Поясничная симпатэктомия что это
Поясничная симпатэктомия что это
Операции на поясничном отделе симпатического ствола выполняются давно. Первая симпатэктомия на пояснично-крестцовом уровне открытым доступом впервые была произведена в 1921 г. Diez. Автор предложил таким образом лечить облитерирующие заболевания периферических сосудов. В последующие годы техника вмешательств постепенно совершенствовалась и операции были использованы при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.
Заболевания кровеносных сосудов, вызывающие разнообразные нарушения кровообращения в отдельных частях тела или во всем организме, являются одним из наиболее частых поводов к хирургическим вмешательствам на различных отделах симпатической нервной системы.
В последние время поясничная симпатэктомия получила достаточное распространение, ибо оставаясь порой единственным методом лечения хронической артериальной недостаточности нижних конечностей, приводит к улучению кровотока и способствует открытию артериовенозных шунтов. Традиционные оперативные вмешательства на поясничном отделе симпатической симпатической нервной системы при этой патологии, в основном, выполнялись из внебрюшинного ретроперитонеального доступа. В последние годы все шире используется операция эндоскопической забрюшинной поясничной симпатэктомии.
Показаниями к проведению этого вмешательства являются (В.С.Савельев, 1998):
• облитерирующий эндартериит и неспецифический артериит I—II степени;
• диабетическая ангиопатия;
• облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей (как дополнение к реконструктивной операции на аорте и ее ветвях) при хронической артериальной недостаточности II—III степени (по А.В.Покровскому);
• постфлебический синдром глубоких вен нижних конечностей в III стадии заболевания (по В.С.Савельеву).
Противопоказания и предоперационная подготовка такая же, как при проведении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.
Во время операции чаще применяют интубационный наркоз или высокую перидуральную анестезию.
Положение больного при выполнении поясничной эндоскопической симпатэктомии такое же, как при выполнении ретроперитонеальной эндоскопической дискэктомии.
В области схождения косых и прямой мышц живота на уровне пупка производят разрез мягких тканей длиной 10 мм для установки первого порта, через который вводится эндоскоп. Первоначально производится пальцевая диссекция тканей забрюшинного пространства. Дальнейшее разделение осуществляется, чаще всего, при помощи баллонного диссектора. После созда необходимой полости в забрюшинном пространстве баллон удаляют и устанавливают второй порт для инструментов. Можно использовать ретроперитонеум, который создают после установки первого порта и введения эндоскопа.
Эффективность вмешательства будет большей при выполнении одномоментной двухсторонней симпатэктомии.
При выполнении эндоскопической ретроперитонеальной симпатэктомии возможны те же осложнения, что и при выполнении эндоскопической ретроперитонеальной дискэктомии и стабилизации позвоночника.
Длительность операции составляет 30-60 мин.
Прогнозирование эффективности поясничной симпатэктомии у больных с хронической ишемией нижних конечностей
Северный государственный медицинский университет, г.Архангельск
Введение. После длительной дискуссии и разработанных показаний к операции поясничная симпатэктомия с успехом применяется при лечении больных облитерирующими заболеваниями нижних конечностей [1, 3, 4, 5, 11]. В отношении показаний к этой операции у больных с хронической критической ишемией нижних конечностей до сих пор нет четких критериев, и, прежде всего потому, что она является основным показанием к сосудистым реконструкциям, производимым ниже пупартовой связки [3, 7, 8].
Известны способы прогнозирования эффекта поясничной десимпатизации у больных при всех уровнях поражения артериального русла нижних конечностей путем реовазографии [3], радиоизотопной индикации тканевого кровотока [3], стопной эргометрии [3], лазерной доплеровской флоуметрии [4], полярографии [7], ангиографии [3, 10]. Указанные методы изучения состояния периферического кровообращения и сосудистого русла дают объективную информацию о резервных возможностях микроциркуляторного русла, необходимого условия эффективности поясничной десимпатизации, но они достаточно трудоемки, имеют ряд клинических ограничений и не учитывают степень участия симпатического и парасимпатического звена вегетативной нервной системы в развитии ишемического синдрома нижних конечностей.
Для оценки системы вегетативной регуляции сердца и сосудов могут быть использованы данные о вариабельности гемодинамических параметров, из которых наиболее простым и доступным для анализа является сердечный ритм [2]. Как известно, западные исследователи в основном рассматривают вариабельность сердечного ритма (ВСР) как показатель состояния симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и исследуют изменения их баланса при различных заболеваниях и в процессе фармакологических воздействий [14, 15]. На наш взгляд такой подход к анализу ВСР открывает новые возможности к подбору соответствующей лечебной тактики у такой сложной категории больных – с хронической ишемией нижних конечностей.
Изменения теплового рельефа в области нижних конечностей в виде гипотермии в дистальных отделах (стопы, пальцы), выявляемые тепловидением у больных с хронической ишемией ног, отражают характер и степень нарушений периферического кровотока, что подтверждается инструментально-клиническими данными и динамикой их в ходе лечения [1, 9, 11]. Тепловидение является наиболее точным и наглядным методом одновременного исследования температуры кожного покрова человека, зависящего от интенсивности кровотока, возможности которого возрастают при сочетании метода с фармакологическими пробами [1, 11, 12]. Поэтому особый интерес вызывает выявление возможностей тепловизионного метода при данной патологии.
Целью настоящего исследования является упрощение и расширение функциональных возможностей оценки эффективности поясничной симпатэктомии у больных хронической ишемией нижних конечностей.
При обследовании больных с хронической ишемией нижних конечностей возникает необходимость детального изучения состояния периферического кровообращения, степени участия сосудистого спазма, выявления компенсаторных возможностей макро- микроциркуляции. Гемодинамические эффекты нитровазодилятаторов (например, нитроглицерина) хорошо изучены и связаны с расслаблением гладкой мускулатуры вен, артерий и артериол. Хотя, по некоторым данным, известна способность нитроглицерина тормозить агрегацию тромбоцитов, что может иметь определенное отношение к их (нитровазодилататоров) антиишемическому действию 13.
Необходимость такого предложения обусловлена прежде всего тем, что вопрос о прогнозировании эффекта хирургической десимпатизации далек от окончательного решения. Это объясняется в том числе и тем, что, например, при критической ишемии нижних конечностей состояние микроциркуляторного русла обусловлено не только высоким симпатическим тонусом, но и исходной паралитической вазодилятацией, вследствие гуморального воздействия недоокисленными продуктами тканевого обмена. Поэтому оценка состояния вегетативной регуляции различных звеньев управления системой кровообращения позволит, в том числе и наглядно [9], диагностировать ранние проявления изменений механизмов регуляции, которые предшествуют энергетическим и метаболическим нарушениям и, таким образом, могут иметь прогностическое значение.
Целесообразность поясничной десимпатизации у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей со IIА, IIБ, III стадиями ишемии по классификации Покровского А.В. [10] определялась по повышению температуры кожи пальцев стоп не менее 1°С пораженной конечности при активности симпатического отдела вегетативной нервной системы, по уменьшению индекса напряжения регуляторных систем (ИН) не менее чем в 1,5 раза, и при преобладании парасимпатической регуляции по увеличению индекса централизации (ИЦ) не менее чем в 1,8 раза после приема 0,5мг нитроглицерина сублингвально. Обработка данных выполнялась при помощи пакета программ Statistica 6 и электронных таблиц «Excel». Различия между сравниваемыми признаками считались достоверными при уровне значимости р
Список использованных источников:
1. Авалиани В.М. Возможности видеоэндоскопической поясничной десимпатизации в комплексном лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей: Дис. … канд. мед. наук. – Архангельск, 2001. – 153 с.
6. Каминский Л.С. Обработка клинических и лабораторных данных. – Медгиз, 1959. – 196 с.
9. Мельникова В.П., Мирошников М.М., Брюнелли Е.Б., Воронов В.Г, Гончар Н.В., Козлов О.А., Мошкалов А.А., Никифоров Б.М., Рождественская Е.М., Строев Ю.И., Суханова В.Ф. Клиническое тепловидение. – СПб.: ГОИ им. С.И. Вавилова, 1999. – 124 с.
12. Попова Н.В. Диагностические возможности тепловидения при соматической патологии: Дис. … канд. мед. наук. – Архангельск, 2001. – 152 с.
Поясничная симпатэктомия что это
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Отделение сосудистой хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
отделение лучевой диагностики Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
Двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей
Журнал: Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8): 70-73
Белов Ю. В., Комаров В. В., Виноградов О. А., Салех А. З., Дзюндзя А. Н., Ульянов Н. Д., Лукич М. В., Нагорный М. Н. Двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия при хронической ишемии нижних конечностей. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2015;(8):70-73.
Belov Iu V, Komarov V V, Vinogradov O A, Salekh A Z, Dziundzia A N, Ul’ianov N D, Lukich M V, Nagorniy M N. Bilateral endoscopic lumbar sympathectomy for chronic limb ischemia. Khirurgiya. 2015;(8):70-73.
https://doi.org/10.17116/hirurgia2015870-73
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
РНЦХ им. акад. Б.В. Петровского РАМН
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва
ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова, Университетская клиническая больница №1, Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, Москва
Клиника аортальной и сердечно-сосудистой хирургии, отделение сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова
Отделение сосудистой хирургии Университетской клинической больницы №1 Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М. Сеченова, Москва
отделение лучевой диагностики Университетской клинической больницы №1 ГБОУ ВПО «Первый МГМУ им. И.М. Сеченова», Москва, Россия
В настоящее время не существует каких-либо медикаментозных методов лечения, позволяющих восстановить магистральный кровоток у больных с облитерирующими заболеваниями. Вся проводимая консервативная терапия (медикаментозная, баротерапия, физиотерапия) направлена на стимуляцию коллатерального кровообращения в пораженной конечности. Длительность эффекта консервативных методов лечения ограничена сроком их применения с относительно небольшим периодом последействия.
Отсюда понятен интерес исследователей к хирургическим методам лечения, которые обладали бы длительным периодом последействия и активизировали коллатеральное кровообращение на значительный срок. В доступной нам литературе встречаются единичные сообщения, посвященные непрямому улучшению кровообращения у больных с хронической ишемией нижних конечностей методом эндоскопической поясничной симпатэктомии.
Представляем наблюдение успешного хирургического лечения артериальной ишемии нижних конечностей при дистальном типе поражения методом лапароскопической ретроперитонеальной одномоментной двусторонней поясничной симпатэктомии (заявка на приоритет № 2014153537/085562 от 29.12.14).
Больной Б., 64 лет, поступил в клинику аортальной и сердечно-сосудистой хирургии УКБ №1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова с диагнозом: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей, гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий. Дистальный тип поражения артерий голени. Хроническая ишемия нижних конечностей III стадии. Гипертоническая болезнь II стадии, III степени, риск 4.
Больной предъявлял жалобы на боли в нижних конечностях при прохождении расстояния до 50 м.
Из анамнеза известно, что считает себя больным около
10 лет, когда впервые стали беспокоить боли в ногах при ходьбе, преимущественно в голенях. С течением времени дальность безболевой ходьбы сокращалась. Находился на лечении в клинике суставной боли по поводу травмы коленного сустава, обратился в УКБ №1, где при дообследовании выявлено многососудистое атеросклеротическое дистальное поражение артерий нижних конечностей.
При мультиспиральной компьютерной томографии аорты и артерий нижних конечностей с контрастированием выявлены значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий, дистальное поражение артерий голени. При ЭКГ и холтеровском мониторировании ЭКГ обнаружены признаки гипертрофии левого желудочка с изменением миокарда, суправентрикулярная экстрасистолия. При исследовании функции внешнего дыхания регистрировались нарушения вентиляции легких по рестриктивному типу.
Учитывая гемодинамически значимые стенозы обеих поверхностных бедренных артерий в сочетании с дистальным поражением артерий голени и развитием хронической ишемии нижних конечностей III стадии, недостаточную эффективность проводимой вазоактивной консервативной терапии, курса гипербарической оксигенации, бесперспективность реконструктивной операции, пациенту выполнили оперативное лечение в объеме двусторонней видеоэндоскопической поясничной симпатэктомии.
Пациент был уложен на операционном столе с опущенными головной и ножной секциями в положении на правом боку с наклоном назад под углом примерно 60° к плоскости стола и с валиком под поясничной областью (рис. 1 ).
Далее в положении на левом боку проведена аналогичная описанной выше операция, рабочее пространство которой было ограничено сверху брюшиной, предбрюшинной клетчаткой, мочеточником и нижней полой веной, сзади квадратной мышцей поясницы и большой поясничной мышцей, с боковых сторон слева почкой и паранефральной клетчаткой, справа гребнем подвздошной кости и подвздошной мышцей (см. рис. 3 ). Длительность двусторонней операции 15 мин. Кровопотеря 10 мл.
По окончании операции пациент экстубирован в операционной, переведен в отделение, где проводилась плановая послеоперационная терапия, ранняя активизация. Явления ишемии нижних конечностей уменьшились, увеличилась дистанция безболевой ходьбы, нижние конечности на ощупь стали теплыми, болевой синдром купирован. Послеоперационный период протекал без осложнений, больной выписан на 3-и сутки под наблюдение поликлиники по месту жительства.
Видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия внедрена нами в 1998 г. С этого времени выполнено 250 оперативных вмешательств, в том числе двусторонняя видеоэндоскопическая поясничная симпатэктомия произведена у 95 пациентов. Осложнений и летальных исходов не было.
Таким образом, мы считаем, что больные с облитерирующими поражениями дистального артериального русла должны рассматриваться как отдельная группа, требующая комплексного подхода в лечении. Симпатэктомия в изолированном виде при начальных стадиях заболевания, устраняя спастический компонент заболевания, замедляет прогрессирование ишемического процесса. Применение видеоэндоскопической техники при проведении симпатэктомии значительно уменьшает травматичность и продолжительность операции, позволяет избежать послеоперационных осложнений, способствует сокращению послеоперационного периода и раннему восстановлению пациента.
Симпатэктомия
Оперативное вмешательство, которое носит название симпатэктомия, включает клипирование либо рассечение симпатического нерва с целью предотвращения спазма артерии. Основное показание к операции – облитерирующее заболевание артерий ног.
Симпатэктомия: подготовка к операции
Симпактэтомия: методы проведения
Оперативное вмешательство бывает 4-х видов:
Противопоказания
Вмешательство не проводится при:
Медицинский прогноз
Восстановительный период требует от пациента соблюдения всех врачебных предписаний. Пациенту запрещается подъем тяжестей. С целью реабилитации назначается определенная поддерживающая терапия.
Симпатэктомия разрушает нервные волокна симпатического ствола. В итоге спадает отек, прекращаются боли и дискомфорт, заживают трофические язвы. Операция помогает облегчить симптомы болезни Рейно, болезни Бюргера, купирует гипергидроз подмышек и ладоней.
Медицинский прогноз в большинстве случаев благоприятный. Операция не вызывает осложнения.
Ди Алексей Юрьевич
Флеболог, сосудистый хирург
Косенко Павел Михайлович
Хирург, колопроктолог, флеболог, пластический хирург
Панченко Станислав Анатольевич
Cосудистый хирург, флеболог
Жилинский Николай Геннадьевич
Cосудистый хирург, флеболог
Емешкин Максим Игоревич
Сосудистый хирург, флеболог
О возможных противопоказаниях проконсультируйтесь с нашими специалистами.
Информация на сайте не является публичной офертой.
Лицензия ЛО-27-01-003004 от 28.10.2020.
Хабаровск
ул. Тихоокеанская, д. 171 В/1
+7 (4212) 45-03-03
+7 (4212) 70-03-03
+7 (4212) 93-90-03
+7 (924) 403-90-03
Наш специалист позвонит Вам в ближайшее время.
Отправляя заявку, Вы даете согласие на сбор и обработку персональных данных. Политика конфиденциальности.
Поясничная симпатэктомия
Записаться на прием
Задать вопрос онлайн
Заказать обратный звонок
Однако, у ряда пациентов консервативные методы не помогают, а потоотделение настолько сильное, что мириться с ним нет сил. Мы расспросили у специалиста центра лечения гипергидроза хирурга Кузьмичева Владимира Александровича о том, что делать таким пациентам, у которых постоянно мокрые ноги и пот буквально стекает каплями.
— Что делать людям с сильной потливостью ног, если не помогают консервативные методы лечения?
Лечение данного вида потливости довольно сложное, но к счастью, таких пациентов не так много. Вообще изолированная потливость ног чрезвычайно редкое состояние и если она впервые возникла в зрелом и пожилом возрасте – необходимо искать ее причину.
Причина потливости ног
— Расскажите, что это за операция «поясничная симпатэктомия»?
Поясничная симпатэктомия — это операция по резекции или клипированию ганглиев симпатического нервного ствола в поясничном отделе. Данная операция хорошо известна хирургам и использовалась довольно широко при лечении патологии сосудов нижних конечностей, атеросклеротической и диабетической гангрене, тробоангиите, а также при болевых посттравматических состояниях, так называемом комплексном регионарном болевом синдроме (КРБС). В связи с относительно высоком травматизме данной операции, ее длительное время не использовали для лечения гипергидроза ног, но вот уже более 10 лет как она вошла в арсенал специалистов.
— Как давно хирурги практикуют эту операцию?
На самом деле операции на поясничном отделе симпатического ствола специалисты выполняют уже довольно продолжительное время, ведь первое подобное вмешательство в отношении решения проблем с пораженными конечностями проводилось еще в 1921 году. Со временем техника операции совершенствовалась, и в последующие годы область применения расширила свои границы — поясничная симпатэктомия стала использоваться при лечении болевых синдромов, различных сосудистых заболеваний и гипергидроза нижних конечностей.
— В чем заключается суть операции и какие результаты она дает в случае с гипергидрозом?
— Операция показана ведь только в тяжелых ситуациях, при крайней стадии гипергидроза?
Совершенно верно. Лечь на операционный стол все специалисты рекомендуют лишь после того, как были опробованы консервативные, в том числе инъекционные методы лечения.
Речь о медицинских антиперспирантах для ног (не путать с дезодорантами), процедурой ионофореза, инъекциями ботулотоксина типа А. Однако, в том случае, если все эти препараты и процедуры оказались бессильными, а жить с такой проблемой не представляется возможным, то операция станет эффективным методом в борьбе за качество жизни.
— Насколько поясничная симпатэктомия травматична?
Противопоказания к оперативному лечению потливости ног
— Какие побочные эффекты наблюдаются?
В первые часы после операции – может быть чувство вздутия живота, умеренно выраженные боли в области операции. Это скорее не побочный эффект, а последствие собственно эндоскопического доступа. Основным побочным проявлением операции, также как и после эндоскопической торакальной симпатэктомии по поводу потливости ладоней, является компенсаторный гипергидроз, т.е. усиление потливости в области туловища. К счастью, при поясничной симпатэктомии сверхсильный гипергидроз туловища встречается довольно редко.
Специфическим для поясничной симпатэктомии и довольно неприятным побочным проявлением является постсимпатэктомическая нейропатия. Она чаще всего проявляется в виде парестезий или болей в области ног и поясницы. Как правило требуется лечение анальгетиками из группы НПВС. Болевой синдром начинается через 5-7 дней после операции и может сохраняться 2-3 недели, редко дольше. Генез данного синдрома не совсем ясен и хирурги в настоящее время ведут работу по выявлению его причины и способам его снижения. Частота данного состояния по данным разных авторов варьирует от 15 до 30%, в столь большом расхождении очевидно имеет значение точность регистрации данного состояния.
— Правда ли, что поясничная симпатэктомия у мужчин может привести к нарушению потенции?
— Обратима ли эта операция?
Если специалист использует способ клипирования симпатического ствола, а не пересечения, то в случае возникновения побочных эффектов, можно удалить клипсы (разжать их и извлечь). Организм имеет шанс вернуть исходное состояние, если компенсаторный гипергидроз чрезмерен. Использование специального слинга на клипсе позволяет практически в амбулаторных условиях удалить клипсу, не производя большого хирургического вмешательства. Но в том случае, если хирург пересекает ганглии, операция не обратима.
Спасибо за интересную беседу!