Прогинова или дивигель что лучше
Что лучше: Прогинова или Дивигель? Что нам ожидать от этих лекарств?
Прогинова и Дивигель – в чем разница?
Препараты женских половых гормонов широко применяются при заболеваниях женской половой системы, связанных с нарушениями со стороны функции яичников, гипофиза, гипоталамуса. Помимо этого они используется при ЭКО (экстракорпоральном искусственном оплодотворении). Прогинова и Дивигель являются одними из ярких представителей этой группы препаратов.
Состав
Механизм действия
Показания
Дивигель применяется в следующих ситуациях:
Противопоказания
Дивигель нельзя применять при:
Побочные действия
Дивигель способен вызвать:
Побочные эффекты Прогиновы:
Формы выпуска и цена
Что лучше: Прогинова или Дивигель?
Прогинова является более современным и качественным препаратом для замещения дефицита эстрогенов: она обладает значительно меньшим спектром противопоказаний и побочных эффектов. Несмотря на то, что Дивигель наносится на кожу, а не принимается внутрь, он все равно вызывает большее количество нежелательных реакций.
Дивигель или Прогинова – что лучше для эндометрия?
При лечении различных заболеваний эндометрия важно качественно подобрать препарат с минимальным объемом побочных эффектов. В этом плане Прогинова значительно лучше себя показывает. Именно за счет своей улучшенной химической формулы этот препарат применяется при стимуляции овуляции и подготовки эндометрия для ЭКО.
Дивигель и Прогинова одновременно
Одновременное применение Дивигеля и Прогиновы гарантированно вызовет развитие серьезных побочных эффектов, поскольку эти препараты обладают аналогичным механизмом действия. Ни в коем случае нельзя использовать эти два препарата вместе. Если речь идет о стимуляции овуляции и роста эндометрия, то вместо подобного сочетания препаратов лучше подобрать комбинированную гормональную терапию вместе с гинекологом, учитывая все индивидуальные особенности женского организма.
Отзывы
Менопаузальная гормонотерапия (МГТ)
По статистике, гормоны после менопаузы принимают 55% женщин в Англии, 25% Германии, 12% во Франции и… менее 1% в России. Наши женщины боятся препаратов МГТ, которые идентичны их собственным гормонам, называют их «химией», однако гораздо более спокойно принимают гормональные контрацептивы, которые могут принести гораздо больше неприятностей. Женское население оставляет миллионы в косметологических клиниках, забывая о том, что вовремя начатая МГТ не только спасет их от сердечно-сосудистых заболеваний, но и поможет сохранить внешний вид.
Почему же процент женщин, принимающих МГТ, остается невысоким?
Крупное американское исследование WHI (Women’s Health Initiative, 2002 г.) вызвало драматический период в судьбе менопаузальной гормонзаместительной терапии, что способствовало резкому сокращению МГТ в большинстве стран мира, появлению страхов и сомнений в отношении пользы и рисков.
Преждевременное завершение части исследования по менопаузальной гормонзаместительной терапии (МГТ) привлекло к себе всеобщее внимание. Как женщины, так и врачи чувствовали себя обманутыми, так как терапия, которая до этого считалась полезной для здоровья в долгосрочной перспективе, теперь оказалась опасной. Отличающийся от фактического изложения пресс-релиз предварительной работы прогремел в СМИ за неделю до того, как сама статья стала доступна для большинства читателей. Сообщалось, что исследование было остановлено в связи с повышенным риском развития рака молочной железы, связанным с заместительной гормональной терапией. На самом деле, в скорректированном анализе связь МГТ и рака молочной железы не была статистически значима!
Последующий углубленный анализ результатов WHI показал, что МГТ характеризуется благоприятным профилем пользы/риска у более молодых женщин, которые начинают терапию в близкие к менопаузе сроки. Эти результаты характеризовались сходным защитным воздействием терапии в отношении ИБС и снижения общей смертности, которые были продемонстрированы ранее в крупномасштабных наблюдательных исследованиях с участием относительно молодых женщин. После WHI широкое распространение получила так называемая временная гипотеза или гипотеза «окна терапевтических возможностей», согласно которой существует различное влияние МГТ на атеросклероз и связанные с ним клинические события в зависимости от возраста женщины и времени начала использования МГТ по отношению к моменту наступления менопаузы.
Основными недостатки данного исследования являлись:
Что же происходит с женским организмом в 45-55 лет?
Эстрадиол — основной гормон, отвечающий за симптомы менопаузы. Еще до наступления менопаузы отмечается постепенное уменьшение частоты овуляторных циклов, когда количество эстрогенов еще в пределах нормальных значений, но прогестерона уже не хватает. Это состояние не вызывает климактерических симптомов. При быстром снижении концентрации эстрадиола проявляются все вазомоторные симптомы и наступает менопауза. Снижение уровня тестостерона происходит медленно и длительное время себя никак не проявляет.
Что будет если МГТ не проводить?
А зачем нужно так «рисковать» и принимать «страшные» гормональные препараты при наступлении менопаузы? Ведь это естественный процесс, может, пусть все идет, как заведено природой? — Но тогда мы неизбежно столкнемся с заболеваниями, которые также предопределены природой.
Сначала появляются ранние симптомы:
Через некоторое время появятся и поздние нарушения, связанные с длительным дефицитом половых гормонов:
Еще раз хочется обратить внимание – несмотря на то, что большинство женщин обращается к гормональной терапии из-за вазомоторных симптомов (приливы, потливость), тревожности и нарушений сна, намного важнее предотвратить раннее развитие сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения и остеопороза!
Какое обследование проводится перед МГТ
Перед назначением менопаузальной гормональной терапии необходимо обследование (впрочем, которое необходимо проводить хотя бы раз в год и без терапии всем сознательным женщинам старше 45 лет).
Дополнительные обследования (при соответствующих данных анамнеза):
Когда пора начинать менопаузальную гормональную терапию?
Но проблема в том, что диапазон нормы ФСГ огромен, и для каждой женщины уровень свой. В идеале нужно сдать анализы крови на гормоны в период максимального расцвета – с 19 до 23 лет. Это и будет вашей индивидуальной идеальной нормой. А начиная с 45 лет ежегодно сверять с ней результаты. Но даже если вы впервые слышите о ФСГ – лучше поздно, чем никогда: в 30, 35, 40 лет имеет смысл выяснить свой гормональный статус, чтобы ближе к критическому возрасту было, на что ориентироваться.
Как самостоятельно понять, что пришло время МГТ?
Уровень эстрогенов снизился, если:
Препаратов огромное количество, какие из них наиболее безопасны?
Действует принцип «минимальности» и «натуральности»!
Для менопаузальной гормональной терапии применяются различные препараты, которые могут быть разделены на несколько групп:
«Натуральные» эстрогены – это препараты эстрогенов, которые по химической структуре идентичны эстрадиолу, синтезируемому в организме женщин. Благодаря современным технологиям создан синтетический эстрадиол, но по своей химической структуре он идентичен натуральному Эстрадиол–17b.
«Натуральные» гестагены – производные прогестерона (микронизированный прогестерон и Дидрогестерон), по своим эффектам наиболее точно соответствуют эндогенному гормону. Не имеют андрогенной, анаболической и кортикоидной активности.
На сегодняшний день таким критериям более всего соответствует препарат Фемостон. Препараты линейки фемостона имеют различные дозировки, что укладывается в один из основных постулатов современной концепции МГТ – использование наименьшей возможной дозировки, которая сохраняет эффективность.
Препараты для двухфазной терапии – когда еще есть месячные
Фемостон 1/10 и Фемостон 2/10
В состав Фемостона 1/10 входят 28 таблеток. 14 белых, содержащих 1 мг Эстрадиола, и 14 серых, содержащих 1 мг Эстрадиола и 10 мг Дидрогестерона.
Состав Фемостона 2/10 отличается только количеством Эстрадиола
Препараты для монофазной терапии – когда месячные отсутствуют
Фемостон конти 1/5 и Фемостон мини 0,5/2,5
В состав Фемостона конти 1/5 входят 28 таблеток, содержащих 1 мг Эстрадиола и 5 мг Дидрогестерона.
В состав Фемостона мини 0,5/2,5 входят 28 таблеток, содержащих 0,5 мг Эстрадиола и 2,5 мг Дидрогестерона.
Ниже представлена более подробная схема первоначального назначения препаратов фемостон в пременопаузе (то есть до прекращения менструаций, но при наличии характерных климактерических симптомов). Пациенткам, у которых менструации не прекратились, рекомендуют начинать лечение в первый день менструального цикла. Пациенткам с нерегулярным менструальным циклом целесообразно начинать лечение после 10-14 дней монотерапии прогестагеном («химический кюретаж»).
Далее Вашему вниманию представлен алгоритм первоначального назначения препарата фемостон в постменопаузе (то есть когда уже прошел год и более после последней менструации).
Какой способ применения препаратов лучше?
Трансдермальное (накожное) нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма, благодаря чему колебания концентрации эстрадиола в плазме крови при применении накожных препаратов незначительны. Метаболизм и выведение эстрадиола при трансдермальном введении подобен метаболизму натуральных эстрогенов.
Большинству пациентов желательно использовать оптимальную и наиболее безопасную на сегодняшний день схему: Дивигель накожно + Утрожестан интравагинально.
Дивигель — существует в двух формах 1,0 мг эстрадиола и 0,5 мг эстрадиола
Схема приема для женщин, у которых сохранена менструальная функция, назначается врачом. Обычно средство прописывают циклом с первого дня после окончания менструации (5 день цикла) в течение 25 дней, после овуляции (c 16 по 25 день цикла) нужно добавлять препараты гестагенов.
Утрожестан – содержит прогестерон микронизированный, существует в двух формах — 100 и 200 мг.
При МГТ в перименопаузе на фоне приема эстрогенов препарат Утрожестан применяется по 200 мг/сут в течение 10-12 дней.
При МГТ в постменопаузе в непрерывном режиме препарат Утрожестан применяется в дозе 100 мг с первого дня приема эстрогенов.
При болях в молочной железе можно добавить прожестожель ежедневно по 1 дозе на каждую молочную железу 2-4 недели.
Противопоказаниями для заместительной гормонотерапии являются:
Нужен ли женщинам тестостерон?
Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе (International Menopause Society (IMS)) основное показание для применения тестостерона – лечение уменьшенного сексуального влечения, которое заставляет данную женщину испытывать значительные страдания. До рассмотрения вопроса о проведении терапии тестостероном необходимо решить вопросы, связанные с другими причинами нарушенного сексуального желания и/или возбуждения. К ним относятся диспареуния, депрессия, побочные эффекты лекарственных препаратов, проблемы взаимоотношений и другие проблемы со здоровьем, влияющие на женщину или ее партнера.
В настоящее время возможно применение трансдермальных препартов. На отечественном фармацевтическом рынке существует только один вариант – Андрогель, но его применение у женщин является «off-label», то есть не разрешено инструкцией. Обычно назначается 1/5 пакета в день (то есть 1 г геля/10 мг тестостерона).
Еще более перспективным может стать интравагинальная форма тестостерона, которая также может оказывать благоприятное действие при лечении вульвовагинальной атрофии.
Ключевые положения по применению препаратов тестостерона
Самые частые заблуждения:
А как же рак молочной железы, ведь это самая главная причина смерти у женщин?
В этом утверждении много заблуждений. На самом деле рак молочной железы – причина смертности в 4% случаев. Ведущая причина преждевременной смерти – сердечно-сосудистые заболевания (50%), которые запускает инсулинорезистентность. А она возникает на фоне гормональных нарушений.
Гормоны вызывают побочные эффекты и от них толстеют?
Новые низкодозированные и высокоселективные препараты направлены четко на мишень. Врачи на протяжении многих лет наблюдали за тысячами женщин, которые получали МГТ? Сегодня уже есть уникальные гестагены, метаболически нейтральные, они не приводят к ожирению и вместе с тем не понижают тестостерон, если у женщины нет его избытка. Выработаны и новые схемы лечения. Иногда при применении таблеток с эстрогенами, где-то в 10% случаев, бывают головные боли и боль в венах. В этом случае они заменяются на трансдермальные формы в виде геля.
Зачем мне принимать гормоны, если у меня нет приливов и отличное самочувствие?
Вместе с падением уровня гормонов возникает риск развития возрастных болезней: повышается артериальное давление, возникает ожирение, увеличивается риск развития сахарного диабета второго типа, подагры, остеопороза и онкологических заболеваний.
Вместо таблеток лучше принимать травы и различные фитоэстрогены?
Эффективность данных препаратов по устранению вазомоторных симптомов составляет 30%, что равно эффективности плацебо. При этом данная группа препаратов никаким образом не оказывает профилактического действия на возрастные заболевания (сердечно-сосудистые, онкологические заболевания, остеопороз, ожирение и сахарный диабет).
Вся правда о гормонозаместительной терапии
Беру на себя смелость описать преимущества и страхи перед назначением гормонозаместительной терапии (ГЗТ). Уверяю вас – будет интересно!
ГЗТ у женщин сложнее и многограннее, чем у мужчин. Если мужчине нужен для замещения только тестостерон, то женщине и эстрогены, и прогестерон, и тестостерон, а иногда и тироксин.
При ГЗТ используются меньшие дозы гормонов, чем в препаратах гормональной контрацепции. Препараты ГЗТ не обладают контрацептивными свойствами.
Все приведённые ниже материалы основаны на результатах крупномасштабного клинического исследования ГЗТ у женщин: Womens Health Initiative (WHI) и опубликованы в 2012 году в консенсусе по гормонозаместительноной терапии НИИ Акушерства и гинекологии им. В.И. Кулакова (Москва).
Итак, основные постулаты ГЗТ.
Противопоказания к ГЗТ:
Обследования перед назначением ЗГТ:
О препаратах, используемых в ГЗТ.
Этрогены накожные (гели):
Дивигель 0.5 и 1 гр 0.1%, Эстрожель
Комбинированные препараты Э/Г для циклической терапии: Фемостон 2/10, 1/10, Климинорм, Дивина, Трисеквенс
Комбинированные препараты Э/Г для непрерывного приёма: Фемостон 1/2.5 конти, Фемостон 1/5, Анжелик, Клмодиен, Индивина, Паузогест, Климара, Прогинова, Паузогест, Овестин
Тиболон
Гестагены: Дюфастон, Утрожестан
Андрогены: Андрогель, Омнадрен-250
К альтернативным методам лечения относятся
растительные препараты: фитоэстрогены и фитогормоны. Данные о долговременной безопасности и эффективности этой терапии не достаточны.
В некоторых случаях возможно единовременное сочетание гормональной ГЗТ и фитоэстрогенов. (например, при недостаточном купировании приливов одним видом ГЗТ).
Женщины, получающие ЗГT, должны не реже одного раза в год посещать врача. Первое посещение намечается через 3 месяца от начала ГЗТ. Необходимые обследования для мониторирования ГЗТ врач вам назначит, учитывая особенности вашего здоровья!
Важно! Обращение администрации сайта о вопросах в блоге:
Уважаемые читатели! Создавая этот блог, мы ставили себе цель дать людям информацию по эндокринным проблемам, методам диагностики и лечения. А также по сопутствующим вопросам: питанию, физической активности, образу жизни. Его основная функция – просветительская.
В рамках блога в ответах на вопросы мы не можем оказывать полноценные врачебные консультации, это связано и недостатком информации о пациенте и с затратами времени врача, для того чтобы изучить каждый случай. В блоге возможны только ответы общего плана. Но мы понимаем, что не везде есть возможность проконсультироваться с эндокринологом по месту жительства, иногда важно получить еще одно врачебное мнение. Для таких ситуаций, когда нужно более глубокое погружение, изучение медицинских документов, у нас в центре есть формат платных заочных консультаций по медицинской документации.
Как это сделать? В прейскуранте нашего центра есть заочная консультация по медицинской документации, стоимостью 1200 руб. Если эта сумма вас устраивает, вы можете прислать на адрес patient@mc21.ru сканы медицинских документов, видеозапись, подробное описание, все то, что сочтете нужным по своей проблеме и вопросы, на которые хотите получить ответы. Врач посмотрит, можно ли по представленной информации дать полноценное заключение и рекомендации. Если да, вышлем реквизиты, вы оплатите, врач пришлет заключение. Если по предоставленным документам нельзя дать ответ, который можно было бы рассматривать как консультацию врача, мы пришлем письмо о том, что в данном случае заочные рекомендации или выводы невозможны, и оплату брать, естественно, не будем.
С уважением, администрация Медицинского центра «XXI век»
«Прогинова» при планировании беременности
Содержание:
Несмотря на желание пары зачать ребенка, планируемая беременность может долго не наступать. Если при регулярной половой жизни у женщины не получается зачать ребенка, не срабатывают рекомендации вести здоровый образ жизни или пить витамины, доктор может назначить медикаментозное лечение. Часто при планировании беременности эффективным оказывается препарат «Прогинова».
Препара «Прогинова» при планировании беременности назначают:
при необходимости нарастить эндометрий, чтобы плод «прижился»;
при низком уровне эстрогенов;
в случаях, если предыдущие беременности прерывались;
для улучшения снабжения плаценты кровью;
на этапе подготовки к ЭКО
«Вырастить» плотный слой эндометрия особенно важно перед проведением процедуры ЭКО, чтобы помочь матке сохранить подсаженную яйцеклетку.
Прием препарата «Прогинова» делает эндометрий толще и дает шанс на успешное вынашивание беременности.
Как принимать препарат «Прогинова» при планировании беременности?
Существуют две схемы приема препарата: циклическая и непрерывная.
Циклический прием препарата «Прогинова»
Препарат принимается ежедневно по одному драже в течение 21 дня, после чего делается семидневный перерыв. На восьмой день начинается следующий цикл приема, снова рассчитанный на 21 день.
Непрерывный прием препарата «Прогинова»
Препарат принимается в течение 21 дня, и с 22-го дня, без перерыва, начинается новый цикл приема.
Схему приема препарата подбирает лечащий врач женщины.
Беременность часто наступает уже после первого курса лечения препаратом.
Если после приема препарата «Прогинова» беременность не наступила:
у женщины могут быть заболевания органов малого таза или эндокринные нарушения;
ее организм не чувствителен к данному препарату.
Препарат «Прогинова» при планировании беременности очень эффективен, но существует целый ряд противопоказаний для его приема.
Препарат «Прогинова» нельзя принимать 4 :
при беременности более восьми недель;
в период кормления грудью;
одновременно с другими эстрогеносодержащими препаратами, в том числе контрацептивами;
при вагинальных кровотечениях;
при опухолевых новообразованиях, заболеваниях печени, желчного пузыря, поджелудочной железы, сахарном диабете, лактазной недостаточности, склонности к тромбообразованию.
Перед назначением гормона «Прогинова» врач проведет полное обследование женщины и решит, подходит ли ей этот препарат. Если применять его нельзя или он неэффективен, врач назначит другие гормональные препараты, которые помогут приблизить долгожданный момент зачатия и выносить здорового ребенка.
Прогинова или дивигель что лучше
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Эффективность дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки
Журнал: Проблемы репродукции. 2016;22(6): 84-88
Тихаева К. Ю. Эффективность дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки. Проблемы репродукции. 2016;22(6):84-88.
Tikhaeva K Yu. Efficacy of transdermal gel of 17β-estradiol in the endometrial preparation for the frozen embryo transfer. Russian Journal of Human Reproduction. 2016;22(6):84-88.
https://doi.org/10.17116/repro201622684-88
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Цель исследования — оценка эффективности дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки в программе ВРТ. Материал и методы. Ретроспективное исследование проведено на базе клиники ООО «Геном-Волга» и включило 62 случая лечения бесплодия методами ВРТ с подготовкой эндометрия к криопереносу препаратом 17β-эстрадиола (дивигель). Контрольная группа — 50 случаев подготовки к криопереносу с использованием препарата эстрадиола валерата (прогинова). В исследование были включены случаи криопереносов эмбриона(ов) хорошего—отличного качества, в которых возраст женщины на момент переноса не превышал 42 года и пациентки имели не более двух неудач имплантации до этого. Различия считались значимыми при p 0,05). Также сопоставима частота отмены переноса по причине тонкого эндометрия: 14 и 16% в основной и контрольной группах соответственно. По частоте наступления беременности трансдермальный гель 17β-эстрадиола показал достаточно высокую клиническую эффективность — 43% в сравнении с группой контроля 41%, хотя обнаруженная разница статистически недостоверна. Выводы. Дозированный трансдермальный гель 17β-эстрадиола показал высокую клиническую эффективность в подготовке эндометрия к криопереносу эмбрионов, а также хорошую переносимость и высокую комплаентность к терапии.
Клиника репродуктивных технологий ООО «Геном-Волга», Волгоград, Россия, 400131
Благодаря успехам витрификации криоконсервация эмбрионов стала рутинной в работе клиник и отделений вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ). Так, появилось понятие «сегментация» цикла: плановая — когда перенос «свежих» эмбрионов не планируется изначально, и отмена переноса «по показаниям», например в связи с риском или развитием синдрома гиперстимуляции яичников, неудовлетворительным качеством эндометрия в стимулированном цикле или иными причинами. По данным авторов [1—4], частота наступления беременности в циклах с переносом размороженных эмбрионов, так называемых криопереносах, статистически достоверно выше по сравнению с переносом свежих эмбрионов. Также есть ряд работ, в которых показаны более высокая частота живорождения и меньшая частота перинатальных осложнений в группе женщин, у которых беременность достигнута, в ходе криопереноса.
Основной задачей в криопереносе является качественная подготовка эндометрия к переносу и адекватная гормональная поддержка в посттрансферном периоде. Качество эндометрия и эмбриона, а также их синхронизация (соответствие стадии развития эмбриона «окно имплантации») предопределяют частоту наступления беременности при лечении бесплодия методами ВРТ. В настоящее время большинство исследований продемонстрировали, что толщина эндометрия (М-эхо) менее 8 мм и более 15 мм в позднюю фолликулярную фазу коррелирует с низкой частотой наступления беременности [5—10]. Таким образом, толщина 8—14 мм может считаться оптимальной для переноса криоконсервированного эмбриона (ов).
Как известно, существует несколько схем подготовки эндометрия к переносу размороженных эмбрионов: в естественном цикле и с заместительной гормональной терапией (ЗГТ). В настоящее время нет доказательств преимущества одного или другого метода. Хотя, с практической точки зрения, подготовка в естественном цикле требует большей частоты визитов в клинику с целью контроля за овуляцией. Также эти схемы неприменимы у пациенток с ановуляцией или с проблемой «тонкого эндометрия». Помимо медицинских аспектов нельзя забывать о практической стороне для пациентки, так как невозможно «запрограммировать» день разморозки и последующего переноса эмбриона в полость матки [11, 12]. По данным опроса IVF Worldwide 2014 г., 49% респондентов-специалистов в области ВРТ в своей практике используют ЗГТ — препараты эстрадиола и гестагены — с целью подготовки эндометрия к криопереносу.
Тем не менее необходимо помнить, что эстрогены принадлежат к группе стероидных гормонов. Это группа веществ, обладающих мощнейшей биологической активностью, которые влияют на экспрессию множества генов. Это является причиной наших разумных опасений при использовании препаратов эстрогенов. Одними из известных неблагоприятных эффектов являются: гиперкоагуляция, дисфункция гепатобилиарной системы, онкологические риски и хроническое воспаление. Эти и многие другие нежелательные эффекты заставляют искать иные пути применения эстрогенов, кроме peros. В настоящий момент большое внимание уделяется трансдермальному введению эстрогенов как альтернативе пероральному использованию. Многие работы показали существенные различия в показателях биодоступности, побочных эффектов, метаболизма гормонов при сравнении трансдермальных и пероральных форм эстрогенов. Например, трансдермальный путь введения препарата позволяет минимизировать печеночную циркуляцию активных метаболитов, а следовательно, предотвращает активацию синтеза белков острого ответа и коагуляции. При этом пероральный путь введения эстрогенов в высоких дозах дает прокоагулянтный и провоспалительный эффекты [13]. Пероральное использование эстрогенов на 28% (8 случаев на каждые 10 000 женщин в год) увеличивает шанс венозной тромбоэмболии [14]. При этом у трансдермальных форм обнаружен дозозависимый эффект: при использовании доз менее 30 мкг/сут повышение риска не наблюдалось, а использование более 50 мкг/сут приводило к двукратному увеличению риска инсульта [15]. Трансдермальная ЗГТ позволяет избежать одного случая холецистэктомии на 140 женщин в течение 5 лет [16]. В исследовании случай—контроль терапия трансдермальными эстрогенами показала отсутствие взаимосвязи с риском рака молочной железы, в отличие от пероральных эстрогенов, прием которых соответствовал увеличению риска на 38% [17].
Таким образом, пластыри и гели, содержащие эстроген, сопоставимы по клинической эффективности с пероральными формами эстрогенов, но при этом, как указано выше, отличаются большей безопасностью.
Несмотря на то что ни один из препаратов эстрадиола, зарегистрированных в нашей стране, не содержит в инструкции по медицинскому применению указание на использование их в ходе лечения методами ВРТ и во время беременности, тем не менее лечение бесплодия, в том числе методами ВРТ, невозможно без препаратов эстрадиола. В обзорных статьях авторов и клинических рекомендациях Российской ассоциации репродукции человека систематизированы и описаны рекомендуемые схемы использования эстрогенов в ходе лечения бесплодия методами ВРТ, а также обосновано их применение [18—20].
Одним из препаратов эстрадиола, зарегистрированных в нашей стране, является дозированный трансдермальный гель 17β-эстрадиола (дивигель). 17β-эстрадиол химически и биологически идентичен эндогенному человеческому эстрадиолу. Устойчивый показатель биодоступности составляет 82% в сравнении с эквивалентной пероральной дозой эстрадиола валерата. Как указано выше, трансдермальное нанесение позволяет избежать первой стадии печеночного метаболизма. Благодаря этому колебания концентрации эстрогена в плазме крови при применении дивигеля выражены меньше, чем при использовании пероральных эстрогенов [16].
В исследовании, проведенном под руководством В.Е. Радзинского [21], показана высокая частота наступления беременности при использовании дивигеля в прегравидарной подготовке у женщин с преждевременным истощением яичников.
Цель исследования — оценка эффективности дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в подготовке эндометрия к переносу размороженных эмбрионов в полость матки в программе ВРТ.
Материал и методы
Проведен ретроспективный анализ 112 случаев лечения бесплодия методами ВРТ с переносом в полость матки размороженного эмбриона (ов) на базе клиники «Геном-Волга» в период с 2014 по 2015 г. Критерии включения в исследование:
1) возраст женщины на момент переноса до 42 лет включительно (в том числе суррогатные матери и женщины-реципиенты в циклах с донорскими яйцеклетками и эмбрионами);
2) в исследование включены только переносы размороженного эмбриона (ов) отличного качества на стадии бластоцисты;
3) пациентки, имеющие в анамнезе не более двух неудачных попыток ВРТ.
Все вошедшие в исследование женщины были разделены на две группы в зависимости от типа используемого препарата эстрадиола. Основная (1-я) группа (n=62) — подготовка эндометрия с использованием дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола (дивигель), составила 55,3% от общего количества циклов; группа клинического сравнения (2-я группа) — 50 (44,7%) пациенток с использованием эстрадиола валерат (прогинова) в качестве подготовки к криопереносу. Оплодотворение проводилось методом ИКСИ. Культивирование гамет и эмбрионов осуществлялось на линейке сред фирмы «Origio». Используемый метод заморозки — витрификация. Заморозка и разморозка эмбрионов проводились по стандартной методике на средах Kitazato. Для заморозки использовались открытые системы ORIGIO, в одну соломину помещалось 1—2 эмбриона с последующим переносом в криохранилище. Селекция эмбрионов хорошего качества (по классификации Д. Гарднера) для криоконсервации проводилась на 5—6-е сутки. Подготовка эндометрия начиналась со 2—3-го дня менструального цикла после необходимого обследования в соответствии с приказом 107 Н и при отсутствии противопоказаний. В основной группе назначался 17β-эстрадиол в виде препарата дивигель (3 г геля, что соответствует 3 мг эстрадиола), разделенный на 3 приема в течение дня. В группе контроля назначался препарат прогинова 6 мг в сутки, разделенный на 3 приема в течение дня. Толщина эндометрия в ходе подготовки к переносу эмбрионов оценивалась на 6—8-й и 10—12-й дни использования препаратов (в зависимости от продолжительности естественного менструального цикла пациентки). В случае достижения в «позднюю фолликулярную фазу» толщины эндометрия 8—14 мм назначался один из препаратов гестагенного ряда. Перенос размороженных эмбрионов осуществлялся через 2—4 ч после разморозки. Перенос эмбрионов проводился по стандартной методике. В соответствии с клинической ситуацией или пожеланиями женщины переносилось 1—2 эмбриона.
В ходе исследования проанализированы следующие параметры:
— толщина эндометрия по данным ультразвукового исследования (УЗИ) на 6—8-й день использования препарата;
— толщина эндометрия по данным УЗИ на 10—12-й день использования препарата;
— частота отмены переноса эмбрионов;
— частота клинической беременности (по визуализации плодного яйца в полости матки через 3 нед после переноса эмбриона).
Статистическая обработка выполнялась в пакете программ Statistica for Windows v. 6.1 («StatSoft», США, 2000). Использовались программы дескриптивной статистики, сравнения показателей двух групп по t-критерию Стьюдента и непараметрические методы статистического анализа, используемые для сравнения двух качественных (номинальных) переменных (частота наступления беременности). Различия считались значимыми при p 
Характеристика исследуемых групп по причинам бесплодия
Как показано в таблице, основная и контрольная группы достаточно однородны по структуре причин бесплодия. В обеих группах превалировал трубный фактор, на втором месте в структуре причин бесплодия в 1-й группе был эндометриоз, а во 2-й (контрольной) — бесплодие сочетанного характера. Примерно равнозначными оказались эндокринный, мужской факторы и необъяснимое бесплодие.
В 1-й группе эмбрионы были получены в длинном лютеиновом протоколе в 4 (6%) случаях, в протоколе с антагонистами — в 58 (94%), во 2-й группе также большая часть эмбрионов получена в протоколе с антагонистами (6 и 94% соответственно).
В 1-й группе 39 (63%) пациенткам предстоял первый перенос, 12 (20%) — второй перенос, 11 (17%) — третий перенос. Во 2-й группе в 37 (73%) случаях осуществлялся первый перенос эмбрионов, в 7 (15%) — второй перенос, в 6 (12%) — третий перенос.
Таким образом, в обеих группах предстоял не более чем третий перенос эмбрионов после неудачных двух.
Средний показатель толщины эндометрия на 6—8-й день лечения в 1-й группе составил 6,8±1,2 мм, во 2-й — 6,4±1,08 мм (р>0,05), на 10—12-й день лечения — 10,5±2,3 и 11,2±2,37 мм соответственно (р>0,05). У 2 пациенток 1-й группы и у 2 пациенток 2-й группы показатель толщины эндометрия к 10—12-му дню лечения был более 15 мм. Этим пациенткам не выполнялся перенос, назначалась уточняющая диагностика. Пациентки, у которых к 10—12-му дню использования препаратов эстрадиола не достигнута толщина эндометрия 8 мм, продолжили лечение препаратами эстрадиола еще 5—6 дней. В 1-й группе таких пациенток было 12 (19%). Эти пациентки в течение еще 5—6 дней продолжили использование дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола в дозе 6 мг (6 г геля дивигель). Во 2-й группе таких пациенток было 8 (22%). Этим пациенткам был назначен эстрадиола валерат в дозе 12 мг (6 таблеток) еще на 5—6 дней. Если в этот период эндометрий не достигал необходимой минимальной толщины 8 мм, перенос отменялся.
В группе с использованием 17β-эстрадиола более чем в 80% случаев удалось достигнуть необходимых значений толщины эндометрия за 10—12 дней использования препарата.
Перенос эмбрионов выполнен у 53 пациенток 1-й группы и у 40 — 2-й группы. Частота отмены переноса в 1-й группе составила 14%; во 2-й группе — 16%, разница статистически недостоверна (р>0,05).
Пациенткам 1-й группы в 40 случаях проводился перенос 2 эмбрионов, в 13 случаях — 1 эмбриона, во 2-й группе в 33 случаях осуществлен перенос 2 эмбрионов, в 9 случаях — перенос 1 эмбриона.
Частота наступления клинической беременности в 1-й группе составила 43%, во 2-й группе — 41%. Разница статистически недостоверна (р>0,05).
Выводы
По результатам исследования частота клинической беременности была выше (43%) в группе пациенток, использовавшей трансдермальный эстрадиол (дивигель), что является хорошим результатом в рамках программ ВРТ. При этом частота отмены переноса, обусловленной неудовлетворительным состоянием эндометрия, у этих пациенток была ниже (14%), чем в контрольной группе, хотя статистически достоверной разницы в двух группах не обнаружено.
Кроме того, в целом женщины отмечали отличную переносимость и простоту использования дозированного трансдермального геля 17β-эстрадиола, а некоторые отмечали субъективное чувство «большей безопасности» при нанесении препарата на кожу вместо приема внутрь.
Не так давно появился термин «friendly», оценивающий по сути комплаентность пациента, которая во многом определяет и успешность лечения. Он отражает нашу озабоченность не только безопасностью и исходом лечения, но и комфортом пациента в ходе лечения. Снижение медикаментозной нагрузки и по возможности упрощение для пациента лечения являются необходимыми инструментами в создании такого комфорта. Использование трансдермальной формы препарата помимо показанной клинической эффективности и известной безопасности также отвечает требованиям комфорта и простоты для пациентки.