При климаксе частое мочеиспускание что принимать
Синдром урогенитальных нарушений у женщин в менопаузе
ВЗГЛЯД УРОЛОГА
Тюзиков Игорь Адамович, врач–уролог, кандидат медицинских наук, профессор РАЕ, заслуженный работник науки и образования, МЦ «Тандем-Плюс» (Ярославль)
О проблемах мочеполовой (урогенитальной) сферы представителей обоих полов еще до недавнего времени действительно было не принято говорить громко вслух, что вовсе не означало отсутствия таких проблем на самом деле…
Немного статистики или почему об этом надо сегодня говорить?
Действительно, о деликатных проблемах мочеполовой (урогенитальной) сферы у женщин еще до недавнего времени было не принято говорить громко вслух, что вовсе не означало отсутствия таких проблем на самом деле. Однако в последние годы эти проблемы стали более активно обсуждаться и решаться. Одна из причин этого — данные официальной статистики, согласно которым в РФ за последние 10 лет уровень урологической заболеваемости населения увеличился в целом на 32%. А в списке «традиционных» женских урогенитальных проблем ведущее место занимают инфекции нижних мочевых путей (циститы) и различные виды недержания мочи. Увеличивается количество женщин с такими мочеполовыми нарушениями, как синдром хронической тазовой боли, а также с мочекаменной болезнью (уролитиазом), которая еще совсем недавно чаще диагностировалась у мужчин.
Вместе с тем, на фоне достаточно высокой частоты урогенитальных нарушений у современных женщин наблюдается парадоксальный факт: только 4–10% женщин с такими нарушениями обращаются за помощью к специалистам (прежде всего, урологам и гинекологам). Остальные 90% женщин необоснованно ошибочно полагают, что их проблемы являются «проявлением старости» или вовсе не лечатся. Женщины испытывают необъяснимый страх и стыд по поводу даже намека врачу о подобных проблемах, считая их «неприличными», а потому терпят, приспосабливаются доступными им средствами к имеющейся проблеме, которая постепенно прогрессирует и усугубляется. Такое «ожидание» приводит к тому, что, когда женщина уже «дозревает» до обращения к специалистам, и врачам, и самим пациенткам приходится тратить намного больше сил и средств для избавления от имеющихся мочеполовых (урогенитальных) нарушений. А ведь известно, что лечить любую болезнь лучше на самой ранней стадии, а лучшим лечением является профилактика.
Поэтому, если мы хотим помочь женщине сохранить свое здоровье на долгие годы, проблемам урогенитальных нарушений нужно уделять не меньше внимания, чем другим проблемам женского здоровья. Тем более, что в арсенале современной медицины имеются различные высокоэффективные медикаментозные, инструментальные и хирургические методы лечения урогенитальных нарушений, позволяющие выбрать наиболее оптимальный способ избавления от проблемы индивидуально для каждой женщины в зависимости от стадии и особенностей клинических проявлений нарушений мочеполовой сферы.
Что нужно знать об основных особенностях функционирования мочевой системы в норме?
Для того, чтобы вовремя распознать у себя симптомы, подозрительные в отношении мочеполовых (урогенитальных) нарушений, и максимально рано обратиться за медицинской помощью, каждой женщине крайне важно иметь базовое представление об основных параметрах функционирования мочевой системы у здорового человека в норме, которые заключаются в следующем:
1. В норме здоровый человек осуществляет мочеиспускание в среднем не более 6 раз в светлое время суток (примерно через каждые 2–3 часа) при условии не менее 6–часового ночного сна, во время которого он не должен испытывать потребность вставать для опорожнения мочевого пузыря и прерывать свой ночной сон. Это называется нормальный ритм суточных спонтанных мочеиспусканий здорового человека.
2. В норме позыв к мочеиспусканию и физиологическое желание опорожнить мочевой пузырь возникает при накоплении в мочевом пузыре не менее 150–250 мл мочи. Это называется средний физиологический объем мочеиспускания.
3. В норме при появлении повелительного (или, как его называют в научной литературе, императивного) позыва к мочеиспусканию здоровый человек способен силой воли подавить его на то время, которое ему необходимо, чтобы дойти до туалета и не допустить преждевременного мочеиспускания (здоровый корковый контроль рефлекса на мочеиспускание).
4. В норме при любом повышении давления в мочевом пузыре (кашель, чихание, подъем тяжестей, прыжки, натуживание, смех и т.д.) происходит полное смыкание мышц в месте выхода из него мочеиспускательного канала (сфинктеров мочевого пузыря), и моча удерживается полностью в просвете мочевого пузыря.
5. В норме в области мочевого пузыря и половых органов нет никаких болевых ощущений и/или дискомфорта в связи или вне связи с мочеиспусканием.
6. В норме мочеиспускание происходит свободно, без натуживаний, безболезненно, струя мочи не прерывается с момента начала мочеиспускания вплоть до его завершения, мочевой пузырь опорожняется полностью за одно мочеиспускание.
7. В норме моча соломенно-желтого цвета и прозрачная, в ней нет никаких патологических видимых глазом примесей (крови, гноя, солей, конкрементов, слизи и т.д.).
Основные клинические симптомы, свидетельствующие о наличии мочеполовых (урогенитальных) расстройств у женщин.
Каждая женщина, знающая основные параметры функционирования своей мочевой системы в норме, может провести самодиагностику. Именно благодаря этому появляется возможность максимально раннего выявления подобных нарушений, а значит, при своевременном обращении к специалисту – и своевременной диагностики, и эффективного раннего лечения. Итак, женщине всегда следует сразу обратиться к врачу, если у нее появились следующие проблемы:
1. Изменение ритма суточных спонтанных мочеиспусканий в сторону его увеличения (более 6 раз в дневное время суток и/или появление ночных мочеиспусканий (ноктурии)).
2. Одновременное уменьшение среднего физиологического объема мочеиспускания менее 150 мл, т.е. мочеиспускание происходит часто и малыми порциями (поллакиурия).
3. Ослабление волевого контроля за повелительным позывом к мочеиспусканию различной степени. Оно может приводить к появлению внезапного повелительного позыва к мочеиспусканию (например, даже при звуке текущей из крана воды при мытье посуды), требующего немедленного опорожнения мочевого пузыря, иначе может произойти недержание мочи еще до посещения туалета (императивное (или ургентное) недержание мочи).
4. Появление подтекания (недержания) мочи при любом повышении давления в мочевом пузыре в любой из выше описанных ситуаций (стрессовое недержание мочи).
5. Наличие хронической или острой боли и/или дискомфорта в области мочевого пузыря и/или половых органов в связи или вне связи с мочеиспусканием.
6. Выделение струи мочи с натуживанием, болью, ее прерывание, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря, что может потребовать повторного посещения туалета (двухэтапное мочеиспускание, не характерное для здорового человека).
7. Мутность мочи и появление в ней патологических видимых глазом примесей (крови, гноя, солей, конкрементов, слизи и т.д.). Самое главное условие успешного лечения женских урогенитальных нарушений заключается в необходимости своевременного обращения за консультацией к специалисту в случае выявления их возможных клинических симптомов, описанных выше, женщиной в процессе самодиагностики. Это крайне важно, поскольку увеличение частоты и усугубление степени выраженности клинических проявлений урогенитальных нарушений происходят с увеличением возраста женщин. При этом в большинстве случаев группу риска составляют женщины в возрасте 40+.
Почему женщины 40+ в группе риска по урогенитальным нарушениям?
У обоих полов практически все структуры мочевой системы (особенно ее нижних отделов: мочевой пузырь, уретра, связки, сфинктеры и мышцы тазового дна) являются гормонозависимыми, поэтому эндокринная система играет одну из ключевых ролей в обеспечении ее анатомо-функционального состояния. Важнейшими гормонами, регулирующими структуру и функции мочеполовой системы, являются половые гормоны (прогестерон, тестостерон, эстрогены), а также гормон роста (соматотропин) и витамин D.
При старении с увеличением возраста происходит снижение синтеза и секреции в организме этих важных гормонов, поэтому возраст может рассматриваться в определенной степени как независимый от пола универсальный фактор развития и прогрессирования мочеполовых (урогенитальных) нарушений.
Клинические проявления гормонального угасания женщины (возрастного дефицита половых гормонов) начинают проявляться в большинстве случаев после 40 лет. Период 40–50 лет у женщин называют менопаузальным переходом (пременопаузой), который в 50–52 года заканчивается у большинства из них менопаузой (последней менструацией в жизни). После наступает период постменопаузы, в котором женщина доживает до последних дней жизни на фоне дальнейшего прогрессирования возрастного дефицита половых гормонов. Таким образом, возрастной дефицит половых гормонов у женщин развивается за сравнительно короткий промежуток времени (8–12 лет), что неблагоприятно сказывается на большинстве функций ее организма, включая мочеполовую систему. Поэтому женщины после 40 и составляют основную группу риска по развитию возрастных урогенитальных нарушений, возникающих по целому ряду причин, но, прежде всего, в связи с возрастной потерей половых гормонов. Выявлять и корректировать их надо очень рано – чем раньше, тем лучше, потому что с дальнейшим переходом женщины из пременопаузы (40+) далее в постменопаузу (50+) эти проблемы неминуемо будут усугубляться одновременно с прогрессированием возрастных гормональных дефицитов, и лечить их будет тяжелее.
В связи с этим оттягивать визит к специалисту за помощью для женщины 40+ с любыми симптомами мочеполового нездоровья в надежде, что «всё само пройдет и рассосется», нельзя ни в коем случае!
Какие клинические варианты мочеполовых (урогенитальных) нарушений встречаются чаще всего у женщин?
Хронический рецидивирующий цистит.
Это одно из наиболее частых женских инфекционно-воспалительных заболеваний мочевого пузыря, которым страдает около 15–20% женщин различного возраста. Оно отличается длительным упорным течением и приводит к потере трудоспособности, социальной адаптации и снижению качества жизни женщины вследствие обострений. Обострения проявляются учащенным и болезненным мочеиспусканием в дневное и ночное время на фоне воспалительных изменений в анализах мочи. Частота обострений может варьировать от 1 до 5–10 эпизодов в течение года. При цистите инфекция вызывает воспаление слизистой оболочки мочевого пузыря, защитные свойства которой зависят от уровня половых гормонов. Поэтому у женщин 40+ существенный негативный вклад в механизмы инфицирования мочевого пузыря и рецидивов хронического цистита вносит начинающийся в этом возрасте и далее неуклонно прогрессирующий возрастной дефицит половых гормонов (так называемый менопаузальный хронический цистит).
Стрессовое недержание мочи.
Одно из самых распространенных урогенитальных нарушений у женщин, частота и степень тяжести которого неуклонно прогрессирует с возрастом (с 30% у женщин в возрасте 30–60 лет до 50% у женщин после 60 лет). При этом в России обращаемость женщин по поводу стрессового недержания мочи не превышает 4–6%! Анатомические особенности женской уретры (небольшая длина) в сочетании с более слабыми мышцами и сфинктерами мочевого пузыря и тазового дна обуславливают преобладание данной патологии именно у женщин. В основе заболевания лежат слабость сфинктерного аппарата мочевого пузыря и/или повышенная подвижность мочеиспускательного канала (уретры), вызванные различными причинами. Проявления: видимая, а иногда существенная потеря мочи при любой физической (стрессовой) нагрузке (кашель, чихание, прыжки, запоры, а в тяжелых случаях – просто при изменении положения тела, например, при вставании с кровати).
Проблема стрессового недержания мочи у женщин актуальна во всем мире, и сегодня она успешно решается на основе комплекса лечебных мероприятий, включающих как лекарственную терапию, так и выполнение различных малотравматичных, но весьма эффективных хирургических вмешательств, выполняющихся давно и успешно и в нашей стране. В связи с этим непонятно терпение женщин, которые всяческими способами стараются избавиться от недержания и запаха мочи, используя прокладки или памперсы, и не обращаются вовремя к специалистам.
Повелительное (ургентное, или императивное) недержание мочи и гиперактивный мочевой пузырь (ГАМП).
ГАМП встречается у обоих полов примерно с одинаковой частотой и проявляется характерной триадой симптомов:
— учащением мочеиспускания> 8 раз/сутки,
— ночным мочеиспусканием (ноктурией)> 1 раза/за ночь
— повелительными (ургентными) позывами на мочеиспускание, которые требуют немедленного опорожнения мочевого пузыря.
Если повелительный позыв не реализуется сразу же, пациент может начать мочиться, не дойдя до туалета (это и есть ургентное (императивное) недержание мочи, или «мокрый» вариант ГАМП). В иных случаях пациент успевает добежать до туалета и не потерять мочу («сухой» вариант ГАМП). Исследования показывают, что качество жизни таких пациентов существенно хуже, чем у больных с астмой, ишемической болезнью сердца) или сахарным диабетом. Вместе с тем, сегодня имеется хороший арсенал современных лекарственных средств, с помощью которых можно в значительной степени уменьшить проявления данных урогенитальных нарушений и улучшить качество жизни, но для этого опять-таки нужно обратиться к специалисту, а не терпеть или заниматься самолечением.
Синдром хронической тазовой боли (СХТБ) у женщин.
Хроническая боль в настоящее время приобретает характер новой мировой пандемии XXI века. По данным широкомасштабного исследования «PaininEurope» (46 000 человек из 16 стран) каждый пятый взрослый европеец страдает от хронической боли. В среднем продолжительность хронической боли составляет 7 лет, а каждый пятый больной испытывает хроническую боль в течение 20 и более лет. По данным Российской ассоциации по изучению боли распространенность хронических болевых синдромов в России варьируется от 13,8% до 56,7%, составляя в среднем 34,3 случая на 100 человек. Более чем 40% людей, страдающих хронической болью, указывают на то, что боль серьезно снижает их качество жизни, способствуя формированию депрессий. Неслучайно, что сегодня обезболивающие препараты и антидепрессанты «льются рекой» во врачебных назначениях и являются самыми рекламируемыми и продаваемыми лекарственными препаратами.
Изолированная хроническая боль в области тазовых органов (синдром хронической тазовой боли, СХТБ) сегодня является актуальной проблемой и в урологии, и в гинекологии. Особенно сложно разобраться в механизмах тазовой боли и подобрать соответствующее лечение в тех случаях, когда явная их причина «не лежит на поверхности», а обследование должно занять длительное время. Сегодня любая хроническая боль, в том числе, СХТБ, согласно мировым рекомендациям научных сообществ по хронической боли, практически всегда требует участия нескольких специалистов в углубленном лечебно-диагностическом процессе (уролога, гинеколога, эндокринолога, невролога, сосудистого хирурга, клинического фармаколога и др.).
Женская сексуальная дисфункция (ЖСД).
Не менее важной «обратной стороной» медали урогенитальных нарушений у женщин является женская сексуальная дисфункция (ЖСД), о которой, пожалуй, говорят еще меньше и тише, чем о них самих. Однако современные эпидемиологические исследования показывают высокую частоту распространенности ЖСД в женской популяции в целом, достигающую 46%! При этом 34% женщин сообщают о снижении сексуального желания (либидо), 23% – о нарушении возбуждения, 11% – о нарушениях оргазма, а 44% женщин испытывают постоянную или периодическую боль при половом акте. На этом фоне выявляется такая же высокая частота урогенитальных нарушений. Так у 47% женщин, сообщивших о снижении либидо, имеет место стрессовое недержание мочи. Примерно 60% женщин с нарушением возбуждения и 61% женщин с хронической тазовой болью или болью в области половых органов страдают хроническим рецидивирующим циститом. 45% женщин с нарушениями оргазма сообщают о наличии у них симптомов повелительного (императивного, или ургентного) недержания мочи. Согласно научным данным, женщины, страдающие урогенитальными нарушениями, имеют в 1,5–2,5 раза более высокий риск развития ЖСД по сравнению со здоровыми женщинами. Поэтому совершенно очевидно, что ранняя диагностика и правильное комплексное лечение женских урогенитальных нарушений способствуют сохранению сексуального здоровья не только женщины, но и семейной (партнерской) пары в целом.
Таким образом, урогенитальные нарушения у женщин после 40 протекают в различных клинических вариантах, которые требуют обязательного обращения к специалистам для обследования и получения адекватного лечения, поскольку самостоятельно разобраться в проблемах не представляется возможным.
Мочеполовые (урогенитальные) нарушения у женщин: кто виноват и что делать?
Мы ранее уже упоминали о том, что практически все структуры мочевой системы (особенно ее нижних отделов: мочевой пузырь, уретра, связки, сфинктеры и мышцы тазового дна) у мужчин и женщин являются гормонозависимыми, поэтому эндокринная система играет одну из ключевых ролей в обеспечении ее анатомо-функционального состояния у обоих полов. Ключевыми гормонами, регулирующими структуру и функции мочеполовой системы, являются половые гормоны (прогестерон, тестостерон, эстрогены), а также гормон роста (соматотропин) и витамин D. Половые гормоны (прогестерон, тестостерон, эстрогены) выполняют наиболее важную роль в женской мочеполовой системе, поэтому возрастной дефицит половых гормонов представляется важнейшим механизмом их формирования и дальнейшего прогрессирования с возрастом. Тесное переплетение в механизмах урогенитальных нарушений у женщин 40+ гормональных и негормональных факторов сегодня диктует необходимость комплексной диагностики и лечения у нескольких специалистов одновременно (уролог, гинеколог, эндокринолог). Поэтому при обращении к одному из них не надо удивляться, что, например, уролог или гинеколог попросили Вас сдать анализ крови на гормональный статус или направили на консультацию к эндокринологу. Это значит, что Вы попали к знающему специалисту, который достаточно глубоко понимает проблему женских урогенитальных нарушений.
Важно понимать, что деликатные женские урогенитальные проблемы, однажды возникнув, скорее всего самостоятельно не ликвидируются, а будут только прогрессировать, поэтому следует как можно раньше обратиться к специалистам за консультацией и пройти соответствующее комплексное обследование, результаты которого позволят докторам назначить лечение, подходящее конкретно Вам, потому что, как говорили великие русские врачи, «лечить надо больного, но не болезнь»! Крайне важно также понимание того, что лечить любую болезнь на ранней стадии всегда легче, чем ее запущенные формы. Сегодня подавляющее большинство урогенитальных нарушений у женщин после 40 очень эффективно лечатся! И только в тесном и доверительном контакте «врач–пациентка» мы сможем вместе их победить!
Урогенитальные расстройства в постменопаузе и заместительная гормонотерапия
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если
Изменение демографической структуры общества во второй половине XX в. привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. С каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период менопаузы. Если 75 лет принять за 100%, то продолжительность препубертатного периода составляет 16%, репродуктивного — 44%, пременопаузального — 7%, а постменопаузального — 33% (H. Нaney, 1986). То есть более трети своей жизни женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. Менопауза, не являясь собственно заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, урогенитальные расстройства, а также повышая риск развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.
В последние годы в симптоматологии климактерических нарушений стала лидировать проблема урогенитальных расстройств, что связано с их выраженным отрицательным влиянием на качество жизни женщины в постменопаузе. Частота развития возрастных урогенитальных расстройств достигает 30%. В перименопаузальном периоде урогенитальные нарушения встречаются у 10% женщин, тогда как в возрастной группе 55—60 лет — у 50%. К 75 годам уже 2/3 женщин испытывают урогенитальный дискомфорт, а после 75 лет трудно встретить женщину, у которой не наблюдалось отдельных симптомов урогенитальных расстройств.
Урогенитальные расстройства в климактерии — это симптомокомплекс вторичных изменений, связанных с развитием атрофических и дистрофических процессов в эстроген-зависимых тканях и структурах нижней трети мочеполового тракта, мочевом пузыре, уретре, влагалище, связочном аппарате малого таза и мышцах тазового дна.
Прогрессирующее увеличение с возрастом частоты развития урогенитальной атрофии связывают с развивающимися на фоне эстрогенного дефицита необратимыми возрастными метаболическими изменениями. Влагалище, уретра, мочевой пузырь и нижняя треть мочеточников имеют единое эмбриональное происхождение и развиваются из урогенитального синуса. Это объясняет наличие рецепторов к эстрогенам, прогестерону и андрогенам в мышцах, слизистой оболочке, сосудистых сплетениях влагалища, мочевого пузыря и уретры, а также в мышцах и связочном аппарате малого таза.
Процессы старения урогенитального тракта развиваются в двух направлениях:
Атрофический вагинит возникает в результате эстрогенного дефицита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки влагалища, прекращением пролиферативных процессов во влагалищном эпителии, уменьшением продукции гликогена эпителиальными клетками, снижением или полным исчезновением лактобацилл, повышением влагалищного рН (см. таблицу 1).
Основные клинические проявлениями атрофического вагинита — это сухость и зуд во влагалище, рецидивирующие выделения, диспареуния, контактные кровянистые выделения.
Диагностика атрофического вагинита включает:
К проявлениям атрофического цистоуретрита относятся «сенсорные» или раздражающие симптомы:
Обследование женщин с расстройствами мочеиспускания:
Вычленение симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита условно, так как в большинстве случаев они сочетаются. Различные сочетания симптомов атрофического вагинита и цистоуретрита позволили выделить три степени тяжести урогенитальных расстройств (В. Е. Балан, 1997).
К легким урогенитальным расстройствам (16% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита и «сенсорных симптомов» атрофического цистоуретрита без нарушения акта мочеиспускания.
К среднетяжелым урогенитальным расстройствам (80% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита и истинного недержания мочи при напряжении.
К тяжелым урогенитальным расстройствам (4% женщин) относится сочетание симптомов атрофического вагинита, цистоуретрита, истинного недержания мочи при напряжении и неудержание мочи.
Итак, установлено, что эстрогенный дефицит является причиной развития урогенитальных нарушений у женщин в климактерии. Проблема лечения урогенитальных расстройств неоднозначна. Акцент ставится на том, какой вид заместительной гормонотерапии (ЗГТ) считать оптимальным. ЗГТ урогенитальных нарушений может осуществляться препаратами, обладающими как системным, так и местным действием. К системной ЗГТ относятся все препараты, содержащие эстрадиол, эстрадиол валерат и конъюгированные эстрогены.
К местной ЗГТ — препараты, содержащие эстриол. Выбор типа ЗГТ для лечения урогенитальных расстройств является индивидуальным и зависит от возраста пациентки, длительности постменопаузы, ведущих жалоб, необходимости лечения климактерического синдрома либо профилактики поздних метаболических нарушений.
Назначение системной ЗГТ должно соответствовать общепринятым правилам с учетом абсолютных и относительных противопоказаний. При назначении ЗГТ пациенткам с урогенитальными нарушениями преследуется цель восстановления нормального состояния местных гормонозависимых структур нижних отделов мочеполовой системы и стимуляции механизмов биологической тканевой защиты.
При решении вопроса о выборе типа препарата для ЗГТ крайне важно определить:
При интактной матке применяется комбинированная терапия препаратами, содержащими эстрогены и гестагены:
У женщин после гистерэктомии системное воздействие обеспечивает монотерапия натуральными эстрогенами в циклическом или непрерывном режиме (эстрофем, прогинова, климара, дивигель, эстрадерм).
Приоритетная роль в выборе ЗГТ расстройств урогенитального тракта, обусловленных снижением функции гонад, принадлежит эстриол-содержащим препаратам, обладающим избирательной активностью в отношении мочеполовой системы. Специфичность действия эстриола определяется особенностями его метаболизма и сродством с соответствующими рецепторными системами. Местный эффект стероидных гормонов реализуется путем пассивной диффузии их в клетки организма. Задерживаясь лишь в клетках чувствительных тканей, они образуют комплексы с цитозольными рецепторами с последующей транслокацией в ядро клетки. Таким путем реализуется действие на уровне генетических структур клетки. Это и определяет специфичность эффекта, свойственного данной ткани.
Ответ тканей на воздействие эстрогенов определяется концентрацией рецепторов, их структурой и свойствами эстрогенов. Эстриол является конечным метаболитом в обмене эстрогенов. Он выводится из организма в конъюгированной форме с мочой и лишь в незначительном количестве экскретируется с калом, в основном в неконъюгированной форме.
При пероральном введении эстриола его максимальная концентрация в плазме крови достигается через 1-2 ч. Попавший в плазму крови эстриол не связывается с глобулином, связывающим половые стероиды, и довольно быстро элиминируется. Эстриол является наименее активным эстрогеном с кратковременным действием.
Установлено, что ткани, чувствительные к эстриолу, широко представлены в нижних отделах урогенитального тракта. Терапия эстриолом способствует развитию и восстановлению влагалищного эпителия, а также приводит к восстановлению основных элементов соединительной ткани — коллагена и эластина. При этом главным в назначении эстриол-содержащих препаратов является минимальное системное действие. Известно, что для стимуляции развития эндометрия связь его рецепторов с эстрогеном должна быть длительной, не менее 8—10 ч. Эстриол же связывается с чувствительными к нему структурами не более чем на 2—4 ч. Такого непродолжительного действия недостаточно для пролиферативной реакции эндометрия, но достаточно для эффективного воздействия на структуры нижних отделов урогенитального тракта. Таким образом, при однократном введении эстриол связывается с ядерным рецептором на непродолжительное время и не вызывает пролиферацию эндометрия, поэтому при его назначении не требуется добавления прогестагенов.
При урогенитальных расстройствах традиционно отдается предпочтение местному введению эстрогенов и именно эстриола (овестин) в мазях и свечах (см. таблицу 2).
В любой форме эстриол-содержащие препараты принимаются один раз в сутки. Не рекомендуется сочетание системных и местных форм препарата.
Выбор терапии зависит также от степени тяжести урогенитальных расстройств.
При легкой степени тяжести урогенитальных расстройств применяются препараты эстриола (свечи, крем) ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от степени выраженности клинических симптомов. При сочетании явлений атрофического вагинита или атрофического цистоуретрита с климактерическим синдромом назначаются препараты для системной ЗГТ.
При средней степени тяжести урогенитальных расстройств проводится сочетанная терапия (системная и местная) не менее шести месяцев для нормализации уродинамических показателей.
При тяжелой степени урогенитальных расстройств в случае имеющихся показаний к системной ЗГТ проводится комбинированная терапия препаратами для системной ЗГТ в сочетании с местным введением препаратов эстриола и одного из препаратов аддитивного воздействия, обладающих избирательным действием на холинергические (парасимпатические) и адренергические (симпатические) или мускариновые рецепторы, расположенные в мышечной стенке мочевого пузыря и различных структурах урогенитального тракта: гладкомышечной мускулатуре уретры и мышцах тазового дна, участвующих в создании уретральной поддержки. Комбинированную терапию необходимо проводить в течение шести месяцев и более, после чего вопрос о типе терапии решается индивидуально в отношении каждой пациентки (см. таблицу 3).
 |
| Таблица 3. Схема лечения урогенитальных расстройств. |
Такая система дифференцированной ЗГТ позволяет повысить качество жизни больных с урогенитальными расстройствами на 60—70%.
Таким образом, представленные данные позволяют говорить о ЗГТ как об основной терапии урогенитальных нарушений в постменопаузе.
В связи с прогрессирующим характером урогенитальных расстройств преимущество отдается профилактическому назначению ЗГТ и ее долговременному применению. ЗГТ урогенитальных расстройств должна назначаться длительно, практически пожизненно, и в этой ситуации на помощь приходит именно местная терапия эстриолом.
На сегодняшний день современная медицина располагает достаточно широким выбором хороших препаратов для ЗГТ и опытом их применения, свидетельствующим о том, что преимущества назначения ЗГТ заметно преобладают над риском развития побочных эффектов. Все это дает основание рекомендовать широкое применение ЗГТ для профилактики и лечения урогенитальных нарушений в пери- и постменопаузе с целью улучшения качества жизни и сохранения работоспособности женщин, вступающих в этот «осенний» период.
А. Л. Тихомиров, доктор медицинских наук, профессор
Ч. Г. Олейник, кандидат медицинских наук
МГМСУ, Москва