Препараты офф лейбл что
Off-label: просто о главном
В связи с участившимся упоминанием в СМИ термина «off-label use» будет не лишним вспомнить и разобраться, что он означает, где границы дозволенного в рекомендации лекарственных препаратов без показаний и как ситуацию трактует российское законодательство.
Что означает термин «off-label use»?
В переводе с английского — это использование лекарственного препарата «вне инструкции». То есть применение с медицинской целью не соответствует утвержденной государственными регулирующими органами инструкции по медицинскому применению.
Термин означает использование не по утвержденному показанию?
Не только. Термин имеет более широкое значение — применение по показанию, в лекарственной форме, дозе или схеме применения, в популяции пациентов, сведения о которых не содержит утвержденная инструкция по медицинскому применению препарата с актуальными на сегодняшний момент времени изменениями.
Например, в инструкции указан возраст «детям с 15 лет», при этом по рекомендации врача или провизора препарат приобретают для лечения ребенка более младшего возраста. Или рекомендации по приему антибиотика курсом в 5 дней вместо утвержденных и указанных в инструкции 3 дней. Или рекомендации по приему антигистаминных препаратов при бронхите. Или применение препарата для лечения ОРВИ, разрешенного только для его профилактики.
Почему это может быть опасно?
Это прежде всего опасно для самого пациента. Почему? Каждый лекарственный препарат перед одобрением его использования государственными регулирующими органами должен пройти определенные этапы — доклинические и клинические исследования I—III фазы. В ходе процедур оценивается как безопасность, так и эффективность применения препарата при данном заболевании (с указанием его формы или тяжести течения) именно у этой возрастной группы пациентов при введении в определенных схемах и дозах, из которых потом выбираются наиболее эффективные и безопасные. Это то, что касается оригинальных препаратов. Дженерики лишь повторяют их.
Важно понимать: для того, чтобы препарат был одобрен для медицинского применения, компания предоставляет большой объем информации, включая клинические данные о том, что он является эффективным и безопасным при его использовании по назначению. А это значит, что польза от применения препарата по показанию превышает потенциальные риски.
Кроме того, отсутствие показания в инструкции также может означать, что оно было отклонено (не одобрено) регулятором. А значит, риски превышают пользу от его применения.
Чем это грозит пациенту?
Нельзя ответить однозначно на этот вопрос. Как нельзя знать со 100%-ной уверенностью исходы клинического исследования по его завершению. Понятно, что off-label use серьезно повышает риски развития нежелательных побочных реакций, включая серьезные. Ведь в этой ситуации препарат «попадает в неисследованное поле».
Особое место занимает применение в педиатрии препаратов, разрешенных только во взрослой практике. Ребенок — это не маленький взрослый. Учитывая анатомические и физиологические возрастные особенности, нельзя рассчитать детскую дозу прямым пересчетом на килограмм массы тела, исходя из взрослой. Это может резко повысить риск развития токсического действия препарата.
Другой яркий пример — применение off-label ацетилсалициловой кислоты в качестве жаропонижающего препарата при ОРВИ у детей младше 15 лет. Это может привести к развитию угрожающего жизни синдрома Рея, при котором наблюдается токсическое поражение головного мозга и печени.
Каковы правовые аспекты этого явления? Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта и провизора за рекомендацию препарата off-label? Об этом рассказывает директор юридической компании «Юнико-94», канд. юрид. наук Марат Милушин.
— Как трактует российское законодательство термин «off-label use»?
— Действующее российское законодательство «Об охране здоровья населения» и «Об обращении лекарственных средств» не оперирует понятием «off-label use» или его аналогом на русском языке.
Отметим, что согласно ч. 1 ст. 37 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 03.07.2016) медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медпомощи, обязательными для исполнения на территории Российской Федерации всеми медицинскими организациями, а также на основе стандартов медпомощи, за исключением медпомощи, оказываемой в рамках клинической апробации.
При этом утвержденные Минздравом России обязательных для исполнения Порядки оказания медицинской помощи… не содержат запрета на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренных инструкцией производителя по применению. В то же время во всех утвержденных Минздравом России Стандартах медицинской помощи… имеется примечание о том, что лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории Российской Федерации, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомотерапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата.
Однако указанная выше норма закона не требует строгого применения Стандартов медицинской помощи, а указывает лишь на то, что медпомощь оказывается на основе стандартов. Утвержденные же Минздравом России обязательные для исполнения «Порядки оказания медицинской помощи…» не содержат указаний на обязательность строгого применения Стандартов медицинской помощи…
Таким образом, в явном виде четкий запрет на применение лекарственных препаратов способами и в случаях, не предусмотренными инструкцией производителя по применению (off-label use или off-label), действующим законодательством не установлен.
— Предусмотрена ли в российском законодательстве ответственность фармацевта/провизора за рекомендацию препарата off-label? Зависит ли ответственность аптечных работников от того, какого рода рекомендации были сделаны: по незарегистрированным показаниям, изменена возрастная группа, режим дозирования или популяция пациентов (например, препарат рекомендован детям)?
— Действующее законодательство об обращении лекарственных средств в явном виде не предусматривает ответственности фармработника за указанные в тексте вопроса рекомендации.
Отметим также, что, как правило, за редчайшим исключением фармработники дают рекомендации покупателям устно, что практически исключает возможность доказывания пострадавшими от неправильной рекомендации покупателями лекарственного препарата факта получения такой рекомендации от фармработника.
Обязанности фармацевтических работников определены в ч. 3 ст. 73 Федерального закона РФ № 323-ФЗ от 21.11.2011 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в ред. от 3.07.2016). В соответствии с данной нормой закона фармацевтические работники обязаны:
Согласно ч. 3 ст. 69 Федерального закона РФ № 61-ФЗ от 12.04.2010 «Об обращении лекарственных средств» (в ред. от 3.07.2016) возмещение вреда, причиненного здоровью граждан вследствие применения лекарственных препаратов, осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.
Гражданско-правовая ответственность за причинение вреда здоровью предусмотрена нормами гл. 59 Гражданского кодекса РФ.
Частью 2 ст. 118 Уголовного кодекса РФ за причинение тяжкого вреда здоровью по неосторожности, совершенное вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей, предусмотрено наказание в виде ограничения свободы на срок до четырех лет, либо принудительных работ на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового, либо лишение свободы на срок до одного года с лишением права занимать определенные должности или заниматься определенной деятельностью на срок до трех лет или без такового.
Таким образом, гражданско-правовая или уголовная ответственность фармацевтического работника в указанных в тексте вопроса случаях может наступить только при причинении вреда здоровью неправильным применением лекарственного препарата по рекомендации фармработника. При этом подлежит доказательству как сам факт наличия такого рода рекомендации, так и прямая связь между такой рекомендацией и причинением вреда здоровью гражданина.
Доказательная и экспериментальная терапия COVID-19
Уже почти 5 месяцев мир живет в новой реальности, обусловленной выявлением новой болезни — COVID-19. Несмотря на установленные ВОЗ (спустя почти 3 месяца от момента выявления первых случаев) 24 марта 2020г критерии определения COVID-19, неспецифичность и гетерогенность симптомов при COVID-19 затрудняют диагностику и дифференциальную диагностику; лабораторные тесты и компьютерная томография не обладают 100% диагностической точностью именно для COVID-19. В научных публикациях из разных стран мира COVID-19 представлен значительной вариабельностью течения: от ассимптомного до тяжелой полиорганной недостаточности и смерти.
Соответственно возникают вопросы. Возможно ли адекватное лечение болезни с не очень четкими критериями установления диагноза? Что считать эффективным лечением? Какое лечение необходимо- симптоматическое, направленное на уничтожение вируса в организме и то и другое? Надо ли лечить бессимптомное течение болезни? Что является доказательством эффективного лечения COVID-19? Ответов на эти вопросы пока нет.
Что считать доказательством эффективности лечения
На протяжении последних 50 лет к сильным доказательствам эффективности лечения относили (в самом общем виде) преимущества одного вида лечения над другим, полученные в крупных рандомизированных клинических исследованиях( РКИ), к слабым – данные небольших наблюдательных исследований. Преимущества и эффект оценивали по так называемым «истинным» и «суррогатным» точкам. К первичным истинным оценкам относят снижение числа смертей, снижение частоты и тяжести осложнений, к вторичным — облегчение симптомов заболевания. К суррогатным конечным точкам относят данные лабораторных и инструментальных исследований, при наличии доказательств их связи с истинными критериями. Несмотря на то, что РКИ не лишены недостатков, они считаются золотым стандартом доказательности эффективности лечения, и их обычно проводятся для испытания новых лекарственных препаратов или для лечения заболеваний(состояний) препаратами, не зарегистрированных именно для оцениваемого заболевания (то есть применение препарата Off label).
На начальном этапе лечения COVID-19 лекарственных препаратов, созданных именно для лечения данного заболевания, просто не было. И в Китае (как стране, которая первой начала лечение нового заболевания) применялись как лекарственные препараты, которые могли помочь теоретически (исходя из предположения воздействия на вирус и/или облегчения симптомов болезни), так и методы традиционной китайской медицины. Врачи и пациенты оказались в ситуации, когда на фоне критического состояния пациентов, все были готовы принять даже не слабые доказательства, которые можно получить в обсервационных или регистровых исследованиях, а гипотезы о возможном эффекте. Так, на фоне применения «терапии отчаяния» в научных журналах стали публиковаться статьи о результатах лечения. Со временем статей становится все больше и больше и далеко не все из них представляют надежную информацию. Только один пример. В марте 2020г в журнале Int J Antimicrob Agents появилась онлайн публикация[1], в которой группа французских врачей на основании результатов лечения 26 пациентов, пришла к выводу, что лечение гидроксихлорохином в сочетании с азитромицином приводит к уменьшению /исчезновению вирусной нагрузки у пациентов с COVID-19, и способствует выздоровлению. В последующем выяснилось, что 6 пациентов, которым не стало лучше, были исключены из анализа. 3 апреля журнал, в котором была опубликована статья, разместил на сайте заявление Международного Общества Антимикробной Терапии (ISAC), в котором было сказано: ISAC считает, что статья не соответствует ожидаемому стандарту. И хотя ISAC признает, что важно помогать научному сообществу и быстро публиковать новые данные, это не должно быть причиной ухудшения качества научных исследований[2]. 15 мая 2020 г глава Федерального медико-биологического агентства В.И. Скворцова сообщила на брифинге [3] о результатах лечения мефлохином более чем 420 пациентов в соответствии с методическими рекомендациями Минздрава России. Применение препарата со слов В.И. Скворцовой на фоне среднетяжелого течения COVID-19 позволяет достичь стабилизации или устойчивого улучшения не менее чем в 70% случаев. Является ли такое сообщение доказательством эффективности? Конечно, нет. Во-первых, что значит улучшение? Критерии оценки состояния должны быть четко указаны при проведении исследования, нельзя в качестве доказательства просто сказать «состояние улучшилось». Во-вторых, нельзя исключить, что к этому времени состояние пациентов улучшилось бы и без лечения данным препаратом, на фоне применения симптоматической терапии другими препаратами. В третьих, для того, чтобы дать оценку эффекта от применения препарата протокол, подробная характеристика пациентов и результаты исследования должны быть доступны для широкого обсуждения. Иначе, это не доказательства, а вера в слова.
На текущий момент в мире нет доказательств эффективности применения данной группы препаратов (хлорохин, гидроксихлорохин) для лечения COVID-19, исследования продолжаются. Обзоры литературы, проведенные в апреле 2020 года, не выявили убедительных данных, указывающих на снижение летальности или уменьшение числа осложнений в результате применения гидроксихлорохина и хлорохина[4,5]. Однако РКИ еще не завершены. Возможно, препарат даст положительный эффект (пока не достаточно ясно, что считать положительным эффектом) в группе пациентов с определенными клиническими и/или демографическими характеристиками, оказавшись совершенно бесполезным или даже вредным у пациентов с другими характеристиками. FDA (США) выдало разрешение на применение препаратов в чрезвычайных ситуациях, что не означает одобрения для широкого использования в лечении COVID-19.
Юридические вопросы применения лекарственных препаратов «off-label»
Юрист юридической фирмы «BRACE»
Применение лекарственных средств «off-label» в отечественной практике
Правилами надлежащей практики фармаконадзора Евразийского экономического союза (далее – Союз, ЕАЭС), утвержденным Решением Совета Евразийской экономической комиссии от 03.11.2016 № 87, раскрывается понятие применения препаратов «off-label». Согласно данным Правилам применение «вне инструкции» (off-label) представляет собой намеренное применение лекарственного препарата с медицинской целью не в соответствии с общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.
В целях обеспечения соответствия требованиям законодательства государств-членов Союза, международных договоров и актов, составляющих право Союза, держателями регистрационных удостоверений лекарственных препаратов должны выполняться процессы по обеспечению качества системы с целью научной оценки всей информации по профилю безопасности лекарственного препарата, включая информацию о нежелательных реакциях, развившихся, в том числе, при применении не в соответствии с утвержденной общей характеристикой лекарственного препарата или инструкцией по медицинскому применению.
В ранее действовавшей редакции статьи 37 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (в редакции Федерального закона от 03.08.2018 № 323-ФЗ) (далее – Закон об основах охраны здоровья граждан) косвенно затрагивался вопрос о возможности применения лекарственных препаратов не по инструкции. В частности, устанавливалось, что назначение и применение лекарственных препаратов, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии. Следует отметить, что со значительными изменениями в действующем законодательстве, связанными с его интеграцией с законодательством Союза, указанный пункт претерпел сравнительно небольшие изменения путем указания на возможность применения лекарственных препаратов не в соответствии с клиническими рекомендациями, которые, по Федеральному закону от 25.12.2018 № 489-ФЗ «О внесении изменений в статью 40 Федерального закона «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» и Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» по вопросам клинических рекомендаций» должны стать основой для оказания медицинской помощи (тогда как утвержденные ранее клинические рекомендации подлежат пересмотру 1 ). Так, в настоящее время данная норма ч. 15 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан сформулирована следующим образом: «Назначение и применение лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии».
При этом не претерпел подобных изменений Приказ Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н «Об утверждении порядка создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации» (далее – Порядок деятельности врачебной комиссии), согласно которому врачебная комиссия осуществляет принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний (индивидуальная непереносимость, по жизненным показаниям), не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи (п. 4.7).
При этом важно отметить, что понятия «стандарт оказания медицинской помощи», «клинические рекомендации» и «инструкция по применению лекарственного препарата» не идентичны.
Точного определения понятию «стандарт оказания медицинской помощи» не приводится в действующем законодательстве. Порядком разработки стандартов медицинской помощи, утвержденным Приказом Минздрава России от 08.02.2018 № 53н установлено, что Стандарт медицинской помощи разрабатывается Министерством здравоохранения Российской Федерации в соответствии с номенклатурой медицинских услуг и состоит из паспортной и основной частей. Основная часть включает в себя усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения зарегистрированных на территории России лекарственных препаратов (с указанием средних доз) в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной Всемирной организацией здравоохранения. Из содержания указанного документа, а также по смыслу разработанных и действующих в настоящее время стандартов можно сделать вывод, что стандарты оказания медицинской помощи представляют собой документы, которые определяют перечень диагностических и лечебных процедур, подлежащих выполнению при оказании медицинской помощи с обозначением усредненных показателей (в том числе лекарственных препаратов для лечения тех или иных заболеваний с обозначением их международного непатентованного наименования). Клинические рекомендации – это документы, содержащие основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации, в том числе протоколы ведения (протоколы лечения) пациента, варианты медицинского вмешательства и описание последовательности действий медицинского работника с учетом течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, иных факторов, влияющих на результаты оказания медицинской помощи.
При этом указанными выше правовыми актами предусмотрен именно случай назначения лекарственных препаратов с отклонением от стандартов оказания медицинской помощи и клинических рекомендаций. Эту неточность, на наш взгляд необходимо устранить на законодательном уровне.
Тем не менее, важно отметить, что за последнее время в российском законодательстве термин «off-label» стал применяться напрямую. Относительно применения некоторых лекарственных препаратов off-label стали появляться пояснения. Далее приведем некоторые примеры подобных формулировок в ряде утвержденных в последнее время правовых актов.
Более того, в ряде судебных дел признавались незаконными действия по отказу в предоставлении пациенту препаратов, не входящих в стандарт оказания медицинской помощи, назначенных врачебной комиссией.
В связи с этим, можно сделать вывод о необходимости изменения практики назначения лекарственных препаратов off-label, а также предоставлению подобных препаратов бесплатно при наличии соответствующего решения врачебной комиссии, так как зачастую подобное применение и назначение лекарств может оказать решающее влияние на течение заболевания пациента и необходимость проведения лечения тем или иным препаратом бывает существенно ограничена временными рамками.
Порядок деятельности врачебной комиссии устанавливает порядок ее созыва. Врачебная комиссия создается на основании приказа руководителя медицинской организации. Положение о врачебной комиссии, регламентирующее порядок ее работы, состав комиссии утверждаются руководителем медицинской организации. Врачебная комиссия состоит из председателя, одного или двух заместителей председателя, секретаря и членов комиссии. Председателем врачебной комиссии назначается руководитель медицинской организации или заместитель руководителя медицинской организации, в должностные обязанности которого входит решение вопросов, отнесенных к компетенции комиссии. В состав врачебной комиссии включаются заведующие структурными подразделениями медицинской организации, врачи-специалисты из числа работников медицинской организации.
Заседания врачебной комиссии проводятся не реже одного раза в неделю на основании планов-графиков, утверждаемых руководителем медицинской организации. В случае необходимости по решению руководителя медицинской организации могут проводиться внеплановые заседания врачебной комиссии.
Таким образом, указанным Порядком деятельности врачебной комиссии установлены основные правила деятельности такой комиссии. Кроме того, статьями 19 и 20 Закона об основах охраны здоровья граждан закрепляются права пациентов на получение информации о своих правах и обязанностях, состоянии своего здоровья, выбор лиц, которым может быть передана информация о состоянии его здоровья, осуществление медицинского вмешательства при получении информированного добровольного согласия пациента или его законного представителя на такое вмешательство. Статьей 22 указанного закона установлено, что каждый имеет право получить в доступной для него форме имеющуюся в медицинской организации информацию о состоянии своего здоровья, в том числе сведения о результатах медицинского обследования, наличии заболевания, установленном диагнозе, методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных видах медицинского вмешательства, его последствиях и результатах оказания медицинской помощи. На основании указанных выше правовых норм полагаем, что лечащий врач вправе инициировать начало процедуры рассмотрения врачебной комиссией вопроса о назначении лекарственных препаратов off-label, а пациент вправе ставить перед врачом вопрос о возможности такого назначения и получать своевременную и достоверную информацию относительно принятых решений относительно дальнейшего лечения.
Полагаем, что исходя из общих норм законодательства об охране здоровья граждан, пациент вправе ставить вопросы о своем дальнейшем лечении, в том числе вопросы о назначении лекарственных препаратов off-label, а лечащий врач, при наличии соответствующей необходимости, может инициировать процедуру рассмотрения врачебной комиссией вопроса о назначении препарата off-label.
Также в действующем законодательстве в настоящее время отсутствует четкая регламентация соотношения полномочий локального этического комитета медицинской организации и врачебной комиссии. Как видно из приведенных выше примеров клинических рекомендаций, в них устанавливаются ссылки на необходимость получения информированного согласия и разрешения локального этического комитета на назначение того или иного препарата off-label.
В соответствии с Правилами надлежащей клинической практики, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 № 200н, в состав независимого этического комитета должно входить достаточное число лиц, обладающих необходимым опытом и квалификацией для экспертной оценки научных, медицинских и этических аспектов планируемого клинического исследования, как правило, пять лиц, при этом интересы не менее чем одного лица должны лежать вне сферы науки. Независимый этический комитет осуществляет свою деятельность в соответствии с утверждаемыми им требованиями к составу и квалификации членов, сведения об учредителе, организации проведения заседаний и принятия решений. Независимый этический комитет незамедлительно в письменном виде сообщает исследователю, организатору клинического исследования о своих решениях, касающихся клинического исследования и причинах принятия решений.
Состав ЛЭК формируется на многодисциплинарной основе с представительством различных слоев общества для снижения административной и экономической зависимости от руководства учреждения. При этом учитываются такие факторы, как профессиональная подготовка кандидатов в члены Комитета (ученые, медицинские работники), сбалансированное представительство по полу и включение представителей от общественности. ЛЭК имеет право привлекать независимых экспертов. Председателем ЛЭК может быть сотрудник учреждения, имеющий высшее медицинское образование, разбирающийся в этических проблемах, вопросах прав человека и законодательных и нормативных актах, касающихся участия человека в биомедицинских исследованиях. Председателем ЛЭК не может быть руководитель учреждения или его заместитель.
Таким образом, рядом клинических рекомендаций предусмотрена необходимость получения дополнительного разрешения ЛЭК как комитета, максимально независимого от руководства медицинской организации.
При этом полагаем, что указание в ряде приведенных клинических рекомендаций на необходимость получения разрешения локального этического и Формулярного комитетов не соответствует ч. 15 ст. 37 Закона об основах охраны здоровья граждан, которая сформулирована таким образом, что четко предусматривает, что единственным документом, который необходим при назначении и применении лекарственных препаратов, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи или не предусмотренных соответствующей клинической рекомендацией, является решение врачебной комиссии. По нашему мнению, указанная коллизия должна разрешаться на основании ч. 3 ст. 3 Закона об основах охраны здоровья граждан, предусматривающей, что в случае несоответствия норм об охране здоровья, содержащихся в других федеральных законах, иных нормативных правовых актах Российской Федерации, законах и иных нормативных правовых актах субъектов Российской Федерации, нормам Закона об основах охраны здоровья граждан применяются нормы Закона об основах охраны здоровья граждан. Таким образом, для назначения и использования лекарственного препарата off-label достаточно решения врачебной комиссии.
Тем не менее, при назначении лекарственных препаратов off-label в медицинском сообществе, а также среди пациентов возникают опасения относительно их побочных действий.
Кроме того, считаем целесообразным при назначении лекарственных препаратов off-label применять подход, по аналогии с нормами Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного Приказом Министерства здравоохранения РФ от 09.09.2005 № 494. А именно, перед началом применения лекарственного препарата лечащий врач должен проинформировать пациента о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья.
Применение лекарственных средств off-label в рамках Европейского Союза
В 2016 году Европейским агентством по лекарственным средствам (EMA) была издана Надлежащая практика использования лекарств не по прямому назначению (Good Off-Label Use Practices (далее – GOLUP)). Согласно п. 1 GOLUP использование лекарственных средств off-label производится при соблюдении таких критериев как:
1. Наличие медицинских показаний, заключение о наличии которых сделано на основании экспертизы медицинского работника, имеющего соответствующую квалификацию.
2. Отсутствие альтернативных препаратов, которые возможно использовать по назначению либо в случае, если при повторном использовании существующих лекарственных препаратов (используемых в соответствии с назначением) результат лечения оказался неудачным.
3. Соблюдение требования к критическому изучению и научному исследованию лекарственных препаратов, применяемых off-label.
4. Информирование пациентов и их законных представителей относительно лекарственных препаратов, назначаемых off-label.
5. Назначение off-label только после тщательной оценки со стороны квалифицированного медицинского персонала.
6. Проработка процесса сбора и анализа отчетности о неблагоприятных последствиях применения лекарственных препаратов off-label.
7. Свобода действий квалифицированного медицинского персонала с соблюдением приоритета интересов пациента и соблюдением этических норм.
Полагаем, что данный документ является весьма проработанным для того, чтобы заложить в основах национального законодательства государств-членов Европейского Союза практически применимые и жизнеспособные механизмы реализации и контроля процесса назначения лекарственных препаратов off-label.
По мнению всех заинтересованных сторон (пациентов и медицинского персонала), имеются существенные положительные стороны назначения лекарственных препаратов off-label в случаях отсутствия альтернативы лечения лекарственными препаратами, имеющими соответствующее назначение и показания к применению.
Еще одним положительным моментом являются развитие системы здравоохранения и экономическая составляющая.
Таким образом, полагаем, что в связи с давностью проработки вопроса применения лекарственных препаратов off-label на территории Европейского союза и наличием довольно большого количества научных исследований, возможно некоторое заимствование правовых особенностей назначения лекарств off-label для формирования правовой базы Евразийского экономического союза.
Применение лекарственных средств «off-label» в США
Вопрос о назначении лекарственных препаратов off-label регулируется Управлением по надзору за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств (Food and Drug Administration) (далее – FDA). В частности, установлено, что в первую очередь при назначении лекарственного препарата такой препарат должен быть одобрен FDA. Такое одобрение осуществляется на базе клинических рекомендаций. При этом отмечается, что медицинские работники должны разъяснять пациенту случаи назначения лекарственного препарата off-label. Основным критерием такого назначения является отсутствие альтернативных вариантов лечения либо случаи, когда лечение препаратами, имеющими соответствующие показания, не принесло необходимых результатов.
Предполагаются разные формы использования лекарственных препаратов off-label:
1) при заболевании, лечение которого не предполагается показаниями того или иного лекарственного препарата. Например, когда химиотерапия одобрена для лечения одного типа рака, но медицинские работники используют ее для лечения другого типа рака;
2) использование лекарственного препарата иным способом; например, когда лекарство одобрено в виде капсулы, но вместо этого оно дается в оральном растворе;
На официальном сайте Национального центра биотехнологической информации (США) (далее – NCBI) приводятся примеры результатов от назначения лекарственных препаратов off-label.
Таким образом, полагаем, что практическое применение лекарственных препаратов off-label в России и в зарубежных странах в настоящее время обусловлено объективной необходимостью. В частности, быстро меняющийся рынок лекарственных препаратов, увеличение случаев орфанных заболеваний, неэффективность или исчерпание эффекта (резистентность) лекарственных препаратов, назначение которых предусмотрено стандартами оказания медицинской помощи и клиническими рекомендациями, направленность на выработку индивидуального подхода к пациентам, требуют дополнительного законодательного урегулирования вопроса назначения лекарственных препаратов off-label. По нашему мнению, в рамках российского законодательства необходима дополнительная проработка существующей терминологии и детализация процедурных моментов назначения лекарственных препаратов off-label.
2 Выйти за рамки. Ситуации с применением препаратов не по инструкции неоднозначны. Сергей Зырянов. Российская газета – Спецвыпуск № 7377. (211).
3 Требования к инструкции по медицинскому применению лекарственных препаратов, утвержденные Приказом Министерства здравоохранения РФ от 21.09.2016 № 724н.
4 Юридические аспекты в работе врача-неонатолога (дидактические материалы). Мустафина-Бредихина Диана Мядхатовна, юрист МОО «Ассоциация неонатологов».
5 Положением об этическом комитете Министерства здравоохранения Российской Федерации, утвержденным Приказом Минздрава РФ от 10.07.2015 № 435н установлено, что этический комитет Минздрава РФ является постоянно действующим органом, созданным Министерством здравоохранения Российской Федерации для вынесения заключения об этической обоснованности либо об этической необоснованности возможности применения методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи в рамках клинической апробации методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации. В соответствии с Правилами надлежащей клинической практики, утвержденными Приказом Министерства здравоохранения РФ от 01.04.2016 № 200н, независимый этический комитет, созданный на уровне медицинской организации (локальный этический комитет), региональном уровне и функционирующий как независимый орган, обеспечивает защиту прав, безопасность и охрану здоровья участников клинического исследования.
6 Анализ нормативно-правового регулирования «off-label»-терапии в Российской Федерации и за рубежом. Цыганова О.А., д.м.н. // Журнал «Медицинское право», № 4, июль-август 2018 г., с. 9-13.
7 Определение Верховного суда РФ от 10.09.2018 № 57-КГ18-13.
8 Определение Верховного суда РФ от 29.05.2018 № 11-КГ18-8.
9 Порядок создания и деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденный Приказом Минздравсоцразвития России от 05.05.2012 № 502н.
10 Положение о врачебно комиссии ООО «Центр междисциплинарной стоматологии и неврологии». Приложение № 1 к приказу от 12.01.2015 №12-01-01.
11 Приказ «Об организации деятельности врачебной комиссии (ВК) и врачебных подкомиссий врачебной комиссии (ВК) БУЗ Орловской области «Ливенская ЦРБ»» (2015 год).
13 EU needs guidelines on off-label use of medicines. Piernicola Pedicini. The Parliament. Politics, policy and people magazine. On June 16, 2017.
14 Declaration on Good Off-Label Use Practice.
15 Evidence of harm from off-label or unlicensed medicines in children. European Medicines Agency. Pre-authorisation Evaluation of Medicines for Human Use. October 2004. EMEA/126327/2004.
16 Collecting and Reporting Information on о ff-label use. 7th Industry Stakeholder platform on operation of EU pharmacovigilance legislation – 4th April 2016. European Medicines Agency.
17 Report from the commission to the European Parliament and the Council, Better Medicines for Children — From Concept to Reality; General Report on experience acquired as a result of the application of Regulation (EC) N 1901/2006 on medicinal products for paediatric use, 2013.
18 Study on off-label use of medicinal products in the European Union.
19 Understanding Unapproved Use of Approved Drugs «Off Label». Content current as of 02/05/2018.
20 A с ase of о ff-label Sodium Oxybate in an 11-Year-Old with Narcolepsy. The National Center for Biotechnology Information.
21 Off-label Medication Prescribing Patterns in Pediatrics: An Update. Katelyn Yackey, Kristin Stukus, Daniel Cohen, David Kline, Sonia Zhao, Rachel Stanley.
Информация и сведения, содержащиеся в настоящей статье, представляют собой совокупность субъективных оценочных суждений, мнений, взглядов, рассуждений и предположений автора по отношению к событиям, фактам, разъяснениям действующего законодательства, судебной и административной практики, указанным в настоящей статье, и являются выражением личного мнения автора данной статьи. В связи с этим информацию, изложенную в настоящей статье, не следует рассматривать в качестве юридической консультации и/или правового заключения, равно иного документа индивидуальной направленности и/или в качестве выражения официальной позиции законодательных, исполнительных, судебных органов власти. Авторы статьи, а также лица, осуществляющие ее опубликование, не несут ответственности за несовпадение позиции, выражаемой в статье с позицией органов власти, организаций и иных третьих лиц.