенадцатиперстно-ободочной связки обнаруживается привратник и за него проводится зажим Оверхольта. Зажим должен выйти проксимальнее печеночнодвенадцатиперстной связки, в месте отхождения правой желудочной артерии. Наложив второй зажим Оверхольта, этот сосуд можно пересечь между двумя зажимами под контролем зрения или пальпации. Это значительно облегчает доступ по малой кривизне, предотвращая повреждение воротной вены, печеночной артерии или общего желчного протока.
8. Проксимальная скелетизация малого сальника. Скелетизация продолжается до терминального отдела пищевода. В этой области малый сальник часто настолько утолщен, что обнаружение границы желудка возможно только путем пальпации. Край желудка лучше всего определяется между большим и указательным пальцем; малый сальник отделяется зажимом Оверхольта под контролем указательного пальца и пересекается между лигатурами. Скелетизацию малой кривизны завершает наложенние шва-держалки, который накладывается на 1-2 см дистальнее пищеводно-желудочного перехода.
9. Выделение левой желудочной артерии. Решение, где пересекать левую желудочную артерию, зависит от основного заболевания. Тогда как при раке этот сосуд пересекается у чревного ствола с выполнением чревной лимфаденэктомии, при язвенной болезни важно пересечь нисходящую ветвь и сохранить восходящую ветвь артерии. Здесь представлен вариант выполнения операции при раке желудка. После поворота желудка кверху сосудистый пучок легко пальпируется между указательным и средним пальцами левой руки хирурга. Сопровождающая соединительная и лимфатическая ткань пересекаются отдельно и резецируются. Оставшийся сосудистый пучок, состоящий из левой желудочной артерии и вены, легко натягивается путем отведения желудка вентрокаудально.
10. Пересечение левой желудочной артерии. Левая желудочная артерия и вена пересекаются между зажимами Оверхольта и перевязываются с прошиванием. В случаях, требующих лимфаденэктомии, на этом этапе начинается диссекция чревных лимфатических коллекторов.
12. Резекция дистальной части желудка. Проксимальная резекция выполняется по линии, соединяющей точку, расположенную на 1-2 см дистальнее кардии по малой кривизне, с местом артериального анастомоза на большой кривизне. Эти ориентиры отмечаются швами-держалками. Резекция с воссозданием малой кривизны может быть выполнена линейным сшивающим аппаратом. Дистальная часть желудка закрывается зажимом Кохера. Дистальный край резекции располагается приблизительно на 1 см дистальнее привратника.
При подготовке к гастродуоденостомии «конец в бок» проксимальная культя двенадцатиперстной кишки может быть закрыта наглухо. Для гастродуоденостомии «конец в конец» просвет культи обычно оставляется открытым. Дистальная часть препарата желудка временно закрывается смоченным в антисептическом растворе марлевым тампоном и фиксируется бельевым зажимом.
13. Обшивание линии скобочного шва. После удаления резецированного препарата линия скобочного шва обшивается отдельными швами (3-0 PGA) с оставлением сегмента длиной около 4 см на большой кривизне. Дистальная часть культи снова резецируется между швами-держалками до размера просвета двенадцатиперстной кишки и подготавливается для анастомоза «конец в конец».
14. Задняя стенка гастродуоденостомии. Выполняется однорядный анастомоз отдельными швами через все слои (3-0 PGA). Расстояние между швами и ширина стежка составляют 0,6 см.
15. Передняя стенка гастродуоденостомии. После завершения формирования задней стенки концы последнего шва оставляются длинными, так чтобы его можно было использовать как первый шов передней стенки, который завязывается снаружи. Передняя стенка закрывается «край в край» отдельными однорядными швами через все слои. Чтобы защитить «угол скорби», который наиболее подвержен несостоятельности, со стороны желудка накладывается и завязывается трехточечный шов («шов трех углов»).
16. Гастродуоденостомия «конец в бок». При короткой культе двенадцатиперстной кишки более безопасным может оказаться наложение гастродуоденостомии «конец в бок». Для этого двенадцатиперстная кишка закрывается наглухо, что может быть выполнено линейным сшивающим аппаратом. Линия шва укрывается отдельными серо-серозными швами. Чтобы создать анастомоз, требуется косой разрез на передней стенке двенадцатиперстной кишки, к которому отдельными швами подшивается желудок. Преимуществом такого анастомоза является закрытие культи двенадцатиперстной кишки культей желудка. Необходимым условием для этой техники является широкая мобилизация двенадцатиперстной кишки по Кохеру.
17. Закрытие трудной культи двенадцатиперстной кишки. Большие каллезные язвы задней стенки двенадцатиперстной кишки могут существенно затруднить закрытие культи кишки.
В таких случаях рекомендуется инвагинация по Ниссену в виде двухрядного вворачивания культи двенадцатиперстной кишки, закрываемой поджелудочной железой. Этот прием может быть использован при пенетрирующих и прободных язвах этой области.
Видео техника резекции желудка по Бильрот I (один)
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Хирургическое лечение рака желудка
На сегодняшний день единственным радикальным видом лечения рака желудка является хирургическое вмешательство. Среди видов хирургического лечения рака желудка можно выделить два основных направления.
Первое направление – проведение малоинвазивных локальных операций при раннем раке желудка (сегментарные резекции желудка, различные методы деструкции опухоли, в том числе фотодинамическая терапия, эндоскопические резекции слизистой у больных I и IIа типы по японской эндоскопической классификации), однако выполнение подобных операций возможно лишь в ограниченном числе наблюдений, так как к сожалению, рак желудка зачастую диагностируют на поздних стадиях опухолевого процесса. В подобных ситуациях выполнение эндоскопического ультразвукового исследования является обязательным методом для определения глубины опухолевой инвазии и состояния перигастральных лимфоузлов.
Второе направление – это осуществление расширенных и/или комбинированных (с резекцией соседних органов и анатомических структур) операций больным на более поздних стадиях рака желудка.
Выбор объема оперативного вмешательства обусловлен прежде всего расположением опухоли в желудке, а также её распространением и наличием метастазов в других органах.
Основными типами радикальных операций при раке желудка являются:
При местнораспространенном раке желудка выполняют комбинированные вмешательства, когда в случае её распоространения на соседние анатомические структуры, помимо удаления самой опухоли, производят резекцию поджелудочной железы, поперечной ободочной кишки, диафрагмы, левой почки и надпочечника и других пораженных органов.
При раке желудка выполняют 3 основных вида лимфодиссекции (удаления лимфатических узлов):
Больные раком желудка перед проведением радикальной операции нуждаются в серьезной подготовке. До операции, независимо от степени выраженности нутритивного (питательного) дефицита, необходима коррекция белковых и водно-электролитных нарушений, анемии (снижения уровня гемоглобина крови), максимально возможное устранение снижения иммунитета, а так же лечение и стабилизация сопутствующих, чаще всего сердечно-легочных, заболеваний.
После операции помимо коррекции кровопотери, восполнения дефицита питания, коррекции водно-электролитных и белковых нарушений, продолжающейся иммунотерапии, большое значение приобретает профилактика послеоперационного панкреатита, и образования патологических жидкостных скоплений в брюшной полости. Расширенная лимфаденэктомия с удалением парапанкреатической клетчатки неизбежно вызывает явления реактивного панкреатита, подавление избыточного выделения сока поджелудочной железы позволяет предупредить развитие панкреонекроза.
Показанием к паллиативным операциям являются различные осложнения рака желудка у больных с IV стадией заболевания, таких, как кровотечение из опухоли (если это технически возможно) выполняют паллиативную дистальную резекцию или гастрэктомию.
При непроходимости кардии, из-за большого размера опухоли, когда пациент не может самостоятельно питаться через рот формируют гастростому или устанавливают стент в область сужения.
В последние годы наметилась тенденция к выполнению так называемых циторедуктивных операций у больных резектабельным раком желудка IV стадии с последующим проведением химиотерапии.
Частота послеоперационных осложнений после радикальных операций на желудке достигает 25-30%, а летальность 4-8%.
Резекция желудка
Резекция желудка — это хирургическое удаление его поврежденной части для восстановления жизненно важных функций пищеварительной системы. Хронические заболевания ЖКТ без правильного лечения нередко переходят в онкологию или другие, не менее опасные патологии. Без полноценного пищеварения организм быстро приходит к истощению, и другие органы снижают продуктивность работы. Операция по резекции желудка часто становится единственным шансом на качественное устранение причины болезни и дальнейшее выздоровление.
Волнянкина Татьяна Владимировна
Ведущий пластический хирург высшей квалификации, член ОПРЭХ, ОСЭМ
Самарцев Виктор Иванович
Ведущий пластический хирург, врач высшей квалификации, член ОПРЭХ
Варванович Маргарита Сергеевна
Челюстно-лицевой хирург, пластический хирург
Широкопояс Александр Сергеевич
Врач-эндоскопист первой категории, гастроэнтеролог, колопроктолог, хирург первой категории, терапевт, кандидат медицинских наук
Ракинцев Владислав Сергеевич
Северцев Алексей Николаевич
Чудаев Дмитрий Борисович
Онколог, врач-хирург, ведущий хирург
Описание и методы проведения резекции
Резекция желудка представляет собой усечение органа с целью устранения определенной патологии: опухоли, язвенного кровотечения, полипов. По характеру вмешательства операция травматична и назначается только в том случае, когда заболевание угрожает жизни пациента. После удаления поврежденного сегмента хирург восстанавливает систему пищеварения с помощью формирования анастамоза – соединительного канала между желудком и кишечником.
В зависимости от способа наложения анастамоза выделяют два метода завершения операции:
Первую успешную операцию по резекции желудка с раком пилорического отдела провел в 1881 году австрийский хирург Теодор Бильрот. На основании его многолетней практики, в начале 20 века резекция по Бильрот была модифицирована в несколько разных вариантов: Рейхеля-Полиа, Кронлейна, Гофмейстера-Финстерера.
Резекция желудка проходит под общим наркозом и по времени занимает около 5 часов. В хирургии применяется лапаротомический и лапараскопический подходы с разными модификациями наложения анастомоза в зависимости от вида заболевания и сложности операции.
Виды операций
На сегодняшний день существует несколько видов резекции желудка:
Важно знать, что удаление только пораженного сегмента используется при небольших новообразованиях доброкачественного характера. В остальных случаях для определения категории операции пациент проходит детальное обследование всех внутренних органов, основанное на лабораторных и инструментальных исследованиях.
Показания и противопоказания к операции
Как правило, полостная резекция желудка назначается для лечения онкологических и иных патологий, угрожающих жизни пациента:
При диагностике доброкачественных опухолей операция назначается на основании общих показателей, указывающих на угрозу жизни пациента. Также метод «ушивания» желудка выбирают для решения проблемы ожирения, если избыточный вес превышает предельно допустимые нормы. В этом случае избыток жировой массы опасен чрезмерной нагрузкой на внутренние органы, сердце и не поддается иным способам лечения. Независимо от причины, любое вмешательство имеет свои противопоказания:
Восстановление после лечения
Сразу после операции питание больного осуществляется через внутривенное введение растворов соли, глюкозы, аминокислот. Содержимое желудка выводится с помощью назогастрального зонда. Такой режим сохраняется до 48 часов, пока жидкость не перестанет застаиваться.
Если пищеварение постепенно приходит в норму, пациента разрешается поить 4-6 раз в сутки маленькими порциями компота или отвара. Переход на обычную пищу происходит постепенно, с протертой полужидкой консистенции, а размер порции не должен превышать 150 миллилитров.
В среднем стационарное лечение продолжается две недели (до снятия швов), но после лапаратомической операции пациента могут выписать через 5-7 дней. Полное восстановление занимает до 6-8 месяцев. В этот период важно следовать рекомендациям по питанию и соблюдать предписания врача:
В первые месяцы реабилитации у многих пациентов наблюдается потеря веса. Это происходит по причине травмы и ослабления желудочно-кишечного тракта. Через полгода организм привыкает к новой системе пищеварения и обмен веществ полностью нормализуется.
Запишитесь на прием по телефону
+7 (495) 021-12-26 или заполнив форму online
Администратор свяжется с Вами для подтверждения записи.
Конфиденциальность Вашего обращения гарантирована.
Возможные осложнения и меры профилактики
Восстановление пациента проходит индивидуально, так как зависит от метода вмешательства, сложности диагноза и особенностей организма. Тем не менее, учитывая специфику полостной операции, не исключены осложнения после выписки:
Снизить рис осложнений помогут правила питания и меры профилактики. В первую очередь, пациент должен соблюдать диету, употреблять только блюда, приготовленные на пару. Суточный рацион важно дробить на 4-6 порций по 150-200 гр. Пока иммунная система ослаблена, для профилактики врач назначает курс антибиотиков, подавляющий рост болезнетворных бактерий.
Антацидные препараты снизят кислотность, а за счет протеинов и аминокислот увеличится уровень протеина. Для хорошего усвоения все препараты назначаются в порошках или форме сиропа.
Успех операции по удалению части желудка во многом зависит от стадии заболевания, выбранного метода и опыта хирурга. При современном оснащении клиники проводят даже сложные многоэтапные операции с минимальным риском. Тем не менее, прибегать к резекции лучше только по абсолютным показаниям, когда другие формы лечения не дают нужный результат.
В нашем медцентре проводиться устранение любых проявлений данного заболевания. Вы можете пройти консультацию в «Клинике ABC». Для записи вам необходимо воспользоваться телефоном или формой обратной связи на сайте. Администратор подберет наиболее удобное для вас время визита.
Приводим сравнительную таблицу цен на данную процедуру клиник г. Москвы*.
*В соответствии с Федеральным законом о рекламе, мы не указываем название клиник.
Резекция желудка
Невзирая на создание и многочисленные клинические испытания новых препаратов и терапевтических методик, на сегодняшний основным и наиболее эффективным лечебным методом по-прежнему остается хирургический. В этой статье мы расскажем, что такое резекция желудка, какие разновидности этой операции бывают и в каких случаях проводятся.
Разновидности операции
Резекция желудка — это оперативное вмешательство, в ходе которого удаляется часть желудка, после чего восстанавливается путь прохождения пищи по пищеварительному каналу с помощью создания анастомоза (соединения) между культей желудка и тонким кишечником. Анастомоз накладывается между желудком и тощей или двенадцатиперстной кишкой.
Выделяют несколько разновидностей операции, различающиеся в зависимости от некоторых факторов:
В случае диагностики заболевания на начальных этапах возможно удаление онкообразования с помощью эндоскопической операции. Сегодня во многих странах резекция желудка преимущественно проводится лапароскопическим (закрытым) способом. Так, в Японии лапароскопическая резекция в последние годы стала стандартом. При этом в обязательном порядке выполняется лимфодиссекция — удаление регионарных лимфатических узлов в комплексе с клетчаткой. Таким образом, удалив первичный опухолевый очаг и прежде прочих органов подвергающиеся метастазированию регионарные лимфоузлы, удается максимально избежать рецидивов и ухудшения состояния.
Способы проведения операции
Резекция желудка проводится двумя способами:
Показания
Как и в случае прочих оперативных вмешательств, в случае резекции желудка различают абсолютные и относительные показания. К числу первых относятся рак желудка, подозрения на злокачественное перерождение желудочной язвы, повторяющиеся кровотечения из желудка и кишечника. Относительные показания включают незаживающую на протяжении длительного времени или перфорированную язву.
Хирургическое лечение остается наиболее эффективным, обеспечивает длительную ремиссию. Оперативное удаление новообразования применяется как при 0 стадии (неинвазивный рак), так и при последующем прогрессировании заболевания. При решении о необходимости операции учитывают стадию онкозаболевания, гистотип и размеры опухоли. К примеру, на 3 стадии пациенту проводят неоадъювантный (предоперационный) курс химиолучевой терапии, а к хирургическому лечению переходят после уменьшения размеров новообразования и вовлеченных в злокачественный процесс лимфоузлов.
Подготовка к операции
Для принятия решения о необходимости и виде резекции пациенту необходимо пройти следующие обследования:
При подготовке к операции назначаются:
За несколько дней до процедуры пациент переводится на щадящую диету, основанную на жидкой и перетертой пище. Непосредственно перед операцией желудок промывается слабым раствором марганцовки, проводится премедикация (введение легких седативных препаратов).
Осложнения
Наиболее распространенные осложнения после резекции желудка:
Питание после резекции желудка
После проведения операции затрудняется переваривание пищи, кроме того пациент ослаблен, испытывает боли. Чтобы максимально упростить процесс переваривания и смягчить возникающее после еды ощущение дискомфорта, лечащий врач подбирает определенную диету и режим питания.
Диета после резекции желудка основывается на следующих принципах:
Меню должно быть богато животными белками, поэтому в рацион необходимо включить нежирные сорта мяса, рыбы и молочных продуктов, яйца. Сырые фрукты и овощи можно кушать только в протертом виде. В то же время, следует максимально ограничить употребление сахара, сладостей, выпечки. Также необходимо исключить из рациона жирную рыбу и мясо, мясные и грибные отвары, соленые, острые, жареные и копченые блюда, маринады.
В ежедневный рацион пациента должны входить:
