При климаксе бросает в жар что принимать
Климактерический синдром у женщин представляет собой целый комплекс симптомов, возникающих в климактерическом периоде на фоне угасания детородной функции.
Эти симптомы осложняют нормальное (физиологическое) течение климактерического периода в силу следующих причин:
После менопаузы климактерический синдром наблюдается в 1,5-2 раза чаще, чем в пременопаузе. Особенно часто его типичные симптомы встречаются в первые 2-3 года постменопаузы.
Климактерический синдром, симптомы
При климактерическом синдроме у женщины может возникать целый ряд неприятных ощущений. Симптомы могут иметь разную интенсивность и присутствовать в разных комбинациях. Их подразделяют на несколько групп.
Нейровегетативные симптомы:
Обменно-эндокринные симптомы:
Психоэмоциональные симптомы:
Приливы при климаксе
Наиболее постоянный и ранний признак представляют собой приливы при климаксе – периодически возникающее покраснение кожи и ощущение жара в области лица, шеи, груди. Приливы часто сопровождаются потливостью, головной болью, сердцебиением и бессонницей. По количеству приливов в сутки различают следующие формы климактерического синдрома:
Следует отметить, что многообразие симптомов климактерического синдрома зачастую бывает обусловлено психосоматической составляющей, в частности, тревожным отношением самой женщины к переменам, происходящим в ее организме. Поэтому при грамотной помощи женщине психотерапевта или психоневролога многие проявления климакса удается смягчить даже без медикаментов.
Выделения при климаксе
В пременопаузе менструации постепенно теряют былую регулярность: они могут наступать позже или раньше ожидаемого срока. Меняется их интенсивность – причем она может как уменьшаться, так и увеличиваться. Возможны эпизодические межменструальные выделения – необильные, «мажущие», коричневатого цвета.
Так называемые климактерические кровотечения, связанные с нарушением выработки половых гормонов, развиваются у женщин в возрасте 40-50 лет, до наступления менопаузы. Обычно такое кровотечение начинается после задержки месячных, но может совпасть с ожидаемым сроком или даже начаться несколько раньше. От обычной менструации его отличает большая продолжительность – до нескольких недель.
Интенсивность таких кровотечений может быть различной, они могут повторяться. Иногда они бывают довольно обильными, даже угрожающими здоровью и жизни.
Климактерические кровотечения требуют лечения в стационаре, обычно поддаются гормонотерапии, но может потребоваться и хирургическое вмешательство. Как правило, для уточнения диагноза в таких случаях требуется диагностическое выскабливание. Это необходимо, чтобы не пропустить возможную гиперплазию (разрастание) эндометрия, его полипы и другие состояния, которые также проявляются маточными кровотечениями. От правильной постановки диагноза будет зависеть тактика лечения.
Маточные кровотечения, возникающие в постменопаузе, гораздо более опасны, так как часто указывают на серьезное заболевание. Так, например, кровянистые выделения у женщины, не получающей гормонозаместительной терапии, возникшие через несколько лет после наступления менопаузы, могут быть вызваны раком матки, опухолями яичников. При этом необходимо как можно быстрее пройти тщательнейшее медицинское обследование с обязательным раздельным диагностическим выскабливанием слизистой шейки и тела матки. Ранняя диагностика позволяет своевременно провести успешное лечение.
Изменения молочных желез при климаксе
Гормональные сдвиги, происходящие в организме женщины при климаксе, конечно, сказываются и на состоянии молочных желез. У многих женщин отмечается их болезненное напряжение («нагрубание»), особенно в области вокруг сосков. Иногда в толще желез то исчезают, то снова появляются прощупываемые небольшие болезненные узелки.
Это совсем необязательно рак груди, и все же при таких проявлениях необходимо показаться врачу. Только тщательное обследование, включающее маммографию и другие методы обследования, поможет выяснить, являются ли эти образования опухолевыми.
Мастопатия при климаксе
Развитие или усугубление уже имеющейся мастопатии в климактерическом периоде весьма вероятно, несмотря на то, что это заболевание связывают обычно с избытком эстрогенов, а при климаксе их выработка снижается. Дело в том, что на определенных стадиях климактерического процесса может наблюдаться относительное преобладание эстрогенов над прогестинами, что и вызывает особую, «климактерическую» форму мастопатии. Ее лечение осуществляется под постоянным наблюдением специалиста.
Недержание мочи при климаксе
Недержание мочи – довольно частое проявление климактерического синдрома. Дело в том, что работа мочевого пузыря, мочеиспускательного канала и тонус мышц тазового дна зависят от уровня эстрогенов в организме. И их недостаток может приводить к ослаблению мышц, отвечающих за контроль мочеиспускания. При этом могут возникнуть следующие нарушения:
Не нужно также забывать, что причиной дисфункций мочеиспускания у женщин в зрелом возрасте может быть не только климакс сам по себе, но и инфекции мочевыводящих путей. Возрастное ослабление сфинктеров способствуют их возникновению. На состояние мочевых путей могут также влиять сопутствующие заболевания, такие как сахарный диабет, нарушения мозгового кровообращения и многие другие факторы.
С нарушениями мочеиспускания нельзя смиряться как с неизбежной составляющей старения. Следует, не стесняясь, обсудить эту проблему с гинекологом и урологом, а также пройти подробное обследование тазовой области и мочевыделительной системы. Специалисты помогут выяснить истинные причины проблем и предложат пути их решения.
Обычно при недержании мочи рекомендуются:
Бессонница при климаксе
С наступлением климакса многие женщины (до 61%) жалуются на нарушения сна, в частности, на бессонницу. Ее причиной обычно являются ночные приливы с сердцебиением, потливостью, ощущением тревоги. Однако бывает бессонница и без приливов, когда становится просто трудно расслабиться и уснуть, или сон становится прерывистым, «коротким».
Возможно также появление храпа и угрожающего здоровью состояния – «обструктивного апноэ сна», то есть непроизвольных остановок дыхания во сне. Все эти нарушения сна могут приводить к дневной сонливости, снижению настроения и работоспособности, головным болям. У людей с гипертонией возможно развитие кризов и осложнений гипертонии.
Поэтому бессонницу ни в коем случае нельзя оставлять без внимания. О схеме лечения нарушений сна следует обязательно посоветоваться с врачом-сомнологом.
Ранний климакс у женщин: возможности лечения
Поделиться:
В юности представительницы прекрасного пола редко довольны своим отражением в зеркале. У некоторых женщин ощущение, что «отражение требует замены», сохраняется всю жизнь. Но большинство из нас, разглядывая старые фотографии, все-таки улыбаются:
— Надо же, а я себе на этом снимке никогда не нравилась! А ведь какая хорошенькая я тогда была.
Мы ухаживаем за своей кожей, кто-то больше, кто-то меньше, бегаем к косметологу, делаем масочки, покупаем дорогущие кремы. Мы очень боимся потерять молодость и красоту. Мы боимся надвигающейся старости, морщин, мешков под глазами, сухой и дряблой кожи, беззубого рта. Самый частый вопрос у женщин с нарушениями цикла в возрасте «35+»:
— Доктор, менструация задерживается на 10 дней и я чувствую себя как-то не так. Это уже климакс?
Определимся с терминами
Менопауза — время последней менструации в жизни женщины. Наступление определяется, как правило, ретроспективно, после того как в течение 12 месяцев менструаций не было.
Средний возраст менопаузы в нашей стране — примерно 50 лет (46–54 года). Исходя из этого, появляется еще два важных термина:
ранняя менопауза — в возрасте до 45 лет; преждевременная менопауза — в возрасте до 40 лет; период менопаузального перехода — начинается в 40–45 лет и завершается с наступлением менопаузы. Это период, когда месячные могут «путаться», гормоны «скакать», а у женщин потихоньку появляется пестрая картина симптомов эстрогенного дефицита.
Совсем редко, примерно у 1 % женщин в популяции, случается еще более грустная история — синдром истощения яичников, или преждевременная недостаточность яичников. Молодые женщины до 36 лет, имевшие регулярные менструации и даже реализовавшие свою репродуктивную функцию, вдруг отмечают прекращение менструаций в сочетании со всеми «радостями» эстрогенного дефицита: приливы, ночная потливость, сердцебиения, нарушения сна, психоэмоциональная лабильность, головокружение и головные боли, слабость, покалывание в пальцах, выпадение волос.
Диагностика состояния
Диагноз не представляет особых сложностей. Для ранней/преждевременной менопаузы и синдрома истощения яичников характерны отсутствие менструаций, симптомы эстрогенного дефицита, уровень ФСГ стабильно выше 25 МЕ/л, уровень эстрогенов менее 30 пмоль/л и данные УЗИ (уменьшение размеров яичников, отсутствие фолликулярного аппарата). Для надежности гормональное обследование можно повторить дважды с интервалом 4–6 недель.
Читайте также:
Менопауза и контрацепция
Читайте также: Самой молодой моей пациентке с синдромом истощения яичников было 23 года. Она приехала в Подмосковье с Кавказа, некоторое время ей было не до менструаций, поэтому на прием она пришла с жалобами на бесплодие в браке, не менструируя уже около 3 лет.
— Помогите, доктор. Никто не понимает, что со мной. А мне надо обязательно ребеночка родить, я ведь уже 5 лет замужем. У нас традиции…
Представленные результаты обследования были исчерпывающе красноречивы. Более того, два гинеколога, консультировавших пациентку до меня, уже пришли к заключению «вторичная гипергонадотропная аменорея, синдром преждевременной недостаточности яичников». Другой вопрос, что женщине явно не нравилось то, что говорили врачи, и хотелось какую-нибудь «волшебную таблетку».
Истощение яичников в таком молодом возрасте — действительно редкость. По статистике, эта патология может встречаться у женщин в возрасте до 20 лет с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Причины преждевременной менопаузы
Причины этого состояния изучены мало. Сегодня мы можем смело утверждать, что в 25–30 % случаев срабатывает наследственный фактор. Именно поэтому важно интересоваться, в каком возрасте прекратила менструировать мама, и не забывать рекомендовать дочерям реализацию генеративной функции в раннем репродуктивном периоде, так как возраст 27 лет рассматривается как критическая точка отсчета начала своевременного старения яичников.
Среди причин заболевания рассматриваются аутоиммунные нарушения (аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, коллагенозы, витилиго), вирусные инфекции (эпидпаротит и краснуха), гипо- и авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве.
Отдельно стоит упомянуть ятрогенные причины, т.е. связанные с травматическим опытом лечения. Так, истощение яичников нередко встречается у пациенток, перенесших операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза, апоплексий. Увы, методика лапароскопических операций не всегда ласкова к овариальному резерву, у пациенток, перенесших 3-4 лапароскопических вмешательства в малом тазу, от фолликулярного аппарата могут остаться рожки да ножки.
Длительное применение глюкокортикостероидов, антидепрессантов, лучевая терапия или химиотерапия злокачественных опухолей также приводят к преждевременной менопаузе. Но тут уж приходится выбирать из двух зол. Сегодняшнее развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволяет «замораживать» яйцеклетки до начала агрессивной терапии, чтобы позволить женщине сохранить надежду на рождение биологически своего ребенка.
Чем поможет врач
К сожалению, процесс истощения фолликулярного аппарата необратим: самостоятельные менструации не восстанавливаются, спонтанная беременность невозможна. Молодым женщинам с синдромом истощенных яичников можно предложить беременность с использованием донорской яйцеклетки. Других вариантов нет, спорить можно лишь о преимуществах переноса свежих и замороженных эмбрионов.
Но если женщину нельзя вылечить, это не значит, что ей нельзя помочь. Преждевременная и ранняя менопауза представляет собой высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Именно поэтому таким пациенткам мы предлагаем проведение длительной менопаузальной гормонотерапии до наступления возраста естественной менопаузы.
Применение препаратов для менопаузальной гормонотерапии позволяет решить целый ряд проблем и устранить массу неприятных симптомов, среди которых:
Гормонотерапия позволяет не допустить серьезных последствий длительного дефицита половых гормонов, таких как:
Когда в организме молодой женщины закончились эстрогены, вытяжки из растений не помогут. Не стоит тратить время на БАДы и препараты растительного происхождения.
Окно терапевтических возможностей довольно узкое, проблемы можно только предупредить. Если время упущено, сформирован стойкий симптомокомплекс климактерических нарушений, мы уже не сможем надеяться на высокую эффективность терапии с сохранением достойного качества жизни.
— А если я растолстею?
— Что значит «если»? Вы обязательно растолстеете!
Все женщины за период с 38 до 47 лет прибавляют в весе около 10 кг. Это закон природы, обойти который можно, только жестко контролируя приход/расход калорий. В период длительного эстрогенного дефицита прибавка веса может идти довольно активно, распределяясь преимущественно по мужскому типу (отложение жира в области туловища, «яблоко»).
Менопаузальная гормонотерапия позволяет сохранить женственные очертания фигуры, способствуя отложению жировой ткани по женскому типу (в области бедер и ягодиц, «груша»).
На фоне применения препаратов сохраняются менструальноподобные реакции, возвращаются силы, энергия, желание жить и творить, а формы женского тела остаются «мучительны своей непостижимой прелестью». Теперь точно никто не посмеет сказать о нас в хамском тоне Льва Николаевича Толстого: «В комнату вошла хозяйка салона… пожилая женщина 40 лет». Мы в 40 лет — какие угодно, только не пожилые, вне зависимости от того, ранний у нас климакс или преждевременный.
Будьте здоровыми и прекрасными, женщины!
Препараты при климаксе
Климакс (климактерический синдром) — физиологический процесс, при котором, происходят значительные изменения в организме женщины. Климакс, как правило, возникает у женщин в возрасте от 45-55 лет. Это этап жизни женщины, когда менструальные циклы постепенно исчезают, и организм уже не способен к овуляции и беременности. Для климакса характерен замедленный метаболизм, а также понижение концентрации эстрогенов, вырабатываемых женскими половыми железами. В большинстве случаев начальные признаки климактерического периода возникают около 50 лет. Последняя менструация, предваряющая климакс, называется менопаузой.
Симптомы климакса
Симптомы менопаузы многообразны. Приливы жара, ночная потливость, головокружение, нарушение сна, как правило, преходящи, но могут сохраняться в течение нескольких лет, пока организм не адаптируется к низкому уровню гормонов.
Эмоциональные расстройства, такие как раздражительность, неуверенность в себе и/или плохое настроение, также могут быть прямым или опосредованным результатом гормональных сдвигов, характерных для менопаузы.
Чуть позже присоединяются сухость во влагалище, болезненность при половом акте, нарушения мочеиспускания. Эти симптомы самостоятельно не исчезают, а только усиливаются со временем.
Наиболее серьезным отдаленным последствием низкого уровня эстрогенов является потеря костной массы (остеопороз) и возникающие вследствие этого переломы костей.
У молодых женщин эстрогены защищают организм от развития атеросклероза и ишемической болезни сердца. С наступлением менопаузы, когда уровень гормонов снижается, действие этого защитного механизма ослабевает, что способствует развитию артериальной гипертензии, атеросклероза, а также увеличивается риск инфарктов и инсульта.
Лечение климактерических расстройств (климакса)
Женщина во время климакса чувствует приливы. Этим термином называют ощущения жара к верхней части тела и голове, для которых характерно обильное потоотделение.
После наступления естественной менопаузы в возрасте около 50 лет, целью заместительной гормональной терапии является сохранение качества жизни, поддержание нормального функционирования органов и тканей и сохранение здоровья на будущее.
ЗГТ (заместительную гормональную терапию) следует начать применять уже при проявлении первых симптомов, дозировку и способ применения назначает врач исходя из индивидуальных данных пациентки, учитывается возраст, состояние сердечно-сосудистой системы, наличие патологий желудочно-кишечного тракта, присутствие вредных привычек и даже образ жизни женщины.
Для нормализации состояния назначается гормональная заместительная терапия, седативные средства или антидепрессанты, витамины. Как правило, лечение в период менопаузы должно состоять из комплекса, который включает в себя гестаген и эстроген. Они регулируют гормональный баланс, однако лучший вариант, если часть эстрогена будет максимально низкой.
Какие лекарства используют при климаксе?
Фармацевтические препараты используемые в качестве заместительной гормональной терапии подразделяются на: пероральные (таблетки); наружного применения (кремы, свечи, пластыри). В зависимости от действующего вещества на: эстрогенные; эстроген-прогестагенные.
Схему лечения определяет врач после комплексной оценки состояния здоровья пациентки. В современных условиях применяется три варианта гормональной заместительной терапии:
Монотерапия. Схема включает в себя прием эстрогенов или прогестагенов в непрерывном или циклическом режиме.
Комбинированная терапия в циклическом режиме. Назначаются препараты с разным уровнем прогестинов в разные дни месяца для имитации менструального цикла. Также может быть рекомендован прерывистый или непрерывный режим лечения.
Монофазная комбинированная терапия в непрерывном режиме. Назначаются средства, которые поддерживают постоянный уровень гормонов. Основные препараты, которые используются для заместительной гормональной терапии, — «Дивина» (двухфазный монопрепарат эстрадиола), «Прогинова» (комбинированный препарат эстрадиола и прогестерона), «Фемостон» (комбинированный препарат 17В-эстрадиола и дидрогестерона), «Климен» (средство с эстрадиолом и ципротероном), «Климонорм» (содержит комбинацию этинилэстрадиол + левоноргестрел). Трехфазные препараты для ЗГТ представлены Трисеквенсом и Трисеквенс–форте. Активные вещества: эстрадиол и норэтистерон ацетат.
К монокомпонентным препаратам для перорального применения относятся: Прогинова–21 (календарная упаковка с 21 драже по 2 мг эстрадиол валерата и Эстрофем (таблетки по 2 мг эстрадиола, 28 штук).
Гормональные лекарства для женщин в менопаузе содержат комплекс из эстрогенов и гестагенов природного или синтетического происхождения. Эффективность препаратов этого ряда при климаксе составляет от 90% и выше. Они действуют быстро, а низкие дозировки современных лекарственных средств снижают риск развития различных заболеваний. У гормональных препаратов есть ряд противопоказаний: гормонозависимые онкологические заболевания; почечная недостаточность; печеночная недостаточность; аутоиммунные заболевания; сахарный диабет.
“Клималанин” (таблетки), действующий компонент – бета-аланин. Аминокислота предотвращает резкое высвобождение гистамина, но не оказывает антигистаминной активности. Расширяет периферические кожные сосуды, что лежит в основе вегетативных реакций в период менопаузы. Помогает избавиться от такого неприятного симптома климакса, как потливость.
Ци-клим (климадинон) – средство растительного происхождения, которое обладает эстрогеноподобным эффектом. Устраняет ранние климактерические расстройства и снижает ухудшение состояния, вызванного снижением уровня эстрогенов.
Эстровел – БАД, подходит для комплексной терапии в качества средства для снижения патологических состояний климактерического синдрома. В состав входят растительные компоненты (фитоэстрогены), обладающие эстрогеноподобным эффектом, а также витамины, необходимые для нормальной работы женского организма: К, Е, В6 и фолиевая кислота.
Феминал – БАД, помогает для устранения климактерического синдрома. Терапевтический эффект проявляется через месяц после начала приема. Противопоказан при индивидуальной непереносимости компонентов.
Овариамин- БАД и дополнительный источник витаминов. Цитамины, входящие в состав овариамина, представляют собой источник белков и нуклеиновых кислот, и способствуют нормализации гормонообразующей функции.
Приливы в менопаузе: убедительная альтернатива гормонозаместительной терапии
Гормонозаместительная терапия при приливах имеет ряд противопоказаний. Для избежания рисков используют негормональные средства, в частности селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина.
Приливы, по мнению пациенток и медицинских специалистов, являются наиболее характерным и неприятным климактерическим симптомом [1, 2]. В зависимости от степени тяжести, приливы в течение 5-7 лет могут отрицательно сказываться на качестве жизни женщин [3, 4].
Приливы, как вазомоторный симптом, сопровождаются повышенной сосудистой реактивностью и характеризуются первоначальным значительным расширением кровеносных сосудов и последующим их сужением. Патогенетические механизмы приливов до сих пор изучаются. Предположительно симптом является результатом нарушения механизма регулирования температуры в гипоталамусе из-за снижения уровня эстрогена после предварительной сенсибилизации к нему.
Первой линией терапии приливов сегодня являются гормонально-заместительные средства (ГЗТ), которые доказали свою эффективность и положительное влияние на качество жизни для многих женщин [5, 6]. Однако последние исследования, включая данные лаборатории «Инициатива по охране здоровья женщин» (Women’s Health Initiative, WHI) [7, 8] показывают небезопасность ГЗТ в отдельных случаях. Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ), имеющие антиэстрогенное действие, такие как тамоксифен и ралоксифен, также могут вызывать приливы, особенно тяжелые у женщин, проходящих лечение от рака груди [9].
В связи с высокой необходимостью в негормональных средствах лечения вазомоторных симптомов, сегодня активно изучаются возможности применения нефармацевтических методов и препаратов из других групп. В частности, обзор литературы показывает, что лечение селективными ингибиторами обратного захвата серотонина (СИОЗС) или серотонина и норадреналина (СИОЗСН) снижает частоту и тяжесть приливов у женщин в менопаузе и постменопаузе. Исследования продемонстрировали высокую эффективность таких СИОЗС, как пароксетин, циталопрам и эсцитолапрам, а также СИОЗСН венлафаксина.
Две работы, «Приливы и ночная потливость при менопаузе: современное состояние вопроса» Д. Ф. Арчер и соавт. [10], и «Действительно ли СИОЗС и СИОЗСН снижают частоту и/или выраженность приливов в менопаузе» Криса Стаббса и соавт.[11] комплексно рассматривают особенности патогенеза вазомоторных симптомов, ограничения классической терапии и возможности применения других методов в качестве ее альтернативы.
Распространенность и общие характеристики приливов
Как отмечается в работе Криса Стаббса, приливы перименопаузе и менопаузе испытывают от 80% до 90% женщин. Арчер и соавт. также утверждают, что вазомоторные симптомы при климаксе регистрируются во всех регионах мира. Однако распространение симптомов и потребность в лечении значительно варьируются у женщин различного этнического происхождения и из различной культурной среды [12, 13]. Вазомоторные симптомы являются многомерным явлением и отражают сочетание наследственности, рациона питания, физических изменений, применения лекарственных средств, культурного влияния и индивидуальных ощущений и ожиданий. [13]
Приливы могут возникать в любое время суток, они бывают спонтанными или вызываются разнообразными распространенными факторами, такими как смущение, резкое изменение температуры окружающей среды, стресс, алкоголь, кофеин или любой теплый напиток. Приливы обычно начинаются с внезапного ощущения жара или тепла, часто сопровождаются потливостью, некоторым покраснением кожи и иногда ощущением сердцебиения. Длительность варьируется от 30 секунд до 60 минут, в среднем — от 3 до 4 минут [10].
У большинства женщин приливы продолжаются более 1 года и в среднем длятся около 4 лет. Некоторые женщины продолжают испытывать приливы в течение 20 и более лет после последней менструации [2]. Приливы могут мешать работе и повседневной деятельности, а также сну, вызывая последующую усталость, потерю концентрации и симптомы депрессии, что в совокупности мешает семейной жизни, а также нарушает сексуальную функцию и отношения между партнерами.
Механизмы возникновения приливов
Доктор Арчер и соавт. в своей работе рассматривают современную теорию патогенеза приливов.
Вазомоторные симптомы возникают в результате нарушения терморегуляторной функции, при котором обычные механизмы отвода тепла активируются ненадлежащим образом. Принято считать, что наиболее важной для терморегуляторного баланса областью головного мозга является преоптическая область гипоталамуса [14]. Внутренняя температура тела обычно поддерживается в пределах термонейтральной зоны. Когда температура тела превышает определенный предел, в преоптической зоне активируются афферентные пути, расширяющие сосуды и усиливающие потоотделение 14. Когда температура тела падает ниже определенного предела, происходит сокращение потока периферической крови и возникает дрожь [17]. Согласно существующей гипотезе, у женщин, имеющих вазомоторные симптомы, значительно сокращается термонейтральная зона, и афферентные пути активируются даже при незначительных изменениях внутренней температуры тела.
Наиболее эффективным способом лечения вазомоторных симптомов является терапия эстрогенами. Считается, что эстроген корректирует нарушение терморегуляторной функции, возникающее в результате колебания и снижения эндогенного эстрогена при переходе в менопаузу. Эстроген повышает предел потоотделения и расширяет термонейтральную зону [18].
Научные данные позволяют предполагать, что в патогенезе вазомоторных симптомов большую роль играют серотонин и норэпинефрин. Колебания уровня эстрогена изменяют уровень задействованных при нейропередаче норэпинефрина и/или серотонина, что приводит к неадекватному потоотделению и приливам, характерным для вазомоторных симптомов 21. Введение эстрадиола приводит к общему повышению синтеза и доступности норэпинефрина и серотонина, а также снижает количество, плотность или чувствительность рецепторов в экспериментальных моделях на животных. Доклинические исследования показали, что изменения в моноаминовой нейропередаче могут изменить пределы потоотделения и дрожи и сузить термонейтральную зону.
Гормонозаместительная терапия (ГЗТ)
Как отмечают авторы работы «Приливы и ночная потливость при менопаузе: современное состояние вопроса», гормональная терапия позволяет эффективно контролировать приливы и многие другие распространенные симптомы, вызванные менопаузой [22, 23]. Двойные слепые рандомизированные контролируемые исследования показывают, что ни один другой медицинский или альтернативный способ лечения не дает более значительного облегчения вазомоторных симптомов, чем ГЗТ. Эффект развивается в течение месяца, и в течение 3 месяцев терапия устраняет до 90% всех вазомоторных симптомов [24]. Обычной клинической практикой является корректировка дозы ГЗТ с целью достижения большего эффекта и минимизации побочных эффектов, таких как боль в молочных железах или маточное кровотечение.
При оральной ГЗТ повышается риск тромбоэмболии, но пока не выявлено, сопряжены ли с повышенным риском непероральные способы введения, такие как пластыри и гели. Тип прогестина также может оказывать влияние на риск [25]. Однако для тех пациенток, у которых присутствуют факторы риска (например, ожирение или тромбоэмболия в анамнезе), следует рассмотреть применение непероральной ГЗТ [6, 25].
Обширное исследование долгосрочной безопасности и эффективности так называемых «биоидентичных» или «натуральных» стероидных гормонов не проводилось, поэтому их следует избегать [6]. «Биоидентичные» гормоны местного изготовления во многих странах не подвергаются изучению фармацевтическими регулирующими органами, и производители могут уклоняться от необходимости проверять свою продукцию на предмет качества, безопасности и эффективности.
Селективные модуляторы рецепторов эстрогена
Селективные модуляторы рецепторов эстрогена (СМРЭ) имеют широкий спектр действия в качестве агонистов или антагонистов рецепторов эстрогена, в зависимости от уровня экспрессии протеинов корегуляторов, присутствующих в целевой ткани. Свойством всех последних СМРЭ как класса является неспособность подавлять вазомоторные симптомы, они даже могут усиливать их по сравнению с плацебо. По данным недавнего отчета, большее число пациентов лечившихся базедоксифеном (23%), испытывали приливы по сравнению с плацебо (6,6%). В большинстве случаев приливы были слабыми или умеренной тяжести и не приводили к прекращению исследования [26]. Эти результаты ограничивают использование СМРЭ пациентками с выраженными вазомоторными симптомами.
Базедоксифен обеспечивает большую защиту эндометрия по сравнению с другими СМРЭ. Это позволяет использовать этот препарат в паре с ККЭ во избежание негативного воздействия эстрогена на эндометрий и молочные железы, в то же время подавляя вазомоторные симптомы и поддерживая нормальное состояние влагалища и нормальную минеральную плотность костной ткани [27].
Негормональная терапия приливов
Несмотря на то, что заместительная гормональная терапия считается золотым стандартом лечения приливов, она связана с повышенным риском развития эстроген-зависимых патологий, включая рак груди, рак эндометрия, сердечно-сосудистые заболевания и тромбоэмболию, отмечает в своей работе доктор Стаббс [11].
Пациентки с приливами, которые либо не могут, либо не хотят принимать ГЗТ, обращаются к негормональным методам лечения. К негормональной терапии можно отнести нефармацевтические и фармацевтические средства.
Нефармацевтические методы лечения
Арчер и соавт. в своей работе резюмируют, что имеется мало сведений о том, что изменения в рационе питания, иглоукалывание или физические упражнения снижают приливы, однако они могут улучшить настроение и качество жизни. Регулярные физические нагрузки, снижение веса, устранение факторов, способствующих возникновению приливов (таких как кофеин или прямое воздействие тепла), могут помочь минимизировать приливы и их влияние [36]. Медитация, релаксация, управляемое дыхание и когнитивно-поведенческая терапия показывают многообещающие результаты в снижении приливов. Недавние данные первого уровня показывают, что терапия на основе техники внимательности может быть эффективным и хорошо переносимым средством от приливов [37].
Стаббс и соавт. подтверждают, что, несмотря на потенциальную эффективность, нефармацевтические методы могут быть не лучшим вариантом для женщин с тяжелыми приливами или тех, кто ищет немедленного облегчения.
Интересно, что применение плацебо при менопаузальных приливах имеет достаточно высокую субъективную эффективность. В работе Арчера и соавт. рассказывается о результатах различных исследований, согласно которым эффект плацебо составляет от 10 до 63% [35]. Однако исследования, в которых использовались амбулаторные датчики электропроводимости кожи для объективного измерения физиологических приливов, показывают, что в амбулаторных условиях женщины занижали истинное число приливов на 50% [38, 39]. Этот результат ставит под вопрос достоверность приливов по сообщениям пациентов в качестве показателя частоты физиологических приливов. Хотя субъективные приливы можно рассматривать как клинически более значимые, чем объективные приливы, в одном клиническом исследовании сообщалось об улучшении качества жизни, сна и снижении утомляемости только у женщин, у которых наблюдалось снижение объективных приливов минимум на 50% [40].
Фармацевтические негормональные методы терапии приливов
Многие женщины отказываются применять ГЗТ при приливах или имеют противопоказания к ГЗТ. Недостаточное понимание механизмов, лежащих в основе менопаузальных вазомоторных симптомов, ограничивает разработку новых направленных способов лечения. Существующие негормональные средства оказались на вооружении клиницистов благодаря случайным наблюдениям снижения выраженности приливов как «побочного» эффекта препарата, прописанного по другим показаниям.
Проспективные рандомизированные контролируемые исследования показали, что ряд препаратов превосходит плацебо в лечении вазомоторных симптомов. В целом, эти препараты снижают частоту и тяжесть приливов на 50–60%. Такая эффективность является приемлемой для большинства женщин, которые не хотят использовать гормоны. Для сравнения, стандартная доза эстрогена уменьшает приливы на 80–90% [10].
Как сообщают Стаббс и соавт., для лечения приливов были рассмотрены несколько неэстрогенных фармацевтических или рецептурных препаратов. К ним относятся клонидин, агонист альфа-адренорецепторов, противосудорожный габапентин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и ингибиторы обратного захвата серотонина-норэпинефрина (ИОЗСН). Клонидин и габапентин продемонстрировали некоторую эффективность, однако каждый из них имеет серьезные побочные эффекты, которые могут сделать их непрактичными для многих женщин. Габапентин вызывает головокружение, сонливость, периферические отеки, потерю равновесия и суицидальные мысли. Побочные эффекты от клонидина аналогичны и включают головокружение, седацию, головную боль. СИОЗС и ИОЗСН продемонстрировали перспективность снижения как частоты, так и тяжести приливов без серьезных рисков, свойственных ГЗТ, или более серьезных побочных эффектов других изученных рецептурных лекарств.
Клиническая эффективность СИОЗС и CИОЗНС в терапии вазомоторных симптомов
В работе «Приливы и ночная потливость при менопаузе: современное состояние вопроса» Д. Ф. Арчер и соавт. приводят результаты недавних исследований применения СИОЗС, ИОЗНС и габапентина для снижения частоты и тяжести вазомоторных симптомов [41].
Препараты, влияющие на содержание серотонина и норэпинефрина в мозге, продемонстрировали умеренный эффект в отношении вазомоторных симптомов. Десвенлафаксин, который одобрен в Мексике и Таиланде для лечения вазомоторных симптомов в дозе 100 мг/сутки, рекомендуется титровать с постепенным повышением дозы для минимизации нежелательных явлений (тошноты, рвоты, головокружения) в первую неделю после начала терапии и с понижением дозы для минимизации симптомов отмены (тревожность, депрессия и резкая смена настроения).
Авторы работы «Действительно ли СИОЗС и СИОЗСН снижают частоту и/или выраженность приливов в менопаузе» Криса Стаббса приводят результаты нескольких масштабных обзоров:
В 2013 году Shams et al. опубликовали систематический обзор и метаанализ, оценивающий эффективность пяти СИОЗС – эсциталопрама, пароксетина, сертралина, циталопрама и флуоксетина – для уменьшения вазомоторных симптомов (приливов) у здоровых женщин в перименопаузе. Анализ 11 рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), включивших группу из 2069 женщин в возрасте от 36 до 76 лет, показал, что лечение СИОЗС привело к значительному снижению среднего количества ежедневных приливов в течение 4-8 недель с 10 в день до 9 по сравнению с плацебо. В этом исследовании эсцитолапрам был наиболее эффективным СИОЗС для снижения ежедневной частоты приливов. Исследователи пришли к выводу, что СИОЗС являются разумной заменой ГЗТ. [49]
В систематическом обзоре 2015 года, проведенном Хэндли и Уильямсом, было проанализировано 18 РКИ, изучавших эффективность СИОЗС/ИОЗСН по сравнению с плацебо. Участниками были здоровые женщины в возрасте от 27 до 78 лет, которые сообщали, что испытывали в среднем от 46 до 76 приливов в неделю. СИОЗС/СИОЗС уменьшали симптомы приливов на 65% по сравнению с плацебо. Потенциальными СИОЗС первой линии были пароксетин, пароксетин пролонгированного действия, циталопрам и эсциталопрам). Венлафаксин был идентифицирован как потенциальный ИОЗСН первой линии. Пароксетин пролонгированного действия продемонстрировал наибольшее статистически значимое снижение частоты приливов. Венлафаксин обеспечивал более быстрое облегчение симптомов, чем СИОЗС, но имел более высокую частоту побочных эффектов, в первую очередь тошноты и запоров. [50]
В 2015 году Североамериканское общество менопаузы (NAMS) опубликовало заявление о негормональном ведении вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой [23]. Члены группы провели поиск в пяти базах данных статей с высоким уровнем доказательств (РКИ или систематические обзоры), посвященных негормональной терапии приливов. В одном из таких исследований сообщалось, что ИОЗСН венлафаксин в пролонгированной форме продемонстрировал эффективность в уменьшении вазомоторных симптомов, аналогичную низким дозам эстрадиола. После оценки доказательств группа NAMS пришла к выводу, что негормональные методы лечения являются подходящими средствами лечения приливов в менопаузе и постменопаузе.
Рекомендации NAMS включают следующие СИОЗС и СИОЗСН: соль пароксетина 7,5 мг/день; пароксетин или пароксетин замедленного действия 10-25 мг/день; эсциталопрам 10-20 мг/день; циталопрам 10-20 мг/день; десвенлафаксин 50-150 мг/день; и венлафаксин в пролонгированной форме 37,5–150 мг/день. Соль пароксетина доступна только в дозировке 7,5 мг и в настоящее время является единственным лекарством от приливов, одобренным FDA [23].
Женщины с раком груди в анамнезе, принимающие тамоксифен, должны избегать СИОЗС. Исследования показали, что некоторые СИОЗС подавляют активность фермента CYP2D6, что может привести к снижению терапевтических уровней тамоксифена. ИОЗСН венлафаксин и десвенлафаксин, по-видимому, практически не влияют на активность тамоксифена и должны рассматриваться в качестве терапии первой линии для этих пациентов. [11]
Вывод
Вазомоторные симптомы встречаются у всех женщин независимо от их культурной и этнической принадлежности и часто негативно влияют на качество жизни пациенток.
ГЗТ по-прежнему считается наиболее эффективным средством уменьшения приливов у женщин в менопаузе и постменопаузе. Однако опасения, что гормональная терапия может увеличить риск эстроген-зависимых патологий, привели к исследованиям возможности применения других средств для лечения этой патологии. Нефармацевтические методы и некоторые фармацевтический препараты, в частности группы СМРЭ, недостаточно убедительно демонстрируют свою эффективность.
СИОЗС и ИОЗСН снижают частоту и тяжесть вазомоторных симптомов, связанных с менопаузой, на 10–64%, в зависимости от исследования. Побочные эффекты от СИОЗС и СИОЗСН, включающие тошноту, запор и сухость во рту, не отличались серьезностью и часто исчезали в течение первой недели. [4, 23]
Из группы СИОЗС наибольшую активность проявляет эсциталопрам и пароксетин пролонгированного действия, из группы ИОЗСН – венлафаксин в пролонгированной форме.
Несмотря на то, что СИОЗС и ИОЗСН менее эффективны, чем ГЗТ, они существенно уменьшают частоту и выраженность приливов и могут быть рекомендованы женщинам, не готовым принять риски гормональной терапии. Для более детальной оценки преимуществ, безопасности и дозировок необходимы дополнительные плацебо-контролируемые исследования.
Литература: