Прехрупкий пациент что это
Синдром старческой астении
Синдром старческой астении – это связанная с возрастом патология, характеризующаяся снижением физической и функциональной активности, дефицитом адаптационных и восстановительных возможностей пациента. К типичным клиническим проявлениям относят недостаточность питания и мышечной массы, склонность к падениям, снижение двигательной активности, когнитивные расстройства различной степени выраженности. В диагностике ведущую роль отводят специальному гериатрическому исследованию, индексу старческой астении. В основе лечения лежит нормализация рациона, повышение физической активности, улучшение системного метаболизма и симптоматическая терапия.
МКБ-10
Общие сведения
Синдром старческой астении (ССА) или «старческой хрупкости» – широко распространенное состояние среди людей пожилого и старческого возраста. Общая заболеваемость в популяции находится в пределах от 4 до 58 на 100 000 человек. Среди населения в возрасте 65 лет и старше патология наблюдается у 10-13%. Предшествующее ему состояние (преастения) обнаруживается более чем у 48% представителей этой возрастной категории. Среди лиц, возраст которых превышает 85 лет, старческую астению выявляют у 85% от общего числа людей. У пожилых, пребывающих в домах престарелых, показатель заболеваемости выше – от 50 до 55%. ССА несколько чаще диагностируется среди представителей женского пола, соотношение между мужчинами и женщинами составляет 1:1,5-1,7 случаев.
Причины
Синдром старческой астении – результат ряда возрастных изменений, протекающих в организме. Он не является обязательной составляющей процесса старения, скорее – неблагоприятным вариантом его развития. Изолированное влияние одного или двух факторов риска редко приводит к формированию ССА. Как правило, возникновение патологии обусловлено сочетанием следующих обстоятельств:
Патогенез
В основе патогенеза синдрома старческой астении лежит три ведущих фактора, создающих «порочные круги»: недостаточность питания (мальнутриция), дефицит мышечной массы (саркопения), уменьшение физической активности вместе с метаболическим индексом. Мальнутриция обуславливается сразу несколькими изменениями: возрастным уменьшением ротовой полости, недостаточностью вкусовой чувствительности к еде и развитием синдрома «быстрого насыщения», существенно снижающего аппетит и объем поглощаемой пищи. Все это приводит к атрофии скелетных мышц, дефициту массы тела и ограничению физической активности.
Возрастная саркопения развивается в результате нарастания субклинического воспаления и оксидантного стресса в сочетании с мальнутрицией. Это становится пусковым фактором остеопении, снижения восприимчивости тканей к инсулину и ингибирования естественных процессов метаболизма. Последнее в комбинации с ограничением физической активности является результатом предыдущих двух синдромов. На фоне типичных для пожилого возраста соматических заболеваний все эти три фактора приводят к дисфункции внутренних органов и систем, в том числе – когнитивным расстройствам.
При синдроме старческой астении принято отмечать органы-мишени, которые в результате вышеупомянутых изменений страдают больше других. Первым из них является опорно-двигательный аппарат, наблюдаются гипотонии и гипотрофии скелетной мускулатуры, нарушения ее терморегуляции, снижение уровня метаболизма. Со стороны иммунной системы выявляются дефициты синтеза иммуноглобулинов классов А, G и интерлейкина-2, сочетающиеся с повышением уровня провоспалительных цитокинов. Изменения в нейроэндокринных структурах заключаются в снижении секреции соматотропного и половых гормонов, инсулиноподобного фактора-1 и витамина D. Из-за этого повышается тонус симпатической части вегетативной нервной системы, усугубляется инсулинорезистентность и стероидная дисрегуляция.
Классификация
Во врачебной практике состояние пожилых людей, входящих в группу риска синдрома старческой астении, классифицируют на несколько форм. Существующие варианты зависят от наличия соматических патологий, физической активности и функциональных возможностей. Для систематизации используется классификация Канадской рабочей группы по исследованию здоровья и старения CSHA 2009, включающая следующие варианты состояния:
Симптомы старческой астении
Клинические проявления ССА могут представлять собой комбинации из большого количества различных вариантов гериатрических синдромов. Первичные симптомы формируются постепенно. Наиболее распространенными признаками патологического состояния являются общая слабость, недомогание, необоснованные колебания температуры тела, снижение или полная утрата аппетита, непреднамеренная потеря массы тела со скоростью не менее 4,5 кг за 12 месяцев. Мышечная слабость сопровождается ощутимым уменьшением физических возможностей, общей медлительностью, нарушениями ходьбы и синдромом падения.
Пожилые люди могут отмечать бессонницу, утрату прежних интересов, ухудшение памяти, постоянное депрессивное настроение и аномально холодное отношение к окружающим. Реже наблюдаются более выраженные когнитивные нарушения вплоть до деменции. У части больных обнаруживается недержание мочи и тугоухость, падает острота зрения. В тяжелых случаях пациент полностью теряет способность к самообслуживанию и нуждается в постоянной посторонней помощи.
Диагностика
В обследовании больных с предварительным диагнозом ССА используется сразу несколько подходов: определение индекса «старческой хрупкости», традиционные клинико-лабораторные исследования и комплексный гериатрический осмотр. Все они являются взаимодополняющими и проводятся одновременно. Зачастую пациенты с синдромом старческой астении обращаются за медицинской помощью по поводу других соматических заболеваний, из-за чего первичной диагностикой могут заниматься не только неврологи, но и семейные врачи, другие специалисты терапевтического, реже – хирургического профиля.
Традиционная диагностическая программа включает в себя сбор анамнеза, физикальный осмотр, общеклинические лабораторные тесты (ОАК, ОАМ, липидный спектр крови, печеночные маркеры) и базовые аппаратные методы диагностики (рентгенография ОГК, ЭКГ, УЗД «проблемных» областей). После выявления признаков, отвечающих синдрому «старческой хрупкости» по результатам вышеупомянутой программы обследования, целесообразно прибегать к специфической диагностике. Она реализуется путем специализированного гериатрического осмотра (СГО), в котором используются стандартизированные шкалы IADL, MMSE, MNA и индекс Бартел. При определении показателей обычно применяются следующие параметры:
Подтверждение предварительного диагноза и определение тяжести ССА осуществляется при помощи Индекса Старческой Астении (ИСА) или индекса «хрупкости». В его структуре имеется 6 параметров, которые оцениваются в баллах. К ним относятся субъективная самооценка уровня здоровья, наличие соматических патологий из предоставленного списка (инсульты, ИБС, артрозы, сахарный диабет, ХОБЛ, артериальная гипертензия и другие), объективная оценка функционального состояния по ряду критериев, ИМТ, определение мышечной силы по результатам динамометрии, возможность быстрой ходьбы.
Лечение старческой астении
Цель проводимого при ССА лечения – сохранение или восстановление способности к самообслуживанию и функциональных возможностей, улучшение качества жизни. Основной акцент делается на амбулаторных формах ведения пациента. Универсальной терапевтической программы при этой патологии не существует. Конкретная тактика разрабатывается с учетом имеющихся симптомов и синдромов. На основании клинической ситуации в программу лечения включают следующие пункты:
Прогноз и профилактика
Наличие синдрома старческой астении – неблагоприятный прогностический критерий. Согласно данным статистики, на стадии преастении риск смерти в течение следующих 5 лет составляет 20%, в то время как при выраженном ССА может достигать 45%. Зачастую без своевременной коррекции преастения уже спустя 3-5 лет трансформируется в развернутый ССА. Профилактика заключается в своевременном лечении соматических нарушений, контроле над приемом медикаментов и минимизации воздействия других потенциальных этиологических факторов.
Для предотвращения синдрома «хрупкости» принято использовать специальный алгоритм, который включает контроль над приемами пищи, соблюдение адекватной физической активности, профилактику атеросклероза, избежание социальной изоляции, устранение болевых синдромов, регулярное выполнение специальных комплексов физических упражнений и ежегодные медицинские осмотры с определением функционального состояния.
Старческая астения
Признаки наличия старческой астении (СА)
Этот синдром встречается у 75% пожилых людей всего мира. В странах со сложной экономической ситуацией процент людей с астенией достигает 80-85%. И хотя инструментальных точных методов определения наличия у пациента этого синдрома нет, обычный осмотр и опрос поможет установить диагноз. Наиболее часто встречающиеся признаки старческой астении:
Наличие всех 5 симптомов у пациента указывает на высокую степень старческой астении, такие больные называются хрупкими. При умеренной степени СА больной классифицируется как прехрупкий. Люди пожилого и старческого возраста без признаков астении считаются крепкими.
Методы выявления СА
Все методы, признанные мировым врачебным сообществом, базируются на простом опросе с определенным набором вопросов. Одним из таких опросных листов является определение индекса старческой астении. При его прохождении пациенту старческого возраста предлагается оценить свое состояние по шкале от 0 до 1, с интервалом в четверть при ответе на вопросы.
Например, субъективная оценка здоровья, где 0-0,25 – очень хорошее, 0,5 – нормальное, 0,75 – плохое, 1 – очень плохое. Другие вопросы касаются наличия хронических заболеваний сердечно-сосудистой, эндокринной, центральной нервной систем; оценки уровня физической активности при выполнении несложных упражнений (подъем туловища с положения сидя, быстрая ходьба, стояние на месте умеренной длительности по времени, удержание рук в заданном положении определенный период времени и т.д.). также оценивается способность самостоятельно осуществлять гигиенические процедуры (прием ванной, бритье). Также с помощью приборов оценивают силу сжатия кисти.
Результаты подобного опросника позволяют выявить старческую астению и составить правильную схему лечения.
Лечение старческой астении
Терапия патологической слабости у пожилых людей направлена на несколько ключевых задач: остановить потерю массы тела, повысить силу мышц, увеличить уровень физической активности. В целом лечение позволит улучшить качество жизни пациента. Это невозможно сделать без лечения хронических заболеваний, имеющихся у больного. Вместе с основными лекарственными средствами (антигепертензивными при артериальной гипертензии, снижающими уровень глюкозы при сахарном диабете, снижающими уровень холестерина при атеросклерозе) больному назначают мультивитаминные комплексы, противотревожные препараты, лекарственные средства, нормализующие сон, и препараты, повышающие аппетит. Прием этих лекарств в прописанных дозах поможет избавиться от старческой астении.
Для больных, страдающих старческой астенией, особенно важен квалифицированный уход. Для его обеспечения довольно часто привлекают сиделок, переводят пациентов в геронтологические центры или специализированные дома престарелых.
«Хрупкий пациент» или синдром старческой астении
— потеря массы тела (саркопения) не менее чем на 4, 5 кг в год;
— снижение силы кистей рук по данным динамометрии;
— снижение физической активности:
— замедление скорости передвижения пациента;
— выраженная общая слабость и повышенная утомляемость.
Сочетание как минимум трех и более вышеуказанных признаков позволяет диагностировать у пациента ССА, а присутствие 1 или 2 симптомов свидетельствует в пользу преастении.
Риск развития синдрома старческой астении (ССА) закономерно возрастает у пациентов старше 80 лет, однако по последним данным не исключается преждевременная астения у пациентов в возрасте 60-70 лет.
Существуют предрасполагающие факторы риска в генезе ССА. К ним относится возраст, пол (считается, что старческая астения достоверно чаще встречается у женщин), уровень образования (а именно у людей с более низким образованием), семейное положение (чаще астения встречается у разведенных пациентов или вдовцов, у лиц, никогда не бывших в браке), социально-экономические условия (в России 84% среди старческого населения имеет ССА), урбанизация (более подвержены развитию ССА жители сельской местности).
Ниже представлен алгоритм диагностики ССА по системе «возраст — не помеха» всех пациентов старше 65 лет и целесообразности консультации гериантолога.
Пациент >= 60 лет → Скрининг по шкале «Возраст — не помеха»
Похудели ли Вы на 5 кг и более за последние 6 месяцев? (Вес)
Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в повседневной жизни из-за снижения зрения или слуха?
Были ли у Вас в течение последнего года травмы, связанные с падением?
Чувствуете ли Вы себя подавленным, грустным или встревоженным на протяжении последних недель? (Настроение)
Были ли у Вас проблемы с памятью, пониманием, ориентацией или способностью планировать?
Страдаете ли Вы недержанием мочи?
Испытываете ли вы трудности с перемещением по дому или на улице? (Ходьба до 100 м или подъем на 1 лестничный пролет)
«Хрупкие» пациенты
«Прехрупкие» пациенты
«Крепкие» пациенты
>= 3-х положительных ответов
1-2 положительных ответов
0 положительных ответов
консультация врача-гериатра, проведение комплексной гериатрической оценки, составление индивидуального плана ведения пациента
целесообразна консультация врача-гериатра
Далее при выявлении «хрупкости» оценивается индекс старческой астении, который входит в комплексную гериатрическую оценку, проводимую врачом-гериатром.
Оценка индекса старческой астении (ИСА)
Параметры оценки ИСА
самооценка пациентом пожилого и старческого возраста уровня собственного здоровья
0, 25 — очень хорошее;
1, 0 балл — очень плохое.
наличие, со слов пациента, хотя бы одного из следующих заболеваний: артрозы, инсульт в анамнезе, ИБС, сахарный диабет, ХОБЛ, бронхиальная астма, тревожно-депрессивный синдром, артериальная гипертензия, катаракта
0 — заболевания отсутствуют;
1, 0 — заболевания имеют место
оценка функционального состояния (способность сидеть без посторонней помощи, ходьбы 100 метров; способность самостоятельно встать со стула; длительное стояние; самостоятельность в ведении домашнего хозяйства; общественная активность; способность вытянуть руки вперед и их удерживать; возможность концентрировать внимание; длительно ходить; возможность самостоятельно умываться, одеваться, работать; принимать ванну, пользоваться туалетом, переносить предметы, сохранность эмоциональной сферы)
0 — отсутствие проблем;
0, 25 — легкое снижение способностей;
0, 5 — умеренное снижение;
0, 75 — выраженное снижение ;
Медицинские интернет-конференции
Языки
Оптимизация медико-социальной помощи лицам пожилого возраста путем выявления «хрупких» пациентов
Чувашова М.С., Ивличев А.В., Козлов А.Е.
Научные руководители: зав. кафедрой, д.м.н., профессор Г.Н.Шеметова, доцент, к.м.н. Н.В.Красникова
Введение. В настоящее время в РФ проживает около 31 млн. человек старше 60 лет, из них более 1,5 млн. лиц нуждаются в постоянной медико-социальной помощи. Процессы старения затрагивают все системы организма, что способствует развитию коморбидной патологии с атипичным и бессимптомным течением. Это определяет актуальность выявления «хрупких» и «прехрупких» пациентов среди лиц пожилого и старческого возраста.
Цель. Оценить частоту встречаемости «хрупких» и «прехрупких» пациентов среди лиц пожилого и старческого возраста на амбулаторно-поликлиническом участке по обращаемости пациентов для оптимизации лечебных мероприятий и патронажа этого контингента населения.
Материалы и методы. Проведено анкетирование 150 пациентов в возрасте от 60 до 85 лет по анкете, созданной на основе алгоритма диагностики старческой астении. Исследование проводилось на базе 3х городских поликлиник города Саратова. Обработка материалов проводилась с использованием программы MS Office Exel (2007).
Выводы. В связи с демографическим старением населения, акцентом на амбулаторно-поликлиническое звено здравоохранения и патронаж пожилых пациентов для максимального сохранения независимости лиц старших возрастных групп, врачам терапевтам необходимо путем комплексной гериатрической оценки, выявлять «хрупких» и «прехрупких» категорий больных для оптимизации методов лечения и улучшения качества жизни пациентов.
Прехрупкий пациент что это
Несмотря на увеличение ожидаемой продолжительности жизни, с возрастом возрастает распространенность хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1]. В среднем у одного человека старше 60 лет их может быть четыре-пять [2]. На сегодняшний день одним из самых значимых и распространенных хронических заболеваний среди лиц старшего возраста, обуславливающим высокий уровень инвалидизации, госпитализации и смертности, является артериальная гипертония (АГ) [3, 4]. Распространенность АГ среди взрослого населения может составлять от 30% до 45% [5, 6]; по прогнозам экспертов [7], к 2025 г. число лиц с АГ увеличится на 15–20% и достигнет почти 1,5 млрд человек во всем мире. Согласно исследованию NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) [8], более половины населения США страдает АГ, в том числе 65% лиц в возрасте старше 60 лет, у лиц старше 80 лет данный показатель составляет 80%.
Цель исследования – проанализировать основные современные подходы к пониманию взаимосвязи артериальной гипертонии и синдрома старческой астении у лиц старших возрастных групп, патофизиологических механизмов, тактики ведения, рекомендуемого целевого уровня артериального давления (АД), а также выбора антигипертензивной терапии (АГТ) у данной категории пациентов.
Повышенное артериальное давление (АД) является одним из самых распространенных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [9, 10] и неизбежно приводит к развитию сосудистых осложнений, повышает риск развития сердечно-сосудистых событий, тревоги и депрессии [11, 12]; ухудшает течение и прогноз ССЗ, снижает социальную адаптацию населения [13–15]. Несмотря на убедительную доказанность неблагоприятного прогностического значения повышенного АД у людей среднего возраста, его влияние на прогноз у лиц старших возрастных групп продолжает обсуждаться [16]. Так, в проспективном когортном исследовании «Стресс, старение и здоровье» (Stress, Aging and Health in Russia) А.Э. Имаевой и соавт. (2017) [17] принимали участие 455 пациентов в возрасте старше 75 лет (участники были разделены на две группы: 75–79 лет (средний возраст – 76,6±1,3 года) и старше 80 лет (средний возраст – 82,8±2,6 года)). В рамках исследования была проведена оценка вклада традиционных факторов риска (ФР) (АГ, курение, ожирение и дислипидемия) в общую и сердечно-сосудистую смертность у пациентов старших возрастных групп, среднее время наблюдения составило 7,05 года. Распространенность АГ была высокой и составила 79,5%, средние значения систолического артериального давления (САД) 148,7±23,8 и 142,3±23,9 мм рт. ст. и диастолического артериального давления (ДАД) 82,1±12,9 и 76,3±11,3 мм рт. ст. в первой и во второй группах соответственно. Однако в результате исследования ассоциаций со смертностью от всех причин и ССЗ ни в одной из групп в отношении АГ выявлено не было – оценка риска (ОР)=1,14 (95% доверительный интервал (ДИ) 0,69–1,87; р=0,61) и ОР=1,21 (95% ДИ 0,64–2,27; р=0,56), что доказывает утрату значения АГ как фактора риска у пациентов данной возрастной группы.
Помимо множественной хронической патологии (коморбидности), для пациентов старших возрастных групп характерным служит наличие гериатрических синдромов, ключевым из которых в настоящее время является синдром старческой астении (ССА) [18]. ССА (синдром «хрупкости», соответствует коду R54 по МКБ-10) – многофакторное, возраст-ассоциированное клиническое состояние, характеризующееся снижением физиологического резерва и функций систем организма, накоплением дефицитов, приводящими к повышенной уязвимости к воздействию эндо- и экзогенных факторов, с высоким риском развития неблагоприятных исходов для здоровья, потери автономности и смерти, наличием потребности в долгосрочном уходе и зависимости от посторонней помощи. ССА характеризуется повышенным риском инвалидности, госпитализации и смертности и затрагивает от 10,0% до 50,0% лиц старшего возраста [19].
В двух крупных систематических обзорах [20, 21] изучались распространенность и факторы риска развития «хрупкости» у лиц пожилого и старческого возраста. В систематический обзор B. He и соавт. (2019) [20] было включено 14 исследований, в которых были проанализированы данные 81 258 человек в возрасте 65 лет и старше. По данным исследования, общая распространенность «хрупкости» составила 10% (95% ДИ 8–12%), с поправкой на возраст общая распространенность составила 6%, 15% и 25% для лиц в возрасте 65–74, 75–84 и старше 85 лет соответственно. К факторам риска относились возраст (ОР=1,28; 95% ДИ 1,2–1,36), женский пол (OР=1,29; 95% ДИ 1,16–1,43), наличие инвалидности (ОР=1,72; 95% ДИ 1,57–1,90), а также наличие трех и/или более хронических заболеваний (OР=1,97; 95% ДИ 1,78–2,18).