Постуральное головокружение что это
Постуральное головокружение что это
Казанская государственная медицинская академия
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Минздрава Республики Татарстан, Казань
ФГАОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Казань, Россия
Казанская государственная медицинская академия
Персистирующее постурально-перцептивное головокружение
Журнал: Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(4): 28-33
Есин Р. Г., Хайруллин И. Х., Мухаметова Э. Р., Есин О. Р. Персистирующее постурально-перцептивное головокружение. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2017;117(4):28-33.
Esin R G, Khaĭrullin I Kh, Mukhametova E R, Esin O R. Persistent postural-perceptual dizziness. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2017;117(4):28-33.
https://doi.org/10.17116/jnevro20171174128-33
Казанская государственная медицинская академия
Цель исследования. Изучение частоты персистирующего постурально-перцептивного головокружения (ПППГ) у амбулаторных пациентов, перенесших истинное вращательное головокружение, и у пациентов с пресбиатаксией (ПАт). Материал и методы. Наблюдали 84 пациента с ПППГ, из них: 14 — с болезнью Меньера (БМ), 19 — с доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ), 17 — с последствиями ишемического инсульта (ИИ) в вертебрально-базилярной системе, 34 — с ПАт. Для диагностики тревожности использовали оригинальный опросник из 15 пунктов, для оценки ответов — шкалу Лайкерта. Пациенты принимали анвифен (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид) по 250 мг 3 раза в день в течение 6 нед. Результаты и заключение. Наиболее частым триггером ПППГ оказалась депривация сна. Наибольшая тревожность установлена в группе с ПАт (19,5±2,89). Отмечен хороший эффект от приема анвифена, который проявлялся в достоверном снижении уровня тревожности у всех пациентов. Отмечено улучшение качества сна на фоне лечения. Рекомендовано применение анвифена у пациентов с ПППГ во время проведения вестибулярной реабилитации и когнитивно-поведенческой терапии.
Казанская государственная медицинская академия
ГБУЗ «Республиканская клиническая больница №2» Минздрава Республики Татарстан, Казань
ФГАОУ ВПО «Казанский федеральный университет», Казань, Россия
Казанская государственная медицинская академия
В отечественной практике используются термины «системное головокружение» и «несистемное головокружение» [1—3]. К первому относят симптомы, обусловленные непосредственным поражением вестибулярного анализатора (вращательное головокружение), ко второму — нарушения равновесия, пресинкопальные эпизоды и психогенное головокружение [4].
Для практикующего врача весьма важно при первой встрече с пациентом определить, какие ощущения описывает пациент как «головокружение». Cледует предоставить пациенту несколько вариантов дескрипторов, из которых он сможет выбрать наиболее подходящий. Если пациент плохо владеет русским языком, то целесообразно пригласить его прийти на повторный визит с сопровождающим, владеющим как русским, так и родным для пациента языком. По итогам такого визита врачу необходимо отнести ощущения пациента к одной из четырех категорий [5, 6].
Вертиго (системное головокружение) — истинное вращательное головокружение, ощущение движения (вращения) окружающих предметов и/или самого человека в пространстве. Оно может возникать при доброкачественном пароксизмальном позиционном головокружении, невроме слухового нерва, болезни Меньера, лабиринтите, вестибулярном нейроните, вестибулярной мигрени (мигрень-ассоциированное головокружение), доброкачественном возвратном головокружении у взрослых, базилярной мигрени, инсульте в стволе головного мозга или мозжечка, токсическом поражении вестибулярного аппарата, височной эпилепсии.
Пресинкопы — предобморочные состояния с ощущением близости потери сознания. Данный вид головокружения обусловлен чаще всего артериальной ортостатической гипотензией, в том числе ятрогенной (прием некоторых лекарственных препаратов), сердечными аритмиями, инфарктом миокарда, сердечной недостаточностью, каротидным стенозом.
Нарушение равновесия — ощущение шаткости, неустойчивости в положении стоя. Этот вид головокружения является симптомом одного или нескольких заболеваний, часто встречается у пожилых, иногда его называют пресбиатаксией (ПАт) или старческим головокружением. Так как регуляция баланса тела требует качественной афферентации от нескольких сенсорных систем (механорецепторы мышц, сухожилий, кожи, экстерорецепторы кожи) и своевременной эфферентной коррекции, патологические состояния и возрастные изменения, затрагивающие эти системы, обычно приводят к хроническому головокружению у пожилых. Хроническое головокружение ассоциировано с многочисленными факторами риска (сердечная недостаточность, инфаркт миокарда, инсульт, артрит, диабет, синкопальные состояния, тревога, депрессия, гипоакузия, употребление алкоголя, курение и прием определенных препаратов), что позволяет считать его следствием мультисистемного поражения.
Неопределенное ощущение дурноты (англ.: light-headedness) — часто описывается как состояние легкости и пустоты в голове, трудно вербализуемое недомогание, дезориентация в пространстве. Пациенты часто описывают постуральную неустойчивость или неясное ощущение головокружения (ощущения оцепенения, дурноты, шаткости при ходьбе, чувство утраты равновесия) или, очень редко, — ротаторное головокружение с сопутствующей вегетативной симптоматикой и тошнотой. Трудность описания этого варианта головокружения обусловлена тем, что оно, как правило, вызвано не нарушением работы систем поддержания равновесия, а страхом падения, т. е. тревожным расстройством. Именно трудности вербализации тревоги в общемедицинской практике, подмена описания собственных ощущений жалобами соматического (физикального) характера обусловливают неопределенность предъявляемых жалоб. Именно это расстройство рассматривается как постуральное фобическое головокружение (ПФГ).
ПФГ описано в 1986 г. немецкими неврологами T. Brandt и M. Dieterich [7], его проявления включают постуральное головокружение (невращательное), флюктуирующую неустойчивость, провоцируемую воздействиями окружающей обстановки или социальными факторами, которые не могут быть объяснены какими-либо неврологическими заболеваниями или заболеваниями внутреннего и среднего уха. Триггерами являются предшествующие вестибулярные расстройства, соматические заболевания и психологические стрессоры. Поведенческие особенности пациентов с ПФГ включают обсессивно-компульсивные нарушения, мягкую депрессию и тревогу.
Считают [8], что ПФГ является важным вариантом соматоформных заболеваний и второй по частоте причиной головокружения.
J. Staab и соавт. [9, 10] предложили термин «хроническое субъективное головокружение», симптомы которого включают:
1. Персистирующее более 3 мес ощущение невращательного головокружения, описываемого одним или несколькими из следующих дескрипторов: а) ощущение легкости в голове; б) ощущение тяжести в голове; в) ощущение шаткости (покачивания), которое не заметно для окружающих; г) ощущение вращения чего-то в голове при отсутствии ощущения движения окружающих предметов; д) ощущение движения пола под ногами; е) ощущение диссоциации с окружающим пространством.
2. Хроническая гиперсенситивность к движению собственного тела или окружающих объектов.
3. Нарастание симптоматики в условии множественных визуальных стимулов (например, в больших торговых центрах) или при выполнении работы, требующей точности зрения (например, работа за монитором компьютера).
В дальнейшем заболевание было переименовано в «персистирующее постурально-перцептивное головокружение» (ПППГ). Всемирная организация здравоохранения включила ПППГ в разрабатываемую МКБ-11 [11]. Симптомами ПППГ являются [12]: постоянное ощущение покачивания или шаткости и/или невращательного головокружения, длящееся не менее 3 мес (как минимум 15 дней в месяц), иногда ежедневные; усиление симптомов в вертикальном положении и при воздействии провоцирующих факторов внешней среды (например, движущиеся предметы, толпа, открытое пространство). ПППГ обычно начинается вскоре после перенесенного острого заболевания, проявлявшегося вращательным головокружением, шаткостью, головокружением иного вида или нарушением равновесия (доброкачественное пароксизмальное позиционное головокружение, вестибулярный нейронит, болезнь Меньера, инсульт, вестибулярная мигрень, панические атаки, легкая черепно-мозговая травма — сотрясение головного мозга или хлыстовая травма).
Для лечения больных с ПППГ эффективны селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) при продолжительном (8—12 мес) приеме. Вестибулярная реабилитация является неотъемлемым компонентом лечения больных с ПППГ. Ежедневные упражнения способствуют улучшению регуляции равновесия и баланса тела, а также снижают уровень тревоги и депрессии. Бензодиазепины не являются средством выбора лечения ПППГ ввиду того, что могут вызывать сонливость, нарушение координации движений и увеличивать риск падения, особенно у пожилых пациентов. Таким образом, поиск препаратов, снижающих тревожность у пациентов с ПППГ, но не влияющих на регуляцию равновесия, является актуальной клинической задачей [13].
Цель нашего исследования — изучение частоты ПППГ у амбулаторных пациентов, перенесших истинное вращательное головокружение, и пациентов с ПАт.
Материал и методы
В наблюдение были включены 84 пациента с ПППГ, из них с болезнью Меньера (БМ) — 14 (6 мужчин и 8 женщин, средний возраст 42±11 лет), доброкачественным пароксизмальным позиционным головокружением (ДППГ) — 19 (9 мужчин и 10 женщин, средний возраст 49±13 лет), последствиями ишемического инсульта (ИИ) в вертебрально-базилярной системе — 17 (9 мужчин и 8 женщин, средний возраст — 59±7 лет), ПАт — 34 (21 мужчина и 13 женщин, средний возраст — 64±12 лет).
Для исключения ошибок в характеристике головокружения в исследование включали только русскоязычных монолингвов, либо билингвов, владеющих русским как родным. Все пациенты подписали информированное согласие.
Критериями исключения явились наличие любых заболеваний центральной и периферической нервной системы, нарушающих работу систем поддержания равновесия, а также соответствующих нейровизуализационных изменений (МРТ) и данных электромиографии. Не являлись критериями исключения такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет и другие метаболические расстройства, патология шейного отдела позвоночника, кардиальная патология, артериальная гипертензия, анемия, расстройства питания, каналолитиаз, купулолитиаз в стадии компенсации.
Всем пациентам был назначен анвифен по 250 мг 3 раза в сутки в течение 3 нед. Через 3 нед приема проводили повторную оценку по опроснику и рекомендовали недельный перерыв (лекарственные каникулы) приема анвифена, после чего опрашивали пациентов на предмет желания продолжить прием препарата еще в течение 3 нед. Все пациенты отметили положительный эффект от первого курса терапии и изъявили желание повторить 3-недельный курс лечения.
Результаты
Ни у кого из обследованных пациентов на момент осмотра не было острого вращательного головокружения или острого поражения центральной и периферической нервной системы, клинически значимого сенсорного или двигательного дефицита. Характерным симптомом была легкая неустойчивость в пробе Ромберга, значительно усугублявшаяся при закрытых глазах, но уменьшавшаяся при отвлечении внимания пациента. Этот феномен, ранее обозначавшийся неудачным термином «функциональное расстройство», является характерным признаком фобического головокружения. У всех больных выявлены тревожные симптомы и мысли относительно возможности их повторения.
Изучение факторов, провоцирующих ПППГ, показало, что наиболее частым триггером явилась депривация сна (табл. 1). Пациенты отмечали трудности засыпания и поддержания сна (частые ночные пробуждения без явной причины), окончательное раннее пробуждение. Данные симптомы расценивались как проявление тревожного расстройства.
Таблица 1. Факторы, провоцирующие ПППГ
Для исследования выраженности ассоциированной с головокружением тревоги использовали разработанный оригинальный опросник (табл. 2). В опросник включены 15 утверждений, ответы на которые ранжировались следующим образом: 0 — нет, 1 — очень редко, 2 — часто, 3 — постоянно. Одновременно проводилась оценка качества сна.
Таблица 2. Опросник для выявления тревожности, ассоциированной с головокружением (баллы)
Оценка по опроснику тревожности, ассоциированной с головокружением, показала, что наибольшее количество баллов имели пациенты с ПАт, затем — перенесшие ИИ, ДППГ и приступы БМ (см. табл. 2).
Результаты тестирования по опроснику тревожности, ассоциированной с головокружением, показали, что через 3 нед лечения значимое уменьшение тревожности регистрировалось у пациентов с ИИ, ПАт и БМ. У больных с ДППГ статистически значимого снижения уровня тревожности не отмечалось. После повторного 3-недельного курса лечения установлено статистически значимое снижение баллов по сравнению с предыдущими показателями у всех пациентов (табл. 3). Весьма важным аспектом явилось улучшение сна у обследуемых. Из 84 пациентов улучшение сна как «отличное» квалифицировали 32 пациента, как «хорошее» — 41 пациент, «незначительное» — 11 пациентов. Все пациенты отметили отсутствие эффекта «сонного опьянения» — сонливости и ощущения разбитости после пробуждения.
Таблица 3. Динамика выраженности тревожности, ассоциированной с головокружением Примечание. р — достоверность различий при сравнении с результатами первичного осмотра.
Обсуждение
Как указывали J. Staab и M. Ruckenstein [10], клиническая картина ПППГ может формироваться тремя путями: 1) психогенным (тревога — единственная причина головокружения); 2) отогенным (отоневрологические заболевания являются триггером, активирующим тревожное расстройство); 3) смешанным (отоневрологическое заболевание вызывает головокружение, усиливающее уже имеющуюся тревогу). Современные исследования показывают, что персистенция ПППГ имеет прямую связь с тяжестью первичного (инициальный) эпизода головокружения и тяжести тревоги при этом эпизоде [14, 15]. Тревога влияет на постуральный контроль, двигательную координацию и регуляцию взора [16, 17], что усугубляет симптоматику по механизму «порочного круга». Среди пациентов клиник, специализирующихся на лечении головокружения, частота тревожных расстройств варьирует от 3 до 41% [18]. У больных с заболеваниями внутреннего уха частота тревожных расстройств составляет 25—50% [19]. Тревога является естественной реакцией человека на заболевание, ассоциированное с неустойчивостью и трудностями регуляции равновесия [19—21]. Одним из ключевых патофизиологических аспектов ПППГ является центральная сенситизация, приводящая к неадекватной оценке физиологических проприоцептивных, визуальных и лабиринтных стимулов с последующей гиперреактивностью на подпороговые стимулы [22].
Установлено, что тревога является ключевым фактором, способствующим появлению поведенческих вестибулярных расстройств [23]. Тревога, стрессоры, обсессивные и депрессивные расстройства могут играть роль триггера эпизодических или хронических вестибулярных нарушений, а могут и являться вторичными по отношению к вестибулярным расстройствам. По нашему мнению, у 30—50% пациентов, проконсультированных неврологом или оториноларингологом по поводу вестибулярных симптомов, отмечаются вышеперечисленные расстройства. ПППГ является ведущей причиной длительной инвалидизации вследствие вестибулярных нарушений. Современные методы лечения, включающие фармакотерапию, психотерапию и специализированную реабилитацию, способствуют улучшению состояния пациентов.
У наблюдавшихся нами больных с ПППГ возникло как ассоциированное с другими заболеваниями состояние (БМ, ДППГ, ИИ), так и при отсутствии таковых (ПАт). До включения в исследование все пациенты, наблюдаясь в других медицинских учреждениях от 6 мес до 2 лет, принимали гистаминомиметики, антигипоксанты, антиоксиданты, ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции, стимуляторы регенерации нервной ткани, ноотропы, витамины и витаминоподобные средства. Эффект от предшествующего лечения пациенты оценили как неудовлетворительный, так как считали одной из причин усугубление тревоги.
Применение бензодиазепинов эффективно купирует тревогу, но их не рекомендуется использовать более 7—10 сут ввиду риска развития зависимости и иных побочных эффектов. Кроме того, бензодиазепины увеличивают риск падений у пожилых, что является крайне опасным явлением, нередко имеющим фатальные последствия. Антидепрессанты из групп СИОЗС и СИОЗСН широко используются в медицинской практике, но их назначения часто опасаются пациенты, отмечающие усиление тревоги в первые дни приема терапии. Кроме того, возможность развития эректильной дисфункции ограничивает их назначение мужчинам молодого и среднего возраста.
В лечении тревожных расстройств широко используются препараты, потенцирующие ГАМКергическую трансмиссию в ЦНС. Одним из эффективных и безопасных способов коррекции ГАМКергической недостаточности является назначение анвифена (аминофенилмасляной кислоты гидрохлорид), который имеет высокую абсорбцию, хорошо проникает во все ткани организма и через гематоэнцефалический барьер. Препарат не кумулируется, через 3 ч начинает выводиться почками, при этом концентрация в ткани мозга со временем не снижается, и в ней он обнаруживается еще в течение 6 ч [24]. Соответствие препарата естественному нейромедиатору ГАМК обусловливает его высокую эффективность и хорошую переносимость, в том числе у детей и подростков, а также при заболеваниях, протекающих с центральной сенситизацией [25].
Пациенты с ПППГ после 6-недельного лечения анвифеном отмечали регресс тревожных расстройств, который позволил приступить к вестибулярной реабилитации, начать проведение когнитивно-поведенческой терапии и рассмотреть возможность лечения препаратами группы СИОЗС или СИОЗСН у пациентов с сохраняющимися симптомами тревожного расстройства.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Психогенное головокружение
В настоящее время практически исчезли такие “классические” функциональные расстройства нервной системы, как истерические параличи и слепота. На их место пришли, главным образом, соматоформные расстройства, в том числе проявляющиеся головокружением, имеющие тенденцию к затяжному течению. Статистика обращений в клинику нервных болезней Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова пациентов с жалобами на головокружение показывает, что психогенное головокружение занимает третье место среди других клинических форм. При этом оно может развиться в рамках депрессивного или невротического состояния, шизофрении, панической атаки, фобии, истерии, соматоформной дисфункции вегетативной нервной системы и пр.
Несмотря на то, что психогенное головокружение всегда должно оставаться диагнозом исключения, важна своевременная диагностика этого состояния, разъяснение пациенту причин его жалоб, назначение адекватного лечения. Ниже будет рассмотрен один из самых частых вариантов психогенного головокружения, встречающегося в клинической практике, – фобическое постуральное головокружение.
Фобическое постуральное головокружение
Под “фобическим постуральным головокружением” (ФПГ) понимают клинический синдром, включающий, во-первых, головокружение, описываемое пациентами, как «туман в голове», неустойчивость, чувство опьянения, которые, как правило, связаны с особыми условиями (спуск по лестнице, прогулки по оживленной улице, ночное время суток) или ситуациями, которые воспринимаются больным, как провоцирующие факторы (нахождение в метро, общественном месте, вождение машины), во-вторых, тревожность и вегетативные реакции (тошнота, рвота, лабильность пульса и артериального давления) и, в-третьих, избегающее поведение в отношении этих ситуаций при отсутствии объективных клинических признаков органических неврологических расстройств.
ФПГ типично для обсессивно-компульсивных личностей и обычно развивается после значительного раздражения вестибулярного аппарата (в особенности при доброкачественном пароксизмальном позиционной головкружении, вестибулярном нейроните) или стресса.
Клиника
ФПГ характеризуется приступами нарушения равновесия, страха, которые возникают без наличия эпизодов реальных падений (возможны падения, предшествующие формированию вторичного ФПГ), но с формированием избегающего поведения.
Выраженность симптомов уменьшается при отвлечении пациента, а также после приема небольших доз алкоголя, у некоторых пациентов – во время занятий спортом. Качество жизни пациентов с ФПГ значительно снижается по мере генерализации вегетативно-соматических симптомов и нарастания социальной дезадаптации больного. В преморбидной структуре характера выявляются преимущественно обсессивные черты и перфекционизм, предрасполагающие к формированию стабильных навязчивых расстройств и психогенных депрессий.
Проявления ФПГ во многом соответствует структуре панического расстройства, включая периодические приступы тревоги, навязчивый страх повторения приступа, сопровождающегося головокружением, а также избегающее поведение. Следует, однако, иметь в виду, что страх повторного головокружения с избегающим поведением может наблюдаться и у пациентов с вестибулярными дисфункциями, что позволяет выделять первичное и вторичное паническое расстройство, развивающееся на основе отологической патологии.
Диагностика. Для дифференциальной диагностики важно провести комплексное обследование таких пациентов (МРТ головного мозга, консультация невролога, ЛОР-врача), исключить возможную сопутствующую соматическую патологию (эндокринные расстройства, анемический синдром, аритмии и т.д.), убедить пациента в доброкачественном характере его заболевания. Ведь подчас такие больные оказываются без помощи специалистов: оториноларингологии исключают свою патологию, терапевты и неврологи также не находят каких-либо значимых отклонений, что еще более фиксирует пациента на собственных переживаниях, формируя ощущение наличия у него “редкой, непонятной” болезни с сомнительным прогнозом на выздоровление. Критерии диагностики ФПГ приведены в таблице.
Лечение
В основе терапии пациентов с ФПГ должно лежать сочетание лекарственных и нелекарственных (психотерапия, вестибулярная и дыхательная гимнастика) методов лечения. Препаратами первого ряда являются антидепрессанты (селективные ингибиторы обратного захвата серотонина – пароксетин, венлафаксин – и трициклические антидепрессанты – амитриптилин). Также используются бензадиазепины (феназепам, диазепам, алпразолам др.). В ряде случаев положительный эффект при лечении тревожных расстройств достигается при применении «малых» нейролептиков (сульпирида, тиаприда, тиоридазина). В качестве дополнительной терапии используют препарат бетагистин, который уменьшает возбудимость вестибулярного аппарата и эффективен при всех видах головокружения, в том числе психогенном. Обязательным является лечение фоновой соматической и неврологической патологии, которая приводит к ухудшению постуральной и вестибулярной функций (например, лечение сахарного диабета, дефицита витамина В12, гипо- или гипертиреоза).
Психогенное головокружение в общемедицинской практике
Рассмотрены подходы к диагностике и лечению психогенных головокружений, в частности, постуральнного фобического головокружения. Приведены клинические примеры.
Approaches to diagnostics and treatment of psychogenic vertigos were considered, in particular, postural phobic vertigo. Clinical cases were presented.
Головокружение — один из наиболее часто встречающихся симптомов в общемедицинской практике — может быть проявлением различных болезней, связанных с сердечно-сосудистой и эндокринной системами, заболеваниями позвоночника, головного мозга, психическими расстройствами и др. Разнообразием причин и отсутствием единого понимания головокружения объясняется тот факт, что правильный диагноз и адекватное лечение получают не более 20% пациентов [1].
Головокружение психогенное — второе по частоте в многогранной структуре всего головокружения, ставшего причиной обращения пациентов в медицинские учреждения разного профиля [2]. Психогенное головокружение может быть первичным, развившимся на основе психического заболевания, — у таких пациентов не удается выявить признаки поражения вестибулярной системы [2]. Нередко причиной психогенного головокружения становится перенесенный эпизод истинного вестибулярного головокружения с нарушением ориентации в пространстве, выраженной вегетативной реакцией, подкрепленный чувством тревоги и страха [3]. По клиническим проявлениям и результатам вестибулярного обследования психогенное головокружение не соответствует ни одному из известных заболеваний вестибулярной системы (центрального и периферического уровня), характеризуется преимущественно хроническим течением [2, 4, 5]. Диагностика этого заболевания является сложной задачей, поскольку требует тщательного обследования пациента и исключения возможных органических причин головокружения [1, 2]. И направление к психиатру должно быть завершающим этапом при работе с пациентами данного профиля.
Чаще всего больные данной группы обращаются к оториноларингологу, неврологу или терапевту с жалобами на почти постоянное головокружение. При уточнении характера головокружения, как правило, выясняется, что пациенты испытывают чувство дурноты, неустойчивости при ходьбе, ощущение опрокидывания, раскачивания, падения без истинных нарушений равновесия. Практически никогда такие пациенты не испытывают ощущение вращения окружающих предметов, сопровождающееся тошнотой и рвотой. Жалобы на головокружение нередко высказывают пациенты с тревогой, депрессией, соматоформными расстройствами. В зависимости от фонового психического расстройства головокружение может сочетаться с другими симптомами: снижением концентрации внимания, общей слабостью, субъективным ощущением неспособности к профессиональной и бытовой деятельности, сердцебиением, чувством нехватки воздуха, отсутствием аппетита, эмоционально-аффективными расстройствами, тревогой, нарушением сна. Пациенты, как правило, уверены, что причиной всех этих нарушений служит головокружение, поэтому информацию о предшествующих стрессовых и психотравмирующих ситуациях врач может получить только при активном расспросе. Часто пациенты с психогенным головокружением подменяют понятия, скрывают пережитую или переживаемую психотравмирующую ситуацию, не считают имеющуюся ситуацию таковой, что может значительно затруднять диагностику, вводить врача в заблуждение. Важно помнить, что в начале заболевания психопатологические симптомы могут клинически не проявляться и возникать в процессе заболевания [5].
Психогенное головокружение может быть последствием перенесенного эпизода преходящей периферической вестибулярной дисфункции [7], например, доброкачественного позиционного головокружения (ДППГ) или вестибулярного нейронита. Это своего рода реакция на стресс, вызванный органическим заболеванием и ошибочно установленным диагнозом острого нарушения мозгового кровообращения, в том числе в вертебробазилярной системе [3, 5]. Доказано, что для людей с истинными вестибулярными расстройствами характерен более высокий уровень тревоги, чем для здоровых. В частности, при исследовании 800 пациентов с болезнью Меньера были выявлены отчетливые симптомы посттравматического стрессового расстройства, сопоставимые по своей выраженности с расстройствами, возникающими после инфаркта миокарда или после кардиохирургического вмешательства [24]. Через некоторое время после начала заболевания у пациентов возникают нарушения сна, раздражительность, эмоциональная лабильность, тревога, депрессия в сочетании с многочисленными соматическими жалобами. Ощущения, описываемые больными как головокружение, при детальном расспросе оказывались чувством субъективной неустойчивости, периодическим потемнением в глазах, дурнотой и т. д. Пациенты, перенесшие атаку ДППГ, считают это проявлением серьезной, инвалидизирующей болезни. Подобные предположения заставляют больных избегать ситуаций, требующих вестибулярной нагрузки [8], вплоть до ограничения минимальных поворотов головы (иногда с помощью специальных фиксирующих шею корсетов или воротников).
Одним из вариантов психогенного головокружения, при котором жалоба на головокружение является основной и практически единственной, является фобическое постуральное расстройство (головокружение) [2, 5]. У пациентов с фобическим постуральным головокружением иногда с детства отмечаются плохая переносимость транспорта, качелей, каруселей, что рядом авторов расценивается как минимальная дисфункция вестибулярной системы, которая может вызывать ощущение неустойчивости [1–4, 24]. При психогенном головокружении иллюзия движения может быть следствием постоянного тревожного самонаблюдения и контроля устойчивости, при этот нормальный активный процесс поддержания равновесия трактуется как патологическое состояние — покачивание, неустойчивость [2, 3].
При постуральном фобическом расстройстве отмечается явное несоответствие предъявляемых пациентом жалоб и истинного состояния функции равновесия, подтверждаемых не только при физикальном обследовании, но и при инструментальном тестировании вестибулярной и мозжечковой систем, свидетельствующих об отсутствии объективной дисфункции. Часто у пациентов, страдающих фобическим постуральным головокружением, отмечается склонность к навязчивым состояниям, тревожно-депрессивным расстройствам, отмечается акцентуация на своем состоянии.
Критерии постурального фобического головокружения [2, 15, 16]:
Однако при истинной постуральной фобической неустойчивости и вестибулярной панике пациенты могут ощущать подобие вращательного головокружения, при этом результаты инструментального тестирования не выявляют вестибулярной дисфункции [8–10].
Диагностические критерии постуральной фобической неустойчивости [11]:
В качестве патогенеза постуральной фобической неустойчивости рассматривают несоответствие (рассогласование) афферентных импульсов от вестибулярной, зрительной и соматосенсорной систем с ожидаемыми афферентными сигналами, созданными на основании прошлого опыта [2, 9].
Диагностические признаки вестибулярной паники [2, 19]:
По данным разных авторов, от 50% до 100% пациентов с паническими атаками сообщают об имеющемся головокружении во время приступа [13, 14]. В тех же случаях, когда пациенты настаивают на вращательном характере головокружения при паническом расстройстве, следует прибегнуть к дополнительному тестированию. Так, в диагностических критериях DSM-IV [12] признак «ощущение головокружения» включен в 13 ключевых симптомов, определяющих структуру панической атаки (7DSM-IY).
Современным вариантом оценки статокинетической функции являются стабилография и постурография. При постуральном фобическом головокружении фиксируются увеличение длины статокинезиограммы при нормальной площади стабилограммы, что может отражать гиперактивность голеностопной стратегии поддержания равновесия, которая, вероятно, обусловлена тревогой и излишним стремлением контролировать равновесие. При усложнении задания (закрывание глаз, дополнительная когнитивная нагрузка, усложненная проба Ромберга) результаты стабилографии у пациентов с постуральным фобическим головокружением находятся в границах нормальных значений [16]. Данные стабилографии также указывают на преобладание у пациентов с постуральным фобическим головокружением проприоцептивного контроля при поддержании равновесия по сравнению со здоровыми испытуемыми [2, 16]. Оптокинетические тесты, а также визуомоторная стимуляция в виде вращения обстановки вокруг пациента свидетельствуют о нормальной реакции системы постурального контроля при фобическом постуральном головокружении, проекция центра давления не выходит за пределы допустимых значений, т. е. не возникает угрозы падения пациента [1, 2].
Для успешного лечения таких пациентов необходимо взаимодействие отоневролога, невролога, психиатра, психотерапевта. Важно объяснить пациенту механизм заболевания и необходимость его активного участия в процессе лечения.
Нелекарственными способами коррекции психогенного головокружения являются различные психотерапевтические методики [17], в результате чего пациент должен сознательно стремиться преодолеть страх перед головокружением, путем целенаправленного посещения мест, которые провоцируют [2, 3, 6, 7]. Хороший эффект отмечается при сочетании медикаментозных, психотерапевтических методик и вестибулярной реабилитации [2, 3, 17, 19, 20]. Подбор упражнений и программы вестибулярной реабилитации индивидуален и должен учитывать особенности пациента и проявления головокружения [21, 22].
Клиническое течение, тяжесть симптоматики, длительность расстройства и представленность соматических симптомов определяют выбор лечения и прогноз:
Наиболее типичные ситуации можно разделить на насколько групп.
Депрессивный эпизод (F32)
Депрессивный эпизод (F32) с такими общими диагностическими критериями, как [24]:
A. Сниженное настроение.
B. Утрата интересов и удовольствий.
C. Снижение способности концентрации внимания.
D. Мрачный взгляд на вещи.
E. Нарушения сна и аппетита.
Соматические симптомы у таких пациентов включают головокружение, ощущения неустойчивости при ходьбе, стойкое повышение или колебания артериального давления, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, боли в области живота.
Лечение предполагает применение трициклических антидепрессантов и антидепрессантов из группы ингибиторов обратного захвата серотонина и норэпинефрина (норадреналина) и атипичных нейролептиков в средних дозах [25, 26].
Клинический пример 1
Пациентка А., 1949 г. р. Направлена отоневрологом с диагнозом «болезнь Меньера, постуральное фобическое расстройство».
Предъявляет жалобы на головокружения (преимущественно в ночное время), часто сопровождающиеся тошнотой и рвотой, нарушения сна.
Первый приступ головокружения появился в 2013 г. и сопровождался снижением слуха, тошнотой и рвотой, установлен диагноз «болезнь Меньера», по поводу чего в 2014 г. пациентка была прооперирована, однако полного улучшения состояния не наступило. Пациентка консультирована психиатром, установлен диагноз «соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F43.3».
Рекомендовано: дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 50 мг на ночь.
В течение месяца после начала приема дулоксетина приступы прекратились, но через три месяца головокружение стало вновь иногда появляться. С мая 2016 г. принимает кломипрамин 50 мг/сут и кветиапин 50 мг на ночь. Жалоб на настоящее время нет.
Генерализованное тревожное расстройство F41.1 [24]
Основными критериями данного расстройства являются:
А. Постоянная, стойкая тревога, которая не ограничивается каким-либо объектом, тревога является «нефиксированной».
В. Симптомы вариабельны, определяются как «напряжение», дрожь, потливость, головокружение, нервозность, суетливость, невозможность расслабиться, головные боли напряжения, тахипноэ, сухость во рту, эпигастральный дискомфорт).
С. Страхи, направленные в будущее (страх заболеть, страх за жизнь родных, предчувствие чего-то неопределенно страшного).
D. Симптомы связаны с хроническим средовым стрессом.
Клинический пример 2
Пациентка В., 1978 г. р., предъявляет жалобы на головокружение, приступы тревоги, похожие на панические атаки (трудно дышать, страх смерти, потливость) до 7 раз в день, постоянную плаксивость, ухудшение состояния в утренние часы. Состояние возникло остро в 2015 г. после внезапного ухода мужа. Из-за постоянного головокружение не может водить машину, не может сосредоточиться.
Направлена к психиатру отоневрологом и неврологом после исключения органического и функционального поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы. Установлен диагноз «расстройство адаптации, тревожно-депрессивная реакция F43.22». Назначено лечение дулоксетином 60 мг/сут. В течение месяца головокружения пропали, равно как и другие симптомы.
Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы F45.3 [24]
Критерием включения являлись:
А. Повторяющееся возникновение физических симптомов, которые не связаны с соматической патологией.
В. Настороженное отношение пациента к попыткам объяснить симптомы психологическими причинами.
С. Схожесть симптомов с симптомами соматических заболеваний, хотя пациенты не конкретизируют, какое именно заболевание у них имеется.
D. Симптомы отражают признаки вегетативного возбуждения.
E. Обилие неспецифических симптомов (чувство распирания, легкости, тяжести).
Клинический пример 3
Пациент С., 1982 г. р., предъявляет жалобы на постоянные головокружения, эпизодические подъемы артериального давления, периодически возникающую плаксивость, постоянно сниженное настроение с ухудшением в вечерние часы, тревожность, головные боли, боли в спине, боли в области сердца, ощущение, что болен тяжелым соматическим недугом.
Заболевание началось в сентябре 2015 г. с подъемов артериального давления. Многократно обследовался у разных специалистов, соматической патологии выявлено не было. Поражения вестибулярной системы и центральной нервной системы не выявлено.
Психиатром поставлен диагноз «умеренный депрессивный эпизод с соматическими симптомами F32.11». Проведено лечение кломипрамином 75 мг/сут и кветиапином 50 мг на ночь. Через три недели после начала лечения головокружения прекратились. В настоящее время считает себя полностью здоровым.
Расстройство адаптации F43.2 [24]
Обязательными критериями являются:
A. Наличие острого или хронического стресса, повлекшего за собой изменение социального статуса.
B. Индивидуальная предрасположенность.
C. Наличие симптомов депрессивного и тревожного спектра.
D. Ощущение невозможности справиться с ситуацией (туннельное видение).
E. Связь между расстройством и стрессовым фактором.
Клинический пример 4
Пациентка Р., 1986 г. р., предъявляет жалобы на головокружения, ощущения покачивания при ходьбе, раздражительность, плаксивость, нарушения сна (1–2 часа не может заснуть) в течение длительного времени.
С 2014 г. наблюдается и с хорошим функциональным эффектом получает лечение у отоневролога по поводу болезни Меньера.
Психиатром поставлен диагноз «генерализованное тревожное расстройство F41.1». Были назначены дулоксетин 60 мг/сут, кветиапин 75 мг/сут. В настоящее время головокружения не отмечает.
Литература
* ФГБУ НКЦ оториноларингологии ФМБА России, Москва
** ФГБОУ ВО Первый МГМУ им. И. М. Сеченова, МЗ РФ, Москва