Поздние потенциалы предсердий что это такое

Поздние потенциалы предсердий что это такое

(результаты клинических исследований)

С целью исследования параметров ППП с использованием метода стандартного временного анализа, а также спектрально–временного картирования нами совместно с Т.С.Простаковой, А.С.Сметневым, А.Елеуовым, Н.А.Булановой, М.А.Александровой проведена серия исследований у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии (ПМА) на фоне различных форм ИБС для оценки возможности их использования в прогнозировании развития этого вида аритмий. На первом этапе обследовано 110 больных (65 мужчин и 35 женщин) с различными формами ИБС (средний возраст 55±6 лет), среди них 60 больных с ПМА на фоне ИБС (1–я группа), 20 больных со стенокардией, без указаний в анамнезе на инфаркт миокарда и ПМА (2–я группа), 30 больных в остром периоде ИМ без ПМА, но единичной суправентрикулярной экстрасистолией (3–я группа). Контрольную группу составили 27 здоровых добровольцев в возрасте 33±18 лет. Для регистрации ЭКГ ВР использовали пакет программ (В.В.Ковтун), который обеспечивает возможность усреднения по Р и R зубцу. Регистрировали 3 ортогональные отведения по Франку (X, Y, Z), уровень шума после усреднения 200–250 кардиоциклов не превышал 0.3–0.7 мкВ. Анализировали длительность интервала P–Q, не фильтрованного (DP) и фильтрованного (FDP) сигнала зубца Р (40–250 Гц), длительность фильтрованного сигнала на уровне 5 мкВ (D5), амплитуду частотного спектра всего Р зубца (RMSP) и последних 20 мс (RMS20). Больные непосредственно после купирования ПМА антиаритмическими препаратами, с учетом периода их полувыведения в случае использования для купирования, из обследования исключались. В таблице 27 и на рис.25.1 — 25.4 представлены результаты временного анализа при P– и R–триггерных режимах усреднения.

Табл.27 Показатели частотно–временного анализа зубца Р при усреднении по P и R зубцам (M±m)

Как видно из представленных в табл. 27. и на рис. 25.1—25.4 данных, признаки ППП в контрольной группе отмечены в 12% случаев, в группе с ПМА — в 71% случаев. В группе с ПМА наблюдалась наибольшая длительность не фильтрованного и фильтрованного зубца Р (P [Назад] [Содержание] [Вперед]

Источник

Поздние потенциалы желудочков

В настоящее время установлено, что субстратом возникновения и регистрации ППЖ служат электрофизиологическая и анатомическая неоднородность миокарда, когда здоровые кардиомиоциты перемежаются с ишемизированными или участками некроза и фиброза. Замедленная фрагментированная активность желудочков возникает при нарушении естественной параллельной ориентации миокардиальных волокон и разделении участков жизнеспособного миокарда соединительной тканью. Появление ППЖ в отсутствии очаговых изменений миокарда можно объяснить негомогенностью электрофизиологических свойств мио­карда вследствие неравномерных функциональных изменений кардиомиоцитов в условиях острой или хронической ишемии.

Кроме того, патогенетическим субстратом появления ППЖ могут быть микроочаги некроза и фиброза, возникающие в сердечной мышце на фоне повторных обострений длительно текущей ИБС. Подобные условия приводят к задержке и фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации, появлению поздней или следовой активности желудочков. Наличие зон задержанной желудочковой деполяризации способствует возникновению феномена re-entry, являющегося основной причиной злокачественных желудочковых нарушений ритма, то есть ППЖ можно рассматривать в качестве неинвазивного маркера анатомо-электрофизиологического субстрата аритмогенеза [19, 29].

Однако метод обладает существенными недостатками, а именно: при непостоянных характеристиках ППЖ (продолжительность, конфигурация, периодичность возникновения) высока вероятность сглаживания сигналов высокой частоты; возможны искажения сигнала шумом фильтров и других внешних источников; у пациентов с нарушениями внутрижелудочковой проводимости деформированный и уширенный комплекс QRS может скрывать, маскировать поздние потенциалы [2].

Наиболее интересным и перспективным, на наш взгляд, является спектральный анализ ЭКГ ВР. Эта методика позволяет расширить диагностические возможности и имеет ряд очевидных преимуществ: нивелировано негативное влияние фонового шума и шума фильтра, нет необходимости в экранированных помещениях, возможность включить в исследование пациентов с блокадами ножек пучка Гиса [67, 75, 84, 92, 112]; кроме того, на результаты не влияет локализация ОИМ [19].

Метод предполагает точное исследование колебательных процессов различной периодичности, обеспечивает двумерную развертку исследуемого одномерного сигнала, при этом частота и координата рассматриваются как независимые переменные. Такое «подробное» изучение сигнала позволяет «увидеть и лес, и деревья» [95]. От преобразования Фурье вейвлет-преобразование отличается тем, что операция умножения на «окно» содержится в самой базисной функции, при этом происходит адаптация «окна» к сигналу, что при изменении масштаба, позволяет более точно, чем на самом спектре, выделить частоты с наибольшей амплитудой [39].

В настоящее время накоплен богатый материал, свидетельствующий о важной прогностической роли ППЖ, выявленных методом временного усреднения кардиосигнала у пациентов с различными заболеваниями. Вместе с тем некоторые вопросы интерпретации полученных данных, их клинической значимости остаются открытыми. Клиническое применение спектрального анализа ЭКГ ВР поможет в прогнозировании развития желудочковых нарушений ритма у больных ИБС и некоронарогенными заболеваниями сердца, даже в тех случаях, когда обычное усреднение сигнала оказывается мало- или неинформативным.

По данным различных исследований, частота выявления ППЖ у здоровых лиц может достигать 3,7% [113], 4,6% [81], 6,2% [12], 10% [34] и даже 25% (в исследование включены лица среднего возраста без органического заболевания сердечно-сосудистой системы) [111]. Установлено, что такие диагностические критерии ППЖ, как FQRSD и RMSV продолжительнее у мужчин, тогда как значения LASD от пола пациента не зависят. Интересно, что для японской когорты пациентов характерно меньшее значение нижней границы нормы RMSV [113]. Изменения сигнал-усредненной ЭКГ (СУ-ЭКГ) выявлены у спортсменов-триатлонистов, причем с увеличением физической нагрузки частота регистрации ППЖ также возрастает; более того, ППЖ могут персистировать и после прекращения нагрузки. При этом масса миокарда левого желудочка (ЛЖ) триатлонистов на параметры СУ-ЭКГ не влияет [109].

Рядом исследователей установлено, что одним из самостоятельных, независимых предикторов появления ППЖ является избыточный вес пациента. Избыточная масса тела, наряду с артериальной гипертензией (АГ), гиперинсулинемией и инсулинорезистентностью входит в симптомокомплекс метаболического синдрома, наличие которого у пациента повышает риск развития коронарных осложнений [18]. Кроме того, АГ, сахарный диабет и дислипидемия, как правило, сопровождающие ожирение, являются самостоятельными факторами риска развития внезапной сердечной смерти [35].

У детей и подростков с инсулинзависимым сахарным диабетом и полным гликемическим контролем ППЖ регистрируются чаще, чем у их здоровых сверст­ников [96]. Это может свидетельствовать о субклиническом поражении сердца и последующем возможном развитии более выраженной патологии сердечно-сосудистой системы. В исследовании Костина В.И. и соавт. ППЖ также явились предикторами эпизодов тяжелых желудочковых нарушений ритма у пациентов с кардио­логическим синдромом Х и атеросклерозом коронарных артерий [16].

В работе Steinbigler P. и соавт. показано важное прогностическое значение ППЖ в качестве критерия ранней диагностики и профилактики внезапной сердечной смерти на примере 756 пациентов, перенесших ОИМ. Однако авторы подчеркивают, что наиболее информативным в оценке постинфарктного риска является использование ППЖ в сочетании с ФВ ЛЖ [100]. Ohisa N. и соавт. также доказывают возможность использования ППЖ как прогностического параметра для оценки вероятности развития желудочковой тахикардии у больных, перенесших ОИМ и страдающих дилатационной кардиомиопатией (ДКМП) [91]. Согласно Болдуевой С.А. и соавт., ППЖ (наряду с повторным ИМ, гипотензией при активной ортостатической пробе, ФВ ЛЖ, желудочковыми нарушениями ритма по данным суточного мониторирования ЭКГ, вариабельности ритма сердца) тесно связаны с риском внезапной коронарной смерти [6, 7].

Вместе с тем, Bauer A. и соавт., обследовав 1800 пациентов после перенесенного ОИМ, значимой связи между ППЖ, жизнеугрожающими нарушениями ритма и летальным исходом не выявили. Авторы заключили, что ППЖ не имеют важного прогностического значения и могут ограниченно использоваться для риск-стратификации пациентов [46].

Полученные данные подтверждают природу ППЖ, в основе которых лежит острая и хроническая ишемия миокарда [63]. В случае возвратного характера транзиторной ишемии (у пациентов с мультисосудистым поражением коронарного русла) в миокарде формируются микроочаги фиброза и некроза [52]. Существует мнение, что ППЖ в большей степени связаны с негомогенностью электрофизиологических свойств миокарда в зоне хронической ишемии, чем с массой пораженного миокарда [32]. Частота выявления ППЖ у пациентов с различными формами ИБС вариабельна. Изменчивость параметров ЭКГ ВР отражает характер процессов, происходящих в кардиомиоцитах. Так, при ОИМ и острых коронарных синдромах (ОКС) ППЖ весьма динамичны, их появление может носить преходящий характер, тогда как при хронической ИБС ППЖ достаточно стабильны.

Источник

Поздние потенциалы предсердий что это такое

Введение

У лиц с кардиальной патологией со значимым увеличением частоты регистрации наджелудочковых нарушений ритма традиционно ассоциируют выявление поздних потенциалов предсердий (ППП) [2]. В изученной литературе нам не встретилось описания связи ППП с нарушениями ритма сердца у лиц с ДСТ на фоне бронхообструктивной патологии. Выяснение практической значимости этих маркеров электрической негомогенности миокарда и установление их связи с проявлениями электрической нестабильности сердца является актуальной проблемой кардиологии в целом.

Цель

Охарактеризовать распространенность ППП и оценить их взаимосвязь с нарушениями сердечного ритма у лиц с синдромом ДСТ при наличии бронхообструктивной патологии.

Материал и методы

Для описания ППП использовались временные и амплитудные характеристики ЭКГ высокого разрешения: длительность фильтрованного зубца Р (Ptotal, мс) и среднеквадратичная амплитуда за последние 20 мс зубца Р (RMS20). Критериями наличия ППП считали следующие: Ptotal ≥120 мс, RMS20 0,05. А у пациентов старше 60 лет параметр достоверно чаще превышал критические значения в 1-й группе (у 80 % лиц), чем во 2-й группе (у 46 % лиц), р_χ2=0,00001. То есть у больных с БОС в сочетании с ДСТ в пожилом возрасте в два раза чаще встречаются ППП, чем у более молодых. У пациентов с БОС без признаков ДСТ не выявлено изменений частоты встречаемости ППП с возрастом, причем чаще у таких больных наблюдается превышение нормативных значений Ptotal, чем снижение RMS20.

Параметры поздних потенциалов предсердий у лиц разного возраста в группах

Источник

Поздние потенциалы предсердий что это такое

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, не видимые на обычной электрокардиограмме. Эти сигналы (амплитудой до 20 микровольт) могут находиться в любой части сердечного цикла. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков (ППЖ) – низкоамплитудных сигналов в конце комплекса QRS или в продолжении сегмента ST. ППЖ отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде желудочков и являются маркерами физиологического субстрата желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re–entry.

Регистрация наджелудочковых сигналов с поверхности тела расширяет возможности использования метода ЭКГ ВР в клинической практике. В ряде работ показана возможность неинвазивной регистрации потенциалов синусового узла [ ]. Запись потенциалов пучка Гиса с поверхности тела возможна у 60–80% пациентов. Регистрация этих потенциалов часто затруднена из–за перекрытия их потенциалами предсердной активности [ ]. Тем не менее, выделение этих сигналов позволяет в определенной степени идентифицировать уровень атриовентрикулярной блокады. В ряде случаев возможность неинвазивного определения ее проксимального или дистального уровня имеет важное клиническое значение [ ]. Учитывая возможности метода в выявлении маркеров аритмогенного субстрата желудочковых тахикардий, в последние годы ученые обратились к проблеме поиска маркеров субстрата наджелудочковых тахиаритмий (мерцательной аритмии, предсердной тахикардии). В большинстве проведенных исследований выявлено, что действительно у больных с пароксизмальной формой мерцательной аритмии выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р, так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Несмотря на то, что мерцательная аритмия является самым распространенным нарушением ритма сердца, работ, посвященных этой проблеме, немного. Результаты их противоречивы. Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата таких наджелудочковых тахиаритмий, как мерцательная аритмия и пароксизмальная предсердная тахикардия, развивающихся по механизму re–entry.

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ОСНОВА ПОЗДНИХ ПОТЕНЦИАЛОВ ПРЕДСЕРДИЙ

Как известно, мерцательная аритмия включает в себя два вида предсердных тахиаритмий: мерцание и трепетание предсердий. Общность механизмов, лежащих в основе этих нарушений ритма, доказывается частотой перехода одной формы в другую у одного и того же больного. Многолетняя дискуссия о том, лежит ли в основе этих тахиаритмий круговое движение волны или фокусное образование импульсов, закончилась принятием синтетической теории о существовании в одно и тоже время частой фокусной импульсации с круговым движением волны возбуждения в предсердиях. Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проводимости, укорочением рефракторного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами. Экспериментальные данные последних лет, полученные Allessie и соавт. [ ] подтвердили концепцию Moe [ ] о том, что при мерцании предсердий одновременно возникает беспорядочная активация c множеством микроволн, распространяющихся по предсердиям. Одно из основных условий возникновения пароксизмальной мерцательной аритмии по механизму re–entry — это замедление проведения, которое и приводит к удлинению времени предсердной активации.

Электрофизиологические исследования, проведенные рядом авторов, продемонстрировали наличие зон замедленного фракционированного проведения по предсердиям у больных с пароксизмальными формами мерцания и трепетания предсердий. Так, Lier и соавт. [ ] выявили статистически достоверное увеличение времени проведения возбуждения по правому предсердию у пациентов с устойчивой формой трепетания предсердий по сравнению с контрольной группой (50 мс и 37 мс, p [Назад] [Содержание] [Вперед]

Источник

Исследование поздних потенциалов предсердий и желудочков у пациентов с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий на фоне профилактического приема кордарона

Мордовский государственный университет им. Н.П. Огарёва, г. Саранск

Введение. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущими причинами инвалидности и смертности трудоспособного населения во всём мир [2].

Основной причиной внезапной сердечной смерти (ВСС) являются нарушения ритма сердца (НРС) [6]. Для оценки риска ВСС используют показатели: фракция выброса (ФВ), поздние потенциалы желудочков (ППЖ), вариабельность сердечного ритма (ВРС), альтернация зубца Т [5].

Электрокардиография высокого разрешения (ЭКГ ВР) позволяет с помощью компьютерной обработки электрокардиографического сигнала регистрировать низкоамплитудные сигналы, не видимые на обычной электрокардиограмме [1]. Наиболее широко изучено значение поздних потенциалов желудочков и предсердий (ППЖ, ППП). ППП и ППЖ отражают зону замедленного фракционированного проведения (замедленную деполяризацию) в пораженном миокарде предсердий и желудочков и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковой и желудочковой тахикардии, возникающей по механизму re-entry [9].

В доступной литературе недостаточно информации об исследованиях ППП и ППЖ у больных с пароксизмальной формой фибрилляции предсердий. При лечении пароксизмальной формы ФП используют две тактики: контроль ЧСС и профилактика приступов. Наиболее часто с профилактической целью принимают кордарон. Влияние кордарона на ППП и ППЖ у больных с пароксизмальной формой ФП недостаточно исследованы.

Поэтому целью нашего исследования явилось изучение ППП и ППЖ у больных с пароксизмальной формой ФП на фоне профилактического приема кордарона.

Для ППЖ характерны: а) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (ТоtQRS) >120 мс; б) средняя квадратичная амплитуда последних 40 мс в комплексе QRS (RMS40) 39 мс). О ППЖ говорят при наличии, по крайней мере, двух из перечисленных выше критериев [4,7].

К сожалению, остаются невыработанными единые критерии оценки ППП. Нами были взяты нормативы, характерные для ППП PTotal ≥120 мс и RMS 20

Источник