Позиционный винт для чего он нужен

Позиционный винт для чего он нужен

Переломы лодыжек в структуре травм опорно-двигательного аппарата занимают одно из ведущих мест. Это связано с частотой встречаемости и по значимости их анатомо-функциональных последствий. Частота встречаемости составляет существенную долю переломов, это порядка 174 перелома на 100 000 человек, что в структуре всех переломов достигает 9 %. Средний возраст, в котором возникают такие переломы, составляет около 45,9 года, что в 60–70 % случаях встречаются у лиц трудоспособного возраста [1, 2]. Внутри и околосуставные переломы дистального отдела костей голени составляют около 1 % среди переломов всех локализаций и до 9 % среди всех переломов большеберцовой кости [3]. Предложено большое разнообразие методов как консервативного, так и хирургического лечения данной группы пациентов, при этом количество неудовлетворительных результатов составляет существенную долю 7–38 % [4, 5]. До 40 % неудовлетворительных результатов лечения наблюдается при тяжелых пронационных переломах лодыжек [6]. В 60 % случаев после таких травм голеностопного сустава развивается артроз 7. Инвалидизация пациентов при данной патологии вирирует в широких пределах и достигает от 8,8 до 46 % [4, 10]. Самая высокая инвалидизация наблюдается при переломах лодыжек с повреждением дистального межберцового синдесмоза – 61 % [6]. Омельченко Т.Н. в своей работе указывает, что при консервативном лечении переломов лодыжек без смещения отломков, а также с незначительным смещением (1–2 мм), у 12–17 % больных происходит быстрое развитие посттравматического остеоартроза [4]. Большинство переломов лодыжек сопровождается повреждением дистального межберцового синдесмоза. В настоящее время проведение синдесмозного винта является «золотым стандартом» при лечении повреждения дистального межберцового синдесмоза [11]. Сроки удаления фиксирующих винтов варьируют у разных авторов от восьми недель до года [12,13]. Раннее удаление позиционного синдесмозного винта может приводить к рецидиву диастаза. Помимо этого, несвоевременное удаление позиционного винта, которое предусматривается технологией остеосинтеза, может привести к его перелому [14]. В исследовании Schepers T 2011 наблюдалось до 22 % осложнений при удалении позиционного винта [15]. Рад авторов не поддерживают удаление неповрежденных или сломанных синдесмозных винтов. По их мнению, пациенты со сломанным синдесмозным винтом демонстрируют лучший клинический результат в послеоперационном периоде [1].

Проблема ведения больных с переломами лодыжек в послеоперационном периоде окончательно не решена. Вопрос о силе нагрузки, а также гипсовой иммобилизации в послеоперационном периоде по-прежнему актуален. Ранняя нагрузка опасна по причине возможного расхождения отломков и прочих причин, таких как миграция металлоконструкции, способных привести к неудовлетворительному результату. По данным литературы недостаточно освещен вопрос о необходимости, а также сроках удаления синдесмозного винта. Зачастую, мы сталкиваемся с проблемой сломанного синдесмозного винта, а именно – трудностью его удаления. В связи с этим проблема требует дальнейшего изучения. Мы предлагаем малотравматичный способ удаления позиционного винта.

Используя известные инструменты (полая фреза), снизить травматичность операции по удалении сломанного позиционного винта.

Материалы и методы

Методика выполнения малотравматичного удаления сломанного винта опробована на базе РНИИТО им. Р.Р. Вредена. Всего прооперировано 5 пациентов. У всех пациентов был диагностирован перелом синдесмозного винта. Средний возраст пациентов составил 48 лет. Все пациенты на дооперационном этапе обследованы и подготовлены к операции по общепринятой методике. Поле операции всем больным выполнены рентгенограммы оперированной конечности.

Клинический пример 1

Больной А. 45 лет, поступил в отделение с диагнозом сросшийся перелом латеральной лодыжки и полным разрывом дистального межберцового синдесмоза, перелом позиционного винта. Срок с момента операции 1 год (рис.1). Больная обратилась с жалобами на боли в области нижней трети голени, возникающими при ходьбе. Было принято решение об удалении всей металлоконструкции.

Рис. 1. Рентгенограммы правого голеностопного сустава. Визуализируется сломанный синдесмозный винт в двух стандартных проекциях

Техника операции. В операционной, по общепринятой методике анестезии и антисептической обработки кожи, первым этапом выполнено удаление пластины и винтов. Далее визуализировано отверстие в кортикальной пластинке латеральной лодыжки в проекции позиционного винта (рис. 2А). При помощи полой фрезы выполнено рассверливание кости вокруг винта (рис. 2Б), далее винт визуализирован (рис 2В) и удален (рис. 2Г).

А Б

В Г

Рис. 2. Этапы оперативного вмешательства при удалении сломанного винта, расположенного в латеральной лодыжке. 2А – визуализация отверстия в кортикальной кости, 2Б – фрезерование полой фрезой вокруг винта, 2В – визуализация винта внутри кости, 2Г – удаление винта

Далее мы приступили к основной проблеме хирургического удаления сломанного синдесмозного винта. Основной идеей являлось сведение к минимуму наносимой оперативной травме при поиске и удалении глубоко лежащего в кости винта.

Ключевые этапы оперативного вмешательства

Направляющая спица (Киршнера) проводится через обе берцовые кости рядом с позиционным винтом. Важно лоцировать остриём спицы торец резьбовой части позиционного винта. В этом случае траектория направляющей спицы максимально совпадает во всех плоскостях с положением фрагмента позиционного винта (рис. 3А). Через фрзевое отверстие проведена спица Киршнера с выколом на противоположную сторону (рис. 3Б). Мягкие ткани рассекаются в месте выхода направляющей спицы через большеберцовую кость. Следующий этап напоминает технику, исполняемую при блокировании интрамедуллярного стержня методом «свободной руки». Важно! Наружной ротацией голени необходимо достичь правильного круглого изображения фрагмента позиционного винта при рентгеноскопии (ЭОП_-контролировании). Место выхода спицы должно (в идеальном варианте) быть максимально приближенным с проекцией острия фрагмента винта на большеберцовой кости (рис. 3В,3Г).

А Б

В Г

Рис. 3. Этапы оперативного вмешательства при удалении сломанного винта, расположенного в большеберцовой кости. 3А – введение направляющей спицы, 3Б – выход спицы на медиальной поверхности голени, 3В – рентгенограммы полученные на ЭОП, во время проведения направляющей спицы прямая проекция, 3Г – рентгенограмма в боковой проекции. В обеих проекциях проведение направляющей спицы выполнено должным образом

Полой фрезой (мы используем фрезу диаметром 5 мм), надетой по направляющей спице, высверливается кортикальный слой большеберцовой кости, после чего не составляет никаких технических трудностей визуализировать и удалить фрагмент позиционного винта любыми приёмами (рис.4 А-В).

А Б В

Рис. 4. Этапы оперативного вмешательства при удалении сломанного винта, расположенного в большеберцовой кости. 4А – рассверливание полой фрезой подлежащей к винту кости по направляющей спице, 4Б – визуализация винта, 4В – захват и удаление сломанного синдесмозного винта

Результаты и их обсуждение

По данным литературы нет единого мнения касательно сроков удаления и тактики в отношении сломанных синдесмозных винтов. По нашему мнению, проблема сломанного синдесмозного винта напрямую связана со сроками его удаления, а также с физической активностью пациента и его массой тела. Трудности удаления сломанных синдесмозных винтов актуальны для многих травматологов. При возникновении такого специфического осложнения, мы предлагаем малотравматичный способ удаления позиционного винта. Традиционное удаление сломанного позиционного винта подразумевает доступ к винту со стороны его установки. В отношении сломанного позиционного винта такой доступ возможен только путем нанесения большей оперативной травмы, так как для визуализации латеральной поверхности большеберцовой кости необходимо выполнение расширенной трепанации или остеотомии малоберцовой кости. Вскрытие и ревизия межберцового пространства может сопровождаться увеличением рисков осложнений (повреждение сосудов, перелом малоберцовой кости, дополнительное повреждение синдесмоза). Предложенная нами последовательность хирургических приемов заключается в формировании трепанационного отверстия большеберцовой кости со стороны противоположной стороне введения винта (медиальной). Медиальный доступ в дистальной трети голени осуществляется через мягкие ткани, которые на данном уровне представлен кожей и минимальной толщиной подкожной клетчатки. Таким образом, данный доступ малотравматичен. Ориентиром для формирования трепанационного отверстия является проведенная параллельно и максимально близко к винту спица Киршнера, по которой полой фрезой формируется отверстие. Выкручивание винта осуществляется полой трубкой соответствующего винту диаметра с внутренней нарезкой или зажимами.

Данный способ удаления с контрлатеральной стороны применим для всех сломанных винтов, если травматичность при данной методике ниже, чем при стандартной. Высверливание винтов полой фрезой по направляющей спице позволяет избежать дополнительной травматизации внутренней поверхности наружной лодыжки и поверхности вырезки большеберцовой кости на уровне межберцового синдесмоза, что может привести в последующем к прогрессированию деформирующего артроза голеностопного сустава или развитию межберцового синостоза, которые достоверно ухудшают отдаленные результаты лечения.

Источник

Реабилитация после перелома лодыжки

Реабилитация после перелома лодыжки

Перелом лодыжки часто диагностируется у пациентов любого возраста и пола. Реабилитация начинается практически сразу после наложения гипса — с минимальных физических нагрузок. О полном восстановлении можно говорить, если человек успешно возвращается к активному образу жизни. Сократить срок реабилитации, избежать неправильного сращения костных отломков поможет комплексный, поэтапный подход к лечению:

На начальном реабилитационном этапе после перелома лодыжки эти меры улучшают кровообращение в травмированной конечности: ускоряется рассасывание отеков, купируется воспаление, что способствует восстановлению костных и мягких тканей. А постепенное повышение двигательной активности помогает укрепить мышечно-связочный аппарат голеностопа.

Особый подход требуется к реабилитации пожилых пациентов, так как сращение костей у них протекает медленно, а мышцы, если допустить их атрофию, после 50 лет практически не восстанавливаются.

Первый этап реабилитации

Для правильного сращения костей после перелома лодыжки на ногу накладывается гипс. Прочная повязка предупреждает смещение отломков, ускоряя восстановление. Но долгое пребывание в гипсе ухудшает снабжение тканей кислородом, питательными и биоактивными веществами. Чтобы события не развивались по такому негативному сценарию, важно пройти полный курс массажа и других физиотерапевтических процедур. Они не дают застаиваться крови и развиваться воспалению, стимулируют рост новых клеток.

Массаж

Реабилитация после перелома лодыжки обязательно включает массажные сеансы. Растирания, поглаживания способствуют быстрому восстановлению поврежденных тканей голеностопа. Усилить эффективность помогут кремы с разогревающим, обезболивающим, противоотечным действием. Особенно полезны препараты с пихтовым маслом, фитоэкстрактами сабельника, окопника, золотого уса.

Восстановление после переломов ускоряется благодаря таким эффектам массажа:

Щадящий массаж проводят и до снятия гипса — непосредственно поверх повязки, для чего в ней иногда прорезают окошки. Одновременно массируется область тела выше и ниже. Сначала движения мягкие, поглаживающие, не доставляющие больному дискомфорта. По мере укрепления мышц и связочно-сухожильного аппарата используются более интенсивные приемы — разрешены постукивания, разминания, вибрации. Благодаря этому уже до снятия гипса повышается объем движений в травмированной зоне, ослабевают и вскоре совсем исчезают боли в лодыжке.

Массаж после перелома голеностопа можно выполнять и в домашних условиях: поглаживать, разминать, встряхивать поврежденную ногу, захватывая область лодыжки и пяток. Но профессионалы сделают это качественнее: они лучше чувствуют мышцы, знают, где нужно усилить давление, а где действовать мягче.

В пансионате «Тульский дедушка» медицинский персонал в совершенстве владеет всеми техниками массажа: классический — расслабит мышцы, вакуумный — улучшит кровоснабжение, а точечный — усилит лимфодренаж.

Физиотерапевтические процедуры

Физиолечение начинают сразу после купирования воспаления. Хорошо зарекомендовали себя до и после снятия гипса такие физиотерапевтические процедуры:

Реабилитация после переломов также включает сеансы электрофореза. На пораженную область воздействуют слабыми импульсами электрического тока для лучшего поглощения с кожи лекарственных препаратов. Медикаменты проникают непосредственно в костные ткани, запуская процессы регенерации. Во время электрофореза используются хондропротекторы, анальгетики, витамины группы B.

Для всех физиопроцедур характерны следующие терапевтические свойства:

Особенно полезны после перелома лодыжки аппликации с парафином, воском, озокеритом. Под воздействием высоких температур кость восстанавливается быстрее, а вероятность осложнений снижается.

В пансионате «Тульский дедушка» используются физиотерапевтические аппараты новейших модификаций. Восстановление после перелома лодыжки проводится под наблюдением младшего медицинского персонала. Во время процедур не возникает болей, других дискомфортных ощущений. Назначения дает опытный физиотерапевт после беседы с пациентом и внимательного изучения истории болезни.

Медикаментозное лечение

При переломе лодыжки повреждаются кости, мягкие ткани и нервы, поэтому в первые дни пациентам показан прием анальгетиков. По мере ослабления болей разовые дозы препаратов снижаются, чтобы уменьшить фармакологические нагрузки на организм.

Также на начальном этапе реабилитации применяются антибиотики — они необходимы для профилактики бактериальной инфекции.

Восстановление костных структур в лодыжке медленнее протекает у пожилых людей из-за старения организма. Снижаются выработка коллагена, скорость формирования новых, здоровых клеток. Поэтому возрастным пациентам с переломом лодыжки рекомендован курсовой прием хондропротекторов. Длительность курса — от 2 месяцев до года. Лечение начинается сразу после травмы и до снятия гипсовой повязки.

Помимо хондропротекторов, способствующих восстановлению костей и хрящей, применяются витамины и минералы. Препараты восполняют запасы аминокислот, микро-и макроэлементов, укрепляют организм в целом — в итоге реабилитация после переломов занимает гораздо меньше времени.

У стариков часто есть проблемы с памятью. Пожилые люди забывают принимать лекарства, которые помогают при переломе лодыжки, или, напротив, не помнят, что выпили таблетку, и тут же глотают следующую. Иногда нет возможности контролировать прием ЛС пожилыми родственниками. Тогда стоит воспользоваться услугами опытных сиделок. Медсестры из пансионата «Тульский дедушка» по назначенному врачом графику выдают пациенту препараты, способствующие восстановлению кости после повреждения голеностопа.

Второй этап реабилитации

Пациенты длительное время не могут наступать на поврежденную ногу, что может стать причиной ослабления мышц вокруг лодыжки. Физиотерапевтических процедур, массажа бывает недостаточно — требуется комплекс упражнений лечебной физкультуры.

Уже на второй день после наложения гипса нужно постоянно шевелить пальцами больной конечности, напрягая мышцы, поворачивать ногу из стороны в сторону, скользить ею по постели. Кроме того, нужно давать нагрузку здоровой ноге, делать упражнения для рук, корпуса.

Врачи рекомендуют пациентам меньше оставаться в постели. Спустя несколько дней после переломов можно передвигаться на костылях по комнате и коридору.

Но основные занятия ЛФК после перелома лодыжки начинаются на втором этапе реабилитации. Интенсивность, амплитуда движений постепенно повышаются. Упражнения предотвращают мышечную слабость, нормализуют вегетативные функции, что позволяет сократить время восстановления конечности. Кроме того, регулярные занятия улучшают психоэмоциональное состояние человека после переломов: он отмечает, что боль утихает, мышцы становятся крепче, движения увереннее.

Заниматься лечебной физкультурой можно в домашних условиях. Но, чтобы не допустить осложнений после переломов, лучше воспользоваться услугами медиков. В пансионате «Тульский дедушка» постояльцы с повреждениями голеностопа занимаются гимнастикой под контролем врача-реабилитолога. Он составляет комплекс ЛФК с учетом характера переломов (со смещением или без), выраженности симптомов, общего состояния организма; следит за правильным выполнением упражнений.

Лечебная физкультура после снятия гипса

Примеры упражнений в положении лежа, сидя, стоя

Полное сращение костей возможно только с приложением дозированных нагрузок на поврежденную ногу. Сначала приходится преодолевать некоторую боль, но ее появление закономерно. После снятия гипсовой повязки врач составляет график занятий, подбирает самые результативные упражнения. Нельзя сразу стараться выполнять их все, лучше прислушиваться к себе. Если какое-то из упражнений доставляет сильную, нестерпимую боль, тренировку надо остановить. Возобновить ее разрешается после продолжительного отдыха, который нужно дать травмированной лодыжке.

Восстановлению после оскольчатых и простых переломов способствуют такие упражнения:

На втором этапе реабилитации, как только врач разрешит снять гипс, пациенты пользуются велотренажерами, бегущей дорожкой, занятия на которых укрепляют мышцы. Конечно, здесь важно не давать чрезмерные нагрузки заживающей лодыжке. Для подстраховки используют эластичные бинты, специальные фиксаторы-голеностопники.

Разновидности эластичных ортезов на голеностоп: легкой фиксации и усиленные.

После переломов полезны прогулки на свежем воздухе, оказывающие тонизирующее действие на весь организм.

Рацион

Терапевтический эффект упражнений, массажа, фармакологических препаратов и физиопроцедур проявится быстрее при правильно составленном ежедневном меню. На все время лечения придется отказаться от продуктов, замедляющих сращение костей после переломов. Сразу после наложения гипса следует исключить из рациона алкоголь, кофе и черный чай, жирные продукты, насыщенные специями и солью, — фастфуд, копчености, полуфабрикаты. Восстановлению костной ткани помогают:

В период реабилитации важен и правильный питьевой режим. В день снятия гипсовой повязки с лодыжки рекомендуется выпить не менее 2,5 литров жидкости. Полезны после переломов слабощелочные минеральные воды, соки, компоты, морсы с кисло-сладким вкусом, молочные кисели. Из средств народной медицины используют ромашковый чай и отвар шиповника.

В пансионате «Тульский дедушка» работают повара, знающие, какие блюда помогут человеку быстрее восстановиться после перелома лодыжки. В пище содержится минимум вредных жиров, но много белков, углеводов, витаминов, микро- и макроэлементов. Ежедневное меню составляется индивидуально с учетом вкусовых пристрастий постояльцев.

Восстанавливаться после переломов целесообразно в медицинских учреждениях. В них работают врачи, практикующие комплексное лечение повреждений опорно-двигательного аппарата. Они составляют грамотные терапевтические схемы, рекомендуют наиболее эффективные упражнения, массажные и физиотерапевтические процедуры, которые в домашних условиях недоступны.

Источник

Все, что вам нужно знать об ортопедических винтах

Винты повсеместно используются в ортопедической хирургии в качестве одного из главных составляющих элементов фиксации.

Ортопедический винт может выступать как в качестве самостоятельного фиксирующего инструмента, так и в более сложных конструкциях в сочетании с интрамедуллярными штифтами или на- или надкостными пластинами.

Также кортикальный винт используется в роли натяжителя – «якоря» при таком виде операций, как напряженный остеосинтез. В этом случае на него крепится проволока натяжной конструкции.

Типы ортопедических винтов

Винты для остеосинтеза отличаются несколькими характеристиками:

По головке винта

Одна из главных характеристик головки ортопедического кортикального винта – форма прорези на внешней поверхности головки. Возможны следующие варианты:

По резьбе

В зависимости от шага и диаметра, резьба ортопедических винтов для остеосинтеза подразделяется на

Канюлированные ортопедические винты

Одна из наиболее перспективных групп имплантов, применяемых в ортопедии. Канюлированные винты имеют полое тело, что позволяет проводить их вдоль заранее установленной проволоке, что, в свою очередь, делает ненужным предварительное просверливание костной ткани и исключает вероятность отклонения кортикального протеза от необходимой траектории в процессе его установки. Также, канюлированные кортикальные винты могут эксплуатироваться при чрескожных методах установки протеза, когда операционный доступ осуществляется через отверстия в коже, без открытого хирургического доступа с большими надрезами.

3.5 мм Канюлированный винт

4.0 мм Канюлированный винт

4.5 мм Канюлированный винт

По форме наконечника

Выделяется три основные группы по форме и функции наконечника.

По функции винта

Функция протеза для остеосинтеза определяется лечащим врачом, зависит от локализации повреждения и состояния костной ткани, от задач, которые должен решать фиксатор, от техники установки, которую применяет хирург. Из основных функциональных категорий ортопедических винтов можно выделить следующие.

Материал ортопедических винтов

Материал выбора для фиксационных винтов – металл, поскольку именно металл обеспечивает необходимое сочетание прочности, жесткости и пластичности конструкции, реже вызывает биологическое отторжение.

Металлические канюллированные протезы производятся из

Неметаллические импланты также находят свое применение в ортопедии, однако их использование обусловлено, как правило, специальными показаниями и противопоказаниями. К материалам изготовления для таких протезов относятся

Источник