Позиционный винт при переломе лодыжки для чего нужен
Операция при переломе лодыжки
Операции и манипуляции
Переломы лодыжек являются одной из наиболее частых причин обращения к травматологам-ортопедам.
Консервативное лечение методом гипсовой иммобилизации возможно в ситуации изолированных переломов наружной или внутренней лодыжек без смещения костных фрагментов и повреждения связочных структур. Даже в случаях подобных изолированных повреждений сроки иммобилизации не могут быть меньше 6 недель, что в конечном счёте значительно затрудняет реабилитацию и может приводить к более продолжительным срокам нетрудоспособности в сравнении с оперативным лечением. Плюсами консервативного лечения перелома лодыжек являются отсутсвие рисков связанных с самим оперативным вмешательством и наркозом, а также отсутсвие необходимости удалять металлофиксаторы в будущем.
Итак, подавляющее большинство переломов лодыжек требует оперативного вмешательства, при отсутсвии противопоказаний. Для планирования оперативного вмешательства и понимания взаимоотношений между различными анатомическими структурами в области голеностопного сустава и стопы, которые могут повреждаться при переломах лодыжек, существуют различные классификации. Наиболее широко распространённой в международной практике, подробной, и оценивающей все аспекты как собственно травмы, так и возможных путей её лечения является классификация АО. Вы можете найти её на сайте международной ассоциации остеосинтеза.
К сожалению данная классификация довольно сложная и громосткая, мы не будем приводить её здесь полностью, так как только её треть относящаяся к группе А выглядит примерно так:
Максимально упрощая, можно свести переломы лодыжек к одно\двух\трёх- лодыжечным переломам и их эквивалентам. Консервативное лечение применимо только в случае однолодыжечных переломов. При консеравтином лечении двух- и трёх-лодыжечных переломов и их эквивалентов вторичное смещение практически неизбежно, что приводит в дальнейшем к нарушению взаимоотношений между таранной костью и соответсвующих ей суставных поверхностей большеберцовой и малоберцовой костей, что в свою очередь приводит к неправильному распределению нагрузки, износу суставного хряща и формированию посттравматического артроза с грубым нарушением функции опоры и ходьбы уже в течение 1-2 лет после травмы. Именно это и объясняет возросший за последние 2 десятилетия интерес хирургов-ортопедов к данному виду травмы.
Цели операции при переломе лодыжек.
Главной целью хирургического лечения перелома лодыжек является восстановление нормального взаимоотношения костей в голеностопном суставе. Даже при смещении таранной кости кнаружи на 1 мм площадь её контакта с большеберцовым плато уменьшается на 40%. Получается что при сращении наружной лодыжки с, казалось бы, небольшим смещением в 1 мм кнаружи, на 60 % площади будет приходиться 100 % нагрузки.
Вторым важным моментом является обеспечение условий для сращения перелома за счёт плотного контакта костных фрагментов и их надёжной фиксации, предотвращающей движение отломков между собой.
Третьей целью является уход от иммобилизации. Гипсовая повязка сама по себе способна нанести значительный вред её обладателю за 6 недель, приводя к нарушению питания тканей, атрофии мышц, повышая риски тромбоза глубоких вен нижних конечностей, препятствуя движению в суставе, что в конечном счёте может приводить к его контрактуре. При правильно выполненном остеосинтезе движения в голеностопном суставе разрешаются уже на следующий день после операции. Вы можете посмотреть статью посвящённую операции при переломе лодыжки перейдя по этой ссылке.
Что происходит после того, как вы обратились в клинику с переломом лодыжек.
В нашем центре мы стараемся максимально быстро и эффективно оказывать помощь пациентам с переломами любой локализации, в том числе и с переломами лодыжек. Полное предоперационное обследование и операция выполняются в течение первых 24 часов после обращения. Выписка под наблюдения травматолога поликлиники в большинстве случаев происходит уже на вторые сутки после обращения и операции. При обращении вам выполнят рентгенограммы для подтверждения диагноза, будет наложена транспортная гипсовая иммобилизация. Непосредственно перед операцией с профилактической целью вводятся внутривенно антибиотики. Возможно использование спинномозговой анестезии или эндотрахеального наркоза. С целью снижения стресса от оперативного вмешательства за 10 минут до операции вас погрузят в медикаментозный сон, проснётесь вы также через 10 минут после её окончания. Во время операции ортопедический хирург произведёт открытое сопоставление отломков с их фиксацией пластинами и винтами. После операции вам понадобятся костыли, так как полная нагрузка всё равно не рекомендуется до сращения перелома. На следующий день после операции вам выполнят перевязку, научат как правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и какие упражнения делать для разработки движений и укрепления мышц голени, после чего вы можете быть выписаны домой.
Операция при переломе лодыжек.
При переломе лодыжек выполняется оперативное вмешательство называемое: открытая репозиция и внутренняя фиксация, или остеосинтез. Для доступа к сломанной кости выполняются разрезы вне проекции крупных сосудисто нервных пучков.
Сломанная кость обнажается, производится сопоставление костных отломков, временная фиксация при помощи костодержателей, спиц, костных цапок. Далее выполняется остеосинтез при помощи пластин и винтов. Временная фиксация удаляется.
Производится гемостаз, рана послойно ушивается, накладывается асептическая повязка, эластическая компрессия.
Что происходит после операции при переломе лодыжек.
После операции нога должна находится на возвышении, через повязку на область оперативного вмешательства укладывается лёд (лучше всего мягкая резиновая грелка наполненная льдом и холодной водой) на 30 минут каждые 3 часа. Это позволяет уменьшить отёк и боль в зоне вмешательства. После операции вам будут вводиться обезболивающие и противовоспалительные препараты. Вечером в день операции или на следующий день после операции инструктор по лечебной физкультуре обучит вас каким образом надо правильно ходить с дополнительной опорой на костыли и покажет вам упражнения которые надо будет выполнять для сохранения массы и силы мышц голени. Утром на следующий день после операции вам сделают перевязку. После этого вы можете быть выписаны под наблюдение травматолога по месту жистельства. Дома также следует продолжать использовать возвышенное положение конечности и лёд для более быстрого спадения отёка и уменьшения болей. Через 2 недели после операции вам надо будет приехать в клинику для того чтобы снять швы. Через 6 недель производится рентгенконтроль и при наличии признаков консолидации разрешается нагрузка на ногу. Обычно требуется ещё около 2 недель для того чтобы полностью восстановить функцию конечности. На этом этапе очень полезно позаниматься с инструктором по лечебной физкультуре. Форсированные(спортивные) нагрузки на ногу не рекомендуются до 6-12 месяцев после травмы.
Осложнения операции при переломе лодыжек.
Существует ряд осложнений характерных для любого хирургического вмешательства и для любого вида анестезии. Операция при переломе лодыжек не исключение. К ним относятся инфекция, повреждение сосудов и нервов, кровотечение, тромбоз глубоких вен. Их риск не превышает 2 % от общего числа вмешатльств.
Также существуют специфические осложнения. К ним относятся тугоподвижность голеностопного сустава, слабость мышц голени, формирование посттравматического артрозп голеностопного сустава. Эти риски в значительной степени зависят от морфологии перелома, наличия сопутсвующих заболеваний, таких как диабет, аутоимунные заболевания требующие приёма стероидных препаратов, курение.
Нужно ли удалять пластины и винты после операции при переломе лодыжек.
Пластины и винты используемые в современной хирургической практики сделаны или сплава титана или хирургической стали не вызывающих реакции со стороны организма. Их удаление показано в случаях когда они вызывают раздражение мягких тканей за счёт механического их повреждения, в случаях инфекционных осложнений, а также при настойчивом желании пациента. Также зачастую требуется удаление позиционного винта через 6-8 недель при фиксации межберцового синдесмоза. Полное удаление металлофиксаторов при переломе лодыжек рекомендуется не ранее 12 месяцев после операции.
Клинический случай 1. Перелом обеих лодыжек с подвывихом стопы кнаружи.
44 В2-2
Пациентка Т. 80 лет. Травма за 3 недели до обращения, получила перелом обеих лодыжек правой голени со смещением, подвывихом стопы кнаружи. Обратилась в РТП, выполнена рентгенография, наложена гипсовая повязка. В связи с сохраняющимся выраженным отёком и болевым синдромом обратилась в клинику К+31.
На рентгенограммах в гипсе определяется значительный подвывих таранной кости кнаружи, консолидирующийся перелом нижней трети малоберцовой кости.
В день обращения пациентка послоностью обследована, проведено оперативное лечение, открытая репозиция, остеосинтез перелома нижней трети малоберцовой кости пластиной, внутренней лодыжки винтом, внутренняя лодыжка дополнительно фиксирована анкерным фиксатором.
На контрольных рентгенограммах после операции положение отломков, металлофиксаторов правильное, подвывих таранной кости устранён.
Пациентка выписана на 2 сутки после операции на амбулаторное долечивание.
Клинический случай 2. Перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи, кзади.
44 А3-3
Пациентка Л. 50 лет, травма в быту, получила закрытый перелом обеих лодыжек с вывихом стопы кнаружи и кзади. Данный случай интересен значительным повреждением мягких тканей произошедшем при травме и потребовавшем значительных усилий в борьбе с отёком, а также морфологией перелома внутренней лодыжки, сломавшейся одним большим блоком вместе с задним краев большеберцовой кости, что потребовало её фиксации при помощи пластины и винтов.
В связи с выраженным отёком мягких тканей, высоким риском некроза краёв ран и инфекционных осложнений пациентке с целью предоперационной подготовки выполнялись скелетное вытяжение, сосудистая и метаболическая терапия, лимфодренаж, физиотерапия. После спадения отёка, на 3 день после поступления выполнено оперативное вмешательство: открытая репозиция, остеосинтез переломов наружной и внутренней лодыжек пластинами и винтами.
Через 4 дня пациентка выписана на амбулаторное долечивание. Послеоперационные раны зажили первичным натяжением, швы удалены через 14 дней.
Через 6 недель после первичного вмешательства произведено удаление позиционного винта, пациентка приступила к активной разработке движений в голеностопном суставе.
Амплитуда движений через 8 недель после травмы и оперативного вмешательства по поводу этого тяжёлого повреждения близка к полной. Пациентка ходит с полной опорой, не используя костыли или трость, не хромает, боли не беспокоят. Сохраняется умеренный отёк в области голеностопного сустава.
Современное оперативное лечение переломов лодыжек и их последствий (обзор)
Рассмотрено современное состояние проблемы оперативного лечения переломов лодыжек и их последствий. Проведен анализ различных методов, используемых для остеосинтеза лодыжек. Выделены основные критерии удовлетворительного расположения костных отломков при репозиции лодыжек. Описаны методики восстановления связочного аппарата голеностопного сустава, которыми многие хирурги пренебрегают, несмотря на то, что в 50% случаев это приводит к развитию хронической нестабильности и в последующем — к остеоартрозу. Определена причина большого количества неудовлетворительных результатов лечения переломов лодыжек, возникающих несмотря на анатомически точную репозицию, восстановление связочного аппарата и правильное послеоперационное ведение больных. Это в основном обусловлено наличием посттравматических дефектов суставного хряща, которые в последующем и индуцируют развитие остеоартроза. Описаны основные методики артроскопического лечения данной патологии, в том числе с использованием имплантации аутологичных хондроцитов. Освещен вопрос первичного и ревизионного эндопротезирования голеностопного сустава, показаны отдаленные результаты в сравнении с эндопротезированием коленного и тазобедренного суставов. Представлены современные, наиболее эффективные методики артродеза голеностопного сустава, в том числе артродезирование ретроградным интрамедуллярным стержнем и артроскопический артродез. Выделены основные методы лечения посттравматического артроза голеностопного сустава в зависимости от стадии его развития.
Переломы лодыжек в структуре травм опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест как по частоте встречаемости, так и по значимости их анатомо-функциональных последствий. Частота встречаемости составляет 174 перелома на 100 000 человек, средний возраст, в котором возникают такие переломы, — 45,9 года, в структуре всех переломов данный вид травмы достигает 9% [1–3]. Несмотря на большое разнообразие методов консервативного и хирургического лечения этих повреждений, количество неудовлетворительных результатов составляет 7–38% [4–6], а при тяжелых пронационных переломах возрастает до 40% [7]. В 60–70% случаев травмы этой области встречаются у лиц трудоспособного возраста. В 60% случаев после травм голеностопного сустава развивается артроз [8–10]. Его частота встречаемости зависит от типа перелома: при переломах лодыжек типа А (по международной классификации АО/ASIF) — 4%, при переломах типа С — до 33% [11]. Инвалидизация при данной патологии достигает 8,8–46% [4–6], а при травмах с разрывом дистального межберцового синдесмоза — 61% [7]. Несмотря на достижения современной медицины, до 50% пациентов с повреждениями связок голеностопного сустава получают недостаточно эффективное лечение, что приводит к развитию хронической нестабильности голеностопного сустава и быстрому развитию остеоартроза [12]. Отмечается наличие сопутствующего повреждения суставной поверхности таранной кости при переломах лодыжек (до 73% случаев), что очень часто не диагностируется врачами [13]. Таким образом, лечение переломов лодыжек сопряжено с рядом трудностей, которые связаны с характером перелома, функциональной значимостью голеностопного сустава и неблагоприятными биомеханическими условиями, действующими на суставную поверхность после травмы. Кроме того, голеностопный сустав, в отличие от других суставов организма, подвергается наибольшей нагрузке на квадратный сантиметр суставной поверхности. Как внутрисуставные, так и околосуставные повреждения требуют точной анатомической репозиции и обеспечения ранней функции с целью восстановления полной опороспособности конечности. Несвоевременное выявление и неадекватное лечение таких повреждений являются причинами неблагоприятных исходов [11, 14]. Кроме того, результаты аналитических исследований [4, 5, 15, 16] показали, что при консервативном лечении переломов лодыжек, которые не сопровождаются смещением отломков или смещение не превышает 1–2 мм, у 12–17% больных происходит быстрое развитие посттравматического остеоартроза или значительное прогрессирование уже существующих дегенеративно-дистрофических изменений. Это объясняется двумя факторами: повреждается суставный хрящ во время травмы и часто не восстанавливается капсульно-связочный аппарат, что приводит к нестабильности и/или инконгруэнтности сустава. Ранняя и технически правильно выполненная операция намного безопаснее и дает меньшее количество осложнений, нежели закрытая репозиция [17–19].
Оперативное лечение переломов лодыжек
Изолированные подсиндесмозные повреждения (тип А по классификации АО/ASIF) дистального отдела малоберцовой кости без повреждения медиальной стороны и изолированные несмещенные чрессиндесмозные переломы (тип В по классификации АО/ASIF) наружной лодыжки, при которых не повреждается медиальная сторона, могут быть достаточно стабильны и лечатся консервативно. В остальных же случаях показано оперативное лечение, так как точное анатомическое восстановление обычно может обеспечиваться только открытой репозицией и стабильной внутренней фиксацией [20, 21].
Используются следующие средства оперативной фиксации [7, 11, 19, 20, 22–26]:
— при переломе наружной лодыжки — пластины, винты, стержни, остеосинтез по Веберу, проволочный серкляж (в отдельных случаях), конструкции из никелида титана с памятью формы;
— при переломе внутренней лодыжки — винт, пластина, винт со спицей, остеосинтез по Веберу, чрескостный шов проволокой, обвивной шов нитью (в отдельных случаях при оскольчатых переломах), конструкции из никелида титана с памятью формы;
— при переломе дистального метаэпифиза большеберцовой кости — винты, спицы (в том числе чрескожно), остеосинтез по Веберу, поддерживающие пластины, в отдельных случаях — стержни, иные пластины, болт-стяжка;
— при переломе дистального межберцового сочленения — сшивание связок, стяжка, винты, иногда сочетающиеся с пластинами или специальными накладками, «хомутообразные» удерживающие конструкции на винтах, конструкции из никелида титана с памятью формы, в отдельных случаях проволока (в том числе в сочетании со специальными накладками), аллопластика связок.
При разумном подходе к выбору метода фиксации в каждом конкретном случае может быть применим любой из перечисленных способов.
При дефектах костной ткани и лечении застарелых повреждений нередко используются различные методики костной, а также сухожильной пластики.
Наиболее благоприятное время для остеосинтеза — первые 6–8 ч после травмы. Контроль консолидации перелома после остеосинтеза осуществляют клинически, рентгенологически и радиотермометрически [20, 27, 28].
Цели оперативного лечения лодыжек [11, 23, 27]:
анатомически точное восстановление костей, особенно малоберцовой кости;
восстановление капсульно-связочного аппарата и синдесмоза;
удаление свободно лежащих фрагментов хряща;
стабильный остеосинтез, дающий возможность проведения функционального лечения.
Расположение костных элементов голеностопного сустава должно удовлетворять следующим критериям [11, 19, 20, 29, 30]:
1) ось большеберцовой кости перпендикулярна линии голеностопного сустава, наклон таранной кости равен нулю градусов;
2) показатели стабильности дистального межберцового сочленения: большеберцово-малоберцовое свободное пространство на обычной переднезадней рентгенограмме, измеренное на уровне 1 см проксимальнее суставной щели, — менее 5 мм; расстояние наложения малоберцовой кости на большеберцовую, измеренное на уровне 1 см проксимальнее плафона большеберцовой кости на обычной переднезадней рентгенограмме, — более 10 мм, а на рентгенограмме с внутренней ротацией — более 1 мм;
3) равномерность суставной щели: медиальная суставная щель равна суставной щели между куполом таранной кости и сводом большеберцовой кости;
4) допустимое смещение медиальной лодыжки в любом направлении — не более 2 мм, дистального конца малоберцовой кости в месте перелома — менее 2 мм;
5) смещение отломка заднего края большеберцовой кости — менее 2 мм, при размере фрагмента заднего края большеберцовой кости меньше 1/4 суставной поверхности (или менее 25% суставной поверхности по латеральной рентгенограмме) любым смещением его можно пренебречь.
При стандартном подходе сначала устраняют укорочение малоберцовой кости и ее ротационные смещения, затем переходят к восстановлению межберцового синдесмоза и остеосинтезу заднего края большеберцовой кости, затем выполняют фиксацию внутренней лодыжки или шов дельтовидной связки [7, 19, 23, 24].
При оперативном лечении латеральной лодыжки чаще всего используют наружный доступ: прямой разрез слегка кзади от малоберцовой кости. Следует проявлять осторожность в отношении поверхностного малоберцового нерва, который проходит кпереди от латеральной лодыжки [20, 31–33].
При переломах типа А по классификации АО/ASIF применяют метод стягивания спицами и проволокой или маллеолярный винт [20, 27] (рис. 1).
 Рис. 1. Отрывной фрагмент сначала стабилизируется двумя К-спицами, а затем фиксируется с компрессией путем стягивания проволочной петлей [20] |
При переломах типа В, С по классификации АО/ASIF применяют накостный остеосинтез одна треть-трубчатой или реконструктивной пластиной (стандартные пластины или их варианты с угловой стабильностью, которые рекомендуется устанавливать несколько кзади по отношению к малоберцовой кости) [7, 20, 23, 24, 27, 34] (рис. 2).
Рис. 2. Косой перелом компрессируется 3,5-мм (или 2,7-мм) кортикальным стягивающим винтом, вводимым спереди назад или сзади кпереди, и эта фиксация защищается одна треть-трубчатой пластиной, изогнутой по наружной части малоберцовой кости [34]
Рис. 4. Позиционный винт, введенный сзади кпереди под углом 25° [54]
Рис. 5. Различные методы фиксации внутренней лодыжки [20]
Рис. 6. Несвязанный трехкомпонентный эндопротез голеностопного сустава HINTEGRA [64]