Прободение желчного пузыря что это
Прободение желчного пузыря что это
Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета
Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии
Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1): 10-13
Бебуришвили А. Г., Панин С. И., Зюбина Е. Н. Перфоративный холецистит. Классификация и атипичные клинические формы. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2018;(1):10-13.
Beburishvili A G, Panin S I, Zyubina E N. Perforated cholecystitis. Classification and atypical clinical forms. Khirurgiya. 2018;(1):10-13.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2018110-13
Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета
Цель работы — получение новых данных по диагностике и лечению пациентов с перфоративным холециститом. Материал и методы. Проанализированы встречающиеся в медицинской литературе варианты оригинальной классификации перфоративного холецистита по С.П. Федорову — O. Neimeier (1934 г.) и изучены результаты лечения когорты из 292 больных с перфорацией желчного пузыря (собственный материал клиники факультетской хирургии ВолгГМУ). Результаты. На основании сплошного 20-летнего статистического наблюдения установлено, что перфоративный холецистит имеет место у 2,9% больных с различными формами воспаления желчного пузыря (n=292 из 10 215). Частота атипичных клинических форм перфорации желчного пузыря, таких как множественная и сочетанная перфорация, прободение с явлениями острой кишечной непроходимости и внутрибрюшным кровотечением, составляет 10% (n=29 из 292). Общая летальность при атипичных клинических формах составила 2% (умерли 6 из 292). Вывод. При атипичных клинических формах перфорации желчного пузыря существенным образом меняется общепринятая тактика лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств. При этом возможности видеоэндохирургических методов лечения несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.
Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета
Кафедра факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета
Волгоградский государственный медицинский университет, кафедра факультетской хирургии с курсом эндоскопической хирургии ФУВ и с курсом сердечно-сосудистой хирургии ФУВ, Центр хирургической гепатологии
Перфорация желчного пузыря представляет собой одну из наиболее проблемных нозологических форм в желчной хирургии, что обусловлено малым количеством материала, который хирурги имеют в своем распоряжении, разнообразием его клинических проявлений и высоким показателем общей летальности, достигающей, по данным некоторых авторов, 40—70% [1—3].
За 20-летний период в клинике факультетской хирургии Волгоградского государственного медицинского университета было выполнено 10 215 холецистэктомий у пациентов с различными формами воспаления желчного пузыря. При этом по поводу перфоративного холецистита оперированы 2,8% (n=292) больных, среди них 84 мужчины и 208 женщин. Возраст пациентов варьировал от 26 до 97 лет, в среднем составив 65,8±12,6 года.
Классификационные аспекты и клинические варианты течения перфоративного холецистита. В медицинской литературе первое упоминание о перфоративном холецистите было в 1845 г. хирургом из Эдинбурга James Duncan [4]. Общепринятая в мировой хирургии классификация перфораций желчного пузыря была предложена O. Niemeier в 1934 г. [5]. Согласно первоисточнику, целесообразно выделять три типа перфоративного холецистита: I тип — хроническая перфорация, II тип — подострая перфорация и III тип — острая перфорация [5].
В отечественной литературе С.П. Федоров (1934 г.) в ставшей классической монографии «Желчные камни и хирургия желчных путей» также описал три варианта перфорации желчного пузыря [6]. Они были обозначены автором как перфорация в свободную брюшную полость с развитием перитонита, перфорация с образованием перипузырного абсцесса и перфорация в окружающие органы [6]. Подобная классификация с выделением трех различных вариантов перфорации была использована в отечественной хирургии и в дальнейшем, в частности в работе В.К. Гостищева и В.И. Мисника (1985 г.) и в ряде других [7].
Необходимо также отметить, что в 1951 г. A. Fletcher и I. Radvin [8], сославшись на O. Niemeier (1934 г.), опубликовали работу, в которой поменяли местами варианты перфорации, описанные в первоисточнике, что и обусловило имеющуюся сейчас в литературе путаницу в классификации и терминологии перфоративного холецистита.
В настоящее время большинство хирургов, занимающихся анализом доказательной базы по перфоративному холециститу, считают, что во избежание разночтений необходимо использовать оригинальную классификацию O. Niemeier (1934 г.), напрямую коррелирующую с типологией перфоративного холецистита по С.П. Федорову (1934 г.), и выделять хроническую перфорацию (I тип) с формированием свища желчного пузыря, подострую (II тип) с исходом в перипузырный абсцесс и острую перфорацию (III тип) с развитием распространенного перитонита [1, 9].
Анализ собственного материала показал, что, согласно классификации С.П. Федорова — O. Niemeier (1934 г.), в когорте пациентов, проходивших лечение в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, перфорация I типа была верифицирована в 22% (n=65) наблюдений, II тип прободения имел место в 66% (n=193), III тип — в 12% (n=34) наблюдений.
Описанная классификация трех типов перфоративного холецистита тесным образом переплетается с различными вариантами патогенеза прободения стенки желчного пузыря, которое может произойти как при остром холецистите, так и при хроническом.
Как известно, стенка желчного пузыря относительно тонкая и самым слаборазвитым является мышечный слой. Кроме того, в ней имеются ходы Люшка, образующиеся благодаря глубоким заворотам слизистой оболочки, проникающим между разрозненными мышечными волокнами иногда почти до середины серозного покрова желчного пузыря.
При повышении давления в просвете желчного пузыря, что является пусковым фактором холецистита, по ходам Люшка происходит распространение воспаления на всю стенку желчного пузыря. В дальнейшем при осложненном холецистите, когда формируются интрамуральные абсцессы стенки и в патологический процесс вовлекается серозный покров желчного пузыря, образуются перихолецистический выпот и рыхлые сращения с окружающими органами. Ситуацию, когда дефект стенки желчного пузыря развивается до начала формирования периорганных сращений, мы условно обозначаем как быстрое прободение, клинически имеет место перфорация III типа с явлениями распространенного перитонита. В клинических случаях, когда при условно медленной перфорации процесс образования перипузырных спаек происходит ранее формирования сквозного дефекта стенки желчного пузыря и окружающие органы не позволяют желчи и гною распространиться в свободную брюшную полость, у пациента имеет место перфорация II типа с исходом в перипузырный абсцесс.
При рецидивирующих приступах холецистита, когда стенки желчного пузыря склерозируются, нервные окончания теряют чувствительность и клинически исчезают желчные колики, конкременты, особенно крупные, плотно фиксируются главным образом в области шейки желчного пузыря, оказывая механическое давление на его стенку по типу пролежня, вызывая образование фистулы (перфорация I типа) между желчным пузырем и фиксированными к нему окружающими органами.
Атипичные клинические формы перфоративного холецистита. Описанные в работах С.П. Федорова (1934 г.) и O. Niemeier (1934 г.) подходы, касающиеся систематизации информации о перфоративном холецистите, имеют важное практическое значение, поскольку позволяют прояснить механизмы развития и варианты течения заболевания, а также дают представление об особенностях клинической симптоматики при различных типах перфорации желчного пузыря, что помогает в установке диагноза.
Как показал проведенный нами анализ историй болезни 292 пациентов с перфоративным холециститом, леченных в клинике факультетской хирургии ВолгГМУ, острая перфорация в свободную брюшную полость (III тип) сопровождается типичной клинической картиной приступа острого холецистита (острая боль в правом подреберье с характерной иррадиацией, тошнота, рвота, повышение температуры тела) с появлением в динамике симптомов распространенного перитонита.
У больных острым холециститом, но поздно обратившихся к врачу, или при задержке начала выполнения операции развивается перфорация II типа с отграничением патологического процесса от свободной брюшной полости и исходом в перипузырный абсцесс, что проявляется длительной, персистирующей локальной болью в правом подреберье, тошнотой, потерей аппетита и интоксикационным синдромом.
При перфорации I типа, когда на фоне хронического рецидивирующего холецистита происходит формирование внутренней фистулы, течение заболевания проявляется периодическим невыраженным болевым синдромом, рецидивирующим чувством тяжести в правом подреберье и эпигастральной области, диспепсическими явлениями.
Вместе с тем, как показывают наш собственный опыт и анализ литературных источников, в клинической практике встречаются варианты течения заболевания, которые мы обозначаем как атипичные клинические формы перфоративного холецистита, не соответствующие описанным выше «типичным» случаям прободения.
Как показал анализ генеральной совокупности из 292 больных, атипичные варианты перфоративного холецистита — множественные, сочетанные, прободение с развитием внутрибрюшного кровотечения, перфорация, осложненная явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, — были у 29 пациентов, что составило 10% всей группы больных с перфорацией желчного пузыря.
Множественные перфорации, с образованием нескольких прободных отверстий, имели место у 12 больных. Множественные перфорации стенки желчного пузыря в свободную брюшную полость развиваются довольно быстро, сопровождаются резким, выраженным болевым синдромом в правом подреберье и эпигастральной области, коллаптоидным состоянием. В этих клинических наблюдениях в качестве дооперационного диагноза чаще всего фигурирует перитонит вследствие перфоративной язвы двенадцатиперстной кишки или неуточненной этиологии, и только наличие в анамнезе желчнокаменной болезни и, самое главное, отсутствие признаков язвенного поражения желудка и двенадцатиперстной кишки по данным ЭГДС позволяют заподозрить на дооперационном этапе прободение желчного пузыря. При множественной перфорации II типа у пациентов формируются несколько перипузырных абсцессов, а при хронической множественной перфорации I типа интраоперационно было выявлено несколько свищевых ходов между желчным пузырем, двенадцатиперстной кишкой и одновременно между желчным пузырем и толстой кишкой.
Сочетанные формы перфорации характеризуются одновременным развитием двух типов перфоративного холецистита. Этот вариант течения заболевания наблюдался у 3,4% больных (у 10 из 292). При этом, как правило, исходом перфорации являлся внутренний свищ желчного пузыря в сочетании с перипузырным абсцессом, что и обусловливало клиническую картину заболевания.
Вариант перфорации желчного пузыря, осложненный явлениями острой желчнокаменной кишечной непроходимости, зарегистрирован в 2% наблюдений (у 6 из 292 больных). Непроходимость на уровне тонкой кишки отмечена у 4 больных, на уровне пилородуоденальной зоны (синдром Bouveret) — у 2 пациентов. В клинической картине у пациентов преобладали явления острой кишечной непроходимости и стеноза выходного отдела желудка.
В 0,4% наблюдений (у 1 из 292 больных) интраоперационно была выявлена перфорация в области дна желчного пузыря, сопровождавшаяся внутрибрюшным кровотечением из его стенки.
Оперативные вмешательства и их результаты при атипичных формах перфоративного холецистита. Все больные с атипичными клиническими формами перфорации желчного пузыря были оперированы. Оперативные вмешательства отличаются крайним разнообразием (см. таблицу). 
Операции при атипичных формах перфоративного холецистита Примечание. ТХЭ — традиционная (лапаротомная) холецистэктомия; ЛХЭ — лапароскопическая холецистэктомия.
Анализ показал, что 45% (n=13) больных с атипичными формами перфорации желчного пузыря были прооперированы в экстренном порядке, 21% (n=6) — в срочном и 34% (n=10) пациентов перенесли отсроченные операции.
Малоинвазивные технологии в лечении атипичных клинических форм перфоративного холецистита были применены в 27,5% (n=8) наблюдений, лапаротомные вмешательства — в 72,5% (n=21). Более высокий процент открытых операций обусловлен характером патологических изменений желчного пузыря, развитием периорганных осложнений, нестандартностью клинической ситуации и необходимостью выполнения операций в экстренном порядке в ночное время.
Общая летальность при перфорации желчного пузыря составила 2% (умерли 6 из 292 больных).
Таким образом, при оценке клинической семиотики у пациентов с калькулезным холециститом необходимо учитывать тот факт, что перфоративный холецистит характеризуется чрезвычайным разнообразием имеющихся симптомов и может развиваться при различных формах воспаления желчного пузыря.
Атипичные клинические формы перфорации желчного пузыря имеют место примерно у десятой части больных и существенным образом меняют общепринятую тактику лечения острого холецистита за счет необходимости выполнения экстренных оперативных вмешательств.
Возможности видеоэндохирургических методов лечения при атипичных клинических вариантах перфоративного холецистита несколько ограничены по сравнению с таковыми при других формах воспаления желчного пузыря и могут быть использованы у трети пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Хронический холецистит: причины, симптомы и лечение
Хронический холецистит – это воспалительный процесс желчного пузыря, который имеет хроническое течение и отличается рецидивирующим характером. В основе патогенетического механизма лежит нарушение выхода желчи, застойные явления желчного пузыря и протоков. Часто холецистит развивается вместе с желчнокаменной болезнью. Пожилые женщины более подвержены этой патологии, чем мужчины. Средний возраст больных хронической формой заболевания – 40-60 лет.
Строение и функции желчного пузыря
Желчный пузырь расположен на левой стороне брюшной полости под печенью. Этот орган активно участвует во многих жизненных процессах, например в процессе пищеварения.
Внутреннее воспаление приводит к нарушению многих функций и значительно влияет на общее состояние здоровья. Воспаление поражает как сам мочевой пузырь, так и его каналы.
Виды холецистита
Основным признаком для классификации хронического холецистита, безусловно, является наличие или отсутствие камней (конкрементов) в желчном пузыре. В этом отношении различают калькулезную и некалькулезную форму заболевания.
Если говорить о возбудителе воспалительного процесса, то различают такие формы заболевания (по частоте его возникновения), как бактериальная, вирусная, паразитарная, аллергическая, немикробная (иммуногенная), ферментативная и идиопатическая (имеет неясное происхождение).
Течение воспалительного процесса также неравномерно и зависит от определенных факторов, в том числе от индивидуальных особенностей организма. Протекать хронический холецистит может в фазе обострения, для которой характерна яркая клиническая картина. Также наблюдается угасание обострения, стойкая или нестойкая ремиссия.
Симптомы воспаления желчного пузыря
Наличие холецистита легко заметить. Они характеризуются своей интенсивностью и количеством, но могут меняться в зависимости от формы заболевания. Многие больные испытывают появление сердечных болей и психических расстройств. В том случае, если желчный пузырь заполнен камнями, размер которых достигает 5 мм, возможен приступ печеночных колик.
Причины возникновения холецистита
Особенности течения холецистита
Патогенез заболевания связан с двигательной дисфункцией желчного пузыря. Нарушается нормальное течение желчи, происходит ее застой. Позже добавляется инфекция. Развивается воспалительный процесс. При хронической форме заболевания воспаление развивается гораздо медленнее и отмечается вялое течение.
Воспалительный процесс может постепенно переходить от стенок желчного пузыря к желчным протокам. Длительное течение сопровождается образованием спаек, деформацией мочевого пузыря, сращиванием с соседними органами (кишечником), образованием свища.
Методы диагностики воспаления желчного пузыря
Основой для диагностики холецистита является история болезни, собранная терапевтом. При первоначальном обследовании врач проводит сканирование живота. Во время брюшного зонда специалист спрашивает о болезненных ощущениях на правой стороне туловища, определяет точечное напряжение мышц в области исследуемого органа. Болевой синдром возникает при легком постукивании по области правого подреберья.
Эти методы позволяют определить биохимический состав мочевого пузыря, а также наличие камней и их размер. Лечение включает в себя поддержание нормального уровня желчных кислот.
Методы лечения холецистита
Принятые меры направлены на устранение воспаления в желчном пузыре, освобождение желчных протоков и нормализацию работы органа.
Список препаратов от хронического холецистита
Предлагаем рейтинг препаратов для лечения обострения при хроническом холецистите. Список составлен на основании эффективности, безопасности и соотношения цена-качество. Перед началом лечения рекомендуется проконсультироваться с врачом.
№1 – «Фестал» (Sanofi Aventis, Индия)
Проявляет амилолитическую, желчегонную, липолитическую, протеолитическую и стабилизирующую поджелудочную функцию. Этот ферментный препарат может компенсировать проблему выделительной активности поджелудочной железы, одновременно поддерживая функцию печени и желчевыводящих путей.
Производитель: Sanofi Aventis [Санофи-Авентис], Индия
№2 – «Амоксиклав» (Lek d. d., Словения)
Назначается при желчевыводящих инфекциях (холецистит, холангит). Длительность применения зависит от типа продолжительности болезни и поэтому может быть определена только лечащим врачом. Терапия должна проводиться не дольше 14 дней.
Производитель: Lek d. d. [Лек д.д.], Словения
№3 – «Карсил» (Sopharma, Болгария)
Чрезвычайно эффективный препарат, который не только восстанавливает поврежденные участки печени, но и стимулирует активный рост гепатоцитов. В основе этого препарата лежит активный ингредиент силимарин, то есть экстракт расторопши. Выпускается в упаковках по 80и 180шт.
Существует ряд заболеваний, при которых назначают препарат: хронический гепатит, алкоголизм и цирроза печени. Также «Карсил» снимает интоксикацию организма и помогает восстановиться при хронической форме холецистита.
Производитель: Sopharma [Софарма], Болгария
№4 – «Бактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Иммунобиологический препарат разработан от гнойно-воспалительных заболеваний, вызванных стафилококком. Назначается в составе комплексной терапии. Стафилококковый раствор назначается при острой и хронической форме холецистита в сочетании с другими лекарственными средствами. Можно использовать детям до 18 лет, в период беременности и лактации.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№5 – «Пиобактериофаг» (Микроген НПО, Россия)
Поливалентный очищенный раствор используется в качестве антибактериального препарата. Назначается для профилактики и лечения разных форм энтеральных и гнойно-воспалительных заболеваний. Назначается в любом возрасте внутрь за 30-60 минут до еды. Курс лечения составляет от 1 до 2 недель.
Производитель: Микроген НПО, Россия
№6 – «Урсофальк» (Losan Pharma, Германия)
Капсулы способствуют растворению холестериновых желчных конкрементов. Гепатопротекторное средство содержит урсодезоксихолевую кислоту, которая снижает гепатотоксичность гидрофобных желчных солей. Обычно назначается по 10 мг в сутки. Если иное не предписано врачом. Длительность терапии зависит от показаний.
Производитель: Losan Pharma [Лозан Фарма], Германия
№7 – «Но-шпа» (Chinoin, Венгрия)
Спазмолитическое лекарственное средство на основе дротаверина гидрохлорида. Представляет собой производное изохинолина. Способствует расслаблению гладкой мускулатуры. Следует придерживаться рекомендаций по дозированию, указанных в инструкции. В противном случае возможны побочные реакции со стороны сердца и сосудов. Выпускается в таблетированной форме по 24и 100шт.
Производитель: Chinoin [Хиноин], Венгрия
№8 – «Холензим» (Белмедпрепараты, Россия)
Разработан для лечения хронического холецистита у взрослых. Ферментный и желчегонный препарат сдержит сухую желчь, измельченную высушенную поджелудочную железу и слизистые оболочки тонкой кишки убойного скота. Желчегонное средство нормализует процессы пищеварения, улучшая состояние желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Белмедпрепараты, Россия
№9 – «Мезим форте» (Berlin-Chemie/A. Menarini)
Содержит панкреатин и способствует нормализации процессов пищеварения. Ферментный препарат компенсируют функциональную недостаточность поджелудочной железы.
Широко используется для устранения воспалительных и дистрофических заболеваний желчного пузыря и желудка. Способствует улучшению пищеварительных процессов. Назначается для устранения симптомов холецистита у женщин при беременности только после консультации с врачом.
Производитель: Berlin-Chemie/A. Menarini [Берлин-Хеми/А. Менарини], Германия
№10 – «Холосас» (Алтайвитамины, Россия)
Желчегонный препарат выпускается в форме сиропа и содержит экстракт плодов шиповника. Растительное лекарственное средство обладает выраженным желчегонным эффектом. Назначается при гепатите и некалькулезном холецистите.
Производитель: Алтайвитамины, Россия
№11 – «Амоксициллин» (АВВА РУС, Россия)
Полусинтетический антибиотик пенициллинового ряда обладает широким спектром действия. Оказывает выраженное бактерицидное действие. Назначается против анаэробных грамотрицательных и грамположительных бактерий. Назначается при хронической и острой форме холецистита.
Производитель: АВВА РУС, Россия
№12 – «Флемоксин Солютаб» (Astellas Pharma Inc., Нидерланды)
Антибактериальное средство, которое относится к пенициллиновому ряду и обладает широким спектром действия. Назначается для проведения монотерапии чаще всего в комбинации с клавулановой кислотой. Используется для лечения хронического холецистита у взрослых, эффективно устраняя не только симптомы, но и причины.
Производитель: Astellas Pharma Inc. [Астеллас Фарма], Нидерланды
№13 – «Аллохол» (Вифитех, Россия)
Таблетки для лечения болезней желчевыводящих путей на основе активированного угля, сухой желчи, экстракта крапивы и чеснока. Желчегонное средство снижает процессы брожения и гниения в кишечнике. Способствует усилению секреторных функций гепатоцитов и повышает секреторную активность органов желудочно-кишечного тракта.
Производитель: Вифитех, Россия
№14 – «Урсосан» (ЗиО-Здоровье, Россия)
Капсулы содержат урсодезоксихолевую кислоту и представляют собой гепатопротектор. Обладают холелитолитическим и желчегонным действием. Назначается для лечения хронического калькулезного холецистита, эффективно устраняет причины и симптомы заболевания.
Производитель: ЗиО-Здоровье, Россия(Подольск)
Прогноз и профилактика холецистита
Если лечение хронического холецистита проводится с соблюдением рекомендаций врача, в том числе строгой диеты, тогда прогноз благоприятный. Но болезнь опасна из-за возможных осложнений: разрыве воспаленного органа на фоне перитонита, что может привести к летальному исходу. Пациент должен находиться под наблюдением специалиста, потому как в процессе лечения крайне важно следить за динамикой.
Первичная профилактика холецистита включает ведение здорового образа жизни, ограничение спиртных напитков и исключение таких вредных привычек, как курение и переедание. Обязательно нужно вести активный образ жизни, время диагностировать и лечить застойные явления в организме. Также следует избегать паразитарных инвазий и стрессовых ситуаций.