Пресакральная область что это
Пресакральная область что это
Несколько мышечных и фасциальных пространств разделяют полость таза на истинные или условные отделы и пространства. Эти пространства заполнены жировой или рыхлой соединительной тканью, некоторые содержат кровеносные сосуды, нервы, элементы лимфатической системы.
Наличие тазовых пространств определяет пути распространения патологических процессов (например, абсцессов), а фасциальные перегородки являются важными барьерами пространства, в пределах которого происходит первичное распространение опухолей. С хирургической точки зрения эти анатомические структуры определяют ход анатомической диссекции при тотальной мезоректумэктомии.
Анатомические структуры:
• Фасция Вальдеера.
• Фасция Денонвилье.
• Постанальное пространство (Кортни).
• Супра- и инфралеваторные пространства.
Анатомические особенности фасций и пространств таза
1. Сзади: внутритазовая фасция с двумя компонентами:
а. Висцеральный листок (собственная фасция прямой кишки): тонкий прозрачный листок окружающий мезоректум.
б. Париетальный листок (пресакральная фасция): покрывающий крестец и пресакральные вены.
в. Рыхлая соединительная ткань между передней поверхностью париетальной фасции и задней поверхностью висцерального листка; при слиянии двух листков в нескольких сантиметрах выше копчика формируется фасция Вальдеера.
2. Латерально: фасция прерывается вхождением гипогастрального и тазовых нервов и сплетений, а также гипогастральными сосудами на медиальных поверхностях боковых стенок таза.
3. Кпереди от прямой кишки: фасция Денонвилье расположена между мочевым пузырем и прямой кишкой: скорее условная, чем реально существующая фасциальная структура => отделяет переднюю поверхность прямой кишки ниже тазовой брюшины от мочевого пузыря, предстательной железы и семенных пузырьков или влагалища; содержит нейроваскулярные пучки, отходящие от тазового сплетения и внутренних подвздошных сосудов.
4. Мышца, поднимающая задний проход (леватор): разделяет таз на:
а. Супралеваторное пространство: между брюшиной и тазовой диафрагмой.
б. Инфралеваторное (экстрапельвикальное) пространство: ишиоанальные ямки, перианальное, межсфинктерное, подслизистое, поверхностное и глубокое позадианальные пространства.
Внимание: термин «ишиоректальный» устарел, поскольку прямая кишка не является границей вышеописанных структур!
в. Эти два отдела почти полностью изолированы друг от друга, за исключением сообщения супралеваторного пространства с ишиоанальным пространством через внутреннюю запирательную фасцию (медиальнее седалищной ости) => проводник супралеваторной инфекции к экстрапельвикальным пространствам.
6. Глубокое позадианальное пространство (Кортни): располагается позади анального канала и имеет билатеральное сообщение с ишиоанальными ямками => путь формирования подковообразного абсцесса. Поверхностное постанальное пространство: локализуется между анокопчиковой связкой и анокопчиковым швом.
7. Межсфинктерное пространство (пространство между внутренним и наружным анальными сфинктерами): место расположения анальных желез; в дистальном направлении сообщается с перианальным пространством.
8. Перианальное пространство: окружает нижнюю часть анального канала и продолжается латерально в подкожную жировую клетчатку ягодиц; содержит геморроидальное сплетение: наружное смешанное внутреннее геморроидальное сплетение; также содержит наиболее дистальную часть наружного и внутреннего анальных сфинктеров и волокна мышцы, сморщивающей кожу ануса, которые в виде септ разделяют перианальное пространство на компактные и неэластичные подпространства.
9. Подслизистое пространство: между внутренним анальным сфинктером и слизистой прямой кишки на уровне зубчатой линии, продолжается в подслизистый слой дистальной части прямой кишки: содержит внутреннее геморроидальное сплетение и мышечную пластинку слизистой.
Клиническое значение фасций и пространств таза:
• Тотальная мезоректумэктомия при раке прямой кишки: полная мобилизация прямой кишки до тазового дна с рассечением связки Вальдеера позади прямой кишки на уровне S3; диссекция кпереди с/без включения в препарат фасции Денонвилье.
• Повреждение целостности мезоректум (например, опухоль, неадекватная хирургическая техника) => контаминация опухолью операционного поля и увеличение риска рецидива.
• Повреждение пресакральной фасции => повреждение пресакральных вен с массивным кровотечением во время выделения прямой кишки.
• КТ/МРТ таза: визуализация ишиоанальной ямки имеющей вид треугольной пирамиды.
• Неэластичное перианальное пространство => из-за небольшого объема пространства такие процессы как гематома/абсцесс приводят к быстрому увеличению давления и интенсивной боли.
Учебное видео анатомии диафрагмы таза, промежности, мочеполовой диафрагмы
Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.3.2021
Околопрямокишечные тератоидные новообразования (пресакральные кисты)
Видео из операционной. Иссечение пресакральной кисты
Опухоли околопрямокишечного пространства (пресакральные кисты) в большинстве случаев являются врожденными. Среди них фигурируют эпидермоидные и дермоидные кисты, тератомы, тератокарциномы.
Эпидермоидная киста обычно выстлана изнутри многослойным чешуйчатым эпителием, хотя в некоторых случаях определяется цилиндрический или переходный эпителий. Чаще всего они встречаются у молодых женщин, и могут препятствовать нормальному родоразрешению. Пресакральные кисты имеют плохое кровоснабжение, чем и объясняется их склонность к некрозу и инфицированию.
Хордома является эмбриональным остатком дорзальной хорды. Встречаются эти образования у пациентов от 60 до 70 лет и проявляются болью, которая локализуется в области крестца. Нередко боль носит иррадиирующий характер, сопровождается парестезиями и нарушением иннервации сфинктером мочевого пузыря и прямой кишки. Жалобы могут продолжаться многие годы.
Тератома является смешанной опухолью, возникающей из остатков всех трех зародышевых листков.
Диагностика пресакральных кист и опухолей
Диагностика пресакральных кист и опухолей осуществляется на основании физикального обследования (пальпация промежности, пальцевое исследование прямой кишки, бимануальное исследование), рентгенологического исследования, а также ультразвукового и ЯМР-томографического исследований. Нередко до операции ошибочно устанавливается диагноз параректального свища или пилонидальной кисты копчика.
Лечение пресакральных кист и опухолей околопрямокишечного пространства.
Все выше перечисленные образования околопрямокишечного пространства.
подлежат обязательному хирургическому удалению, так как они вызывают большое количество осложнений:
Посмотреть видео операций в исполнении профессора Вы можете на сайте «Видео операций лучших хирургов мира».
Дополнительную информацию по диагностике и хирургическому лечению околопрямокишечных тератоидных новообразований (пресакральные кисты) вы можете прочитать в моих статьях и монографиях:
5. Пучков К.В., Хубезов Д.А.. Малоинвазивная хирургия толстой кишки: руководство для врачей.- М.: Медицина, 2005.- 280 с.
6. Пучков К.В., Иванов В.В. и др. Технология дозированного лигирующего электротермического воздействия на этапах лапароскопических операций: монография.- М.: ИД МЕДПРАКТИКА, 2005.- 176 с.
Полезные ссылки на различные разделы сайта по вопросам оперативного лечения пресакральных кист и опухолей:
Отзывы пациентов
02.03.2021 21:28:00 Савинова Марина
12.05.2020 09:26:00 Наталья
27.04.2020 09:16:00 Борисова В.А.
Благодарю Всевышнего за то, что мне выпала такая удача найти на просторах интернета уникального, талантливого хирурга Пучкова Константина Викторовича! Профессионал своего дела, замечательный добрый человек, любящий людей! Рядом с ним чувствуешь себя спокойно и уверено. 15 апреля 2020 г. Мне проведена сложная операция лапороскопически по удалению пресакральной кисты до 9 см в диаметре. Это просто чудо, насколько я чувствую себя прекрасно после операции. Я так счастлива, что такие специалисты живут и работают в нашей стране. Дай Бог Константину Викторовичу здоровья, долгих лет жизни, успехов и удачи в его каждодневном труде. Огромное вам спасибо! И огромное спасибо всей команде Швейцарской Университетской Клинике за профессионализм и прекрасное отношение к своим пациентам! Процветания Вам.
23.10.2019 17:24:00 Отзывы от пациента и его жены из Instagram
Пациент Александр. Пользователь под ником pushkarev1024
Спасибо за ваш труд и вашу доступность! 1 июля попал на приём, а 2 июля был прооперирован. Я был удивлён такой скорости принятия решения, честно. Вот что значит профессор и Профессионал своего дела. Чувствую себя на данный момент хорошо, стал заниматься спортом для поддержания здоровья, плавание и бег в меру, конечно. Смотрю ваши сторисы в Инстаграм. Вы тоже в активной форме, молодцы так держать! Спасибо ещё раз вам большое.
Жена пациента. Пользователь под ником lenok_pushok
Константин Викторович, добрый день!Хочу выразить Вам благодарность за операцию по удалению кисты забрюшинного пространства, проведённую моему мужу Александру в июле 2019 года. Только Вы и ваша команда смогли нам помочь! Спасибо Вам большое! Всех благ! Приятно иметь дело с профессионалами! P.S. У мужа все отлично благодаря Вам.
20.05.2019 11:49:00 Ерохина В. А.
19.02.2019 15:08:00 Видео-отзыв пациентки после лечения осложненной пресакральной кисты
13.12.2017 19:37:00 Отзыв после лапароскопической операции по удалению пресакральной кисты
13.11.2017 17:25:00 Клавдия Владимировна
Низкий поклон таким врачам, как профессор Пучков К.В.
Хочу выразить огромную благодарность доктору медицинских наук, профессору Пучкову Константину Викторовичу, который провел мне уникальную операцию 01.11.2017 по удалению пресакральной кисты забрюшинного пространства.
В 2001 году в одной из городских клинических больниц г. Москвы у меня обнаружили объемное образование забрюшинного пространства (кисту) в диаметре до 7 см. Была проведена операция путем разреза брюшной полости, образование не было извлечено в связи с нахождением в непосредственной близости брюшной аорты и крестца.
В 2003 году была проведена повторная операция в другой клинической больнице г. Москвы, где врачи меня заверили, что все пройдет благополучно. В итоге операция закончилась неудачно, образование так же не было удалено. На теле появился еще один рубец.
При этом врачи сообщили мне, что помочь они мне не смогут.
В августе 2017 года у меня появились проблемы со стороны мочеиспускания и кишечника в области малого таза. Я обратилась к своему знакомому гинекологу, которая сказала мне, что киста у меня значительно увеличилась в размере и стала давить на органы малого таза. При контрольном мрт с контрастным веществом выявили, что киста увеличилась до 11 см в диаметре с компрессией мочеточников и магистральных сосудов.
Я стала обращаться за консультацией в клиники к врачам с целью проведения операции по удалению данной кисты. Многие врачи отказывались от проведения операции либо предлагали провести операцию способом, который является очень травматичным для пациента, влечет за собой удаление копчика, большую потерю крови, и нет гарантий, что я не стану инвалидом.
Тогда я стала искать в интернете отзывы и статьи по аналогичной проблеме и диагнозу, и нашла статью профессора Пучкова К.В. с описанием похожих случаев диагноза и проведения оперативного лечения с использованием лапароскопических методик. 18.10.2017 Пучковым К.В. мне была проведена консультация в Швейцарской университетской клинике, профессором было предложено мне осуществить операцию по удалению кисты с использованием лапароскопических методик. Константин Викторович произвел на меня неизгладимое впечатление, вселил уверенность на благополучное проведение операции.
Предоперационную подготовку я прошла в этой же клинике за один день.
01.11.2017 мне была произведена уникальная операция по удалению пресакральной кисты диаметром 13 см с сохранением всех остальных органов и их функций. За что я хочу сказать Константину Викторовичу огромное спасибо за его высокий профессионализм, золотые руки и доброе сердце.
04.11.2017 я была выписана домой. Во время нахождения в клинике и подготовке к операции мне была оказана всесторонняя помощь специалистов данной клиники. За что, хочу также выразить огромную благодарность профессору Серебрянскому Ю.Е., лечащему врачу Евстратову Р.М. и всем медицинским работникам данной клиники. Хочу поблагодарить старшего администратора Троицкую О.Н. за ее оперативную работу.
Желаю клинике процветания и крепкого здоровья всем ее сотрудникам, работающим на благо своих пациентов.
Надеюсь, что мой случай будет поучительным для многих пациентов, что не надо отчаиваться и есть специалисты, которые могут оказать высоквалифицированную помощь даже при сложных диагнозах.
Киста копчика (эпителиальный копчиковый ход): симптомы и лечение
Что такое эпителиальный копчиковый ход?
Эпителиальный копчиковый ход (ЭКХ, киста копчика, дермоидная киста копчика, дермоидная фистула копчика, пилонидальный синус/ киста копчика, пилонидальная болезнь, эпителиальные погружения крестцово-копчиковой области) представляет собой канал шириной несколько миллиметров (или полость), выстланный кожей. Он относится к воспалительным заболеваниям кожи и подкожной клетчатки межъягодичной складки и крестцово-копчиковой области. Этот канал располагается в области между ягодиц, выше наружного отверстия заднего прохода (прямой кишки), он идет от кожи вглубь и слепо заканчивается в мягких тканях. Открывается, такой свищевой ход обычно на коже одним или несколькими точеными отверстиями и, иногда, содержит пучок волос. Отверстия эти могут длительное время быть незамеченными, так как часто не имеют никаких неприятных симптомов и только в случае развития воспаления привлекают внимание.
Важно! При наличии в межъягодичной складке безболезненных отверстий без каких- либо дополнительных симптомов, заболевание называют бессимптомным ЭКХ (рис 1). Данная форма ЭКХ не нуждается в хирургическом лечении и требует лишь тщательного соблюдения элементарных правил гигиены самим пациентом и периодических осмотров проктологом.
Рисунок 1. Бессимптомное течение ЭКХ (стрелкой указано первичное отверстие без признаков воспаления)
При развитии воспалительной реакции, чему обычно предшествует закупорка наружного отверстия, эпителиальный копчиковый ход сначала проявляется болезненным уплотнением на коже в области межъягодичной складки (важно знать, что иногда, особенно при длительном отсутствии адекватного лечения, свищевые ходы могут приобретать причудливые формы и появляться за пределами указанной области (рис. 2).
Рисунок 2. Редкая форма ЭКХ с наличием множественных свищей в перианальной области (стрелками указаны множественные вторичные свищевые отверстия, образовавшиеся в результате длительно существующей хронической формы заболевания)
Важно! Возникновение подобной формы возможно при несвоевременном и/или неадекватном хирургическом лечении.
При отсутствии адекватного лечения болезненные ощущения нарастают и уплотнение превращается в полноценный абсцесс (гнойник). Далее обычно существует три варианта развития заболевания:
В последних двух случаях значительное облегчение состояния приводит многих пациентов к мысли об отсутствии необходимости дальнейшего лечения. Однако несмотря на то, что в большинстве случаев кожная рана со временем заживает, сама причина воспалительного процесса – гнойная полость с элементами внедрившегося волоса – сохраняется в мягких тканях, и создаются предпосылки для нового скопления гнойного отделяемого и процесс повторяется.Важно! При любом из вариантов течения заболевания необходимо, как можно раньше, обратиться к проктологу для оценки необходимости дальнейшего лечения и исключения более серьезных заболеваний данной области.
Почему образуется ЭКХ?
Долгое время механизм заболевания оставался загадкой для врачей, однако в 50-х годах прошлого столетия было найдено объяснение почему развивается данное заболевание, и оно до сих пор удивляет как молодых врачей, так и пациентов. Межьягодичная складка имеет несколько особенностей: она предрасположена к потливости, большую часть времени сдавлена нижним бельем и верхней одеждой, труднодосягаема для самостоятельного осмотра. При ходьбе между сведёнными ягодицами возникает своеобразный «насосный» эффект. Волос, попавший в межьягодичную складку, под действием этого эффекта внедряется в толщу кожного покрова, затем в подкожную клетчатку, где и образуется инфицированная полость (рис. 3). Это предрасполагает к развитию местного воспалительного процесса в межъягодичной складке, что облегчает возможность внедрения волос в толщу кожного покрова.
а)
б) 
в) 
Рисунок 3. Механизм образования ЭКХ:
а. Схема движения ягодиц при ходьбе с формированием эффекта вакуумного насоса
б. Фотография начального этапа внедрения волоса в кожу межьягодичной складки
в. Схема развития воспалительного процесса (стрелкой указан абсцесс)
Какие основные симптомы заболевания? Как проявляется ЭКХ?
Примерно в половине случаев заболевание длительное время протекает бессимптомно. Единственным проявлением может быть наличие одного или нескольких отверстий или ямочек на коже межъягодичной складки, из которого иногда виден пучок волос.
Важно! Отсутствие других симптомов часто является причиной позднего выявления заболевания, или выявления его, как случайной находки, при осмотрах по поводу других проблем.
В просвет кожного канала, сформированного ранее внедрением волоса, попадают микроорганизмы с поверхности кожи или из области заднего прохода, что неизбежно приводит к развитию хронического, рецидивирующего (повторяющегося) воспаления и формированию абсцесса.
Рисунок 4. Абсцесс эпителиального копчикового хода (стрелками указаны первичные отверстия, расположенные в межъягодичной складке. Область предполагаемого абсцесса ограничена оранжевой линией)
Кто находится в группе риска развития ЭКХ?
Заболевание в 4 раза чаще возникает у мужчин, чем женщин. ЭКХ относится к группе не часто встречающихся болезней и выявляется лишь у 26 из 100.000 человек. В основном, болеют молодые люди трудоспособного возраста от 15 до 30 лет. По статистике, чаще всего ЭКХ встречается у арабов и кавказских народов, реже у афроамериканцев.
Факторами риска развития ЭКХ являются:
Что такое рецидив заболевания и как его избежать?
Еще одной формой заболевания является рецидив (повторное развитие) эпителиального копчикового хода, который возникает через некоторое время (от 1 года и более) после ранее перенесенного радикального хирургического лечения эпителиального копчикового хода.
Важно! В группе риска возникновения рецидива ЭКХ находятся как пациенты, которым ранее было выполнено оперативное вмешательство в недостаточном объеме, так и пациенты, у которых развилось нарушение процесса заживления послеоперационной раны.
В случае возникновения рецидива ЭКХ показано повторное хирургическое лечение, которое в свою очередь становится более сложным, в связи с развитием рубцового процесса в зоне вмешательства, увеличивается срок госпитализации, ухудшается косметический эффект.
Как диагностировать ЭКХ?
Диагноз эпителиальный копчиковый ход устанавливается после сопоставления данных, полученных от пациента и его осмотра с результатами инструментальных методов обследования. Вам необходимо будет подробно рассказать специалисту о том, когда появились первые жалобы, какие Вы замечали изменения в этой области до момента обращения, вспомнить были ли эпизоды нагноения и самопроизвольного вскрытия ЭКХ. Врач обязательно проведет осмотр межъягодичной складки и прилежащей ягодичной области. В некоторых случаях, при распространенном процессе или нетипичном течении заболевания может понадобиться пальцевое исследование прямой кишки. Отнеситесь с пониманием к этому простому исследованию, ведь нам важно, чтобы диагноз был установлен правильно.
Инструментальные исследования оказывают большую помощь врачам в установке диагноза и определении степени распространенности процесса, особенно это касается абсцедирующего течения ЭКХ и рецидивных форм заболевания.
К инструментальным методам относятся:
1. УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области. Этот метод диагностики позволяет оценить размеры, распространенность процесса, наличие связи между гнойными полостями, выявить глубоко расположенные абсцессы, определение которых при помощи осмотра и ощупывания этой области невозможно. УЗИ позволяет хирургу заранее определится с объемом оперативного вмешательства, спланировать методику закрытия кожного дефекта после удаления ЭКХ (рис.5).
Рисунок 5. УЗ-картина эпителиального копчикового хода в проекции межъягодичной складки (при УЗ-исследовании мягких тканей, непосредственно под кожей, в толще подкожно-жировой клетчатки определяется неоднородное образование размерами 25х32 мм с ровными четкими контурами с включениями)
В некоторых сложных случаях могут понадобиться дополнительные обследования:
Дополнительные исследования помогут специалистам отличить сложные прямокишечные свищи от новообразований крестца и мягких тканей крестцово-копчиковой области, нарушений эмбрионального развития, в случае, если ультразвукового исследования будет недостаточно для установления диагноза (рис.6).
Рисунок 6. МРТ-изображение осложненного эпителиального копчикового хода (на МРТ в боковой проекции определяется изменение подкожно-жирового слоя на уровне крестца и копчика с образованием полости)
Как отличить ЭКХ от других заболеваний?
Некоторые другие заболевания могут иметь сходные с ЭКХ проявления, что требует проведения дифференциальной диагностики.
Фурункул
Фурункул представляет собой воспаление мягких тканей вокруг волосяного фолликула. Сначала появляется уплотнение и покраснение ткани вокруг волоса. Затем формируется стержень белого цвета, вокруг которого сохраняется зона гиперемии. Абсцесс ЭКХ может быть похож на фурункул, однако отличительной особенностью будет являться наличие первичных отверстий в межъягодичной складке (рис.7).
Рисунок 7. ЭКХ с формирующимся абсцессом ( стрелкой указано первичное отверстие. Зона формирующегося абсцесса ограничена оранжевой линией)
Прямокишечный свищ
Наружное свищевое отверстие чаще всего расположено на коже рядом с анусом (на перианальной коже). При наличии внутреннего свищевого отверстия, которое располагается в анальном канале, его можно определить с помощью пальцевого исследования прямой кишки или при фистулографии. При ЭКХ отсутствует связь хода с прямой кишкой, что подтверждается зондированием и или при МРТ-исследовании, а при наружном осмотре заметны первичные отверстия копчикового хода.
Пресакральная тератома
Пресакральные тератомы могут иметь так называемый эмбриональный ход, открывающийся на коже вблизи заднепроходного отверстия в виде эпителизированной воронки. Пресакральные тератомы располагаются между задней стенкой прямой кишки и передней поверхностью крестца, что можно установить при пальцевом исследовании. В то же время эпителиальный копчиковый ход располагается под кожей на задней поверхности крестца и копчика. Окончательным методом, позволяющим точно поставить диагноз в таких случаях должна быть МРТ.
Инфицированная рана
Простая инфицированная рана в интересующей области может возникнуть, если у пациента была травма крестцово-копчиковой области, операция по поводу свища прямой кишки или иссечение эпителиального копчикового хода. В этой ситуации также принципиальное значение имеет наличие первичных отверстий ЭКХ, данные о течении заболевания, наличие информации о каких-либо вмешательствах в указанной области.
Всегда ли нужно лечить ЭКХ?
Определяющим фактором в выборе способа лечения ЭКХ является форма заболевания. Случайно выявленная бессимптомная форма заболевания не требует сиюминутного срочного оперативного лечения. С целью профилактики развития острого воспаления пилонидальной кисты при бессимптомной форме заболевания необходимо проводить ежедневные гигиенические мероприятия, избегать травматических воздействий на область ЭКХ и ношения тесной и узкой одежды, удалить волосы (с помощью периодического бритья или эпиляции) в области межьягодичной борозды и ягодиц. Тем не менее, такие профилактические мероприятия не гарантируют отсутствие развития осложнений ЭКХ.
На начальных стадиях формирования абсцесса ЭКХ (стадия инфильтрации) когда только начинают появляться первые симптомы (нарастающая болезненность в области крестца и копчика, отек тканей в области межъягодичной складки, незначительное повышение температуры) возможно остановить воспалительный процесс применением антибиотиков и удалением внедрившегося пучка волос.
Важно! Даже если симптомы не носят выраженного характера и развиваются медленно, необходимо в кратчайшие сроки проконсультироваться у специалиста для исключения более опасных заболеваний и правильного планирования лечения!
Проведение лечения следует доверять только опытному специалисту, так как не всегда бывает просто найти грань между абсцессом (это состояние требует обязательного хирургического лечения!) и так называемым инфильтратом, когда хирургическое лечение неэффективно. Иногда визуального осмотра и пальпации бывает недостаточно для определения стадии воспалительного процесса. Тогда на помощь специалисту приходит ультразвуковое исследование мягких тканей, которое позволяет определить дальнейшую тактику лечения.
Важно! Во всех более тяжелых случаях, при других формах заболевания, показано хирургическое лечение.
При возникновении острого абсцесса ЭКХ показано срочное хирургическое лечение, которое направлено в первую очередь на эвакуацию гноя и скорейшее облегчение состояния пациента.
Как избавиться от ЭКХ навсегда?
Важно! После некоторых операций будет необходимо строго избегать сидения в течение 2-3 недель для правильного заживления раны. Это необходимо учитывать при согласовании метода хирургического лечения с врачом. Врач всегда может предложить несколько альтернативных методик.
Выбрать лучший способ поможет сделать специалист, который владеет и использует в своей практике несколько наиболее эффективных методик.
Какая операция выполняется при возникновении абсцесса (острого нагноения) ЭКХ?
В случае развития острого абсцесса ЭКХ в большинстве случаев потребуется последовательное выполнение двух операций. Лечение гнойного очага ЭКХ следует проводить в специализированном колопроктологическом стационаре. Его основная цель обеспечить полноценную эвакуацию гнойного содержимого, купировать воспалительные явления в окружающих мягких тканях, предотвратить дальнейшее распространение гнойного процесса.
Важно! Даже такой простой этап, как вскрытие абсцесса ЭКХ, может значительно усложнить второе (основное) хирургическое вмешательство при несоблюдении простых правил.
Разрез должен быть небольших размеров и располагаться как можно ближе к средней линии (межъягодичной складке). Во время второй операции рубец от ранее выполненного разреза необходимо будет удалить единым блоком с основным объемом ткани ЭКХ. Чем больше будет первичный рубец, тем больше тканей нужно будет удалить при второй операции. В тоже время, не следует делать слишком маленький разрез, так как залогом успешного выздоровления является адекватное дренирование гнойно-воспалительного очага (рис.8).
Рисунок 8. Этапы хирургического лечения абсцесса ЭКХ:
а) местная анестезия
б) разрез над местом наибольшей флюктуации и эвакуация гнойного отделяемого со взятием материала на определение микроорганизма, вызвавшего воспаление.
Правильно выполненное вскрытие абсцесса приводит к исчезновению боли, температуры и улучшению самочувствия. Однако окончательно воспалительные процессы (изменения в окружающих тканях) после первого этапа оперативного вмешательства (вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ) стихают обычно в течение 1-2 недель.
Важно! При остром воспалении именно двухэтапное лечение является наиболее эффективным и быстро приводит к восстановлению трудоспособности. Несмотря на улучшения состояния после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ, крайне необходимо провести вторую радикальную операцию, поскольку каждое последующее воспаление будет вовлекать в процесс все больше количество неизмененных тканей!
При незначительных размерах гнойного очага и высоком уровне профессионализма хирурга иногда возможно одноэтапное радикальное лечение острого ЭКХ.
Длительно существующие воспалительные изменения приводят к стойкому болевому синдрому и длительным срокам нетрудоспособности, нарушению качества жизни, возникновению осложнений и рецидивов после второго этапа хирургического лечения, усложняют выполнение радикальной операции. Оптимально выполнять вторую (радикальную) операцию спустя 3-4 недели после вскрытия и дренирования абсцесса ЭКХ.
Какие операции выполняются при хронических и рецидивирующих формах ЭКХ?
В настоящее время существует большое количество различных радикальных операций для удаления ЭКХ, каждая из которых имеет свои преимущества и недостатки.
Все виды оперативных вмешательств можно разделить на 2 большие группы:
Малоинвазивные методики
К малоинвазивным методикам относится, например, синсуэктомия и лазерная деструкция ЭКХ. Преимуществом данных методик является то, что после их выполнения не наступает значительного ограничения физической активности, возможен возврат к трудовой деятельности в тот же день после выполненного оперативного вмешательства. Недостатком является: возможность выполнения только при небольших размерах ЭКХ (выбор объема и возможности выполнения определяет врач после выполненного УЗИ).
а) Синусэктомия
В случае наличия у пациента только первичных ходов, а так же при отсутствии затеков и дополнительных ходов или ответвлений, согласно дополнительным методам обследования возможно проведение малоинвазивной операции – синусэктомии. Эта операция подразумевает собой очень экономное иссечение эпителиальных ходов с помощью скальпеля с оставление кожных мостиков между первичными ходами. Это позволяет максимально быстро вернуться к работе, получив отличный косметический результат (рис.9).
a) 
б)
а) вид послеоперационной раны после синсуэктомии
б) внешний вид послеоперационного рубца после через 3 недели после синусэктомии
б) Лазерная абляция ЭКХ (диодный лазер)
Суть операции состоит в обработке первичных ходов ЭКХ при помощи лазера. Это позволяет разрушить ходы ЭКХ и предотвратить развитие осложнений этого заболевания. Для операции используется лазер с определенной длиной волны в непрерывном режиме. В ходы ЭКХ луч лазера доставляется с помощью светодиода (рис.10). Мощность лазера может составлять от 1,5 до 3 Вт. Общая длительность работы составляет от 5 до 25 минут и зависит от стадии болезни, длины копчикового хода. Благодаря способности концентрировать своё действие только на поражённых тканях, процедура является малоинвазивной, сопровождается минимальным болевым синдромом. Помимо этого, лазер обладает коагулирующим свойством, тем самым он позволяет минимизировать возможность возникновения кровотечения из затронутых сосудов.
Рисунок 10. Лазерная абляция ходов ЭКХ
Радикальное хирургическое иссечение с ушиванием раны наглухо
Такая операция, пожалуй, самая распространенная в России, предполагает более обширное иссечение эпителиального синуса/хода с пластикой дефекта местными тканями. Существует множество мнений о том, насколько эта операция эффективна и безопасна. В руках опытного хирурга, как правило, вероятность рецидива при данном виде вмешательства не превышает 3-5% и легко переносится пациентами. Основным отрицательным моментом данной технологии является необходимость ограничить подвижность и исключить сидение после операции на период от нескольких дней о нескольких недель.
Вид оперативного вмешательства окончательно определяется после осмотра и получения результатов УЗИ мягких тканей крестцово-копчиковой области и, в случае необходимости, дополнительных методов обследования.
Основные современные модификации радикального лечения ЭКХ:
1. Иссечение ЭКХ с перемещением кожно-фасциально-мышечных лоскутов
а) первичные отверстия ЭКХ, расположенные в межъягодичной складке
б) вид раны после иссечения ЭКХ с последующим выполнением пластики кожно-фасциальными лоскутами (наложены единичные узловые швы на рану. Послеоперационный рубец расположен в межъягодичной борозде, что обеспечивает хороший косметический эффект)
в) вид послеоперационного рубца через 3 недели после операции
2. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису
В 1976 году армейский хирург G.E.Karydakis предложил технику операции для радикального лечения эпителиального копчикового хода. Суть операции заключалась в том, что радикальное иссечение всех пораженных тканей происходит из разреза, несколько смещенного от срединной линии, расположенного рядом с межъягодичной бороздой. Операция сопровождается небольшим процентом рецидивов и послеоперационных осложнений. Однако ее недостатком является наличие послеоперационного рубца вне ягодичной борозды, что обеспечивает худший косметический дефект (рис.12).
Рисунок 12. Схема выполнения операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Каридакису
3. Операция по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском
Рисунок 13. Схема операции по иссечению ЭКХ с пластикой по Баском
4. Марсупилизация
Еще одной, ранее популярной, методикой хирургического лечения ЭКХ является метод марсупилизации, который предполагает иссечение свищевого хода единым блоком с кожей и подкожно-жировой клетчаткой с последующим подшиванием кожных краев ко дну раны. Однако, в настоящее время данная методика практически не используется в связи с длительным реабилитационным периодом и неудовлетворительными косметическими результатами (рис 14).
Кожная пластика после радикального хирургического лечения ЭКХ
Основной проблемой заживления раны после иссечения ЭКХ является наличие широкого дефекта мягких тканей. Подкожная клетчатка в области крестца плотно фиксирована к подлежащему апоневрозу и фасциям, поэтому при закрытии дефекта оставшимися мягкими тканями создается натяжение, что сопровождается в послеоперационном периоде высоким риском расхождения краев раны, длительным заживлением.
Проблема закрытия образовавшегося дефекта местными тканями с пластикой кожными лоскутами особенно важна при хронических и рецидивирующих формах заболевания.
Существуют различные формы и виды кожно-подкожных лоскутов (Z, V-Y- образных, Limberg-flap) для закрытия дефекта, возникшего после удаления ЭКХ. Возможность и необходимость применения того или иного вида пластики определяет врач на основании данных осмотра, особенностей операции, объема удаленных тканей, желания пациента.
Рисунок 14. Варианты закрытия послеоперационного раневого дефекта после иссечения ЭКХ:
а) пластика по Лимбергу
б) Z-образная пластика
Как правильно выбрать клинику и хирурга для лечения в моем случае?
Подводя итог обзора хирургических методов лечения следует сказать, что выбор вида операции несомненно является прерогативой хирурга, однако сегодня это решение принимается совместно с пациентом. При обсуждении плана оперативного вмешательства (объема оперативного вмешательства) конкретно в Вашем случае, хирург должен предложить Вам различные современные инструменты( приспособления), необходимые при операции, рассказав при этом преимущества и недостатки их использования. Если в разговоре с Вами хирург не пытается обсудить разные подходы к лечению конкретно Вашего ЭКХ, а предлагает безальтернативный метод, то это зачастую свидетельствует о том, что в его арсенале нет места другим методикам.
В такой ситуации Вы вправе обратиться к другому врачу за «вторым» мнением. Необходимо особенно тщательно подходить к выбору как хирурга, так и учреждения для хирургического лечения в случае, когда имеется места сложный или рецидивный ЭКХ, когда лечение часто сопряжено в обширным иссечением тканей в области крестца.
Как нужно подготовиться к операции?
Что делать в послеоперационном периоде?
Период времени, требующийся для полного восстановления после операции как правило не больше 3 недель, однако в редких случаях может достигать 1 – 3 месяца. Продолжительность периода нетрудоспособности редко превышает 21 день, а применение современных хирургических технологий позволяет перевести оперированного пациента на амбулаторный режим долечивания уже на 1-2 сутки после операции. Вам нужно быть готовым в тому, что после операции в области послеоперационной раны на несколько дней будет установлен дренаж для активного удаления, отделяемого из раны в течение нескольких дней. В стационаре, а затем на амбулаторном этапе Вам будут выполняется перевязки для контроля заживления раны. Лечащий врач и медицинский персонал подробно расскажет, какого режима труда и отдыха следует придерживаться в ближайшем послеоперационном периоде. В редких случаях на несколько дней будут назначены антибактериальные препараты. Также может потребоваться контроль заживления раны с помощью ультразвукового исследования.
Существуют ли способы профилактики рецидивов/повторов заболевания?
Несмотря на радикальность проводимых операций, всегда остается риск развития рецидива заболевания. Для снижения этого риска рекомендуется: