Пременопаузы у женщин что это
Пременопауза: цикл перед менопаузой
Количество просмотров: 28 014
Дата последнего обновления: 17.11.2021
Среднее время прочтения: 5 минут
Что такое пременопауза
Для начала разберемся в терминах. Согласно определению Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ),
Когда наступает пременопауза
Иногда менструации прекращаются гораздо раньше – в 40-45 лет. В этом случае говорят о ранней менопаузе. Если они исчезают до 40 лет – о преждевременной менопаузе. Раннюю и преждевременную менопаузу нельзя считать нормальной. Поэтому, если раньше положенного возраста у вас появились симптомы пременопаузы, нужно пройти лечение. Обратитесь к врачу-гинекологу, он проведет обследование и назначит необходимую терапию.
Как справиться с симптомами пременопаузы
Какие симптомы могут быть?
Угасание менструальной функции сопровождается естественным старением кожи. Она становится тоньше, суше, приобретает сероватый оттенок. Тонус кожи уменьшается, каждый месяц на ней появляются все новые морщинки. Эти процессы не остановить, но затормозить старение все же возможно.
Климакс вообще не повод унывать. Сегодня существует множество препаратов, способных восполнить дефицит половых гормонов в организме, улучшить общее состояние организма и защитить его от старения и многих заболеваний. Нужно только обратиться за помощью к врачу и подобрать необходимое лекарство.
Кое-что можно сделать самостоятельно:
Ранний климакс у женщин: возможности лечения
Поделиться:
В юности представительницы прекрасного пола редко довольны своим отражением в зеркале. У некоторых женщин ощущение, что «отражение требует замены», сохраняется всю жизнь. Но большинство из нас, разглядывая старые фотографии, все-таки улыбаются:
— Надо же, а я себе на этом снимке никогда не нравилась! А ведь какая хорошенькая я тогда была.
Мы ухаживаем за своей кожей, кто-то больше, кто-то меньше, бегаем к косметологу, делаем масочки, покупаем дорогущие кремы. Мы очень боимся потерять молодость и красоту. Мы боимся надвигающейся старости, морщин, мешков под глазами, сухой и дряблой кожи, беззубого рта. Самый частый вопрос у женщин с нарушениями цикла в возрасте «35+»:
— Доктор, менструация задерживается на 10 дней и я чувствую себя как-то не так. Это уже климакс?
Определимся с терминами
Менопауза — время последней менструации в жизни женщины. Наступление определяется, как правило, ретроспективно, после того как в течение 12 месяцев менструаций не было.
Средний возраст менопаузы в нашей стране — примерно 50 лет (46–54 года). Исходя из этого, появляется еще два важных термина:
ранняя менопауза — в возрасте до 45 лет; преждевременная менопауза — в возрасте до 40 лет; период менопаузального перехода — начинается в 40–45 лет и завершается с наступлением менопаузы. Это период, когда месячные могут «путаться», гормоны «скакать», а у женщин потихоньку появляется пестрая картина симптомов эстрогенного дефицита.
Совсем редко, примерно у 1 % женщин в популяции, случается еще более грустная история — синдром истощения яичников, или преждевременная недостаточность яичников. Молодые женщины до 36 лет, имевшие регулярные менструации и даже реализовавшие свою репродуктивную функцию, вдруг отмечают прекращение менструаций в сочетании со всеми «радостями» эстрогенного дефицита: приливы, ночная потливость, сердцебиения, нарушения сна, психоэмоциональная лабильность, головокружение и головные боли, слабость, покалывание в пальцах, выпадение волос.
Диагностика состояния
Диагноз не представляет особых сложностей. Для ранней/преждевременной менопаузы и синдрома истощения яичников характерны отсутствие менструаций, симптомы эстрогенного дефицита, уровень ФСГ стабильно выше 25 МЕ/л, уровень эстрогенов менее 30 пмоль/л и данные УЗИ (уменьшение размеров яичников, отсутствие фолликулярного аппарата). Для надежности гормональное обследование можно повторить дважды с интервалом 4–6 недель.
Читайте также:
Менопауза и контрацепция
Читайте также: Самой молодой моей пациентке с синдромом истощения яичников было 23 года. Она приехала в Подмосковье с Кавказа, некоторое время ей было не до менструаций, поэтому на прием она пришла с жалобами на бесплодие в браке, не менструируя уже около 3 лет.
— Помогите, доктор. Никто не понимает, что со мной. А мне надо обязательно ребеночка родить, я ведь уже 5 лет замужем. У нас традиции…
Представленные результаты обследования были исчерпывающе красноречивы. Более того, два гинеколога, консультировавших пациентку до меня, уже пришли к заключению «вторичная гипергонадотропная аменорея, синдром преждевременной недостаточности яичников». Другой вопрос, что женщине явно не нравилось то, что говорили врачи, и хотелось какую-нибудь «волшебную таблетку».
Истощение яичников в таком молодом возрасте — действительно редкость. По статистике, эта патология может встречаться у женщин в возрасте до 20 лет с частотой 1:10 000, а в возрасте от 30 до 40 — 1:1000.
Причины преждевременной менопаузы
Причины этого состояния изучены мало. Сегодня мы можем смело утверждать, что в 25–30 % случаев срабатывает наследственный фактор. Именно поэтому важно интересоваться, в каком возрасте прекратила менструировать мама, и не забывать рекомендовать дочерям реализацию генеративной функции в раннем репродуктивном периоде, так как возраст 27 лет рассматривается как критическая точка отсчета начала своевременного старения яичников.
Среди причин заболевания рассматриваются аутоиммунные нарушения (аутоиммунный тиреоидит, системная красная волчанка, ревматоидный артрит, коллагенозы, витилиго), вирусные инфекции (эпидпаротит и краснуха), гипо- и авитаминозы, воздействие радиации и химических агентов в антенатальном периоде и раннем детстве.
Отдельно стоит упомянуть ятрогенные причины, т.е. связанные с травматическим опытом лечения. Так, истощение яичников нередко встречается у пациенток, перенесших операции на яичниках по поводу доброкачественных опухолей, эндометриоза, апоплексий. Увы, методика лапароскопических операций не всегда ласкова к овариальному резерву, у пациенток, перенесших 3-4 лапароскопических вмешательства в малом тазу, от фолликулярного аппарата могут остаться рожки да ножки.
Длительное применение глюкокортикостероидов, антидепрессантов, лучевая терапия или химиотерапия злокачественных опухолей также приводят к преждевременной менопаузе. Но тут уж приходится выбирать из двух зол. Сегодняшнее развитие вспомогательных репродуктивных технологий позволяет «замораживать» яйцеклетки до начала агрессивной терапии, чтобы позволить женщине сохранить надежду на рождение биологически своего ребенка.
Чем поможет врач
К сожалению, процесс истощения фолликулярного аппарата необратим: самостоятельные менструации не восстанавливаются, спонтанная беременность невозможна. Молодым женщинам с синдромом истощенных яичников можно предложить беременность с использованием донорской яйцеклетки. Других вариантов нет, спорить можно лишь о преимуществах переноса свежих и замороженных эмбрионов.
Но если женщину нельзя вылечить, это не значит, что ей нельзя помочь. Преждевременная и ранняя менопауза представляет собой высокий риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, остеопороза и деменции. Именно поэтому таким пациенткам мы предлагаем проведение длительной менопаузальной гормонотерапии до наступления возраста естественной менопаузы.
Применение препаратов для менопаузальной гормонотерапии позволяет решить целый ряд проблем и устранить массу неприятных симптомов, среди которых:
Гормонотерапия позволяет не допустить серьезных последствий длительного дефицита половых гормонов, таких как:
Когда в организме молодой женщины закончились эстрогены, вытяжки из растений не помогут. Не стоит тратить время на БАДы и препараты растительного происхождения.
Окно терапевтических возможностей довольно узкое, проблемы можно только предупредить. Если время упущено, сформирован стойкий симптомокомплекс климактерических нарушений, мы уже не сможем надеяться на высокую эффективность терапии с сохранением достойного качества жизни.
— А если я растолстею?
— Что значит «если»? Вы обязательно растолстеете!
Все женщины за период с 38 до 47 лет прибавляют в весе около 10 кг. Это закон природы, обойти который можно, только жестко контролируя приход/расход калорий. В период длительного эстрогенного дефицита прибавка веса может идти довольно активно, распределяясь преимущественно по мужскому типу (отложение жира в области туловища, «яблоко»).
Менопаузальная гормонотерапия позволяет сохранить женственные очертания фигуры, способствуя отложению жировой ткани по женскому типу (в области бедер и ягодиц, «груша»).
На фоне применения препаратов сохраняются менструальноподобные реакции, возвращаются силы, энергия, желание жить и творить, а формы женского тела остаются «мучительны своей непостижимой прелестью». Теперь точно никто не посмеет сказать о нас в хамском тоне Льва Николаевича Толстого: «В комнату вошла хозяйка салона… пожилая женщина 40 лет». Мы в 40 лет — какие угодно, только не пожилые, вне зависимости от того, ранний у нас климакс или преждевременный.
Будьте здоровыми и прекрасными, женщины!
Климакс: первые симптомы и возраст
Стаж работы 12 лет. Диплом о медицинском образовании: ДВС 1724848
Когда наступает климакс?
Представительницы прекрасного пола уверены, что климакс наступает после 50-ти и заблуждаются. Климакс – не единовременно происходящий процесс, он «растягивается» на годы.
У жительниц России норма наступления физиологического климакса – 46-55 лет, в мире – 48 лет. Климакс у женщин в разном возрасте протекает одинаково, тяжесть симптоматики зависит генетики, особенностей организма, состояния здоровья.
Симптомы и стадии климакса
Пременопауза
Начало: 40–45 лет, длится до десяти лет. Признаки пременопаузы:
Менопауза
Наступает в возрасте от 49 до 55 лет. На этом этапе зачать ребенка невозможно. Менопаузу характеризует:
Важно! Если приливы вызывают постоянный дискомфорт, идите к врачу.
Постменопауза
Третья стадия климакса — постменопауза — начинается около 55 лет и длится примерно шесть лет. Яичники полностью перестают функционировать. Симптомы постменопаузы:
Отдельно скажем о перименопаузе. Она начинается с пременопаузы и завершается через год после последней менструации.
Как показали исследования ученых Харьковского национального медицинского университета, одна из ведущих жалоб, с которой обращаются к гинекологу 20-30% женщин в перименопаузальном периоде — маточные кровотечения. Они занимают ведущее место среди причин госпитализации женщин в стационар. Чрезмерная кровопотеря создает опасность возникновения железодефицитной анемии, увеличивает риск развития онкологических заболеваний, служит причиной нарушения сексуальной жизни, снижает качество жизни.Частая причина маточных кровотечений в перименопаузальном периоде — полипы эндометрия. У женщин старших возрастных групп кровотечения могут возникать не только при доброкачественных изменениях слизистой оболочки матки, но и на фоне рака эндометрия. Пик частоты возникновения приходится на 55–65 лет.
Пременопауза
Пременопауза – это период в жизни женщины от момента возникновения первых признаков климакса до последней самостоятельной менструации. Снижение уровня эстрогенов приводит к появлению разнообразных симптомов, выраженность которых индивидуальна. Первыми признаками служат приливы жара, потливость, изменения эмоционального фона. В пременопаузу изменения затрагивают сердечно-сосудистую и нервную систему, урогенитальный тракт, сказываются на метаболизме. Лечение призвано снизить выраженность симптомов приближающегося климакса при помощи заместительной гормональной терапии.
МКБ-10
Общие сведения
Последняя менструация, которая знаменует начало климакса, в среднем наблюдается в 50 лет. Симптомы пременопаузы, или раннего климактерического синдрома, появляются за несколько лет до последних месячных. Увеличение продолжительности жизни привело к тому, что выраженные признаки угасания функционирования яичников наблюдаются у 60% женщин. Из них в половине случаев этот процесс носит тяжелый характер, у трети симптомы выражены умеренно. Легкое протекание пременопаузы наблюдается у здоровых женщин без хронических заболеваний, а при наличии психосоматических расстройств она приобретает тяжелое зятяжное течение.
Причины пременопаузы
Угасание функции яичников является физиологическим процессом, симптомы которого наблюдаются уже в возрасте 45 лет. Они связаны с недостатком эстрогенов и реакцией на это органов-мишеней, которые имеют рецепторы к половым гормонам. На протяжении репродуктивного возраста женский организм функционирует в цикличном режиме секреции гормонов. При их дефиците запускаются механизмы, ведущие к старению и нарушениям обменных процессов.
Патогенез
В яичниках женщин репродуктивного возраста синтезируются три типа эстрогенов – эстрон, 17-β-эстрадиол и эстриол. Наибольшей биологической активностью обладает эстрадиол. Но за 5 лет до прекращения менструации начинается постепенное снижение его выработки. Гипофиз на это реагирует дополнительной секрецией фолликулостимулирующего гормона (ФСГ). К моменту наступления менопаузы его уровень в крови увеличивается в 13 раз, а концентрация эстрадиола стремится к нулю. Основным гормоном климакса становится эстрон. Но он не дает того же эффекта, что и эстрадиол.
В развитии симптомов пременопаузы принимает участие вегетативная нервная система. У женщин нарушается выработка норадреналина и дофамина, участвующих в терморегуляции. Это приводит к периодическому расширению сосудов верхней части тела, появлению ощущения жара и потливости. Также в этом процессе принимают участие ЛГ и ТТГ. Суточная секреция тиреотропного гормона сохранена и не приводит к изменению выброса гормонов щитовидной железы. Но отмечается пароксизмальное увеличение выброса ТТГ вечером и в ночное время. Поэтому приливы чаще начинаются в это время, у женщин развивается бессонница.
Классификация
В среднем пременопауза начинает проявляться с 45 лет, а последние месячные приходят около 50 лет. Но иногда временные рамки сдвигаются из-за угнетения функции яичников, поэтому симптомы пременопаузы начинают беспокоить раньше. По сроку наступления выделяют следующие формы менопаузы:
Симптомы пременопаузы
Ранние симптомы приближающегося климакса возникают на фоне снижения продукции эстрогенов. Первыми на недостаток гормонов реагируют репродуктивные органы, вегетативная и центральная нервная система. Поэтому появляются расстройства менструального цикла, эмоциональные проблемы и сосудистые реакции.
Изменения менструального цикла
Начальные проявления снижения работы яичников можно заподозрить при нарушениях менструального цикла. Месячные становятся нерегулярными, часто беспокоят ановуляторные менструальные кровотечения, которые возникают после задержки. Цикл становится укороченным, или его продолжительность каждый месяц изменяется, может увеличиваться объем и длительность кровотечения. Из-за нестабильной секреции эстрогенов и прогестерона сбой цикла сопровождается нагрубанием молочных желез, отечностью, болью внизу живота, в пояснице.
Вегетативные расстройства
Появляются симптомы вегетативных расстройств. В пременопаузу начинают беспокоить приливы. Они более выражены в осенне-весенний период, что связано с особенностями сезонных изменений в работе гипоталамо-гипофизарной системы. Прилив начинается с ощущения жара на коже головы шеи и плеч, одновременно появляется краснота, тактильно ощущается повышение температуры, усиливается потоотделение. Продолжительность ‒ от нескольких секунд до минуты и больше. Симптом сопровождается учащением сердцебиения. У некоторых женщин может развиваться гипотония или, наоборот, повышаться артериальное давление. После прилива может болеть голова.
Эмоционально-психические расстройства
В период пременопаузы выражены эмоциональные расстройства. Женщина становится раздражительной, агрессивной. Нервное возбуждение иногда сопровождается приступом удушья, повышением давления. Может появляться эмоциональная лабильность, настроение меняется несколько раз за короткий промежуток времени. Повседневные события, мелкие происшествия вызывают расстройство, слезы, возникает склонность к депрессии. В тяжелых случаях и при отсутствии поддержки близких могут беспокоить суицидальные мысли.
Симптомы расстройства сна в пременопаузу выражаются в виде ночной бессонницы. Отмечаются сложности с засыпанием, иногда они сочетаются с приливами. Сон становится поверхностным, чутким. После пробуждения раньше времени повторно заснуть не удается. Может возникать патологическая дневная сонливость, когда после спокойно проведенной ночи и полноценного сна беспокоит слабость, появляется желание прилечь.
Проблемы в сексуальной сфере
Осложнения
На фоне гормональных изменений у женщин увеличивается риск развития гиперпластических процессов. После 40 лет часто диагностируется гиперплазия эндометрия, ускоряется рост миомы матки. Для них характерны кровотечения, которые приводят к тяжелой анемии. Возрастает риск онкопатологии, причем опухоли эндометрия, молочной железы или шейки матки растут быстро. Женщины, которые не посещают врача, рискуют узнать о болезни в запущенной стадии. Снижение работы яичников не означает полного отсутствия овуляции, иногда яйцеклетка созревает, поэтому есть риск наступления незапланированной беременности.
Диагностика
Обследование при симптомах пременопаузы необходимо для определения общего состояния женщины, наличия сопутствующих заболеваний, которые могут быть противопоказанием для гормонального лечения. Первичное обследование проводит акушер-гинеколог. Также показана консультация эндокринолога, при патологии сердца или сосудистой системы – кардиолога. В пременопаузе необходимы следующие исследования:
Симптомы пременопаузы оценивают по специальному индексу, используя единую шкалу оценки. В зависимости от их выраженности и повторения в течение суток выставляется необходимое количество баллов. После их подсчета определяется степень тяжести климактерического синдрома. Это служит критерием показаний для начала заместительной терапии.
Лечение пременопаузы
Лечение направлено на уменьшение выраженности неприятных симптомов наступающего климакса и предотвращение возможных потенциальных рисков. Патогенетически обоснованным является использование гормональных средств, но в легких случаях возможно неспецифическое лечение без лекарственных препаратов.
Немедикаментозные методы
При легкой степени тяжести течения климактерического синдрома женщине рекомендуется соблюдение режима дня. Для полноценного отдыха необходим 7-8-часовой сон. Для повышения тонуса важна физическая активность, общеукрепляющие мероприятия. Некоторым помогают обтирания холодной водой, закаливающие процедуры, контрастный душ.
Обязательна коррекция питания. При склонности к повышению артериального давления ограничивается потребление поваренной соли. Рекомендуется уменьшить количество животных жиров, предпочтение отдается растительной пище, кашам, кисломолочным продуктам. Сладкое, жирная еда, мучное ведут к набору лишнего веса и ухудшению симптомов пременопаузы, метаболическим расстройствам. Обязателен отказ от курения и употребления алкоголя. При легких депрессивных расстройствах в пременопаузу помогает индивидуальная или групповая психотерапия, важна поддержка близких людей, родственников, супруга.
Консервативная терапия
Заместительная гормональная терапия (ЗГТ) назначается при умеренном и тяжелом течении пременопаузы, ее начинают с любого возраста при появлении первых признаков патологии. Препараты подбираются индивидуально при отсутствии противопоказаний в виде склонности к тромбозам, болезней сердечно-сосудистой системы. Запрещены гормональные препараты при подозрении за злокачественные опухоли молочных желез или репродуктивных органов, маточных кровотечениях неясного происхождения, острых патологиях печени. Для ЗГТ используются препараты следующих групп:
Прогноз и профилактика
Пременопауза при своевременном обращении к врачу и использовании ЗГТ протекает легче и с менее выраженными симптомами, которые не сказываются на повседневной активности женщины и не влияют на ее образ жизни. В последующем это уменьшает риск развития урологических расстройств, болезней сердца и остеопороза. Профилактика патологической пременопаузы заключается в своевременном лечении соматических и гинекологических болезней, здоровом образе жизни и отказе от курения. Женщинам с предменструальным синдромом нужна коррекция этого состояния как можно раньше.
Публикации в СМИ
Период перименопаузальный
Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода.
Пременопаузальный период — период от 45 лет до наступления менопаузы.
Менопауза — аменорея, первое прекращение менструации и ещё после неё 6–12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.
Постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.
Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.
• Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.
• Изменения гормональной регуляции •• Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона •• Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз •• Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.
• Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50–52 лет.
• При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона и избыток эстрогенов — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.
• В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов: •• Увеличение содержания андростендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе •• Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени •• Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников •• Гипопрогестеронемия.
Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов • Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой • Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах • Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки • Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желёз значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают • Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани • Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей • Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.
Клиническая картина. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп • Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1–2 года, но могут длиться и 5 лет •• «Приливы» жара ••• Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций ••• По количеству «приливов» определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10–20 «приливов», головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма — более 20 «приливов» в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности ••• Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность «приливов» •• Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения • Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо • Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос • Изменение менструального цикла •• Олигоменорея с последующей аменореей •• Если маточное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию) • Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3–7 лет после менопаузы •• Клиническая картина ••• Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — ТVIII–LIII) ••• Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости ••• Переломы дистальной части лучевой кости и других костей •• Частота ••• Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника ••• Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра ••• В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии • Атрофические изменения •• Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния •• Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи •• Цистит • При избытке эндогенных эстрогенов возникают •• ДМК •• Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Гормональная терапия •• Заместительную терапию применяют по показаниям в перименопаузальном периоде •• Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами • Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода • ЛФК, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение • Диета — необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты) • Седативная терапия • Витаминотерапия • Профилактика и лечение остеопороза, сердечно-сосудистых осложнений.
Гормональная терапия
• Заместительная терапия эстрогенами •• Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна •• Абсолютные противопоказания ••• Острые заболевания печени ••• Хронические нарушения функций печени ••• Острые тромбозы сосудов ••• Нейроофтальмологические сосудистые заболевания ••• Опухоли и кисты яичников ••• Кистозные мастопатии ••• Рецидивирующий полипоз эндометрия ••• Злокачественные новообразования любой локализации •• Относительные противопоказания ••• Судорожный синдром ••• Артериальная гипертензия ••• Наследственная гиперлипидемия ••• Мигрень.
• Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад •• Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и прогестинами (медроксипрогестерон) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца •• Продолжительная циклическая терапия (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+ципротерон).
• ДМК во время перименопаузы •• Циклическая терапия прогестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий •• Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют как циклические гормональные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+ципротерон), так и негормональные методы.
• Менопауза •• По показаниям последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца •• Комбинированный препарат, содержащий эстроген и прогестин (эстрадиол+диеногест) — применять в непрерывном режиме ••• Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛПВП ••• Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛПВП ••• Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (овестин, эстриол — свечи, таблетки, крем) или низких доз пероральных эстрогенов •• Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерон достаточно эффективен для облегчения «приливов» жара, если противопоказаны эстрогены.
Профилактика и лечение остеопороза. Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.
• Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами •• Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает •• При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани •• Дозы эстрогенов ••• Эстрогены лошади 0,625–1,25 мг ежедневно ••• Этинилэстрадиол 0,025–0,05 г ежедневно ••• Эстрон-сульфат 1–2 мг ежедневно: •• Дополнительно назначают кальций в дозе 1–1,5 г/сут.
• Лечение — см. Остеопороз.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛПНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛПВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагенами • Прогинова • Циклопрогинова • Эстрадиол+ципротерон • Гинодиан-депо • Фемостон • Примелла цикл. в постменопаузе • Клиогест • Примелла-плюс.
Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.
Примечание. Выделяют искусственную менопаузу — прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэктомия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую — прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительно реакции при эпидемическом паротите.
МКБ-10 • M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом • M81.0 Постменопаузный остеопороз • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде • N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде
Код вставки на сайт
Период перименопаузальный
Перименопаузальный период — период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода.
Пременопаузальный период — период от 45 лет до наступления менопаузы.
Менопауза — аменорея, первое прекращение менструации и ещё после неё 6–12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года.
Постменопаузальный период — период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины.
Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций.
• Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем — ановуляторными.
• Изменения гормональной регуляции •• Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона •• Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ — в 14 раз •• Гормональная активность стромы яичника не изменяется — происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона.
• Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50–52 лет.
• При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона и избыток эстрогенов — одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия.
• В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов: •• Увеличение содержания андростендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе •• Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени •• Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников •• Гипопрогестеронемия.
Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов • Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка — бледной, истончённой и сухой • Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах • Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки • Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желёз значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают • Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани • Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей • Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов.
Клиническая картина. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп • Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1–2 года, но могут длиться и 5 лет •• «Приливы» жара ••• Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций ••• По количеству «приливов» определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма — до 10 «приливов» в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести — 10–20 «приливов», головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма — более 20 «приливов» в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности ••• Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность «приливов» •• Другие симптомы — гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения • Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо • Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос • Изменение менструального цикла •• Олигоменорея с последующей аменореей •• Если маточное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию) • Остеопороз — дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3–7 лет после менопаузы •• Клиническая картина ••• Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто — ТVIII–LIII) ••• Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости ••• Переломы дистальной части лучевой кости и других костей •• Частота ••• Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника ••• Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра ••• В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии • Атрофические изменения •• Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния •• Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи •• Цистит • При избытке эндогенных эстрогенов возникают •• ДМК •• Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия.
ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения • Гормональная терапия •• Заместительную терапию применяют по показаниям в перименопаузальном периоде •• Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами • Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода • ЛФК, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение • Диета — необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты) • Седативная терапия • Витаминотерапия • Профилактика и лечение остеопороза, сердечно-сосудистых осложнений.
Гормональная терапия
• Заместительная терапия эстрогенами •• Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна •• Абсолютные противопоказания ••• Острые заболевания печени ••• Хронические нарушения функций печени ••• Острые тромбозы сосудов ••• Нейроофтальмологические сосудистые заболевания ••• Опухоли и кисты яичников ••• Кистозные мастопатии ••• Рецидивирующий полипоз эндометрия ••• Злокачественные новообразования любой локализации •• Относительные противопоказания ••• Судорожный синдром ••• Артериальная гипертензия ••• Наследственная гиперлипидемия ••• Мигрень.
• Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад •• Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и прогестинами (медроксипрогестерон) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца •• Продолжительная циклическая терапия (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+ципротерон).
• ДМК во время перименопаузы •• Циклическая терапия прогестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий •• Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют как циклические гормональные препараты (эстрадиол+левоноргестрел, эстрадиол+ципротерон), так и негормональные методы.
• Менопауза •• По показаниям последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца •• Комбинированный препарат, содержащий эстроген и прогестин (эстрадиол+диеногест) — применять в непрерывном режиме ••• Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛПВП ••• Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛПВП ••• Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (овестин, эстриол — свечи, таблетки, крем) или низких доз пероральных эстрогенов •• Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерон достаточно эффективен для облегчения «приливов» жара, если противопоказаны эстрогены.
Профилактика и лечение остеопороза. Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества.
• Профилактика — ранняя заместительная терапия эстрогенами •• Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает •• При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани •• Дозы эстрогенов ••• Эстрогены лошади 0,625–1,25 мг ежедневно ••• Этинилэстрадиол 0,025–0,05 г ежедневно ••• Эстрон-сульфат 1–2 мг ежедневно: •• Дополнительно назначают кальций в дозе 1–1,5 г/сут.
• Лечение — см. Остеопороз.
Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у мужчин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛПНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛПВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагенами • Прогинова • Циклопрогинова • Эстрадиол+ципротерон • Гинодиан-депо • Фемостон • Примелла цикл. в постменопаузе • Клиогест • Примелла-плюс.
Сокращение. ДМК — дисфункциональное маточное кровотечение.
Примечание. Выделяют искусственную менопаузу — прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэктомия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую — прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительно реакции при эпидемическом паротите.
МКБ-10 • M80.0 Постменопаузный остеопороз с патологическим переломом • M81.0 Постменопаузный остеопороз • N92.4 Обильные кровотечения в предменопаузном периоде • N95 Нарушения менопаузы и другие нарушения в околоменопаузном периоде