Препарат экмо что это
Препарат экмо что это
Вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация при COVID-19
Коронавирус-индуцированная болезнь 2019 (COVID-19) характеризуется широким спектром клинических вариантов течения, варьирующих от бессимптомной вирусной колонизации до острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), требующего интубации и сложной стратегии искусственной вентиляции легких (ИВЛ). В случаях крайне тяжелой дыхательной недостаточности, не позволяющей обеспечивать адекватный газообмен, несмотря на оптимизацию ведения пациента и оптимальные параметры ИВЛ, вено-венозная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВВ ЭКМО) может стать дополнительной опцией поддерживающей терапии в ограниченном арсенале средств против COVID-19. Эту же роль ЭКМО уже играет в лечении других тяжелых вирусных респираторных инфекций, таких как грипп H1N1 и актуальные рекомендации поддерживают применение ЭКМО при COVID- 19.
Результаты аутопсии свидетельствуют о том, что патогенез дыхательной недостаточности при COVID-19 имеет сходство с патогенезом ОРДС. Отмечается диффузное повреждение альвеол с заполнением просвета альвеол жидкостью и образованием гиалиновых мембран, что приводит к снижению комплайнса легких и гипоксемии, которая может быть достаточно выраженной. ЭКМО может быть показано пациентам с тяжелыми расстройствами оксигенации (пороговое значение индекса P/F около 80–100) на фоне дыхательной недостаточности, которая характеризуется либо периодами длительной десатурации, либо повышением давления в дыхательных путях, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции. ЭКМО не рассматривается до тех пор, пока не становится ясно, что дальнейшее проведение ИВЛ в безопасном режиме не представляется возможным, несмотря на оптимизацию параметров вентиляции и попытки переводить пациента в положение на животе. Имеется несколько вариантов абсолютных противопоказаний к подключению ЭКМО у пациентов с COVID-19: возраст более 60 лет, полиорганная недостаточность, активное злокачественное заболевание, существующее хроническое сердечное, легочное (не включая бронхиальную астму) заболевание или патология печени, неизвестный или неопределенный неврологический статус и тяжелая нейтропения. Индекс массы тела (ИМТ) >35 кг/м 2 рядом авторов рассматривается как относительное противопоказание, с учетом опасений за техническое обеспечение и достижение адекватных потоков вено-венозного ЭКМО в условиях выраженного ожирения. Другие относительные противопоказания по данным авторов: активное кровотечение, хроническая почечная дисфункция, иммуносупрессия и сопутствующая инфекция с мультирезистентной флорой.
Стратегия канюляции должна быть разработана с целью максимального повышения эффективности, чтобы исключить неоправданный расход ограниченных средств индивидуальной защиты (СИЗ), защищая при этом персонал от инфицирования, и минимизировать время пребывания пациентов в состоянии гипоксемии. Учитывая, что экстренные процедуры неизбежно сопровождаются более высоким риском ошибок и последующего контакта команды канюляции с COVID-19, имеет смысл организовать скрининг пациентов в ОРИТ для выявления кандидатов, которым может потребоваться сосудистый доступ для подключения ЭКМО. Таким пациентам превентивно катетеризируются правая внутренняя яремная и бедренная вена с установкой интродьюсеров (на фоне приближающегося этапа пронирования), что позволяет избежать критического этапа обеспечения сосудистого доступа в случае необходимости подключения ЭКМО. Количество медицинских работников в палате во время процедур канюляции должно быть минимально необходимым. Дополнительный персонал может находиться в ожидании, но за пределами палаты, готовым прийти на помощь в случае клинической необходимости. Важно, чтобы все потенциальные члены команды ЭКМО прошли соответствующие курсы, а также персональные тренинги по надлежащему применению СИЗ.
Основная задача вено-венозного ЭКМО состоит в том, чтобы обеспечить респираторную поддержку пациенту, пока его легкие восстанавливаются после клеточного цитотоксического повреждения, опосредованного SARS-CoV2, что позволяет использовать ультрапротективные режимы ИВЛ. При отсутствии проблем с кровоточивостью стандартно используется терапевтическая антикоагуляция. Пациенты в период функционирования ЭКМО, как правило, находятся в состоянии седации с обязательным мониторингом неврологического статуса. Проводится протективная ИВЛ. По мере восстановления функционирования легких пациента, попытке деканюляции предшествует пробная остановка подачи газа на аппарате ЭКМО. Если имеются признаки того, что поддержка больше не требуется, антикоагуляция прекращается и система ЭКМО удаляется с деканюляцией в палате. Гемостаз обеспечивается усиленными компрессирующими швами и мануальной компрессией. После деканюляции пациенты постепенно отлучаются от вентилятора.
Как ЭКМО спасает жизни
В медицине тяжелые болезни нередко создают ситуацию, при которой сердце или легкие не могут функционировать правильно или выполнять свою функцию в полном объеме. В некоторых случаях помогают реанимационные мероприятия с соответствующей терапией и искусственной вентиляцией легких.
Но бывает и наоборот: традиционная терапия вместе с ИВЛ не эффективна. До 70-х годов прошлого века это означало бы неминуемую гибель для больного. Да, в начале 50-х уже стали проводиться первые операции на сердце с искусственной перфузией и оксигенацией крови, но системы были далеки от того, что есть сейчас и не могли поддерживать организм на длительный период времени.
Сейчас все иначе. Благодаря ЭКМО.
ЭКМО или ECMO — это ЭкстраКорпоральная Мембранная Оксигенация. Иногда ее ещё называют ECLS — ExtraCorporeal Life Support.
ЭКМО называют методом лечения, при котором для временного поддержания жизни человека и функционирования органов, к телу подключаются искусственные сердце и легкое, которые находятся вне организма. По сути, это «временная» функциональная замена легких и сердца.
Как все это работает?
Как и аппараты искусственного кровообращения, которые используются при открытых операциях на сердце, ЭКМО работает на насосе, который перекачивает кровь. Циркулирующая кровь подводится к мембранному оксигенатору, который производит газообмен: добавляется кислород и удаляется углекислый газ, после кровь согревается. Вся система-контур соединяется с больным при помощи пары канюль, помещаемых в крупные сосуды, чаще в бедренные, а иногда и напрямую в камеры сердца. В зависимости от болезни и нарушения функций врачи определяют тип используемой ЭКМО.
Важно понимать, что контур и его компоненты различаются по биосовместимости, вероятности агрегации тромбоцитов и истощению необходимых для организма циркулирующих элементов. Как правило, ЭКМО не так хорошо переносится в течение продолжительных периодов времени. Потому количество циклов и время подключения постоянно мониторируются. С другой стороны, современные схемы могут позволить использование системы в течение нескольких дней и даже недель с целью поддержания приемлемого гематологического профиля.
ЭКМО бывает двух типов: вено-артериальный и вено-венозный. Первый задействуется при наличии у больного дыхательной и сердечной недостаточности. Вено-венозный используется в основном для пациентов с респираторной недостаточностью.
Особенность вено-артериального типа ЭКМО в том, что кровь больного перемещается по системе в обход сердца: насос полностью забирает на себя его функцию. Так сердце может лучше и быстрее восстановиться, да и медикаментозная терапия становится эффективнее.
Гемодинамический особенности
ЭКМО обладает уникальными гемодинамическими особенностями. Во-первых, венозный дренаж приводит к уменьшению потока через легкие и снижению напряжения на правые отделы сердца, но из-за этого мы ожидаем увеличение постнагрузки в области аортального клапана, соизмеримое с потоком ЭКМО. Практическое значение такой постнагрузки заключается в том, что в случаях асистолии или дисфункции левого желудочка аортальный клапан может не открыться, что может привести к повышению диастолического давления и застою в легких. Потому помимо самой ЭКМО, требуется изотропная терапия или размещение внутриарортального баллонного насоса. Во-вторых, у больных с вено-артериальным ЭКМО может развиться «синдром Арлекина» (не путать с ихтиозом) — он возникает, когда дезоксигенированная кровь, выброшенная сердцем, приводит к синюшному оттенку верхней половины тела с относительно «румяной» нижней половиной. Такое наблюдение может потребовать переноса канюли из бедренных артерий в правую подмышечную или подключичную артерию.
Что происходит с больным?
Жизнь пациента на ЭКМО требует больших усилий и подготовки различных специалистов, включая хирургов, реаниматологов, физиотерапевтов и прочих. Анальгезия, седация, постоянное обновление лабораторных данных, медикаментозная терапия и физиотерапия — это малая часть того, что ожидает пациента на ЭКМО.
Риски и осложнения
Трудностей, которые могут возникнуть во время ЭКМО также множество. Но самых частых всего 2:
Отключения от ЭКМО
Вопрос сложный: несмотря на все исследования, есть вероятность неэффективной деятельности сердца и/ или легких.
Потому делается так: когда пациент восстанавливается до такой степени, когда от аппарата ЭКМО требуется минимальная поддержка, врачи выполняют пробную остановку, т. е. аппаратура выключается, канюли остаются на месте. Эта манипуляция дает представление о работе организма пациента без поддерживающей системы.
Если команда, ведущая больного, уверена в безопасности отключения ЭКМО, канюли убираются и пациент переходит на ИВЛ, пока он не сможет дышать самостоятельно.
После этого пациент переводится на полное самостоятельное жизнеобеспечение.
Источники:
Спасение как чудо: девушке удалось выжить на ЭКМО — она рассказала, как это было
Когда легкие полностью уничтожены ковидом, не помогает даже ИВЛ, последний шанс на спасение может дать ЭКМО — технология, объединившая в себе искусственное сердце и искусственное легкое. Случаи выживания на ЭКМО единичны, из разряда чудес. Но петербурженке Светлане Сироткиной повезло.
«Утром умерла мама, вечером меня отвезли в «Зарю»
Коронавирус пришел в семью Светланы Сироткиной в начале апреля этого года, когда в Петербурге считалось, что эпидемия практически побеждена. Большинство стационаров вернулись к обычному режиму работы, врачи получили передышку, многие полагали, что главная катастрофа первой и второй волны закончилась. О том, что через два месяца в городе начнется третья волна — самая жесткая из всех, тогда никто и помыслить не мог.
«Сначала заболели ковидом мои родители, — рассказывает Светлана. — Папа просто кашлял, а у мамы поднялась температура до 39,6. Участковый врач, осмотрев маму, сказал, что ничего страшного, просто поднялся сахар в крови. Но я настояла на том, чтобы вызвать скорую. Врач померил сатурацию и заподозрил пневмонию. Ее отвезли в больницу. Все это время я была рядом с ней, помогала одеваться, грузила ее в скорую.
Через пару дней почувствовала недомогание. 7 апреля заказала себе в «Хеликсе» ПЦР-тест, результат оказался положительным. Получила лекарственный набор из поликлиники и направление на КТ, которая показала 10% «затухающей» пневмонии. Я перекрестилась: ну слава богу, все нормально. Температура была невысокая пару дней — 37,8, а потом она начала повышаться. Не было ни кашля, ни одышки, ни ощущения нехватки кислорода. Только температура, которая практически не сбивалась.
Так прошло пять дней. А утром 13 апреля, мне позвонили из реанимации Приозерской больницы, где лежала с ковидом моя мама, и сообщили, что она умерла. Вечером того же дня скорая меня увезли в «Зарю» (переоборудованный «под ковид» пансионат в Репино). Похоронить свою маму я не смогла. Прощание прошло без меня».
В «Заре» Светлана пробыла ровно сутки. Уровень сатурации падал на глазах, анализы крови пугали, С-реактивный белок, отражающий острые воспалительные процессы в организме, достиг критических показателей, и врачи приняли решение о переводе пациентки в больницу № 40 в Сестрорецк. Сразу в реанимацию.
«При этом я ходила, дышала, и чувствовала себя нормально, — говорит Светлана. — Приехала я в сестрорецкую больницу на своих ногах, то есть я была еще вполне жизнеспособная. А потом, в тот же день, началось резкое ухудшение — у меня не хватало сил даже, чтобы дойти пару метров от кровати до туалета. Медбрат категорически запретил мне вставать без кислородной маски. Потом я уже просто лежала. С каждой минутой, секундой, становилось все хуже и хуже. Дышать становилось все труднее. Это невозможно описать. Сначала были просто канюли в носу, потом надели кислородную маску, в ней я тоже плохо дышала. Я лежала в прон-позиции, на животе, постоянно хотелось пить. Цитокиновый шторм нарастал, и мне постоянно что-то кололи, как я потом узнала, использовались все имеющиеся препараты из «резерва клиники».
Читайте также
Прощальное письмо сыну
Светлана помнит все события тех дней. Все свои мысли и ощущения.
— 15 и 16 апреля я уже понимала, что умираю. Это страшное чувство. Ты стоишь на пороге смерти, и осознаешь это. Написала прощальное письмо своему 14-летнему сыну, родным и друзьям о том, как следует поступить, когда меня не станет, — рассказывает она. — Я видела, что врачи делают массу манипуляций, в том числе вливали в меня антиковидную плазму, но ничего не помогало. Не было сил, чтобы сделать даже маленький вдох. Пока я могла говорить, я просила врачей только об одном: «Спасите меня, у меня ребенок».
18 апреля Светлану перевели на ИВЛ (искусственная вентиляция легких), а потом, когда стало понятно, что и она не помогает, подключили к аппарату ЭКМО. К тому времени, поражение легких достигло почти 100%. Жить Светлане оставался день-два, даже на ИВЛ.
— По сути это был эксперимент — подключить меня к ЭКМО. Выживу-не выживу, — говорит Светлана.
Что такое ЭКМО
Экстракорпоральную мембранную оксигенацию — ЭКМО — используют, когда полностью поражены легкие. Даже если использовать кислород под давлением, само легкое не может насытить кровь кислородом. Аппараты ИВЛ с этой задачей не справляются — нужно, чтобы у пациента функционировали хотя бы частично альвеолы легких, через которые идет газообмен.
ЭКМО работает по следующему принципу: у пациента забирают кровь, прогоняют через аппарат, насыщают ее кислородом и возвращают обратно. Фактически у пациента искусственное легкое. ЭКМО в данном случае это поддержка жизни вне тела. Но летальность огромная. Выживает один из десяти.
Чудесный первомай
«Я отчетливо помню 18 апреля. Закрыла глаза, провалилась в темноту, и открыла глаза уже в мае. „Света, просыпайся“, — позвали меня врачи. — Сегодня 1 мая». Помню, как испугалась: «1 мая? Как? Мне же на работу надо!» Все вокруг меня собрались, радуются, поздравляют, а я не понимаю, с чем. Мне объясняют, что меня подключали к аппарату ЭКМО, «пусть легкие отдохнут», в горле — трахеостома, поэтому говорить я не могу. Быстро нашли выход — дали мне планшет, на котором я писала врачам. Наладили видеосвязь с родными. Я увидела своего сына, говорить я не могла, только улыбалась.
Но это была не окончательная победа. Предстояло отключение от аппарата ЭКМО и подключение к ИВЛ.
«Я провела на ЭКМО 17 дней, — рассказывает Светлана. — Перед тем, как отключать от аппарата, меня повезли на КТ, оказалось, что 20% легких «отдохнули» и способны работать самостоятельно. 7 мая ко мне подошла врач-реаниматолог Таня (это уникальная реанимация, в которой все обращаются друг к другу по именам, я такого не видела нигде) и говорит: «Света, сегодня мы снимаем тебя с ЭКМО».
Было видно, что она сильно переживает, смогут ли подключить меня к ИВЛ и сможет ли аппарат за меня дышать.
Приехали в операционную, там меня встретили два красавца-кардиолога в «скафандрах». Очнулась я после наркоза, без трубок, открыла глаза, меня все поздравляют: «Молодец, ты дышишь». Я еще несколько дней была на ИВЛ, но каждый день меня постепенно тренировали на высокопоточном кислороде. ИВЛ дышит за тебя. А здесь кислород подается под высоким давлением, и ты дышишь сама. Каждый день подключали к высокопоточному кислороду — сначала по 15 минут, потом на полчаса, час, три часа. Легкие разрабатывались и дышали сами. Потом меня перевели в реабилитационную реанимацию, где я уже дышала только кислородом, без нее у меня сатурация падала мгновенно. Здесь меня первый раз поставили на ноги.
Мышцы атрофировались настолько, что я не могла даже сидеть. Говорить я по-прежнему не могла, мешала трахеостома. Но и ее вскоре сняли, как и зонд, через который меня кормили больше месяца. Потом убрали и кислород. Хотя мне казалось, что уже дышать я без него не могу. Но как сказал мне больничный психолог, все в моей голове, я была давно готова дышать сама, но мешал внутренний блок, дикий страх, что все может вернуться обратно. Я боялась до истерики».
Выжив после ЭКМО, Светлана стала звездой сестрорецкой больницы. «В какой бы кабинет я не зашла, меня встречали с улыбкой», — вспоминает она.
«Меня реально выходили, вынянчили. Медики приходили, просто держали меня за руку. От некоторых препаратов меня трясло от холода, сестрички тут же подскакивали, укрывали четырьмя одеялами, приносили тепловую пушку. Круглые сутки они были со мной. Это не только профессиональный, но и человеческий подвиг. То, что я живая, — это заслуга врачей, медсестер и медбратьев ОРИТ-3 сестрорецкой больницы № 40, которые бились за меня до последнего. Я обычный человек. Но меня спасали, делая для этого все возможное и невозможное, врачи буквально подарили мне вторую жизнь. Я буду бесконечно им благодарна всю свою жизнь — заведующему отделением Дмитрию Хоботникову, клиническому фармакологу Светлана Фридман, врачам-реаниматологам Авилле Габриэле и Татьяне Гладышевой, заведующей отделением реабилитации Юлии Пастика, инструктору-методисту ЛФК Андрею Ермоленко. Все они стали для меня родными людьми».
Читайте также
«Прививки мне запрещены, но я буду вакцинироваться»
Реабилитация заняла еще 21 день. Светлана впервые с апреля вышла на улицу уже летом. А 15 июня ее окончательно выписали домой.
«Сейчас я живу с сатурацией 85 (нормой считается — 95-98, — Прим. Ред.). Сатурация — это все условно до какой-то степени. Да, если я буду долго говорить или долго идти, у меня появится одышка. Но я научилась сама поднимать себе сатурацию — вдыхаю воздух и медленно выдыхаю. Я живу с легкими, которые восстановились только на 45% — но это данные майского КТ. Что сейчас с легкими, будет ясно на следующем КТ, оно только через месяц. В быту пока тяжеловато. Врачи рекомендуют регулярную физическую нагрузку, дыхательную гимнастику. Но нет какой-то особой слабости, несмотря на регулярную субфебрильную температуру. В целом, нормально. Я благодарна своему организму, выдержали сердце, почки».
По словам лечащих врачей, какой-то процент неработающей легочной ткани останется, бесследно такие операции не проходят, но это повреждение легких небольшое и к инвалидности не привело. ЭКМО позволило Светлане остаться здоровым человеком.
«Я теперь всем говорю — берегите себя, делаете прививки! — призывает Светлана. — Сама я была не привита от коронавируса, у меня было обследование на аутоиммунное заболевание, при котором нельзя вакцинироваться. Ковид бьет по больному, видимо, цитокиновый шторм начался еще и по этой причине. Сейчас, наверное, у меня есть антитела после болезни. Но потом я сделаю прививку. Повторения такого кошмара я больше не хочу».
В одной больнице — три аппарата ЭКМО, в другой — ноль
В начале эпидемии вице-губернатор Петербурга, курирующий здравоохранение, Олег Эргашев проверял количество аппаратов ЭКМО. Это было несложно — в городских клиниках тогда было всего семь аппаратов. Сейчас, спустя почти полтора года, их количество, судя по всему, не сильно увеличилось. Где-то, как в больнице № 40 три аппарата ЭКМО (и они постоянно в работе, говорят врачи), а где-то, как в ковидном стационаре на Ленсовета — ни одного. ЭКМО есть в инфекционной больнице им. Боткина и в городской больнице святого Георгия. По информации Российского общества специалистов ЭКМО, также аппараты установлены в клинике Первого Меда, в Педиатрическом университете, ВМА им. Кирова.
Доктор Таня и последний бастион
Случаи снятия с ЭКМО единичны, говорят врачи. Но даже если пациент выживет на «контуре» (профессиональный сленг, так медики называют ЭКМО), нет никакой гарантии, что он не умрет от сопутствующих заболеваний еще на стадии реабилитации. Может что-то пойти не так уже дома, после выписки. И такие случаи, к сожалению, в практике петербургских врачей есть.
«Была у нас девушка 30 с небольшим лет, успешно сняли с „контура“, но в восстановительном периоде ее догнал инсульт, и она погибла», — рассказывает врач-реаниматолог одной из городских больниц.
Широко использовать эту процедуру невозможно, так как она требует специалистов высокого класса, которых в городе немного. Это дорого и трудозатратно, говорят медики. При пациенте на ЭКМО должна неотлучно дежурить целая бригада — врач и две медсестры.
В каких случаях пациентов переводят с ИВЛ на ЭКМО и каковы их шансы на выздоровление, «Доктор Питер» спросил у Татьяны Гладышевой, врача анестезиолога-реаниматолога ОРИТ-3 городской больницы № 40 — той самой «Тани», которая вместе с коллегами спасла Светлану Сироткину от смерти.
Препарат экмо что это
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России, Москва, Россия
ФГБУ ГНЦ «Федеральный медицинский и биохимический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
Городская клиническая больница №40 Департамента здравоохранения Москвы
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
ГБУЗ Москвы «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения Москвы», Москва, Россия
ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского» Департамента здравоохранения Москвы, Москва, Россия
Механизмы развития геморрагических осложнений при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации. Пилотное исследование
Журнал: Анестезиология и реаниматология. 2020;(1): 25-34
Бахарев С. А., Попугаев К. А., Киселев К. В., Самойлов А. С., Удалов Ю. Д., Жангазинов А. Л., Альтшулер Н. Э., Багжанов Г. И., Абудеев С. А., Петриков С. С. Механизмы развития геморрагических осложнений при проведении экстракорпоральной мембранной оксигенации. Пилотное исследование. Анестезиология и реаниматология. 2020;(1):25-34.
Bakharev S A, Popugaev K A, Kiselev K V, Samoylov A S, Udalov Iu D, Zhangazinov A L, Altshuler N É, Bagzhanov G I, Abudeev C A, Petrikov S S. Mechanisms of hemorrhagic complications during extracorporeal membrane oxygenation. A pilot study. Russian Journal of Anaesthesiology and Reanimatology. 2020;(1):25-34.
https://doi.org/10.17116/anaesthesiology202001125
ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России, Москва, Россия
Введение. Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) используется в качестве метода интенсивной терапии при лечении пациентов с тяжелой дыхательной и острой сердечно-сосудистой недостаточностью. Геморрагические осложнения являются одними из наиболее распространенных при проведении ЭКМО. Цель исследования — изучить механизмы развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических нарушений. Материал и методы. Пациентам проводили вено-венозную (ВВ-) и вено-артериальную (ВА-) ЭКМО при помощи аппаратов RotoFlow («Maquet», Германия) или Cardiohelp («Maquet», Германия). Систему гемостаза контролировали при помощи традиционных клоттинговых и гемостазиологических тестов, а также ротационной тромбoэластометрии (РОТЭМ). Период первых 7 суток проведения ЭКМО разделен на 24-часовые интервалы, в течение которых фиксировали развитие геморрагических осложнений. Каждый интервал начинался соответствующим срезом традиционных клоттинговых и вискоэластических гемостазиологических параметров. Результаты. В исследование включен 21 пациент: ВВ-ЭКМО проведена 16 пациентам, ВА-ЭКМО — 5. Длительность ЭКМО составила от 2 до 33 дней (в среднем 7,23±7,6 дня), средний возраст пациентов составил 48,5±15,7 года (от 23 до 84 лет). Длительность пребывания в отделении реанимации составила от 1 до 41 (19±8,5) суток. Ассоциированные с ЭКМО геморрагические осложнения развились у 12 (57,1%) пациентов, заняв второе место в структуре осложнений. Проанализировано 116 лабораторных срезов и 24-часовых интервалов, зафиксировано 92 случая геморрагических осложнений, из которых клинических значимых было 23,9%. Наиболее частым источником геморрагических осложнений статистически значимо было легочное кровотечение, которое развилось в 59 (64,1%) случаях (p 0000-0003-3292-8789
Экстракорпоральная мембранная оксигенация (ЭКМО) представляет собой методику, используемую в практике интенсивной терапии для протезирования газообменной функции легких и/или насосной функции сердца у пациентов с дыхательной и/или сердечной дисфункцией, если другие методики их лечения и коррекции неэффективны [1]. Перфузия крови в искусственном экстракорпоральном контуре приводит к тромбоэмболическим осложнениям и предполагает достижение и поддержание терапевтической гипокоагуляции. Облигатное использование антикоагулянтных препаратов повышает риск развития геморрагических осложнений, в том числе и жизненно угрожающих кровотечений и кровоизлияний [2]. У пациентов, находящихся в критическом состоянии, еще до начала ЭКМО часто развиваются различные варианты нарушений гемостаза, которые усугубляются во время проведения ЭКМО, поэтому профилактика и коррекция ассоциированных с ЭКМО нарушений гемостаза являются актуальными и трудными задачами. Эффективность управления системой гемостаза часто определяет исход заболевания при проведении ЭКМО [3].
Лабораторные традиционные методы оценки свертывания крови системы гемостаза, как правило, позволяют оценить только отдельные составляющие системы гемостаза, что затрудняет оценку процесса коагуляции в целом [4]. Глобальные вязкостно-эластические методы оценки системы гемостаза — тромбоэластография (ТЭГ) и ротационная тромбоэластометрия (РОТЭМ) — имеют доказанные преимущества перед традиционными клоттинговыми гемостазиологическими методами [5]. ТЭГ и РОТЭМ позволяют оценить количественные и качественные изменения сгустка цельной крови, фазы образования, ретракции и лизиса сгустка крови. Анализ данных ТЭГ и РОТЭМ дает возможность точнее определить механизм нарушений гемостаза и подобрать целенаправленную терапию [6].
В настоящее время в литературе почти нет исследований, посвященных использованию параметров РОТЭМ для определения механизмов развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений и их коррекции.
Цель исследования — изучить механизмы развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических нарушений.
Материал и методы
Исследование является проспективным с ретроспективным анализом. Для достижения поставленной цели сформулированы следующие задачи:
1) выявить спектр и сроки развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений;
2) сравнить диагностические возможности РОТЭМ и традиционных методов оценки свертывания крови системы гемостаза для определения механизма развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений;
3) определить ограничения методики РОТЭМ и традиционных методов оценки свертывания крови системы гемостаза для выявления механизмов развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических нарушений.
Критерии включения пациентов в исследование: проведение вено-венозной (ВВ-) и вено-артериальной (ВА-) ЭКМО; возраст старше 18 лет. Критерии исключения: отсутствие мониторинга параметров РОТЭМ и традиционных методов оценки свертывания крови.
ВВ-ЭКМО выполняли при тяжелой дыхательной дисфункции, рефрактерной к проводимой интенсивной терапии, ВА-ЭКМО — при тяжелой сердечной дисфункции, не корригируемой другими методами. Принцип ведения пациентов соответствовал национальным и международным рекомендациям [7]. ЭКМО проводили, используя аппарат RotoFlow («Maquet», Германия) или Cardiohelp («Maquet», Германия). Для проведения ВВ-ЭКМО выполняли канюляцию бедренной вены (канюля 21, 23, 25 Fr) для забора неоксигенированной крови из нижней полой вены и канюляцию внутренней яремной вены справа (канюля 17, 19, 21 Fr) для возврата оксигенированной крови в правое предсердие. При ВА-ЭКМО возврат оксигенированной крови осуществляли в брюшную аорту. Для этого производили канюляцию бедренной артерии (канюля 19, 21, 23 Fr). Искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) проводили с помощью аппарата Servo-i («Maquet», Германия) или Puritan Bennett 840 («Covidien», США) в режимах и с параметрами, соответствовавшими критериям протективной вентиляции [8].
Пациентам проводили антикоагулянтную терапию нефракционированным гепарином, дозу которого подбирали под контролем активированного времени свертывания (АСТ), активированного частичного времени свертывания (АЧТВ), времени свертывания в режиме CT-INTEM (СТin). АЧТВ и АСТ контролировали не реже одного раза каждые 8 часов. Концентрацию фибриногена в плазме определяли методом по Клаусу, РОТЭМ с помощью аппарата TEG Rotem Delta («Tem Innovations GmbH», Германия) исследовали, как минимум, один раз в сутки. Ежедневно контролировали международное нормализованное соотношение (МНО), активность антитромбина III (АТ-III), протромбиновый индекс по Квику аппаратом серии CA-500 («Sysmex», Япония), клинический анализ крови — гемоанализатором XN («Sysmex», Япония), биохимический анализ крови, прокальцитониновый тест (ПКТ), а также уровень С-реактивного белка (СРБ) исследовали анализатором Mindray BS-2000M1 («Mindray», Китай).
Целевые значения мониторируемых параметров были следующими: Hb более100 г/л, тромбоциты более 80—100·109/л, АЧТВ 50—70 с, МНО 0,85—1,15, фибриноген 1,5—2 г/л, АТ-III 80—120%, протромбиновый индекс по Квику 70—130%, АСТ 130—160 с, CT-ЕXTEM (СТex) 38—79 с, CFT-ЕXTEM (CFTex) 34—159 с, MCF-ЕXTEM (MCFex) 50—72 мм, CT-INTEM (CTin) более 240 с, CFT-INTEM (CFTin) 30—110 с, MCF-INTEM (MCFin) 50—72 мм, MCF-FIBTEM (MCFfib), MCFex—MCFfib больше 30, MCEex—MCEfib больше 142.
При уровне тромбоцитов менее 80—100·10 9 /л, снижении MCFex и нормальном уровне MCFfib, при MCFex—MCFfib менее 30, MCEex—MCEfib менее 142 производили инфузию концентрата тромбоцитов, при снижении протромбинового индекса (ПТИ) менее 60% и/или увеличении СТex более 79 с — инфузию свежезамороженной (СЗП) плазмы или введение концентрата протромбинового комплекса (КПК), при уменьшении плазменной концентрации фибриногена менее 1,5 и/или снижении MCFfib менее 7 мм производили введение криопреципитата, при EXTEM ML равном или больше 15% и APTEM ML меньше 12% — транексамовой кислоты, при снижении антитромбина АТ-III менее 60% — СЗП или концентрата АТ-III. Дозы препаратов соответствовали международным рекомендациям [9].
Геморрагические осложнения классифицированы следующим образом. По локализации — носовое кровотечение; желудочно-кишечное кровотечение (ЖКК); гематурия; кровотечение из мест стояния канюль; легочное кровотечение; кровотечение в плевральную полость; интракраниальное кровоизлияние. По выраженности кровотечения — отсутствие геморрагических осложнений; клинически незначимое кровотечение (для остановки кровотечения достаточно инфильтрации мягких тканей раствором местного анестетика с вазоконстрикторными препаратами, локального охлаждения тканей, передней тампонады носа при носовом кровотечении); клинически значимое кровотечение — кровотечение, приводящее к снижению уровня гемоглобина не более чем на 20 г/л, но являющееся показанием к проведению гемостаза (хирургического или эндоскопического) или выполнения задней тампонады носа при носовом кровотечении; массивное кровотечение, приводящее к снижению гемоглобина более чем на 20 г/л и вызывающее необходимость проведения хирургического или эндоскопического гемостаза; кровоизлияние в забрюшинное пространство и интракраниальное кровоизлияние.
Статистическая обработка данных произведена с помощью программного обеспечения IBM SPSS Statistics v 23. Поверку статистической значимости различий между группами по качественным признакам осуществляли с помощью критерия хи-квадрат (χ 2 ). Проверку на нормальность количественных показателей осуществляли с помощью критерия Шапиро—Уилка. Чувствительность и специфичность методов определяли с помощью рок-кривых.
Представленное исследование посвящено изучению механизмов развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений. В связи с этим для статистического анализа взяты клинико-лабораторные данные первых 7 суток проведения ЭКМО. Это тот период времени, в течение которого ЭКМО проводили подавляющему большинству пациентов, вошедших в исследование, и соответственно в этот период получено наибольшее количество данных о состоянии системы гемостаза. Для проведения статистического анализа период проведения ЭКМО во всех наблюдениях разделен на 24-часовые интервалы. Каждый 24-часовой интервал начинали срезом лабораторных данных, во время которого осуществляли исследование всех мониторируемых вискоэластических и традиционных клоттинговых параметров. Таким образом, в каждом отдельном клиническом наблюдении, вошедшем в исследование, количество анализируемых срезов не превышало 7. При развитии геморрагического осложнения фиксировали срез, который непосредственно предшествовал моменту кровотечения. Для каждого среза отмечали сутки развития геморрагических осложнений от момента начала ЭКМО, что позволило сохранить временную шкалу и динамику изменений изучаемых показателей системы гемостаза.
Результаты
Лечение пациентов проводили в центре анестезиологии, реанимации, интенсивной терапии и ЭКМО ФГБУ «Государственный научный центр Российской Федерации — Федеральный медицинский биофизический центр им. А.И. Бурназяна» ФМБА России.
В соответствии с критериями включения в исследование и исключения в исследовании участвовал 21 пациент: ВВ-ЭКМО проведена 16 пациентам, ВА-ЭКМО — 5. Причинами развития дыхательной дисфункции, при которых потребовалось проведение ВВ-ЭКМО, были внебольничная пневмония у 15 (71,4%) пациентов и нейрогенный отек легких у 1 (3,7%) пациента после аневризматического субарахноидального кровоизлияния. Причиной сердечной дисфункции, при которой потребовалось проведение ВА-ЭКМО, был острый инфаркт миокарда в 5 (23,8%) случаях. Длительность ЭКМО составила от 1 до 33 дней (в среднем 7,23±7,6 дня). Возраст пациентов составил от 23 до 84 лет (средний возраст — 48,5±15,7 года). Длительность пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — от 1 до 47 (19±8,5) сут (табл. 1). 
Таблица 1. Демографическая и клиническая характеристика обследованных пациентов
Среди всех зафиксированных осложнений наиболее частыми были острая почечная недостаточность — 13 (61,9%), геморрагические осложнения — 12 (57,1%) и сепсис — 10 (47,6%) случаев (табл. 2). 
Таблица 2. Осложнения, развившиеся у обследованных пациентов
Запланированный дизайн исследования предполагал разделение первых 7 суток проведения ЭКМО на 24-часовые интервалы, в течение которых фиксировали развитие геморрагических осложнений и каждый из которых начинали соответствующим срезом традиционных клоттинговых и вискоэластических гемостазиологических параметров. Получено и проанализировано 116 лабораторных срезов и 24-часовых интервалов. По техническим причинам не во всех срезах лабораторных данных удавалось выполнить весь спектр запланированных традиционных клоттинговых и вискоэластических гемостазиологических параметров. В табл. 3 приведено 
Таблица 3. Количество анализируемых 24-часовых клинико-лабораторных срезов с указанием количества анализированных лабораторных параметров количество собранных гемостазиологических параметров.
Всего зафиксировано 92 случая геморрагических осложнений. Легочное кровотечение развивалось статистически значимо чаще в 59 (64,1%) случаях (p 
Таблица 4. Локализация геморрагических осложнений при экстракорпоральной мембранной оксигенации
Ассоциированные с ЭКМО кровотечения чаще развивались в первые 5 суток проведения данной процедуры (рис. 1). 
Рис. 1. Распределение кровотечений по времени возникновения. Максимальное количество случаев ассоциированных с ЭКМО кровотечений зафиксировано на 2-е и 3-и сутки проведения процедуры. Клинически незначимые кровотечения развивались чаще клинически значимых кровотечений — 70 (76,1%) и 22 (23,9%) случая соответственно (рис. 2). 
Рис. 2. Распределение кровотечений по выраженности.
Исследуемые пациенты разделены на две группы в зависимости от факта развития кровотечения: 1-я группа — наличие кровотечения, 2-я группа — отсутствие кровотечения. Проведен сравнительный анализ изучаемых гемостазиологических параметров у пациентов (табл. 5). Установлено, что наличие кровотечения статистически значимо ассоциировано со сниженным уровнем протромбинового индекса по Квику и тромбоцитов, с уменьшением разницы MCEex—MCEfib. Получена парадоксальная тенденция к повышению уровня фибриногена при развитии кровотечений, не достигшая статистически значимого уровня. При кровотечении MCFex был статистически значимо ниже, однако абсолютные значения этого показателя оставались в пределах референсных значений у пациентов обеих групп.
Для определения клинической значимости исследованных гемостазиологических параметров в прогнозировании вероятности развития геморрагических осложнений при проведении ЭКМО рассчитывали чувствительность и специфичность каждого показателя из числа проанализированных традиционных клоттинговых тестов и показателей РОТЭМ.
Среди всех анализируемых традиционных клоттинговых тестов (АЧТВ, МНО, протромбинового индекса по Квику, АТ-III, уровня фибриногена и содержания тромбоцитов) статистически значимо прогнозировал вероятность развития кровотечения только МНО. Только этот параметр при проведении ROC-анализа продемонстрировал площадь под кривой выше 0,5 (рис. 3). 
Рис. 3. Чувствительность и специфичность клоттинговых методов.
МНО с чувствительностью 89,6% и специфичностью 55,6% прогнозировал вероятность развития кровотечения у пациента с ЭКМО в течение последующих 24 ч (см. рис. 3).
Другие традиционные клоттинговые параметры не показали статистически значимой связи с развитием ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений (площадь под кривой ниже 0,5), поэтому их чувствительность и специфичность не приведены на графике ROC-анализа.
Среди всех анализируемых параметров РОТЭМ статистическая значимость в прогнозировании вероятности развития ассоциированного с ЭКМО кровотечения в течение последующих 24 ч (площадь под кривой ROC-анализа выше 0,5) продемонстрировали MCFin, CFTex (рис. 4). 
Рис. 4. Чувствительность и специфичность параметров ротационной тромбоэластометрии. Чувствительность и специфичность MCFin — 87,6 и 53,4% соответственно, чувствительность и специфичность CFTex — 84,9 и 65,6% соответственно.
Рассчитаны чувствительность и специфичность показателей MCFex—MCFfib и MCEex—MCEfib в прогнозировании вероятности развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений: для MCFex—MCFfib — 0,37 и 0,8% соответственно, для MCЕex—MCЕfib — 0,35 и 0,79% соответственно (рис. 5). 
Рис. 5. Чувствительность и специфичность параметров MCFex—MCFfib и MCEex—MCEfib.
Обсуждение
Больные, нуждающиеся в проведении ЭКМО, представляют собой одну из наиболее тяжелых категорий пациентов ОРИТ, лечение которых требует значительных технологических, человеческих и экономических ресурсов. Проведенное исследование еще раз это демонстрирует. Так, пациенты, включенные в исследование, нуждались в проведении длительной ИВЛ (от 3 до 47 сут), в длительном пребывании в ОРИТ и в клинике (от 1 до 47 сут и от 1 до 67 сут соответственно). Летальность в представленной нами популяции пациентов, которым проводили как ВВ-ЭКМО, так и ВА-ЭКМО, составила 61,9%, что соответствует данным литературы, исходя из которых смертность при ВА-ЭКМО достигает 66%, а при ВВ-ЭКМО — 58% [10, 11]. Тяжесть состояния пациентов, нуждающихся в проведении ЭКМО, и, соответственно, исход заболевания обусловлены не только основной патологией, приведшей к развитию декомпенсированной дыхательной или сердечной дисфункции, но и целым рядом осложнений. В первую очередь это инфекционно-септические, геморрагические и тромбоэмболические осложнения, приводящие к формированию органной дисфункции. Данные литературы и полученные результаты представленного исследования свидетельствуют о том, что геморрагические осложнения при проведении ЭКМО, развиваясь более чем в половине наблюдений, представляют собой актуальную клиническую проблему, вносят серьезный вклад в тяжесть состояния пациента и играют существенную роль в исходе заболевания [12, 13].
При проведении ЭКМО для пациентов, находящихся в критическом состоянии, создаются условия формирования уникального гемостазиологического статуса, при котором система гемостаза одновременно испытывает на себе многочисленные прокоагулянтные и антикоагулянтные возмущения. Наиболее важными прокоагулянтными факторами являются: многосуточный контакт крови с синтетической неэндотелиальной поверхностью контура ЭКМО, повреждение эндотелия в месте канюляции сосудов и эндотелиальная дисфункция неповрежденной сосудистой стенки биологически активными веществами, замедление кровотока между стенкой сосуда и канюлей, прокоагулянтные эффекты свободного гемоглобина, образовавшегося при разрушении эритроцитов в контуре ЭКМО, объем искусственного кровообращения в контуре ЭКМО менее 2 л/мин, развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) или гепарин-индуцированной тромбоцитопении, гиперсекреция тромбина вследствие активации нейтрофилов, моноцитов, макрофагов и системы комплемента, феномен резистентности к гепарину вследствие снижения уровня АТ-III [14].
Наибольшее значение имеют следующие антикоагулянтные факторы: использование антикоагулянтных препаратов, тромбоцитопения и тромбоцитопатия, уменьшение концентрации факторов свертывания крови, в том числе фибриногена и фактора (F) XIII, феномен давления сдвига (shear stress), заключающийся в повреждении форменных элементов крови и разветвленных белковых молекул в контуре ЭКМО, приобретенный синдром Виллебранда [15].
Разовьются тромботические или геморрагические осложнения или нет, зависит от баланса или дисбаланса системы гемостаза. Тромботические и геморрагические осложнения не разовьются при условии формирования баланса между про- и антикоагулянтными факторами. Дисбаланс про- и антикоагулянтных факторов неминуемо станет причиной развития тромбозов или геморрагических осложнений. Очевидно, сама по себе методика ЭКМО является не только непосредственной причиной про- и антикоагулянтных возмущений системы гемостаза, но и в каждый конкретный момент времени проведения эта экстракорпоральная процедура обусловливает баланс или дисбаланс системы гемостаза. Проведенное исследование показало, что большинство геморрагических осложнений развивалось на 2-е и 3-и сутки проведения процедуры ЭКМО, что еще раз подчеркивает патогенетическое значение ЭКМО в развитии кровотечений. Исходя из этого, геморрагические осложнения, развивающиеся у пациентов, которым проводится ЭКМО, методологически и патогенетически правильно называть ассоциированными с ЭКМО.
На наш взгляд, главным результатом нашего исследования стало выделение из всего спектра мониторируемых гемостазиологических параметров тех показателей, изменение которых с высокой чувствительностью и специфичностью ассоциировано с развитием геморрагических осложнений в течение последующих 24 часов. Это МНО, MCFin, CFTex. Анализ патофизиологической сути этих гемостазиологических параметров позволит сформулировать обоснованную концепцию о механизмах развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений.
Среди исследованных традиционных клоттинговых тестов (это АЧТВ, протромбиновый индекс по Квику, МНО, содержание тромбоцитов, фибриногена, АТ-III и АСТ) высокая специфичность и чувствительность развития ассоциированных с ЭКМО осложнений выявлена только у МНО. Поскольку МНО является частным от реального протромбинового времени (ПВ) и стандартизованного ПВ, то только повышение уровня ПВ статистически значимо ассоциировано с развитием у пациентов геморрагических осложнений при проведении ЭКМО. С патофизиологической точки зрения ПВ отражает функциональную активность внешнего пути свертывания крови или функциональную активность, главным образом, 4 факторов свертывания крови: FVII, FX, FV и FII [16].
Все пациенты, вошедшие в исследование, получали гепарин, на фоне которого теоретически возможно удлинение МНО [17]. Однако АЧТВ и АСТ находились у нижней границы целевых значений антикоагуляции, а уровень CTin был в пределах референсных значений. Это означает, что влиянием гепарина нельзя объяснить выявленную взаимосвязь между повышенным уровнем ПВ и развитием ЭКМО-ассоциированных геморрагических осложнений. Вместе с этим снижение уровня FVII, FX, FV и FII при ЭКМО вполне вероятно вследствие целого ряда причин. Это и адсорбция этих белков в контуре ЭКМО, и феномен давления сдвига, и снижение продукции факторов печенью вследствие самых разнообразных причин [17]. Учитывая выявленную статистически значимую взаимосвязь между повышением ПВ и развитием ассоциированного с ЭКМО кровотечения в течение последующих 24 часов, можно сделать вывод, что при удлинении ПВ показано использование СЗП или КПК.
Уровень фибриногена при проведении ЭКМО, определяемый и классическим методом по Клаусу, и при помощи РОТЭМ в режимах EXTEM и FIBTEM, был в пределах референсных значений. Более того, в группе срезов, предшествующих кровотечению, уровень фибриногена был не только выше по сравнению с его уровнем в группе срезов, после которых кровотечений не развивалось, но уровень фибриногена при ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнениях парадоксально превышал нормальные значения. На первый взгляд, это противоречит существующей концепции развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений, поскольку общепринятой точкой зрения является догма, что для ЭКМО типично снижение уровня фибриногена, и принципиально важно поддерживать его уровень выше 1,5—2 г/л [18].
Вместе с тем хорошо известно, что уровень фибриногена, являющегося острофазным белком, повышается почти при всех критических состояниях [19]. Более того, есть данные о том, что при повышении уровня фибриногена у пациентов, находящихся в критическом состоянии, происходит одновременное снижение уровня FXIII. FXIII не является острофазным белком, его уровень снижается при развитии критического состояния. При исследовании уровня FXIII в плазме выявлена обратно пропорциональная зависимость между уровнями фибриногена и FXIII [20]. С этим феноменом, вероятно, и связано развитие геморрагических осложнений у пациентов в критическом состоянии, в том числе и при проведении ЭКМО, на фоне нормального или повышенного уровня фибриногена.
Тромбоциты играют чрезвычайно важную роль в адекватном функционировании системы гемостаза. Традиционным целевым уровнем тромбоцитов при проведении ЭКМО является 80—100·10 9 /л [21]. Вместе с этим известно, что уровень тромбоцитов выше 10—20·10 9 /л является достаточным для профилактики развития геморрагических осложнений [22]. Несмотря на то, что в нашем исследовании уровень тромбоцитов был статистически значимо ниже у пациентов с ассоциированными с ЭКМО кровотечениями, нам удавалось поддерживать целевой уровень тромбоцитов. При проведении ЭКМО у пациента, находящегося в критическом состоянии, множество факторов влияет на функцию тромбоцитов [21]. В результате возникает тромбоцитопатия, которая может стать непосредственной причиной ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений.
Оценить функцию тромбоцитов можно при помощи агрегометрии или РОТЭМ. При тромбоцитопении агрегометрия становится статистически незначимой [23]. При проведении ЭКМО, как правило, происходит уменьшение содержания тромбоцитов менее 150×10^9/л, что продемонстрировало и наше исследование. По этой причине мы оценивали функцию тромбоцитов при помощи MCFex, MCFex—MCFfib и MCEex—MCEfib.
По данным литературы, наиболее точно функцию тромбоцитов отражает разница MCEex—MCEfib и в меньшей степени — MCFex—MCFfib [24]. По нашим данным, показатели MCFex—MCFfib и MCEex—MCEfib обладают пограничной чувствительностью и специфичностью (см. рис. 5). Однако, анализ этих показателей у пациентов исследуемых групп (см. табл. 5) 
Таблица 5. Гемостазиологические параметры у обследованных пациентов демонстрирует статистически значимое различие групп по разнице MCEex—MCEfib. Этот результат соответствует мнению ведущих мировых экспертов-гемостазиологов, которые отдают предпочтение этому показателю РОТЭМ в оценке функции тромбоцитов [25].
Таким образом, для оценки функции тромбоцитарного звена гемостаза при проведении ЭКМО следует ориентироваться прежде всего на показатель MCEex—MCEfib, принимая решение о проведении трансфузии тромбоцитарной массы при его снижении ниже 142.
Еще одним чрезвычайно важным результатом проведенного исследования стало выявление высокой чувствительности и специфичности MCFin и CFTex для развития в течение последующих 24 часов ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений (см. рис. 2). Все эти параметры отражают функциональную активность тромбоцитов, фибриногена, FXIII и фактора Виллебранда [20, 23, 25].
Учитывая нормальные или повышенные уровни фибриногена, можно сделать вывод, что вероятным механизмом развития ассоциированных с ЭКМО геморрагических осложнений является дисфункция тромбоцитарного звена гемостаза, и/или дисфункция FXIII, и/или приобретенный синдром Виллебранда. Исключить дисфункцию тромбоцитов можно при помощи показателя MCEex—MCEfib. Вместе с тем исключить или подтвердить дисфункцию FXIII и/или приобретенный синдром Виллебранда в качестве причины ЭКМО-ассоциированных геморрагических осложнений трудно. Это обусловлено тем, что рутинное определение уровня FXIII и фактора Виллебранда является дорогостоящей и достаточно трудной задачей, особенно для фактора Виллебранда [24]. Определение уровня этих факторов позволило бы дифференцированно подходить к их коррекции. Однако на сегодняшний день такое определение лишено смысла, поскольку в России не зарегистрированы препараты FXIII, а коррекция как дефицита FXIII, так и фактора Виллебранда может осуществляться при помощи криопреципитата. Таким образом, при изменении CFTin, MCFin, CFTex у пациентов с ассоциированными с ЭКМО геморрагическими осложнениями или при высоком риске их развития следует использовать криопреципитат.
Представленное исследование имеет ряд ограничений, которые гипотетически могли оказать влияние на точность полученных результатов.
Во-первых, наше исследование одноцентровое. Полученные нами результаты являются достаточным основанием для проведения многоцентрового исследования с дизайном, который создан для этой работы.
Второе ограничение заключается в четкости моделирования изучаемого феномена. Цель исследования заключалась в выявлении патофизиологических механизмов развития ассоциированных с ЭКМО нарушений системы гемостаза. Однако диагностика сепсиса у пациента, находящегося в критическом состоянии, которому проводится ЭКМО, является достаточно трудной задачей, поэтому невозможно полностью исключить вероятность того, что в анализируемый материал не вошли пациенты с нарушениями системы гемостаза, ассоциированными с сепсисом.
В-третьих, дизайн нашего исследования предполагал изучение гемостаза в течение только первых 7 суток. Если длительность ВА-ЭКМО в среднем составляет 5—7 сут, то ВВ-ЭКМО стандартно проводится не менее 10—14 сут, а иногда длительность процедуры составляет несколько месяцев. Исходя из этого, представляется чрезвычайно важным изучение механизмов ассоциированных с ЭКМО кровотечений в течение длительного периода времени. При этом результаты будущих исследований могут существенно отличаться от полученных нами.
В-пятых, относительно небольшое количество пациентов, вошедших в исследование, несколько ограничивает статистическую значимость полученных данных. Однако выбранные методы статистики позволили нивелировать этот ограничивающий фактор. И, наконец, на статистическую значимость полученных результатов могло гипотетически повлиять отсутствие исследования некоторых показателей системы гемостаза во время 24-часовых срезов. Следует отметить, что при проведении статистических расчетов учитывались гемостазиологические показатели, которые определялись у пациентов в одни и те же сутки проведения ЭКМО. Это позволило исключить ситуации, когда более часто исследуемый показатель становится потенциально чувствительнее и специфичнее к факту развития кровотечения в течение последующего 24-часового интервала. По этой причине отсутствие ряда гемостазиологических параметров не повлияло на статистическую значимость полученных результатов.
Вывод
Механизм развития геморрагических осложнений, ассоциированных с проведением экстракорпоральной мембранной оксигенации, заключается в дисфункции факторов внешнего пути активации системы гемостаза, тромбоцитарного звена системы гемостаза. При управлении системой гемостаза во время проведения экстракорпоральной мембранной оксигенацией следует прежде всего ориентироваться на значения и динамику протромбинового времени, международного нормализованного отношения, разницы MCEex—MCEfib, а также уровней MCFin и CFTex.
В зависимости от этих гемостазиологических показателей следует дифференцированно использовать свежезамороженную плазму, концентрат протромбинового комплекса, тромбоцитарную массу или криопреципитат для коррекции и профилактики развития геморрагических осложнений, ассоциированных с проведением экстракорпоральной мембранной оксигенации.
Концепция и дизайн исследования: С.Б., К.П., К.К.
Сбор и обработка материала: С.Б., Г. Б., С.А., К.К., Н.А.
Статистическая обработка данных: С.Б., К.К.
Написание текста: С.Б., К.П.
Редактирование: А.С., Ю.У., А.Ж., С.П.
Финансирование. Исследование не имело финансовой поддержки.
Благодарность. Авторы выражают глубокую благодарность семьям выживших и невыживших пациентов, которые боролись за жизнь наших пациентов наравне с нами и верили в лучшее сильнее нас.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.