поздний восстановительный период онмк код по мкб 10

Что такое ОНМК по МКБ 10?

ОНМК МКБ 10 код – позволяет поставить точный диагноз, который будет учитывать точную зону поражения. Эта градация соответствует международному уровню, что облегчает перевод пациентов между клиниками разных стран и в случае выписки за границу доктор сразу же прочитает заключение и назначит эффективное лечение.

Согласно такой классификации различают 10 видов патологий, соответствующих шифрам I 60 – I 69. Поговорим о них более подробно.

Инсульты

Под этим термином понимается разрыв артерии с последующим кровоизлиянием. Это очень опасное состояние, при котором повреждается кора головного мозга растущей гематомой с последующей утратой функций. Согласно МКБ 10 различают три кода, соответствующих инсульту:

Последствия ОНМК по геморрагическому типу описаны в рубриках по МКБ 10 – это остаточные явления после кровоизлияния, которые часто приводят к инвалидности. Это очень опасные состояния, в период которых отмечается высокая смертность, около трети пациентов погибает в первые 5 лет жизни.

Инфаркты

Это острое состояние, характеризующееся закупоркой просвета артерии или ее резким спазмом с последующим нарушением кровообращения и появлением участка омертвления ткани (по-научному – некроз).

Шифр 63 соответствует коду МКБ 10 ОНМК по ишемическому типу, градация следующая:

Все перечисленные подпункты классификации выставляются после точки, если, например, повреждены вены – код будет выглядеть так: I 63.6. Инфаркты очень опасны, по статистике порядка 80% всех ОНМК – ишемического типа. Такие больные госпитализируются в палату интенсивной терапии и находятся под наблюдением врача.

Закупорки и спазмы сосудов без инфаркта

В клинической практике нередко встречаются случаи, когда нарушение притока крови не вызывает некротических изменений. Такие состояния по МКБ 10 входят в две большие группы:

Нервные клетки очень чувствительны и быстро погибают на фоне кислородного голодания и нехватки питательных веществ. Но мозг устроен уникальным образом, в нем находится так называемый «Виллизиев круг» – это «запасные» соединения между артериями, благодаря которым кровь может течь по обходным сосудам. Именно поэтому иногда нарушение проходимости не приводит к инфаркту мозга.

Отметим основные причины, которые могут создать препятствие в артерии:

Перечисленные причины часто приводят к инфарктам мозга или развитию тяжелых состояний после ОНМК, имеющих определенный код по МКБ 10.

Оставшаяся классификация

Мы перечислили основную градацию расстройств мозгового кровообращения, которая часто встречается в клинической практике. Отметим оставшиеся патологии, сопутствующие болезни и состояния после ОНМК, которые соответствует своему коду по МКБ 10:

Оцените на сколько качественно и подробно описана информация

Источник

Поздний восстановительный период онмк код по мкб 10

ОНМК (острое нарушение мозгового кровообращения) – это понятие, которое объединяет в себе транзиторную ишемическую атаку и предынсультное состояние. ОНМК характеризуется внезапным развитием и очень опасно для здоровья и жизни человека, поэтому при появлении его первых признаков необходима срочная медицинская помощь. Своевременное адекватное лечение позволяет снизить тяжесть последствий приступа. Для получения квалифицированной помощи при ОНМК можно обратиться в Юсуповскую больницу, которая работает круглосуточно и оказывается необходимую помощь в данной ситуации.

Что это такое ОНМК?

Диагноз ОНМК (и возникающий вследствие него инсульт) устанавливают в случае появления нарушений в работе сосудов головного мозга. Когда в определенной области головного мозга нарушается кровообращение, происходит гибель части нервной ткани. Это может привести к серьезной инвалидизации человека или к летальному исходу. ОНМК – еще не инсульт, а состояние, которое может к нему привести. Развитие ОНМК сигнализирует о том, что человеку срочно необходима помощь квалифицированного невролога, поскольку в скором времени может возникнуть полноценный инсульт или инфаркт головного мозга, когда последствия будут намного тяжелее. Расшифровка диагноза ОНМК будет зависеть от вида нарушения в сосудах: кровоизлияние, закупорка или сужение сосуда и т.д. Расшифровку названия болезни ОНМК осуществляет лечащий врач на основании данных симптоматики и обследования.

Важно знать о диагнозе ОНМК, что это наиболее опасное состояние. По данным ВОЗ, ежегодно от инсультов умирают примерно 12 миллионов человек в мире. Болезнь затрагивает как бедных, так и богатых, мужчин и женщин. Наиболее подвержены данному состоянию люди с ожирением, сахарным диабетом, злоупотребляющие алкоголем, курильщики. У женщин риск появления инсультов увеличивается после наступления менопаузы. В последнее время случаи ОНМК и последующих инсультов стали отмечаться у молодых людей (25-40 лет), что связано с нездоровым образом жизни и постоянными стрессами.

Классификация и код по МКБ 10

ОНМК код по МКБ 10 входит в класс цереброваскулярных болезней (I60-I69). Последствия ОНМК по кодам МКБ 10 относят к различным кровоизлияниям, инфарктам, инсультам, закупоркам и стенозам артерий, а также другим поражениям сосудов головного мозга. Последствия ОНМК в МКБ 10 можно классифицировать следующим образом:

Также ОНМК код по МКБ 10 у взрослых разделяют по характеру поражения сосудов:

ОНМК по ишемическому типу

Острое нарушение мозгового кровообращения по ишемическому типу представляет собой поражение головного мозга в результате формирования препятствия в сосуде. Чаще всего этим препятствием является тромб или холестериновая бляшка. Препятствие мешает току крови к какому-либо участку головного мозга, вследствие чего происходит его кислородное голодание. Нервная ткань нуждается в постоянном непрерывном поступлении питательных веществ, поскольку метаболизм в нервных клетках очень интенсивен. При прекращении доступа кислорода и питательных веществ, которые транспортирует кровь, работа нервных клеток нарушается, а через короткий промежуток времени они начинают погибать. В случае нарушения кровообращения по ишемическому типу определенное препятствие мешает нормальному току крови, провоцируя инфаркт головного мозга. Данный вид нарушения достаточно распространен и составляет до 80% случаев. К ОНМК по ишемическому типу относятся коды по МКБ 10:

ОНМК по геморрагическому типу

ОНМК по геморрагическому типу относят к патологическим состояниям, вызванным нарушением целостности сосуда, в результате чего происходит кровоизлияние. В зависимости от локализации нарушения и его масштабов, следствием кровоизлияния становится гематома в мозговой ткани или проникновение крови в пространство, окружающее головной мозг. К ОНМК по геморрагическому типу в МКБ 10 относят:

Состояние после ОНМК, относящееся к любому коду по МКБ 10, является тяжелым и требует срочного вмешательства специалиста. Последствием ОНМК является гибель нервных клеток, что происходит очень быстро. Последствия острого нарушения мозгового кровообращения можно остановить, если человеку оказана помощь в течение 4-5 часов после приступа.

Причины и симптомы нарушения мозгового кровообращения

Для оценки степени поражения головного мозга часто используется шкала Ренкина при ОНМК и последующем инсульте. Цереброваскулярные болезни (ЦВБ) и ОНМК способны значительно снизить работоспособность человека и привести его к инвалидности. Поэтому такие состояния, как острый коронарный синдром (ОКС) и ОНМК, связанные с нарушением работы сосудов в жизненно-важных органах (сердце и мозге), требуют срочного обращения в больницу.

В шкале Ренкина представлены шесть степеней инвалидизации после ОНМК и инсульта:

0. Клинические симптомы отсутствуют;
1. Системы жизнедеятельности существенно не нарушены, присутствует незначительная симптоматика, однако человек может выполнять все повседневные дела;
2. Нарушения в системах жизнедеятельности легкой степени: выполнение некоторых действий ограничено или недоступно, человек может обслуживать себя без посторонней помощи;
3. Умеренные нарушения жизнедеятельности: требуется некоторая помощь в обслуживании, человек может ходить самостоятельно;
4. Выраженные нарушения жизнедеятельности: человек неспособен самостоятельно ходить, требует ухода и помощи в быту;
5. Тяжелые нарушения жизнедеятельности: полное обездвиживание, недержание мочи и кала, человек требует постоянной помощи специализированного медицинского персонала.

Каждая степень шкалы Ренкина имеет свои симптомы, которые дают возможность определить клинически, насколько поражен головной мозг. При несущественных поражениях 1-й степени у человека отсутствуют признаки инвалидности, он способен ухаживать за собой и выполнять повседневную работу. Однако, возможно появление небольшой мышечной слабости, расстройства речи, потери чувствительности. Данные нарушения выражены незначительно и не приводят к ограничению повседневной жизни.

При 2-й степени наблюдаются легкие признаки нарушения активности: человек не может выполнять прежнюю работу, связанную со сложными манипуляциями или мелкой моторикой. Тем не менее, он может обслуживать себя самостоятельно, без помощи посторонних.

При 3-й степени отмечаются умеренно выраженные признаки нарушения работы головного мозга:

Симптомы острого нарушения мозгового кровообращения 4-й степени ярко выражены, отмечаются четкие признаки инвалидности. Человек не может самостоятельно ходить, обслуживать себя, он нуждается в круглосуточной помощи.

При 5-й степени инвалидности человек прикован к постели, он не может говорить, не может самостоятельно принимать пищу, не контролирует испражнения. Человек нуждается в постоянной помощи и наблюдении.

Одним из наиболее клинически ярких и опасных для здоровья ОНМК является поражение ВББ (вертебрально-базилярного бассейна). В этом случае патологический процесс затрагивает отделы ствола, таламуса, мозжечка и затылочных долей головного мозга. ОНМК в вертебробазилярном бассейне проявляется следующим образом:

При развитии ОНМК важно, как можно скорее обратиться к врачу. Для этого необходимо обратить внимание на первые симптомы патологии:

Выраженность симптомов будет зависеть от того, насколько сильно поврежден головной мозг. ОНМК возникает спонтанно, его нельзя предугадать. Но можно постараться исключить факторы, увеличивающие риск развития ОНМК и инсультов:

Людям с сахарным диабетом, аритмией, избыточным весом необходимо особенно ответственно относиться к своему здоровью. Данные состояния достаточно часто становятся причинами развития нарушения кровообращения в головном мозге.

Диагностика заболевания

При появлении первых признаков нарушения мозгового кровообращения необходимо вызвать скорую помощь или обратиться в больницу самостоятельно (если состояние позволяет). Врач выполнит осмотр и соберет анамнез (описание состояния пациента и сопутствующие данные). Врачу необходимо сообщить следующую информацию:

Выявить развитие ОНМК или инсульта позволяет простой тест (при условии, что больной находится в сознании):

Врач оценивает общий и локальный статус при ОНМК. Общий статус представляет собой общее состояние пациента, клинические проявления нарушения мозгового кровообращения. Локальный статус описывается при наличии травмы головы. Собранные данные дают врачу представление о состоянии пациента, на основании чего он назначает обследования для получения полной картины происходящего.

Диагностику ОНМК осуществляют с помощью визуализации нервных тканей методом КТ и МРТ. Это наиболее информативные способы диагностики, позволяющие выявить очаг поражения. Для оказания своевременной помощи при ОНМК обследование проводится срочно. В некоторых случаях больному будет показана экстренная операция.

В Юсуповской больнице можно пройти обследование любой сложности при ОНМК и инсульте. Больница оснащена по последнему слову техники, что позволяет быстро и качественно провести обследование пациента. Высокоточная техника поможет установить точный диагноз и масштабы поражения головного мозга.

Лечение

Лечение ОНМК будет включать в себя первую неотложную помощь и последующую терапию. Дальнейшая терапия состоит из ряда мероприятий для нормализации и поддержки работы головного мозга. Врач сообщает больному о том, как принимать ноотропы при ОНМК и другие медикаменты, особенности питания пациентов с ОНМК, клинические рекомендации при ОНМК. Лечение острых нарушений мозгового кровообращения включают базисную и специфическую терапию. Базисная терапия содержит следующие мероприятия:

Специфическая терапия включает:

Лечение ОНМК проводится в условиях стационара. Чем быстрее больному будет оказана медицинская помощь, тем выше шанс на выздоровление.

Порядок оказания медицинской помощи

Объем медицинской помощи при ОНМК или инсульте будет зависеть от тяжести состояния пациента. Важно попасть в больницу как можно скорее. Если причиной инсульта является тромб, то необходимо в течение 3-х часов после начала нарушения мозгового кровообращения принять антитромботическое средство для уменьшения последствий.

Лечение ОНМК происходит в стационаре, его длительность составляет от двух недель (при поражении легкой степени). Пациенту назначают инфузионную терапию, препараты для стабилизации давления, лекарственные средства для нормализации работы нервных клеток. В дальнейшем пациенту понадобится курс реабилитации для восстановления утраченных навыков или адаптации к новым условиям жизни. Реабилитация – очень важная часть лечения. Именно реабилитационные мероприятия, при регулярном выполнении, способствуют возобновлению работоспособности.

В Юсуповской больнице можно пройти полный курс лечения ОНМК и инсульта, включая неотложную помощь и курс реабилитации. В больнице работают лучшие неврологи, кардиологи, хирурги Москвы, доктора наук, врачи высшей категории, которые имеют большой опыт успешного лечения данных состояний. Больница оборудована всем необходимым для скорейшего и качественного выздоровления пациентов.

Искусственная вентиляция легких при ОНМК

При поступлении пациента с ОНМК или инсультом врач оценивает адекватность самостоятельного дыхания и уровень кислорода в крови. Если у пациента низкий уровень сознания, имеется риск аспирации, высокие показатели внутричерепной гипертензии, ему требуется искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Также ИВЛ проводится при:

Лечение капельницей (инфузионная терапия)

Инфузионная терапия начинает проводиться с момента поступления пациента с ОНМК или инсультом. Назначают раствор натрия хлорида 0,9%. При ОНМК достаточно часто возникает гиповолемия (снижение объема крови), устранить которую помогает инфузионная терапия. Также инфузия необходима для контроля водного баланса в организме. Инфузионную терапию отменяют постепенно, после подтверждения нормализации уровня электролитов и других элементов в анализе крови.

Нормализация давления крови

Первые трое суток являются критическими после ОНМК. В этот период возможны повторные нарушения или развитие обширного инсульта. Сейчас необходимо стабилизировать состояние пациента и реагировать на любые изменения. Одними из важных показателей являются внутричерепное давление и артериальное давление. Показатели уровня давления не должны превышать допустимую норму или быть ниже нормы. Поэтому контроль давления проводится постоянно. Для нормализации показателей вводят специальные препараты сначала внутривенно, а в дальнейшем переходят на таблетированную форму лекарств.

Устранение судорожного синдрома

При ОНМК высокий риск появления судорог. Тем не менее, профилактику данного состояния не проводят. Противосудорожные препараты назначают непосредственно при появлении судорожного синдрома. Препараты применяют перорально или внутривенно.

Использование нейропротекторов и ноотропов

Важным направлением лечения ОНМК и инсульта является восстановление поврежденной нервной ткани и защита здоровой ткани от распространения «сосудистой катастрофы». Лечение выполняют с помощью нейрорепарантов и нейропротекторов.

Особенности питания

В случае нарушения глотания пациенту назначают питание через зонд. В начале лечения пища содержит необходимые элементы для поддержания функционирования организма, сочетаясь с инфузионной терапией. Калорийность пищи увеличивается постепенно. В дальнейшем способ приема пищи будет зависеть от тяжести поражения головного мозга. В курс реабилитации пациентов после ОНМК и инсультов входит восстановление навыков самообслуживания, поэтому при должном усилии и возможностях больного он может снова самостоятельно питаться. Пища должна быть разнообразной, содержать все необходимые микроэлементы и витамины, то есть соответствовать принципам рационального питания.

Оказание неотложной помощи

Острое нарушение мозгового кровообращения требует неотложной помощи, так как самостоятельно нормализовать состояние пациента не получится. Стандарт оказания скорой медицинской помощи при ОНМК и инсульте гласит, что больной должен быть доставлен в больницу в течение 3-5 часов после начала приступа. В этом случае возможно остановить распространение патологического состояния и минимизировать тяжесть последствий. Помощь человеку с инсультом смогут оказать только в больнице. В домашних условиях можно сделать следующее:

В случае экстренной ситуации необходимо оказать помощь больному до приезда бригады медиков. При потере сознания следует проверить дыхание и пульс, уложить человека в позу, которая не будет препятствовать дыханию. Если дыхание или пульс отсутствуют, необходимо начинать искусственное дыхание «рот в рот» и непрямой массаж сердца. При появлении судорог больного следует обезопасить от травмирования: убрать ближайшие острые и тупые твердые предметы. Не следует пытаться удержать больного или разжать ему зубы. Лучше дождаться окончания приступа и проверить проходимость дыхательных путей.

При развитии ОНМК можно обратиться в Юсуповскую больницу, приемное отделение которой работает круглосуточно семь дней в неделю. В больнице есть машина скорой помощи, поэтому больному своевременно будут оказаны все необходимые медицинские мероприятия. В отделении интенсивной терапии Юсуповской больницы пациенту смогут оказать требуемую помощь для стабилизации состояния.

Порядок оказания медицинской помощи больным с ОНМК после поступления в приемное отделение больницы следующий:

После поступления больного в стационар и до начала терапии не должно пройти больше часа. При необходимости пациента направляют в отделение интенсивной терапии сразу, после чего выполняют необходимые обследования.

Последствия

Последствия ОНМК и инсульта могут быть очень тяжелые, вплоть до летального исхода. Остаточные явления ОНМК могут присутствовать всю жизнь, даже после окончания основной терапии. Поэтому очень важно проходить курс реабилитации и, при необходимости, повторять его через время. Человеку после инсульта требуется сила воли, а также поддержка близких для восстановления утраченных функций. Регулярное выполнение реабилитационных мероприятий позволяет добиться хороших результатов в устранении последствий ОНМК. Профессионалы Юсуповской больницы, применяя специализированные методики, помогут получить лучший эффект в этом нелегком труде.

Последствия ОНМК будут зависеть от области поражения головного мозга и обширности нарушений. Степень их выраженности может сильно отличаться: от незаметных изменений в поведении до полного паралича. К последствиям ОНМК и инсульта относят:

Человеку трудно передвигаться, выполнять прежнюю работу, ухаживать за собой. В тяжелых случаях после инсульта человек остается прикованным к постели. После инсульта средней тяжести у больного нарушается речь, он не может внятно разговаривать, контролировать тембр и громкость голоса. Общение обычно происходит с помощью жестов и мимики. Нередко отмечается нарушение памяти и развитие деменции. Еще одним серьезным последствием инсульта является депрессия. К этому состоянию следует отнестись серьезно, поскольку позитивный психологический настрой важен для дальнейшего восстановления человека.

После инсульта очень важно проходить реабилитацию. С ее помощью можно восстановиться после инсульта, пусть не полностью, но значительно. Головной мозг также нуждается в тренировке, как и остальные участки нашего тела. А поврежденный головной мозг требует специальной тренировки под контролем профессионалов. Чем раньше будут начаты реабилитационные мероприятия, тем больше шансов на максимальное восстановление после инсульта.

Реабилитация после ОНМК

В реабилитации после ОНМК в Юсуповской больнице используют комплексный подход для наилучшего восстановления пациентов. С пациентом работают физиотерапевты, логопеды, массажисты, инструкторы ЛФК, эрготерапевты. Физиотерапия и лечебная физкультура позволяют возобновить двигательные функции. Массажист устраняет спазмы в мышцах, нормализует их тонус. Задача логопеда заключается в восстановлении речи и глотания. Эрготерапевт помогает приспособиться к новым условиям жизни, обучает бытовым навыкам.

Головной мозг человека обладает уникальным свойством – нейропластичностью – способностью к регенерации. В головном мозге формируются новые связи между нейронами, за счет чего и происходит восстановление утраченных функций. Нейропластичность можно стимулировать, что и происходит в процессе реабилитации. Регулярные упражнения, которые подбираются индивидуально в зависимости от того, какая функция подлежит восстановлению, необходимо выполнять постоянно, каждый день до получения требуемого эффекта. Регулярность является ключевым фактором в достижении поставленной цели, без нее добиться каких-либо результатов нельзя.

В процессе реабилитации используют различные элементы дыхательной гимнастики, интеллектуальные упражнения. Все это помогает мозгу работать все лучше и лучше. Также в реабилитации могут применяться различные тренажеры, помогающие научиться заново ходить или выполнять какое-либо действие (например, поочередно сгибать и разгибать пальцы), провоцируя его выполнение.

Важной частью реабилитации является моральная и психологическая поддержка. Развитие постинсультной депрессии значительно ухудшает состояние больного. Это состояние могут вызывать социальная изоляция, отсутствие желаемого результата в лечении, некоторые медикаменты.

Профилактика ОНМК

Профилактикой предынсультных и инсультных состояний являются мероприятия для общего укрепления здоровья и снижения негативного воздействия на кровеносную систему. Прежде всего, необходимо бросить курить. Статистика у курильщиков не является благоприятной, и курение негативно влияет не только на сосуды, но и на состояние легких, сердечной мышцы, печени, кожи.

Необходимо пересмотреть свой рацион питания. Употреблять больше фруктов и овощей, продуктов с клетчаткой (овсяная крупа, отруби, фасоль, чечевица). Уменьшить количество потребляемой соли и соленых продуктов (соленая рыба, соленья, готовые замороженные обеды, продукты быстрого приготовления). Ограничить потребление жирной пищи (жирные сорта мяса, кожа домашней птицы, топленый свиной и бараний жир, жирные сливки и сливочное масло).

Эффективным способом профилактики нарушений мозгового кровообращения являются умеренные физические нагрузки. Физической культурой следует заниматься не менее 30 минут три раза в неделю. Интенсивность занятий должна соответствовать уровню физической подготовки и повышаться постепенно, без переусердствования.

В клинике можно получить консультацию об индивидуальных методах профилактики ОНМК и инсультов. Здесь выполняют не только лечение, но и рассказывают о мероприятиях для предотвращения патологии. Записаться на прием к неврологу, кардиологу, реабилитологу можно по телефону Юсуповской больницы.

Источник

Инсульт

14-16 октября, Алматы, «Атакент»

150 участников из 10 стран. Новинки рынка стоматологии. Цены от производителей

Общая информация

Краткое описание

Дата разработки/пересмотра протокола: 2007 год/2016год.

Пользователи протокола: врачи скорой неотложной медицинской помощи, фельдшера скорой неотложной медицинской помощи.

Категория пациентов: взрослые, дети, беременные.

Шкала уровня доказательности:

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

— Подключено 300 клиник из 4 стран

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

Мне интересно! Свяжитесь со мной

Классификация

Классификация [2]

Основные клинические формы:

Факторы риска геморрагического инсульта:
· артериальная гипертензия;
· ангиомы;
· микроаневризмы артериальной системы мозга;
· системные заболевания инфекционно-аллергической природы;
· геморрагический диатез и различные формы лейкоза, сопровождающиеся
· гипокоагулянтностью крови;
· передозировка антикоагулянтов;
· кровоизлияния в первичную или метастатическую опухоль мозга.

Факторы риска ишемического инсульта:
· атеросклеротические поражения;
· артерио-артериальные и кардиоцеребральные эмболии;
· поражения системы крови.
· артериальная гипертензия

Факторы риска субарахноидального кровоизлияния:
· мешочатые аневризмы
· артерио-венозные мальформации
· кавернозные мальформации
· венозные мальформации
· расслоение позвоночной и реже сонной артерии (может возникнуть вследствие травмы шеи, особенно при ротации или гиперэкстензии головы, мануальной терапии на шейном отделе или спонтанно.
· инфекционно-токсические, паранеопластические, грибковые поражения артерий, располагающихся в субарахноидальном пространстве;
· значительное и быстрое повышение АД при сильном внезапном физическом напряжении во время подъема тяжести, дефекации, сильном кашле, крайнем эмоциональном напряжении, во время полового акта;
· прорыв в субарахноидальное пространство поверхностно расположенных
· внутримозговых геморрагии;
· тяжелая алкогольная интоксикация.

Диагностика (амбулатория)

ДИАГНОСТИКА НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Диагностические критерии острого нарушения мозгового кровообращения:
ОНМК развивается внезапно (минуты, реже часы) и характеризуются появлением очаговой и/или общемозговой и менингеальной неврологической симптоматики.

Жалобы и анамнез: беспокоит необычно тяжелая, внезапно развившаяся головная боль, головокружение несистемного характера, тошнота, рвота, шум в голове, необъяснимое нарушение зрения, онемение (потеря чувствительности) в какой либо части тела, особенно на одной половине тела, остро возникшее выраженное головокружение, неустойчивость и шаткость, нарушение координации движений, нарушения глотания, поперхивание, гнусавость голоса, судорожный припадок или какие-либо другие нарушения сознания.

Догоспитальный этап. Этап до приезда скорой помощи (больной, родственник больного, врач поликлиники)
Распознавание первых признаков инсульта с острым началом:
· паралич (гемиплегия или односторонний паралич конечностей, атравматический тетрапарез, паралич лицевого нерва, опущение угла рта);
· расстройства зрения (односторонняя слепота, скотома, двоение);
· расстройство речи;
· нарушение походки;
· ранняя незнакомая острая внезапная головная боль;
· одностороннее нарушение чувствительности (онемение, парестезия);
· острое вертиго (хотя этот симптом неоднозначен и его нужно рассматривать в сочетании с другими);
· наступление сонливости.
Обращение – звонок в скорую помощь!

Этап скорой помощи. Алгоритм действий.

Следует помнить, что отсутствие вышеописанных симптомов при проведении данного теста еще не исключает инсульт.

Диагностический алгоритм:

Диагностика (скорая помощь)

ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Диагностические мероприятия:
В процессе транспортировки осуществляется мониторирование:
· артериальное давление;
· частота сердечных сокращений;
· уровень сатурации кислорода;
· уровень глюкозы;
· оценка уровня сознания по шкале ком Глазго:

Шкала комы Глазго

Диагностика (стационар)

ДИАГНОСТИКА НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**: смотрите амбулаторный уровень.

Диагностические критерии на стационарном уровне**:
Жалобы и анамнез: смотрите амбулаторный уровень.
Физикальное обследование* смотрите амбулаторный уровень.

Лабораторные исследования:
· газы крови(снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., рСО2 более 50 мм.рт.ст.);
· осмолярность плазмы (более 298±1,8 мосм/кг);
· содержание электролитов в сыворотке крови (натрия более 145,1±2,1 ммоль/л);
· коагулограмма (МНО, АЧТВ, фибриноген) и свертываемость крови (нарушение коагуляционных свойств крови);
· кислотно-основное состояние крови (ацидоз, алкалоз);
· общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов (гипер-гипо содержание тромбоцитов);
· глюкоза крови (гипер- гипогликемия);
· мочевина, креатитин, АлаТ, АсаТ, КФК, общий, прямой билирубин, общий белок и белковые фракции (нарушение количественного состава);
· холестерин крови, триглицериды (гиперлипидемия).

Инструментальные исследования:
· ЭКГ (наличие кардиоцеребрального или цереброкардиального синдромов, нарушения ритма);
· УЗИ сердца проводится пациентам (с наличием кардиальной патологии в анамнезе, выявленной при объективном исследовании или по данным ЭКГ).

Диагностический алгоритм: смотрите амбулаторный уровень.

· глазное дно: венозное полнокровие, патологическая извитость артериальных сосудов.

Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
· ангиография сонных и позвоночных артерий;
· мониторирование ритма сердца в течение 24 часов;
· дуплексное сканирование сосудов головы и шеи;
· транскраниальная доплерография;
· исследования крови на ВИЧ, гепатиты В.С, сифилис;
· определение группы крови и резус фактора;
· рентгенография органов грудной клетки – по показаниям 6.

Дифференциальный диагноз

На догоспитальном этапе не требуется дифференциации характера инсульта и его локализации.

Лечение (амбулатория)

ЛЕЧЕНИЕ НА АМБУЛАТОРНОМ УРОВНЕ

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:
· необходимообеспечить возвышенное положение головного конца (30 градусов);
· обеспечение адекватной оксигенации;
· туалет верхних дыхательных путей, при необходимости установить воздуховод.

Медикаментозное лечение: Исключить резкое снижение АД. В острейшем периоде не рекомендуется снижение АД, если оно не превышает уровня 220/120 мм.рт.ст.!

Все случаи— Установка периферического венозного катетера, желательно не в
пораженной парезом руке.
-Приподнятое положение верхней части тела.
— обеспечение адекватной оксигенации. по числу и ритмичности
дыхательных движений, по состоянию видимых слизистых и
ногтевых лож, участию в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, набуханию шейных вен, уровню сатурации по пульсоксиметрии
не менее 95%.
При гипоксемии используется кислородный баллон (4л/мин.)
через нос (целевая сатурация>94%). Внимание! Кислород не
назначается пациентом с хроническим обструктивным заболеванием
легких. Показания к ИВЛ: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, снижение рО2 менее 60 мм.рт.ст., а рСО2 более 50 мм.рт.ст. в артериальной крови, жизненная емкость легких менее 12 мл\кг массы тела, нарастающий цианоз.
Противопоказания при внутричерепном кровоизлиянии или
тромболизисе: запрещается применять антитромботические
препараты (гепарин или аспирин-лизин можно применять внутривенно,
но ни в коем случае не внутримышечно).Артериальное давление— Систолическое ≤ 220 мм.рт.ст.
-Диастолическое ≤ 120 мм.рт.ст.Меры не принимаются

Показатели повышенного давления при
2 измерениях интервалом в 5 минут— Систолическое > 220 мм.рт.ст.
-Диастолическое > 120 мм.рт.ст.-Урапидил 10 или 12,5 мг
разделенными дозами
внутривенно.
-Каптоприл 6,25-12,5 мг
внутривенно.
— Метопролол 5-10 мг,
поэтапно внутривенно.Пациентам с инсультом не следует назначать препараты от повышенного давления (нитраты под язык, блокаторы кальциевых каналов или препараты нифедипинового типа под язык или внутривенно) и /или использовать их только при рефрактерной гипертензии.

Необходимо помнить, что неадекватная гипотензивная терапия, обусловливающая резкое падение АД – это одна из наиболее реальных лечебных ошибок.

Купирование головной боли:
· парацетамол 500-1000 мг 3-4 раза в сутки;
· лорноксикам 8 мг в/в или в/м 1-2 раза в сутки;
или
· кетонал 2,0 в/м 2 раза в сутки;
или
· трамадол в/в медленно, в/м или п/к 0,05-0,1 г до 4 раз в сутки.

Купирование рвоты и икоты:
метоклопромид 2 мл в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м; при неэффективности дроперидол 1-3 мл 0,25% раствора в 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида в/в или в/м. У детей метоклопромид в дозе 0,5-1 мг/кг, дроперидол – 0,05-0,1 мг/кг. [В]

Перечень основных лекарственных средств:
· кислород;
· каптоприл 12,5 мг;
· урапидил 0,5% 5,0 мл (25 мг);
· диазепам 10 мг 2,0 мл;
· кислота вальпроевая 5,0 мл;
· метоклопромид 0,2 мг 1,0 мл;
· натрий хлорид 0,9% 5,0 мл;
· глюкоза 10%-20% 10-20 мл.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· дроперидол 25 мг 10,0 мл.

Показания для консультации специалистов:
Консультация невропатолога с целью определения дальнейшей тактики лечения

Профилактические мероприятия: это комплекс мероприятий направленных на предотвращение развития острых нарушений церебрального кровообращения:
· ведение здорового образа жизни;
· рациональное питание;
· поддержание адекватной массы тела;
· воздержание от курения;
· адекватное медикаментозное лечение заболеваний сердца и сосудов, сахарного диабета и других заболеваний.

Мониторинг состояния пациента: В процессе транспортировки осуществляется мониторирование жизненно-важных функций (артериальное давление, частота сердечных сокращений, уровень сатурации кислородом, уровень глюкозы).

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Лечение (скорая помощь)

ЛЕЧЕНИЕ НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ**

Медикаментозное лечение: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
В случае длительной транспортировки пациента (более 40 минут) в условиях реанимобиля рекомендовано продолжать базисную терапию острого инсульта в соответствии с основными принципами лечения ОНМК в острейшем периоде:
· контроль и обеспечение функционирования жизненно важных функций (дыхание, центральная гемодинамика);
· контроль водно-электролитного баланса (устранение гиповолемии);

Обеспечение адекватной оксигенации:
При транспортировке в условиях реанимобиля, ИВЛ по показаниям: угнетение сознания ниже 8 баллов по шкале ком Глазго, тахипноэ 35-40 в 1 минуту, брадипноэ менее 12 в 1 минуту, при снижении SpО2 менее 95% и нарастающем цианозе необходимо проведение оксигенотерапии (начальная скорость подачи кислорода 2-4 л/мин.)

Поддержание адекватного уровня АД:
В редких случаях, особенно у больных с острой сердечно-сосудистой недостаточностью, может развиться артериальная гипотензия. Если АДc оказывается ниже 100-110 мм рт.ст., а диастолическое – ниже 60-70 мм рт.ст., необходимо введение объемозамещающих средств (кристаллоидные растворы, низкомолекулярные декстраны, крахмалы) в сочетании с глюкокортикоидами:
Натрия хлорид 0,9% раствор – 250-500 мл или полиглюкин 400 мл + преднизолон 120-150мг или дексаметазон 8-16мг, однократно, струйно. У детей дозы: преднизолона – 2-4-6мг/кг, дексаметазона – 0,-0,2 мг/кг.
Желательно введение симпатомиметиков (дофамин или мезатон) и препаратов, улучшающих сократимость миокарда (сердечные гликозиды). В подобных случаях, прежде всего, нужно заподозрить одновременное с инсультом развитие инфаркта миокарда. Дофамин 50-100 мг препарата разводят 200-400 мл изотонического раствора и вводят в/в предпочтительно с использованием инфузомата (начальная до 5 мкг/кг/мин). Начальная скорость введения 3-6 капель в мин. Под строгим контролем АД и частоты пульса скорость введения может быть увеличена до 10-12 кап в минуту. Инфузию продолжают до повышения среднего АД в пределах 100-110 мм.рт.ст. У детей доза дофамина – 2-3 мкг/кг/мин, мезатона – 0,5-1 мг/кг.

Гиповолемия:
Объем парентерально вводимой жидкости производится из расчета 30-35 мл/кг.
Для устранения гиповолемии и возмещения объема циркулирующей жидкости вводят изотонический раствор хлорида натрия. При артериальной гипотензии (АД с менее 100 мм.рт.ст.) в/в капельно вводят полиглюкин 400,0 мл.

Лечение (стационар)

ЛЕЧЕНИЕ НА СТАЦИОНАРНОМ УРОВНЕ**

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень.
Медикаментозное лечение: смотрите амбулаторный уровень и дополнительно продолжать:

Контроль гемодинамических показателей:
После примененияпрепаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует строго контролировать показатели АД. Недопустимо как снижение АД, так и подъем выше индивидуальных цифр АД.
Для поддержания целевого уровня артериального давления у лиц с артериальной гипертензией:
Рамиприл начальная доза – 1.25-2.5 мг 1-2 раза/сут. При необходимости возможно постепенное повышение дозы. Поддерживающая доза устанавливается индивидуально, в зависимости от показаний к применению и эффективности лечения.
Валсартан начальная доза – 40 мг 2 раза в сутки,при отсутствии адекватного эффекта суточная доза может быть постепенно увеличена. Максимальная суточная доза составляет 320 мг в 2 приема.
Амлодипин начальная доза 5 мг 1 раз/сут с постепенным увеличением в течение 7-14 дней до 10 мг/сут, однократно. Максимальная суточная доза составляет 10 мг.

Купирование судорог:
При рефрактерном эпилептическом статусе и при неэффективности диазепама использовать тиопентал натрия под контролем функции внешнего дыхания. Тиопентал – средство третьей очереди для в\в введения после бензодиазепинов и вальпроевой кислоты. 250-350 мг в/в в течении 20 сек., при отсутствии эффекта дополнительное введение препарата в дозе 50 мг в/в каждые 3 мин. до полного купирования приступов. Далее переход на поддерживающую дозу, в среднем, 3-5 мг/кг в/в каждый час. Продолжительность барбитурового наркоза составляет12-24 часа. Доза тиопентал натрия у детей – 3-5 мг/кг.

Первичная нейропротекция:
Нимодипин (антагонист потенциалзависимых кальциевых каналов). Доказана эффективность применения препарата при субарахноидальном кровоизлиянии. При лечении ишемического инсульта препарат эффективен в течении первых 12 часов. Препарат может быть включен в комплексную терапию инсульта только у пациентов с высокими цифрами АД (выше 220/120 мм.рт.ст), так как обладает вазодилатирующим действием.

Перечень основных лекарственных средств: смотрите пункт 9.4 и дополнительно:
· полиглюкин 400,0 мл;
· преднизолон 30 мг;
· дексаметазон 4 мг;
· допамин 0,5% 5 мл;
· магния сульфат 25% 5,0 мл;
· нимодипин 0,02% 5,0;
· рамиприл 2,5 мг, 5 мг.

Перечень дополнительных лекарственных средств:
· тиопентал натрия 0,5 гр.

Таблица сравнения препаратов

Ряд лекарственных средств не должны применятся при инсульте или их действие требует специальных разъяснений.
Рекомендовано избегать использования глюкозы в качестве растворителя (взаимодействие с альтеплазой).
На догоспитальном этапе, за исключением необходимости купировать отек легких, противопоказано назначение фуросемида. Снижение им АД достигается за счет быстрого, резкого обезвоживания организма и сгущения крови, что резко утяжеляет течение ишемического инсульта. Резкое обезвоживание уменьшает объем клеточных структур мозга и внеклеточной жидкости, создает предпосылки к продолжению диапедезного или массивного внутримозгового кровоизлияния. Кроме того, даже при массивных кровоизлияниях отек мозга развивается, как правило, только к концу первых или на вторые сутки с момента развития инсульта, а при ишемическом инсульте еще позже.

Для минимизации риска резкого снижения АД и мозговой перфузии у больных с подозрением на мозговой инсульт из арсенала препаратов, традиционно используемых для экстренной гипотензивной терапии, следует исключить нифедипин, применяемый сублингвально.

Должны быть исключены аминазин и трифтазин, так как эти нейролептики угнетают функцию стволовых структур мозга и ухудшают состояние больных, особенно пожилых и старых. Гексенал и тиопентал натрия также угнетают функцию дыхания, их не следует назначать для купирования эпилептического статуса у больных с ОНМК, сопровождающимся угнетением сознания и стволовых функций. Противопоказаны барбитураты, иногда рекомендуемые для купирования церебральной гипоксии.

Противопоказана 40% глюкоза, так как инсульт (особенно тяжелые формы) уже в первые часы с момента заболевания сопровождается гипергликемией. Также доказано, что введение глюкозы не предотвращает развития анаэробного гликолиза.

Противопоказаны эуфиллин и папаверин, вызывающие синдром внутримозгового «обкрадывания» – усиление кровотока в непораженных зонах мозга и его уменьшение в большей степени ухудшают васкуляризацию в зоне формирующегося инфаркта мозга. При геморрагическом инсульте вазодилатация способствует дальнейшему кровотечению и увеличению гематомы7.

Дегидратирующие препараты для борьбы с отеком мозга (фуросемид, глицерин, маннитол) могут назначаться только по строгим показаниям и не должны вводиться на догоспитальном этапе[9]. Следует учитывать, что у 70-75% больных инсультом сразу после возникновения заболевания развивается естественное обезвоживание организма из-за угнетения сознания и (или) нарушения глотания. В результате наступает резкая дезорганизация водно-электролитного баланса (гиперосмолярность плазмы крови и гипернатриемия), ведущая к нарушению других компонентов гомеостаза – реологических и коагуляционных свойств крови, кислотно-основного состояния. Раннее назначение дегидратирующих препаратов, как правило, усугубляет состояние больного, поэтому их введение на догоспитальном этапе противопоказано.

Хирургическое вмешательство: по показаниям.

Другие виды лечения: нет.

Показания для консультации специалистов:
· консультация нейрохирурга: при геморрагическом инсульте и обширном инфаркте мозжечка
· консультация кардиолога, эндокринолога, гематолога, окулиста по показаниям и др.

Показания для перевода в отделение интенсивной терапии и реанимации:
· нарушение витальных функций.

Индикаторы эффективности лечения:
· стабилизация состояния больного.

Госпитализация

Показания для плановой госпитализации: нет

Показания для экстренной госпитализации: в локальный инсультный центр в кратчайшие сроки (не более 40 минут) с предварительным информированием принимающего стационара.
Время госпитализации должно быть минимальным от начала развития очаговой неврологической симптоматики, желательно в первые 3-4,5 часа после начала заболевания. Своевременная госпитализация пациентов с инсультом является одним из ключевых факторов, обусловливающих эффективность лечения.

Противопоказания к госпитализации:
· Ограничений к ней по медицинским показаниям не существует.
· В качестве относительных медико-социальных ограничений к госпитализации больных традиционно рассматривают глубокую кому, терминальные стадии онкологических и других хронических заболеваний.
· Абсолютным противопоказанием для госпитализации больного с ОНМК является только агональное состояние.
· Инсульт – неотложное медицинское состояние, поэтому все пациенты с ОНМК, включая лиц с транзиторными ишемическими атаками, должны быть госпитализированы. В случаях с преходящим нарушением мозгового кровообращения, даже если у больного к приезду бригады скорой помощи неврологическая симптоматика бесследно исчезла, госпитализация необходима для предупреждения повторного нарушения мозгового кровообращения, что невозможно без установления причин, обусловивших его.

Информация

Источники и литература

Информация

Конфликт интересов: отсутствует.

Список рецензентов:
1) Жусупова Алма Сейдуалиевна – Заведующая кафедрой невропатологии с курсом психиатрии и наркологии АО «Медицинский Университет Астана», доктор медицинских наук, профессор.
2) Сагимбаев Аскар Алимжанович – доктор медицинских наук, профессор АО «Национальный центр нейрохирургии», начальник отдела менеджмента качества и безопасности пациентов Управления контроля качества.

Условия пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года после его опубликования и с даты его вступления в действие или при наличии новых методов с уровнем доказательности.

Источник