Правда ли что ковид лечат колхицин дисперт
Место колхицина в лечении коронавирусной инфекции
Новые и уже использующиеся препараты продолжают тестировать у пациентов с коронавирусной болезнью (COVID-19). В новом исследовании оценили эффективность и безопасность известного провоспалительного препарата колхицин.
Методы
В проспективное открытое рандомизированное клиническое исследование GRECCO-19 (Greek Study in the Effects of Colchicine in COVID-19 Complications Prevention) были включены 105 пациентов, госпитализированных с COVID-19. Исследование проводилось в 16 госпиталях в Греции.
Пациентов рандомизировали в отношении 1:1 в группу стандартной терапии или колхицина + стандартная терапия. Колхицин назначали в нагрузочной дозе 1,5 мг, затем 0,5 мг через 60 минут с последующим переходом на поддерживающую дозу 0,5 мг 2 раза в день. Терапия проводилась на протяжении 3 недель.
В качестве первичных конечных точек рассматривали максимальный уровень тропонина, время до достижения уровня С-реактивного белка выше 3 границ нормы и время ухудшения на 2 балла по 7-балльной шкале клинического статуса (варьирует от способности возобновить нормальную деятельность до смерти).
Результаты
Заключение
Результаты рандомизированного клинического исследования свидетельствуют, что колхицин улучшает клинический исход у пациентов с COVID-19. Уровень тропонина и С-реактивного белка достоверно не различается на фоне колхицина и стандартной терапии.
Источник: Spyridon G. Deftereos, Georgios Giannopoulos, Dimitrios A. Vrachatis, et al. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2013136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13136.
Правда ли что ковид лечат колхицин дисперт
В журнале JAMA Network опубликованы результаты небольшого проспективного рандомизированного открытого исследования, в котором оценивалась эффективность и безопасность терапии колхицином у пациентов с COVID-19. В исследование было включено 105 госпитализированных пациентов с COVID-19, медиана возраста 64 года. Колхицин назначался в нагрузочной дозе 1,5 мг, через 60 мин – еще 0,5 мг, далее по 0,5 мг 2 раза в день в течение 3 недель. Практически все включенные в исследование пациенты получали также хлорохин или гидроксихлорохин, а также азитромицин.
Первичная конечная точка исследования – клиническое ухудшение в течении COVID-19 в течение 3 недель от момента рандомизации (на 2 или более баллов по стандартной шкале ВОЗ, где 1 балл присваивается при хорошем самочувствии, а 7 – в случае летального исхода).
Рисунок 1. Кривые Каплана-Мейера: дожитие без развития ухудшения течения COVID-19 в зависимости от проводимой терапии
Также контролировался уровень маркеров в динамике: концентрация СРБ, высокочувствительный сердечный тропонин, число лейкоцитов и тромбоцитов между группами не различались, тогда как концентрация Д-димера на фоне терапии колхицином была существенно ниже (среднее значение в группе колхицина составило 0,76 [0,41 – 1,59] мкг/мл, в контрольной группе – 0,92 [0,68 – 2,77] мкг/мл, р=0.04).
Т.о., колхицин улучшает клиническое течение COVID-19, оказывая противовоспалительное, и, возможно, опосредованное антитромботическое действие. Учитывая небольшую мощность исследования, следует с осторожностью интерпретировать представленные результаты.
В настоящее время продолжается еще несколько рандомизированных исследований, оценивающих целесообразность применения колхицина у пациентов с COVID-19 (на ClinicalTrials.gov зарегистрировано 12). Среди них два исследования включают пациентов с кардиальной манифестацией COVID-19: крупное исследование Colchicine Coronavirus SARS-CoV-2 (COLCORONA), включающее амбулаторных пациентов, и менее масштабное исследование Colchicine for the Treatment of Cardiac Injury in Hospitalized Patients with COVID-19 (COLHEART-19) trial, в которое включаются госпитализированные пациенты.
1) Deftereos SG, Giannopoulos G, Vrachatis DA, et al. Effect of Colchicine vs Standard Care on Cardiac and Inflammatory Biomarkers and Clinical Outcomes in Patients Hospitalized With Coronavirus Disease 2019: The GRECCO-19 Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2013136. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13136
2) Rabbani AB, Parikh RV, Rafique AM. Colchicine for the Treatment of Myocardial Injury in Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—An Old Drug With New Life? JAMA Netw Open. 2020;3(6):e2013556. doi:10.1001/jamanetworkopen.2020.13556
Современные возможности терапии подагры
Рассмотрены подходы к лечению подагры в соответствии с современными рекомендациями. Уделено внимание и немедикаментозным методам профилактики, представлены рекомендации по диетотерапии при подагре.
Approaches to gout therapy were considered according to modern guidelines. Attention was also paid to non-drug methods of prevention, guidelines on dietary treatment in gout were presented.
Подагра является наиболее частой причиной артрита [1], что обусловлено отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в суставах и мягких тканях. Для формирования кристаллов МУН необходима персистирующая гиперурикемия. При повышении сывороточного уровня мочевой кислоты (МК) происходит насыщение тканей МУН, что создает условия для его кристаллизации и, соответственно, манифестации подагры [2]. Порог насыщения МК составляет около 7 мг/дл (420 мкмоль/л), хотя для пациентов с подагрой рекомендуется достигать сывороточный уровень МК менее 6 мг/дл (360 мкмоль/л), поскольку такой уровень МК приводит к более быстрому уменьшению кристаллических отложений МУН [3–6].
Достигнутые в настоящее время успехи в понимании основных механизмов развития хронической гиперурикемии и подагры позволили пересмотреть многие положения, лежащие в основе диагностики и лечения заболевания. Между тем, несмотря на успехи в понимании патофизиологии подагры и доступность эффективных методов лечения, подагра остается плохо контролируемым заболеванием во всех странах [7, 8]. Пожалуй, самой распространенной проблемой является низкая приверженность пациентов к снижению сывороточного уровня МК, что главным образом связано с недостаточным пониманием цели терапии подагры и врачами, и пациентами. Целесообразно объяснить пациентам цель лечения [9–11], которая заключается в растворении имеющихся отложений кристаллов МУН путем снижения сывороточного уровня МК ниже точки насыщения сыворотки уратами и купировании приступов артрита, если таковые возникают. Следует также поддерживать сывороточный уровень МК ниже порога насыщения, чтобы избежать образования новых кристаллов.
Целью настоящей статьи было предоставить практический обзор существующих подходов к управлению заболеванием в четырех аспектах: немедикаментозные методы профилактики и лечения гиперурикемии; купирование острого приступа артрита; уратснижающая терапия, направленная на профилактику приступов артрита и образование тофусов; профилактика приступов артрита при инициации уратснижающей терапии.
Лечение подагры в соответствии с современными рекомендациями направлено на улучшение исходов заболевания. Эффективность лечебно-профилактических вмешательств при подагре зависит от четкого следования предложенной в них концепции лечения [4, 12, 13].
Немедикаментозные методы профилактики
Немедикаментозные методы профилактики, нацеленные на модификацию факторов образа жизни, связанных с риском развития гиперурикемии, предусматривают индивидуальное или групповое профилактическое консультирование по актуальным вопросам диетотерапии, контролю массы тела при ожирении, достижению целевых уровней артериального давления, коррекции нарушений углеводного и липидного обмена.
Ожирение является ведущим фактором риска подагры, особенно у мужчин, соответственно, контроль массы тела оказывает существенное влияние на частоту приступов подагры [14]. Снижение веса за счет ограничения общей калорийности пищи и потребления углеводов благотворно влияет на уровни сывороточного урата у пациентов с подагрой [15, 16].
Следует отметить, что в настоящее время пересмотрены некоторые принципиальные позиции по диетотерапии при подагре. Так, рекомендация по жесткому ограничению в пищевом рационе пуринсодержащих продуктов распространяется только на животные производные (мясо, морепродукты), поскольку именно такая мера способствует снижению сывороточного уровня мочевой кислоты. При этом богатая пуринами растительная пища не оказывает существенного влияния на урикемию [4, 17]. Показано, что потребление обезжиренных молочных продуктов [18, 19], растительных масел и овощей ассоциируется с уменьшением риска гиперурикемии и приступов подагры [4, 12]. Витамин С увеличивает почечную экскрецию мочевой кислоты, поэтому его можно использовать в качестве дополнительной меры при терапии подагры [20, 21]. Безопасным в отношении сывороточного уровня МК и риска развития подагры считается потребление небольшого количества сухого вина [20, 22]. При этом потребление пива, в т. ч. безалкогольного, крепких спиртных напитков, а также подслащенных безалкогольных напитков с высоким содержанием фруктозы должно быть ограничено максимально [20, 23–25].
Несмотря на то, что основная масса клинических исследований затрагивают оценку эффективности диетотерапии в аспекте профилактики риска развития подагры, а не управления частотой приступов артрита у лиц с верифицированным диагнозом, рекомендации по модификации образа жизни должны даваться всем пациентам с подагрой, в т. ч. получающим медикаментозную терапию.
Купирование острого приступа подагрического артрита
В современных рекомендациях в качестве препаратов первой линии противовоспалительной терапии рассматриваются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), колхицин и глюкокортикостероиды (ГК) [4, 12, 13]. Сравнительно недавний систематический обзор показал, что НПВС (в том числе селективные ингибиторы ЦОГ-2), ГК (перорально и внутримышечно), колхицин и ингибитор ИЛ-1β (канакинумаб) являются эффективными методами лечения острых приступов [26]. Целесообразность персонифицированного выбора режима терапии обусловлена и индивидуальными особенностями больного, и гетерогенностью собственно подагрического процесса, протекающего с вовлечением многих органов и систем организма, что существенно модифицирует фармакодинамику препаратов, приводя к кумуляции нежелательных эффектов.
Терапия НПВС занимает лидирующие позиции в лечении как острого приступа, так и хронического подагрического артрита. Считается, чем раньше назначен препарат, тем быстрее может быть достигнут анальгетический эффект. НПВС следует использовать в максимальных суточных дозах, которые могут быть уменьшены по мере ослабления симптоматики. Выбор конкретного НПВС во многом зависит от личных предпочтений. И селективные ингибиторы ЦОГ-2, и традиционные НПВС эффективны при лечении острых приступов подагрического артрита. Недавний систематический обзор, объединяющий результаты шести рандомизированных клинических исследований (851 пациент), продемонстрировал одинаковый эффект эторикоксиба (120 мг в сутки), индометацина и диклофенака при остром артрите, с лучшей у эторикоксиба переносимостью со стороны желудочно-кишечного тракта [27]. Другой селективный ингибитор ЦОГ-2 — целекоксиб также обнаружил сопоставимый с индометацином эффект в отношении умеренной и выраженной боли у пациентов с острым подагрическим артритом [28]. Еще в одном систематическом обзоре был сделан вывод о том, что НПВС и селективные ингибиторы ЦОГ-2 обнаруживают эквивалентные преимущества в плане уменьшения боли, отечности и улучшения общего самочувствия, однако традиционные НПВС отличаются большей частотой отмены из-за нежелательных явлений [29].
Колхицин — алкалоид, получаемый из растения безвременника осеннего (Colchicum autumnae), используется для лечения острой подагры на протяжении многих десятилетий. Клинические исследования и ежедневная рутинная практика демонстрируют высокую частоту побочных эффектов при применении колхицина, которые, вероятно, можно объяснить назначением в прошлые годы более высоких доз препарата, чем рекомендованы в настоящее время. По крайней мере, большое многоцентровое исследование пациентов с подагрой и сохраненной функцией почек убедительно показало сопоставимую эффективность двух режимов терапии острого подагрического артрита: низкодозового (1,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и 0,6 мг через час) и высокодозового (4,8 мг колхицина в сутки: 1,2 мг сразу и по 0,6 мг каждый час; 6 раз), с существенно меньшей частотой побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта в группе с низкой дозой. Причем эффективность низких доз колхицина была эквивалентна высоким в том случае, если колхицин в низких дозах назначался в течение первых 12 часов после начала острого приступа артрита [30]. Клиническая практика показывает, что колхицин оказывается гораздо менее эффективным, если его назначают после 12–24 часов от начала приступа. Соответственно, более позднее назначение может потребовать больших доз препарата, что практически всегда заканчивается развитием нежелательных лекарственных реакций.
Согласно современным национальным рекомендациям для купирования острой атаки артрита целесообразным считается назначение у большинства пациентов низких доз колхицина (1,5 мг в первые сутки (1 мг сразу и через 1 час еще 0,5 мг) и по 1 мг со следующего дня) [13].
Назначение ГК для купирования острого приступа подагры возможно в виде внутрисуставных (после удаления синовиальной жидкости), внутримышечных инъекций или внутрь.
Пероральный прием преднизолона в суточной дозе 30–35 мг/сут демонстрирует высокую эффективность [31, 32] и рекомендуется группами Американского колледжа ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) и Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR) в качестве терапии первой линии при лечении острого приступа подагры [12, 33]. При этом стартовая доза преднизолона 30–35 мг/сут назначается на несколько (3–6) дней с последующей быстрой (в течение 1 недели) полной отменой.
Внутримышечное введение ГК может быть применено в случаях полиартикулярного поражения суставов [34]. Внутрисуставные инъекции стероидов оказываются очень эффективными и рекомендуются как ACR, так и EULAR при моно- или полиартикулярном поражении суставов, несмотря на отсутствие рандомизированных клинических исследований [12, 33].
Однако важно отметить, что, вопреки бытующему мнению, прием преднизолона не эффективнее НПВС. Так, сравнение двух режимов терапии (преднизолон 35 мг/сут и напроксен 1000 мг/сут) у пациентов с острым подагрическим артритом показало отсутствие различий в динамике интенсивности боли при сопоставимой частоте нежелательных эффектов [35]. Кроме того, ГК не безопаснее НПВС, поскольку способны усугубить течение артериальной гипертонии и сахарного диабета [36]. В исследовании [37] частота побочных эффектов даже на однократное внутрисуставное введение ГК (бетаметазон 7 мг) оказалась чрезвычайно высокой: у 73% пациентов обнаружилось клинически значимое повышение уровня систолического артериального давления, у 23% — гликемия натощак, у 13% — ЭКГ-признаки ишемии миокарда.
При наличии абсолютных противопоказаний и/или неэффективности НПВС, колхицина и ГК, а также отсутствии текущей инфекции, с целью купирования острого артрита возможно применение моноклональных антител к ИЛ-1 (канакинумаб) [12].
Уратснижающая терапия
Уратснижающая терапия, основной целью которой является предупреждение образования и растворение имеющихся кристаллов МУН, возможна посредством достижения уровня МК ниже точки супернасыщения сыворотки уратами (
ФГБОУ ВО ОмГМУ МЗ РФ, Омск
Правда ли что ковид лечат колхицин дисперт
Избыточная активация воспаления – один из ключевых механизмов осложненного течения COVID-19. Такие противовоспалительные препараты, как ГКС и тоцилизумаб, улучшают исходы у тяжелых госпитализированных пациентов с COVID-19. Для амбулаторных пациентов необходимо недорогое противовоспалительное средство в таблетированной форме, с хорошим спектром безопасности и переносимости, которое воздействовало бы на специфическую для COVID-19 мишень – инфламмосомы. Таким препаратом является колхицин. Его эффективность у амбулаторных пациентов с COVID-19 ранее уже была подтверждена в обсервационных и двух небольших рандомизированных исследованиях.
В журнале Lancet опубликованы полные результаты международного многоцентрового рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования COLCORONA. В исследование включались пациенты старше 40 лет с COVID-19, диагностированным по клиническим критериям и/или ПЦР и, как минимум, с одним дополнительным фактором риска развития осложнений COVID-19. Всего в исследование было включено 4488 пациентов, заболевание было подтверждено методом ПЦР у 4159 пациентов. Пациентам основной группы назначался колхицин по 0,5 мг 2 раза в день 3 дня, затем по 0,5 мг 1 раз в день, пациентам контрольной группы – плацебо. Длительность наблюдения составила 30 дней.
Частота первичной конечной точки смерть/потребность в госпитализации во всей когорте имела тенденцию к снижению в группе колхицина, однако выявленные различия не достигли критериев достоверности (ОШ 0,79 (95% ДИ 0,61–1,03), р=0,081). У пациентов с ПЦР-подтвержденным заболеванием частота первичной конечной точки была достоверно ниже (ОШ 0,75, 95% ДИ 0,57–0,99; p=0,042). Частота госпитализаций была достоверно ниже в группе колхицина. Частота смерти, а также потребность в ИВЛ была относительно небольшой в обеих группах, что не позволило получить достоверных различий, однако численно и смертей, и случаев ИВЛ в группе колхицина было вдвое меньше. В наибольшей степени позитивный эффект колхицина был выявлен у мужчин и у пациентов с сопутствующим сахарным диабетом.
Суммарная частота неблагоприятных событий была в группе колхицина ниже, чем в группе плацебо. Помимо прочего, ниже была частота выявления пневмонии. На фоне колхцина чаще отмечалась диарея. Также на фоне колхицина было зарегистрировано 11 случаев ТЭЛА (ни одной фатальной или требующей ИВЛ), в группе плацебо – 2 случая, различия не достоверны. Авторы полагают, что одной из причин такой тенденции могла быть более высокая распространенность и большая тяжесть пневмоний в группе плацебо, которые смазывали клиническую картину ТЭЛА у этих пациентов. Частота других тромботических осложнений – ИМ, венозных тромбозов – в группе колхицина даже численно не превышала таковую в группе плацебо. Патогенетических предпосылок для увеличения риска ТЭЛА на фоне колхицина нет. По ранее полученным данным, на фоне колхицина отмечалась более благоприятная динамика Д-димера. Кроме того, у пациентов с ИБС, включенных в многотысячные клинические исследования, не было зафиксировано увеличения частоты ТЭЛА.
Т.о., колхицин снижает риск смерти и госпитализаций у амбулаторных пациентов с лабораторно-подтвержденным COVID-19.
Tardif JC, Bouabdallaoui N, L’Allier PL, et al. Colchicine for community-treated patients with COVID-19 (COLCORONA): a phase 3, randomised, double-blinded, adaptive, placebo-controlled, multicentre trial. Lancet Respir Med. 2021 May 27:S2213-2600(21)00222-8. doi: 10.1016/S2213-2600(21)00222-8. Epub ahead of print. PMID: 34051877.
Колхицин в лечении пациентов COVID-19. Данные исследований ColCorona и RECOVERY
В ходе еженедельной конференции «Научный вторник» врач-кардиолог ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России, старший научный сотрудник, к.м.н. Юрий Вячеславович Мареев представил данные исследований ColCorona и RECOVERY по использованию колхицина в лечении COVID-19.
Продолжается поиск лекарственных средств для лечения пациентов с COVID-19. В том числе интерес представляет изучение препаратов, снижающих выраженность воспаления, в частности колхицина. Ряд наблюдательных и небольших по размеру рандомизированных исследований показал эффект от применения препарата у пациентов с COVID-19 (1,2), но данных этих работ недостаточно для внедрения препарата в протоколы лечения пациентов. Рассмотрим опубликованные за последняя время крупные РКИ, посвященные применению колхицина у пациентов с COVID-19.
Первое исследование – это работа ColCorona (3). Данная работа была рандомизированным двойным слепым исследованием, в которое включались амбулаторные пациенты с COVID-19 старше 40 лет, имеющие дополнительные факторы риска госпитализации в связи с COVID-19. Пациентов включали в исследование в течение 24 часов после установки диагноза без очных визитов в клинику, а специальный центр должен был обеспечить доставку лекарства (колхицина или плацебо) в течение 4 часов. Исследование было закончено досрочно после набора 75% пациентов (4488 человек) от планируемых 6000. Досрочное завершение исследования было связано с проблемами в логистике проведения работы (4).
Пациенты были разделены на группу приема колхицина и плацебо. При анализе всех включенных 4488 пациентов отмечалась тенденция, не достигшая статистической значимости по снижению риска комбинированной точки “смерть или госпитализация из-за COVID-19”. При анализе 4159 пациентов (92.7% от общего числа пациентов) с положительным ПЦР-тестом отмечалось статистически значимое снижение комбинированной точки “смерти или госпитализации из-за COVID-19” на 25%.
ColCorona дает надежду на возможность использования колхицина в лечении амбулаторных пациентов с COVID-19. Но раннее завершение работы не позволяет сделать окончательных выводов об эффективности препарата при COVID-19. Многие исследователи отметили, что, несмотря на интересные результаты, раннее окончание работы не позволяет точно сказать о целесообразности применения колхицина у пациентов с COVID-19 (5).
Стоит также отметить побочные эффекты. В группе колхицина отмечалось большое число диарей (число человек на один побочный эффект, number need to harm, – 16) и легочных эмболий (число человек на один побочный эффект – 250). При этом диарея – это известный побочный эффект препарата, а вот про увеличение риска тромбоэмболических осложнений не было указаний в исследованиях COLCOT and LoDoCO2 (Nidorf SM et al NEJM), в которых изучалась возможность профилактики сердечно-сосудистых осложнений на фоне применения колхицина. Увеличивает ли колхицин риск тромбоэмболических осложнений у пациентов с COVID-19, требует дальнейшего уточнения.
Второе исследование – это работа RECOVERY. Исследование RECOVERY – это крупное рандомизированное исследование, проводимое в Англии, в котором делалось сравнение ряда лекарственных препаратов, в том числе колхицина, со стандартным ведением у госпитализированных пациентов с COVID-19.
В ветку исследования RECOVERY по сравнению колхицина было включено 11,340 (6) пациентов. По данным работы, не было разницы в риске наступления первичной конечной точки (смерть в течение 28 дней) и не было отмечено других положительных изменений при применении колхицина в сравнение с обычным ведением госпитализированных пациентов с COVID-19.
Тем самым исследование RECOVERY не выявило эффективности от применения колхицина у стационарных пациентов с COVID-19, а исследование ColCorona позволяет предположить возможный положительный эффект от применения колхицина у амбулаторных пациентов с COVID-19, но последнее требует подтверждения в идущих сейчас рандомизированных исследованиях. В том числе проходит международное исследование с российским участием ACTCOVID19 (7), в котором изучаются как амбулаторные, так и госпитализированные пациенты с COVID-19.
В завершение необходимо отметить, что колхицин не препарат для самостоятельного приема без назначения врача, он противопоказан беременным и кормящим, у него есть ряд побочных эффектов и взаимодействий с другими лекарствами, а также он не входит в 11-ю версию временных рекомендаций Минздрава России по лечению COVID-19 (8).